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ETAPES CLES ETAPES CLES de la GESTION de la GESTION
d'une EPIDEMIE : d'une EPIDEMIE :
A propos de la gestion d’une épidémie ERGA propos de la gestion d’une épidémie ERG
Pr. Ch. RABAUD, Pr. Ch. RABAUD,
Responsable CClin EstResponsable CClin Est
Lyon, le 24 Septembre 2009Lyon, le 24 Septembre 2009
Les enjeuxLes enjeux
Passage de vanA au SARM Passage de vanA au SARM
Morbi-mortalité de l’ERG si prévalentMorbi-mortalité de l’ERG si prévalent
CEAIsolement, SHA
Audit des pratiquesDépistage
[N = 322]
ERG (E. faecium), signalements IN, France 2008 (N=222)
« Les textes »« Les textes »
Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français
Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES
NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES
Note DGS/DHOS du 14/08/08 : prévention de l’émergence d’épidémies à ERG dans les ES
Informer, s’informer, échanger, décider ensemble
Réactivation de la CEA « Cellule Enquête et Action »
Réunion régulière des représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par l’épidémie, des membres de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, du laboratoire de Bactériologie, de la direction de l’établissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).
Elle permet la prise de décisions collégiales et immédiatement applicables.
Enquête régionale de prévalence : juin 2007
Mission d’appui ministérielle : 2-3 avril 2007
Rappelle les recommandations de la note DGS/DHOS (déc 2006)
Préconise la réalisation d’une enquête régionale de prévalence
48 prélèvements positifs sur 2718 réalisés
Prévalence = 1,8% (ONERBA 2006 : 0,3 %)
13 établissements concernés
28 souches génotypées = même clone épidémique
Création d’une mission régionale
S’ouvrir, disposer d’une expertise extérieure
Application difficile des recommandations nationales Epidémie installée Epidémie installée Différents types d’établissements concernésDifférents types d’établissements concernés
Objectifs : VisitesVisites des établissements et discussion avec les soignants des établissements et discussion avec les soignants état des lieux et suivi épidémiologiqueétat des lieux et suivi épidémiologique évaluation des mesures prisesévaluation des mesures prises par les établissements et par les établissements et
leur leur proposer une conduite à tenir adaptéeproposer une conduite à tenir adaptée aux recos aux recos nationalesnationales
Recueil des difficultés et des besoinsRecueil des difficultés et des besoins
La Mission régionale ; Juillet-Octobre 2007
Mettre en place une organisation à la dimension de la problématique
Patients ERG+ en MCO et SSRPatients ERG+ en MCO et SSR
Les recos nationalesLes recos nationales : : Création d’unités de cohortingCréation d’unités de cohorting
Limiter les transfertsLimiter les transferts
En pratique sur 40 établissements concernés :En pratique sur 40 établissements concernés : seulementseulement 3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR
=> Cohorting => Cohorting => A défaut regroupement dans un même secteur => A défaut regroupement dans un même secteur
avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) => A défaut chambre seule + Précautions Contact => A défaut chambre seule + Précautions Contact Limiter les transfertsLimiter les transferts
Suivi des patients ERG+Suivi des patients ERG+
Ecouvillonnage mensuelEcouvillonnage mensuel
Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « excréteur » => patient « excréteur »
Si pas de prélèvement positif dans les 3 Si pas de prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « non excréteur »derniers mois => patient « non excréteur » Prise en charge en chambre seule + Précautions Prise en charge en chambre seule + Précautions
Contact hors secteur de cohorting Contact hors secteur de cohorting Transfert autoriséTransfert autorisé
Les patients ERG+ en USLD et EHPADLes patients ERG+ en USLD et EHPAD
Les recos nationalesLes recos nationales : : Identiques à celles de MCO-SSRIdentiques à celles de MCO-SSR
=> Précautions « Standard »=> Précautions « Standard »
=> Précautions complémentaires type Contact => Précautions complémentaires type Contact lors des soins rapprochéslors des soins rapprochés si antibiothérapiesi antibiothérapie
Situations particulièresSituations particulières
Patients hémodialysésPatients hémodialysés
Transports sanitairesTransports sanitaires
Services d’accueil des urgences Services d’accueil des urgences
En consultation externeEn consultation externe
Au bloc opératoire Au bloc opératoire
En rééducation/réadaptationEn rééducation/réadaptation
Co-colonisation ERG et SARMCo-colonisation ERG et SARM
Elaboration de fichesElaboration de fiches
Validation collégialeValidation collégiale
Réalisation d’un guideRéalisation d’un guide
DiffusionDiffusion
=> Adaptation régionale des recommandations=> Adaptation régionale des recommandations
Exemple de fiche
Faire circuler l’informationFaire circuler l’information
Mise à jour et envoi Mise à jour et envoi
hebdomadaire de listes des hebdomadaire de listes des
services accueillant ou ayant services accueillant ou ayant
accueilli des patients ERG+ accueilli des patients ERG+
dans les 3 derniers mois dans les 3 derniers mois
A tous les établissements A tous les établissements
lorrains, puis de l’inter-région lorrains, puis de l’inter-région
Est, puis aux 4 autres CClinEst, puis aux 4 autres CClin
Gestion sécurisée des transferts de patients Gestion sécurisée des transferts de patients susceptibles d’être patients contactssusceptibles d’être patients contacts
Proposition de définition d’un patient négativé
Si un patient ERG + reçoit une antibiothérapieSi un patient ERG + reçoit une antibiothérapie D’au moins 5 joursD’au moins 5 jours Faisant appel à des C3G injectables, des pénems, Faisant appel à des C3G injectables, des pénems,
des FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptidesdes FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptides Prescrit dans un contexte clinique infectieux Prescrit dans un contexte clinique infectieux
Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du traitement.traitement.
Si négatif : patient « négativé »Si négatif : patient « négativé »
« Offrir » des perspectives
Ne pas ignorer les questions éthiques Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen
Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 :Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteursRisque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs Nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patientsNécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patients
A suggéré la mise en place de mesures informatiques A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs.perte de chance des patients porteurs.
Seconde saisine en mars 2008, Seconde saisine en mars 2008, intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non
portage d’ERGportage d’ERG
Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.
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CHU Nancy Autres établissements lorrains
943 cas au 31 décembre 2008, dont 461 au CHU de Nancy
LorraineLorraine
ConclusionConclusion
Mesures très contraignantes sur les plans Mesures très contraignantes sur les plans techniques, humains et financierstechniques, humains et financiers
Avec nécessité d’une coordination régionale Avec nécessité d’une coordination régionale et/ou inter-régionaleet/ou inter-régionale
L’expérience lorraine a montré qu’elles étaient : L’expérience lorraine a montré qu’elles étaient : IndispensablesIndispensables RéalistesRéalistes Et surtout efficaces …Et surtout efficaces …
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CHU autres établissements
…si elles ne sont maintenues arrêtées trop tôt
Ou « De l’intérêt de la mise en place d’un cohorting régional pour gérer la fin de crise »
Fermeture du
cohorting
Ouverture du cohorting
« régional »
1072 cas dont 473 CHUN
http://www.fc-sante.fr/cclin-est/Alertes/Enterocoques/Revision_
synthese_des_procedures_ERG_version3.pdf
CClin Est
CHU de Nancy
9 allée du Morvan
54511 Vandœuvre les Nancy