ETUDE DE COHORTE SUR L’INFECTION NOSOCOMIALE …

RAFARAVAVY Nantenaina Emeline

ETUDE DE COHORTE SUR L’INFECTION NOSOCOMIALE

NEONATALE AU SERVICE DE NEONATALOGIE DE LA

MATERNITE BEFELATANANA

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2009 N°:7940

ETUDE DE COHORTE SUR L’INFECTION NOSOCOMIALE NEONA TALE

AU SERVICE DE NEONATALOGIE DE LA MATERNITE BEFELATA NANA

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 09 Déc 2009 à 10h à Antananarivo

Par

Mademoiselle RAFARAVAVY Nantenaina Emeline

Née le 27 Octobre 1983 à Amboasary Sud

Pour obtenir le grade de

« DOCTEUR EN MEDECINE »

(Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur RANDRIANASOLO Olivier Jean Baptiste

Juges : Professeur ROBINSON Annick Lalaina

: Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Rapporteur : Docteur RAKOTOMAHEFA Mbola

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson

Pr. RAJAONERA Frédéric

Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson

Pr. RAKOTOSON Lucette

Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert

Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa

Dr. RABEDASY Henri

Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide

Dr. RAKOTONANAHARY

Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël

Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

Pr. RAMANANIRINA Clarisse

Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder

Pr. RANIVOALISON Denys

Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana

Pr. RAVELOJAONA Hubert

Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel

Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme

Pr. RAKOTONIAINA Patrice

Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette

Pr. RANDRIANARISOLO Raymond

Pr. RAKOTOBE Alfred

Pr. MAHAZOASY Ernest

Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard

Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin

Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre

Pr. MANAMBELONA Justin

Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

Pr. RAKOTOBE Pascal

Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa

Pr. RAHAROLAHY Dhels

Pr. ANDRIANJATOVO Jean José

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

A L’Eternel Dieu Tout Puissant qui m’a donné la foi, la force et le courage durant ces

longues années d’étude.

‹‹ Par la grâce de Dieu, je suis ce que je suis ›› I Corinthien 15,10

‹‹ Je louerai l’Eternel tant que je vivrai ›› Psaumes 146: 2

A NENY

‹‹ Je te remercie infiniment pour tout l’amour, le soutien et les conseils que tu m’as

donnés en dépit de tes lourdes occupations.

Tu n’as jamais épargné de ton temps ni de tes efforts pour ma réussite et tu as toujours

fait de ton mieux pour que je ne manquerais de rien.

Tu retrouves dans ce travail toute ma reconnaissance. ››

A RAJES

Qui nous a quittés plus tôt pour un monde meilleur,

‹‹Je lui dédie cette thèse en souvenir des meilleurs moments vécus ensemble…

Son amour et ses tendresses resteront toujours gravés dans nos cœurs…››

A mes frères et sœurs DADAH, CEDRICK, EDDY, RINA et HARY

‹‹Vous avez toujours été là pour moi et votre présence m’est un grand réconfort.

Merci pour l’aide que vous m’avez apporté surtout dans les moments difficiles.

Vous avez mes tendres affections.

Que ce travail soit le témoin de notre fraternité et de notre complicité.››

Ma réussite est la votre

A toute la famille, je vous remercie pour votre encouragement!

A tous les malades, je leur souhaite prompt rétablissement

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIANASOLO Olivier Jean Baptiste

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la Faculté

de Médecine d’Antananarivo

‹‹ Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse.

Vos directives et votre rigueur ont considérablement contribué à l’accomplissement de

ce travail.

Veuillez trouver ici l’expression de nos remerciements les plus sincères et de toute notre

reconnaissance.››

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Madame le Docteur ROBINSON Annick Lalaina

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la Faculté de

Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo

‹‹ Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en acceptant de

juger ce travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre considération et de nos respects les plus

distingués. ››

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOMAHEFA Mbola

Chef de Clinique en Pédiatrie

Ancien Interne des Hôpitaux

‹‹ Vous avez accepté avec bonne volonté de rapporter cette thèse.

Vous nous avez toujours aimablement accueilli malgré vos nombreuses obligations et

votre encadrement nous a été d’une grande aide dans la réalisation de ce travail.

Ce travail est aussi le votre. ››

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

‹‹Veuillez accepter nos hommages les plus respectueux. ››

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Vous nous avez forgé de par vos talents d’enseignants,

Ma profonde gratitude.

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE NEONATALOGIE DE S GOB,

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE BACTERIOLOGIE HJR A,

A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO ,

A TOUS CEUX QUI ONT APPORTE LEUR PIERRE A L’EDIFICA TION DE

CETTE THESE ,

Toute notre reconnaissance. Tous nos remerciements.

A tous les GBU et à la promotion FANJIRY

‹‹ En souvenir des moments passés ensemble, veuillez trouver dans ce travail

l’expression de mon amitié la plus sincère. ››

SOMMAIRE

Pages INTRODUCTION.......................................................................................................... 1

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES

INFECTIONS NOSOCOMIALES BACTERIENNES EN NEONATALOGI E ..... 2

I.1- Définition :......................................................................................................... 2

I.2- Epidémiologie.................................................................................................... 2

I.2.1- Dans le monde ............................................................................................ 2

I.2.2- Dans les pays développés .......................................................................... 3

I.2.3- En Afrique ................................................................................................. 3

I.2.4- A Madagascar............................................................................................. 3

I.3- Physiopathologie .............................................................................................. 3

I.3.1- La colonisation .......................................................................................... 3

I.3.2- La pullulation.............................................................................................. 4

I.3.3- L'invasion ................................................................................................... 5

I.4 - Les signes d’une infection bactérienne nosocomiale du nouveau né............... 5

I.4.1 - Type de description : la septicémie ..........................................................5

I.4.1.1- Arguments cliniques............................................................................ 5

I.4.1.2- Arguments biologiques........................................................................6

I.4.2- Formes cliniques d’une infection nosocomiale bactérienne selon la

localisation anatomique ..............................................................................7

I.4.2.1- l'entérocolite nécrosante ...................................................................... 7

I.4.2.2- Méningites bactériennes ......................................................................7

I.4.2.3- Les pneumopathies .............................................................................. 8

I.4.2.4- Infection de l’appareil urinaire ........................................................... 9

I.4.2.5- Infections ostéo-articulaires................................................................. 9

I.4.2.6- Infections oculaires.............................................................................. 9

I.4.2.7- Infection oto rhino laryngologique.................................................... 11

I.5- Diagnostic........................................................................................................ 11

I.5.1- Le diagnostic positif ............................................................................... 11

I.5.2- Diagnostic différentiel .............................................................................. 11

I.5.2.1- Infections materno-fœtales bactériennes .......................................... 11

I.5.2.2- Autres causes d’infections nosocomiales .......................................... 12

I.5.2.2.1- Infections virales ....................................................................... 12

I.5.2.2.2- Infections fongiques .................................................................. 12

I.5.3- Diagnostic étiologique.............................................................................. 13

I.5.3.1- Facteurs de risques ............................................................................ 13

I.5.3.1.1- Les facteurs de risques liés à l'hôte ............................................ 13

I.5.3.1.2- Facteurs liés aux soins................................................................ 13

I.5.3.1.2.1Les prothèses et les procédures invasives..............................13

I.5.3.1.2.2- Les médicaments .................................................................14

I.5.3.1.3- L'environnement : Locaux et personnel .................................... 14

I.5.3.1.4- Facteurs de risques liés à l’accouchement.................................. 15

I.5.3.2- Les agents pathogènes ....................................................................... 15

I.5.3.2.3- Acinetobacter baumanii multiresistant ...................................... 16

I.5.3.2.4- Pseudomonas aeruginosa multi résistant ................................... 17

I.5.3.2.5- Les entérobactéries résistantes aux bétalactamines.................... 17

I.5.3.2.6- les Staphylocoques à coagulase négative ................................... 17

I.6- Traitement........................................................................................................ 18

I.6.1- Le traitement curatif ................................................................................. 18

I.6.1.1- But ..................................................................................................... 18

I.6.1.2- Les moyens et les indications............................................................ 18

I.6.2- Le traitement préventif ........................................................................... 19

I.6.2.1- Formation du personnel soignant ...................................................... 20

I.6.2.2- La décontamination des réservoirs .................................................... 21

I.6.2.3- L'antibioprophylaxie.......................................................................... 21

I.6.2.4 Préventions de l’infection nosocomiale proposée par l’OMS ........... 22

I.6.2.4 .1- Mise à disposition des moyens .................................................. 22

I.6.2.4.2- Education et sensibilisation ........................................................ 22

I.6.2.4.3- Notification et recensement........................................................ 23

I.6.2.4.4- Réorganisation des soins et des pratiques .................................. 23

I.6.2.4.5- Recherche sur les infections nosocomiales ................................ 24

DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE ET RESULTATS .............. 24

II.1- Patients et méthode ........................................................................................ 24

II.1.1- Type d’étude............................................................................................ 24

II.1.2- Cadre de l’étude ...................................................................................... 24

II.1.2.1- Mission du service dans l’hôpital..................................................... 24

II.1.2.2- Effectifs du personnel ......................................................................25

II.1.2.3- Logistiques ....................................................................................... 25

II.1.2.4- Indicateurs d’utilisation du service .................................................. 27

II.1.2.4.1- Néonatalogie ............................................................................. 27

II.1.2.4.2- Pour tout le bâtiment ................................................................. 27

II.1.3- Populations étudiées................................................................................ 27

II.1.3.1- Enfants hospitalisés inclus ............................................................... 27

II.1.4- Déroulement de l’étude........................................................................... 28

II.1.4.1- Infections nosocomiales incluses ..................................................... 29

II.1.4.2- Étude de l’environnement ................................................................ 29

II.1.5- Enquête bactériologique.......................................................................... 29

II.1.5.1- Hémoculture..................................................................................... 29

II.1.5.2- Coproculture..................................................................................... 30

II.1.5.3- Prélèvements de l’environnement .................................................... 30

II.1.6- Analyse statistique .................................................................................. 31

II.2- Résultats ......................................................................................................... 31

II.2.1- Caractéristiques des patients inclus......................................................... 31

II.2.2- Les espèces bactériennes isolées............................................................. 34

II.2.2.1- Résultats hémocultures..................................................................... 34

II.2.2.2- Résultats coprocultures .................................................................... 37

II.2.2.3- Résultats de l’antibiogramme........................................................... 38

II.2.3- Analyse des facteurs de risques...............................................................38

II.2.3.1- Environnement ................................................................................ 38

II.2.3.2- Analyse des facteurs de risques à la naissance.................................... 39

II.2.3.3- Analyse des facteurs de risque d’acquisition d’infection

nosocomiale au cours de l’hospitalisation........................................... 42

II.2.3.4- Analyse des manifestations cliniques faisant suspecter une

infection bactérienne néonatale........................................................... 43

TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSION....... ...................... 48

III.1- Définition de l’infection nosocomiale chez le nouveau-né .......................... 48

III.2- Epidémiologie............................................................................................... 49

III.3- Sites de l’infection nosocomiale et manifestations cliniques ....................... 50

III.4- Les facteurs de risque ................................................................................... 50

III.5.L’évolution..................................................................................................... 52

III.6- Espèces bactériennes responsables d’infection nosocomiale ....................... 52

III.6.1- Les staphylocoques................................................................................ 52

III.6.2- Les streptocoques................................................................................... 53

III.6.3- Les bacilles gram négatif ...................................................................... 53

III.7- Limites et points forts de notre étude............................................................ 55

III.7.1- Les limites de notre étude ...................................................................... 55

III.7.2- Les points forts de notre étude............................................................... 55

IV- Suggestions...................................................................................................... 57

IV.1-Respect des moyens de préventions de l’infection nosocomiale proposée

par l’OMS ................................................................................................... 57

IV.1.1- Mise à disposition des moyens .............................................................. 57

IV.1.2- Education et sensibilisation ................................................................... 57

IV.1.3- Notification et recensement ...................................................................58

IV.1.4- Réorganisation des soins et des pratiques.............................................. 58

IV.1.5- Recherche sur les infections nosocomiales ........................................... 59

IV.2- Autres mesures spécifiques pour le service de néonatalogie....................... 59

IV.2.1- L'isolement protecteur en secteur de néonatalogie................................ 59

IV.2.1.1- Le lavage des mains........................................................................ 59

IV.2.1.2- Tenue vestimentaire de base........................................................... 60

IV.2.2- Visiteurs et familles ............................................................................... 60

IV.2.3- Gestes spécifiques.................................................................................. 60

IV.2.4- Le linge.................................................................................................. 60

CONCLUSION............................................................................................................. 63

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

VELIRANO

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I. Arguments cliniques évoquant une infection néonatale bactérienne ......6

Tableau II. Critères biologiques des infections néonatales bactériennes. ...................6

Tableau III. Antibiotique utilisé de première intention.................................................19

Tableau IV. Posologies des antibiotiques habituellement utilisés .............................19

Tableau V. Les matériels utilisés dans le service ......................................................26

Tableau VI. Les résultats des bilans des patients décédés ..........................................33

Tableau VII. Les espèces bactériennes isolées au cours de l’hémoculture ..............35

Tableau VIII. Liste des germes isolés à J 0 et à J 4 de vie à la coproculture..............37

Tableau IX. Les germes isolés dans tout le site de prélèvement.................................39

Tableau X. Analyse des facteurs de risque d’infection néonatale en fonction des

résultats des hémocultures réalisées à la naissance......................................40

Tableau XI. Analyse des facteurs de risque d’infection néonatale en fonction des

résultats des coprocultures faites sur la première selle ................................41

Tableau XII. Analyse des gestes invasifs au cours de l’hospitalisation en fonction

des résultats des hémocultures faites au quatrième jour de vie....................42

Tableau XIII. Signes cliniques à la naissance.............................................................43

Tableau XIV. Signes cliniques à J 1 de vie.................................................................44

Tableau XV. Signes cliniques à J 2 de vie.................................................................45

Tableau XVI. Signes cliniques au 3eme jour de vie ...................................................46

Tableau XVII. Signes cliniques au 4eme jour de vie ...................................................47

Tableau XVIII. Liste des antiseptiques.....................................................................61

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : Table de réanimation dans l’unité de soins intensifs ........................ 25

Figure 2 : Représentation des patients inclus et leur évolution........................ 31

Figure 3 : Répartition des sujets en fonction des résultats des hémocultures à

J0 et j4 ................................................................................................... 32

Figure 4 : Répartition des sujets en fonction des résultats des coprocultures à

J0 et J4................................................................................................... 33

Figure 5 : Fréquence des germes isolés à l’hémoculture de J0 et J4................. 36

Figure 6 : Fréquence des germes isolés à la Coproculture................................ 38

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE I : Fiche d’enquête infection

ANNEXE II : Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr

ANNEXE III : Resumé des espèces bactériennes isolées de l’environnement

ANNEXE IV : L'entretien des incubateurs en secteur de néonatalogie

LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS

ABR : Acinetobacter baumanii multiresistant

AM : Age Morphologique

BGN : Bacille Gram Négatif

CDC : Center for Disease Control

CENHOSOA : Centre Hospitalier de Soavinandriana

CRP : C réactive Proteine

EBLSE : Les entérobactéries souches productrices de béta lactamase à spectre

élargi

GB : Globules Blancs ; FJ formes jeunes

HJRB : Hospital Joseph Raseta Befelatanana

SGOB : Service de Gynécologie Obstétrique Befelatanana

IMF : Infections Materno-Fœtales (bactériennes)

IN : Infections Nosocomiales

LA : Liquide Amniotique

LCR : Liquide Céphalo Rachidien

NEC : L'entérocolite Nécrosante

NO : Monoxyde d’azote

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAR : Pseudomonas aeruginosa multi résistant

RPDE : Rupture de la Poche des Eaux

RPM : Rupture Précoce des Membranes

SA : Semaine d’aménorrhée

SARM : Staphylococcus aureus méthicilline résistant

VRS : Virus Respiratoire Syncitial

> : Supérieure

µg : Microgramme

mg : Milligramme

pg : Picogramme

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Les infections nosocomiales (IN) constituent un problème majeur de santé

publique par leur coût ainsi que par la morbidité et la mortalité qu’elles engendrent.

L’activité principale pour la prévention des infections nosocomiales est la surveillance,

notamment dans les unités de réanimation et de soins intensifs, services les plus exposés

(01). Dans les pays développés, leur surveillance a montré une efficacité dans la

réduction du taux des infections. L’étude d’incidence et de prévalence sont les moyens

qui restent les plus simples à choisir dans ce cadre de surveillance pour déterminer

l’ampleur des infections nosocomiales lorsque les ressources sont réduites.

En raison de la diminution des défenses du patient et de la multiplication des

procédures invasives, les infections acquises sont particulièrement fréquentes dans les

services de réanimation. En pédiatrie, les facteurs de risque de survenue des IN sont

l’âge du patient lui-même, les coomorbidités, la fréquence des actes invasifs. Les

nouveaux nés constituent un des groupes les plus vulnérables (02).

Aux Etats-Unis, l’incidence des infections nosocomiales bactériennes est

estimée à 25% chez les enfants prématurés de très faibles poids en 2004. En France, elle

est estimée à 7,2% en 2006 (02).

A Madagascar, les études sont focalisées sur les infections materno fœtales :

l’infection néonatale prédomine avec une fréquence de 55,41% avec une évolution

fatale de 23,35% dans le service de pédiatrie HJRB en 2005(03). Une étude sur les IN

en pédiatrie a été réalisée au service de pédiatrie de CENHOSOA en 2006-2007, le taux

d’incidence des IN chez les nouveau-nés était de 29,2% (03).

L’objectif principal de cette étude était de déterminer l’écologie bactérienne des

infections néonatales nosocomiales au service de réanimation néonatale de la maternité

de Befelatanana afin d’améliorer la prise en charge des nouveau-nés.

Comme objectifs spécifiques, cette étude vise à identifier les principaux facteurs

de risque associés à ces infections, les principaux germes responsables ainsi que le

profil antibiogramme et les modalités évolutives des nouveau-nés traités.

La première partie de notre étude sera consacrée à la revue de la littérature sur

les infections nosocomiales bactériennes. La deuxième partie traitera nos matériels et

méthodes suivis de nos résultats. La dernière partie portera sur nos commentaires et

suggestions.

PREMIERE PARTIE :

REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES INFECTIONS NOSOCOMI ALES

BACTERIENNES EN NEONATALOGIE

2

PREMIERE PARTIE :

REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES INFECTIONS NOSOCOMI ALES

BACTERIENNES EN NEONATALOGIE

I.1- Définition :

En se référant à la définition du Center for Disease Control ou CDC: une

infection est considérée nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une

hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Lorsque la situation

précise à l'admission n'était pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission

(ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) a été retenu

pour distinguer une infection 0.nosocomiale d'une infection communautaire. (04)

La définition d’une infection nosocomiale bactérienne néonatale est difficile à

établir devant la fréquence des infections materno-fœtales (02) (05).

Actuellement la définition de l’infection nosocomiale néonatale a évolué dans

les pays en développement où l’application des règles d’hygiène est souvent

défectueuse. Ainsi dans ces conditions toute infection néonatale survenue dans un centre

d’accouchement est considérée comme infection néonatale nosocomiale (06).

Le moment de l’infection n’est pas un critère absolu même s’il peut orienter le

personnel soignant. (07) (08)

I.2- Epidémiologie

I.2.1- Dans le monde

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le décès lié aux IN est estimé

à 1 622 400 décès par an, répartis en infections systémiques : 300 000 cas, méningites :

50 400 cas, tétanos : 372 000 cas, infections respiratoires : 750 000 cas et diarrhée : 150

000 cas.(07)

3

I.2.2- Dans les pays développés (02)

La mortalité liée aux infections néonatales précoces est de 6 à 10 % chez les

nouveaux-Pnés à terme et de 26 % chez les prématurés de moins de 1 500g. Concernant

les infections nosocomiales, ce taux de mortalité est de 17,1% chez le prématuré.

Une étude faite en France dans les services de réanimation néonatale en 2004 a

constaté un taux de mortalité de 9,3% des admissions.

I.2.3- En Afrique (02)

Dans le Service de réanimation pédiatrique polyvalente de Tunisie, sur un total

de 340 patients comprenant 249 (73 %) nouveau-nés, l’incidence des infections

bactériennes nosocomiales était de 6,5 %

I.2.4- A Madagascar

A Madagascar, le taux de mortalité due à l’infection nosocomiale dans le service

de néonatalogie de CENHOSOA est de 27,8% (03).

I.3- Physiopathologie (09)

Les micro-organismes responsables des infections nosocomiales en période

néonatale proviennent de la flore endogène ou de la flore exogène du nouveau né. La

contamination bactérienne passe par trois stades précédant l'infection : la colonisation,

la pullulation et l'invasion.

I.3.1- La colonisation (10)

Normalement axénique (non parasité par aucun microorganisme) in utero,

l'enfant est soumis très rapidement après la naissance à une colonisation bactérienne

physiologique.

4

Les germes de colonisation sont d'origine maternelle (flore vaginale),

alimentaire (lait) et environnementale par l'intermédiaire de contacts manuels directs

avec les soignants et les parents.

L’écosystème digestif est constitué de bactéries anaérobies strictes et de la flore

lactique.

La flore cutanée est essentiellement constituée de corynébactéries et de

staphylocoque à coagulase négative.

La flore pharyngée est constituée essentiellement de streptocoque

alphahémolytique.

En milieu hospitalier, staphylocoque à coagulase négative est présent dans le

tube digestif au quatrième jour de vie. I1 prédomine aussi sur le revêtement cutané et les

muqueuses. Staphylococcus aureus est associé à cette flore dans 10 % des cas.

Les microflores endogènes de la peau et des muqueuses jouent un ro1e essentiel

dans la défense contre les bactéries pathogènes de l'environnement hospitalier. La

fréquence de la colonisation par ces dernières augmente avec la durée d'hospitalisation.

I.3.2- La pullulation

La pullulation microbienne intestinale est très fréquente chez le prématuré, en

raison de la stase digestive, de la pauvreté du péristaltisme, du jeûne et de l'alimentation

entérale par sonde.

L’antibiothérapie orale ou parentérale administrée à l'enfant ou à la mère en fin

de grossesse peut modifier l'écosystème en supprimant la flore sensible.

L'environnement chaud et humide des incubateurs favorise la multiplication

microbienne au niveau de la peau, particulièrement sous les pansements occlusifs. La

surface des incubateurs peut être facilement contaminée par des micro-organismes qui

vont coloniser ou infecter le nouveau-né.

La présence de bactéries inhabituelles dans l'oropharynx du nouveau-né peut être

due à une contamination directe par les mains du personnel ou par voie aérienne à partir

des systèmes de ventilation, mais surtout par contamination par les bactéries du tube

digestif.

5

La colonisation du tractus digestif constitue le réservoir des germes à Gram

négatif responsables d'infection nosocomiale.

I.3.3- L'invasion

Une infection locale ou systémique peut se faire selon plusieurs voies. Les

agressions cutanées sont multiples : cathétérisme artériel ou veineux, percutané ou

ombilical mais également ponction au talon pour microprélèvement, pansement adhésif,

électrodes, érodant la couche cornée particulièrement fine chez le nouveau né.

Les lésions muqueuses du tube digestif favorisent les bactériémies par

translocation. Les lésions muqueuses des voies aériennes provoquées par l'intubation

et/ou l'inhalation endotrachéale de sécrétions contaminées favorisent les infections

pulmonaires.

I.4 - Les signes d’une infection bactérienne nosocomiale du nouveau né (01)

I.4.1 - Type de description : la septicémie (09)

La septicémie constitue la majorité des manifestations des infections

nosocomiales bactériennes du nouveau né.

I.4.1.1- Arguments cliniques (11)

Les manifestations cliniques en faveur d’une infection bactérienne nosocomiale

néonatale s’observent chez un enfant initialement indemne d’infection et présentant des

perturbations à partir de la 48ème heure d’hospitalisation.

6

Tableau I. Arguments cliniques évoquant une infection néonatale

bactérienne

Anamnèse Examen

Fièvre maternelle

RPDE* > 12 heures

Prématurité inexpliquée

Détresse vitale (hémodynamique, respiratoire)

Hépatomégalie, splénomégalie, Ictère trop précoce ou persistant,

Météorisme abdominal

Troubles neurologiques ( hypo réactivité, mouvements anormaux),

convulsions

Purpura

Mauvaise prise de poids, anomalies thermiques

*RPDE : rupture de la poche des eaux

Ce sont ceux des manifestations cliniques rencontrées au cours de toute infection

néonatale bactérienne.

I.4.1.2- Arguments biologiques

Les arguments biologiques sont ceux des perturbations biologiques rencontrées

au cours de toute infection néonatale bactérienne.

Tableau II. Critères biologiques des infections néonatales bactériennes. (09)

Hématologie Biochimie Bactériologie

GB >25 000/mm3 CRP > 10 – 20 mg/L Hémoculture

GB < 5 000/mm3

FJ/GB > 10 – 16%

Plaquettes < 150 000/mm3

Orosomucoïde

< 0,2g/L (j0-j1)

< 0,33g/L (≥ j2)

Fibrinogène > 4g/L Procalcitonime > 5µg/L Antigènes solubles

Interleukine 6 > 100pg/mL

GB: globules blancs ; FJ formes jeunes

7

I.4.2- Formes cliniques d’une infection nosocomiale bactérienne selon la

localisation anatomique (05) (12)

I.4.2.1- l'entérocolite nécrosante

L'entérocolite nécrosante (NEC) est une maladie néonatale se présentant sous la

forme d'une atteinte intestinale sévère conduisant, dans certains cas, à une perforation

intestinale, voire au décès. La définition de la NEC selon les critères du CDC combine

une description clinique et une anomalie radiologique. (13)

L'entérocolite nécrosante du nouveau-né doit satisfaire aux critères suivants :

Présence de 2 des signes suivants, (toute autre cause évidente étant écartée) :

vomissements, ballonnement abdominal, résidu gastrique ET présence de sang

persistant microscopiquement ou macroscopiquement dans les selles ET 1 des

anomalies radiologiques suivantes : a. pneumopéritoine ; OU b. pneumatose intestinale

OU c. anses intestinales " figées " sur le grêle.

Une bactériémie associée à la NEC est interprétée le plus souvent comme une

pullulation opportuniste momentanée. Dans une étude comportant des prélèvements

systématiques quotidiens chez les patients de néonatologie, des Enterobacteriaceae en

quantité plus importante ont été retrouvés 48 heures avant le début de la NEC, associée

à une diminution de la quantité de staphylocoques à coagulase négative. (13)

I.4.2.2- Méningites bactériennes (14)

Clinique

Les troubles neurologiques (troubles du comportement, de la conscience, du

tonus et/ou convulsions) sont inconstants et leur reconnaissance implique une recherche

systématique d’une atteinte méningée. La fièvre est plus fréquente dans les méningites

que dans les formes systémiques. L’examen retrouve les troubles du tonus, parfois un

bombement de la fontanelle. Les autres signes sont non spécifiques de l’atteinte

méningée et témoignent de l’infection systémique associée éventuelle. Toutefois, dans

37 % des cas, il n’existe aucun signe évocateur d’atteinte méningée.

8

Diagnostic biologique

Le diagnostic repose sur les modifications du LCR : augmentation de l’albumine

supérieure à 1,30 g/L, rapport glucose LCR/sang inférieur à 40 % surtout hypercytose

supérieure à 30/mm3. L’examen direct à la coloration de Gram peut être évocateur,

mais n’est positif que si la concentration de germes est supérieure ou égale à 105/mL. La

détection d’antigènes bactériens dans le LCR permet une orientation étiologique

immédiate mais inconstante.

I.4.2.3- Les pneumopathies

Cliniquement la pneumopathie bactérienne nosocomiale s’observe surtout chez

le nouveau-né ventilé. Des lésions extensives, type abcès, peuvent compliquer une

malformation sous-jacente surinfectée, en particulier par des staphylocoques dorés ou

des klebsielles. L’infection pulmonaire se traduit cliniquement par une détresse

respiratoire associant polypnée et signes de lutte. L’auscultation est le plus souvent

normale.

Les signes radiologiques parfois évocateurs (opacités micro- et macronodulaires

dans les deux champs) sont généralement non spécifiques, voire trompeurs (aspect de

retard de résorption, d’inhalation ou de maladie des membranes hyalines).

La confirmation bactériologique grâce au prélèvement trachéal « protégé » est

facile à réaliser chez le nouveau-né intubé. Chez le nouveau-né en ventilation

spontanée, cette technique permet l’analyse de la flore pharyngotrachéale. Seule la

numération des germes permet un diagnostic étiologique lorsqu’elle révèle une flore

monomorphe à concentration élevée (105/mL) et associée à de nombreux leucocytes. Si

la majorité des infections respiratoires sont d’évolution favorable, certaines se

compliquent d’hypoxie réfractaire liée à une hypertension artérielle pulmonaire. Les

progrès de la ventilation (oscillation à haute fréquence en particulier) et utilisation du

monoxyde d’azote [NO] ont beaucoup amélioré leur pronostic.

9

I.4.2.4- Infection de l’appareil urinaire (15) (16) (17)

L’infection de l’appareil urinaire en période néonatale est rare.

Le tableau d’infection néonatale parfois sévère, peut être accompagné parfois

d’ictère. C’est l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) systématique qui

permet le diagnostic. Les germes responsables sont souvent des colibacilles. L’infection

est généralement découverte par un dépistage systématique. Elle peut précéder d’une

pyurie.

I.4.2.5- Infections ostéo-articulaires

Elles sont généralement secondaires à une dissémination hématogène à partir

d’une porte d’entrée cutanée, ombilicale ou d’un cathéter. L’atteinte initiale est

métaphysaire. Son extension vers l’épiphyse avec destruction des cartilages de

conjugaison est fréquente, et l’arthrite septique par contiguïté est retrouvée dans la

majorité des cas. L’atteinte des hanches est la plus redoutable.

Le diagnostic est évoqué devant une impotence douloureuse d’un membre,

surtout si elle s’accompagne de signes inflammatoires locaux. Les signes

échographiques précèdent les signes radiologiques, révélant un épaississement des

parties molles et/ou un élargissement de l’espace articulaire ; ils imposent une ponction

articulaire. Si le diagnostic est tardif, les images radiologiques montrent un

épaississement périosté, une destruction corticale ou des irrégularités épiphysaires.

Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquemment en cause, plus rarement

Proteus ou entérobactéries (salmonelles). Le traitement est orienté par l’examen

cytobactériologique du liquide articulaire.

I.4.2.6- Infections oculaires

Les conjonctivites sont les plus fréquentes, évoquées devant une rougeur de

l’œil, un larmoiement et une sécrétion agglutinant les cils.

10

I.4.2.7- Infection oto rhino laryngologique

Une intubation prolongée est un facteur favorisant. Leur sévérité est liée à la

nature de certains germes responsables, staphylocoques, Haemophilus et surtout

Pseudomonas ou entérobactéries parfois multi résistantes, et à la gravité des

complications neurologiques éventuelles (abcès du cerveau, méningites purulentes).

Le diagnostic clinique est facilité par l’otoscopie pneumatique qui permet, après

paracentèse, l’isolement et l’antibiogramme du germe isolé. Une dyspnée inspiratoire ou

une dysphonie justifient à cet âge un examen laryngoscopique à la recherche de signes

inflammatoires des trois étages du larynx; il permet un prélèvement local.

I.5- Diagnostic

I.5.1- Le diagnostic positif (14)

Le diagnostic positif est porté devant l’association d’arguments cliniques,

biologiques, en particulier bactériologiques et radiologiques.

L’hémoculture aérobie (ou deux hémocultures aéro- et anaérobie), dont le délai

de positivité varie de 24 à 72 heures, reste l’examen clé.

I.5.2- Diagnostic différentiel

I.5.2.1- Infections materno-fœtales bactériennes (IMF)

Ces infections sont définies par une infection bactérienne du nouveau-né

résultant d’une transmission verticale materno-fœtale qui se produit en période

périnatale (un peu avant ou au moment de la naissance) et qui s’exprime dès les

premières minutes, dans les premiers jours, ou parfois dans les premières semaines de la

vie postnatale. L’IMF comprend de façon classique : les infections survenant dans la

première semaine de vie (early-onset sepsis, EOS des Anglo- Saxons) ; et celles

survenant plus tardivement au cours du premier mois de vie (14)

11

Les germes fréquemment en cause sont :

- Streptococcus agalactiae ou SGB

- Escherichia coli

- Haemophilus influenzae

- Listeria monocytogenes

- Staphylococcus aureus

- Pneumocoque et streptocoque du groupe A

I.5.2.2- Autres causes d’infection nosocomiale

I.5.2.2.1- Infections virales (18)

Au cours des infections nosocomiales virales à VRS, la symptomatologie

survient en général après cinq à sept jours, dominée par la survenue d'apnée qui peut

être sévère et nécessite la ventilation assistée dans un tiers des cas. Le diagnostic est

confirmé par la recherche de VRS dans les sécrétions nasopharyngées.

Les infections nosocomiales à Rotavirus, sont souvent paucisymptomatiques

(vomissement, diarrhée, odeur nauséabonde) voire asymptomatiques.

Le diagnostic est basé sur la mise en évidence du virus au niveau des selles par

le test d'agglutination au latex et le test Elisa.

D’autres virus peuvent donner des infections nosocomiales chez le nouveau né :

le cytomégalovirus.

I.5.2.2.2- Infections fongiques (09)

Elles sont essentiellement dues au Candida albicans mais d’autres variétés

peuvent être en cause : Candida psilosis et Candida Parapsilosis. Une infection

localisée à la peau est responsable d’un exanthème diffus, ou compliquée de septicémie

avec atteinte(s) focale(s) secondaire(s). Les infections systémiques tardives,

nosocomiales, sont secondaires ou non à un cathéter central.

12

I.5.3- Diagnostic étiologique

I.5.3.1- Facteurs de risques

I.5.3.1.1- Les facteurs de risque liés à l'hôte

Le développement des défenses immunitaires chez le nouveau-né est caractérisé

par une double immaturité, humorale et cellulaire. (01)

Il existe une corrélation étroite entre incidence des infections nosocomiales, âge

gestationnel et poids de naissance. Plus l'enfant est immature, plus le risque d'infection

nosocomiale est grand. L'incidence des infections nosocomiales à Lille passe de 3 %

chez les enfants de plus de 37 semaines d'âge gestationnel à 55 % chez les moins de 28

semaines. L’incidence passe de 5 % chez les enfants de plus de 2 500 g à 50 % chez les

moins de 1000 (19) (20)

Les enfants de faible âge gestationnel ont une immaturité immunologique qui

intéresse aussi bien les polynucléaires neutrophiles que l'immunité cellulaire et

humorale. L'hypertension artérielle maternelle durant la grossesse peut entrainer une

neutropénie néonatale. Chez les mères atteintes de toxémie gravidique, 50 % des

nouveau-nés ont présenté une neutropénie avec un risque multiplié par dix d'infection

nosocomiale (01)

I.5.3.1.2- Facteurs liés aux soins

I.5.3.1.2.1Les prothèses et les procédures invasives (21)

Le cathétérisme vasculaire est le principal facteur associé aux bactériémies dans

les USI et les unités de niveau II. Leur taux d'incidence est variable selon le type de

cathéter et leurs modalités d'utilisation. Le taux d'incidence des septicémies sur cathéter

épicutanéocave varie de 0,2 à 13,7 %. I1 existe une relation étroite entre bactériémie et

durée des cathéters centraux : le taux d'incidence est de 17 % si le cathéter est laissé en

place moins de 7 jours versus 58 % au-delà de 22 jours.

13

La responsabilité du cathéter veineux central n'est le plus souvent qu'une

présomption. La technique des hémocultures quantitatives simultanées permet de

ramener l'origine de l'infection au cathéter si la concentration de germes dans

l'hémoculture trans-cathéter est dix fois supérieure à celle du sang périphérique. Celles-

ci sont en pratique peu réalisées. Le délai moyen d'apparition des septicémies est de 14

jours avec des extrêmes de 3 à 68 jours.

La présence d'une prothèse endotrachéale favorise la survenue d'une

pneumopathie nosocomiale. I1 existe une corrélation étroite entre incidence des

pneumopathies et durée de l'intubation. Le délai moyen de survenue est de 16 jours,

avec des extrêmes allant de 3 à 36 jours.

I.5.3.1.2.2- Les médicaments (01) (21)

L’administration intraveineuse d'émulsions lipidiques est un facteur de risque

indépendant dans la survenue de bactériémies à staphylocoque coagulasse négatif.

Les corticoïdes et les anti-H2 n'augmentent pas le risque d'infection

nosocomiale.

L'antibiothérapie à large spectre et prolongée est un facteur de risque par la

pression de sélection qu'elle entraine. Le risque d'infection avec des bactéries multi

résistantes augmente avec la durée d'exposition aux antibiotiques. L’antibiothérapie

favorise la multiplication microbienne intestinale, avec l'émergence de Klebsiella pour

les pénicillines A et de Pseudomonas aeruginosa pour le céfotaxime.

I.5.3.1.3- L'environnement : Locaux et personnel (22) (23)

L’impact des locaux sur le risque nosocomial a été démontré. Les

environnements aérien et liquidien sont plus rarement en cause. Des épidémies ont été

rapportées avec des antiseptiques contaminés, le matériel de réanimation en salle de

travail, l'eau du robinet et les incubateurs, etc. Le risque de contamination est dominé

par le non-respect des règles d'hygiène de base, en premier lieu, le lavage des mains.

Cette mauvaise observance du lavage des mains résulte le plus souvent d'une

inadéquation entre personnel et charge de travail. Le risque nosocomial est directement

14

lié à une surcharge de travail, par suractivité ou par insuffisance de personnels

soignants. Il s'y ajoute la formation insuffisante du personnel soignant, l'absence de

politique de sensibilisation aux infections nosocomiales et l'absence de protocoles écrits

et validés.

I.5.3.1.4- Facteurs de risques liés à l’accouchement (01)

La chorioamniotite est avant tout une cause de la prématurité et d’une infection

fœtale. Trois voies de contamination sont possibles

- La voie systémique transplacentaire, secondaire à une bactériémie maternelle.

- La voie ascendante, la plus fréquente, secondaire à une colonisation du liquide

amniotique (LA) par un germe pathogène provenant de la flore vaginale, qu’il y

ait ou non une rupture prématurée de la poche des eaux.

- L’ingestion, l’inhalation et/ou l’atteinte cutanée muqueuse au cours du passage

dans la filière génitale, voie plus rare.

La rupture de la poche des eaux augmente les infections fœtales par 10 à 100

après 24 heures ; au-delà de 48 heures, cette augmentation est stable.

Ces facteurs prédisposent le nouveau né à une infection nosocomiale.

I.5.3.2- Les agents pathogènes

Les micro-organismes responsables des infections nosocomiales proviennent soit

de la flore endogène principalement digestive, soit de la flore exogène et affectent les

malades après une étape de colonisation. (24) (12)

Le nouveau-né est très rapidement colonisé par les premières flores rencontrées

(d'origine maternelle ou exogène notamment par les contacts manuels directs).

15

I.5.3.2.1- Staphylococcus aureus méthicilline résistant (SARM)

Morphologiquement, le staphylococcus aureus se présente sous l’aspect de cocci

à gram positif isolé, en diplocoque ou groupés en amas polyédrique évoquant l’aspect

en grappe de raisin.

A Madagascar sur 54 souches de staphylococcus aureus étudiées ,9% sont des

SARM (25)

I.5.3.2.2- Les entérobactéries souches productrices de béta

lactamase à spectre élargi (EBLSE)

Morphologiquement ce sont des BGN, les souches principales sont : Klebsiella

pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter aérogènes, Protéus mirabilis, Citrobacter.

L’infection à EBLSE s’observent sous forme de cas isolés, de cas groupés ou de

véritables épidemies favorisées par le mécanisme de résistance plasmidique hautement

disséminateur entre la même espèce et les espèces voisines (transmission croisée

épidémique) (26)

Dans les pays en voie de développement l’infection à Klebsiella pneumonie

constitue la première cause de l’infection nosocomiale en néonatalogie(06)

En Europe d’après une étude multicentrique en pédiatrie (réanimation

pédiatrique et néonatale, oncologie pédiatrique, pédiatrie générale) l’infection à

Klebsiella pneumoniae est de 7,7% dont 14% BLSE(27)

I.5.3.2.3- Acinetobacter baumanii multiresistant (ABR)

Morphologiquement ce sont des bacilles très courts à gram négatif immobiles,

son caractère est diplobacillaire. Ces Acinétobacters sont très résistants aux

antibiotiques : résistance aux bétalactamines et aminosides par production d’enzyme. Ils

sont irrégulièrement sensibles aux ticarcilline, cephalosporine de troisième génération et

aux aminosides récents ( tobramycine, amikacine)

Il est responsable de sévères bouffées épidémiques dans les unités de soins

intensifs (26)

16

L’infection nosocomiale à ABR est 5% dans les pays en développement (06)

I.5.3.2.4- Pseudomonas aeruginosa multi résistant (PAR)

Le PAR ou bacille pyocyanique BGN est très mobile et parfois entouré d’une

substance muqueuse péri bacillaire. C’est un germe de l’environnement et surtout de

l’eau, pathogène opportuniste, assez fréquent en milieu hospitalier. Il ne présente pas de

dissémination par manu portage mais émerge sous pression de sélection des

antibiotiques. La résistance aux bétalactamines : ticarcilline, ceftazidime, imipénème

aux aminosides et aux fluoroquinolones posent de grave problème thérapeutique : le

PAR est responsable du 20,2% des IN en pédiatrie et néonatalogie dans les pays

avancés(27), et de 7,9% des IN néonatal dans les pays en voie de développement (06)

I.5.3.2.5- Les entérobactéries résistantes aux bétalactamines

Les entérobactéries résistantes aux bétalactamines par hyperproduction de

céphalosporinase sont l’Enterobacter cloacae, Enterobacter aérogènes, Serratia

marescens et Citrobacter freundui. L’hyperproduction de cephalosporinase constitue

10-30% des résistances aux bétalactamines.

Le traitement antibiotique favorise l’émergence de souche à potentiel de

diffusion clonale limité comparé à des souches productrices de BLSE (26) (28)

I.5.3.2.6- les Staphylocoques à coagulase négative

Dans l'étude Reaped, le staphylocoque à coagulase négative est en cause dans

33 % des infections et dans 53 % des septicémies(29). Dans le service de médecine

néonatale du CHRU de Lille, staphylocoque à coagulase négative est en cause dans 39

% des infections et de 78% de septicémie (01).

Ce sont des bacilles à gram positif disposés en amas. Ils se transmettent

directement par manu portage .La transmission indirecte se fait par l’intermédiaire des

matériels hospitaliers, stéthoscopes.

17

Les enzymes coagulase libre et lié permettant l’attachement aux cellules et la

thrombose des vaisseaux ; les hémolysines alpha et béta ; fibrinolysine ; hyaluronidase ;

DNAse ; enterotoxine ; TSST1.

Les souches hospitalières sont résistantes à la pénicilline G ; la methicilline; aux

aminoglycosides (sauf gentamycine), aux macrolides, aux tetracyclines, aux

fluoroquinolones mais ils sont sensibles à l’acide fusidique, la rifampicine, au

fosfomycine, au vancomycine et à la téicoplanine.

I.6- Traitement

Il associe deux volets, un volet curatif et un volet préventif

I.6.1- Le traitement curatif

I.6.1.1- But

Guérir le patient afin de prévenir les séquelles de l’infection pour éviter

l’épidémie dans l’unité de soins est le but.

I.6.1.2- Les moyens et les indications

Les moyens reposent surtout sur l’antibiothérapie.

Le choix de l’antibiothérapie initiale repose sur la connaissance de

l’épidémiologie bactérienne et des facteurs de risque, en particulier l’existence ou non

d’un cathéter veineux central. L’antibiothérapie initiale doit être active sur les

staphylocoques résistants à la méticilline, les entérobactéries et les Pseudomonas. La

combinaison la plus employée actuellement associe vancomycine, ceftazidime et

aminoside car plus de 70 % des staphylocoques sont résistants à la méthicilline et le

Pseudomonas est résistant au céfotaxime et à la ceftriaxone.

Cette association est réduite à une bithérapie dès l’isolement du germe,

circonstance beaucoup plus fréquente dans les infections nosocomiales que dans les

infections maternofoetales. L’antibiothérapie sera adaptée secondairement au vu des

18

résultats bactériologiques. Elle doit être efficace sur le plan bactériologique, facile à

utiliser, sans effets secondaires et la moins onéreuse possible (30)

Tableau III. Antibiotique utilisé de première intention

Germe suspecté Entérocoque Staphylocoque BGN Anaérobie

Antibiotique

de première

intention

Vancomycine+

Aminoside

ou

Fosfomycine

+ Aminoside

ou

Rifampicine

+ Aminoside

Vancomycine+

Netilmycine

Ceftazidime+

Aminoside

Ou

Ureido-pénicilline

+ Aminoside

ou

Fluoroquinolone+

Aminoside

ou

Imipénème

+ Aminoside

Ticarciline

+

metronidazole

Tableau IV. Posologies des antibiotiques habituellement utilisés dans les

infections néonatales (12)

Antibiotiques Dose unitaire (mg/kg) Age postnatal Intervalle Amikacine

Nétilmicine

Gentamicine

5-7,5

2-2,5

2-2,5

j0-j7

>j7

≤28SA ≤24h

28-34SA : 16 à 18h

35-42SA, 12h

Amoxicilline/ampicilline 25-50 j0-j7 >j7

12h 8h

Céfotaxime 25-50 j0-j7 >j7

12h 8h

Imipénème 20-25 j0-j7 >j7

12h 8h

Vancomycine 15 j0-j7 >j7

12h 8h

I.6.2- Le traitement préventif (31)

Le respect des barrières naturelles cutanéo-muqueuses, le maintien de l'état

nutritionnel et de l'homéostasie thermique, sont primordiaux chez le prématuré Le

respect des barrières passe par le recours au monitorage non invasif, la limitation des

19

effractions cutanées par ponction veineuse ou au talon pour micro prélèvements et

l'utilisation rationnelle des pansements occlusifs et des électrodes.

L’indication du cathétérisme veineux ombilical ou percutané devra être justifié

et obéir à des règles strictes de pose et de maintenance. Ils seront bien entendu mis en

culture à leur retrait.

Les incubateurs fermés ne doivent pas être assimilés à un isolement. L’accent est

mis sur l'isolement technique des patients, et le respect des règles d'hygiène est à la base

de la prévention.

Un lavage soigneux des mains (véritable milieu de culture) pendant un temps

suffisant avant et après chaque manipulation des nouveau-nés est l'élément majeur de

prévention.

L’antiseptique cutané à utiliser chez le nouveau-né est la chlorhexidine 0,5 % en

solution alcoolique ou à 0,25 %, associé au chlorure de benzalkonium (32).

Les dérivés iodés sont contre-indiqués du fait de leur résorption cutanée et du

risque d'hypothyroïdie par surcharge iodée (04).

Les manipulations doivent être regroupées et réduites.

Les prélèvements bactériologiques systématiques chez les nouveau-nés, le

matériel et l'environnement ont un mauvais rapport coût/bénéfice. Ils sont intéressants

en phase d'épidémie.

I.6.2.1- Formation du personnel soignant

Dans l’unité de néonatologie, la mauvaise compliance au lavage des mains

résulte rarement d'une insuffisance d'équipement mais le plus souvent d'une insuffisance

de formation. L’impact d'une politique de formation est limité dans le temps, impliquant

son renouvellement régulier.

Des protocoles concernant l'entretien des locaux, du matériel mais aussi la

réalisation d’ acte technique et de la prescription des antibiotiques doivent être d’abord

révisés, avec l'aide de référents médicaux et paramédicaux, en respectant les bonnes

pratiques définies par les experts. L'infirmier hygiéniste est un acteur indispensable.

20

I.6.2.2- La décontamination des réservoirs

Le traitement des patients colonisés par des bactéries multi-résistantes vise à

diminuer et à éradiquer le portage dans un double but: prévenir une infection chez le

malade lui-même, sur le site du portage ou à distance et prévenir la transmission aux

autres malades.

En néonatologie, cette décontamination vise surtout à éliminer Staphylococcus

aureus au niveau nasal, pharyngé, cutané et ombilical. Le maintien d'une flore endogène

digestive équilibrée est important. On n'insistera pas assez sur la nécessité d'une

rationalisation de l’antibiothérapie dans les unités de médecine néonatale.

I.6.2.3- L'antibioprophylaxie

Plusieurs travaux récents ont montré l'intérêt de la vancomycine en perfusion

continue dans les cathéters, à la dose de 25 mg de vancomycine par ml de fluide

perfusé, avec une réduction de l'incidence des bactériémies de 34,5 à 1,4 % pour Ben

Jaballah et Coll (02) et de 26 à 2,8 % pour Ajuard Y et Coll (09). Cependant, le risque

de cette prophylaxie sur l'écosystème bactérien n'est pas connu. Une émergence de

souches résistantes à la vancomycine est un risque potentiellement dramatique. Ce

risque doit conduire à une extrême prudence dans l'utilisation de la vancomycine en

prophylaxie. En ce qui concerne l'utilisation de vancomycine per os dans la prévention

des entérocolites du prématuré, ou en instillations pharyngées, les mêmes réserves sont

à apporter.

Une méta-analyse récente confirme l'absence d'efficacité en termes de

prévention de la perfusion intraveineuse d'immunoglobulines polyvalentes prescrites en

prophylaxie.(07)

L’équipe de L’Infection Nosocomial Néonatal Control a montré qu'une

surveillance clinique active continue et prospective, assurée par un personnel

spécifiquement formé affecté à cette tâche, permettait de réduire l'incidence des

infections nosocomiales de l'ordre de 20 à 30 %. La surveillance est indispensable dans

21

les unités à haut risque comme les unités de réanimation néonatale. L’ incidence des

infections nosocomiales est un marqueur pertinent et incontournable de la qualité de

soin au sein de chaque service. Cette surveillance fera vraisemblablement partie des

critères d'accréditation dans les unités de réanimation néonatale dans un futur proche.

L'impact médicolégal des infections nosocomiales augmentant doit inciter l’ensemble

des équipes à mettre en place des politiques de surveillance et de prévention.

I.6.2.4 Prévention de l’infection nosocomiale proposée par l’OMS

(33) (34)

Les quelques repères de prévention proposée par l’OMS se basent sur cinq

mesures générales et ce pour contribuer à l’élaboration d’une stratégie réaliste de

prévention des infections acquises en milieu hospitalier.

I.6.2.4 .1- Mise à disposition des moyens

Masques, gants à usage unique et de taille adaptée, lunettes et tablier de

protection, containers à aiguilles, points d’eau courante pour le lavage des mains,

solutions ou gels hydro-alcooliques pour la désinfection des mains font souvent défaut

(35) (36).

La modification attendue des pratiques passe par la disponibilité des moyens

adéquats aussi bien humains et matériels, que par l’éducation des acteurs. Elle impose

une conditionnalité surtout sur l’effort financier adapté des états, des bailleurs de fonds

et des acteurs privés impliqués (37).

I.6.2.4.2- Education et sensibilisation

L’éducation des professionnels de santé doit être une priorité. Des enquêtes ont

montré la mauvaise connaissance des soignants africains sur les mesures simples de

prévention du risque nosocomial (38).

La sensibilisation et la responsabilisation des industriels du médicament et du

biomédical sont également nécessaires pour tenter de maîtriser les risques infectieux liés

22

aux soins. Ainsi, l’impact non négligeable des visiteurs médicaux sur les prescriptions

excessives ou inadaptées d’antibiotiques peut avoir des effets délétères par une pression

de sélection exercée sur les bactéries. Des partenariats public-privés sont nécessaires

pour développer et produire des dispositifs médicaux plus sûrs et à moindre coût, si

possible par transfert de technologie (39).

I.6.2.4.3- Notification et recensement

La surveillance locale des infections nosocomiales est un axe important de

prévention mise en avant par l’OMS. Reposant sur la déclaration obligatoire et le

recensement, la surveillance fournit des informations épidémiologiques indispensables à

la mise en place de mesures adaptées et à l’évaluation de leur efficacité. Elle permet

aussi de sensibiliser les soignants et de les aider à identifier et à corriger leurs pratiques

à risque afin de réduire les risques pour les patients et pour les soignants eux-mêmes

(40).

I.6.2.4.4- Réorganisation des soins et des pratiques

La prévention des infections nosocomiales relève de la responsabilité de chaque

service et de chaque soignant. Sa mise en place impose des changements dans

l’organisation des pratiques de soins, au mieux sous l’égide d’un comité local dans les

structures hospitalières (41). Il s’agit notamment d’aboutir à une plus stricte observance

des précautions universelles, au lavage des mains, au maintien d’une hygiène

satisfaisante, à l’utilisation correcte des matériels, au recensement systématique et

honnête des infections nosocomiales. En ce qui concerne l’isolement des patients

contagieux, le regroupement géographique des patients atteints d’une même pathologie

contagieuse peut constituer une alternative efficace et de moindre coût à la construction

de chambres individuelles, généralement réservées aux patients plus riches (42).

Chaque établissement ou, à défaut, chaque praticien devrait s’impliquer dans la

politique de bon usage des antibiotiques (protocoles thérapeutiques écrits) pour réduire

la pression de sélection qui aboutit à l’émergence de bactéries multi résistantes. Il est

23

certain que la surveillance des résistances n’est pas une pratique généralisable à chaque

structure, mais un site national de référence paraît utile pour suivre leur évolution (43).

I.6.2.4.5- Recherche sur les infections nosocomiales

Il est paradoxal de noter qu’à l’efflorescence des recommandations de bonnes

pratiques, s’oppose l’indigence de la connaissance des infections liées aux soins en

Afrique (38) (44). Une mobilisation est nécessaire pour préciser leur prévalence, leur

impact et leurs multiples déterminants (biologiques, structurels, culturels…). Une

meilleure connaissance des déterminants anthropologiques du recours massif aux

injections ou des pratiques d’hygiène notamment hospitalière peut optimiser les mesures

préventives (45) (46).

DEUXIEME PARTIE :

PATIENTS ET METHODE ET RESULTATS

24

DEUXIEME PARTIE :

PATIENTS ET METHODE ET RESULTATS

II.1- Patients et méthode

II.1.1- Type d’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, réalisée du 06 janvier au 17 juillet

2009 à l’unité de soins intensifs néonatale de la maternité de Befelatanana

Antananarivo.

II.1.2- Cadre de l’étude

L’unité de néonatalogie, qui se trouve au 2ème étage, est divisée en deux

secteurs

Secteur 1 : unité kangourou comprenant sept lits, quatre tables, quatre bancs pour la

prise en charge des prématurés et des hypotrophes.

Secteur 2 : unité de soins intensifs comprenant quatre salles d’hospitalisation pour les

nouveaux nés malades.

II.1.2.1- Mission du service dans l’hôpital

II.1.2.1.1- Activité de soins

- Néonatalogie : accueil des enfants dès la naissance nécessitant une

hospitalisation ou une prise en charge particulière, venant directement de la salle

d’accouchement ou du bloc opératoire selon le mode d’accouchement

- Visite systématique de tous les bébés accouchés dans le SGOB

- Suivi post natal en ambulatoire des bébés prématurés jusqu’à 1 an.

- Suivi en post hospitalisation et en consultation post natale des bébés accouchés

dans le SGOB

II.1.2.1.2- Encadrement pédagogique des étudiants en médecine et des

paramédicaux malagasy ou étrangers.

25

II.1.2.1.3- Activités de recherche avec des partenariats nationaux et

internationaux.

II.1.2.1.4- Centre de référence national en terme de néonatalogie et de

technique kangourou

II.1.2.1.5- EPU (enseignement post universitaire) en deux séances par

mois pour les médecins du service et formation médicale continue pour les sages

femmes du service

II.1.2.2- Effectifs du personnel

Le bon fonctionnement du service est assuré par :

03 pédiatres

07 médecins généralistes

13 sages femmes et infirmières généralistes

02 infirmiers kinésithérapeutes

Le nombre de personnels qui assure la garde de 24 heures pour toutes unités

confondues est constitué de 02 médecins et 02 sages femmes.

Dans la journée, 06 médecins et 05 sages femmes assurent toutes les activités

II.1.2.3- Logistiques

Figure 1 : Table de réanimation dans l’unité de soins intensifs

26

Tableau V. Les matériels utilisés dans le service

Dénomination du matériel Nombre

Enceinte de HOOD 01

Aspirateurs 02

Couveuses 07

Berceau 21

Table de réanimation 02

Ballon autogonflable 02

Pèse bébés 02

Saturomètre 01

Rampes pour la photothérapie 01

Point d’eau 04

Parmi les 04 chambres, 03 chambres seulement disposent d’une source

d’oxygène murale. Les 04 points d’eau ne sont pas équipés d’essuie-main. Le service ne

dispose pas de chambre d’isolement bien équipée.

Concernant les mesures d’hygiène à l’hôpital, le lavage des sols se fait

quotidiennement avec de l’eau et de l’eau de javel. La désinfection du matelas et des

équipements utilisés à chaque changement de malade ainsi que le lavage des murs,

portes et fenêtres se font irrégulièrement.

Des recommandations de lavage des mains avant toute activité de soins ont été

prodiguées à tout le personnel médical.

Certaines mesures de base ne sont pas respectées par oubli, inattention ou

manque de consommable.

Les matériels à usage unique et à jeter sont réduits aux seringues, perfuseurs,

épicrâniennes et cathéters. Les matériels comme les lunettes et les masques à oxygène

sont réutilisés après décontamination et désinfection.

27

II.1.2.4- Indicateurs d’utilisation du service

II.1.2.4.1- Néonatalogie

Les nouveau-nés malades hospitalisés durant l’année 2008 étaient au nombre de

1589 dans le service de néonatalogie de la maternité de Befelatànana.

Le nombre de décès était élevé à 364 avec un taux de mortalité 22%

Le taux moyen d’occupation des lits est de 33 %

La durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jours

II.1.2.4.2- Pour tout le bâtiment

Pour tout le bâtiment, en moyenne 100 bébés par jour sont présents à l’hôpital.

II.1.3- Populations étudiées

L’étude s’est intéressée aux nouveau-nés admis dans l’unité de soins intensifs

néonatale.

II.1.3.1- Enfants hospitalisés inclus

Critère d’inclusion

Les nouveaux nés inclus étaient les deux premiers entrants journaliers du service

de réanimation néonatale de la maternité de Befelatanana (selon la disponibilité des

flacons pour le prélèvement) pendant la période étudiée, dont les parents avaient donné

un consentement éclairé après information sur les objectifs et les modalités de l’étude.

Critères de non inclusion

- Un accouchement fait en route (bébé accompagnant sa mère)

- Un poids de naissance inférieur à 1000 grammes

28

Critères d’exclusion

Le nouveau né est exclu si les deux hémocultures réalisées espacé de 30mn sont

positives mais à germe différent (05 nouveau nés).

Instrument de mesure et paramètres recueillis (annexe I)

Un questionnaire avait été rédigé et pré-testé pour recueillir les données. Le

questionnaire comprenait quatre parties :

- Informations générales sur la mère : antécédents d’hospitalisation antérieure,

antécédents de fièvre et de prise d’antibiotique durant les deux derniers trimestres de la

grossesse, fièvre en péripartum.

- Informations générales sur le bébé :

Mode d’accouchement, état à la naissance et évaluation clinique tous les jours

jusqu’au 5ème jour de vie.

- Résultats des prélèvements bactériologiques : hémoculture et coproculture

- L’issue de l’hospitalisation (guéri ou décédé ou évadé)

II.1.4- Déroulement de l’étude

Afin d’étudier le profil bactériologique des infections bactériennes

nosocomiales néonatales, on a programmé pour chaque patient inclus dans l’étude deux

hémocultures au minimum espacées de 30 mn le jour de l’admission. Une coproculture

est également réalisée sur la première selle.

Les prélèvements du premier jour ont été faits dans les premières heures après

l’admission du malade à l’hôpital et ont été ensemencés directement sur milieu de

culture avant d’être acheminés au laboratoire de l’Hôpital Joseph Ravoangy

Andrianavalona à chaque fin de la journée.

Le 3ème et le 4ème prélèvement d’hémoculture étaient réalisés au quatrième

jour de vie avec un intervalle de 30 mn aussi.

En cas d’accouchement survenant en dehors de la présence des responsables de

l’étude, des consignes ont été données aux personnels de garde pour assurer le

prélèvement.

29

Le suivi des enfants a été mené quotidiennement pendant toute la période de

l’étude.

II.1.4.1- Infections nosocomiales incluses

Toutes les infections à germe hospitalier (06) survenues au cours de l’étude ont

été investiguées.

II.1.4.2- Étude de l’environnement

Des prélèvements environnementaux ont été effectués le 10 fevrier 2009 sur tous

les sites et dans les zones les plus fréquentées par les malades : salle de soins, salle de

réception des malades, salle d’hospitalisation des bébés avec tous les matériels (lit

d’examen, poignet de porte, paillasse, liquide antiseptique, pèse bébé, porte dossier,

table chauffante, aspirateur, lavabo, toise).

II.1.5- Enquête bactériologique

II.1.5.1- Hémoculture

1- Prélèvement

Les prélèvements sanguins sont ensemencés directement dans le milieu de

culture (Castaneda) avant d’être acheminés au laboratoire.

2- Culture

Les flacons sont incubés dans l’étuve à 37°C pendant 7 jours.

3- Examen macroscopique

La détection précoce de la multiplication bactérienne en vue de rechercher des

signes témoignant d'une croissance visible se fait une fois ou deux fois par jour.

4- L’examen microscopique

Il se fait après coloration de Gram et est effectué en cas de suspicion de pousse

bactérienne

5- Identification et antibiogramme

30

Tous les germes ont été identifiés. A chaque germe identifié, il a été demandé

l’antibiogramme. La présence ou non de BLSE a été particulièrement recherchée sur les

BGN.

II.1.5.2- Coproculture

1- Prélèvement

Les selles sont recueillies dès l’émission dans un récipient propre.

2- L’examen microscopique direct des selles

L’examen microscopique direct des selles était fait à l’état frais et après

coloration de Gram .Ce qui permet de reconnaître la flore intestinale.

3- La mise en culture

Les milieux de cultures utilisées sont la gélose SS et la gélose Hektoen. Le

temps d’incubation durent 48 heures à une température 37°C.




BGN.

II.1.5.3- Prélèvements de l’environnement

1- Prélèvement : Une seule méthode a été utilisée

Un écouvillon mousse en coton été utilisé pour prélever une surface définie de

10 cm2 en choisissant les sites à risque de contamination. Ce prélèvement est

ensemencé sur gélose Drygalski.

2- La mise en culture

Elle a été réalisée sur bromocressol pourpre (BCP )

3- L’examen microscopique

L’examen microscopique direct après coloration de Gram était fait en cas de

suspicion de pousse bactérienne était systématique.




BGN.

31

II.1.6- Analyse statistique

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées avec les logiciels Epidata

3.8 et Epiinfo 6.

Les tests utilisés pour l’analyse uni variée ont été le test de Chi2 et le test exact

de Fisher. Le seuil de signification des résultats retenu était p < 0.05.

II.2- Résultats

II.2.1- Caractéristiques des patients inclus

Pendant la période d’étude du 06 janvier au 17 juillet 2009, 775 patients ont été

admis dans l’USI de néonatalogie du SGOB. 107 patients ont rempli les critères

d’inclusion mais 2 ont refusé de participer à l’étude. Parmi les 105 patients inclus, 39

décès ont été constatés ainsi que 08 sorties anticipées sans avis médical. Les bilans au

quatrième jour de vie n’ont pu être réalisés que chez 42 patients, faute de moyen et pour

cause de décès. La durée de séjour était inférieure à 05 jours pour les nouveau-nés ne

présentant pas des signes d’infection (une décision qui se base d’abord sur l’état

clinique) avec suivi en ambulatoire par les médecins responsables selon l’état de

l’enfant.

Figure 2 : Représentation des patients inclus et leur évolution

775 ENTRANTS

105 INCLUS

34 PREMATURES 71 A TERME

39 DECEDES 58 GUERIS 08 EVADES

32

Le taux de mortalité global des patients inclus était de 37,10 %.

Pour la majorité des nouveaux-nés, l’âge morphologique est compris entre 28 et

42 semaines d’aménorrhée (SA), avec une moyenne de 37 SA. Les prématurés < 37SA

ont représenté 32,4 % des cas. L’âge morphologique a été évalué avec le score de

FARR (annexe II).

Concernant le sexe des nouveau-nés inclus : 44 étaient des filles soit 41,9 % et

61 des garçons soit 58,1 %. Le sex ratio est de 1,38 (Homme/Femme)

La durée moyenne de séjour était de 8 jours avec une durée minimum de 1 jour

et un maximum de 35 jours.

Figure 3 : Répartition des sujets en fonction des résultats des

hémocultures à J0 et j4

L’incidence des infections bactériennes nosocomiales chez le nouveau-né est

élevée : à l’inclusion, il a été retrouvé un taux de bactériémie nosocomiale de plus de

52,4 % laissant supposer une circulation et une acquisition en milieu communautaire

775 Entrants

105 Inclus

105 paires d’Hémocultures J 0

Négatives 50 (47,6%)

Positives 55 (52,4 %)

21paires Prélèvements J 4

21 paires prélèvements J 4

18 Positives 03 Négatives 13 Positives 08 Négatives

33

chez la mère ou une acquisition périnatale par le bébé. En cours d’hospitalisation le taux

de l’IN était de 61,9 %.

Tableau VI. Les résultats des bilans des patients décédés

Décédé Bilan n = 39 Positive Négative P

Hemoculture J0 39 23 (59,0%) 16 (41,0%) 0,000(<0,05)

Hemoculture J4 8 7(17,9%) 1 (2,6%) 0,000(<0,05)

Coproculture J0 10 10 (41,4%) 6 (15,4%) 0,000(<0,05)

Coproculture J4 20 20 (19,9%) 0 0,000(<0,05)

Dans notre étude, tous les décès lié à une infection nosocomiale sont statistiquement

significatif

Figure 4 : Répartition des sujets en fonction des résultats des coprocultures à J0 et

J4

Parmi les 55 (52,4 %) patients qui ont des hémocultures positive à

l’admission et ayant bénéficié de la coproculture, seuls 19 (34,5%) ont été positive. Au

quatrième jour de vie 18 (32,7%) d’entre eux avaient une hémoculture positive et 07

(12,7%) coproculture positive.

61 Coprocultures J 0

Positive 31 (50,8%) Négative 30(49,2%)

08 Prélèvements en J 4

08 Positive 00 Négative 00 Négative

105 Inclus

12 Prélèvements en J 4

12 Positive

34

II.2.2- Les espèces bactériennes isolées

II.2.2.1- Résultats hémocultures

Parmi les 55 nouveau-nés qui avaient un résultat positif sur les hémocultures

réalisées à la naissance et qui ont bénéficié d’un autre prélèvement au quatrième jour de

vie:

- 26 étaient initialement porteurs de staphylocoque à coagulase négative, 05

parmi eux ont acquis des klebsielles en cours d’hospitalisation et 2 ont acquis de

l’Escherichia coli tandis que 3 autres sont devenus négatifs.

- 04 étaient initialement porteurs de Klebsiella pneumoniae et 2 d’entre eux ont

acquis en cours d’hospitalisation du staphylocoque à coagulase négative.

- 2 étaient initialement porteurs d’Enterobacter aerogenes, l’un a attrapé du

staphylocoque à coagulase négative en cours d’hospitalisation et l’autre Enterobacter

gergoviae.

- 2 étaient infectés par de Staphylococcus aureus au début, l’un a acquis en cours

d’hospitalisation du staphylocoque à coagulase négative et l’autre est guéri.

- 50 nouveau nés étaient initialement sains et 13 (61,9%) d’entre eux ont été

infecté en cours de l’hospitalisation.

Le tableau suivant montre les espèces bactériennes isolées au cours de l’hémoculture à

J0 et J4 de vie.

35

Tableau VII. Les espèces bactériennes isolées au cours de l’hémoculture à J0 et

J4 de vie

Germe fréquence %

Staphylocoque à coagulase negative 45 39,1

Klebsiella pneumoniae 18 15,6

Entérocoque 09 7,8

Enterobacter aerogenes 08 6,9

Enterobacter gergoviae 08 6,9

Klebsiella oxytoca 07 6,1

Escherichia coli 06 5,2

Staphylococcus aureus 05 4,4

Serratia 02 1,7

Streptocoque oral 02 1,7

Pseudomonas sp 01 0,9

Corynébacterie 01 0,9

Escherichia vulneris 01 0,9

Enterobacter sakazaki 01 0,9

Levure 01 0,9

Total 115 100

Le germe de colonisateur le plus fréquent était staphylocoque à coagulase

négative (39,1%),

Les 115 germes isolés à l’hémoculture sont répartis en 62 Cocci à Gram positif

(staphylocoque, streptocoque, entérocoques) (53,9 %), 51 bacilles à Gram négatif

(Klebsielles, Enterobacter, colibacille, Pseudomonas sp…) (44,3 %) et 01 bacille à gram

positif (corynébacterie) (0,9 %) et 01 levure (0,9 %).

36

Figure 5 : Fréquence des germes isolés à l’hémoculture de J0 et J4

On note une élévation du taux d’infestation par les entérobactéries et les

colibacilles (Enterobacter gergoviae, Enterobacter aérogènes, Escherichia coli,

Escherichia vulneris) au quatrième jour de vie.

Concernant la virulence des germes

•••• 06 patients (15,38%) ont été infectés par 3 germes en même temps.

•••• 17 patients (43,57%) ont été infectés par 2 germes en même temps,

•••• 16 patients (41%) ont eu des hémocultures négatives à la naissance mais

7 parmi eux ont été infectés au 4e jour de vie et ont été décédé à moins de

03 jours d’antibiothérapie,

•••• 01 seul nouveau-né était infecté par le Pseudomonas sp ,décédé en moins

de 72ème heures d’antibiothérapie,

•••• En période néonatale précoce, le Klebsiella pneumoniae était retrouvé

chez 15,6 % des nouveaux nés décédés.

37

II.2.2.2- Résultats coprocultures

Le tableau suivant montre les espèces bactériennes isolées des coprocultures à J0

et à J4 de vie

Tableau VIII. Liste des germes isolés à J 0 et à J 4 de vie à la coproculture

Germes fréquence %


Entérocoque 14 17,73

Staphylocoque à coagulase negative 13 16,46



Citrobacter amalonaticus 02 2,52


Klebsiella ozaenae 02 2,52

Enterobacter cloacae 02 2,52

Streptococcus pyogenes 01 1,27

Streptocoque oral 01 1,27

Citrobacter diversus 01 1,27

Levure 01 1,27

Total 79 100,0

Les coprocultures ont permis d'obtenir 79 isolats dont 49 BGN. Par ordre de

fréquence, les 05 espèces bactériennes les plus fréquemment rencontrées étaient

Escherichia coli (17,73 %), entérocoque (17,73%), Staphylocoque à coagulase négative

(16,46 %), Klebsiella pneumoniae (16,46 %) et klebsiella oxytoca (16,46%) au total

72% des isolats.

38

Figure 6 : Fréquence des germes isolés à la Coproculture

Pour la coproculture, 50% des Escherichia coli sont des souches productrices de

BLSE

II.2.2.3- Résultats de l’antibiogramme

Les antibiogrammes pratiqués ont montré que les antibiotiques couramment

utilisés en première intention (ampicilline, amoxicilline, céfotaxime, gentamycine) sont

souvent inéfficaces.

La majorité des BGN (93,7%) isolés à l’hémoculture sont des souches productrices de

BLSE (bétalactamines à spectre étendu) : Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes

Enterobacter gergoviae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter sakazaki

Les molécules qui restent efficaces sont l’amikacine, la colistine et

l’imipénème.

II.2.3- Analyse des facteurs de risque

II.2.3.1- Environnement (Annexe III)

Dans l’environnement, le germe fréquemment rencontré dans tous les étages du

SGOB était le staphylocoque à coagulase négative ( 45,94%).

39

Les Pseudomonas sp étaient retrouvés au niveau des endroits humides

(aspirateur de l’adulte, sonde d’aspiration, aspirateur bébé, évier…) représentant

12,67% des germes isolés

Les souches productrices de BLSE prédominaient au 2ème étage, avec un taux

de 7,0% des germes isolés.

Le tableau suivant résume les germes isolés dans tous les sites de prélèvement

Tableau IX. Les germes isolés dans tous les sites de prélèvement

Germe Fréquence Pourcentage %

Staphylocoque à coagulase négative 34 45,9

Levure 13 18,3

Pseudomonas sp 9 12,7

Bacillus 7 9,9

Streptocoque non groupable 6 8,5

Acinetobacter sp 4 5,6

BGN NE 2 2,8


Enterobacter 2 2,8


Proteus penneri 2 2,8

Proteus mirabillis 1 1,4


Klebsiella ozaenae 1 1,4


Total 71 100,0

II.2.3.2- Analyse des facteurs de risque à la naissance

Deux hémocultures ont été programmées à la naissance, associées à une

coproculture.

Quel que soit l’état du nouveau né et l’antécédent de la mère, il n’existe pas de

facteurs de risque d’infection nosocomiale significatif à la naissance que ce soit à

l’hémoculture ou à la coproculture.

40

Tableau X. Analyse des facteurs de risque d’infection néonatale en fonction

des résultats des hémocultures réalisées à la naissance

Hémoculture à la

naissance

Total n=105 Négative

n=50

Positive

n=55

Risque Rélatif

p

Antécédents pendant les 6 derniers mois de la grossesse

Hospitalisation mère 04(3,8%) 1(2%) 3(5,4%) 1,94(0,35-10,72) 0,61

Prise antibiotique 04(3,8%) 0 4(7,2%) ? 0 ,05

Fièvre 4(3,8%) 0 4(7,2%) ? 0,05

Antécédents en péripartum

Fièvre puerpérale 12(11,4%) 8(16%) 4(7,2%) 0,42(0,43-1,07) 0,16

RPM≥12H 52(49,5%) 25(50%) 27(49%) 0,96(0,66-1,47) 0,92

RPM≥24H 17(16,1%) 7(14%) 10(18,1%) 1,19(0,65-2,18) 0,56

LA non clair 35(33,3%) 18(36%) 17(30,9%) 0,97(0,64-1,48) 0,89

États du nouveau né à la naissance

Apgar ≤6 M1 53(50,4%) 22(44%) 31(56,3%) 1,30(0,86-1,95) 0,20

Tachycardie 10(9,5%) 06(12%) 47(7,2%) 0,77(0,45-1,34) 0,51

Poids<2500g 62(59%) 31(62%) 31(56,3%) 0,88(0,58-1,34) 0,55

AM<37SA 34(32,3%) 16(32%) 18(32,7%) 1,02(0,66-1,57) 0,93

41

Tableau XI. Analyse des facteurs de risque d’infection néonatale en fonction

des résultats des coprocultures faites sur la première selle

Coproculture à la naissance

Total n=61 Négative

N=30

Positive N=31

Risque

Rélatif

P

Antécédents pendant les 6 derniers mois de la grossesse

Hospitalisation mère 3(4 ,9%) 0(%) 3(9,6%) ? 0,23

Prise antibiotique 2(3 ,2%) 1(3,3%) 1(3,2%) 0,98(0,24-4,03) 1

Fièvre 0(%) 0(%) 0(%) 0 0

Antécédents en péripartum

Fièvre puerpérale 5(8,1%) 3(10%) 2(6,4%) 0,80(0,37-1,73) 0,67

RPM*≥12h 27(44,2%) 14(46,6%) 13(41,9%) 0,91(0,55-1,51) 0,7

RPM≥24h 10(16,3%) 5(16,6%) 5(16,1%) 0,98(0,50-1,94) 1

LA** non clair 24(39,3%) 12(40%) 12(38,7%) 0,97(0,58-1,64) 0,91

États du nouveau né à la naissance

Apgar≤6 M1 36(59%) 20(66,6%) 16(51,6%) 0,72(0,41-1,26) 0,23

Tachycardie 5(8,1%) 2(6,6%) 3(9,6%) 1,25(0,41-1,26) 0,5

Poids <2500g 19(31,1%) 11(36,6%) 8(25,8%) 0,78(0,47-1,3) 0,35

AM***<37 SA 32(52,4%) 13(43,3%) 19(61,2%) 1,44(0,86-2,42) 0,16

* RPM : rupture précoce des membranes

** LA : liquide amniotique

*** AM : âge morphologique

Il n’y avait pas de facteurs de risques statistiquement significatifs liés à une infection

bactérienne nosocomiale néonatale.

42

II.2.3.3- Analyse des facteurs de risque d’acquisition d’infection

nosocomiale au cours de l’hospitalisation

Tableau XII. Analyse des gestes invasifs au cours de l’hospitalisation en

fonction des résultats des hémocultures faites au quatrième jour

de vie

Hémocultures au 4ème jour Total

n=42 négative

n=11

positive n=31

RR p

Antibiothérapie 38(90,4%) 11(100%) 27(87%) ? 0,55

Perfusion IV** 35(83,3%) 10(90,9%) 25(80,6%) 0,50(0,08-3,31) 0,65

Lunette à O2 25(59,5%) 5(45,4%) 20(64,5%) 1,76(0,64-4,87) 0,30

Sonde nasogastrique 38(90,4%) 11(100%) 27(87%) ? 0,55

KTVO* 39(92,8%) 10(90,9%) 29(93%) 1,30(0,24-7,03) 1

* KTVO : cathéter veineux ombilical

** IV : intraveineuse

Chez tous les nouveau-nés, on a pratiqué une aspiration des voies aériennes à la

naissance et une injection de vitamine K1 en intra musculaire.

L’acquisition de l’infection nosocomiale durant l’hospitalisation n’est pas

significativement liée aux différents gestes invasifs pratiqués chez le nouveau-né.

43

II.2.3.4- Analyse des manifestations cliniques faisant suspecter une

infection bactérienne néonatale

Tableau XIII. Signes cliniques à la naissance

Hémocultures à la naissance Signes Total

N=105 Négative n=50 Positive n=55

p

Crise convulsive 21(20%) 10(20%) 11(20%) 1

Détresse respiratoire 60(57,1%) 17(34%) 33(60%) 0,53

Hyperthermie 10(9,5%) 6(12%) 4(7,2%) 0,51

Hypothermie 31(29,5%) 16(32%) 15(27,2%) 0,59

Hypotonie 36(34,2 %) 19(38%) 17(30,9%) 0,44

Purpura 0 0 0

Teint grisâtre 11(10,4%) 5(10%) 6(10,9%) 0,87

Vomissement 9(8,5%) 5(10%) 4(7,2%) 0,73

Syndrome

hémorragique

8(7,6%) 4(8%) 4(7,2%) 1

Météorisme 2(1,9%) 0 2(3,6%) 0,49

Aucune des manifestations cliniques rencontrées à la naissance n’est spécifique

d’une IN.

44

Tableau XIV. Signes cliniques à J 1 de vie

Parmi les 105 nouveaux nés inclus, il y avait 03 décès et il nous reste 102 patients



p

Crise convulsive 15(14,7%) 4(8,5%) 11(20%) 0,10

Détresse respiratoire 59(57,8%) 27(57,4%) 32(58,1%) 0,94

Hyperthermie 10(9,8%) 3(6,3%) 7(12,7%) 0,33

Hypothermie 28(27,4%) 14(29,7%) 14(25,4%)

Hypotonie 38(37,2%) 17(36,1%) 21(38,1%) 0,83

Purpura 1(0,9%) 0 1(1,08%)

Teint grisâtre 13(12,7%) 5(10,6%) 8(14,5%) 0,55

Vomissement 11(10,7%) 6(12,7%) 5(9%) 0,55

Syndrome

hémorragiques

13(12,7%) 5(10,6%) 8(14,5%) 0,55

Météorisme abdominal 8(7,8%) 2(4,2%) 6(10,9%) 0,28

Selles > 3/j 0 0 0 1

Ictère 26(25,4%) 10(21,2%) 16(29%) 0,36

Aucune des manifestations cliniques rencontrées à J 1 de vie n’est spécifique

d’une IN.

45

Tableau XV. Signes cliniques à J 2 de vie

Parmi les 102 nouveaux nés restant, 12 sont décédés à J1 et il nous reste 90 patients.



p

Crise convulsive 6(6,6%) 0 6(12,7%) 0,02


Hyperthermie 11(12,2%) 4(9,3%) 7(14,8%) 0,41

Hypothermie 12(13,3%) 5(11,6%) 7(14,8%) 0,64

Hypotonie 26(28,8%) 11(25,5%) 15(31,9%) 0,50

Purpura 3(3,3%) 2(4,6%) 1(2,1%) 0,60

Teint grisâtre 5(5,5%) 3(6,9%) 2(4,2%) 0,66

Vomissement 8(8,8%) 5(11,6%) 3(6,3%) 0,47

Syndrome

hémorragiques

5(5,5%) 2(4,6%) 3(6,3%) 1

Météorisme abdominal 7(7,7%) 3(6,9%) 4(8,5%) 1

Selles > 3/j 0 0 0

Ictère 48(53,3%) 23(53,4%) 25(33,1%) 0,97

La crise convulsive apparaissant au 2ème jour de vie était une manifestation

clinique significative d’une infection bactérienne nosocomiale néonatale.

46

Tableau XVI. Signes cliniques au 3eme jour de vie

Parmi les 90 nouveaux nés restants, 11 sont décédés au J2 et il nous reste 79 patients.


N=79 Négative n=38 positive n=41

p

Crise convulsive 2(2,5%) 0 2(4,8%) 0,49


Hyperthermie 4(5%) 1(2,6%) 3(7,3%) 0,61

Hypothermie 11(13,9%) 4(10,5%) 7(17%) 0,4

Hypotonie 13(16,4%) 5(13,1%) 8(19,5%) 0,44

Purpura 2(2,5%) 1(2,6%) 3(7,3%) 0,61

Teint grisâtre 2(2,5%) 0 2(4,8%) 0,49

Vomissement 3(3,7%) 2(5,2%) 4(9,7%) 0,36

Météorisme abdominal 6(7,5%) 3(7,8%) 3(7,3%) 1

Selles > 3/j 0 0 0

Ictère 39(49,3%) 21(55,2%) 18(43,9%) 0,31

Aucune des manifestations cliniques rencontrées à J 3 de vie n’est spécifique

d’une IN.

47

Tableau XVII. Signes cliniques au 4eme jour de vie

Parmi les 79 nouveaux nés restants, 09 sont décédés au J3 et il nous reste 70 patients


N=70 négative n=34 positive n=36

p

Crise convulsive 3(4,2%) 1(2,9%) 5(13,8%) 0,19


Hyperthermie 6(8,5%) 1(2,9%) 5(13,8%) 0,19

Hypothermie 2(2,8%) 1(2,9%) 1(2,6%) 1

Hypotonie 10(14,2%) 3(8,7%) 7(19,4%) 0,3

Teint grisâtre 1(1,4%) 0 1(2,6%) 1

Vomissement 1(1,4%) 0 1(2,6%) 1

Syndrome

hémorragique

3(4,2%) 2(5,8%) 1(2,6%) 0,60

Météorisme

abdominal

5(7,1%) 2(5,8%) 3(8,3%) 1

Selles > 3/j 2(2,8%) 0 2(5,5%) 0,49

Ictère 28(40%) 14(41,1%) 8(22,2%) 0,08

Les manifestations cliniques observées dès le 1èr ,3ème au 4ème jour de vie ne

sont pas significativement liées statistiquement à l’infection bactérienne nosocomiale

néonatale.

TROISIEME PARTIE

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

48

TROISIEME PARTIE

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

III.1- Définition de l’infection nosocomiale chez le nouveau-né

La difficulté réside dans la différenciation des infections intrapartum, péripartum

et postpartum aussi bien chez l’enfant né à terme que chez l’enfant prématuré. Le

Center for Disease Control and Prévention (CDC) a défini arbitrairement toutes les

infections acquises pendant le travail et au cours de l’hospitalisation comme

nosocomiales à moins que l’on puisse faire la preuve du passage transplacentaire ou que

l’infection soit attribuée implicitement à ce type de transfert comme la toxoplasmose ou

l’infection congénitale à cytomégalovirus. (04)

La conséquence de cette définition est d’ordre médico-légal. C’est en effet au

médecin-pédiatre de faire la preuve que l’infection est d’origine materno-fœtale et qu’il

ne s’agit pas d’une infection nosocomiale. Elle repose principalement sur des

prélèvements bactériologiques concordants chez la mère et l’enfant.

Pourtant, les mesures prises pour réduire les infections nosocomiales n’auront

pas de conséquence sur les infections périnatales. (07)

L’absence de critère absolu permettant de distinguer ces deux types d’infections

pose un problème diagnostic. L’infection nosocomiale se définit classiquement par une

infection se déclarant, pour les bactéries, moins de 48 h après l’admission du patient. Or

dès sa naissance, l’enfant est dans une structure hospitalière et toutes les infections de

plus de 48heures sont nosocomiales. (47)

Il existe aussi de véritables infections nosocomiales précoces en néonatologie.

Pour donner un exemple, des mesures invasives à risque comme la pose d’une voie

veineuse centrale peuvent théoriquement entraîner des infections nosocomiales avant 48

heures de vie (47).

49

Quoiqu’il en soit, le moment de l’infection n’est donc pas un critère absolu

même s’il peut orienter le personnel soignant. On a pu montrer aussi que des infections

néonatales précoces à Streptocoque et à Escherichia coli (et donc classiquement

reconnues comme d’origine materno-fœtale) peuvent être en fait de véritables infections

nosocomiales en confirmant une transmission horizontale. (07) (08)

D’après ces définitions, l’infection bactérienne chez les nouveaux-nés, quelque

soit le type de germe (hospitalier ou non), contractée par l’enfant à partir de la mère est

une infection materno foetale. Dans ce cadre, c’est la maman qui est, soit porteuse d’un

germe hospitalier, soit atteinte d’une IN.

Dans notre étude, les résultats des prélèvements réalisés à la naissance n’ont

retrouvé que des germes responsables d’IN.

III.2- Epidémiologie

Cette étude avait pour objectif de déterminer l’écologie bactérienne des

infections néonatales nosocomiales (IBN) au service de réanimation néonatale de la

maternité de Befelatanana afin d’améliorer la prise en charge des nouveau-nés. Comme

objectifs spécifiques, cette étude vise à identifier les principaux facteurs de risque

associés à ces infections, les principaux germes responsables ainsi que leur sensibilité

aux antibiotiques et les modalités évolutives des nouveaux nés traités.

En France, sur un total de 4525 enfants hospitalisés dans des unités de

réanimation mixtes néonatales et pédiatriques, l’incidence des infections nosocomiales

était de 8,2 % et de 5,9 pour 1000 jours d’hospitalisation (29).

L’incidence des infections bactériennes nosocomiales chez le nouveau-né est

beaucoup plus élevée dans notre étude, par rapport aux autres pays en développement

où elle est de 52% dans certains pays (06) (48). Dans notre étude, ce taux de l’IN

dépasse 61,9 % en cours d’hospitalisation.

50

A l’inclusion, il a été retrouvé un taux de bactériémie nosocomiale de plus de

52% laissant supposer une circulation et une acquisition en milieu communautaire par la

mère ou une acquisition périnatale par le bébé.

III.3- Sites de l’infection nosocomiale et manifestations cliniques

L’analyse des signes cliniques a montré que les manifestations significativement

liées à une infection nosocomiale dans le site étudié étaient la crise convulsive au

deuxième jour de vie. Mais il n’existe aucun caractère discriminatif permettant de

distinguer les infections materno-fœtales avec les infections nosocomiales. (49) (50)

Cliniquement, la fièvre reste le symptôme le plus souvent décrit mais elle peut

manquer chez les nouveau-nés et qu’elle n’est pas significative.

III.4- Les facteurs de risque

Les facteurs anamnestiques en faveur d’une infection nosocomiale que l’on ne

retrouve pas en cas d’infection materno-fœtale sont l’hypotrophie, la présence d’une

voie veineuse centrale, une détresse respiratoire et une ventilation artificielle. Les

enfants les plus fragiles sont les plus exposés aux infections nosocomiales. (49) (50)

Donc si les patients ont des facteurs de risques d’infection matermo-fœtale, cela

ne l’empêche pas d’attraper une IN. Même si on voudrait sortir de l’étude les patients

qui ont des facteurs de risques d’infection matermo-fœtale, vu le type de germes

retrouvés qui sont en général hospitalier, nous les avons retenu dans notre étude.

Selon certains auteurs, le délai médian de survenue d’une infection nosocomiale

est de 48h. Ce qui confirme bien que la longueur de l’hospitalisation est un facteur de

risque majeur d’infection nosocomiale (47). Dans notre étude, la durée moyenne

d’hospitalisation dans le service était de 8 jours, confirmant cette constatation.

Parmi les gestes invasifs, en France, une incidence de 3,4% et une densité

d’incidence de 4,9 pour 1000 jours de ventilation mécanique ont été remarquées (29)

51

contre une densité d’incidence moyenne de 5,2 pour 1000 jours de ventilation

mécanique en réanimation pédiatrique aux États-Unis selon les données du NNIS

(Néonatal Nosocomial Infection Surveillance) (24).

Les densités d’incidence des bactériémies, exprimées pour 1000 jours de

cathétérisme veineux central étaient de 15,1 chez les nouveau-nés en Tunisie en 2006.

Le taux d'incidence des septicémies est de 3,9% avec une densité d'incidence de 6,8

pour 1000 jours de cathéter central selon Reaped et al. (29); il est de 5,4 % avec une

densité d'incidence de 3,2 pour 1 000 journées de cathéter central. Le taux d'incidence

des septicémies sur cathéter épicutanéocave varie de 0,2 à 13,7% (51). I1 existe une

relation étroite entre bactériémie et durée des cathéters centraux; le taux d'incidence est

de 17% si le cathéter est laissé en place moins de 7 jours versus 58 % au-delà de 22

jours (52).

Selon Reaped et al, l'incidence est de 2,5% et de 3,9 pour 1000 journées

d'intubation; tandis que ce taux était à 7,5% et 4,2 pour 1 000 journées d'intubation dans

le service de néonatalogie de Lille. (02)

Notre cadre de recherche ne disposait pas de matériels suffisants pour les gestes

invasifs fréquemment utilisés dans les pays développés. Aucune information

significative n’a pu être tirée des résultats de notre analyse par rapport aux gestes

invasifs effectués dans le service du fait de la taille limitée de l’échantillon.

La pression antibiotique, bien plus forte à l’hôpital que dans la communauté,

semblerait jouer un rôle très important. Cependant la prévalence importante mise en

évidence dans cette étude peut difficilement être expliquée par une pression antibiotique

plus forte à Madagascar qu’ailleurs. La prévalence élevée d'entérobactérie productrice

de BLSE va de pair avec une prévalence très importante d'entérobactérie résistante aux

aminopénicillines. Un taux élevé des bacilles à Gram négatif (44,3 %) tels que

Klebsielles, Enterobacter, colibacille, Pseudomonas était retrouvé dans notre étude. Une

mutation peut suffire à transformer une pénicillinase classique en BLSE. Un tel niveau

de résistance pourrait expliquer la forte prévalence du phénotype BLSE. D'autres

52

facteurs comme une mauvaise hygiène fécale pourraient aussi être responsables de la

diffusion de souches hospitalières multirésistantes en milieu communautaire. (35)

III.5.L’évolution L’origine des décès est souvent multifactorielle : 76,9% des décès sont

significativement lié à une IN mais la responsabilité directe de l’infection liée à

klebsiella pneumoniae (15,6 %) est plus importante que les autres germes.

III.6- Espèces bactériennes responsables d’infection nosocomiale

Les résultats de notre étude ont montré que les germes isolés par ordre

décroissant sont :

Staphylocoque à coagulase négative, Klebsiella pneumoniae, Entérocoques,

Enterobacter aérogènes, Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, Staphylococcus

aureus, Klebsiella oxytoca, Escherichia vulneris, Pseudomonas sp, Streptocoque

pyogènes, serratia et corynebacterie.

La majorité des entérobactéries sont des souches productrices de BLSE

(betalactamase à spectre étendu) en particulier les klebsielles (100 %). Les molécules

qui restent efficaces sont l’amikacine, la colistine et l’imipenème.

L’évolution est mortelle dans 39 cas soit 37,1% période néonatale précoce.

III.6.1- Les staphylocoques

Les infections nosocomiales bactériennes néonatales sont dominées par les

infections à Staphylocoque à coagulase négative. Selon Reaped, le staphylocoque à

coagulase négatif est en cause dans 33 % des infections et dans 53 % des septicémies

(29). Dans le service de médecine néonatale du CHRU de Lille, staphylocoque à

coagulase négatif est en cause dans 39 % des IN et dans 78 % des septicémies.

Les staphylocoques ont deux modes principaux de résistance aux antibiotiques :

- La sécrétion de beta lactamase qui induit une résistance à la pénicilline G, A et

aux carboxypénicillines.

53

- La modification de la cible par l’élaboration d’une protéine liant la pénicilline

(PLP mutée PLP2a) induit une résistance à la méticilline (SARM), à toutes les béta

lactamines et fréquemment aux autres familles d’antibiotique.

En 2000, Raymond et al ont trouvé une proportion de SARM de18% dans les IN

pédiatriques (09). En 2007, l’IPM a trouvé 9% de SARM sur les 54 souches isolées

alors que notre étude n’en a fait aucun objet ni mention (25).

Les staphylocoques à coagulase négative (SCN) représentent plus de 60% des

germes responsables des infections nosocomiales néonatales. (53)

III.6.2- Les streptocoques

Parmi les streptocoques, les entérocoques sont des germes naturels du tube

digestif de l’homme et des mammifères. Ces entérocoques sont naturellement résistants

aux céphalosporines, aux monobactams et aux pénicillines M

Les streptocoques oraux ou streptocoques du groupe viridans (VGS)

appartiennent à la flore de la cavité buccale. Les streptocoques oraux nosocomiaux aux

Etats Unis en 1994 étaient résistants à la pénicilline dans 13% des cas, à la ceftriaxone

dans 15% des cas. Ces streptocoques restent sensibles aux glycopeptides et à la

clindamycine (54).

Dans notre étude, les streptocoques, constituent 1,7 % des germes isolés à

l’hémoculture mais aucune antibiorésistance n’a été testée.

III.6.3- Les bacilles gram négatif (BGN)

On constate dans notre étude une plus grande incidence (44,3 %) des infections à

BGN et parmi eux des bactéries de l’environnement dont l’incidence augmente

modérément d’année en année.

Plusieurs hypothèses ont été soulevées pour expliquer cette tendance :

- La promiscuité accentuée par l’effectif trop élevé des nouveau-nés malades.

- La longueur du séjour des nouveau-nés dans le service.

- L’absence d’isolement adéquat.

-Le non respect des consignes d’hygiène pendant l’acte médical ou les soins du bébé.

54

Les Pseudomonas sp sont des bactéries ubiquitaires que l’on rencontre sur le sol,

sur les végétaux et surtout dans les eaux. De nombreuses souches peuvent se développer

à basse température et la contamination à l’hôpital est fréquemment due au système de

distribution d’eau (55). Dans notre étude, les Pseudomonas sp représentent 12,67% des

germes de l’environnement et 0,9 % des germes isolés en hémoculture.

Les entérobactéries sont des aéro-anaérobies à paroi commensale du tube

digestif. Ils sont responsables chez l’hôte immunodéprimé aussi bien

qu’immunocompétent d’infections urinaires, de bactériémies, de chocs endotoxiniques,

de méningites, de syndromes diarrhéiques. Dans notre étude, les souches isolées de

l’hémoculture sont à 100% BLSE.

Les germes responsables de l’infection létale ont été en majorité Klebsiella

pneumoniae (79,2 %), enterocoque (14,6 %) et colibacille (2,1 %) selon l’étude faite en

néonatalogie au CHU de DAKAR en 2001. (56)

Dans la population des nouveau-nés, 27 % étaient colonisés par Klebsiella

pneumoniae (15 % à l’admission et 12 % en réanimation).en Tunisie en 2006 (02).

Les klebsielles sont naturellement résistantes aux amino et carboxy penicilline.

Certaines klebsielles sécrétrices de BLSE sont résistantes à toutes les bétalactamines

sauf les carbapénèmes mais d’autres souches commencent à être résistantes aux

pénèmes en particulier en Israël (02). La colistine et l’amikacine seraient avérées alors

des alternatives thérapeutiques. Ces dernières molécules ne sont pas encore disponibles

à Madagascar. Nous avons retrouvé une létalité de 15,6 % liées à des klebsielles.

L’enterobacter sp, est responsable de 14,3 % des IN dans notre étude est 11,5%

selon l’étude faite en néonatalogie au CHU de DAKAR en 2001. (56)

L’enterobacter sp est un pathogène opportuniste naturellement résistant aux amino-

pénicillines et aux céphalosporines de première génération et peut produire des

cephalosporinases dereprimées de large spectre d’action. L’antibiogramme réalisé au

cours de notre étude a montré que les souches d’enterobacter gergoviae sont sensibles

in vitro à l’imipénème, amikacine, colistine et résistantes à ampicilline, amoxicilline

plus acide clavulanique, céphalosporines de 1ère, 2ème, 3ème génération,

chloramphénicol, cotrimoxazole, fluoroquinolones, cycline, ticarcilline, nétilmicine et

au gentamicine.

55

III.7- Limites et points forts de notre étude

III.7.1- Les limites de notre étude

Quelques limites ont été relevées au cours de notre travail :

- L’effectif des nouveaux-nés inclus dans cette étude est trop faible n’ayant pas

permis d’étudier les facteurs de risque potentiel liés à l’acquisition d’une

infection nosocomiale.

- Le protocole de recherche n’était pas réalisé correctement à cause de la non

disponibilité régulière des flacons de prélèvement.

- L’antibiogramme n’était pas exécuté de façon systématique sur tous les isolats.

- Quelques flacons sont contaminés au moment du prélèvement faute d’asepsie.

- Le statut bactériologique de la mère était inconnu pour tous les enfants inclus.

III.7.2- Les points forts de notre étude

Il s’agit de la première étude réalisée à Madagascar sur l’infection néonatale

avec des germes multi-résistants.

Ce travail permet d’avoir une information sur l’incidence et l’écologie

bactérienne de l’infection néonatale nosocomiale et les implications prophylactiques et

thérapeutiques qui peuvent également être déduites de ces observations.

Pour le service de néonatalogie, site de cette étude, ce travail a comme apport

original de tirer la sonnette d’alarme sur le mode d’utilisation des antibiotiques et il met

l’accent sur la nécessité de mettre en place une surveillance épidémiologique des

infections nosocomiales à Madagascar. La sensibilisation du personnel hospitalier au

risque nosocomial néonatal est à renforcer : hygiène des mains et de l’environnement

hospitalier. Le contrôle des patients porteurs de BGN producteurs de BLSE doit être

envisagé : dépistage à l'admission, signalement et isolement.

Des mesures de précaution sur la lutte contre les infections nosocomiales sont

prises avec amélioration de la qualité des soins dans l’unité de néonatalogie de SGOB :

Information Education Communication (IEC) et une communication pour le

56

changement de comportement (CCC) sur les techniques de lavage des mains de tout le

personnel du service, sur l’asepsie et le choix des antiseptiques.

- Utilisation d’essuie-main sous forme de mini-serviettes lavables à usage unique

après chaque lavage des mains à chaque intervention.

- Réorganisation du grand ménage du service.

- Aménagement d’une chambre d’isolement des nouveau-nés atteints d’une IN.

- Mise à la disposition du personnel soignant de sur-blouses, de calots, des

masques et de gants.

- Organisation des soins de telle sorte qu’une sage femme ne s’occupe que de 3 à

4 nouveau-nés dans la journée et qu’elle ne quitte pas un bébé pour un autre que

lorsque tous les soins pour celui-ci soient terminés. Cette méthode constitue ce

que l’on appelle « regroupement des soins ».

57

IV- Suggestions

IV.1-Respect des moyens de préventions de l’infection nosocomiale proposés par

l’OMS (33) (34)

Nos suggestions de lutte contre les infections nosocomiales rejoignent les

repères de prévention proposés par l’OMS, se basant sur cinq mesures générales et ce

pour contribuer à l’élaboration d’une stratégie réaliste de prévention des infections

acquises en milieu hospitalier.

IV.1.1- Mise à disposition des moyens

L’indispensable préambule à la mise en œuvre de la prévention des infections

liées aux soins est la prise de conscience à tous les niveaux, depuis les bureaux

ministériels jusqu’aux centres de santé les plus reculés. Cette démarche doit conduire à

transférer une partie des moyens depuis les soins curatifs vers la prévention.

IV.1.2- Education et sensibilisation

Des modules spéciaux dans les facultés de médecine et les écoles de soins

infirmiers, ainsi que des formations postuniversitaires régulières, doivent être mis en

place ou renforcés. Ces enseignements peuvent relever de la responsabilité des comités

locaux de lutte contre les infections nosocomiales. Pour être opérationnelles, les

recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des soignants doivent être

adaptées aux conditions locales d’exercice et au niveau des différents personnels.

Concrètement, pour le personnel soignant du service de néonatalogie de la

maternité de Befelatanana, une remise à niveau sur les infections nosocomiales s’avère

une urgence avec un suivi et une évaluation des pratiques hospitalières.

58

IV.1.3- Notification et recensement

La surveillance locale des infections nosocomiales est un axe important de

prévention mise en avant par l’OMS. Reposant sur la déclaration obligatoire et le

recensement, la surveillance fournit des informations épidémiologiques indispensables à

la mise en place de mesures adaptées et à l’évaluation de leur efficacité

Cette surveillance peut passer pour un vœu pieux quand le personnel compétent

et volontaire et les outils de détection font défaut. Néanmoins, instaurer cette démarche

est une étape essentielle pour engager une culture de prévention des infections

nosocomiales.

IV.1.4- Réorganisation des soins et des pratiques

La prévention des infections nosocomiales relève de la responsabilité de chaque

service et de chaque soignant. Chaque établissement ou, à défaut, chaque praticien

devrait s’impliquer dans la politique de bon usage des antibiotiques (protocoles

thérapeutiques écrits) pour réduire la pression de sélection qui aboutit à l’émergence de

bactéries multi résistantes.

L’utilisation de matériel individuel comme le thermomètre serait nécessaire

aussi.

Dans ce sens, une évaluation de la modalité de prescription des antibiotiques

chez les personnels soignants du service de néonatalogie de Befelatanana serait

souhaitable afin de remédier aux lacunes de prescription éventuelles, et peut être aussi,

les prescriptions du personnel soignant qui s’occupe des mères. Il faudra revoir aussi

l’antibioprophylaxie en cas de RPM, ceci, accompagné d’une étude bactériologique des

portages maternels.

59

IV.1.5- Recherche sur les infections nosocomiales

Actuellement dans le service de néonatalogie de la maternité de Befelatanana,

site de l’étude, une demande est en cours, portant sur l’autorisation de mise sur le

marché des molécules efficace in vitro sur les germes isolés dans notre étude.

Comme perspectives, afin d’avoir une bonne compréhension sur l’infection

nosocomiale en néonatalogie, certains sujets de recherche peuvent être évoqués pour des

études ultérieures :

- Un dépistage systématique du portage des germes multi résistants chez la femme

enceinte et chez le personnel soignant du service.

- Une étude environnementale régulière pour avoir une idée de l’évolution de

l’écologie bactérienne hospitalière.

- Création des structures de lutte contre les infections nosocomiales créées, des

études itératives du portage des bactéries multi-résistantes chez tous les

nouveau-nés hospitalisés pour évaluer l’efficacité des mesures préventives mises

en œuvre.

IV.2- Autres mesures spécifiques pour le service de néonatalogie

L'entretien rigoureux des locaux, du matériel, la gestion des déchets et la

structuration de l'activité des soins représentent un garant de la sécurité

environnementale. La décontamination de l'environnement parait souhaitable et

nécessite l'usage d'antiseptiques et l’entretien des incubateurs pour éviter la pullulation

microbienne (annexe IV)

IV.2.1- L'isolement protecteur en secteur de néonatalogie

IV.2.1.1- Le lavage des mains

Il faut utiliser de préférence un savon antiseptique .La technique du lavage des

mains varie suivant les gestes à effectuer :

- Lavage simple

60

- Lavage antiseptique

- Lavage chirurgicale

IV.2.1.2- Tenue vestimentaire de base

Elle se constitue d'une blouse ou d'une tunique/pantalon,

Elle doit être changée de façon systématique toutes les 24 heures et chaque fois

qu'elle est souillée,

Le port de veste en laine est à proscrire et il faut choisir d'autres alternatives pour

les agents "frileux". Il peut s'agir de vêtement chaud porté en dessous de la tenue ou

encore de veste en non-tissé ou lavable.

IV.2.2- Visiteurs et familles

Une attention particulière doit être portée aux visites des parents qui peuvent être

une source d'infection. Le port de sur blouse et le lavage des mains avant et après

contact avec leur nouveau-né s'avèrent indispensables.

IV.2.3- Gestes spécifiques

L'ablation de sonde gastrique peut s'effectuer à l'aide d'un gant que l'on retourne

sur la sonde avant d'éliminer le tout.

La technique de la peau à peau, si elle fait partie des stratégies envisagées par le

service, ne peut être récusée de principe en raison du risque infectieux. Pour limiter le

risque infectieux, la mère doit respecter les prescriptions d’hygiènes inhérente à la

methode kangourou.

IV.2.4- Le linge

- Il faut préférer les textiles supportant des températures élevées (> 60°C) ou à

défaut la chloration,

- Le linge fragile est souvent traité dans une machine propre au service avec des

cycles à basse température (< 40°C) :

61

La coexistence entre les linges des nouveau-nés infectés et non infectés au sein

d'un même cycle est à éviter,

Une désinfection chimique complémentaire est souhaitable à l'aide de produits

dépourvus d'aldéhyde, en respectant la flore cutanée normale du nouveau né, (tableau ci

dessous)

Tableau XVIII. Liste des antiseptiques

Prématurés * Enfants < 1 mois Enfants de 1 à 30 mois

Alcool 70° Contre indiqué Contre indiqué Précaution d’emploi

Chlorhéxidine 0,5%

Alcoolique à 70°

Contre indiqué Contre indiqué Autorisée

Chlorhéxidine

faiblement alcoolisée

(BiseptineR)

autorisée autorisée Autorisée

Chlorés autorisée autorisée Autorisée

*quel que soit le produit utilisé chez le prématuré, il est conseillé de rincer à l’eau stérile

après un temps d’action de 30 secondes afin d’éviter toute irritation de la peau fragile

(57) (58).

CONCLUSION

63

CONCLUSION

Les infections nosocomiales sont désormais un problème de santé publique

avéré en Afrique Intertropicale s’intégrant dans le cadre global et complexe du

développement. La prise en compte récente de leur impact aboutit progressivement à

des initiatives internationales et nationales visant à en réduire l’incidence.

A travers cette étude, nous avons constaté que parmi les 105 patients inclus, le

taux d’infection bactérienne nosocomiale néonatale était de 52 %. La production de

BLSE était le phénotype de résistance rencontré dans plus de 95% des cas de BGN. Ce

taux est très élevé et attire l’attention sur la fréquence des multi résistances bactériennes

dans les pays en développement.

Une sonnette d’alarme est tirée sur le mode d’utilisation des antibiotiques et sur

la nécessité de mettre en place une surveillance épidémiologique des infections

nosocomiales dans les hôpitaux de Madagascar.

Les structures de santé et leurs personnels doivent comprendre l’enjeu et la

nécessité d’une action collective concertée, s’appuyant sur des mesures intégrées dans

un plan à long terme. Le principal facteur limitant est d’ordre économique imposant la

réalisation d’évaluations du rapport bénéfice/coût et parfois une priorisation des

différentes actions à conduire.

Le transfert de mesures de lutte issues de l’expérience des pays médicalement

avancés doit prendre en compte les spécificités sanitaires locales, socio-économiques et

culturelles. Ces mesures préventives doivent être réalistes, simples, facilement

réalisables, acceptables et d’efficience démontrée, comme le propose l’OMS dans son

Défi Mondial pour la Sécurité des Patients.

A Madagascar, les actions prioritaires du fait de leur faisabilité et de leur

rentabilité sont l’éducation du personnel, l’hygiène des mains, l’épargne des injections,

les mesures d’isolement, la gestion des déchets et l’usage rationnel des antimicrobiens.

ANNEXES

ANNEXE I : FICHE D’ENQUETE INFECTION

Nom et prénoms : ______________________________________ Sexe : M F

Date de naissance : ___/___/___ Jo Poids de naissance :

Age gestationnel : ______SA Age morphologique : _

Hospitalisation maternelle dans les 6mois oui/non

Prise d’ATB dans les 6mois oui/non durée fièvre maternelle dans les 6mois oui/non

Fièvre maternelle (T°≥ 38°C) Rupture membranes ou poche des eaux : __h

Tachycardie fœtale (>160/mn)

Liquide amniotique : Clair Teinté Méconial Purée de poids

Apgar M0 :________ Apgar M5 : ________________

T° 6H: _______°C T° 15H : _____°C Hypotonie CC

Ictère Purpura HPM SPM

Météorisme selles liquides>3fois/j

J1 : ___/___/___ Poids : ______g




J2 : ___/___/___ Poids : ______g




J3: ___/___/___ Poids : ______g




N° :

Hémoc 1 Hémoc 2 Copro

J4 : ___/___/___ Poids : ______g




J5 : ___/___/___ Poids : ______g




FANEKENA NIALOAVAM-PANAZAVANA

Izaho______________________________________________Ray na Reny na Mpiantoka ny zaza

________________________________ dia manaiky ny hanaovana ny fizahana ra sy kaka maimaim-poana

ny zanako @ andro nahaterahany sy afaka 4 andro raha mbola ato @ hôpitaly izy, rehefa

nohazavaina tamiko ny antony hanaovana izany.

Anio ______/_______/________ Sonia na lavotondro

Hémoc 1 Hémoc 2 Copro

ANNEXE II Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr

0 1 2 3 4 Couleur (en dehors du cri) Rouge sombre Rose Rose pâle,

irrégulier Pâle

Transparence Nombreuses veinules

collatérales très visibles sur l'abdomen

Veines et collatérales

visibles

1 ou 2 gros vaisseaux nettement visibles

1 ou 2 vaisseaux peu nets

Absence de vaisseaux visibles

P e a u

Texture Très fine, "gélatineuse" à la

palpation

Fine et lisse Lisse et un peu épaisse

Desquamation superficielle ou éruption fugace

Epaisse, rigide Craquelures des

mains et des pieds

Parcheminée Craquelures profondes

Desquamation abondante

Oedème (des extrémités) Evident, pieds et mains

Non évident Petit godet tibial

Absent

Lanugo (enfant soutenu en position ventrale vers la lumière)

Absent Abondant, long et épais sur tout

le dos

Clairsemé dans le bas du dos

Présence de surfaces glabres

Absent sur au moins la moitié du dos

Forme Pavillon plat Rebord de l'hélix à peine ébauché

Début d'enroulement

sur une partie de l'hélix

Enroulement complet de l'hélix Début de saillie

de l'anthélix

Reliefs nets bien individualisés

O r e i l l e s

Fermeté Pavillon pliable ne revenant pas à sa forme initiale

Pavillon pliable revenant

lentement à sa forme initiale

Cartilage mince L'oreille revient rapidement en

place

Cartilage sur tout le bord

L'oreille revient immédiatement

en place

Masculins (testicules) Aucun testicule intrascrotal

Au moins un testicule

abaissable

Au moins un testicule descendu

O G E

Féminins (grandes lèvres) Grandes lèvres ouvertes

Petites lèvres saillantes

Grandes lèvres incomplètement

recouvrantes

Grandes lèvres bord à bord

Tissu mammaire (diamètre mesuré entre le pouce et l'index)

Non palpable Inférieur à 0,5 cm

Entre 0,5 et 1 cm Supérieur à 1 cm

Nodule mamelonnaire Mamelon à peine visible

Aréole = 0

Mamelon net Aréole plane

Mamelon net Aréole surélevée

Mamelon net Aréole de diamètre

supérieur à 0,7 cm

Plis plantaires Absents Minces traits rouges sur la

moitié antérieure de la plante

Plis plus marqués sur le tiers antérieur

Indentations sur les deux tiers

antérieurs

Indentations profondes sur toute

la plante

Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr (suite)

Score Age gestationnel Score Age gestationnel Score Age gestationnel

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

28,1 29,0 29,9 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9 34,6 35,3

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

35,9 36,5 37,1 37,6 38,1 38,5 39,0 39,4 39,7 40,0

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

40,3 40,6 40,8 41,0 41,1 41,2 41,3 41,4 41,4 41,4

Annexe III : Resumé des espèces bactériennes isolées de l’environnement

III—3-1- REZ DE CHAUSSEE

III-3-1-1- Salle d’accouchement

Lieu de prélèvement Résultat

Lit d’accouchement Acinetobacter sp, Staphylocoque à coagulase négative

Table réception bébé Staphylocoque à coagulase négative

Aspiration bébé Pseudomonas sp

Oxygène mère Bacillus

Balance Stapylocoque à coagulase négative

Point d’eau Levure, BGP immobile type bacillus, BGN NE

Oxygène bébé Négatif

III-3-1-2-salle d’opération


Table pour matériel Négatif

Repose main Levure, Staphylocoque à coagulase négative

Aspirateur (bout) Staphylocoque à coagulase négative

Oxygène (lunettes) Négatif

Sol Staphylocoque à coagulase négative

Lavage main (évier) BGN NE

III-3-1-3- Salle de Consultation


Evier Levure, Staphylocoque à coagulase négative, Bacillus

Table préparation Staphylocoque à coagulase négative

Tavimandry + eau de

javel

Bacillus, levure

Table de consultation Négatif

III-3-2- PREMIER ETAGE

III-3-2-1- Accouchement

III-3-2-1-a- Salle payante


Table bébé 1 Négatif

Aspiration bébé Staphylocoque à coagulase négative, Proteus mirabilis non

BLSE

Oxygène bébé Streptocoque non groupable, Staphylocoque à coagulase

négative

Table accouchement Levure, Staphylocoque à coagulase négative

Tavimandry Staphylocoque à coagulase négative

Paillasse + évier Négatif

Table bébé 2 Levure, Staphylocoque à coagulase négative

Sol Streptocoque non groupable, Staphylocoque à coagulase

négative

Balance Staphylocoque à coagulase négative, Escherichia Vulneris

non BLSE

Compresse ombilic Négatif

Sonde d’aspiration Pseudomonas sp

III-3-2-1-b- Salle commune

Toise Staphylocoque à coagulase négative, Bacillus

Table bébé Négatif

Table d’accouchement Levure, Staphylocoque à coagulase négative,

Pseudomonas sp

Eau pour aspirateur Pseudomonas sp

Paillasse + évier Klebsiella oxytoca non BLSE

Table préparation

(Paillasse)

Négatif

O2 maman Négatif

Point d’eau sage

femme

Négatif

Vacuum extractor Pseudomonas sp

Aspirateur (poire) bébé

à la vulve

Pseudomonas sp, Escherichia vulneris non BLSE

III-3-2-2- Salle d’opération


Table d’opération Négatif

Paillasse Négatif

O2, masque d’ambu Bacillus

Aspirateur Staphylocoque à coagulase négative,

Pseudomonas sp

Repose main Négatif

Sol Levure, Staphylocoque à coagulase négative,

Pseudomonas sp

Lavage main Négatif

III-3-3- DEUXIEME ETAGE :

III-3-3-1- Salle bébé prématuré (REANIMATION NEO-NATALE)


Paillasse Staphylocoque à coagulase négative

Evier Pseudomonas sp, Streptocoque non

groupable

Couveuse 1 (à gauche porte) Staphylocoque à coagulase négative,

Bacillus

Couveuse 2 Streptocoque non groupable

Couveuse 3 Streptocoque non groupable

Couveuse 4 Levure, Staphylocoque à coagulase

négative

Couveuse 5 Levure, Staphylocoque à coagulase

négative

Couveuse 6 Staphylocoque à coagulase négative

Berceau Négatif

Table chauffante ronde Négatif

Pèse bébé Levure, Staphylocoque à coagulase

négative

Lunettes O2 droite Levure, Staphylocoque à coagulase

négative

Lunettes O2 gauche Staphylocoque à coagulase négative

Sol Négatif

III-3-3- 2- Salle 241 (REANIMATION NEO-NATALE)


Paillasse Staphylocoque à coagulase négative,

Bacillus

Pèse bébé Négatif

Ambu noir Staphylocoque à coagulase négative

Evier Levure, Staphylocoque à coagulase

négative, Acinetobacter sp

Oxygène Négatif

Aspirateur Escherichia coli BLSE, Escherichia coli

à céphalosporinase déréprimé(CDE)

Table chauffante Négatif

Sol Négatif

Thermomètres Staphylocoque à coagulase négative

Stéthoscope bleu Négatif

Gel hydroalcoolique Négatif

III-3-3-3- Salle 240 (REANIMATION NEO-NATALE)


Salle de passage pour

photothérapie

Klebsiella pneumoniae BLSE

III-3-3-4- Salle 238 (REANIMATION NEO-NATALE)


Point d’eau (évier) Acinetobacter sp

Grand lit Levure

Table Proteus penneri BLSE, Staphylocoque à

coagulase négative

Plateau Proteus penneri BLSE, Staphylocoque à

coagulase négative

Panier, lit bébé Staphylocoque à coagulase négative

Salle pour préparation de

nourriture ((table, évier,

porte, réfrigérateur)

Streptocoque non groupable, bacillus

III-3-3-5- Salle de soin


Table, pèse bébé, lavabo, sol Klebsiella ozaenae BLSE

III-3-4- TROISIEME ETAGE


Table de soin Enterobacter cloacae non BLSE

Paillasse lavabo Enterobacter cloacae non BLSE

III-3-5- QUATRIEME ETAGE


Paillasse, évier Acinetobacter sp

ANNEXE IV

L'entretien des incubateurs en secteur de néonatalogie

Entretien de l'incubateur en présence du nouveau né

- Cet entretien doit s'effectuer après la toilette de l'enfant au moment de la réfection du lit à l’aide des

matériels nécessaires : chiffonnettes à usage unique et détergent neutre

1. Eliminer les déchets et le linge souillé puis effectuer un lavage simple des mains

2. Appliquer le détergent en commençant par l'intérieur côté propre (tête) puis finir par le côté sale.

Insister ensuite sur les hublots et finir par l'extérieur.

L’entretien du bac à eau doit se faire chaque jour avec le produit détergent puis rinçage à l'eau stérile.

Entretien de l'incubateur entre deux nouveau-nés

L'ensemble de cette procédure nécessite un temps de l'ordre de 60 minutes.

Une pièce doit être réservée à cet usage et doit comporter un bac de trempage et un bac de rinçage de

taille adaptée aux pièces de l'incubateur ainsi qu'une paillasse. Le personnel doit être formé à la technique et

suivre les étapes suivantes

- Préparer les matériels nécessaires : chiffonnettes ou papiers à usage unique et détergent désinfectant,

brosses et goupillons, protection pour le personnel (tablier protecteur et gants à usage unique),

- Préparer le plan de travail, au préalable nettoyé et désinfecté, en séparant zone propre et zone sale,

- Réaliser un lavage simple des mains et revêt sa tenue protectrice,

- S'assurer que l'incubateur est débranché et refroidi,

- Vider l'incubateur, vidanger le réservoir puis démonter l'appareil en retirant tous les joints,

- Immerger dans le produit détergent désinfectant toutes les parties démontables. Laisser tremper pendant

le temps préconisé par le fabricant puis rincer à l'eau du réseau et sécher. La sonde thermique ne doit pas

être immergée et doit bénéficier d'un simple essuyage humide.

Pour la partie non démontable, appliquer le détergent-désinfectant à l'aide de la chiffonnettes ou du papier

à usage unique. Commencer par l'intérieur de l'habitacle puis l'extérieur et ensuite l'armoire et les placards pour

finir par les roues.

Le matelas sera trempé s'il est immergeable, de même que le réservoir d'eau s'il est démontable. Dans le

cas contraire, un essuyage humide sera réalisé. Le respect de l'intégrité du matelas est très important car celui-ci

peut constituer un réservoir dangereux de bactéries.

Pour remplacer le filtre si besoin (changement tous les 1 à 6 mois selon les fabricants), il faut :

- Enlever la tenue de protection et réaliser un lavage simple des mains,

- Remonter l'incubateur et le protéger,

- Mettre en place une traçabilité des procédures d'entretien.

L'humidification, si elle est nécessaire, se fera à l'aide d'eau stérile ou d'eau osmosée lorsque cela est

stipulé par le fabricant. L'usage de système clos d'humidification est préférable.

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VELIRANO

‹‹ Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo

mpiara-nianatra tamiko, eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan’ ny

sarin’ I HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika

hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-

pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na ovina na ovina ary na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azoko.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy

avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’ny olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany. ››

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de Thèse

Signé : Professeur RANDRIANASOLO Jean Baptiste Olivier

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Nom et prénoms: RAFARAVAVY Nantenaina Emeline

Titre de la thèse: ETUDE DE COHORTE SUR L’INFECTION NOSOCOMIALE

NEONATALE AU SERVICE DE NEONATALOGIE DE SGOB

Rubrique : PEDIATRIE

Nombre de pages : 63 Nombre de tableaux : 18

Nombre de figures : 06 Nombre de références bibliographiques : 58

RESUME

L’infection néonatale est un problème de santé publique mondial. Son incidence est

proche de 1 % des naissances dans les pays industriels et élevée dans les pays en

développement. Dans l’unité de néonatalogie de SGOB (CHU Antananarivo), des

tableaux cliniques en faveur d’une infection nosocomiale étaient suspectés.

Afin de vérifier cette hypothèse et de déterminer l’épidémiologie des infections

néonatales en maternité, nous avons mené une étude de cohorte sur les 2 premiers

nouveau-nés de la journée provenant des salles d’accouchements et admis dans le

service de néonatalogie de SGOB du 06 janvier au 17 juillet 2009. Deux hémocultures

étaient effectuées systématiquement à J0 et à J4 et de la coproculture à J 0 et à J 4.

Le diagnostic d’infection néonatale était confirmé dans 55 cas, soit 52% de l’inclusion.

Les germes isolés par ordre de fréquence décroissant sont : staphylocoque à coagulase

négative, Klebsiella pneumoniae, entérocoque, Enterobacter aerogenes, Escherichia

coli, streptocoques pyogènes, et Pseudomonas sp. La majorité des entérobactéries sont

des souches productrices de BLSE en particulier les klebsielles (100%). Les molécules

qui restent efficaces sont l’amikacine, la colistine et l’imipénème.

L’évolution était mortelle chez 39 nouveau-nés en période néonatale précoce,

correspondant à un taux de mortalité de 37,1 %. Klebsiella pneumoniae était le germe

incriminé chez 15,6 % des enfants décédés.

Les microorganismes retrouvés laissent supposer une origine intra-hospitalière de

l’infection. Des mesures d’hygiène et d’asepsie rigoureuses ainsi qu’une prescription

d’antibiotiques rationnelle restent les meilleurs moyens de lutte contre ces infections.

Mots-clés : BLSE -Cohorte -infection néonatale - nosocomiale -SGOB

Directeur de la thèse : Professeur RANDRIANASOLO Olivier Jean Baptiste

Rapporteur de la thèse : Docteur RAKOTOMAHEFA Mbola

Adresse de l’auteur : INTERNAT II PORTE 01 HJRA

Name and first names RAFARAVAVY Nantenaina Emeline

Title of thesis: COHORTE SERVY NEONATAL NOSOCOMIAL INFECTION

Category: PEDIATRY

Number of pages: 63 Number of tables: 18

Number of figures: 06 Number of bibliographic references: 58

SUMMARY

Neonatal infection is a worldwide public health problem. Its incidence is around 1% of

births in industrialized countries and more than it in developing countries. At the

neonatal unit of the Maternity ward of Befelatanana (CHU Antananarivo), clinical

presentations for a nosocomial infection were suspected.

To verify this assessment and find out the epidemiology of neonatal infections at the

maternity ward, we conducted a cohort study on the first two newborn babies of the day,

transferred from the delivery rooms to the neonatal department, from January 06 to July

17, 2009. Two blood cultures culture were systematically performed on D0 and D4 and

one stool.

The diagnosis of neonatal infection was confirmed in 55 cases, that is 52% of the

studied population. The isolated germs, decreasingly: coagulase negative

Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli,

Streptococcus pyogenes, and Pseudomonas sp. The majority of Enterobacteriaceae were

ESBL-producing strains (extended-spectrum beta-lactamase) especially Klebsiella spp

(100%). The only molecules which are efficient are amikacin, colistin and imipenem.

The evolution was fatal in 39 newborns in early neonatal period, corresponding to a

mortality rate of 37.1%. Klebsiella pneumoniae was the offending germ in 15,6% of

those deceased children.Identified microorganisms are mainly secreting ESBL and

supposed to be the origin of nosocomial infection. Hygiene and strict aseptic measures,

as well as a rational prescription of antibiotics always stay the best ways to fight against

these infections.

Keywords : COHORTE- ESBL- neonatal infection - nosocomial - SGOB

Director of thesis : Professor RANDRIANASOLO Olivier Jean Baptiste

Reporter of thesis : Doctor RAKOTOMAHEFA Mbola

Address of author : INTERNAT II PORTE 01 HJRA

Documents

ETUDE DE COHORTE SUR L’INFECTION NOSOCOMIALE …