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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POST-GRADO DE ANATOMIA PATOLOGICA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR
EVALUACIÓN DE LAS DISCREPANCIAS ENTRE
DIAGNOSTICOS CLINICOS Y HALLAZGOS DE AUTOPSIA Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para
Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia como requisito para optar al
título de Especialista en Anatomía Patológica
Autor:
Gustavo Adolfo Torres Nava
C.I.: 13.001.750
Médico Cirujano
Tutor:
Dr. Gabriel Arismendi
C.I.: 6.748.698
Especialista en Anatomía Patológica
Maracaibo, Febrero de 2009
EVALUACION DE LAS DISCREPANCIAS ENTRE DIAGNOSTICOS
CLINICOS Y HALLAZGOS DE AUTOPSIA
M.C. Gustavo Adolfo Torres Nava
C.I. 13.001.750
Autor
Dirección: Av. 11D #50-57. Canta Claro. Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono:
0261-7425045. Correo-e: [email protected]
Dr. Gabriel Arismendi
Especialista en Anatomía Patológica
Doctor en Ciencias Médicas
Tutor Académico
A mis padres: Rolando y Teresa;
A mis hermanos: Roli, Gastón, Juanca, Chucho y muy especialmente
A Mónica quien siempre vivirá en nuestro pensamiento.
Agradecimientos a todos mis compañeros del Post Grado, sobre todo a Fátima
quien sin su desinteresada orientación, colaboración y apoyo esta tarea
hubiese sido cuesta arriba.
INDICE GENERAL
Página
Resumen
Abstract
Introducción 8
Materiales y métodos 21
Resultados 22
Discusión 28
Conclusiones 32
Recomendaciones 34
Referencias Bibliográficas 35
Anexos
INDICE DE ILUSTRACIONES
Página
GRAFICO N°1 Clasificación de las discrepancias entre los
diagnósticos clínicos y hallazgos de autopsias según la
clasificación de Goldman. Enero 2002-Diciembre 2006 24
GRAFICO N° 2 Distribución según género de las discrepancias
diagnósticos. Enero 2002-Diciembre 2006 25
TABLA N° 1 Clasificación de las discrepancias en relación con el
tiempo de evolución intrahospitalaria HGS. Enero
2002-Diciembre 2006 26
TABLA N° 2 Distribución de las discrepancias diagnóstico en
relación con el grupo etario en el HGS. Enero 2002-
Diciembre 2006 26
TABLA N° 3 Distribución de las discrepancias según el Servicio de
Hospitalización solicitante de la autopsia. HGS Enero
2002-Diciembre 2006 27
Torres Nava, Gustavo Adolfo. Evaluación de las discrepancias entre diagnósticos
clínicos y hallazgos de autopsias. Trabajo Especial de Grado presentado ante el
Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina
de la Universidad del Zulia como requisito para optar al Título de Especialista en
Anatomía Patológica. Maracaibo. Venezuela. 2009. 44 p.
RESUMEN
A pesar que la realización de autopsias ha disminuido en forma sostenida en los últimos 30 años, las publicaciones en las que se estudia la concordancia entre diagnósticos pre y post mortem demuestran que los errores diagnósticos no han variado. Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo con la finalidad de identificar las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y hallazgos de autopsia para la enfermedad principal y causa de muerte basados en la clasificación de Goldman. Se estudiaron 126 necropsias realizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, en el período de Enero de 2001 hasta Diciembre de 2006. 54,77% de los casos reportaron discrepancias mayores entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos de autopsia. El tiempo de evolución intrahospitalaria no fue factor determinante en la incidencia de las discrepancias observándose una diferencia de 3% entre los pacientes que fallecieron en los primero 3 días hospitalización y aquellos con más de 4 días(p=0,9834). El Servicio de Pediatría solicitó 48 autopsias con 60,41%. El Servicio de Medicina Interna (M.I.) remitió 39 casos reportando 38,09% de errores diagnósticos. Los resultados demuestran un alto índice de discrepancias mayores, no relacionados con el tiempo de evolución de los pacientes, ratificando a la autopsia como el método diagnóstico más fidedigno para la obtención de un diagnóstico preciso, y la herramienta más importante para la auditoria del acto médico y de enseñanza de la medicina.
Palabras claves: Autopsia, discrepancias diagnosticas, Clasificación de Goldman. correo-e: [email protected]
Torres Nava, Gustavo Adolfo. Evaluación de las discrepancias entre diagnósticos
clínicos y hallazgos de autopsias. Trabajo Especial de Grado presentado ante el
Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina
de la Universidad del Zulia como requisito para optar al Título de Especialista en
Anatomía Patológica. Maracaibo. Venezuela. 2009. 44 p.
ABSTRACT
Although the performance of autopsies has been steadily decreasing over the last 30 years, papers regarding the concordances between pre-mortem and post-mortem diagnostic show that diagnostic errors’ rate remains unaffected. it was performed an observational, transversal, retrospective and descriptive investigation that aims to identify the discrepancies between clinical diagnosis and autopsy findings using the Goldman’s criteria for diagnostic discrepancies. The investigation included 126 autopsies performed in the Pathology Department of Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” between January 2001 and December 2006. 54,77% of cases reported major discrepancies between pre-mortem diagnostics and autopsy findings. There was not remarkable variations among sex, reporting 53,41% and 56,59% in males and females respectively. The length of the hospitalization was not a determinant factor on the incidence of misdiagnosis, reporting a 3% difference (p=0,9834) between patients who died during the first three days and those with 4 or more days hospitalized. Pediatrics was the Department which demanded more autopsies, and also was the one with more incidences of major discrepancies, 48 cases and 60,41% of major errors. Internal Medicine Department (IM) demanded 39 autopsies, but they had a significant lower rate of misdiagnosis with 38,09%. The results demonstrate a high rate of major discrepancies, not related with the length of the hospitalization, confirming the autopsy as the “gold standard” to ensure the accuracy of clinical diagnosis and the most important tool in medical auditing and teaching. Keywords: autopsy, diagnostic discrepancies, Goldman classification. Email: [email protected]
INTRODUCCION
La autopsia es un procedimiento médico post-mortem que estudia las
alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos producto de una enfermedad,
utilizando para esto la disección con el fin de obtener información anatómica sobre
la causa, naturaleza, extensión, y complicaciones de la enfermedad que padeció en
vida una persona. Cualquier estudio anatomopatológico post-mortem,
independientemente del tamaño de la muestra (autopsia parcial o completa) o de la
técnica morfológica empleada, tendrá la categoría de autopsia o necropsia.
Inicialmente el objetivo y la fascinación de realizar una autopsia era aprender
sobre la anatomía y la enfermedad (1) y este objetivo probablemente no ha variado
mucho. Sin embargo, los objetivos actuales de la autopsia van un poco más allá, y
son divididos en objetivos inmediatos, y objetivos mediatos. Entre los objetivos
inmediatos podríamos mencionar: a) conocer la causa de la muerte; b) establecer
una correlación anatomoclínica y en consecuencia, comprender el cuadro clínico; c)
comparar los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos; d) evaluar las
discrepancias entre los diagnósticos pre, y post-mortem, si es que las hubo; y e)
evaluar el tratamiento. Por otra parte los objetivos mediatos de la autopsia son el
brindar apoyo a: a) la familia, ya que ayuda a la liberación de culpas y penas por la
muerte del familiar; b) la sociedad, debido a que es la fuente mas fidedigna de
datos epidemiológicos en una localidad, identifica nuevas enfermedades, y brotes
iniciales de enfermedades infecciosas, entre otras; c) a la práctica médica en
general, incluidos los patólogos, ya que no solo sirve como fiscalizador del trabajo
hospitalario, sino que descubre nuevas enfermedades o presentaciones clínicas
poco frecuentes de una enfermedad conocida, identifica complicaciones de la
terapéutica empleada y provee material para investigación(2).
La aceptación del estudio anatómico del cuerpo humano está condicionada
por factores culturales, sociales o religiosos. El factor cultural está representado por
el nivel educativo y el ambiente intelectual de una sociedad. En aquellas sociedades
donde el nivel educativo es alto y el ambiente intelectual es libre se acepta la
disección en humanos mejor que en sociedades menos educadas. Antes del
Renacimiento, sólo en Grecia e Italia coincidieron ambas circunstancias. En Grecia,
en el Museo de Alejandría durante el período helénico, se localizó una de las
escuelas de Medicina más importantes de la antigüedad; allí Herófilo (335-280 a.
de C.) y Erasistrato (310-250 a.de C.) realizaron disecciones en humanos. Sin
embargo, la anatomía jugó un papel poco importante en los inicios de la medicina
griega, y no fue sino hasta que la teoría de enfermedad tomó una inclinación
deliberada hacia cambios estructurales, la autopsia no tuvo mucha importancia en
la práctica médica (10).
Poca información se recoge acerca de las autopsias en la temprana Edad
Media, pero para las postrimerías del período algunas referencias muestran cierto
interés por esta práctica diagnostica (10). Roger Bacon (1214-1294) y Arnold de
Villanova (1235-1312) recomendaron el estudio del cadáver, pero no hacen
mención de ninguna experiencia personal en la práctica de la necropsia (10). En
Italia, en la Universidad de Bolonia, durante la Baja Edad Media (Siglo XIII),
Tadeo de Alderoto (1266-1275) efectuó disecciones como parte de la enseñanza
médica (9).
A medida que nos acercamos al renacimiento se incrementó el interés por los
estudios anatómicos como la única disciplina médica capaz de ser sometida a
investigación precisa. A medida que los estudios anatómicos del cuerpo humano
progresaron, la autopsia fue adquiriendo mayor importancia.
La forma de percibir la muerte es un factor social que facilita o dificulta la
aceptación de la autopsia. La muerte puede ser tomada como designio divino, como
un problema personal de aquel que muere, o ser causa de dolor familiar. Si se cree
que la divinidad es responsable de la muerte es innecesario realizar autopsias, pues
la causa de la muerte es evidente; pero si es un problema personal del individuo con
Dios, la autopsia puede o no ser importante, pero no hay motivo para rechazarla; y
si la muerte causa intenso dolor familiar es poco probable que se acepte la autopsia
en el pariente muerto (10).
El factor más importante en la aceptación de la autopsia es el religioso. La
religión establece un vínculo entre el mundo y el hombre; le permite al ser humano
comprender las fuerzas de la naturaleza y conocer las causas de los fenómenos del
mundo que lo rodea. En algunos grupos humanos la enfermedad o la muerte son
causadas por espíritus o agentes de la naturaleza externos al organismo, pero
visibles y aparentes a los sentidos, como los espíritus de bosques o aguas. En otras
sociedades se considera que la ira de algún ser sobrenatural o Dios es la causa de la
muerte y es indispensable conocer cómo se ofendió al dios para reparar la falta. En
ambos casos, el estudio del cuerpo de la víctima no proporciona datos útiles para
aplacar al dios o fuerza natural responsable de la enfermedad o la muerte (11).
Las antiguas religiones no favorecieron el estudio de los cuerpos humanos.
En Egipto, por ejemplo se realizaron miles de evisceraciones para realizar las
momificaciones pero no se hicieron aportes significativos a la anatomía. En roma
existía la tradición de no tocar a los muertos, y en Grecia los quemaban. El talmud
de los judíos, y el Corán de los musulmanes ambos prohíben “mutilar” a los
cadáveres (9). El cristianismo en sus primeros siglos no prohibió la autopsia pero
tampoco la apoyó. Sin embargo, en 1299, Bonifacio VII publicó en una bula papal
intitulada De Sepulturis lo siguiente: “Las personas que corten los cuerpos de los
muertos y bárbaramente los cuezan, para separar los huesos de la carne y
transpotarlos y enterrarlos en su propio país, están por este acto excomulgados”.
A pesar que la prohibición se refería a cocer a los muertos y trasladarlos para
enterrarlos en sitios diferentes al lecho de muerte, se entendió como una
prohibición de cualquier disección (9,10).
Al paso de los siglos la actitud de la Iglesia Católica fue cambiando, y se
hicieron autopsias en personajes de la Iglesia. En 1410, Pietro D’Argelata realizó la
autopsia del Papa Alejandro VI, pues éste murió en forma súbita y misteriosa en
Bolonia. Los papas también permitieron la realización de disecciones; Sixto IV
(1471-1484) y Clemente VII (1523-1534) autorizaron a las universidades de
Bolonia y Padua a realizar disecciones con fines de enseñanza médica (9).
La evolución de la autopsia como procedimiento médico comienza con la
publicación en 1507 de "De abditis non nullis ac mirandis morborum et sanationum
causis" (Sobre algunas causas ocultas y milagrosas de las enfermedades y su
curación), por el médico florentino Antonio Benivieni (1443-1502). La obra fue
publicada por un hermano de Benivieni varios años después de su muerte, basado
en los escritos dejados por él. En ella se describen 110 casos médicos, 15 de ellos
con autopsia; la autopsia entonces no era excepcional y al menos en Florencia era
aceptada. De Abditis es el libro más antiguo que se conoce donde la autopsia está
registrada como un procedimiento sistemático y valioso para completar el estudio
de los pacientes (9,10). En 1543 Andres Vesalio publicó "De humani corporis
fabrica", obra en la cual revisaba los conceptos anatómicos de la época. El
desarrollo de la anatomía está ligado en gran parte con el desarrollo de la patología,
puesto que al hacerse disecciones muchos hallazgos eran anormales, y a su vez, las
autopsias aportaban conocimientos sobre las características normales de los
órganos.
Después de Benivieni y Vesalio, siguió una época de acumulación de
conocimientos obtenidos en autopsias y disecciones, hasta la siguiente gran
modificación conceptual (9,10,11).
Juan Bautista Morgagni (1682-1772) con su obra “De sedibus et causis
morburum per anatomem indagatis” (sitios y causas de enfermedad investigados
por anatomía) establece con una detallada descripción de los síntomas de la
enfermedad, el énfasis en la correlación clínico-patológica y la búsqueda de asiento
o del sitio de enfermedad en mas de 700 autopsias, establece lo que Viracho
denominó concepto anatómico, según el cual para razonar sobre un proceso
mórbido se debe localizar un cambio anatómico en alguna parte del cuerpo,
estableciendo así las bases de la medicina moderna (10,11).
Rodolfo Virchow (1821-1902), patólogo alemán introdujo el uso del
microscopio para el estudio del cambio celular producto de una enfermedad, e
insistió en la importancia de estudiar todos los órganos en forma ordenada y
detallada con la finalidad de reconocer la causa del fallecimiento. Es así, como en
1858 estableció como máxima que toda lesión orgánica afecta a la célula y los
cambios morfológicos y funcionales son expresiones de la enfermedad. Con el
advenimiento de estos importantes conceptos introducidos por Viracho nace la
anatomía patológica moderna como el estudio científico e intelectual de la
enfermedad, y con ella la medicina científica moderna (12).
La autopsia no estuvo limitada a Europa. Los primeros registros de autopsias
en el nuevo mundo datan de 1533, cuando Hernando de Sepúlveda y Rodrigo
Navarro realizaron en la Española (hoy República Dominicana) el estudio de un par
de gemelos siameses toracópagos con la intensión de determinar si tenían un alma o
dos, y poder administrar uno o dos bautizos. En la autopsia se hallaron duplicados
todos los órganos a excepción del hígado, lo que justificó los dos bautizos. A pesar
que la motivación de esta autopsia no era del todo científica es el primer registro
que se guarda de una evisceración completa y estudio de los órganos en el
continente americano (13).
La autopsia en el siglo XX tuvo una doble función. En primer lugar, debía
responder la pregunta ¿Cuál es la causa de muerte de un determinado paciente? De
esta manera la autopsia puede servir al avance del conocimiento en líneas
generales, y contribuye al entendimiento de las enfermedades. En los comienzos la
disección anatómica era la única herramienta para el avance del estudio científico
de las enfermedades. Hoy en día, sin embargo, la disección es solo el inicio. En los
primeros años del siglo pasado el progreso de la medicina dependía en gran medida
de las observaciones hechas por los clínicos en el lecho del enfermo, y en los
hallazgos obtenidos en la sala de autopsia. Los buenos clínicos prestaban cuidadosa
atención al curso clínico de la enfermedad, sus signos y sus síntomas. Luego si el
paciente fallecía, la autopsia se encargaría de confirmar el diagnóstico, y si no le
mostraba la verdad al clínico, brindándole la oportunidad de identificar el que,
como y por que el paciente falleció. De igual manera, la autopsia servía como una
herramienta como ninguna otra para la educación médica a todos los niveles desde
los estudiantes más jóvenes, hasta los clínicos más experimentados (10).
A pesar de los rápidos avances de la medicina en el siglo pasado, la autopsia
fue reconocida en 1910 como uno de los actos médicos más importantes desde la
publicación del Informe Flexner en los Estados Unidos de Norteamérica,
incrementándose su práctica en forma exponencial (14). Luego de la publicación de
este informe, una ola de mejoras fue introducida en la práctica médica. Se hizo
énfasis en la importancia de una historia clínica detallada, y la autopsia comenzó a
jugar un papel importante en la acreditación de los hospitales: los buenos hospitales
tienen un alto índice de autopsias, mientras que los hospitales menos competentes
presentan un bajo índice de realización de autopsias. Incrementar el número de
autopsias en un hospital de baja calidad inmediatamente mejorará su desempeño,
ya que la realización de autopsias más frecuentes estimulara un proceso diagnóstico
más cuidadoso y, adicionalmente, le brinda al personal de salud un aprendizaje
inigualable (14).
A mediados de la década de los años cincuenta del siglo pasado surgieron
algunas críticas y la autopsia se convirtió en centro de ataque. En 1956 Isaac Starr
publicó en el “Journal of the American Medicine Association” (JAMA) un editorial
titulado “Potential Values of the autopsy today” en el que afirmaba:
“En contraste a periodos anteriores, la presente era se caracteriza
por un incremento en la confianza de la experimentación para el
desarrollo del conocimiento médico. En consecuencia, el interés por
la autopsia ha disminuido, comenzando con el profesor en el que el
interés mayor era la investigación experimental y extender este al
resto del personal clínico. Debido al incremento en el porcentaje de
cadáveres sometidos a autopsia, las morgues se han sumergido en
trabajo de rutina. Lo que solía ser un raro privilegio se ha
convertido en una carga molesta…”.”…Ninguna investigación de
importancia de hoy en día provienen de la realización de autopsias,
por lo tanto es ridículo seguir desperdiciando tiempo y esfuerzo en
la realización de autopsias y acumular información rutinaria sin
importancia (15)”
Este ataque, llevado a cabo por un internista, inspiró respuestas contundentes
de los patólogos (16,17,18). Una de las razones esgrimidas por los patólogos para
la defensa de su trabajo fue resaltar los grandes avances médicos en los 20 años
previos que habían sido posibles gracias a los estudios de autopsia. Los defensores
de las autopsias señalaban la posibilidad de seguir aportando una enorme cantidad
de información, más aún si tomamos en cuenta las nuevas técnicas de la
patología clínica. Es debido a esto que la autopsia está asumiendo, cada vez
con mayor frecuencia, carácter investigativo, demandando por consiguiente
mayores habilidades, e incremento en la inversión de tiempo y dinero por
parte del autopsiante (19).
La dedicación casi absoluta de los Jefes de departamentos a la investigación
experimental, aunada al poco interés que estos demostraban para la docencia, trajo
muchos comentarios negativos, incluyendo el poco interés que estos demostraban
por la realización de autopsias. Una de las posibles razones para esta falta de interés
recaía en la imposibilidad por parte de los servicios de autopsia de reconocimientos
inmediatos en la forma de donaciones o aportes gubernamentales, publicaciones
científicas, y/o ascensos en comparación con los resultados obtenidos del trabajo
experimental (18).
La tasa de autopsias clínicas ha ido disminuyendo desde finales de la
década de 1960, tanto a nivel mundial como local y eso es un hecho que ha
sido comprobado con múltiples estudios científicos publicados en revistas
científicas reconocidas (2-19). Hay muchas razones reportadas como
responsables de este hecho, pero sin duda alguna, la que ha sido señalada
como más importante es la actitud de los clínicos interconsultantes a los
servicios de patología (15,20,21).
Un estudio realizado en el Royal Victoria Hospital (Belfast, Irlanda del
Norte) en el que se analizó la tasa de autopsias en los años 1990, 91 y 93 y se
realizó una encuesta entre los médicos a fin de indagar cual era la actitud con
respecto a la disminución en la tasa de autopsias, no solo se confirmó el
descenso progresivo y sostenido de la tasa de autopsias, sino también, que la
razón más importante para este descenso según lo expresado por los clínicos en la
encuesta era la dificultad creciente para obtener autorización de los familiares para
la realización de autopsias clínicas. Algunos comentarios expresados por los
participantes de estas encuestas señalan que la autorización era regularmente
rechazada debido a un posible retraso en los servicios funerarios, o un punto de
vista erróneo de los familiares hacia la autopsia. Los familiares de los fallecidos
prefieren “mantener la dignidad física” de sus seres queridos, en lugar de los
beneficios de la autopsia, entre los que se cuentan la determinación de la causa de
muerte exacta. Así mismo, expresaron los clínicos que esta actitud negativa a la
aceptación de la autopsia puede en cierta forma estar relacionada con innumerables
y muy controversiales reportes en diferentes medios de comunicación
sensacionalistas acerca de la retención de órganos (22). Otro factor que contribuye
a la falta de interés en otorgar el consentimiento para la realización de la necropsia
recae en que la responsabilidad para solicitar el consentimiento para las autopsias
clínicas reposa en los miembros más jóvenes e inexpertos del cuerpo médico,
quienes ante la falta de instrucciones precisas de que la autopsia debe solicitarse,
prefieren firmar el acta de defunción que enfrentar los familiares para solicitar la
autorización, y/o los posibles conflictos legales como resultado de posibles errores
diagnósticos. Ha sido demostrado hasta la saciedad que el enfoque que le dé el
clínico a la hora de solicitar el consentimiento afecta la posibilidad de una respuesta
positiva por parte de los familiares (23,24). Si el médico tratante no está
convencido del valor de la autopsia, éste solo puede reducir los chances de obtener
una respuesta afirmativa de los familiares.
En este mismo estudio realizado en Belfast, así como en muchos otros
artículos que tratan este tema, los encuestados señalan como segunda causa más
común para la disminución de las autopsias los considerables avances en las
técnicas diagnosticas modernas. Tanto las modernos métodos radiológicos, como la
habilidad para obtener muestras de tejido de localización profunda bien sea
con la utilización de Trucut o la aspiración con aguja fina, ha traído como
resultado diagnósticos ante mortem de neoplasias malignas, y en casos donde
un diagnostico clínico parece ser razonablemente claro, la necropsia no debe
realizarse. Sin embargo, aun cuando un primer diagnostico haya sido
conocido, ha sido demostrado que la autopsia puede revelar otras patologías
asociadas insospechadas, de las que se pueden aprender muchas cosas y que
son importantes para la compresión del caso en una forma holística, lo que
beneficiaría a otros pacientes en situaciones similares (22). Ya para finalizar
Loughrey et al. señalan como el siguiente factor más importante percibido
por los encuestados la imposibilidad de contar con el reporte de autopsia en
un momento relevante para determinar la evolución del caso clínico, y la
carencia de una retroalimentación de patólogos y clínicos a la hora de
realizar la autopsia (22).
A pesar de la disminución del número de autopsias clínicas, se ha
comprobado en numerosos estudios que el porcentaje de discrepancias entre
diagnósticos clínicos y los encontrados al momento de la autopsia se han
mantenido en el tiempo. En 1983, Goldman et al. publicaron en el New
England Journal of Medicine un estudio intitulado The value of the autopsy
in three medical eras, en el que evalúan de forma aleatoria 100 autopsias de
un hospital docente en tres décadas diferentes (1960, 1970 y 1980),
demostrando que en los años seleccionados para llevar a cabo la
investigación, aproximadamente el 10% de las autopsias revelaban
discrepancias que de haber sido diagnosticadas a tiempo hubiesen cambiado
el curso clínico de los pacientes y probablemente hubiesen evitado la muerte.
Así mismo, determinaron que otro 12% presentaron una enfermedad mayor
no diagnosticada clínicamente pero que un cambio en el tratamiento no hubiese
cambiado el desenlace (25).
En ese mismo estudio los autores establecen la clasificación de las
discrepancias entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos de autopsia en
discrepancias mayores y menores, y ésta es posteriormente modificada por Battle et
al en 1987 quedando de la siguiente manera (25,26):
1. Discrepancias Mayores:
a. Clase I: Discrepancias en diagnósticos mayores, los cuales conocidos
ante-mortem hubiesen conllevado a un cambio de la terapéutica que
hubiese podido prolongar la vida del paciente o incluso la cura.
b. Clase II: Discrepancias en diagnóstico mayores cuyo conocimiento
antes de la muerte no hubiese cambiado el curso clínico, incluso
aplicando la terapéutica adecuada.
2. Discrepancias Menores :
a. Clase III: Discrepancias en diagnósticos menores los cuales no están
relacionados directamente con la causa inmediata de muerte, pero con síntomas
que debieron ser tratados o que pudieron haber afectado la evolución clínica del
cuadro clínico.
b. Clase IV: Discrepancias en diagnósticos menores no diagnosticables
clínicamente pero con importancia epidemiológica o genética.
3. Sin discrepancias:
a. Clase V: No se observan diagnósticos discrepantes.
4. Casos no clasificables:
a. Clase VI: Pacientes fallecidos inmediatamente después de su ingreso sin
procedimientos diagnósticos o tratamiento, sin resultados concluyentes en la
autopsia después de revisar datos clínicos y anatomopatológicos.
Otra conclusión digna de resaltar del estudio de Goldman y colaboradores
fue que el exceso de confianza en los modernos métodos diagnósticos
imagenológicos contribuyo directamente en los errores diagnósticos, determinando
de esta manera que los avances tecnológicos no han reducido el valor de la autopsia
como un componente vital en la prestación de un buen servicio médico.
Un meta-análisis en el que se analizaban los resultados de 53 series de
autopsias entre los años 1966 y abril de 2002 publicados en la literatura médica de
lengua inglesa, revelaron que 42 de 53 reportaron discrepancias mayores, y de estas
42 publicaciones, 37 reportaron errores clase I. El rango para las discrepancias
mayores en esos reportes variaba desde valores tan bajos como 4,1% para algunas
series y 49,8% para otras (x=23,5%), mientras que para los errores clase I los
valores reportados iban desde 0% a 20,7%, con una media de 9%. A pesar que en
este estudio Shojania et al. concluyen que la posibilidad de que una autopsia pueda
revelar diagnósticos insospechados de importancia para el curso clínico de un
paciente ha disminuido paulatinamente, sin embargo, sigue siendo tan elevado que
recomiendan el uso de la autopsia como método ideal para evaluar el ejercicio
clínico (27).
A pesar que en Venezuela no se han realizado estudios serios referente al
prevalencia en las discrepancias entre los diagnósticos pre y post-mortem, es un
hecho comprobado que la tasa de realización de autopsias ha disminuido en forma
sostenida en los hospitales venezolanos pudiendo citar, además de las causas
mencionadas anteriormente, a la falta de apoyo por parte de las autoridades
sanitarias a los Servicios de Anatomía Patológica a todo lo largo de la geografía
nacional. Es por estos motivos que se plantea la realización de esta investigación
con la intención de establecer las discrepancias entre los diagnósticos clínicos pre-
mortem y los hallazgos de autopsias.
MATERIALES Y METODOS
El presente estudio fue de tipo observacional, transversal, retrospectivo, y
descriptivo, sobre las discrepancias entre los diagnósticos clínicos pre-morten y
hallazgos de autopsia. El mismo se desarrollo con la data obtenida del Servicio de
historias médicas y los archivos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
General del Sur, seleccionándose intencionalmente las historias clínicas de los
cadáveres ingresados al Servicio de Anatomía Patológica a los que se les practicó
autopsia en el período entre Enero de 2002 y Diciembre de 2006, y que
permanecieron hospitalizados durante un periodo igual o mayor a 24 horas. Fueron
excluidos todos los cadáveres a los que se les realizó una autopsia médico-legal.
Así mismo, se excluyeron de la muestra todos aquellos casos en los que la historia
clínica, el informe final de autopsia, o ambos se encontraban extraviados.
Para la recolección de los datos se utilizaron las historias clínicas y los
reportes de autopsias emitidos por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Así mismo se utilizó una ficha de datos en la
que se recolectó la información (Anexo 1). Los datos considerados para él análisis
fueron los diagnósticos clínicos de egreso basados en la Clasificación Internacional
de Enfermedades de la OMS, haciendo énfasis en la causa básica de muerte, y la
enfermedad principal expresado por los clínicos. Estos fueron comparados con los
diagnósticos de enfermedad principal, y de causa de muerte establecidos en los
informes de autopsia y se clasificaron según los criterios de Goldman (4). Para el
análisis estadístico se utilizaron técnicas descriptivas y el chi cuadrado,
considerando como significante un valor de p≤ 0,05. Los datos obtenidos fueron
representados en tablas, cuadros y gráficos para facilitar el análisis de los mismos.
RESULTADOS
En el periodo estudiado se realizaron un total de 184 autopsias clínicas en el
Servicio de Anatomía Patológica de Anatomía Patológica del Hospital General del
Sur “Dr. Pedro Iturbe”. De estas 184 autopsias fueron seleccionadas para la
muestra 126 casos, descartándose 58 casos en los que no se consiguió la
información clínica en el Servicio de Historias Médicas, o el reporte final de
autopsias en el Servicio de Anatomía Patológica. Así mismo, no se incluyeron
aquellos casos en los que el paciente estuvo hospitalizado menos de 24 horas.
Las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y las autopsias alcanzó
54,77% (69 casos), de los cuales 69,56% (48 casos) se clasificaron como
discrepancias clase I y 30,43% (21 casos) como clase II. Los diagnósticos no
discreparon en el 44,44% (56 casos). El 0,79% (1 caso) evidenció discrepancia
menor (clase III). Un caso de los 126 no pudo clasificarse (Gráfico N° 1).
De los 126 casos 57,93% correspondieron al género masculino, mientras que
42,06% al femenino. La incidencia de errores diagnósticos mayores no mostró una
variación significativa entre ambos géneros (Grafico N° 2).
En relación al tiempo de Evolución de los pacientes dentro de la institución
el 63,49% (80 casos) permaneció entre 24 horas y 3 días antes de fallecer. De estos
80 casos el 55% (44 casos) presentó discrepancias mayores discrepancias 68,18%
discrepancias clase I y 31,81% discrepancias clase II. Por otra parte, 36 de los 126
casos permanecieron más de 4 días hospitalizados. En ninguno de los casos la
hospitalización fue mayor de 9 días. En este grupo, en el 52,77% (19 casos) se
demostraron discrepancias clase I y II. En 10 casos no se pudo determinar el tiempo
de hospitalización en razón de que no se asentó la fecha de egreso o de ingreso en
la historia clínica. En estos, las discrepancias mayores alcanzaron el 60% y en el
40% no se identificaron discrepancias (Tabla N° 1).
La tabla N° 2 presenta la distribución de las discrepancias en relación con el
grupo etario. El porcentaje de discrepancias mayores varió entre 28,57% en el
grupo etario de 60 a 69 años, y 63,63% en el grupo etario de 50 a 59 años.
Las solicitudes de necropsias de acuerdo al Servicio de hospitalización se
distribuyeron del siguiente modo: Pediatría: 48 casos (38,09%), seguido por
medicina interna, 39 casos (30,95%), y neumonología/cirugía de tórax con 17 casos
(13,49%). El restante 17,47% incluyó los Servicios de Cirugía General (8 casos),
Neurocirugía (4 casos), Cardiología (3 casos), y Nefrología (1 caso). El porcentaje
de discrepancias mayores en los Servicios de Pediatría, Medicina Interna y
Neumonología/Cirugía de Tórax fue de: 60,41%, 48,71%, y 52,94%
respectivamente (Tabla N° 3).
GRAFICO N° 1
F.I.- Archivos del Servicio de Anatomía Patológica e Historias Médicas del Hospital General del Sur.
GRAFICO N° 2
F.I.- Archivos del Servicio de Anatomía Patológica e Historias Médicas del Hospital General del Sur.
TABLA N° 1
CLASIFICACION DE LAS DISCREPANCIAS EN RELACION CON EL TIEMPO DE EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA HOSPITAL GENERAL DEL SUR. ENERO 2002-DICIEMBRE2006
DIAS DE EVOLUCION
DISCREPANCIAS MAYORES
DISCREPANCIAS MENORES
SIN DISCREPANCIAS
TOTAL
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE
V CLASE
VI
1-3 30
(37,5%) 14 (17,5%) - - 36 (45%) -
80 (100%)
4 Y MAS 13
(36,11%) 6 (16,66%) 1 (2,77%) -
16 (44,44%)
1 (2,77%)
36 (100%)
SIN INFORM 5 (50%) 1 (10%) - - 3 (30%) 1 (10%) 10
(100%)
NOTA: el porcentaje expresado se relaciona con el total de casos de cada grupo
F.I.- Archivos del Servicio de Anatomía Patológica e Historias Médicas del Hospital General del Sur.
TABLA N° 2
DISTRIBUCION DE LAS DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS EN RELACION CON EL GRUPO ETARIO HOSPITAL GENERAL DEL SUR. ENERO DE 2002-DICIEMBRE DE
2006
GRUPO ETARIO
DISCREPANCIAS MAYORES
DISCREPANCIAS MENORES
SIN DISCREPANCIAS TOTAL
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE V CLASE VI
0-9 21
(43,75%) 6
(28,57%) - -
19 (34,54%)
- 46
10-19 3 (6,25%) 1 (4,76%) - - 3 (5,45) - 7
20-29 4 (8,33%) 4 (19,04% - - 8
(14,54%) 1 (100%) 17
30-39 6
(12,51%) 2 (9,52%) - - 5 (9,09%) - 13
40-49 5
(10,41%) 3
(14,28%) - -
6 (10,90%)
- 14
50-59 4 (8,33%) 3 - - 4 (9,09%) - 11
(14,28%)
60-69 2 (4,16%) - 1 (100%) - 4 (7,27%) - 7
70 Y MAS 3 (6,25%) 2 (9,52%) - - 5 (9,09%) - 10
TOTAL 48 (100%) 21 (100%) 1 (100%) - 55 (100%) 1 (100%) 126
NOTA: El porcentaje indicado se relaciona con el total de casos de cada clase de discrepancia
F.I.- Archivos del Servicio de Anatomía Patológica e Historias Médicas del Hospital General del Sur.
TABLA N° 3
DISTRIBUCION DE LAS DISCREPANCIAS SEGÚN EL SERVICIO SOLICITANTE DE LA AUTOPSIA HOSPITAL GENERAL DEL SUR. ENERO DE
2002-DICIEMBRE DE 2006
SERVICIO
DISCREPANCIAS MAYORES
DISCREPANCIAS MENORES
SIN DISCREPANCIAS TOTAL
CLASE I CLASE II CALSE III CLASE
IV CLASE V
CLASE VI
Medicina Interna
13 (33,33%)
6 (15,38%)
- - 20
(51,28%) -
39 (100%)
Cirugía 3 (37,5%) 1
(12,5%) - - 4 (50%) -
8 (100%)
Pediatría 22(45,83%) 7
(14,58%) - -
19 (39,58%)
- 48
(100%)
Neumonología y Cir. de
Tórax 6 (35,29%)
3 (17,64%)
1 (5,88%) - 7
(41,17%) -
17 (100%)
Nefrología - - - - 1 (100%) - 1
(100%)
Cardiología 1 (33,33%) 1
(33,33%) - -
1 (33,33%
- 3
(100%)
Traumatología y Ortopedia
- - - - - - -
Neurocirugía 1 (25%) 1 (25%) - - 2 (50%) - 4
(100%)
Sin información
2 (33,33%) 2
(33,33%) - -
1 (16,66%)
1 (16,66%)
6 (100%)
NOTA: el porcentaje expresado se relaciona con el total de autopsias solicitadas por cada Servicio
F.I.- Archivos del Servicio de Anatomía Patológica e Historias Médicas del Hospital General del Sur.
DISCUSION
Desde la publicación en 1983 en el New England Journal of Medicine del
estudio de Goldman: The value of the autopsy in three medical eras, se han
realizado múltiples estudios a nivel mundial en los que se analiza la utilidad de la
autopsia como método diagnóstico al comparar los diagnósticos pre-morten con los
hallazgos de autopsia (1,3,4,6-8,15,25-27,30-37). Los resultados varían de un país a
otro, de una ciudad a otra e incluso de un hospital a otro. En el estudio de Goldman
de 1983 mencionado anteriormente las discrepancias mayores alcanzaron el 22%
en promedio (25).
En el presente estudio se analizaron 126 casos que cumplíeron con los
criterios de inclusión. De estos, el 54,77% (69 casos) presentaron discrepancias
mayores según la clasificación propuesta por Goldman. De estos 69 casos, el 70%
fueron discrepancias clase I, en los que un diagnóstico adecuado hubiese generado
una terapeútica diferente, que eventualmente cambiaría la evolución del caso y
posiblemente evitaría la muerte del paciente. El 30% restante presentó
discrepancias clase II, en los que a pesar del error en el diagnóstico la terapeútica
adecuada no hubiese cambiado el desenlace del caso. Estos datos, a pesar de ser
ligeramente mayores que algunos de los resultados presentados por algunas de las
series revisadas, no distan en gran medida de los datos obtenidos en algunas de las
series analizadas, como los aportados por Shanks et al. en su estudio titulado “Use
of the autopsy in Northern Ireland and its value in perioperative deaths” de 1991
(38), en el que cerca del 50% de los diagnósticos de una serie de 213 autopsias
presentaron errores mayores, y el 20,7% de estos presentaron discrepancias clase I.
Un metanalisis en el que se consideraron 53 series de autopsias, tuvo un 23,5% de
errores mayores en promedio, con series que presentaban un rango que iba desde
valores tan bajos como 4,1% de discrepancias mayores, hasta valores de
discrepancias tan altos como 49,8% (27). En 1998, Nichols et al reportaron en el
American Journal of Clinical Pathology una serie de 172 autopsias realizadas en el
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, EEUU, con 34% de errores
diagnósticos mayores (37).
Los datos obtenidos en este trabajo en comparación con otros estudios
latinoamericanos indican un mayor nivel de errores diagnósticos mayores. En un
estudio colombiano del Hospital Universitario del Valle, en la Ciudad de Cali, se
analizaron dos series de autopsias en los años 1970 y 1990, reportandose
confirmación de los diagnósticos en el 73% y en el 64% de los casos para cada
serie respectivamente. Como podemos apreciar en esa institución hubo una
disminución en la certeza de los diagnósticos para la enfermedad principal de un
9% entre la serie de 1970 y la de 1990 en la que los errores mayores clase I se
presentaron en el 34% de los casos (32). En un trabajo publicado en el 2006 en
Brasil por Alcantara Segura y col., se reportó 31% de errores mayores de los cuales
18% fueron clase I (36), bastante menos que el 54,77% para los errores mayores y
el 38,09% para las discrepancias clase I observadas en nuestra institución.
Un dato interesante obtenido en este estudio y digno de resaltar es la poca
variación existente entre los errores en el diagnóstico entre aquellos pacientes que
fallecieron en los 3 primeros días de hospitalización y los que permanecieron más
de 4 días antes de producirse la muerte del paciente, 55% y 52 % respectivamente
(p=0,9834). Este hecho es muy llamativo, ya que la observación clínica más
prolongada permite al médico tratante a indagar un mayor número de hipótesis
diagnósticas las cuales pueden ser confirmadas o refutadas con exámenes para-
clínicos. Sin embargo, en nuestra institución no hubo una mayor certeza de los
diagnósticos clínicos en aquellos pacientes en los que se pudo realizar un mejor
estudio del caso. Este dato difiere de lo observado en el trabajo de Magret et al.
publicado en el 2006, en el que valoran la asociación entre la estancia en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y la tasa de errores diagnósticos, observándose un
porcentaje de discrepancias mucho mayor (40%) en los pacientes hospitalizados 24
horas o menos en la UCI, en comparación con aquellos que estuvieron en ese
Servicio más de 24 horas (21%) (34). A pesar de este dato, los resultados en torno a
este aspecto son contradictorios de una investigación a otra. Pobregar et al y Battle
et al no establecieron ninguna relación entre el tiempo de hospitalización y la tasa
de discrepancias, en una Unidad de Cuidados Intensivos y en un hospital
comunitario respectivamente, mientras que Drexler et al reportaron una elevada
tasa de errores diagnósticos relacionada con una disminución en la duración de la
hospitalización (40).
Es lógico pensar que a mayor número de autopsias solicitadas por cada uno
de los Servicios de hospitalización, mayor será el porcentaje de errores
diagnósticos mayores. Esto es cierto para el Servicio de Pediatría el cual solicitó el
mayor número de autopsias (48 casos), reportándose discrepancias mayores en
60,41% (29 casos). Sin embargo, en el Servicio de Medicina Interna, el segundo
que más frecuentemente solicitó autopsias, reportó 48,71% (19 casos) de
discrepancias mayores, menos que el 52,93% (9 casos) de errores mayores del
Servicio de Cirugía de Tórax, del 50% (4 casos) del Servicio de Cirugía General. El
porcentaje de discrepancias mayores determinado en las autopsias solicitadas por el
Servicio de Medicina Interna es el valor más cercano a los reportados en otros
estudios revisados (27). A pesar de esto, sigue siendo una cantidad de errores
diagnósticos muy elevada. Una causa que posiblemente incida en la mayor
concordancia entre los diagnósticos propuestos por el Servicio de Medicina Interna
y los hallazgos obtenidos en la necropsia sea las frecuentes sesiones de discusión
Clínico-Patológica que se realizan entre ambos Servicios desde hace decadas, en
los que participan no solo los Residentes de ambos Post-Grados, sino todo el
personal médico, a diferencia del resto de los Servicios de hospitalización con
quienes este tipo de discusiones es realmente un acontecimiento esporádico y
circunstancial.
Es preciso destacar que esta investigación enfatizó en las discrepancias entre
los diagnósticos clínicos para la enfermedad principal y causa de muerte en
relación a los hallazgos de autopsia para enfermedad principal y causa de muerte, y
esta es la razón por la cual en esta investigación hay un porcentaje casi inexistente
de errores menores, ya que estos establecen discrepancias en diagnósticos menores
los cuales no están relacionados directamente con la causa inmediata de muerte,
pero con síntomas que debieron ser tratados o que pudieron haber afectado la
evolución clínica del cuadro clínico (discrepancias clase III) o discrepancias en
diagnósticos menores no diagnosticables clínicamente pero con importancia
epidemiológica o genética (25,26).
Para finalizar, es necesario destacar que la tasa de discrepancias entre los
diagnósticos clínicos y patológicos, siguen siendo altos tanto en países
desarrollados como en países en vías de desarrollo, a pesar de las bastas diferencias
tecnológicas y epidemiológicas (39), y este porcentaje es aún mayor en aquellos
hospitales en los que la tasa de realización de autopsia es baja (33).
CONCLUSIONES
1. Las discrepancias en los diagnósticos clínicos y los hallazgos de autopsia son
particularmente altos para el periodo en el que se desarrollo la investigación en
comparación con los datos obtenidos en otras latitudes, no solo latinoamericanas
sino mundiales, alcanzando un 54,77% de casos que presentaron discrepancias
mayores.
2. En el presente estudio, a diferencia de lo reportado en otras publicaciones, el
tiempo de evolución no representa un factor importante en la concordancia de los
diagnósticos pre y post-morten, observándose una variación de tres puntos
porcentuales entre aquellos que fallecieron entre 24 horas y 3 días y aquellos que
permanecieron más de 4 días antes de fallecer, 55% y 52% respectivamente.
3. No existe variación significativa en la incidencia de errores diagnósticos mayores
entre ambos sexos, 53,41% de discrepancias mayores en el sexo masculino y,
56,59% de discrepancias mayores en el sexo femenino.
4. El Servicio de hospitalización que con mayor frecuencia solicitó autopsias en los
años estudiados fue el Servicio de Pediatría (48 casos), siendo éste el que mayor
número de discrepancias mayores reportó. Le siguen en la incidencia de
discrepancias en estricto orden decreciente los Servicios de: Cardiología (66,66%),
Neumonología/Cirugía de Tórax (52,93%), y Cirugía General (50%). El Servicio
de Medicina Interna fue el segundo Servicio que mas autopsias solicitó con un total
de 39 casos reportándose un 38,09% de discrepancias mayores.
5. La falta de ejercicios Clínico-Patológicos en los que se convoque a todo el personal
vinculado con la atención del paciente hospitalizado, pero especialmente en los
que se involucre al personal médico es uno de los factores que inciden en el alto
porcentaje de discrepancias mayores entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos
de autopsia, hecho que queda firmemente demostrado con el relativo bajo índice de
discrepancias reportadas en los casos solicitados por el Servicio de Medicina
Interna -único Servicio del HGS con el cual se realizan discusiones Clínico-
Patológicas periódicas- alrededor de 22% menos que el Servicio que presentó el
mayor índice de discrepancias.
6. A pesar de la sostenida disminución en la realización de autopsias a nivel mundial,
este estudio confirma que la necropsia persiste en la actualidad como el método
diagnóstico más fidedigno para la obtención de los diagnósticos definitivos y,
basados en este criterio es un elemento esencial para la auditoria de la práctica
médica al confrontar los diagnósticos propuestos por los clínicos con los hallazgos
obtenidos durante el procedimiento anatomopatológico.
RECOMENDACIONES
1. Implementar estrategias para estimular la solicitud de autopsias por los Servicios de
hospitalización del Hospital General del Sur, y que sea la realización de este acto
diagnóstico la regla y no la excepción en los pacientes que fallecen en nuestra
institución, con el doble propósito de auditar la práctica médica al establecer la
concordancia de los diagnósticos, y más importante aún, para que sirvan de apoyo
en el proceso de enseñanza aprendizaje de los estudiantes de pre-grado, post-grado,
y a la comunidad médica en general al poner de manifiesto nuevas enfermedades,
expresiones poco comunes de enfermedades conocidas y/o complicaciones de la
terapeútica aplicada.
2. Dotar el Servicio de Anatomía Patológica con los equipos y materiales necesarios
para la práctica de autopsias de la mayoría de las muertes ocurridas en los Servicios
de hospitalización de nuestra institución.
3. Establecer como estrategia para mejorar el desempeño en la práctica médica
discusiones Clínico-Patológicas periódicas, en las que participen todos los
Servicios de hospitalización del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
4. Incentivar la realización de investigaciones similares a esta en otras instituciones de
la ciudad, y del resto del país con la finalidad de tener una visión global del
problema planteado en esta investigación.
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ANEXOS
ANEXO 1.- CLASIFICACION DE LAS DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS
DISCREPANCIA CLASE DESCRIPCION EJEMPLO
DISCREPANCIAS MAYORES:
Clase I
Discrepancias en diagnósticos mayores que conocidos hubiesen conllevado a un cambio en la terapéutica que hubiese podido prolongar la vida del paciente o incluso la cura
Infarto pulmonar tratado como neumonía. Neumonía por hongos tratada como neumonía bacteriana
Clase II
Discrepancias en diagnósticos mayores cuyo conocimiento antes de la muerte no hubiese cambiado el curso clínico incluso con la terapéutica adecuada
Insuficiencia biventricular debido a estenosis aórtica severa con trombo-embolismo pulmonar no diagnosticado
DISCREPANCIAS MENORES:
Clase III
Discrepancias en diagnósticos menores no relacionados con la causa de muerte pero con síntomas que debieron ser tratados o que eventualmente pudo afectar la evolución clínica
Cáncer de pulmón en un paciente con aneurisma aórtico roto
Clase IV
Discrepancias en diagnósticos menores no diagnosticables clínicamente pero con importancia clínica o genética
Litiasis vesicular asintomática Bocio
SIN DICREPANCIAS
Clase V No hay diagnósticos discrepantes
CASOS NO CLASIFICALBLES
Clase VI Pacientes fallecidos inmediatamente después de su ingreso sin
habérsele realizado procedimientos diagnósticos ni tratamiento, sin resultados concluyentes en la autopsia
