Página 1 de 4 Modelo 1734F1

Comunidad de Madrid

1.- Datos del Jefe de Estudios:

2.- Datos de la persona autorizada, responsable de la solicitud: (1)

El responsable citado, que actuará en representación de la Comisión de Docencia, será el referente para cualquier gestión y/o comunicación

relacionada con la presente solicitud. Si es el propio Jefe de Estudios no será necesario rellenar este apartado. Si es otra persona, deberá estar

previamente autorizado por el Jefe de Estudios de la Comisión de Docencia.

3.- Datos de la rotación externa que se solicita:

3.1- Datos del residente

3.2- Centro de destino y fechas de la rotación externa

(*) Debe introducir la fecha en formato DD/MM/AAAA

NIF/ NIE 1º Apellido 2º Apellido

Nombre e-mail institucional

Teléfono fijo Teléfono móvil

Centro o Unidad Docente

NIF/ NIE 1º Apellido 2º Apellido

Nombre e-mail institucional

Teléfono fijo Teléfono móvil En calidad de:

NIF/ NIE 1º Apellido 2º Apellido

Nombre e-mail

Titulación Especialidad que cursa

Fecha inicio residencia(*)

Fecha fin residencia(*)

Teléfono fijo Teléfono móvil

Centro o Unidad de destino

Servicio / Unidad / Dispositivo

Tipo de vía Nombre vía Nº

Piso Puerta CP Localidad

Provincia País

Fecha de inicio(*)

Fecha de finalización(*)

Año de residencia al inicio de rotación

Etiqueta del Registro

Solicitud de rotaciones externas para la formación de especialistas en ciencias de la

salud, previo informe favorable de la Comisión de Docencia

Página 2 de 4 Modelo 1734F1

Comunidad de Madrid

3.3.- Objetivos docentes de la rotación previstos en el plan individual del residente (especificar)

No introducir ningún símbolo o viñeta (ej. * / - _ ….)

3.4.- Otros datos de la rotación

Solicita

No solicita El pago de los gastos de desplazamiento según lo establecido en la normativa de aplicación

No percibe otra ayuda económica para la financiación de los gastos de desplazamiento

Se compromete a:

Incorporarse al centro de destino en las fechas previstas y maximizar el aprovechamiento de la rotación externa para lograr la consecución de los objetivos docentes establecidos de acuerdo con las indicaciones de su tutor.

A elaborar una memoria de las actividades realizadas durante la rotación para inscribir en el libro del residente/memoria docente, con objeto de que se tenga en cuenta en la evaluación anual y final, según la normativa de aplicación.

A responsabilizarse del traslado del informe de evaluación de la rotación externa, a la secretaría de la comisión de docencia del Centro/ Unidad Docente en el que ha obtenido su plaza de formación, dado que no podrá superarse positivamente el período formativo en el caso de no presentar dicho informe.

Página 3 de 4 Modelo 1734F1

Comunidad de Madrid

4.- Datos del Tutor:

Nombre y apellidos NIF/NIE

Especialidad

Considera que, el centro donde se va a realizar la rotación dispone de las condiciones adecuadas (asistenciales,

docentes, investigadoras,…) para desarrollar los objetivos previstos en la rotación externa, que no pueden realizarse en este Centro / Unidad Docente.

5.- Datos del Gerente del centro de origen del residente:

Nombre y apellidos

Centro/ Unidad Docente

Conforme a lo establecido en el RD 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada, se compromete a:

Continuar abonando al residente la totalidad de sus retribuciones, incluidas las que se deriven de la atención continuada que realice durante la rotación externa.

Abonar los gastos de desplazamiento de acuerdo con las normas que resulten de aplicación.

6.- Informe favorable de la Comisión de Docencia del centro de origen:

(*) Debe introducir la fecha en formato DD/MM/AAAA

7.- Medio de Notificación:

Deseo recibir notificación por vía telemática (solo para usuarios dados de alta en el Servicio de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid)

Deseo recibir notificación por correo certificado

Tipo de vía Nombre vía Nº

Piso Puerta CP Localidad

Provincia País

□ La Comisión de Docencia emite informe favorable de esta rotación, una vez evaluada la propuesta del tutor con los objetivos docentes, valorado que el centro reúne las condiciones adecuadas para realizar la rotación propuesta y vista la declaración de conformidad del residente.

Fecha del acta de aprobación(*)

Página 4 de 4 Modelo 1734F1

Comunidad de Madrid

8.- Documentación requerida:

DOCUMENTACIÓN PARA SOLICITUD DE ROTACIONES EXTERNAS Se aporta en la solicitud

Anexo I: Conformidad con la presentación de la solicitud de rotaciones externas para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud, previo informe favorable de la Comisión de Docencia □

Carta de aceptación del centro destino □

9.- Observaciones:

Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid.

No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid

Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En……………………………………..……….., a……..... de……..…………..… de…………

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de ”Formación Especializada” cuya finalidad es la “administración de datos para la gestión de la Formación de Especialistas en Ciencias de la Salud en la Comunidad de Madrid, organización y gestión de cursos, gestión de Unidades Docentes de especialistas en Medicina del Trabajo y en Medicina Preventiva y Salud Pública (custodia expedientes), Acreditaciones y Gestión de Rotaciones Externas", y no podrán ser cedidos, salvo cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

FIRMA Persona autorizada, responsable de la solicitud

DESTINATARIO

Servicio de Formación Especializada