Evaluación de nuevos medicamentos en Evaluación de nuevos medicamentos en oncología: oncología:

Fuentes de información y posicionamiento Fuentes de información y posicionamiento terapéutico terapéutico Parte 3Parte 3

Francesc PuigventósFrancesc PuigventósServei de Farmàcia. Servei de Farmàcia.

Hospital Universitari Son DuretaHospital Universitari Son Dureta22-01-200722-01-2007

Curso 2006-2007Curso 2006-2007Actualización terapéutica en oncología médicaActualización terapéutica en oncología médica

Coordinadora Dra Mónica GuillotCoordinadora Dra Mónica GuillotServicio de Oncología Médica HUSDServicio de Oncología Médica HUSD

Plan docente HUSD 2006-2007

¿Y en oncología?

La decisión de comercialización se basa en evidencias, a veces, muy limitadas

 .

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325:269-71

Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000

Miden: los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad. La

eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante

variable final=> tiempo hasta la progresión

Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA)

Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

Año 2005-2006 Rev Prescrire Bravo 0 --

Interesante 0 --

Aporta alguna cosa

2 -Trastuzumab c mama metastásico en HER-2 -Pemetrexed mesotelioma pleural

Eventualmente útil

10 -Bortezomib mieloma. -Fluvestrant c mama segunda linea -Docetaxel c próstata -Paclitaxel sarcoma Kaposi -Irinotecan c colorectal metastasico, -Oxaliplatino c colorectal metastasico, -Docetaxel c próstata -Carmustine en implantes cerebrales -Capecitabina oral c colon adyuvancia (2006) -Bortezomib mieloma 2ª linea (2006),

No aporta nada

8 -Pemetrexed en c bronquial no microcitico -Citarabina liposomal en meningitis linfomatosa -Ibandronato prevencion comp. metastasis oseas -Darbepoetina en anemia quimioterapia -Gemcitabina en mama metastásico -Oxaliplatino c colon adyuvancia (2006) -Imiquimod carcinoma abasocelular (2006) -Erlotinib cancer bronquial no cel peq (2006)

En desacuerdo

4 -Ibritumomab radiomarcado en linfoma folicular -Cetuximab en c colorectal metastasico -Tasonermina en sarcoma tejidos blandos -Bevacizumab en colorectal metastasico (2006)

El debate Rapidez de introducción

Circuitos: Usos compasivos, Med extranjeros, Ensayos clínicos Expectativas

¿Beneficios clínicos relevantes de los nuevos medicamentos? ¿Valor terapéutico añadido? Pequeñas ventajas pero en términos de supervivencia o

prolongación de la vida Integración de evidencias

Avances de resultados de EECC. Difusión información: Analisis intermedios congresos, Indicaciones aprobadas FDA, GPC sociedades científicas

Multitud de enfoques y comparadores Recursos disponibles: la eficiencia

Dificultad de aplicación y definición límites

Fase 1: evaluación de la eficacia

LA BASE: Los estudios primarios, el ensayo clínico “pivotal” o de “registro”

Es el ensayo que ha justificado la aprobación del medicamento por parte de las agencias y la base de la ficha técnica.

La base de la evaluación serán los informes de las Agencias y los ensayos publicados.

 

Ensayo clínico pivotal

Se puede acceder a la información de dicho ensayo a varios niveles:

-Informe de evaluación de las agencias reguladoras

Agencia europea: EMEAAgencia americana: FDA

-Publicación en revista

-Comunicaciones congresos

Ejemplo: informe evaluación Fosamprenavir FDA

4º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos. Marzo 2006. Palma de Mallorca

DE031=STAR

Dificultad para identificar ensayos pivotales (Adalimumab)

4º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos. Marzo 2006. Palma de Mallorca

Dificultades de la evaluación en oncología

Avances congresos

CALGB 9344CONTROVERSIA. Paclitaxel en terapia adyuvante mama

Los análisis intermedios no publicados

1999: Aprobación FDA Publicación 2003

Bases para la evaluación de la eficacia

Como extraer e interpretar los

resultados de los ensayos clínicos

Francesc Puigventós

Variables binarias: Lo más habitual

Forma de presentar los datos de eficacia de un ensayo clínico. Ejemplo sobre resultados de curaciones en un ensayo clínico en que el Grupo A corresponde al grupo control y Grupo B al grupo intervención. Fórmula Terminología A Riesgo

(incidencia, proporción) grupo control o riesgo base B Riesgo

(incidencia, proporción) grupo intervención B – A RAR

(Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencias de Riesgo o Riesgo atribuible )

1 / (B-A) NNT (Numero Necesario a Tratar). Es decir que es igual a 1/RAR

B / A RR (Riesgo Relativo o Razón de Riesgos)

B´/A´ OR (Odds ratio)

[ (B-A) / A ] x 100

RRR (Reducción Relativa del Riesgo). Es decir que es igual a 1-RR

Odds de B = B´= casos/no casos grupo intervención Odds de A = A´= casos/no casos grupo control

Variables binarias: ejemplos de cálculo

Variables binarias:Alerta con la forma de presentar los datos de eficacia: los %

relativos Ejemplo: si un fármaco

disminuye la mortalidad de un 6 % a un 2 %, podemos decir realmente que :

  En todos los casos decimos la

verdad. Por ello es mejor hablar en términos de RAR (Reducción Absoluta del Riesgo) perqué todos lo entendemos de forma más clara y precisa.

Ha disminudo la mortalidad un 4 % en términos absolutos (6% -> 2%) (RAR).

Ha disminudo la mortalidad un 66,6 % en términos relativos (6% -> 2%) (RRR).

  Ha aumentado la

supervivencia del 94% al 98%, és decir un 4,2% en términos relativos (RRR)

Variables binarias:Alerta con la forma de presentar los datos de eficacia: los %

relativos Ejemplo: si un fármaco

disminuye la mortalidad de un 6 % a un 2 %, podemos decir realmente que :

En todos los casos decimos la verdad. Por ello es mejor hablar en términos de RAR (Reducción Absoluta del Riesgo) perqué todos lo entendemos de forma más clara y precisa.

Ha disminudo la mortalidad un 4 % en términos absolutos (6% -> 2%) (RAR).

Riesgo Relativo 2% / 6% = 0,33 (RR)  Odds Ratio:

0,02/0,98:0.06/0,94=0,31(OR)

NNT (1/RAR): Por cada 25 pacientes tratados uno más sobrevive

¿Cómo extraer los datos de los Ensayos clínicos?

Medidas relativas: Riesgo Relativo (RR) Reducción Relativa del

Riesgo ( RRR) Odds Ratio (OR) Hazard Ratio (HR)

Medidas absolutas: Reducción Absoluta del

Riesgo (RAR) Número Necesario a

Tratar (NNT)

Resultados de eficacia grupo estudio y grupo control (%)

RAR NNT

La RAR (Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencia de Riesgo o Riesgo atribuïble ) es la forma más simple de expresar la diferencia de eficacia entre los grupos estudiados. És la diferencia de proporciones de un acontecimiento entre el grup control y el grupo intervención.

NNT=1/RAR