UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav fyzioterapie

Eva Frélichová

Přehled ověřených poznatků o zrcadlové terapii

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Petra Bastlová, Ph.D.

Olomouc 2016

Anotace

Typ závěrečné práce: Bakalářská práce

Název práce: Přehled ověřených poznatků o zrcadlové terapii

Název práce v anglickém jazyce: Overview of verified Findings about Mirror Therapy

Datum zadání: 2016-01-31

Datum odevzdání: 2016-04-29

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

Autor práce: Frélichová Eva

Vedoucí práce: Mgr. Petra Bastlová, Ph.D.

Oponent práce: Mgr. Barbora Kolářová, Ph.D.

Abstrakt v českém jazyce:

Bakalářská práce předkládá přehled ověřených poznatků o zrcadlové terapii. Sumarizuje

její využití především při mírnění bolestí, zvýšení rozsahu pohybu a obnově motorických funkcí

či samostatnosti v běžných denních činnostech u osob po amputaci, cévní mozkové příhodě či

při komplexním regionálním bolestivém syndromu. Navrhuje zrcadlovou terapii jako

alternativu terapie pro pacienty s bilaterálními amputacemi či jako možnost terapie v domácím

prostředí a uvádí evidenci důkazů o této terapii.

Abstrakt v anglickém jazyce:

This bachleor’s thesis deals with the overwiev of verified findings about mirror therapy.

The thesis summarizes utilization for pain ease, expansion of the range of movement, motor

functions recovery or independence in activities of daily living for patients dealing with

amputation, stroke or complex regional pain syndrome. This thesis presents a suggestion how

mirror therapy can be an alternative therapy for patients with bilateral amputations or its

practical use at home enviroment. Thesis also presents the evidence of the proofs of this therapy.

Klíčová slova v českém jazyce: Zrcadlová terapie, fantomová bolest, CMP, komplexní

regionální bolestivý syndrom, zrcadlové neurony

Klíčová slova v anglickém jazyce: Mirror box therapy, Phantom limb pain, Stroke, Complex

ragional pain syndrom, Mirror neurons

Rozsah práce: 48 stran.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené

bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 29. dubna 2016 Podpis………………………

Poděkování

Ráda bych poděkovala vedoucí této práce Mgr. Petře Bastlové, Ph.D. za ochotu,

trpělivost a vstřícnost při konzultacích, za cenné rady, které mi pomohly tuto práci

zkompletovat. Velký vděk bych ráda vyjádřila své rodině a svému příteli, za neustálou podporu

a trpělivost. Poděkování také patří všem z řad odborných pracovníků za vědomosti, které nám

v průběhu studia předávali.

Obsah

Úvod..........................................................................................................................................................7

1 Zrcadlová terapie...............................................................................................................................9

1.1 Princip účinnosti zrcadlové terapie............................................................................................9

2 Využití zrcadlové terapie po amputacích pro mírnění fantomových bolestí....................................11

2.1 Využití zrcadlové terapie po amputacích v akutním stádiu.....................................................12

2.2 Využití zrcadlové terapie po amputacích v chronickém stádiu...............................................14

2.3 Porovnání účinnosti mírnění fantomových bolestí po amputaci pomocí klasické zrcadlové

terapie, modifikované zrcadlové terapie a představy..........................................................................15

2.4 Využití modifikované zrcadlové terapie pro zmírnění bolestí u bilaterálních amputací........17

2.5 Význam aktivace zrcadlových neuronů při zrcadlové terapii pro mírnění bolestí po amputacích

................................................................................................................................................ 18

3 Využití zrcadlové terapie po CMP..................................................................................................20

3.1 Efektivita zrcadlové terapie v subakutním stádiu u pacientů s hemiparézou po CMP...........22

3.2 Efektivita zrcadlové terapie v chronickém stádiu u pacientů s hemiparézou po CMP.......... 27

4 Využití zrcadlové terapie v terapii komplexního regionálního bolestivého syndromu..................29

4.1 Porovnání účinnosti terapie v akutním, subakutním a chronickém stádiu KRBS..................30

5 Diskuze...........................................................................................................................................32

Závěr.......................................................................................................................................................41

Referenční seznam..................................................................................................................................42

Seznam zkratek.......................................................................................................................................47

Seznam obrázků..................................................................................................................................... 48

7

Úvod

Cílem této práce je sumarizace poznatků o zrcadlové terapii (dále jen ZT). Již před 15

lety byla využita k léčbě celé řady chronických neurologických postižení, které byly dlouhou

dobu považovány za těžko řešitelné. ZT lze aplikovat se slibnými výsledky pro mírnění

fantomových bolestí (Ramachandran et al., 2009, p. 1697.; Chan et al., 2007, p. 2207; Darnall

et al., 2012, p. 257), další využití metoda nalezla při obnově motorických funkcí osob po cévní

mozkové příhodě (Lesná et al., 2008; Sathian et al., 2000, p. 74) či při léčbě komplexního

regionálního bolestivého syndromu (McCabe et al., 2003, p. 99).

Principem zrcadlové terapie je visuální zpětná vazba. Před pacienta, v ose jeho těla, je

postaveno zrcadlo tak, aby postižená končetina byla za zrcadlem a odraz pohybu zdravé

končetiny v zrcadle simuloval pohyb končetiny postižené (Altschuler et al., 1999, p. 2035;

Chan et al., 2007, p. 2206; Hasanzadeh et al., 2013, p. 309. Ramachandran et al. (2009, p. 1697).

Lze tedy hovořit o metodě finančně a prostorově nenáročné a po technické stránce lehce

proveditelné.

Zajímavé zjištění z pohledu neurofyziologie přineslo potvrzení o existenci tzv.

zrcadlových neuronů, což jsou skupinky neuronů ve ventrálním premotorickém cortexu lobus

frontalis, které se intenzivně aktivují zejména při činnostech spojených s úchopovou funkcí

horních končetin. Existence těchto neuronů hraje velkou roli v motorickém učení jedince

napodobováním (Werner et al., 2012, p. 259; Ertel et al., 2007, p. 164). K aktivaci dochází

nejen, když určitý pohyb provádí daný jedinec, ale také když pozoruje jiného jedince tento

pohyb vykonávající. Stupeň aktivace zrcadlových neuronů závisí také na tom, zda pozorujeme

někoho provádět motorický úkon nám neznámý, či zda jsme se s tímto pohybem již setkali a je

nám důvěrně známý. V druhém případě dochází k mnohem intenzivnější aktivitě zrcadlových

neuronů. Toho lze využít při rehabilitaci cíleně orientovanou aktivitou. Zrcadlové neurony nám

napomáhají porozumět činnostem, které jsou vykonávány jinými osobami a umožňují nám tyto

činnosti dále reprodukovat- napodobovat. S využitím paměti nám také umožňují jistou formu

anticipace, tím tedy i schopnost vhodně motoricky zareagovat na případně vzniklou situaci

(Veselý, 2013).

Tohoto poznatku lze využít právě u zrcadlové terapie, a to jak u osob po jednostranné amputaci,

tak i u osob po amputaci oboustranné, či u ztrát hybnosti následkem cévní mozkové příhody.

K vyhledání odborných článků byly použity databáze PubMed, Researchgate a Cochrane.

Jako klíčové pojmy byly vyhledávány: Mirror box therapy, Phantom limb pain, Stroke,

8

Complex ragional pain syndrom, Mirror neurons. Celkem bylo vyhledáno 64 studií. Pro napsání

bakalářské práce bylo využito 43 studií z let 1995-2015. Vyhledávání probíhalo od června 2015

do dubna 2016.

9

1 Zrcadlová terapie

První zmínky o využití visuální zpětné vazby pomocí zrcadla přinesl v roce 1992 prof.

Ramachandran z Univerzity San Diego. ZT uvedl jako nefarmakologickou neinvazivní

neurorehabilitační strategii, kterou lze využít k léčbě celé řady neurologických poškození, která

byla dlouhou dobu považována za permanentní a většinou neřešitelná, např. fantomová bolest,

hemiparéza po cévní mozkové příhodě a komplexní regionální bolestivý syndrom.

Nehledě na důležitost v klinice, zrcadlová visuální zpětná vazba dokázala zásadně

změnit přístup k pohlížení na neurologická onemocnění, jelikož dříve platilo dogma o

neměnnosti mozku dospělého člověka. Neurologové odedávna hledali odpověď na otázky, zda

jsou jednotlivé arey v mozku striktně odděleny, nebo zda tvoří nějaký vyšší celek. Pokud

existují specializované jednotky, tak zda fungují autonomně nebo jsou přítomny vzájemné

interakce. Zda jsou dány napevno nebo je lze ovlivnit měnícími se vlivy? A platí totéž pro

mozek dítěte a dospělého člověka? A jako důsledek toho, je poškození mozku v dospělém věku

trvalé nebo ho lze do jisté míry obnovit? Celé generace lékařů žily v domnění, že jednotlivé

funkce jsou v mozku vždy pouze na jednom určitém místě a poškození tohoto místa je většinou

nevratné. V dnešní době však dochází k zásadnímu odmítání tohoto dogmatu. Změna v pohledu

na věc přichází především díky práci Patricka Walla a jeho studií o funkcích mozku. Studie se

zabývají silnou intersenzorickou interaktivitou a plasticitou mozku. Všechny studie byly

provedeny na vzorku dospělých jedinců, aby bylo možné vyvrátit dogma o neměnnosti mozku

dospělého člověka (Ramachandran et al., 2009, p. 1693).

1.1 Princip účinnosti zrcadlové terapie

Princip je takový, že pacient provádí pohyby nepostiženou končetinou, zatímco v zrcadle,

za kterým se nachází postižená končetina, sleduje pohyb nepostižené končetiny. Tím vytváří

visuální iluzi o pohybu postižené končetiny, a tím i pozitivní zpětnou vazbu jdoucí do motorické

části cortexu, což může přispět k přerušení bolestivého bludného kruhu a pohybové dysfunkce

(Hasanzadeh et al., 2013, p. 309), ilustrativně viz obr. 1. Zrcadlová terapie dává pacientovi

pocit, že jeho postižená nebo chybějící končetina normálně funguje. Metoda je založena na

neuroplastickém podkladě, kdy se centrální reprezentace těla a jeho částí může měnit

v závislosti na vzniklém poškození (Rosén et al., 2005, p. 104). Visuomotorický trénink

obnovuje reprezentaci těla v primární motorické arey, a tím může přímo ovlivnit fantomové

pocity. Visuální zpětná vazba, vytváří dojem pohybu fantomové končetiny, tímto může mozek

10

oklamat a nastartovat obnovu původní kortikální reprezentace horní končetiny (Giraux et al.,

2003, p. 107).

Efekt zrcadlové terapie na mírnění bolestí závisí také na druhu bolesti. Kim et al. (2012,

p. 274) uvádí se, že je terapie efektivnější u hluboké somatické bolesti (vnímání tlaku,

proprioceptivní bolest), než u povrchové (vnímání tepla).

Obrázek č. 1 Demonstrace techniky (Ramachandran et al., 2009, p. 1697)

11

2 Využití zrcadlové terapie po amputacích pro mírnění

fantomových bolestí

Pojem fantomová bolest vyjadřuje bolestivé vnímání již neexistující končetiny. Bolesti

se objevují individuálně, od prvního týdne po operaci, ale také s odstupem několika měsíců, let.

Bolest má charakter bodavý, pálivý, řezavý, křečovitý či drtivý. Pacienti často uvádí pocit

křečovitého sevření ruky v pěst se spasmem, kdy se nehty zarývají do dlaně. Pacient je

neschopný toto sevření uvolnit nebo pohybovat končetinou k ulevení od bolesti (Ramachandran

et al., 2009, p. 1696). Bolesti mohou mít táhlý, dlouhodobý charakter, ale i kratší mučivé ataky,

nezřídka trvají i řadu let a přestupují do chronicity se znatelným dopadem na život postiženého.

Etiologie fantomových bolestí není zcela známá. Velký podíl na tom má bezesporu náhlá

změna aference z končetiny při porušení periferního nervu, iritace poškozeného nervového

zakončení, zjizvená tkáň amputačního pahýlu. Patologická reorganizace může vyústit ve vznik

chaotických výstupů, které mohou být vnímány vyššími mozkovými etážemi jako bolestivé.

Bolest může být vyvolána nesouhlasem mezi proprioceptivními informacemi z periferie

postižené končetiny a visuálními informacemi (Chan et al., 2007, p. 2206; Ramachandran et

al., 2009, p. 1696). Čím proximálněji na končetině se léze nachází, tím častěji se fantomové

bolesti vyskytují. Nezpochybnitelný vliv na rozvoj fantomové bolesti má socioekonomický

faktor či psychický stav pacienta (Lejčko, 2001). Na periferii dochází k chaotické aktivitě

aferentních vláken, nervová vlákna jsou hyperexcitabilní. Dále je snížená perfuze, uplatňují se

také vlivy jako tlak kostní prominence, bolestivost jizvy, hypertonus svalových skupin

amputačního pahýlu (Lejčko, 2001).

Při vzniku fantomových bolestí se uplatňuje tzv. paměť bolesti. Pokud postižený

pociťoval bolesti v končetině již před amputací, ať krátce, např. při autonehodě, nebo trpěl

bolestmi chronického rázu (např. při nádoru), je velká pravděpodobnost, že se po amputaci

vyvinou fantomové bolesti (Lejčko, 2001).

Řada pacientů může svým fantomovým údem pohybovat, ale téměř stejné množství

pacientů uvádí, že je jejich fantomový úd imobilní a paralyzovaný, často ve velmi nepřirozené,

překroucené pozici (Ramachandran et al., 2009, p. 1694).

Lejčko (2001) udává, že výskyt fantomových bolestí se pohybuje v rozmezí 2-97%

amputovaných jedinců, Ramachandran et al. (2009, p. 1696) udává 50-80%, Hasanzadeh et al.

(2013, p. 309) udává výskyt fantomových bolestí v 80% a Chan et al. (2007, p. 2206) dokonce

až 90%.

12

Skutečnost, že pouhým optickým klamem lze okamžitě navodit zmírnění bolesti budí

velkou pozornost. Na základě těchto poznatků Harris (2000, p. 1464) přišel s domněnkou, že

fantomová bolest je, alespoň z části, odpovědí na neshodu mezi smysly- zrak a propriocepce.

Pokud tomu tak je, tak zrcadlová terapie působí obnovu shody mezi motorickým výstupem a

senzorickým vstupem. Ačkoliv Harrisova teorie dává smysl, námitkou může být skutečnost, že

ne každý nesoulad v organismu vyvolává bolest. Například visuální/vestibulární nesoulad

během kalorického nystagmu, provokovaného změnou teploty, může vyvolat nevolnost, ale ne

bolest. Takže nesoulad nemůže být výhradní příčinou bolesti. Neznamená to však ani, že se

nemůže jednat o důležitý faktor podílející se na vzniku bolesti. Pacienti po amputaci

s fantomovou končetinou běžně cítí intenzivní bolest v končetině, kterou však nemůžou vidět.

Jelikož pacient nevidí ani necítí nic jiného než bolest, není nic, co by tomuto pocitu vyloženě

odporovalo. Ačkoliv je viscerální bolest z vnitřních orgánů pouze neurčitě lokalizovatelná,

v tomto případě ji lze pociťovat velmi intenzivně. Když se pacient podívá na odraz své zdravé

končetiny v zrcadle, vidí, že zde není žádný zevní objekt, který by měl ve fantomové končetině

způsobovat bolest. Mozek tedy vyhodnotí bolestivé signály jako nepravé a odmítne je. Záleží

na tom, jakým způsobem je různým signálům přisuzována důležitost, a jak jsou integrovány při

posuzování celkového schématu těla a vnímání bolesti. To naznačuje, že pouhé pozorování

končetiny, dokonce i bez pohybu, může způsobovat částečnou úlevu od bolesti (Ramachandran

et al., 2009, p. 1698).

2.1 Využití zrcadlové terapie po amputacích v akutním stádiu

MacLachlan et al. (2004, pp. 901-904) ve své studii využil zrcadlovou terapii v akutním

stádiu u pacienta s fantomovou bolestí po amputaci na dolní končetině. Pacient měl pocit,

jakoby měl překřížené prstce, což mu působilo bolest. Bolest se měnila během dne, ráno měl

pocit, jako by ho někdo píchal jehličkou do prstců, bolest však byla snesitelná. Během dne se

však intenzita znatelně zvýšila, navíc končetinu pociťoval v nepřirozené pozici a jakoby byla

v nadkolenní sádře. Často pociťoval také křečovitou bolest ve svém fantomovém lýtku.

Dostával řadu analgetik, docházel na psychoterapii i na fyzikální terapii, TENS. Terapii však

nedokončil, dle jeho slov TENS bolest ještě zvýšila. Pacientovi byla navržena alternativa,

zrcadlová terapie. Byl upozorněn, že nelze zaručit úspěch. Pokud by zrcadlová terapie bolest

jakýmkoliv způsobem zvýšila, okamžitě by s ní přestal.

Pacient prováděl následující pohyby, desetkrát každý: flexe a extenze v obou kolenních

kloubech, flexe a extenze dolních končetin jako při chůzi, dorzální a plantární flexe v hleznu,

13

špičky k sobě, inverze a everze chodidla, kroužení v hleznu na obě strany, zvednutí chodidla

jako při chůzi, extenze a flexe prstců bez pohybu v hleznu, abdukce prstců a jejich následná

relaxace, extenze palce a současná flexe prstců a naopak. Intenzivní terapii vedl fyzioterapeut,

probíhala dvakrát denně. Postupně se snižovala frekvence účasti fyzioterapeuta na sezeních,

nakonec pacient terapii vedl sám, nakonec i bez zrcadla. Protokol byl následující: prvních 5 dní

probíhala terapie se zrcadlem ráno a odpoledne pod vedením terapeuta, o víkendu denně ráno

a odpoledne se zrcadlem, sám. Dalších 5 dní proběhla terapie se zrcadlem dvakrát až třikrát

denně, ale jen jedné terapie se účastnil fyzioterapeut, o víkendu třikrát až čtyřikrát denně se

zrcadlem, sám. Posledních 5 dní dvakrát až třikrát denně, sám, bez zrcadla. Při čtvrté terapii

pocítil kontrolu nad svou fantomovou končetinou, což se mu nikdy předtím nepovedlo. Během

druhého týdne přestal pociťovat prstce v překřížení. Na konci třetího týdne byla fantomová

bolest minimální.

Před terapií hodnotil pacient, na stupnici 0-10 (0 =žádná, 10 = nesnesitelná),

fantomovou bolest číslem 5-9 (během dne) a bolest amputačního pahýlu 0-2. Po 3 týdnech

terapii ohodnotil fantomovou bolest číslem 0 a bolest pahýlu 1. Dále proběhlo porovnání

kontroly nad fantomovou končetinou (0% žádná kontrola 100% zcela pod kontrolou). Před

terapií 0%, po 3 týdenní terapii 25-30%. Dále pociťoval, jako by byla fantomová končetina

pokrčená, tím pádem i kratší než zdravá, ale ráno se mu většinou podařilo „ji narovnat,

prodloužit“. Extenze kolene fantomové končetiny ho stála velkou míru koncentrace, poté cítil,

jako by měl těsnou bandáž kolem holeně.

Jelikož nejvíce amputací je provedeno právě na dolních končetinách, jsou tyto výsledky

velmi hodnotným zjištěním, které zrcadlovou terapii nabízí jako hodnotnou alternativu. Svůj

vliv na snížení bolesti může mít i placebo efekt. Je však nepřehlédnutelné, že pacient před

zrcadlovou terapií nereagoval na žádnou jinou terapii- medikamentózní ani TENS. Dalším

přínosem bylo osamostatnění pacienta a postupné oproštění se od nutnosti používat zrcadlo,

protože je zřejmé, že zrcadlo s sebou všude nosit nemůže.

Další studie pojednává o 35letém muži po nadkolenní amputaci, u kterého selhala veškerá

tradiční léčba, a který se zbavil bolestí právě díky zrcadlové terapii, již provozoval doma

(Darnall et al., 2009, pp. 78-81).

Zrcadlová terapie byla v rámci výzkumu (Ramachandran et al., 2009, pp. 1693-1710)

vyzkoušena na dalších šesti pacientech, kteří byli jen pár týdnů po amputaci na horní končetiny,

a kteří uvedli, že svou fantomovou končetinu vnímají spasmovitě a bolestivě sevřenou, s nehty

zarytými do dlaně. Bolest trvala přibližně 5-20 minut. Člověk bez fantomových bolestí má

v mozku uchovanou asociaci mezi příkazem z mozku a sevřením ruky v pěst a vjem zarytých

14

nehtů do kůže. Pouhým vybavením si této asociace však bolest necítíme, jelikož intaktní

receptory v naší kůži nesignalizují žádnou bolest. Avšak při absenci zpětné vazby z fantomové

končetiny vyplují tyto bolestivé vzpomínky do vědomí a jsou prožívány vyloženě ve fantomové

končetině (Ramachandran et al., 1998, p. 1606). Když fantomová končetina začala bolest,

podívali se pacienti na sevřenou pěst své zdravé končetiny v zrcadle, poté vyslali do mozku

pokyn pro rozevření sevřené pěsti. U třech tato terapie vedla k okamžité úlevě od spasmu i od

bolesti. Pro porovnání byla použita i transkutánní elektrická nervová stimulace (placebo), což

však nevedlo k žádné redukci bolesti.

2.2 Využití zrcadlové terapie po amputacích v chronickém stádiu

Foell etl al. (2014, pp. 729-739) zkoumali změny reorganizace somatosenzorického

cortexu při zrcadlové terapii u 11 pacientů s chronickými fantomovými bolestmi po amputace

na horní končetině. Pomocí fMRI hodnotili aktivitu mozku, během pohybů horní končetiny a

úst, před zahájením a po ukončení 4 týdenní zrcadlové terapie. Lokalizace neuronální aktivity

v primárním somatosenzorickém cortexu vedla k vyhodnocení činnosti daných mozkových

struktur během terapie. Po ukončení intervence došlo ke značnému snížení bolesti, průměrně o

27 %, analýza dat z fMRI odhalila změny před a po terapii. Došlo ke zvratu v reorganizaci

primárního somatosenzorického cortexu, snížení bolesti bylo spojeno se snížením aktivity

v inferiorním parietálním cortexu.

Kim et al. (2012, pp. 272-274) ve své studii předkládá, že zrcadlová terapie pomáhá i při

chronických bolestech, jako příklad uvádí 30letého muže po nadloketní amputaci, u kterého

veškerá jiná léčba nezabírala. Jiná studie, pod vedením Darnalla et al. (2012, pp. 254-260), měla

za úkol zjistit, do jaké míry je proveditelná a efektivní domácí zrcadlová terapie. Studie

probíhala na 40 pacientech s jednostrannou amputací a fantomovými bolestmi. Pacientům byla

vysvětlena podstata terapie a byli požádáni, aby se terapii v domácím prostředí věnovali denně

25 minut. Po prvním měsíci léčení pacienti vyplnili dotazník o změně intenzity bolesti. Bolest

udávali dle 11 bodové numerické škály (0-10), kdy 0 = žádná bolest a 10 = ukrutná bolest. To

stejné se opakovalo i po druhém měsíci. Z výsledků vyplývá, že došlo ke značnému snížení

intenzity bolesti, tj. 33,3% - 100% redukce bolesti. Navíc se zjistilo, že u pacientů s vyšším

vzděláním došlo k pocitově výraznějšímu snížení bolesti než u pacientů se vzděláním nižším.

Výzkum (Ramachandran et al., 2009, pp. 1693-1710) se zaměřil na pacienta s brachiální

avulzí na levé končetině, který rok po úrazu podstoupil nadloketní amputaci a následujících

jedenáct let živě vnímal přítomnost fantomové končetiny v extenzi, která mu působila téměř

15

nepřetržitě nesnesitelné bolesti. Rozhodl se podstoupit zrcadlovou terapii. Postupoval dle

instrukcí a překvapivý výsledek se dostavil okamžitě. Nejenže mohl svou fantomovou

končetinu vidět při pohybu, dokonce pohyb i cítil, poprvé za jedenáct let. Dále uvedl, že se

bolest okamžitě zmírnila a měl dobrý pocit z toho, že nad svou fantomovou končetinou převzal

kontrolu. Stejným způsobem byla provedena i terapie při zavřených očích, aby se prokázalo, že

pro účinnost je nezbytná visuální zpětná vazba. Na základě těchto výsledků se pokusili i další

vědci ověřit účinnost různých typů visuální zpětné vazby (např. technologie virtuální reality),

kdy bylo prokázáno, že se alespoň částečně podílí na zmírnění bolesti.

Vědce dále zajímalo, zda je možné, aby opakováním zrcadlové terapie došlo ke zvrácení

naučené paralýzy, takže by pacient mohl fantomovou končetinou pohybovat kdykoliv i bez

zrcadla. Pacient s brachiální avulzí pokračoval v terapii doma po dobu dvou týdnů, denně 10

minut. Udal, že při každé terapii dokázal dočasně ovládat svou fantomovou končetinu a došlo

k výraznému zmírnění bolesti. Po dalším týdnu terapie uvedl, že jeho fantomová končetina

společně s bolestí zmizely. Nicméně fantomové prsty nezmizely a jakoby volně visely z ramene

a byly stále bolestivé. „Zmizení fantomové končetiny“ nebo její smrštění má nejspíš původ

v mozku, který se přizpůsobuje nesouhlasným senzorickým vstupům.

2.3 Porovnání účinnosti mírnění fantomových bolestí po amputaci pomocí

klasické zrcadlové terapie, modifikované zrcadlové terapie a představy

Podrobná demonstrace účinnosti zrcadlové terapie (Chan et al., 2007, pp. 2206-2207)

byla provedena na 18 pacientech po amputaci na dolní končetině. 6 z nich podstoupilo

zrcadlovou terapii, 6 z nich bylo požádáno, aby sledovali zakryté zrcadlo a 6 bylo instruováno

o visuálním představování. Pacienti ve skupině zrcadlové terapie byli požádáni, aby se pokusili

fantomovou končetinou dělat stejné pohyby jako končetinou zdravou a přitom pozorovali odraz

své zdravé končetiny v zrcadle. Pacienti ve skupině se zakrytým zrcadlem byli požádáni, aby

dělali stejné pohyby s intaktní i fantomovou končetinou, zrcadlo však bylo překryto

neprůsvitnou látkou. Pacienti ve skupině visuálního představování zavřeli oči a představovali

si, jak s fantomovou končetinou pohybují.

Pod odborným dohledem prováděli pacienti terapii denně po dobu 15 minut. Taktéž

uváděli počet a dobu trvání bolestivých epizod a intenzitu bolesti stanovili pomocí 100 mm

visuální analogové škály. Po 4 měsících terapie se vyhodnocovala míra bolesti. Původní míra

bolesti byla dle visuální analogové škály napříč skupinami velmi podobná. Míra bolesti

poklesla u zrcadlové terapie, stejně tak poklesla i délka trvání bolestivých epizod. 100%

16

pacientů po 4 týdnech zrcadlové terapie uvedlo zmírnění bolesti (průměrně o -24 mm na

visuální analogové škále, v rozmezí od -13 po -54 mm). Naproti tomu ve skupině se zakrytým

zrcadlem pouze jeden pacient uvedl snížení bolesti a dokonce 3 pacienti uvedli zvýšení bolesti.

Ve skupině visuálního představování snížení bolesti uvedli 2 pacienti a 4 pacienti uvedli

zhoršení bolesti. Při porovnání výsledků na visuální analogové škále během 4 týdnů terapie se

skupina pacientů provádějících zrcadlovou terapii výrazně lišila od ostatních (viz obr. 2).

Obrázek č. 2 Srovnání účinku terapie (Chan et al., 2007, p. 2207)

Legenda: 100 mm Visuální analogová škála- čím vyšší skóre, tím větší bolest, Week- týden,

Randomized Trial- randomizovaný pokus, Crossover to Mirror Therapy- přestup na

zrcadlovou terapii, Mirror- skupina podstupující zrcadlovou terapii, Covered mirror- skupina

podstupující terapii se zakrytým zrcadlem, Mental visualization- skupina vykonávající pohyb

v představě

U pacientů, kteří předtím provozovali terapii se zakrytým zrcadlem nebo visuální

představivost a poté přešli na zrcadlovou terapii, došlo ke snížení bolesti u osmi z devíti

pacientů. Vědci dále uvádí možnost, že zmírnění bolesti při zrcadlové terapii může být

způsobena díky aktivaci zrcadlových neuronů v kontralaterální hemisféře k amputované

končetině.

Zmírnění fantomové bolesti pomocí zrcadlové terapie bylo objektivizováno pomocí

magnetické rezonance (Flor et al., 1995, p. 482), jež ukázala, že stupeň fantomové bolesti

značně koreluje se stupněm maladaptivní reorganizace somatosenzorické dráhy, a že tuto

17

reorganizaci lze zčásti změnit díky zrcadlové terapii s odpovídající redukcí bolesti. To svědčí o

tom, že zrcadlová terapie je efektivní alespoň částečně díky dlouhodobému ovlivnění

reorganizace mozkových map. Tohle však nemůže být jediný mechanismus, protože zrcadlová

terapie často prakticky okamžitě působí zmírnění bolesti, nehledě na to, že někdy jen dočasně.

Např. když pacient pociťuje ve své fantomové končetině svírající spasmus, pohlédne na odraz

zdravé končetiny v zrcadle, která svírá ruku v pěst a opět ji otevírá. Podobně je tomu tak při

pouhém sledování stejných pohybů zdravé končetiny cizího člověka. Tento efekt svědčí o tom,

že na základě dlouhotrvajících benefitů této terapie, lze visuální zpětnou vazbou účinně

modulovat vývoj bolesti ve fantomové končetině.

2.4 Využití modifikované zrcadlové terapie pro zmírnění bolestí u

bilaterálních amputací

Nevýhodou zrcadlové terapie je její vhodnost jen pro pacienty po jednostranné amputaci,

jelikož u oboustranných amputací postižený nemá druhou nepostiženou končetinu, jejíž odraz

v zrcadle by simuloval pohyb postižené končetiny. Nemožnost využití této neinvazivní,

nízkorozpočtové terapie u oboustranných amputací, doprovázených fantomovými bolestmi,

znamenalo velký problém. Prevalence oboustranných amputací je všeobecně nízká, avšak lze

očekávat její nárůst se zvyšujícím se počtem osob trpících diabetem mellitus a cévními

onemocněními dolních končetin.

Výzkum (Tung et al., 2014, pp. 633-638) je založen na tvrzení, že visuální zpětná vazba,

sledování pohybující se končetiny v zrcadle, má nesmírný význam pro efekt terapie. Účelem

tohoto výzkumu bylo dokázat, zda bude mít na fantomovou bolest vliv pozorování cizí

končetiny. Do výzkumu se zapojilo 20 pacientů s oboustrannou amputací a fantomovými

bolestmi. 11 pacientů bylo zařazeno do skupiny, která pozorovala pohyby cizí končetiny. 9

pacientů využívalo pouze pohyb v představě. Účastníci výzkumu prošli úvodním seminářem,

ve kterém jim byly předvedeny série pohybů dolní končetiny, kotníku a chodidla. Jednalo se o

abdukci a addukci palce, flexi a extenzi prstců, plantární a dorzální flexi chodidla, inverzi a

everzi chodidla, kroužky v kotnících a flexi a extenzi v kolenním kloubu (u nadkolenních

amputací). Každý ze sedmi cviků se prováděl při každém sezení po dobu 2-3 minut.

Pacienti z první skupiny sledovali pohyby dolní končetiny výzkumníka, zatímco se

snažili napodobit pohyb s jejich fantomovou končetinou. Pacienti z druhé skupiny byli vyzváni,

aby zavřeli oči a pokusili se o daný pohyb jejich fantomovou končetinou. Pacientům z obou

skupin byl povolen pohyb amputačními pahýly během každého pomyslného pohybu

18

fantomovou končetinou. Účastníci studie takto cvičili 20 minut denně po dobu jednoho měsíce.

Výsledky terapie se získaly pomocí 100 mm visuální analogové škály a McGillova dotazníku.

Pacienti z první skupiny, pozorující v zrcadle pohyb cizí končetiny, uvedli signifikantní

snížení míry bolestivosti na pravé i levé končetině, došlo také ke snížení frekvence výskytu

fantomových bolestí u obou končetin. 8 z 11 pacientů, tj. 73% z těchto pacientů uvádí klinicky

významné zmírnění bolestí (minimálně o 20 mm na visuální analogové škále), 4 z nich dokonce

uvedli snížení bolestivosti až o 50%.

Oproti tomu pacienti ve druhé skupině, využívající pohyb v představě, nevykazovali

významné zmírnění bolesti, ani snížení frekvence výskytu bolestí na žádné z končetin. Žádný

z 9 pacientů neprokázal klinicky významné snížení fantomových bolestí (viz obr. 3), (Tung et

al., 2014, p. 635).

Obrázek č. 3 Hodnocení účinku terapie dle visuální analogové škály (Tung et al., 2014, p. 635)

Legenda: Reportet Pain Score- Udaná míra bolesti, Pre- před, Post- po, Right Limb- pravá

končetina, Left Limb- levá končetina, DO- přímé pozorování, MV- pohyb v představě

2.5 Význam aktivace zrcadlových neuronů při zrcadlové terapii pro

mírnění bolestí po amputacích

Chan et al. (2007, pp. 2206-2207) ve své studii uvádí, že zrcadlová terapie snížila

fantomové bolesti u pacientů po prodělání amputace na dolní končetině. Bolest však nebyla

snížena ani sledováním pohybu zdravé končetiny v zrcadle, ani pohybem v představě. Úleva od

bolesti spojená se zrcadlovou terapií může být výsledkem aktivace tzv. zrcadlových neuronů

v opačné hemisféře, než je postižená končetina. Tyto neurony se zapojí, buď když člověk vyvíjí

pohybovou aktivitu, nebo když pozoruje druhého člověka při pohybové aktivitě. Případně

visuální podnět, sledování zdravé končetiny v zrcadle, může snížit aktivitu systému pro

19

vnímání bolesti. Ačkoliv základní mechanismy vedoucí k úspěchu této terapie zůstávají

neobjasněny, výsledky ukazují, že zrcadlové terapie může být nápomocna pro snížení

fantomových bolestí v amputované končetině.

20

3 Využití zrcadlové terapie po CMP

Nejméně 85% pacientů (Luke et al., 2004, p. 888) je po cévní mozkové příhodě (dále

jen CMP) postiženo hemiplegií nebo hemiparézou se ztrátou funkčních schopností horní

končetiny. Takovéto postižení horní končetiny má kritický dopad na samostatnost člověka při

ADL či jiných aktivitách (Park, 2015, p. 1681). Intervence k zlepšení kontroly nad horní

končetinou a zlepšení jejích funkčních schopností je spojována s rekonstrukcemi nervových

drah a následnými změnami v neurálních sítích (Liepert et al., 2000, p. 1214; Schaechter et al.,

2002, p. 326). Pomocí zrcadlové terapie lze usilovat o zlepšení funkční pohyblivosti postižené

končetiny. Visuální iluze vyvolává v pacientovi pocit symetrického pohybu obou končetin

(Park, 2015, p. 1681).

Aktivita primárního motorického cortexu je modulována pohybem obou končetin a

pozorováním pohybu kontralaterální končetiny. Interakce primárního motorického cortexu

s pohybem mohou být příčinou obnovy funkčních schopností paretické končetiny. Děje se tak

skrze pozorování reflexe zdravé končetiny v zrcadle. Tato hypotéza byla testována studií

využívající transkraniální magnetickou stimulaci a snímání motorických evokovaných

potenciálů při pozorování aktivního pohybu ruky, při pozorování inaktivní ruky a při

pozorování pohybu ruky v zrcadle umístěném ve střední sagitální rovině. Motorické evokované

potenciály byly výrazně zvýšené při pozorování aktivního pohybu ruky v porovnání

s pozorováním inaktivní ruky. Nejvyšších hodnot bylo dosaženo při pozorování odrazu pohybu

zdravé končetiny v zrcadle, nezáleželo na tom, zda se jednalo o končetinu dominantní nebo

nedominantní. Excitabilita primárního motorického cortexu je facilitována pozorováním

pohybu končetiny v zrcadle. Toto zjištění koreluje se studiemi podporující aktivní využití

zrcadlové terapie v rehabilitaci hemiparéz po CMP (Garry et al., 2005, p. 118).

Studie (Sathian et al., 2000, pp. 73-76) se zabývala efektivitou terapie v rehabilitaci

pacienta po ischemické CMP s kontralaterálně poškozeným proprioceptivním čitím. Postižení

vyústilo ve značnou nekoordinovanost pohybů a snížení úchopové a dosahové funkce horní

končetiny. Zhruba po půl roce po CMP vyhledal odbornou pomoc kvůli přetrvávajícím potížím

s pravou stranou těla. Největší problémy pociťoval při vyřazení zrakové kontroly. Trpěl také

paresteziemi na pravé polovině těla. Neurologické vyšetření odhalilo mírné snížení svalové síly,

tj. stupeň 4 dle Svalového testu. Dále mírnou spasticitu- dle Ashworthovy škály 1,5-2. Přítomna

byla hyperreflexie, ataxie, ztráta propriocepce i exterocepce a dystonie horní končetiny a ruky.

Pacient vložil postiženou ruku do dřevěné krabice se zrcadlem umístěným po obvodu a

pokusil se o synchronní bimanuální pohyby, tj. cvičení zdravou i postiženou končetinou. Po

21

celou dobu sledoval v zrcadle odraz zdravé končetiny, což vypadalo jako by se jednalo o

pohyby končetiny postižené. Terapie se později rozšířila o cvičení bez zrcadla, s vyřazením

zrakové kontroly a nácvik ADL, aby se pacient více soustředil na somatosenzorické podněty ze

zdravé končetiny stejně tak jako na reziduální podněty z končetiny poškozené. V následujících

3 měsících se výrazně zlepšila pohybová funkce jeho pravé horní končetiny. Navzdory

nezlepšenému somatosenzorickému deficitu získal schopnost vyvinout přiměřeně větší tlak na

předmět a uchopit ho. Naučil se opět i klešťovému úchopu, což mu umožnilo zvednout

z podložky mince nebo jiné drobné předměty. Dále postiženou horní končetinu mohl aktivně

využívat například u oblékání. Objektivní měření potvrdilo zlepšení jeho hybných funkcí (viz

obr. 4).

Obrázek č. 4 Hodnocení výkonnosti pravé horní končetiny před a po terapii (Sathian et al.,

2000, p. 74)

Legenda: Pretraining Performance- provedení před terapií, Posttraining Performance-

provedení po terapii, Grip strenght- síla stisku, Release time- čas potřebný pro relaxaci svalů,

Max. shoulder flexion- maximální flexe v ramenním kloubu, Max. shoulder abduction-

maximální abdukce v ramenním kloubu, Max. shoulder external rotation- maximální zevní

rotece v ramenním kloubu, Functional reach- funkční dosah končetiny, Cup to mouth time-

čas potřebný pro přiblížení hrnku k ústům, Time to drape towel over shoulders- čas potřebný

pro přehození ručníku přes ramena, Time to pick up pen- čas potřebný pro zvednutí pera, Time

to fold towel in quarters- čas potřebný pro složení ručníku

22

3.1 Efektivita zrcadlové terapie v subakutním stádiu u pacientů

s hemiparézou po CMP

Paralýza způsobená CMP je považována za výsledek porušení capsuly interny. Během

prvních dnů či týdnů po CMP dochází k edému bílé hmoty mozkové, který způsobuje dočasné

přerušení přívodu corticofugálních signálů. Tato změna má za následek naučenou paralýzu,

která nemizí ani potom, co otok bílé hmoty mozkové odezní. Může se jednat o obdobu naučené

paralýzy, která se objevuje u fantomové končetiny. Na základě této domněnky se vědci

domnívají, že zrcadlová terapie může urychlit zotavování u hemiparéz po CMP (Ramachandran

et al., 2009, p. 1700).

Efekt zrcadlové terapie v subakutním stádiu u pacientů po CMP na funkčnost horní

končetiny zkoumal Sea et al. (2012, pp. 1119-1122). 85 % pacientů po CMP se potýká

s motorickou dysfunkcí horní končetiny, což je často odrazuje od aktivní participace na

rehabilitaci. Proto je v rehabilitaci osob po CMP stejně důležitá mentální i fyzická stránka

jedince. Kognitivní intervencí může být právě zrcadlová terapie. Cílem této studie bylo zjistit,

jaký efekt bude mít 4 týdenní zrcadlová terapii (5x týdně po 30 min.) v kombinaci s konvenční

rehabilitací na funkční obnovu motoriky horní končetiny. Studie se účastnilo 20 pacientů, kteří

do půl roku před zahájením studie prodělali CMP. Byli rozděleni na poloviny, 10 pacientů

tvořilo kontrolní skupinu a 10 skupinu podstupující zrcadlovou terapii.

Pohyby, které vykonávaly obě skupiny, byly následující: flexe a extenze

v glenohumerálním kloubu v neutrální pozici, ulnární a radiální dukce, supinace a pronace,

flexe a extenze metacarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubů, flexe a

extenze palce. Každý pohyb opakovaly celkem pětkrát. Kontrolní skupina podstoupila stejnou

terapii, ale bez použití zrcadla.

Pomocí funkčních manuálních testů se posuzovala flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace

v ramenním kloubu, schopnost uchopit a zvednout balon, schopnost zvednout tužku, minci,

jehlu a pohybovat s většími předměty. Obě skupiny prokázaly zlepšení, výsledky testů byly

porovnány a analyzovány. Větší obnova motoriky horní končetiny byla prokázána u pacientů,

kteří podstoupili 4 týdenní zrcadlovou terapii. Z výsledků vyplývá (hodnoceno pomocí EEG a

funkčních testů), že zrcadlová terapie zlepšuje aktivitu mozku a pozitivně ovlivňuje obnovu

funkční motoriky.

Efekt zrcadlové terapie na funkci horní končetiny a nezávislost při sebeobsluze u

pacientů po CMP zkoumal Park et al. (2015, pp. 1499-1501). Paréza horní končetiny je běžným

následkem CMP. Funkce horní končetiny je nezbytná pro většinu každodenních aktivit.,

23

obnova motorických funkcí horní končetiny je tedy klíčem k nezávislosti jedince na druhých a

ke zlepšení kvality pacientova života. Existuje řada metod navozujících obnovu motorických

funkcí po CMP. Nejčastější intervencí je intenzivní terapie probíhající řadu týdnů. Ale

zrcadlová terapie je jednoduchou, nenákladnou metodou, kterou si může pacient aplikovat sám.

Této studie se zúčastnilo 30 probandů, minimálně 3 měsíce po CMP. Náhodně byli rozděleni

do dvou skupin- jedna skupina podstupovala zrcadlovou terapii pětkrát denně po dobu 6 týdnů,

druhá skupina, kontrolní, nikoliv. Tato studie kromě běžného protokolu zrcadlové terapie

(supinace, pronace, dorzální flexe, palmární flexe zápěstí, flexe a extenze prstů) pracovala

s různými úkoly na základě ADL, konkrétně zmáčknutí vypínače, uchopení předmětu ve tvaru

kuželu, zvednutí a položení sáčku s luštěninou, uchopení hrníčku, zvednutí plastové láhve,

vložení mince do pokladničky, uchopení hladkého kamene a položení do dlaně pomocí

pinzetového úchopu. 15 probandů, kteří podstoupili zrcadlovou terapii spojenou s přídatným

úkolem, pozorovalo odraz zdravé končetiny vykonávající tyto pohyby v odrazu zrcadla.

Kontrolní skupina prováděla terapii stejným postupem, jen s tím rozdílem, že pozorovali

odvrácenou stranu zrcadla.

Manuální funkční test se využil k posouzení motorických funkcí horní končetiny po

CMP a míra samostatnosti při sebeobsluze byla měřena pomocí testů funkční nezávislosti.

K zhodnocení se posuzovaly následné aktivity: jezení, koupání, oblékání, hygiena, péče o svůj

vzhled. Hlavním kritériem hodnocení byly výsledky v testu funkčních schopností horní

končetiny a test funkční nezávislosti a sebeobsluhy.

Skupina, která podstoupila zrcadlovou terapii, vykazovala významné změny výsledků

testů oproti kontrolní skupině. Vědci navrhují zrcadlovou terapii spojenou s úkolem (typu

ADL) jako efektivní formu rehabilitační intervence u pacientů s poruchou funkce horní

končetiny a sníženou mírou nezávislosti při sebeobsluze po CMP. Před zahájením studie

nebyly mezi oběma skupinami významné rozdíly, demografické ani klinické. Tato forma

terapie byla pro pacienty více motivující. Na nácvik ADL se dokázali lépe soustředit, tedy se i

aktivněji zapojit do procesu terapie.

Efekt zrcadlové terapie v kombinaci s terapií zaměřenou na obnovení funkce postižené

končetiny ve své studii popisuje Yoon et al. (2014, pp. 458-466). Funkční horní končetina je

stěžejní pro samostatnost při ADL, paréza horní končetiny po CMP tedy ve velké míře

ovlivňuje samostatnost jedince při běžných úkonech. S ohledem na klinický průběh obnovy

motoriky po CMP je známo, že motorika na dolních končetinách se do jisté míry obnovuje

dříve než motorika na horních končetinách. Často se taky stává, že ve chvíli, kdy je pacient

schopen samostatné chůze a do jisté míry i ADL, přestává se s intenzivní rehabilitací, protože

24

se předpokládá postupná obnova funkcí postižené končetiny. 70-80% pacientů ale uvedlo, že u

nich přetrvává zhoršená funkce horní končetiny. Proto často pacienti podstupují intenzivní

terapii horní končetiny zaměřenou na úkolech (typu ADL). Terapie zaměřená na obnovu funkce

postižené končetiny je charakteristická opakovanými pohyby, spojenými s úkolem, aby došlo

k obnově motorických funkcí a potlačení tzv. naučené hemiplegie, kdy pacient pro každý

funkční pohyb používá končetinu zdravou, přičemž zanedbává postiženou.

Metoda sama o sobě upravuje hrubou motoriku, není tedy dostačující pro bezchybné

provedení zadaného úkolu, spojeného s jemnou motorikou. Proto se vědci rozhodli pro

kombinaci tohoto postupu se zrcadlovou terapií, která byla prokázána i pro obnovu jemné

motoriky. Cílem bylo zhodnotit efektivitu těchto dvou terapií u pacientů s hemiparézou po

CMP. 26 pacientů v subakutním stádiu po CMP bylo rozděleno do 3 skupin: opakované pohyby

postiženou končetinou + zrcadlová terapie, pouze opakované pohyby postiženou končetinou a

kontrolní skupina. Pod dohledem terapeutů byla po dobu 2 týdnů prováděna denně terapie

s nebo bez zrcadla po dobu 30 minut. Všichni probandi navíc podstoupili konvenční terapii po

dobu 2 týdnů, 40 minut denně. Hodnocení změn motorických funkcí bylo provedeno před a po

ukončení terapie pomocí následujících testů: Box and Block test (pacienti musí během 60

sekund přemístit z jedné krabičky do druhé co nejvíc kostek), 9-hole Pegboard test (pacienti

umisťují malé kolíky do děr v hrací desce), Brunnstromovy škály, Wolfova testu funkční

motoriky, Fugl-Meyer skóre.

Po 2 týdnech terapie prokázala skupina kombinované terapie větší zlepšení než skupina

kontrolní. K největšímu zlepšení došlo v box and block test, 9-hole Pegboard a v testu síly

stisku, což reprezentuje kvalitní funkce HK.

Randomizovaně kontrolovaná studie Sütbeyaz et al. (2007, pp. 555-559) prokázala

signifikantní zlepšení hybnosti dolní končetiny u vzorku 40 pacientů po CMP. Čtyřtýdenní

studie se zúčastnili pacienti maximálně rok od prodělané CMP, byli rozděleni na dvě skupiny.

Jedna skupina podstoupila zrcadlovou terapii a druhá kontrolní terapii. Obě skupiny po dobu 4

týdnů absolvovaly 5x týdně 2-5 hodinový konvenční rehabilitační program pro osoby po CMP,

který se skládal z facilitačních metod, fyzikální terapie či logopedie. Pacienti ve skupině

zrcadlové terapie denně navíc podstoupili 30 minutovou zrcadlovou terapii, při které

pohybovali nepostiženou nohou do dorzální a plantární flexe. V zrcadle přitom pozorovali

odraz nepostižené končetiny pohybující se v pacientem zvoleném tempu, pod dohledem

terapeuta, ovšem bez žádné verbální zpětné vazby. Kontrolní skupina prováděla po stejnou

dobu tytéž pohyby, ovšem se zrcadlem překrytým neprůhlednou látkou.

25

Obnova motorických funkcí dolní končetiny se hodnotila pomocí 6 stupňové

Brunnstrom škály, kdy 1 = plegie, 2 = volní pohyb minimálního rozsahu, 3 = volní synergistické

pohyby kombinující flexi v kyčelním a kolenním kloubu a dorzální flexi nohy v sedě i ve stoji,

4 = flexe v kolenním kloubu větší než 90°, 5 = izolovaná flexe v kolenním kloubu s extenzí

v kyčelním kloubu a izolovaná dorzální flexe nohy ve stoji, 6 = izolované pohyby kloubů

postižené dolní končetiny. Průměrná hodnota motorických funkcí před zahájením studie a

započetím zrcadlové terapií dle Brunnstrom škály byla 2,4 ± 0,7. Po ukončení studie se hodnota

signifikantně zvýšila na 4,2 ± 0,8.

K hodnocení spasticity flexorů a extenzorů nohy byla použita modifikovaná Ashwort

škála o 5 bodech, čím vyšší číslo, tím horší stupeň spasticity. Před zahájením studie byla

průměrná hodnota 2,6 ± 0,5. Po ukončení studie došlo ke snížení na 1,8 ± 0,7.

Test funkční nezávislosti (Functional Independence Measure), tvořený 18 položkami,

měří stupeň nezávislosti při sebeobsluze, kontrole sfinkterů, přemisťování z místa na místo,

lokomoci, komunikaci a sociální kognici. Každá z podskupin byla ohodnocena 1-7 body, kdy

7 = úplná nezávislost a 1 = kompletní závislost. Hodnocení menší než 6 znamená, že pacient

potřebuje pomoc druhé osoby. Nejnižší možné skóre je 13, nejvyšší 91. Před zahájením studie

pacienti dosahovali průměrně skóre 48,3 ± 5,5, po ukončení studie 69,9 ± 5,9.

Podobné výsledky (viz. obr. 5, 6, 7) předkládá i studie Yavuzer et al. (2008, pp. 393-

398), která probíhala analogicky, ovšem terapie byla zaměřena na horní končetinu u pacientů

s hemiparézou po ischemické CMP.

Obnova motorických funkcí se hodnotila taktéž pomocí Brunnstrom škály, která byla

modifikovaná pro horní končetinu. 1 = plegie, 2 = mírná flexe prstů, 3 = hrubý úchop,

neschopnost volní extenze prstů, 4 = pohyby palce, mírná volní extenze prstů, 5 = schopnost

kulovitého a válcovitého úchopu, volní extenze prstů v plném rozsahu, 6 = všechny typy

úchopů, individuální pohyby prstů. U pacientů ve skupině zrcadlové terapie došlo ke značnému

zlepšení z 2,6 ± 0,8 na 4,0 ± 1,4.

Spasticita byla měřena pomocí modifikované Aschwort škály, se stupnicí 0-4, kdy

stupeň 0 znamená žádné zvýšení svalového tonu a stupeň 4 znamená spasticitu končetiny do

flexe i extenze. Míra spasticity se před terapií pohybovala okolo 1,4 ± 0,5. Po terapii mírně

klesla na 1,1 ± 0,3.

Test funkční nezávislosti obsahoval stejné prvky jako při hodnocení na dolní končetině,

s minimem bodů 6 a maximem 42. Taktéž došlo ke zlepšení nezávislosti pacientů na okolí,

bodově z 23,7 ± 7,0 na 32,0 ± 9,5.

26

U pacientů, kteří podstoupili zrcadlovou terapii, došlo v porovnání s kontrolní skupinou

ke statisticky významnému zlepšení motorických funkcí dle Brunnstrom škály a Functional

Independence Measure (FIM) škály. K výrazným změnám naopak nedošlo při hodnocení

pomocí modifikované Ashwort škály. Výsledy těchto studií značně podporují domněnku, že

visuální zpětná vazba může modulovat bolest a dokonce zvrátit objektivní znaky jako je

paralýza. Zrcadlovou terapii lze využít jako užitečný doplněk při terapii paréz po CMP.

Obrázek č. 5 Hodnocení funkce ruky dle FIM (Yavuzer et al., 2008, p. 397)

Legenda: Mirror- skupina podstupující zrcadlovou terapii, Control- kontrolní skupina,

Baseline- výchozí bod, Posttreatment (4-weeks)- hodnocení po 4 týdenní terapii, Follow-Up

(6-months)- následné hodnocení po 6 měsících

Obrázek č. 6 Hodnocení obnovy motoriky HK dle Brunnstrom škály (Yavuzer et al., 2008, p.

397)

27

Legenda: Mirror- skupina podstupující zrcadlovou terapii, Control- kontrolní skupina,

Baseline- výchozí bod, Posttreatment (4-weeks)- hodnocení po 4 týdenní terapii, Follow-Up

(6-months)- následné hodnocení po 6 měsících

Obrázek č. 7 Hodnocení obnovy motoriky ruky dle Brunnstrom škály (Yavuzer et al., 2008, p.

397)

Legenda: Mirror- skupina podstupující zrcadlovou terapii, Control- kontrolní skupina,

Baseline- výchozí bod, Posttreatment (4-weeks)- hodnocení po 4 týdenní terapii, Follow-Up

(6-months)- následné hodnocení po 6 měsících

3.2 Efektivita zrcadlové terapie v chronickém stádiu u pacientů

s hemiparézou po CMP

Studie Stevens et al. (2004, pp. 59-66) využila metodu simulace pohybů skrze zrcadlo

jako prostředek k docílení větší míry plynulosti a koordinovanosti pohybů paretické končetiny.

Díky simulaci došlo k přesvědčivému percepčnímu prožitku pohybu obou končetin, v tu chvíli

však daný pohyb nebylo ještě možno postiženou končetinou vykonat. Pacienti podstoupili 3

týdenní terapii, po jejímž absolvování došlo ke zlepšení funkčních schopností končetiny,

hodnoceno dle Fugl-Meyer skóre a dále ke zrychlení pohybů, což bylo podloženo výsledky

v Jebsenově testu funkčních schopností ruky.

Posouzení obnovy motoriky hemiparetiků po CMP pomocí Fugl-Meyer měří a hodnotí

zotavování na základě výsledků z testů zaměřených na motorické funkce horních a dolních

28

končetiny, dále na senzorické funkce, rovnováhu, rozsah pohybu v kloubech a bolestivost

postižené poloviny těla.

Jebsenův test funkčních schopností ruky hodnotí, do jaké míry hemiparéza omezuje

pacienta při ADL. Testují se obě ruce, nedominantní jako první. Skládá se ze 7 částí: psaní

různě složitých vět pro procvičení všech písmen abecedy, rychlé otáčení karet, zvedání malých

předmětů (mince, svorka na papír) a jejich následné přemístění do krabičky, skládání žetonů na

sebe, simulace jezení (nabrání předmětu o velikosti fazole pomocí lžíce), pohybování lehkými

předměty (prázdná plechovka), pohybování těžkými předměty (půlkilová plechovka). Měří se

čas potřebný k vykonání daných úkolů, ne kvalita provedení. Výsledky hodnotí rozdíl

funkčních schopností zdravé a postižené končetiny.

Studie (Park et al., 2015, pp. 1681-1683) se zaměřila na pacienty s hemiparézou po CMP

v chronickém stádiu, tj. 20,1 ± 6,3 měsíců po CMP. 30 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin.

15 pacientů podstoupilo zrcadlovou terapii, 30 minut, 5 dní v týdnu, po dobu 4 týdnů. Kontrolní

skupina o 15 pacientech podstoupila terapii téže délky, ale bez zpětné visuální vazby v zrcadle.

Obě skupiny prováděly zdravou končetinou supinaci a pronaci předloktí, palmární a dorzální

flexi ruky, flexi a extenzi prstů. Terapie se skládala z 5 setů, kdy se v každém setu opakoval

každý pohyb 30x. Po každém setu následovala minutová pauza. Jednotlivé pohyby byly

vysvětleny terapeutem, který s pacientem zůstal po celou dobu terapie, pro případ nutnosti.

Pozoruhodné je srovnání výsledků obou skupin při ADL dle Functional Independence Measure

(FIM). Pacienti, kteří podstoupili zrcadlovou terapii, dosáhli skóre 8,80 ± 4,12 v porovnání

s kontrolní skupinou, která dosáhla 4,06 ± 4,92.

Na základě těchto výsledků prokázala zrcadlová terapie pozitivní efekt u pacientů

s hemiparézou v chronickém stádiu po CMP. Došlo ke statisticky významnému zvýšení

funkčních schopností při vykonávání ADL. Nevýhodou této metody u pacientů po CMP je její

závislost na zrakové zpětné vazbě, což znesnadňuje, nebo dokonce i vylučuje její provedení u

pacientů se zrakovým defektem v zorném poli či u pacientů s neglect syndromem.

29

4 Využití zrcadlové terapie v terapii komplexního regionálního

bolestivého syndromu

Komplexní regionální bolestivý syndrom typu 1 (dále jen KRBS) je bolestivý,

znevýhodňující stav, vyskytující se často u osob po CMP. Narušuje rehabilitační proces a

výsledek léčby. Nicméně léčba KRBS je omezena. Tato randomizovaně kontrolovaná studie

(Cacchio et al., 2009, pp. 792-799) byla navržena, aby porovnala efektivitu zrcadlové terapie

na obnovu funkčních schopností horní končetiny s KRBS po CMP a na snížení bolestivosti.

Studie se zúčastnilo 48 pacientů po první CMP s jednostrannou hemiparézou a KRBS

typu 1 na horní končetině. Pacienti byli rozděleni na poloviny- skupina podstupující zrcadlovou

terapii a kontrolní skupina. Bylo docíleno snížení bolesti, znázorněné pomocí visuální

analogové škály, v klidu, při pohybu i při taktilním podnětu, který byl dříve pociťován jako

alodynie. Druhým výstupem studie bylo zlepšení motorických funkcí, posuzováno dle Wolfova

funkčního motorického testu. K významnému zlepšení došlo ve skupině zrcadlové terapie,

zatímco u kontrolní skupiny ke zlepšení nedošlo. Důležitou výchozí hodnotou je i fakt, že i po

následujících 6 měsících byl nalezen značný rozdíl mezi funkčními schopnostmi těchto dvou

skupin. Výsledky tedy hovoří za to, že zrcadlová terapie efektivně snižuje bolest a zvyšuje

úroveň motorických funkcí u pacientů s KRBS 1. typu po CMP.

Ve studii (McCabe et. al., 2003, pp. 97-101) byla použita zrcadlová terapie pro potvrzení

hypotézy, zda nesoulad mezi motorickým výstupem a sensorickým vstupem má zá následek

vznik komplexního regionální bolestivého syndromu typu 1. Typ 1 vzniká spontánně nebo jako

následek traumatu. Vědci poukazují na fakt, že KRBS a fantomové bolesti mají řadu stejných

charakteristik, jako je například pálivá, křečovitá bolest. Vědci dále předpokládali, že KRBS

vzniká jako následek porušení centrálního zpracování proprioceptivnách vstupů, a že visuální

zpětná vazba pohybující se nepostižené končetiny může znovuobnovit integritu cortikálního

zpracování, tudíž i ulevit od bolesti a obnovit funkce postižené končetiny.

Předmětem zkoumání po dobu 6 týdnů bylo 8 pacientů, u kterých bolest trvala v rozmezí

3 měsíců a 3 let. Nejprve pacienti podstoupili 2 kontrolní fáze, kdy měli po dobu 5 minut

pohybovat zdravou i postiženou končetinou do flexe a extenze, poté postupovat analogicky a

přitom pozorovat neprůhlednou tabuli, která byla mezi postiženými končetinami. Rozsah

pohybu a rychlost provedení odpovídalo míře bolesti končetiny. Terapeutická fáze probíhala

totožně jako fáze kontrolní s rozdílem, že neprůhlednou tabuli nahradilo zrcadlo. Pacienti si

denně zapisovali frekvenci terapie a stupeň bolesti, dle visuální analogové škály, spojené

s pohybem (McCabe et al., 2003, p. 98). Všichni pacienti před tímto výzkumem podstoupili

30

různé druhy terapie, např. medikamentózní analgezii, blokády sympatiku, fyzioterapii,

imobilizaci, TENS, akupunkturu. Žádná z těchto terapií však bolest nezmírnila.

4.1 Porovnání účinnosti terapie v akutním, subakutním a chronickém

stádiu KRBS

U 3 z 8 pacientů byla choroba rozvinuta v akutním stádiu s dobou trvání do 8 týdnů. 2

pacienti byli v subakutním stádiu, v rozmezí 5 měsíců a 1 roku. Zbylí 3 pacienti byli chroničtí,

s dobou trvání KRBS více než 2 roky. Chroničtí pacienti trpěli na končetině postižené KRBS

kontrakturami z důvodu prolongované imobility. U 4 z 8 pacientů vznikl KRBS na podkladě

úrazu, u 4 vznikl spontánně. Všichni pacienti uvedli hyperalgezie, snížení rozsahu pohybů,

ztuhlost končetiny a vasomotorické změny. Všech 8 pacientů neuvedlo v kontrolní fází žádnou

změnu bolesti při pohybu. Pohyb vždy naopak vedl ke zvýšení bolesti.

V terapeutické části uvedli 3 pacienti v akutní fázi výrazné zmírnění bolesti během a

následně po visuální zpětné vazbě jejich pohybující se zdravé končetiny. Značný analgetický

efekt byl pozorován během prvních pár minut zrcadlové terapie. Zpočátku následoval i náhlý

návrat bolesti, když se odstranilo zrcadlo. Doba trvání analgezie však rostla progresivně z pár

minut na hodiny s opakováním terapie (4 až 9 opakování denně během prvního týdne). Během

6 týdnů došlo k normalizaci vasomotorických změn, normalizace funkcí s nulovou bolestivostí

v klidu nebo při pohybu. Všichni pacienti v akutní fázi nadále nepotřebovali používat

k utlumení bolesti zrcadlo.

Pacienti v subakutní fázi uvedli, že zrcadlová terapie vedla k okamžitému zmírnění

ztuhlosti spojené s pohyby, ke zvýšení rozsahu pohybů, ale nedošlo ke zmírnění bolesti.

K žádnému subjektivnímu zmírnění bolesti či ztuhlosti končetiny nedošlo u

chronických pacientů. Nikdo z pacientů nedokončil 6 týdenní studii, skončili do 3. týdne, kvůli

nedostatečnému efektu (viz obr. 8), (McCabe et al., 2003, pp. 97-101).

31

Obrázek č. 8 Charakteristika pacientů a efekt kontrolní a terapeutické fáze na bolest; frekvence

ZT; konečná míra bolesti po 6 týdnech; porovnání rozdílů teploty zdravé a postižené končetiny

(McCabe et al., 2003, p. 99)

Legenda: LA- levá horní končetina, LL- levá dolní končetina, RA- pravá horní končetina, F-

žena, M- muž, n.d.- neprovedeno, a- signifikantní rozdíl v teplotě obou končetin je >0,4°C, b-

obě končetiny bez zrcadla či tabule, c- postižená končetina ukryta za neprůhlednou tabulí, d-

zrcadlová terapie, e- ztuhlost, f- pacient trpěl bércovými vředy na levé dolní končetině,

nemožnost měření rozdílů teploty

32

5 Diskuze

K problematice zrcadlové terapie stále neexistuje dostatek studií. Autoři se nicméně

shodují, že zrcadlovou terapii lze využít při terapii fantomových bolestí (dále jen FB) po

amputacích, o této problematice je také publikováno nejvíce studií (Chan et al., 2007, p. 2207;

Darnall et al., 2012, p. 257; Foell et al., 2014, p. 733; Hasanzadeh et al., 2013, p. 309; Kim et

al., 2012, p. 274; Maclachlan et al., 2004, p. 903; Ramachandran et al., 2009, p. 1697; Tung et

al. 2014, p. 635). Zrcadlovou terapii lze také použít pro zvýšení rozsahu pohybu končetin,

zlepšení motorických funkcí či samostatnosti při ADL u pacientů po cévní mozkové příhodě

(dále jen CMP), (Sathian et al., 2000, p. 74; Yavuzer et al., 2008, p. 397; Park et al., 2015, p.

1682; Sütbeyaz et al., 2007, p. 556; Sea et al., 2012, p. 1121; Yoon et al., 2014, p. 462; Garry

et al., 2005, p. 118; Stevens et al., 2004, p. 59) nebo pro zmírnění bolestivosti a ztuhlosti

končetin u komplexního regionálního bolestivého syndromu (McCabe et al., 2003, p. 99; Vural

et al., 2015, p. 1560; Cacchio et al., 2009, p. 793).

Ramachandran et al. (1995, pp. 487-490; 1996, pp. 377-386) popsal efekt využití zrcadla

k navození pocitu pohybu v amputované končetině. Tato vůbec první experimentální studie

zkoumající vliv efekt visuálního podnětu na fantomové pocity byla provedena na vzorku deseti

pacientů s fantomovou končetinou. Šest z deseti pacientů cítilo při sledování pohybu zdravé

končetiny v zrcadle i pohyb své fantomové končetiny. Odraz pohybu zdravé končetiny

v zrcadle vedl k intenzivnímu prožitku pohybu ve fantomové končetině, dokonce i u jedinců,

kteří popisovali, že je jejich fantomová končetina imobilní. Tento pocit pohybu se objevil i u

pacienta, který více než deset let žádný podobný vjem pohybu nepocítil. Opakovanou terapií se

zrcadlem došlo ke zmizení fantomové paže, pacient měl pocit, jakoby jeho ruka navazovala

přímo na rameno. Ramachandrana také zajímalo, zda dojde k přenesení i bolestivých vjemů.

Pacienti v zrcadle sledovali nefyziologické postavení končetin či jejich částí, např. hyperextenzi

prstů. Jeden pacient pocítil přechodné, nepříjemné škubnutí ve fantomové končetině. Dále se

prokázal vliv použití zrcadlové terapie pro uvolnění křečovitých spasmů, kdy čtyři z pěti

pacientů pocítili uvolnění spasmu při sledování zdravé končetiny, která opakovaně svírala a

otevírala ruku v pěst. Bez použití zrcadla k úlevě nedošlo. Se stejnými výsledky přišla i Flor et

al. (1995, p. 483) a později opět i Ramachandran et al. (2009, p. 1698). Tato zjištění vedla vědce

k myšlence, že mozek je schopný plasticity i u dospělých lidí, svou domněnku testovali pomocí

PET a fMRI (Ramachandran et al., 1996, p. 377; 2009, p. 1703). Změnu v organizaci

somatosenzorického cortexu po zahájení zrcadlové terapie, která vedla ke značnému snížení

fantomových bolestí, uvádí i Foell et al. (2014, p. 733).

33

MacLachlan et al. (2004, p. 903) ve své studii uvádí, že došlo k signifikantní redukci

bolesti, zvýšení motorické kontroly nad fantomovou končetinou, a změně vnímání fantomové

končetiny.

Tung et al. (2014, p. 635) se ve své práci zaměřila na problematiku bilaterálních amputací.

Udává, že ke zmírnění FB stačilo i pouhé pozorování pohybu cizí končetiny. Díky tomuto

výzkumu je možné využít terapii u stále se zvyšujícího počtu osob s bilaterální amputací, jež

byly provedeny především kvůli diabetu mellitu či onemocnění cév. Veselý (2013) vysvětluje

fungování terapie u bilaterálních amputací existencí zrcadlových neuronů, které se aktivují i

v okamžiku, kdy pacient pozoruje cizí končetinu v pohybu. Toto tvrzení podporuje i Chan et

al. (2007, p. 2207), ve své studii uvádí, že zrcadlová terapie snížila FB u pacientů po prodělání

amputace na dolní končetině právě díky aktivaci tzv. zrcadlových neuronů. Weeks et al. (2010,

p. 277) apelují na další bádání o původu vzniku FB, vlivu propuknutí fantomových pocitů či

možnosti léčby.

Zrcadlová terapie je využívána v terapii bolesti a v rehabilitaci osob po amputaci, kteří

zažívají fantomové pocity a fantomové bolesti. Existuje však velmi málo zpráv o

potencionálních vedlejších účincích. Zkoumání vedlejších účinků proběhlo na skupině 33 osob

po amputaci s fantomovými bolestmi. 19 uvedlo zmatenost, točení hlavy, 6 nespecifické pocity

podráždění, 4 odmítli pokračovat v terapii. Pouze 4 pacienti z 33 neuvedli žádné zvláštní,

nepříjemné pocity. Důvodem vysokého počtu pacientů udávající vedlejší účinky je nejspíš

nízká selektivita z ohledu psychologického či klinického, včetně doby uplynulé od amputace.

Roli mohl hrát i fakt, že současně se zrcadlovou terapií probíhala i konvenční rehabilitační

terapie s důrazem na přípravu na oprotézování (Casale et al., 2009, p. 837).

Danrall et al.(2009, pp. 78-81) se jako první rozhodl zjistit, do jaké míry je proveditelná a

efektivní domácí zrcadlová terapie. Studie se zúčastnilo 40 osob s unilaterální amputací a

fantomovými bolestmi. Skupina osob nad 16 let vykazovala výrazně vyšší redukci bolesti, než

skupina osob mladších 16 let (37,5% : 4,1%). Tato zjištění mohou vést k zefektivnění léčby a

snížení nákladů na terapii. V neposlední řadě by také odpadla nutnost časově i fyzicky

náročného dojíždění na terapii. Souhrn viz obr. 9.

34

Obrázek č. 9 Efekt zrcadlové terapie u pacientů po amputaci

35

Jedním z hlavních cílů terapie u pacientů s hemiparézou po CMP je nácvik funkčních

pohybů především horní končetiny. Terapie je zaměřena na posílení svalů a vylepšení

stereotypů vykonávaných pohybů. Skrze zrcadlovou terapii dochází ke stimulaci zotavujícího

se mozku se snahou o obnovu křehkých kognitivních a neurálních spojů, které

zprostředkovávají volní motoriku. Nicméně hemiparéza značně omezuje možnosti nácviku

plynulosti pohybu. Stevens et al. (2004, pp. 59-66) využili metodu simulace pohybů jako

prostředek k docílení plynulosti a koordinovanosti pohybů vykonávaných paretickou

končetinou. Gerry et al. (2005, p. 118) se ve své studii zabýval snímáním motorických

evokovaných potenciálů. Zjistil, že k jejich výrazné aktivaci dochází při pozorování pohybu

končetiny v zrcadle. Zrcadlová terapie zvyšuje excitabilitu primárního motorického cortexu.

Dále i Sathian et al. (2000, pp. 73-76), Yavuzer et al. (2008, pp. 393-398), Sütbeyaz et

al. (2007, pp. 555-559), Altschuler et al. (1999, pp. 2035-2036), Sea et al. (2012, pp. 1119-

1122), Yoon et al. (2014, pp. 458-466), Park et al. (2015, pp. 1499-1501) pojednávají o

účinnosti ZT u osob po CMP, především její vliv na zvýšení hybnosti postižených končetin.

Pacient, který přišel šest měsíců po ischemické CMP pro snížené proprioceptivní čití a

přetrvávající problémy s motorikou převážně horní končetiny, byl schopen po třech měsících

terapie aktivně používat končetinu, včetně klešťového úchopu (Sathian et al., 2000, p. 74).

Sütbeyaz et al. (2007, pp. 555-559) provedli podobný výzkum se zaměřením na dolní končetinu

postiženou následky CMP. Intenzivní rehabilitační program zahrnoval navíc i další prvky

facilitačních metod či fyzikální terapie. Po ukončení studie a jejím zhodnocení pomocí

Brunnstromovy škály se prokázalo, že došlo k signifikantnímu zlepšení motorických funkcí.

Stejně tak došlo ke snížení spasticity postižených končetin, hodnoceno dle Ashwortovy škály.

Pomocí Functional Independence Measure se také hodnotila samostatnost pacientů v běžném

životě. I v tomto případě došlo k značnému zvýšení samostatnosti postižených osob. Tyto

výsledky potvrzuje i studie Yavuzer et al. (2008, p. 396), provedena stejným způsobem jako

předcházející, ale u osob s postiženou horní končetinou s obdobnými výsledky. Altschuler et

al. (1999, pp. 2035-2036) na vzorku devíti pacientů pozorovali změnu hybnosti postižené

končetiny. Všichni pacienti ve zkoumané skupině byli minimálně 6 měsíců po CMP ověřené

pomocí CT nebo MRI. Byli vyzvání, aby po dobu 4 týdnů používali při terapii zrcadlo nebo

průhlednou plastovou tabuli a po 4 týdnech přešli na druhou variantu terapie. Použity byly

zrcadla nebo plastové tabule o velikosti 45cm x 60cm. Pacienti cvičili dvakrát denně, 6 dní v

týdnu po dobu 15 minut. Pohybovali oběma končetinami symetricky (postiženou nejlépe, jako

uměli), zatímco sledovali pohyb zdravé končetiny v zrcadle nebo pohyb paretické skrze

průhlednou tabuli. Pohyb byl prováděn proximo-distálně od pohybů, které pacient svedl až po

36

ty, které nedokázal vykonat. Pacienti byli při terapii natáčeni v 0., 2., 4., 6. a 8. týdnu při

základních pohybech končetin. Poskytovali také své subjektivní komentáře. Hodnoceni byli

neurology, kteří nevěděli, kterou z terapií použili pacienti jako první, neznali také subjektivní

poznámky pacientů. Sledováním nahrávek hodnotili zlepšení rozsahu pohybu, rychlosti a

přesnosti. K hodnocení používali stupnici -3 až +3, kdy 0= žádná změna. Všech 9 pacientů

upřednostňovalo použití zrcadla při terapii. Uvedli, že jim zrcadlo více pomohlo než průhledná

tabule, že všechny ostatní podstoupené terapie byly zaměřené na svaly, jen zrcadlová terapie

procvičila jejich mozek. Jeden pacient uvedl, že mu zrcadlová terapie dávala pocit, že se může

jeho paretická končetina normálně hýbat, ač věděl, že tomu tak ve skutečnosti není. Výsledky

ukázaly, že se motorika končetin výrazně zlepšila při používání zrcadla. Vizuální zpětná vazba

nejspíš substituuje často snížené či vymizelé proprioceptivní čití.

Obdobné výsledky těchto studií dokazují, že zrcadlovou terapii lze použít jako součást

běžné terapie osob po CMP, jejíž využití vede ke zlepšení motorických funkcí končetin, zvýšení

svalové síly či snížení stupně spasticity.

Autoři Nojima et al. (2012, pp. 1293-1300) pomocí transkraniální magnetické stimulace

testovali, zda je plasticita primárního motorické cortexu, podmíněná zrcadlovou visuální

zpětnou vazbou, základem motorického zlepšení. Intervence pomocí zrcadlové visuální zpětné

vazby vedla ke zlepšení motorického chování a zvýšení excitability primární motorické arey.

Změny nebyly pozorovány během tréninku motoriky bez visuální zpětné vazby, což napovídá

o důležitosti visuální zpětné vazby. Vědci se shodují, že plasticita primárního motorického

cortexu je nedílnou součástí terapie založené na zrcadlové visuální zpětné vazbě. Souhrn viz

obr. 10.

37

Obrázek č. 10 Efekt zrcadlové terapie u pacientů po cévní mozkové příhodě

38

McCabe et al. (2003, pp. 97-101) ve své studii nastínil problematiku KRBS a jeho řešení

pomocí zrcadlové terapie. Poukazuje na podobnost charakteru bolestí při KRBS a fantomových

bolestí. Vural et al. (2015, pp. 1560-1569) popisuje efekt zrcadlové terapie u osob s KRBS

v dystrofickém stádiu po CMP. Zaměřili se na pacienty s hemiplegií, na úpravu

jejich motorického deficitu horní končetiny, na možnosti ovlivnění spasticity a bolesti. Do

studie byli zapojeni pacienti, kteří CMP prodělali poprvé a jejich postižení odpovídalo KRBS

typu 1 v dystrofickém stádiu. 15 pacientů podstoupilo konvenční rehabilitační program pro

osoby po CMP po dobu 4 týdnů, 5 dnů v týdnu, 2-4 hodinny denně. Dalších 15 pacientů

podstoupilo stejný program, navíc se denně věnovali 30 minut zrcadlové terapii. Výsledky obou

skupin pacientů byly vyhodnoceny pomocí Brunnstromovy škály hodnotící míru znovunabytí

motorické funkce paže a ruky. Obnova motoriky u postiktových pacientů se dále měřila pomocí

Fugl-Meyer škály. Funkční samostatnost pacientů byla vyhodnocena pomocí Functional

Independence Measure. Míra spasticity se posuzovala dle Ashwortovy škály a míra bolesti dle

visuální analogové škály. 4 týdenní rehabilitační program vedl v obou skupinách ke značnému

zlepšení funkční samostatnosti dle Functional Independence Measure a zmírnění bolestí dle

visuální analogové škály. V porovnání obou skupin však dominovalo zlepšení u skupiny, která

navíc podstupovala zrcadlovou terapii. Navíc pacienti ve skupině zrcadlové terapii dosáhli

signifikantního zlepšení v obnovení motorických funkcí dle Brunnstromovy škály. Ke

statisticky důležitým změnám však nedošlo při hodnocení spasticity dle Ashwortovy škály.

Podobné výsledky ve své studii předkládá i McCabe et al. (2013, p. 99).

Viz obr. 9, účinnost zrcadlové terapie v akutním stádiu (do 6 měsíců) po jednostranné

amputaci byla prokázána v řadě studií (McLachlan et al., 2004, p. 903; Darnall et al., 2009, p.

81; Ramachanran et al., 2009, p. 1697).

V chronickém stádiu (od 6 měsíců) po jednostranné amputaci se zrcadlová terapie rovněž

ukázala jako účinná metoda pro mírnění bolestí. V chronickém stádiu po amputaci na DKK

došlo také ke snížení frekvence FB.

U osob s amputací prokázala zrcadlová terapie nejvyšší účinnost při tlumení bolesti, dále došlo

ke zmírnění spasmu fantomové končetiny, zvýšení motorické kontroly nad fantomovou

končetinou či zmenšení frekvence FB. Metoda se ukázala jako účinná v akutním i chronickém

stádiu, po amputacích na HKK i DKK.

U osob po prodělané CMP v akutním stádiu došlo díky zrcadlové terapii ke zlepšení

motorických funkcí HKK i DKK, terapie však měla pouze malý vliv na snížení spasticity.

39

V chronickém stádiu rovněž převažuje zlepšení motorických funkcí, dále zvýšení rozsahu

pohybu, dosahových schopností HK, síly stisku či ADL. Terapií nedošlo k zlepšení

somatosenzorického deficitu. Došlo k mírnému snížení spasticity.

Zrcadlová terapie u osob po CMP prokazuje zlepšení pohyblivosti postižených končetin, větší

samostatnost při ADL. Terapií dochází k mírnému ovlivnění spasticity ve smyslu jejího snížení.

U jedinců po CMP (Sathian et al., 2000, p. 75) nelze zcela vyloučit podíl spontánní

rekonvalescence na zlepšení pacientova stavu. Nicméně rychlost zotavení po intervenci

zrcadlovou terapií v porovnání s předchozí neúčinnou léčbou dokazuje, že tento pokrok je

výsledkem provedené zrcadlové terapie.

Pacienti s KRBS v akutním stádiu uvádí zmírnění až vymizení (především pacienti

trpící bolestí pár týdnů) bolesti, zvýšení rozsahu pohybu, menší míru ztuhlosti či úpravu

vasomotorických funkcí.

Pacienti v chronickém stádiu, do jednoho roku od začátku KRBS, potvrzují zmírnění ztuhlosti,

zvýšení rozsahu pohybu či úpravu vasomotorických funkcí, ale negují zmírnění bolestivosti. U

pacientů s trváním KRBS delším než dva roky k žádné změně nedošlo. Zrcadlová terapie u osob

s KRBS vykazuje nutnost časné intervence pro účinnost léčby. Dále ji lze použít u osob trpících

KRBS po prodělané CMP, kdy se prokázala (Vural et al., 2015, p. 1560; Cacchio et al., 2009,

p. 795) jako účinná forma terapii pro obnovu motorických i samoobslužných funkcí, pro

mírnění bolestí. Na spasticitu však zrcadlová terapie neměla znatelný vliv. Souhrn viz obr. 11.

Efekt zrcadlové terapie byl popsán i na jiných typech poranění, studie Altchuler et al.

(2008, pp. 110-111) předkládá pacienta, kterému velmi pomohla zrcadlová terapie po fraktuře

zápěstí, kdy pasivní rozsah v zápěstí byl dobrý, ale aktivní dorzální flexe byla nulová. Trénoval

současně pohyb v obou zápěstích, kdy měl zrcadlo umístěné parasagitálně a v odrazu zrcadla

sledoval pohyb zdravé ruky. Zrcadlovou terapii tedy nelze spojovat pouze a jen s fantomovými

bolestmi či paretickými končetinami po CMP.

40

Obrázek č. 11 Efekt zrcadlové terapie u pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem

41

Závěr

Zrcadlová terapie je velice atraktivní metodou v rehabilitaci fantomových bolestí po

amputacích, poruch motoriky po cévních mozkových příhodách či při chronických bolestivých

syndromech právě kvůli své jednoduchosti. Využití našla také v případech, kdy se

farmakologická, fyzikální či chirurgická léčba ukázala jako neúčinná.

Zrcadlová terapie se ukázala jako efektivní forma terapie pro mírnění fantomových

bolestí, bolestí amputačního pahýlu i snížení frekvence fantomových bolestí u osob po

amputaci. Modifikovanou zrcadlovou terapii lze využít pro mírnění fantomových bolestí i u

bilaterálních amputací, což je velkou výhodou, jelikož stále přibývají pacienti s tímto

postižením, vlivem cévního poškození doprovázející diabetes mellitus.

Zrcadlová terapie je vhodnou intervencí i u osob s motorickým deficitem po cévní

mozkové příhodě, kdy se podílí na zvýšení rozsahu pohybu a zlepšení motorických funkcí

postižených končetin. U pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem zrcadlová

terapie mírní bolest a ztuhlost končetiny a zvyšuje její funkční schopnosti.

Velkou výhodou je, že lze terapii provozovat v domácím prostředí, odpadá tedy často

časově, ale především fyzicky, náročné dojíždění na terapii. Zároveň se jedná o metodu

finančně nenákladnou, oproti často upřednostňované farmakologické léčbě.

S razantně stoupajícím počtem osob trpících civilizačními nemocemi, jež často končí

cévní mozkovou příhodou nebo amputacemi, se zrcadlová terapie jeví jako efektivní terapie při

mírnění bolestí a funkčního znevýhodnění dle typu postižení.

Nevýhodou této metody je její značná závislost na zrakové zpětné vazbě, což

znesnadňuje, nebo dokonce i vylučuje její provedení u pacientů se zrakovým defektem

v zorném poli či u pacientů s neglect syndromem.

42

Referenční seznam

ALTSCHULER, E. L., et al. (1999). Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror.

Lancet, 353 (9169), 2035-2036. ISSN 01406736.

ALTSCHULER, E. L., HU, J. (2008). Mirror therapy in a patient with a fractuered wrist and

no active wrist extension. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and

Hand Surgery, 42 (2), 110-111. ISSN 0284-4311.

CACCHIO, A., et al. (2009). Mirror Therapy in Complex Regional Pain Syndrome Type 1 of

the Upper Limb in Stroke Patients. Neurorehabilitation and Neural Repair, 23 (8), 792-799.

ISSN 1545-9683.

CASALE, R., DAMIANI, C., ROSATI, V. (2009). Mirror therapy in the rehabilitation of lower-

limb amputation: are there any contraindications? American Journal of Physical Medicine and

Rehabilitation, 88 (10), 837-842. ISSN 0894-9115.

CHAN, B. L., et al. (2007). Mirror Therapy for Phantom Limb Pain. The New England Journal

of Medicine, 357 (21), 2206-2207. ISSN 0028-4793.

DARNALL, B. D., LI, H. (2012). Home-based self-delivered mirror therapy for phantom pain:

a pilot study. Journal of Rehabilitation Medicine, 44 (3), 254-260. ISSN 1650-1977.

DARNALL, B. D. (2009). Self-delivered home-based mirror therapy for lower limb phantom

pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 88 (1), 78-81. ISSN 1650-1977.

ERTEL, D., et al. (2007), Action observation has apositive impact on rehabilitation of motor

deficits after stroke. Neuroimage, 36 (2), 164-173. ISSN 10538119.

FLOR, H., et al. (1995). Phantom-limb pain as a perceptual correlate of cortical reorganization

following arm amputation. Nature, 375 (6531), 482-484. ISSN 00280836.

43

FLOR, H., et al. (2006). Mirror illusions of phantom hand movements brain activity mapped

by fMRI. Neurolmage, 31, 159.

FOELL, J., et al. (2014). Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of

body representation. European Journal of Pain, 18 (5), 729-739.

GARRY, M. I., LOFUS, A., SUMMERS, J. J. (2005). Mirror, mirror on the wall: viewing a

mirror reflection of unilateral handmovements facilitates ipsilateral M1 excitability.

Experimental Brain Research, 163 (1), 118-122. ISSN 0014-4819.

GIRAUX, P., SIRIGU, A. (2003). Illusory movements of the paralyzed limg restore motor

cortex activity. Neuroimage, 20 (1), 107-111. ISSN 10538119.

HARRIS, A. J., (1999). Cortical origin of pathological pain. Lancet, 354 (9188), 1464-1466.

ISSN 01406736.

HASANZADEH, K. F., et al. (2013). Mirror Therapy as an Alternative Treatment for Phantom

Limb Pain: A Short Literature Review. The Korean Journal of Pain, 26 (3), 309–311. ISSN

2005-9159.

KEYSERS, C., et al. (2004). A touching sight SII/PV activation during the observation and

experience of touch. Neuron, 42 (2), 335-46. ISSN 08966273.

KIM, S. Y., KIM, Y. Y. (2012). Mirror therapy for phantom limb pain. The Korean Journal of

Pain, 25 (4), 272-274. ISSN 2005-9159.

LEJČKO, J. (2001). Fantomová bolest (doporučené postupy pro praktické lékaře). Publikováno

Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně [online], [cit. 2015-04-25]. Dostupné

na WWW: www.cls.cz/dokumenty2/os/ r036.rtf.

LESNÁ, M., SKÁLOVÁ, A. (2008). World Stroke Congress. Zdravotnictví a medicína

[online], 42. [cit. 2015-04-25]. Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-

zdravotnicke-noviny-zdn/world-stroke-congress-385402

44

LIEPERT, J., et al. (2000), Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans.

Stroke, 31, 1210-1216. ISSN 0039-2499.

LUKE, C., DODD, K. J., BROCK, K. (2004), Outcomes of the bobath concept on upper limb

recovery following stroke. Clinical Rehabilitation, 18 (8), 888-898. ISSN 02692155.

MACLACHLAN, M., MCDONALD, D., WALOCH, J. (2004). Mirror treatment of lower limb

phantom pain: a case study. Disability and Rehabilitation, 26 (14-15), 901-904. ISSN 0963-

8288.

MCCABE, C. S., et al. (2003). A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback

in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology, 42 (1), 97-101.

ISSN 14602172.

NOJIMA, I., et al. (2012). Human Motor Plasticity Induced by Mirror Visual Feedback. The

Journal of Neuroscience, 32 (4), 1293-1300. ISSN 0270-6474.

PARK, Y., et al. (2015). The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function

and self-care in stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 27 (5), 1499-1501. ISSN

0915-5287.

PARK, J. Y., CHANG, M., KIM, K. M., KIM, H. J. (2015), The effect of mirror therapy on

upper-extremity function and activities of daily living in stroke patients. Journal of Physical

Therapy Science, 27 (6), 1681-1683. ISSN 0915-5287.

RAMACHANDRAN, V. S., ALTSCHULER, E. L. (2009), The use of visual feedback, in

particular mirror visual feedback, in restoring braing function. Brain, A Journal of Neurology,

132 (7), 1693-1710. ISSN 0006-8950.

RAMACHANDRAN, V. S., HIRSTEIN, W. (1998). The perception of phantom limbs, The D.

O. Hebb lecture. Brain a journal of neurology, 121 (9), 1603-1630. ISSN 14602156.

RAMACHANDRAN, V. S., ROGERS-RAMACHANDRAN, D., COBB, S. (1995). Touching

the phantom limb. Nature, 377 (6549), 489-490.

45

RAMACHANDRAN, V. S., ROGERS-RAMACHANDRAN, D. (1996). Synaesthesia in

phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of Royal Society B: Biological Sciences, 263

(1369), 377-386. ISSN 0962-8452.

ROSÉN, B., LUNGBORG, G. (2005). Training with a mirror in rehabilitation of the hand.

Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 39 (2), 104-

108. ISSN 0284-4311.

SATHIAN, K., GREENSPAN, A. I., WOLF, S. L. (2000). Doing it with mirrors: a case study

of a novel approach to neurorehabilitation. Neurorehabilitation and Neural Repair, 14 (1), 73-

76. ISSN 1545-9683.

SCHAECHTER, J. D., et al. (2002), Motor recovery and cortical reorganization after

constraint-induced movement therapy in stroke patients: a preliminary study.

Neurorehabilitation and Neural Repair, 16 (4), 326-338. ISSN 1545-9683.

SEA, H. B., WOO, S. J., KYUNG, Y. K. (2012). Effects of Mirror Therapy on Subacute Stroke

Patient’s Brain Waves and Upper Extremity Functions. Journal of Physical Therapy Science,

24 (11), 1119-1122. ISSN 0915-5287.

STEVENS, J. A., STOYKOV, M. E. (2004). Simulation of bilateral movement training through

mirror reflection: a case report demonstrating an occupational therapy technique for

hemiparesis. Top Stroke Rehabilitation, 11 (1), 59-66.

SÜTBEYAT, S., et al. (2007), Mirror therapy enhances lower-extremity motor recovery and

motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine

and Rehabilitation, 88 (5), 555-559. ISSN 00039993.

TUNG, M. L., et al. (2014). Obserevation of limb movements reduces phantom limb pain in

bilateral amputees. Annals of Clinical and Translational Neuology, 1 (9), 633-638. ISSN

23289503.

46

VESELÝ, J. Zrcadlové neurony [online]. 2013 [cit. 2015-04-25]. Dostupné

z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki/?p=5982

VURAL, S. P., et al. (2015). The Effects of Mirror Therapy in Stroke Patients with Complex

Regional Pain Syndrome Type 1: A Randomized Controlled Study. Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation, 9993 (15), 1560-1569. ISSN 00039993.

WEEKS, S.R., ANDERSON-BARNES, V. C., TSAO, J. W. (2010). Phantom limb pain:

theories and therapies. Neurologist, 16 (5), 277-286. ISSN 1074-7931.

WERNER, J. M., et al. (2012), Neural Correlates of Developmental Coordination Disorder:

The Mirror Neuron System Hypothesis. Journal of Behavioral and Brain Science, 2, 258-268.

ISSN 2160-5866.

YAVUZER, G., et al. (2008), Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a

randomized condtolled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89 (3), 393-

398. ISSN 00039993.

YOON, J. A., et al. (2014). Effect of Constraint-Induced Movement Therapy and Mirror

Therapy for Patients With Subacute Stroke. Annals of Rehabilitation Medicine, 38 (4), 458-

466. ISSN 2234-0645.

47

Seznam zkratek

ADL- activities of daily living

CMP- cévní mozková příhoda

CT- počítačová tomografie

DK- dolní končetina

FB- fantomová bolest

FK- fantomová končetina

fMRI- funkční magnetická rezonance

HK- horní končetina

KRBS- komplexní regionální bolestivý syndrom

MR- magnetická rezonance

např.- například

p.- page

pp.- pages

PET- pozitronová emisní tomografie

TENS- transkutánní elektrická nervová stimulace

tj.- to je/ to jsou

tzv.- tak zvaný

VAS- visuální analogová škála

ZT- zrcadlová terapie

48

Seznam obrázků

Obrázek č. 1 Demonstrace techniky, p. 10.

Obrázek č. 2 Srovnání účinku terapie, p. 16.

Obrázek č. 3 Hodnocení účinku terapie dle visuální analogové škály, p. 18.

Obrázek č. 4 Hodnocení výkonnosti pravé horní končetiny před a po terapii, p. 21.

Obrázek č. 5 Hodnocení funkce ruky dle FIM, p. 26.

Obrázek č. 6 Hodnocení obnovy motoriky HK dle Brunnstrom škály, p. 26.

Obrázek č. 7 Hodnocení obnovy motoriky ruky dle Brunnstrom škály, p. 27.

Obrázek č. 8 Charakteristika pacientů a efekt kontrolní a terapeutické fáze, p. 31.

Obrázek č. 9 Efekt zrcadlové terapie u pacientů po amputaci, p. 34.

Obrázek č. 10 Efekt zrcadlové terapie u pacientů po cévní mozkové příhodě, p. 37.

Obrázek č. 11 Efekt zrcadlové terapie u pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem,

p. 40.