Nursing. 2010, Noviembre 33

LA PRUEBA DE ESFUERZO cardíaca ayuda al clínico a evaluar a los pacientes con sospecha de coronariopatía (CP) o con CP demostrada. Una persona que presenta una estenosis coronaria hemodinámicamente significativa puede mostrar síntomas mínimos o un electrocardiograma (ECG) normal mientras permanece en reposo. Sin embargo, los signos y los síntomas pueden aparecer cuando se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno durante la prueba de esfuerzo cardíaca.

La prueba de esfuerzo con uso de una cinta sinfín o de una bicicleta estática es el método de valoración más utilizado, pero en los pacientes que no pueden realizar ejercicio o en los que, por diversas razones, el ejercicio no incrementa su frecuencia cardíaca en grado suficiente puede estar indicada la prueba de esfuerzo farmacológica. En este artículo se revisan las indicaciones de la prueba de esfuerzo farmacológica, se describen los tipos de pruebas de esfuerzo farmacológica y se explica la forma en que usted debe preparar al paciente. En el cuadro anexo Prueba de esfuerzo cardíaca se recogen las indicaciones generales para la realización de esta prueba.

Poner el corazón a trabajarDurante una prueba de esfuerzo cardíaca las arterias coronarias se dilatan con objeto de aportar más oxígeno al corazón. Sin embargo, las arterias coronarias que muestran diversos procesos patológicos o estenosis no se dilatan tan bien como las arterias sanas. A consecuencia de la disminución de la vasodilatación, llega menos sangre a las zonas del corazón irrigadas por las arterias afectadas. La

isquemia miocárdica resultante da lugar a molestias torácicas o equivalentes anginosos, con alteraciones identificables en el ECG, tal como la depresión del segmento ST.

La prueba de esfuerzo se lleva a cabo mientras el paciente realiza ejercicio físico o bien mediante la administración de agentes farmacológicos que incrementan la frecuencia cardíaca o que inducen una vasodilatación coronaria mientras el paciente permanece en reposo. Durante la prueba se lleva a cabo un control estrecho de los signos y síntomas de isquemia cardíaca mediante la monitorización del ECG y de la realización de mediciones seriadas de la presión arterial (PA).

La prueba de esfuerzo farmacológica se suele reservar para los pacientes que no pueden alcanzar los niveles máximos del ejercicio físico, dado que el ejercicio realizado con niveles menores al máximo puede dar lugar a una estimación insuficiente de la presencia y la extensión de la CP. Un paciente puede ser incapaz de hacer ejercicio en los niveles adecuados debido a edad avanzada, falta de forma física, problemas con el equilibrio o padecimiento de diversos problemas de tipo médico como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la artrosis graves, así como los antecedentes de accidente cerebrovascular con paresia o parálisis residuales.

Dada su mayor precisión diagnóstica, la prueba de esfuerzo farmacológica es preferible a la prueba de esfuerzo con ejercicio en los pacientes que presentan bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, así como también en los pacientes portadores de un marcapasos ventricular1. Por otra parte,

debido a la elevada probabilidad de resultados falsamente positivos en las mujeres que realizan la prueba de esfuerzo con ejercicio, a menudo en las pacientes se lleva a cabo desde el primer momento una prueba de esfuerzo farmacológica, especialmente en aquellas en las que la probabilidad pretest de enfermedad es elevada2.

Durante la prueba de esfuerzo farmacológica se administra un medicamento al tiempo que se lleva a cabo un ecocardiograma o un estudio de imagen mediante perfusión miocárdica (MPI, myocardial perfusion imaging). También denominado estudio de imagen mediante medicina nuclear, el MPI incluye la tomografía computarizada por

Prueba de esfuerzo cardíacaAdemás de ayudar al clínico a evaluar a los pacientes con coronariopatía conocida, la prueba de esfuerzo cardíaca se puede utilizar en diversas circunstancias para:

Evaluar síntomas nuevos o agravados.

Evaluar el riesgo quirúrgico en pacientes en los que es necesaria alguna forma de cirugía extracardíaca.

Evaluar la isquemia residual tras un infarto de miocardio.

Establecer el diagnóstico de arritmias inducidas por el ejercicio.

Determinar la capacidad funcional de un paciente con insuficiencia cardíaca5.

Evaluación de la coronariopatía mediante una prueba de esfuerzo farmacológica

George S. Fenimore, MSN, RN

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emisión de fotón único y la tomografía por emisión de positrones.

La ecocardiografía le permite al clínico comparar las imágenes del corazón antes y después de la inyección del agente farmacológico que induce la sobrecarga. La ecocardiografía de esfuerzo se suele realizar a través de una vía transtorácica y las imágenes se obtienen a medida que el clínico desplaza sobre el tórax del paciente un transductor que emite ondas de sonido. El transductor detecta la aparición de ecos, los convierte en impulsos eléctricos y los transmite hasta el osciloscopio y el sistema de vídeo del dispositivo de ecocardiografía. Se establece la existencia de isquemia cuando se detecta una alteración de la movilidad de la pared cardíaca inducida por la sobrecarga, en una zona cuya contracción era normal en la situación de reposo.

En los pacientes evaluados mediante ecocardiografía, el agente farmacológico utilizado con mayor frecuencia para inducir la sobrecarga es la dobutamina administrada por vía intravenosa (i.v.). La dobutamina es un simpaticomimético sintético que actúa como un agonista beta1

-adrenérgico relativamente selectivo con inducción de efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos, de manera que incrementa la frecuencia cardíaca, la PA y la contractilidad miocárdica. Si la dobutamina no acelera la frecuencia cardíaca en un grado apropiado, la adición de atropina por vía i.v. suele dar lugar a un aumento suficiente. La atropina es un anticolinérgico que bloquea los efectos vagales sobre los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV), potenciando la conducción a través del nódulo AV e incrementando la frecuencia cardíaca. La prueba de esfuerzo con dobutamina está contraindicada en los pacientes con arritmias ventriculares, infarto de miocardio reciente, miocardiopatía obstructiva, angina inestable, insuficiencia cardíaca no controlada, estenosis aórtica grave e hipertensión no controlada3.

La prueba de esfuerzo con MPI conlleva la inyección de un radioisótopo, además del agente farmacológico que induce la sobrecarga (generalmente, dipiridamol o adenosina i.v.). Estos medicamentos dilatan de manera máxima las arterias coronarias con reproducción de los efectos del ejercicio físico.

El dipiridamol es un vasodilatador que no pertenece al grupo de los nitratos y que da lugar a un incremento escaso o nulo de la frecuencia cardíaca y de la PA. Sus efectos duran generalmente 15-30 min. Las reacciones adversas consisten

en mareos, cefalea, sofocos, molestias torácicas y náuseas4.

La adenosina regula el flujo sanguíneo en diversos lechos vasculares, incluyendo el miocardio. Es un vasodilatador coronario directo de acción rápida que también induce un efecto vasodilatador de acción breve. Las reacciones adversas frente a adenosina son similares a las correspondientes a dipiridamol, aunque muchos pacientes señalan que son más intensas.

Antes de la realización de la prueba de esfuerzo es necesario evitar el consumo de teofilina y de otras xantinas, tal como la cafeína, debido a que estos compuestos bloquean los efectos del dipiridamol y de la adenosina. La prueba de esfuerzo con dobutamina está indicada en los pacientes con EPOC que dependen de la teofilina4.

Las pruebas de esfuerzo con dipiridamol y adenosina están contraindicadas en los pacientes con enfermedad broncoespástica de la vía respiratoria, hipotensión y bloqueo auriculoventricular de alto grado, así como en los pacientes que reciben tratamiento con dipiridamol por vía oral.

Qué ha de enseñar a su pacienteIndique a su paciente que no coma ni beba nada durante las 4 h anteriores a la realización de la prueba, en función de las instrucciones recogidas en el protocolo del centro en el que se lleva a cabo. Los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio pueden inhibir la respuesta de la frecuencia cardíaca y, por tanto, puede ser necesaria su interrupción hasta que finaliza la prueba.

Los nitratos dilatan las arterias coronarias y pueden reducir la intensidad de los efectos de perfusión, con resultados poco fiables en la prueba; lo más habitual es su interrupción al menos 12 h antes de la prueba. Si fuera necesario, se puede administrar nitroglicerina por vía sublingual hasta 2 h antes de la prueba. También puede ser necesaria la interrupción de otros medicamentos, como de la teofilina y de la pentoxifilina, en función del tipo de prueba de esfuerzo que se lleve a cabo.

Explique a su paciente que puede sentir sofocos o náuseas cuando se administra el agente farmacológico que induce la sobrecarga, pero que estas sensaciones desaparecen con rapidez. Si se va a realizar un ecocardiograma, el paciente tiene que saber que es una prueba indolora y en la que no se utilizan radioisótopos. Por otra parte, los pacientes en los que se va a efectuar un MPI deben saber que los marcadores radiactivos son seguros y que el tipo de

exposición es similar al correspondiente a otros estudios diagnósticos. Advierta a su paciente que tiene que comunicar cualquier síntoma que pueda presentar, tal como molestias torácicas, dificultades respiratorias o palpitaciones.

Consideraciones de enfermeríaEs importante que controle a su paciente hasta que se haya recuperado después del procedimiento. Su paciente no debe presentar ningún tipo de síntoma antes de recibir el alta o de volver a su habitación. Valore la frecuencia y el ritmo cardíacos, la PA y los posibles signos y síntomas que pueda presentar su paciente, como molestias torácicas o disnea.

Los pacientes con negatividad en la prueba de esfuerzo reciben tratamiento médico y vuelven a ser evaluados mediante una prueba de esfuerzo si se produce algún tipo de modificación en su sintomatología cardíaca. Los pacientes con características de riesgo alto para la CP a pesar de la negatividad en la prueba de esfuerzo pueden ser evaluados mediante coronariografía.

En los pacientes en los que la ecocardiografía de esfuerzo pone en evidencia la presencia de alteraciones en la movilidad parietal, así como en los que el MPI demuestra la existencia de defectos de perfusión grandes, tienen que ser evaluados mediante coronariografía debido a que estos hallazgos sugieren una CP. En función de los hallazgos efectuados en la coronariografía, el paciente y el médico pueden tomar decisiones terapéuticas informadas; por ejemplo, la aplicación de un tratamiento médico conservador o la realización de un procedimiento de revascularización que puede consistir en una intervención coronaria percutánea o en un injerto de derivación coronaria. N

BIBLIOGRAFÍA

1. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/ AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. http://www.acc.org/ qualityandscience/clinical/guidelines/exercise/ exercise_clean.pdf.

2. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/ guidelines/echo/index_clean.pdf.

3. Elhendy A, Bax JJ, Poldermans D. Dobutamine stress myocardial perfusion imaging in coronary artery disease. J Nucl Med. 2002;43(12):1634-1646.

4. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 11th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:810-811.

5. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging. J Am Coll Cardiol. 2009;53: 2201-2229.

George S. Fenimore es profesor de enfermería clínica en la Thomas Jefferson University School of Nursing, en Filadelfia, y en el Community College de Filadelfia (Pensilvania).