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EVALUACiÓN,
CLINICA DE TRESTÉCNICAS USADASEN LA ELIMINACIONDE LA MANCHABLANCA
Dra. Lilia Iné!>Mari G. *
Dr. Car1o!>Cavé'. Vergiu. **
Odontología PediátricaRevista de la Sociedad pc, 'uana de Odontopediatria
Est
.
e trabaja
.
evaluó clínicamente la eficaciade tres técnicas en el tratamiento de la
mancha blanca: topicación con barniz deflúor, acondicionamiento ácido y
microabrasión en el tratamiento de eliminación de la
mancha blanca, en niñas entre 7 y 12 años de edaddel Puericultorio. Pérez Aranibar, que presentabanmanchas blancas en la superficie vestibular de dientesanteriores.
La mancha blanca fue clasificada de acuerdo al grado
de intensidad que presentaba, como leve, modera ysevera. Posteriormente se determinó clínicamente la
remineralización obtenida con cada técnica, en
términos de recuperación de brillo y eliminación de lamancha.
La recuperación del brillo con las técnicas de
topicación con barniz de flúor y microabrasión se
observa en un 100%, en las tres intensidades de la
mancha. Con la técnica de acondicionamiento ácido
la recuperación de brillo se observa en el 86.3% de
manchas leves, en el 76.2% de manchas moderadas yen el 25% de manchas severas.
La eliminación total de la mancha, con la técnica detopicación con barniz de flúor se observó en un 36.36%en manchas leves, para el caso de manchas moderadas
-y severas, no se observó eliminación de la mancha.Con la técnica de acondicionamiento ácido laeliminación total se observó en el 25% de manchasleves y e138.10% de manchas moderadas, para el casode manchas severas sólo obtuvo la eliminación parcialde la mancha en un 75%. La técnica de microabrasióneliminó la mancha de forma. total el 100%de manchas
leves, el 81.25% de manchas moderadas y el 52.63%de manchas severas.
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Al comparar los resultados obtenidos con cada técnica,para cada grado de intensidad de la mancha, se
encontraron evidencias significativas para afirmar quela Técnica de Microabrasión es más eficaz que lastécnicas de Topicación con Barniz de Flúor yAcondicionamiento Ácido en el tratamiento deeliminación de manchas blancas.
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INTRODUCCiÓN 21
La eliminación de manchas presentes en la superficie
del esmalte dental ha sido una preocupación constante
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>-1
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22
para los investigadores (1)(2)(10).Las manchas blancaspresentan etiología s variadas y característicasdiferentes por lo que el diagnóstico diferencial correctoes uno de los principales factores para el éxito en sutratamiento. La indicación terapéutica varía conformea la etiología y a las características de traslucidez,localización, forma, contorno y época de aparición dela lesión (16).
En el caso de lesiones incipientes de caries la
tendencia actual en Odontología Preventiva y
Conservadora es el uso tópico de complejosfluorados como tratamiento remineralizador de la
estructura dentaria, el cual obedece a distintas
formas de presentación del flúor y a diversas
técnicas de aplicación.
MooN>-1¡:z¡I1<
Cuando nos referimos a las manchas blancas pre
caries, no podemos hablar mas, de un tratamiento
para la eliminación de la mancha, pues en ese casonos limitaríamos a realizar un tratamiento de
blanqueamiento con el cual no estaríamos
solucionando el problema de fondo ( la
desmineralización) , a pesar de obtener algún
beneficio estético. El Odontólogo está en la
obligación de informar al paciente de la
importancia que tiene realizar el tratamiento de
remineralización para evitar la evolución natural
de la lesión hasta un estadío irreversible (lesión
cavitada). Sin embargo para el paciente el
aspecto estético 'será siempre un factor
importante. Es por esta razón que sin perder de
vista en ningún momento nuestro principal
objetivo (remineralizar la superficie), debemos
buscar al mismo tiempo una técnica que nos
permita recuperar o mejorar la apariencia de la
superficie. Si bien es cierto la remineralización hoy
en día puede ser evaluada con métodos de
diagnóstico moderno como OLF (Ouantitative
Light Induced Fluorecence) o DIAGNOdent,
investigadores como GUITELMAN et al (9)
TOMITA et al(16), SEGURA (13)Y SUNDFELD(15)
entre otros, al evaluar el éxito del tratamiento de
remineralización de diversas técnicas,
consideraron el aspecto de la superficies tratadas,teniendo en cuenta los cambios clínicos
observados.
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En esta investigación se evaluó la eficacia de tres
técnicas: topicación con barniz de flúor,
acondicionamiento ácido y microabrasión en el
tratamiento de la eliminación de la mancha blanca,
tomando dos criterios como parámetros de evaluación:
recuperación de brillo y la eliminación de la mancha.
DE BRUYN, DERAND y SOVARI (6),(7),(14)señalan quelos barnices fluorados han demostrado inhibición de
la desmineralización del esmalte y promoción de laremineralización del mismo.
En 1982 POWEV'2), valiéndose de las investigacionesanteriores decide realizar el acondicionamiento del
esmalte empleando ácido fosfórico al 37%,
describiendo la técnica paso a paso. Está técnica esde carácter conservador. Promueve la
desmineralizació'1 a través del grabado ácido de la
superficie, lo que posibilita el aumento de la captación
de flúor sobre el esmalte cuando se procede con el
segundo paso de la técnica que es la topicación con
flúor gel.
La técnica de microabrasión es un tratamiento
conservador con mínimo efecto en la topografía delesmalte (5)(8).Ésta técnica inicialmente se realizó con
ácido clorhídrico al 18% o al 36% en asociación con pie-
dra pómez. Luego MONDELLI(l1) aplica la técnica demicroabrasión con ácido fosfórico al 37% en
combinación con piedra pómez.
Los procedimier~os de microabrasión llevan a laformación de una superficie de esmalte lisa y lustrosa,en correspondencia al depósito y compactación decalcio y fosfato, que resultan de la acción simultáneaerosiva y abrasiva promovida por el tratamiento (4).
MATERIALES Y METODOS
Este estudio evaluó a 124 niñas entre 7 y 12 años de
edad, internas en el Puericultorio Pérez Aranibar. De
las 124 niñas evaluadas sólo 39 cumplieron con los
requerimientos del estudio. Por tratarse de una
población pequeña, todos los casos encontrados fueron
sometidos al tratamiento. La división de los grupos de
trabajo no se realizó en base al número de pacientes,
sino al número de superficies vestibulares afectadas
por la mancha: Para la separación de los grupos se
procuró una división equitativa de modo que cada
técnica de eliminación fuera aplicada y evaluada en los
tres tipos de intensidad de la mancha y que al mismo
tiempo cada paciente fuera expuesto sólo a una técnica.
Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Niñas entre 7 y 12 años de edad.Piezas dentales permanentes antero superiores einferiores que presenten mancha blancaclínicamente detectable en la cara vestibular.
Niñas en buen estado de salud física y mentalNiñas que cuenten con el permiso de lasautoridades del puericultorio para someterse altratamiento.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Piezas dentales con mancha blanca poramelogénesis imperfecta.Piezas que presenten cavitación junto con manchablanca.
PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS
En la primera cita, luego de consignar los datos defiliación de la paciente en la ficha de trabajo, se realizóla profilaxis de ambas arcadas para proceder aldiagnóstico clínico de cada pieza, lo que fue registradoen el odontograma.
La presencia de mancha blanca fue registrada en unformato aparte, empleando color verde paradeterminar su localización específica. El diagnósticode la mancha se realizó utilizando luz del foco dental,aislamiento relativo y secado con aire. La mancha seclasificó de acuerdo al grado de intensidad quepresentaba, empleando el siguiente criterio:
Mancha leve: aquella que requiere secado profundo
para ser apreciada. Se observa unos minutos despuésdel secado.
Mancha moderada: aquella que requiere secado
moderado para ser apreciada. Se observa
inmediatamente después del secado.
Mancha severa: aquella que se aprecia claramentesin necesidad de secado.
Cada paciente, sin importar la técnica que se aplicara,recibió el tratamiento por cuatro sesiones con unintervalo de tiempo no menor a 4 días entre cada cita.
Al evaluar la eficacia de las tres técnicas se
consideraron dos aspectos clínicos, el brillo y laeliminación de la mancha. En cuanto a la recuperacióndel brillo registramos la presencia o ausencia delmismo y con respecto a la eliminación de la mancha,
Odontología PediátricaRevÍsta de la Socjedad Peruana de OdontopedÍatrÍa
cada grado de intensidad fue contrastado con el nivel
de eliminación obtenido, que podía ser no eliminada,
eliminación parcial o eliminación total.
TÉCNICA DE TOPICACIÓNCON BARNIZ DE FLÚOR
1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con
escobilla profiláctica, piedra pómez yagua
oxigenada.
2. Aislamiento relativo y empleo de equipo desucción.
3. Secar la superficie dental.
4. Aplicación del barniz de flúor, pincelándolo sobre
la superficie, extender y secar uniformemente con
pistola de aire.
5. Esperar 2 minutos y retirar el aislamiento.
TÉCNICA DE ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO
1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con
escobilla profiláctica, piedra pómez yagua
oxigenada.
2. Aislamiento absoluto, sellado de
vaselina y empleo de equipo definalizar el tratamiento.
3. Aplicar ácido fosfórico al 37% sobre la superficie
durante 30 segundos.
4. Lavar la superficie durante 60 segundos.
5. Repetir los pasos 3 y 4 tres veces en cada superficie.
6. Aplicar fluoruro de sodio al 2% por 4 minutos.
márgenes consucción hasta
TÉCNICA DE MICROABRASIÓN <:ot-<
Para esta técnica se empleó llila pasta elaborada en el
consultorio minutos antes de la aplicación del tratamiento.
Se preparó llila pasta a base de piedra pómez y ácido
fosfórico al 37% en llila proporción de 1 al:
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zo<:t;j¡;:t¡j¡;J1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con
escobilla profiláctica, piedra pómez yagua
oxigenada.
2. Aislamiento absoluto, sellado de márgenes con
vaselina y empleo de equipo de succión hastaterminar el tratamiento..
3. Aplicación de la pasta de piedra pómez y ácido
fosfórico al 37%, con espátulas de punta roma.
Realizar la aplicación con movimientos circulares
en sentido horario a modo de refregado sobre la
superficie dental durante 10 segundos.
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4. Lavar durante 20 segundos.5. Secar con aire
6. Repetir los pasos 3 al 5, tres veces en cadasuperficie.
7. Aplicar fluoruro de sodio a12% por 4 minutos.
Después del tratamiento con las técnicas de
acondicionamiento ácido y ~icroabrasión, se indicó alas niñas y al personal responsable de ellas, que no
se enjuagaran, y no consumieran líquidos ni
alimentos sólidos por una hora. Además se indicó la
restricción de lácteos por cuatro horas. Asimismo du-
rante la aplicación de ambas técnicas seA.mplearon
lentes protectores tanto para la paciente como para laoperadora.
A Jas niñas que recibieron topicación con barniz de
flúor se les dieron las mismas indicaciones, pero se
restringió el consumo de lácteos ¡:)r¡r 8 horas y se
!:'uspenrlió el cepillado por 'ese día. '
Dos semanas después del último tratamiento se realizó
el exámen para determinar el estado de la manchablanca.
RESULTADOS Y DISCUSiÓN
Con la técnica de topicación con barniz de flúor, en los
tres grados de intensidad de la mancha se observó la
recuperación del brillo en un 100%. Con respecto a laeliminación de la mancha en el caso de las manchas
leves el 27.28% no fueron eliminadas, el 36.36% se
eliminaron parcialmente y el 36.36% en forma total. Las
manchas moderados y severas no fueron eliminadas.
GUITELMAN, SEBELLI, DELGADO et al (9),en 1999
realizaron un estudio para evaluar la efectividad dedos barnices en la remineralización de !a mancha
blanca. Luego de 15 días se encontraron cambios
clínicos, observándose una superficie brillante en el
100% de las manchas tratadas con el barniz A y
que con el Barniz B observaron cambios clínicos de
remineralización a partir del día 30 en el 82.5% de las
manchas. Concluyeron entonces que debido a la
efectividad terapéutica los barnices eranrecomendables en el tratamiento de remineralización
de manchas blancas. Sin embargo, aún cuando dentro
de sus criterios de evaluación se contempló el cambio
de color de la pieza, en ningún me,mento hacen
referencia a cuál fue el porcentaje de manchas que
presentaron brillo y a la vez cambio de color o cuántas
sólo recuperaron el brillo. En los resultados, al
mencionar los cambios clínicos observados, sólo hacen
referencia a la presencia de brillo, por lo que en este
sentido la información no es muy clara. Según las
evidencias clínicas de nuestra investigación los
resultados son contundentes en cuanto a que la
remineralización está asegurada en términos de
recuperación del brillo para cualquier intensidad de
la mancha, pero la eliminación de ésta, no está
garantizada para el caso de manchas leves ydefinitivamente no es obtenida en manchas
moderadas y severas.
POWEL(121, en 1982 desarrolló la técnica de
acondicionamieD'::o ácido, la cual describió paso a
paso. Las conclusiones de !:'u estudio señalan que este
tratamiento es efectivo para lesiones leves y
moderadas, que no se observa recidiva y que lospacientes sometidos al tratamiento no manifiestan
problemas de sensibilidad posterior. Además afirmó
que la remoción química de las manchas presentaba
mayores ventajas al ser comparada con otros métodos.
Con la técnica de acondicionamiento ácido nosotros
pudimos observar la recuperación del brillo en e183.3%
de las manchas leves, en el 76.2% de las manchas
moderadas, pero en el caso de las manchas severas
sólo el 25% de ellas recuperó el brillo. Con respecto a
la eliminación de la mancha, en el caso de manchas
leves el 16.7% no fueron eliminadas, el 58.3% se
eliminaron parcialmente y el 25% se eliminaron deforma total. Las manchas moderadas fueron
eliminadas rle foyma parcial en el 61.9% y de formatotal en el 38.10%. Las mar-::has severas en el 25% de
los casos no fueron eliminadas, el 75% se eliminaron
parcialmente, y en ningún caso se obtuvo laeliminación total.
Al comparar nuestros resultados con los de POWELcoincidimos en señalar que este tratamiento es efectivotanto para manchas leves como para manchasmoderadas, hablando específicamente de la eliminaciónde la mancha, más no así de la recuperación del brillo,ya que según nuestro estudio con la técnica deacondicionamiento ácido existe poca probabilidadde recuperar el brillo y esta disrr..inuye cuanto másintensa es la mancha a tratar. Debemos tomar en cuentaesta aclaración, pues si estamos hablando de
remineralización la presencia de brillo es un factor muy
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importante a ser considerado en el éxito del tratamiento,ya que la persistencia de opacidad en el esmalte nosindica que la mineralización aun es deficiente. Tambiéncoincidimos con el autor en que las pacientes norefirieron sensibilidad o molestias posteriores altratamiento. Con respecto a la eliminación de manchasseveras ésta no se consigue en forma total.
Al evaluar la técnica de microabrasión encontramos
que la recuperación de brillo se obtiene en el 100% delos casos tratados, en los tres grados de intensidad.Con respecto a la eliminación de la mancha, esta selogró en los tres grados de intensidad, es decir quesiempre se obtuvo mejoría ya fuera total oparcialmente. En manchas leves la eliminación fuetotal en el 100% de los casos, en manchasmoderadas la eliminación total fue del 81.25% y el18.75% se eliminó parcialmente. Para el caso demancha severa el 52.63% se eliminó de forma total y el47.37% de manera parcial.
CROLV3), en 1993 señaló que una de las grandes
desventajas en la aplicación de la técnica de
microabrasi6n es ~I tiempo clínico que se requiere para
conseguir los resultados deseados. Al respecto, nosotros
encontramos que al comparar el tiempo empleado en
la aplicación de cada técnica, la topicación con barniz
de flúor es la más rápida seguida de la técnica de
acondicionamiento ácido y finalmente la técnica de
microabrasión. Esta última requiere aproximadamente
el doble de tiempo que la técnica de acondicionamiento
ácido a pesar de que 'ambas requieren aislamiento
absoluto y aplicación de flúor neutro por cuatro minutos.
En cuanto al costo, definitivamente la técnicas de
acondicionamiento ácido y microabrasión son más
económicas que la topicación con barniz de flúor.
Teniendo en cuenta las ventajas clínicas observadas
con la técnica de microabrasión, al contrastar los
factores tiempo y costo, encontramos que a pesar de
CUADRO 1: Resultados de la Microabrasión
que ésta toma más tiempo que la técnica de topicación
con barniz de flúor, su bajo costo y eficacia justifican
su aplicación en poblaciones grandes y de pocos
recursos, ya que el tiempo requerido puede ser
compensado si se trabaja con un número mayor de per-
sonal, capacitado en la aplicación de la técnica.
Queda pendiente la determinación de la significanciaclínica de la eliminación por desgaste de una pequeñaporción del esmalte (microabrasión) en piezaspermanentes jóvenes y si realmente ésta puede tenerun efecto negativo en la salud dental a largo plazo.
CONCLUSIONES
Al comparar clínicamente los resultados obtenidos con
las tres técnicas de eliminación aplicadas en este
estudio encontramos que, la técnica de topicación conbarniz de flúor es eficaz en el tratamiento de manchas
leves, la técnica de acondicionamiento ácido en el
tratamiento de manchas leves y moderadas y latécnica de microabrasión en el tratamiento de manchas
leves, moderadas y severas.
Al evaluar los resultados obtenidos en el tratamientode eliminación de manchas blancas con las tres
técnicas aplicadas en este estudio podemos afirmarque la Técnica de Microabrasión es la más eficaz en eltratamiento de eliminación de la mancha blanca al ser
comparada con las Técnicas de Topicación con Barnizde Flúor y Acondicionamiento Ácido.
REMINERALIZACIÓN: Técnica de Microabrasión -<or-<
Presencia o ausencia de brillo. El cuadro 6 muestra
la frecuencia y porcentaje de la presencia de brillo en
la aplicación de la técnica de microabrasión. Los
gráficos 1, 2 Y 3 muestran la eliminación de la manchablanca de acuerdo a su intensidad.
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25
Presencia Leve Moderada Severade brillo FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
Con brillo 11 100 16 100 19 100
Sin brillo O O O O O O
Gráficos 1, 2 Y 3: resultados de la microabrasión sobre las manchas blancas.
GRAFICO 1
I Eliminación de la Mancha Blanca Leve I
100%
Q).~CU.j..JeQ)u1-oo..
100
80
60
40
20
O0% 0%
No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total
GRAFICO 2
Eliminación de la Mancha Blanca Moderada
Q).~CU.j..JeQ)u1-oo..
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81.25%
18.75%0%
No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total
GRAFICO 3
Eliminación de la Mancha Blanca Severa
No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total
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CASO
FOTO la
Aspecto de la mancha blanca al iniciar el tratamientode reminera1ización.
UPCH . BISUOreCA
Paciente niña de 8 años de edad.DIAGNÓSTICO:
Mancha blanca severa piezas 1.1 y 2.1
FOTO 1.b
Aspecto de la mancha al finalizar el tratamiento. Se
observa recuperación del brillo y eliminación total dela mancha.
FOTO 2.a
Acercamiento pieza 1.1.Inicio del tratamiento.
FOTO 2.b
Acercamiento pieza 1.1. Alfinalizar el tratamiento.
FOTO 3.a
Acercamiento pieza 2.1.Al iniciar el tratamiento
se observa recuperacióndel brillo y eliminacióntotal de la mancha.
FOTO 3.b Acercamiento
pieza 2.1. Al finalizar eltratamiento se observa
recuperación del brillo yeliminación total de lamancha.
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zO<:t;];s:lJ:j
~'"oO'"
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27
.Pre-Docente de Odontopecliatría, Facultad de Odontología, Universidad de San Martín de Porres.
"Docente Asociado; Secretario de Facultad de Odontología, Universidad de San Martín de Porres.