EUR_RCA_DV_2009306894

1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE

AUTOMOBILE

2. EMISĂ SUB AUTORITATEA: ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

BIROULUI ASIGURĂTORILOR DEAUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA

(B.A.A.R.)

3. VALABILITATE - V A L I D DE LA - FROM PĂNĂ LA - TO

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul poliţei Country Code/Insurer’s Code / Number

RO/16/H16/DV Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

(Aceste două date inclusiv / Both Dates Inclusive)

5. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr.identificare sau nr. motorRegistration No. (or if none) Chassis or Engine No.

6.Categoria vehiculului / Category of Vehicle*

7. Marca vehiculului Make of Vehicle

8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de mai jos nu este barată (pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org ).

În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privind asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

BIH BY

HR

IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TR UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitată la aria geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(3) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitată la aria geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

9. Numele şi adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by: 11. Semnătura asigurătoruluiSignature of Insurer

POLIŢĂ DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA Seria RO/1 6/H16/DV Nr.

Sucursala / Agenţia ________________________________ Cheltuiala medie de achiziţie directă: ____ %*

Denumire Broker / Agent _________________________ Cod Broker / Agent ______________________________ Comision de intermediere: ____%, respectiv _________lei *

R.C.EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123

Nume/Denumire Asigurat:PROPRIETARC.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Nume/Denumire Asigurat:UTILIZATOR

C.U.I. / C.N.P. utilizator:Adresă Asigurat / Utilizator/Tel.

Fel, Tip, Marcă,Model Vehicul:

Nr. înmatriculare/înregistrare:

Nr. identificare - Serie CIV / nr. de inventar

Capacitate cilindrică / Putere:Nr. locuri / masă totalămaximă autorizată:

Valabilitate poliţă: de la ________________ până la: _________________ emisă în data de: __________________

Clasa B/M: ___ Prima de asigurare: __________ RONîncasată cu: __________ Din data de: _____________

Limita de despăgubire pentruvătămări corporale şi deces este de:

Limita de despăgubire pentrupagube materiale este de:

Autoritatea de Supraveghere Financiară primeşte şi răspunde la toate sesizările şi reclamaţiile privind activitatea asigurătorilor, reasigurătorilor şi intermediarilor în asigurări şi/sau reasigurări;Condiţiile contractuale sunt prevăzute în Normele privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiară

EURO

EURO

Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712

Nr. înmatriculare /Serie caroserie:

Zi

Data la careexpiră asigurarea:

RO/16/H16/DV

Luna An

Vignetă RCA

*CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE

A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLETĂ CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCĂ/TRAILER

S.C EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE S.A VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4

Tel.: 021 31 707 11Fax: 021 31 707 [email protected]

* Cheltuiala medie de achiziţie directă şi comisionul sunt incluse în prima de asigurare

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitată la aria geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

TN

AZ (2)

21

21

5.000.000

6683328

2016

CHITANTA 2009306894

21.08.2016

6683328

1.000.000

YV2A4CED43B330860

YV2A4CED43B330860

YV2A4CED43B330860

1,980.83

2009306894

2009306894

2009306894

FH12CNT46ADA

NT46ADA

NT46ADA

18.00

PROXIMUS BROKER8857

BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.


2 2016

2016

BU500 - Agentia Drumul Taberei

22

VOLVO

2 / 26000

356.55

Alte autovehicule VOLVOFH12

22.02.2016

18.02.2016B7

SC TOFAN ETA IMPEX SRL



18.02.2016

12130 / 338

8

8

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE Cod Inregistrare Fiscala: 5328123 Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011 Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4 Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714 Capital social: 230.525.765 LEI

CHITANTA Seria: Nr: Data:

Agentia/Sucursala EUROINS:

Am primit de la:

Adresa:

Suma de: adica:

reprezentand:

Casier:




Am primit de la:

Adresa:

Suma de: adica:

reprezentand:

Casier:




Am primit de la:

Adresa:

Suma de: adica:

reprezentand:

Casier:

9306894

9306894

9306894

200

200

200







PROXIMUS BROKER

PROXIMUS BROKER

PROXIMUS BROKER




contravaloarea politei RO/16/H16/DV2009306894 - 1,980.83 Lei



1,980.83 RON

1,980.83 RON

1,980.83 RON

Una Mie Noua Sute Opt Zeci LEI si Opt Zeci Si Trei bani



18-02-2016

18-02-2016

18-02-2016

Daune externe

Declaraţie Accident în afara României

Rugam trimiteti pe adresa

de e mail : [email protected]

IMPORTANT: VĂ RUGĂM, RĂSPUNDEŢI TUTUROR ÎNTREBĂRILOR Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acasă . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor

* al poliţei de asigurare nr.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./împuternicit de Societatea Comercială. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar că la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ţara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete şi schiţa mai jos) Schita: în care a fost implicat autovehiculul având nr. de înmatriculare . . . . . . . . . . . . . marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de înmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . având calitatea (faţă de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . la data de. . . . . . . . . . . . . . . . . Declar că (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelaşi risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Declar că nu am condus autovehiculul în momentul accidentului fiind în stare de ebrietate sau sub influenţa alcoolului. În eveniment au mai fost implicate: Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate .............. ...................... .............. 1........................................... .............. ...................... .............. 2.......................................... .............. ..................... .............. 3.......................................... În urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul păgubit a suferit următoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . . ................................................................................. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului. Declar pe propria mea răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză că cele de mai sus sunt adevărate şi reale, fiind singurele date pe care le cunosc în cazul menţionat. Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documents

EUR_RCA_DV_2009306894