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Resumen
El trastorno adaptativo es en la actualidad lapsicopatologa de
diagnstico ms frecuente enpacientes oncolgicos. En este artculo se
pre-senta el estudio de un caso de trastorno adap-tativo mixto, con
ansiedad y estado de nimodepresivo, en una mujer con recidiva por
cn-cer de mama. Se ofrece una propuesta de inter-vencin psicolgica
breve en el marco de laintervencin en crisis y de orientacin
cogniti-vo - conductual.
Se analizan los problemas expresados a nivelfisiolgico, motor y
cognitivo, y la relacin fun-cional entre stos y la manifestacin del
trastor-no. Se exponen asimismo los determinantes,antecedentes y
consecuentes de la conductaproblema. Como mtodos de evaluacin
seemple una entrevista semiestructurada de ela-boracin propia y los
cuestionarios HAD, STAIy BDI, que indicaron una alta presencia de
sin-tomatologa ansiosa y depresiva. La interven-cin se estructur en
ocho sesiones de hora ymedia de duracin, de periodicidad
semanal.
Los resultados a nivel cuantitativo y cualita-tivo evidencian la
eficacia de la intervencin enel caso de la paciente, y el
seguimiento llevadoa cabo muestra que los resultados se
mantienen.
A la vista de los resultados se sugiere que laadecuacin de la
intervencin al modo de fun-cionamiento del paciente, la seleccin de
obje-tivos a cumplir por la terapia, el grado de moti-vacin del
paciente y el apoyo familiar y social,son factores importantes a
tomar en considera-cin al disear intervenciones psicolgicas bre-ves
en Psicooncologa.
Palabras clave: Psicooncologa, tratamientopsicolgico, trastorno
adaptativo, cncer de mama,recidiva.
Abstract
Adjustment Disorder is at present the mostfrequently diagnosed
psychopathology amongcancer patients. In this article a case report
ofan adjustment disorder with mixed mood,anxiety and depressed
mood, in a woman withbreast cancer recurrence, is presented. A
briefpsychological intervention, in the crisisintervention model,
cognitive behaviouraloriented is proposed.
Problems expressed at physiological, motorand cognitive levels
are analysed, as well as thefunctional relation between them and
theexpression of the disorder. Determinants,antecedents and
consequences of the problem-behaviour are also exposed. As
evaluationmethods, a self-made semi-structured interviewand the
questionnaires HAD, STAI and BDIwere used. They pointed out a high
presence ofanxious and depressive symptoms. Interventionwas
structured in eight weekly sessions of oneand a half hour each.
Quantitative and qualitative results showthe efficacy of
intervention in this patients case,and the monitoring held shows
that results standover the time.
In view of the results, it is suggested thatadapting
intervention to the patients way offunctioning, the selection of
objectives thattherapy is to comply with, the patientsmotivation
level as well as familiar and socialsupport, are important factors
to take intoaccount when designing brief psychologicalinterventions
in Psychooncology.
Key words: Psychooncology, psychologicaltreatment, adjustment
disorder, breast cancer,recurrence.
EVALUACIN E INTERVENCIN PSICOLGICA EN UN CASO DETRASTORNO
ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DENIMO DEPRESIVO EN UNA
MUJER CON RECIDIVA POR CNCERDE MAMA
Paula Andrea Barraza
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid.
PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nm. 1, 2004, pp. 165-178
Correspondencia:
Revista de PsicooncologaUniversidad Complutense de Madrid.
Facultad de Psicologa. Campus de Somosaguas. 28223, Madrid.E-mail:
[email protected]
ucmCuadro de textoJuan A. Cruzado y Paula Andrea Barrazas
ucmNotakkk
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INTRODUCCIN
Se presenta el caso de una mujer de 59aos, que cumple los
criterios diagnsticospara un Trastorno Adaptativo Mixto conansiedad
y estado de nimo depresivo(1); enel que el estresante principal
identificado esel diagnstico de recidiva de cncer demama por el
hallazgo de metstasis.
Los trastornos adaptativos son aparente-mente habituales, aunque
el patrn epidemio-lgico vara ampliamente en funcin de lapoblacin
estudiada(1). En el estudio de Dero-gatis et al.(2), utilizando
criterios del DSM-III,un 32 % de la poblacin total estudiada
cum-pla los criterios diagnsticos para un Trastor-no Adaptativo.
ste y otros estudios sugierenque se trata del trastorno de aparicin
ms fre-cuente en pacientes oncolgicos(3).
En concreto la paciente fue diagnostica-da en 1993 de cncer de
mama y sometidaentonces a una mastectoma. En 1996 fue tra-tada por
una recidiva local con ciruga,radioterapia y hormonoterapia. En
2002 acu-de a consulta con la psicloga tras un pro-longado ingreso
hospitalario en el que se lerealizan numerosas pruebas y se
diagnosticauna nueva recidiva (presencia de metstasispleurales) y
se inicia el tratamiento mdicocon quimioterapia. Es durante estos
mesescuando la paciente acude a la consulta psi-colgica. En el
momento en que se realiza laintervencin la paciente est recibiendo
untratamiento paliativo.
La paciente refiere sentirse tensa, nervio-sa e irritable.
Describe una sensacin fuer-te de miedo y presencia de
pensamientosrecurrentes de muerte. Su malestar se tradu-ce tambin
en episodios de llanto incontro-lado, insomnio de inicio y de
mantenimien-to, dificultades de comunicacin con sumarido y un gran
descenso en su nivel deactividad.
La paciente es una mujer casada. Sumarido ha sufrido varios
infartos cerebra-les cuyas consecuencias a nivel motorrequieren de
la atencin de la paciente.Tienen tres hijas, todas casadas con
resi-dencia fuera del hogar, y cuatro nietos. Lamadre de la
paciente tiene 90 aos y llevauna vida autnoma; el padre falleci
cuan-do la paciente contaba 16 aos, aunquehaca ya tres que la
pareja se haba sepa-rado. Los padres y hermanos del
esposofallecieron como consecuencia de undiagnstico oncolgico (Ver
figura 1).
Como motivo de demanda de consultala paciente expresa su deseo
de recuperarel control sobre su vida y las ganas devivir. Cuenta
con una serie de recursospersonales adecuados (habilidades
socia-les, solucin de problemas, disposicinpara el cambio, nivel
cultural medio, supe-racin de crisis previas, creencias religio-sas
firmes), un apoyo social y estilo de vidaque van a contribuir al
dominio de su situa-cin actual y al aprendizaje de
nuevasestrategias para el futuro.
166 Paula Andrea Barraza
Figura 1. Genograma de la paciente
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En la intervencin psicolgica con estapaciente con Trastorno
Adaptativo se haoptado por utilizar una psicoterapia orien-tada a
la crisis, dado que la paciente ha teni-do hasta la aparicin del
problema un fun-cionamiento aceptable para ella, pero enesta ocasin
los medios que ha empleadopara superar anteriores crisis no son
aplica-bles o no han sido efectivos(4,5). Es en estemarco en el que
se plantea la intervencinpsicolgica con la paciente.
Por otra parte la terapia se ha basado enesencia en el esquema
de la Terapia Psico-lgica Adyuvante (en adelante TPA), mode-lo
propuesto por Moorey y Greer en 1989(6)como programa
cognitivo-conductual queadapta la Terapia Cognitiva de Beck a
laintervencin psicolgica de personas concncer (7-9). Su eficacia ha
sido comprobadapor sus autores(10, 11), reflejando mejora enmedidas
de ansiedad, depresin y adopcinde estrategias positivas de
afrontamiento enel grupo atendido frente al control. En estecaso
adems, la paciente presenta un afron-tamiento de tipo cognitivo
como mecanis-mo de control(12) y una alta motivacin paraaprender a
controlar sntomas identificadosy problemticos, motivos por los que
serapreferible aplicar este tipo de terapia.
La terapia se estructur en ocho sesionesde hora y media de
duracin, de periodici-dad semanal, con un seguimiento telefni-co
mensual los tres primeros meses y unasesin de seguimiento al quinto
mes desdeel alta. Los resultados obtenidos ponen demanifiesto la
eficacia de la intervencin psi-colgica aplicada.
MTODO
1. Anlisis de los problemas
En el proceso de evaluacin se detecta-ron una serie de conductas
problema en lostres sistemas de respuesta, que se describena
continuacin.
A nivel fisiolgico la paciente refieredificultad para conciliar
y mantener el sue-o (cada noche, desde hace 7 meses), irri-
tabilidad y cambios de humor, llanto incon-trolado, intenso y
frecuente desde hace 5meses, prdida de deseo sexual (sin
relacio-nes desde hace 5 meses), tensin musculary falta de sabor en
los alimentos no motiva-da por circunstancia mdica.
Aparecen adems problemas fisiolgi-cos asociados a la
quimioterapia (Taxol),tales como: fatiga, que comienza a
incre-mentarse un da despus de la infusin yvuelve a ser manejable
al cabo de cuatrodas; dolor intenso (referido como muscu-lar y seo)
que no cede a medicacin(Ketorolaco Trometanol), dos das despusde la
infusin, durante dos tres das; pares-tesias (hormigueo en manos) y
entumeci-miento (de las manos) desde la primera infu-sin, sin
aumentar ni remitir; nuseas levesy vmitos muy raramente (en las dos
prime-ras infusiones, en dos ocasiones), tratadocon antiemticos
(Granisetrn) y bienmanejado con control atencional.
A nivel motor se han generalizado con-ductas de evitacin de
situaciones sociales.No va a clases de manualidades, no quedacon
sus amigos, no va a bailar, no va a casade nadie ni deja que nadie
venga a visitar-la, ha dejado de hablar por telfono con
susamistades, procura no cruzarse con cono-cidos por la calle, no
va a pasear a su perra,se sienta en el ltimo banco en misa,
eludecompromisos familiares. Ha habido, ade-ms un gran descenso del
nivel de activi-dad, no slo ha dejado toda actividad dis-tractora,
social, de maestra o placer, sinoque tampoco lleva a cabo sus
obligacionesen el hogar y ha dejado de asearse. Por lti-mo,
manifiesta la presencia de agitacindesde hace 2 meses.
A nivel cognitivo hay que resaltar laindefensin,
incontrolabilidad e incerti-dumbre que genera en la paciente la
situa-cin que est viviendo. Los sentimientos deindefensin afloran
por lo inesperado de losdiagnsticos, lo agresivo de los
tratamien-tos (punciones pleurales por ciruga torci-ca,
quimioterapia, etc.) y la asociacin,basada en la experiencia
familiar previa deenfermedad, entre el trmino metstasis y lamuerte.
Esto genera sentimientos de vulne-
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno
adaptativo mixto 167
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rabilidad, pensamientos catastrofistas eideas recurrentes de
muerte que se expre-san tambin a nivel fisiolgico y motor.
Laincertidumbre se genera ante la imposibili-dad de predecir los
acontecimientos y la fal-ta de informacin respecto a su
pronstico.
Entre las distorsiones cognitivas identifi-cadas, cabe resaltar
la interpretacin delpensamiento, el razonamiento emocional,la
atencin selectiva y la personalizacin.Tiene adems muy interiorizada
la idea deque ha de ser competente y saber resolver-lo todo si
quiere considerarse necesaria ytil. Desde el fallecimiento de su
padretom esta idea como modo de adaptarse ala nueva y estresante
situacin de cuidar desus hermanos y contribuir al mantenimien-to
del hogar. Tras su matrimonio este pen-samiento continu, ya que el
absorbentetrabajo de su marido la llenaba de respon-sabilidades. Ms
tarde demostr tambin lapresencia de este tipo de pensamientos enla
forma de afrontar el diagnstico y lassucesivas recidivas, visitando
incluso aotras pacientes y dando muestras de un tipode
afrontamiento muy activo ante la enfer-medad. Tras el diagnstico de
metstasisestas creencias se han visto alteradas y enla actualidad
realizar una tarea para otrapersona (cocinar, por ejemplo) hace
aflorarel pensamiento de estar siendo utilizada.
Partiendo de esta idea aparecen pensa-mientos de inutilidad cada
vez que se mues-tra incapaz de realizar algo que sola hacero cuando
no logra disfrutar de la vidacomo hace cinco meses. A nivel
cognitivotambin se encuentra evitacin en la difi-cultad para
comunicar sus sentimientos ynecesidades.
Cabe destacar asimismo, una pauta depensamiento catastrofista y
de pensamien-tos recurrentes de muerte, relacionados consu reciente
diagnstico y con el significadoatribuido a la palabra metstasis
como sin-nimo de muerte. Tambin algunas situacio-nes familiares
especiales, como las atencio-nes que recibe de su hija mediana ante
laenfermedad, disparan estos pensamientos.
Por ltimo, la paciente muestra un bajonivel de autoestima,
relacionado principal-
mente con el gran descenso en su nivel deactividad, que la priva
de toda actividadgratificante (personal, familiar y social) otil y
repercute en su nivel de autoestima atravs de la serie de
pensamientos distorsio-nados descritos ms arriba. Adems dicehaber
sido una mujer muy coqueta, el lle-var peluca y el desnimo para
maquillarsecontribuyen tambin a este descenso.
2. Determinantes
Como estmulos antecedentes externos,se puede considerar como
remotos el falle-cimiento del padre y el abandono de losestudios
para ocuparse de su familia, losinfartos cerebrales y el periodo de
alcoho-lismo subclnico de su marido y las expe-riencias adversas en
la familia con relacinal cncer. Antecedentes recientes seran
elingreso prolongado hasta determinar diag-nstico, la realizacin de
pruebas agresivascomo las punciones lumbares, el diagnsti-co de
metstasis, la ausencia de informa-cin respecto a su pronstico y el
inicio deltratamiento de quimioterapia (doloresintensos tras las
infusiones, prdida decabello, parestesias...).
Como estmulos antecedentes inter-nos, aparecen como remotos un
periodocon presencia de sintomatologa depresi-va (nivel subclnico,
tratada con Fluoxeti-na por su mdico de cabecera). La pacien-te
explica que los infartos cerebrales de sumarido supusieron un golpe
para ella, yaque se volc en su cuidado y rehabilita-cin. Por otra
parte, su marido fue jubila-do forzosamente, viendo interrumpida
suintensa actividad laboral y social asociadaal trabajo. El marido
continuaba con elconsumo habitual de alcohol y
tabaco(incrementados, segn la paciente) contraconsejo mdico, a lo
que la paciente res-pondi sintindose frustrada, ya que suscuidados
y esfuerzo no encontraban res-puesta en la conducta de su marido.
Lasdificultades se sucedieron en espiral,incrementando la percepcin
de indefen-sin por parte de la paciente. El tratamien-
168 Paula Andrea Barraza
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to con Fluoxetina produjo un buen resul-tado, ya que se
sobrepuso a la crisis, y tan-to ella como su marido se adaptaron a
lanueva situacin. Como antecedentes re-cientes aparece el
descubrimiento de unanueva recidiva. Es la primera vez en quese
emplea la palabra metstasis y lo asociaal peor pronstico posible, a
la prdida decontrol, al acortamiento de esperanza devida e
imposibilidad de tratamiento. Coin-cide adems con otros estresores.
El prin-cipal, que en el hospital, en espera deresultados, la
paciente descubre que sumarido ha vuelto a fumar y, dado que
eltabaco es un factor de alto riesgo para l,la paciente se siente
abrumada e incapazde cuidar de l en ese momento.
Para analizar los estmulos consecuen-tes a corto plazo es
preciso recordar que lassituaciones sociales y de realizacin
deciertas actividades le generan ansiedad,mediadas por la presencia
de los tipos dedistorsin cognitiva detallados anterior-mente.
Evitarlas ocasiona una disminucinde la ansiedad, parcial y
temporalmente,mediante un mecanismo de refuerzo nega-tivo. El
desahogo emocional y las verbali-zaciones que realiza acerca de
pensamien-tos recurrentes de muerte, de inutilidad, deestar siendo
utilizada, atraen la atencin desu familia (de su marido y de sus
hijas, perosobre todo de estas ltimas) lo que funcio-na como
refuerzo positivo.
Como estmulos consecuentes a medioy largo plazo se consideran la
incontrolabi-lidad, indefensin, el estado de nimodeprimido y el
aumento del nivel de ansie-dad. En otro plano, surgen nuevos
conflic-tos con su marido y aparece el aislamientoy la evitacin de
los dems a establecer con-tacto directo con ella.
3. Evaluacin
Se administraron a la paciente tres cues-tionarios: La Escala de
Ansiedad y Depre-sin en el Hospital (HAD)(13) , El Cuestiona-rio de
Ansiedad-Estado-Rasgo (STAI)(14) y elInventario de Depresin de Beck
( BDI)(15) y
una entrevista semiestructurada de elabora-cin propia.
En la adaptacin espaola del HAD lapaciente obtuvo una puntuacin
de 18 enla escala de ansiedad, y de 12 en la dedepresin, que son
criterio para la conside-racin de un caso clnico de ansiedad
ydepresin respectivamente.
La aplicacin del STAI arroj una pun-tuacin directa en ansiedad
estado de 45,que sita a la paciente en el centil 95. Lapuntuacin
directa en ansiedad rasgo fuede 48, colocando a la paciente en el
centil99.
La versin espaola del Inventario deDepresin de Beck (BDI) sita a
la pacien-te por encima del punto de corte para gra-duar el sndrome
depresivo como grave(puntuacin de 33).
Los datos obtenidos a travs de la entre-vista y en los
posteriores autorregistros deactividades y de pensamiento confirman
eldiagnstico de Trastorno Adaptativo mixtocon ansiedad y estado de
nimo depresi-vo(1), en base al cual se estructura la tera-pia.
4. Anlisis funcional
Como hiptesis de origen se plantea queel reciente diagnstico de
recidiva pormetstasis y el proceso de la enfermedad, laausencia de
informacin sobre el pronsti-co, la historia de fallecimientos por
cnceren la familia y los infartos cerebrales de sumarido, han
confluido en una situacin quela paciente vive con incertidumbre,
inde-fensin y ausencia de control, dando origenal trastorno y
expresndose con sintomato-loga ansiosa y depresiva. Las
consecuen-cias se aprecian en los tres niveles de res-puesta: en el
motor con conductas de evi-tacin y con el descenso en el nivel de
acti-vidad; en el fisiolgico, con la confluenciadel efecto de los
tratamientos, con las reac-ciones de llanto, insomnio y tensin
mus-cular; y en el cognitivo, influido por su per-sonalidad previa,
con la presencia de dis-torsiones cognitivas y pensamientos
negati-
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno
adaptativo mixto 169
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vos. Estos efectos en el triple sistema de res-puesta conducen a
un aumento de los sn-tomas depresivos y ansiosos, as como
undescenso en los niveles de autoestima. Todo
ello retroalimenta el cuadro de incertidum-bre, indefensin e
incontrolabilidad. Unaversin grfica del anlisis puede verse enla
Figura 2.
170 Paula Andrea Barraza
Figura 2. Anlisis funcional
Tabla 1. Objetivos especficos
OBJETIVOS ESPECFICOS TCNICAS PROPUESTASAumentar el nivel de
actividadRecuperar actividades de autocuidado/higiene Planificacin
de actividadesMejorar la calidad del sueo Higiene del sueoReduccin
ansiedadControl de sntomas asociados a la quimioterapia Tcnicas de
relajacinMejorar conductas de evitacin social Exposicin a
situaciones de evitacin socialMejorar las relaciones de pareja /
sociales Entrenamiento en comunicacin asertivaAdquirir habilidades
de afrontamiento efectivas Adiestramiento en el uso de estrategias
de
afrontamiento activasReconceptualizar distorsiones cognitivas e
ideas irracionales Reestructuracin cognitiva
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5. Objetivos de la intervencinpsicolgica
Se establecieron como objetivos genera-les de la intervencin
psicolgica adquirirun modo de afrontamiento efectivo a susituacin,
mejorar el estado de nimo y dis-minuir la ansiedad; en suma,
recuperar losniveles de funcionamiento previos. Losobjetivos
especficos aparecen relacionadoscon las tcnicas utilizadas en la
Tabla 1.
6. Planificacin de la intervencinpsicolgica
A continuacin se describe el contenidode cada una de las
sesiones, con un brevecomentario acerca de las actividades
con-cretas realizadas y el desarrollo de las mis-mas:
SESIN 1:
Evaluacin: Entrevista semiestructuradade elaboracin propia y
aplicacin decuestionarios (BDI, STAI, HAD). Se traten rigor de una
reevaluacin, pues lapaciente era conocida de su periodo deingreso
hospitalario, en el que presentsintomatologa ansiosa pero durante
elcual la paciente slo acept apoyo psi-colgico.
Planificacin actividades: Elaboracinde un listado de actividades
pasadas,presentes y futuras, con especificacindel costo conductual
actual y nivel derefuerzo pasado o potencial(16) y plan
deactividades semanal. En esta primerasemana se programaron muy
pocas acti-vidades, algunas de ellas relacionadascon el cuidado
personal y cumplimientode medidas de higiene de sueo.
Higiene del sueo: Propuesta de tresmedidas bsicas de control
estimular(16):uso de despertador para levantarse a unahora fija
cada da, eliminacin de perio-dos de somnolencia diurna,
estableci-miento de una rutina para acostarse (aseopersonal y
lectura) a una hora fija.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-vidades del plan
semanal y cumplimien-to de medidas de higiene del sueo.Completar un
registro del programa deactividades: nivel de agrado (0-10),
esta-do de nimo al final del da.
SESIN 2:
Revisin de tareas para casa: Cumpli-miento del plan semanal y
del registro deactividades. Se extrae de los registros quecontina
con un bajo estado de nimo.S presenta una alta adherencia a
lasmedidas de higiene del sueo.
Planificacin actividades: Se aadenactividades al plan semanal,
siguiendolos criterios de bajo coste/ alto refuerzo.Entre ellas se
comienzan a planificarsituaciones de exposicin descritas
acontinuacin.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: Se explica a la
paciente los fun-damentos de la estrategia y se gradauna lista de
actividades en funcin delnivel de ansiedad que suscitan. Se ini-cia
su inclusin graduada en el plan deactividades. Entre ellas estn:
pasear,llamar a amistades, ir de compras, sen-tarse en misa
gradualmente ms ade-lante, asistir a compromisos
familiares(cumpleaos), quedar para comer conamigos, volver a clase
de manualida-des, ir a bailar, etc. Para su implemen-tacin se
utiliza psicoeducacin y role-playing.
Reestructuracin cognitiva: Se explica elmodelo cognitivo de
Beck, utilizandoejemplos.
Psicofrmacos: Controlada por su Mdi-co de Cabecera y su Onclogo,
lapaciente inicia el tratamiento psicofar-macolgico. Se prescribe
un antidepresi-vo (Fluoxetina 20 mg, 1-0-0) y un ansio-ltico
(Lorazepam 5 mg, 0-0-1).
Tareas para casa: Realizacin de las acti-vidades del plan
semanal y cumplimen-tacin de un autorregistro de pensamien-to:
situacin, emocin, pensamiento yconducta.
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno
adaptativo mixto 171
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SESIN 3:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal
de activida-des. La paciente ha comenzado a incluiractividades que
no estaban programa-das y el estado de nimo registrado alfinal del
da es algo ms elevado. Pre-senta dificultades con el
autorregistrode pensamiento.
Planificacin de actividades: Se aadenactividades al plan semanal
y se alientaa que las incluya por iniciativa propia enel plan. La
paciente identifica las carac-tersticas diferenciales de los das en
losque el estado de nimo al final del da essuperior. Se incrementan
las situacionesde exposicin a conductas de evitacinsocial dentro de
la planificacin.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: Contina su inclusin
graduadaen el plan de actividades semanal. Psico-educacin: se
insiste en la necesidad depermanecer en la situacin
(exposicin)hasta la reduccin en el nivel de ansie-dad.
Role-playing.
Reestructuracin cognitiva: Tras las difi-cultades en la
elaboracin del autorregis-tro de pensamiento, nueva explicacindel
propsito y mecanismo de la tarea.Contina la explicacin del modelo
cog-nitivo y se elaboran en la sesin ejemplosde pensamientos
negativos automti-cos(16) para facilitar su identificacin.
Relajacin pasiva(17-19): Se escoge unatcnica de relajacin pasiva
(o evocada)por la presencia de dolor relacionadocon el movimiento
(por las secuelas de laciruga torcica), de dolor muscular yseo
asociado a la quimioterapia y pares-tesias. Se lleva a la prctica
el guin dela tcnica, de elaboracin propia, en lasesin.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-vidades del plan
semanal, prctica de larelajacin (se entrega una copia escritadel
guin practicado en la sesin) y cum-plimentacin de un autorregistro
de pen-samiento con inclusin de identificacinde pensamientos
negativos automticos.
SESIN 4:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal
de activida-des. La paciente ha continuado incluyen-do actividades
que no estaban programa-das e incluso actividades que continua-ban
en la lista inicial pero que habansido evaluadas como de alto coste
con-ductual. El estado de nimo registrado alfinal del da es
significativamente mselevado. Prctica de la relajacin conmuy buenos
resultados referidos. Ade-cuada realizacin del autorregistro
depensamiento.
Planificacin actividades: Por iniciativapropia la paciente
realiza sola el planpara la siguiente semana, dejando abun-dantes
espacios en blanco para lo quepueda surgir. En la sesin se incluyen
lasactividades relacionadas con la exposi-cin a conductas de
evitacin social.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: Contina su inclusin
graduadaen el plan de actividades semanal. Seprocura que sea la
paciente quien selec-cione las situaciones de la lista elabora-da
inicialmente, as como el momentopara su exposicin.
Reestructuracin cognitiva: Contina laexplicacin del modelo
cognitivo y seinicia el entrenamiento en discusin,proceso de
cuestionar la validez de lospensamientos negativos
automticos(retarlos).
Relajacin pasiva: Se repite el guin yaempleado, observando
mayores nivelesde relajacin que en la sesin prece-dente.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-vidades del plan
semanal; se advierte ala paciente que ser la ltima semanacon
planificacin de actividades. Prcti-ca de la relajacin. Completar un
auto-rregistro de pensamiento con inclusinde dos columnas para la
discusin (pre-guntas y respuestas). Entregado materialcon
estrategias de discusin cognitiva(adaptado de Pastor y Sevill
(16)).
172 Paula Andrea Barraza
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SESIN 5:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal
de activida-des. Prctica de la relajacin con muybuenos resultados,
generalizacin a otrassituaciones, no slo orientado a ayudar
aconciliar el sueo o el dolor, sino tambinla irritabilidad y la
ansiedad. Adecuadarealizacin del autorregistro de discusin.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: contina su graduacin
y lapaciente adquiere el compromiso deexponerse a las situaciones
acordadas enla sesin. Psicoeducacin y Role-pla-ying.
Reestructuracin cognitiva: Contina laexplicacin del modelo
cognitivo y seintroduce la generacin de
cognicionesalternativas(19), buscando una nuevainterpretacin a lo
sucedido en trminosconcretos y flexibles con ejemplos. Seadvierte a
la paciente que esta ser la lti-ma semana de entrenamiento en
rees-tructuracin cognitiva.
Entrenamiento en comunicacin aserti-va: Se inicia la
psicoeducacin de lasbases y justificacin de la tcnica, ascomo su
aplicacin utilizando ejemplos.
Relajacin pasiva + visualizacin: A latcnica de relajacin ya
entrenada seaade la visualizacin semi-guiada deescenas relajantes
que la propia pacien-te va diseando.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-nes de evitacin social,
prctica de larelajacin pasiva y la visualizacin,autorregistro de
pensamiento con inclu-sin de la columna para alternativas
cog-nitivas.
SESIN 6:
Revisin de tareas para casa: Contina laexposicin, refiriendo una
disminucindel nivel de ansiedad. Ha comenzado autilizar la
visualizacin sin la pauta derelajacin previa con buenos
resultados.Adecuada realizacin del autorregistro,explica que en
ocasiones la alternativacognitiva surge de forma espontnea.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: Contina su graduacin.
Lapaciente contina la exposicin a lassituaciones acordadas en la
sesin. Psi-coeducacin y Role-playing.
Entrenamiento en comunicacin aserti-va: Empleo del Role-playing
para entre-nar en asertividad, basado en situacionesde su vida
cotidiana.
Estrategias de afrontamiento: Se instruyea la paciente en la
identificacin de lasdiferentes estrategias de afrontamientoque
utiliza, y en su clasificacin comoestrategias de evitacin o de
afronta-miento activo, ya sea cognitivo o con-ductual. Esta
intervencin est basada enla Seccin B de la Intervencin
Psicoe-ducacional Estructurada para pacientescon cncer de Fawzy y
Fawzy(20).
Relajacin pasiva + visualizacin: Serealiza la tcnica de
relajacin ya entre-nada y la visualizacin semi-guiada deescenas
relajantes.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-nes de evitacin social,
prctica de larelajacin pasiva y la visualizacin,autorregistro de
estrategias de afronta-miento y clasificacin en tipo evitativa
oactiva (cognitiva o conductual).
SESIN 7:
Revisin de tareas para casa: Contina laexposicin y refiere una
disminucin delnivel de ansiedad. Dada la generaliza-cin de la
prctica de la relajacin, fina-liza su prctica en las sesiones.
Adecua-da realizacin del autorregistro de estra-tegias de
afrontamiento.
Exposicin a situaciones de evitacinsocial: A pesar de que
persiste activacinde tipo ansiosa en la exposicin antesituaciones
de evitacin social, se deci-de que esta ser la ltima semana en
quese planifique, dejando bajo el control dela paciente su
continuidad. Buena acep-tacin.
Entrenamiento en comunicacin aserti-va: Uso del Role-playing
basado en situa-ciones de su vida cotidiana para entrenar
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno
adaptativo mixto 173
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la tcnica. Persiste dificultad en la expre-sin de emociones.
Estrategias de afrontamiento: Uso delautorregistro llevado a
cabo por lapaciente para entrenar la generacin dealternativas de
afrontamiento activas(cognitivas o conductuales), en
aquellassituaciones en las que existe acuerdo ensu clasificacin de
su estrategia comoevitativa.
Prevencin de recadas: Se inicia la dis-cusin y repaso de
estrategias a utilizarante el posible retorno de
problemasemocionales y se comunica a la pacien-te que la prxima
sesin ser la ltima.Se estimula a la paciente a hacer planespara el
futuro.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-nes de evitacin social,
autorregistro deidentificacin, clasificacin y genera-cin de
alternativas de estrategias deafrontamiento. Aplicacin de las
tcni-cas de comunicacin asertiva entrenadasa su medio social.
SESIN 8:
Revisin de tareas para casa: Cumpli-miento de la exposicin a
situacionesevitacin social, adecuada realizacindel autorregistro
acordado.
Aplicacin de cuestionarios: Los mismosadministrados en la
primera sesin: BDI,STAI y HAD.
Estrategias de afrontamiento: Se finalizala psicoeducacin y
prctica en sesionesde estas estrategias, promoviendo el usode ms
tcnicas de afrontamiento acti-vas, cognitivas y conductuales, en la
vidacotidiana y como de hacer frente a lassituaciones generadoras
de estrs que sepresenten.
Relajacin pasiva + visualizacin: A peti-cin de la paciente se
repite la pauta derelajacin pasiva entrenada y la visuali-zacin
escogida por la paciente.
Implicacin de la familia: Se rene a lapaciente, el marido y la
hija con la quemantiene una relacin ms significativay se lleva a
cabo un resumen de los plan-
teamientos de la terapia y de los logrosobtenidos, as como qu se
puede espe-rar ahora que la intervencin ha finali-zado.
Prevencin de recadas: Concluye la dis-cusin y repaso de
estrategias a utilizarante el posible retorno de
problemasemocionales, y se estimula a la pacientea hacer planes
concretos para el futuro,con metas y medios prcticos para
alcan-zarlas.
RESULTADOS
A nivel cuantitativo, la paciente com-plet nuevamente los tres
cuestionarios dela evaluacin durante la ltima sesin,obteniendo los
siguientes resultados:
En el HAD obtuvo una puntuacin 6 enla escala de ansiedad, y una
puntuacin 2en la de depresin. Estos resultados en estaescala sitan
a la paciente dentro de loslmites normales para sintomatologa
ansio-sa o depresiva.
El STAI arroj una puntuacin directaen ansiedad estado de 22, que
sita a lapaciente en el centil 53. La puntuacindirecta en ansiedad
rasgo fue de 25, colo-cando a la paciente en el centil 53.
El BDI sita a la paciente en el punto decorte para graduar el
sndrome depresivocomo ligero (puntuacin 18). Es necesariotener en
cuenta que los datos del BDI enpacientes oncolgicos aparecen
inflados,y en este caso se estn computando temsrelacionados con
sntomas fsicos comocansancio tem 17-, o referidos a preocu-pacin
por la salud tem 20-.
De un modo ms cualitativo se obser-van cambios en el triple
sistema de respues-ta. A nivel fisiolgico, hay una mejora
sub-jetiva y clnicamente observable de su nivelde ansiedad, as como
de la irritabilidad yde sus manifestaciones. El llanto es
ahoraocasional, controlado, con motivo identifi-cado, e incluso con
eleccin de un espacioy un tiempo especficos para llorar (preven-cin
de respuesta). Hay una reduccin sig-nificativa de la tensin
muscular y manejode los eventuales incrementos, as como un
174 Paula Andrea Barraza
-
mejor manejo del dolor asociado a la qui-mioterapia. Ha
recuperado el sabor en losalimentos, sin que se haya producido
nin-gn cambio tras la administracin de qui-mioterapia. Se reduce
(autoinforme) lalatencia del sueo y actualmente los des-pertares
nocturnos son ocasionales, aunqueen lo referente al sueo hay
confluencia far-macolgica. La recuperacin del deseosexual est
siendo gradual, ya que la situa-cin al trmino de la terapia estaba
muyinfluida por su circunstancia mdica.
A nivel motor hay una mejora significa-tiva en las conductas de
evitacin social,aunque persiste un nivel de ansiedad que lapaciente
se siente capaz de manejar y queatribuye a llevar peluca y la
posible lstimaque esto pueda despertar. Hay sin embargouna menor
mejora (no significativa), en latransmisin de sentimientos. La
agitacinha desaparecido totalmente.
A nivel cognitivo hay una mejora con-siderable en la presencia
de pensamientosde inutilidad y de estar siendo utilizada, yaunque
en el caso del pensamiento catas-trofista la mejora es ms moderada,
hahabido un descenso hasta niveles msmanejables y adaptativos.
Respecto a laidea de competencia y utilidad est sufrien-do una
flexibilizacin gradual, aunque hayque tener en cuenta que por
motivos deaprendizaje es muy difcil de modificar.Algo similar
sucede con el razonamientoemocional, si bien se reconoce una
claramejora en la presencia de interpretacindel pensamiento,
atencin selectiva y per-sonalizacin. El entrenamiento en
comuni-cacin asertiva ha facilitado la mejora en lacapacidad de
comunicar necesidades:transmitir peticiones y solicitar ayuda
oapoyo. Por ltimo es importante sealar queal trmino de la terapia
ya considera la pala-bra metstasis como fase tratable de
laenfermedad.
Se llev a cabo el seguimiento de formatelefnica los tres
primeros meses, median-te una llamada mensual en la que se
pre-guntaba por dificultades concretas y serecordaba a la paciente
qu estrategia de lasentrenadas poda resultarle til en cada
situacin. La paciente inform de dificulta-des durante el primer
mes, pero se produjouna mejora gradual, valorando como muypositivo
el efecto del contacto terapeuta-paciente.
Al quinto mes se llev a cabo una sesinde seguimiento que puso de
manifiesto elmantenimiento de los resultados. Su madrehaba sido
diagnosticada de una demenciay, si bien la paciente haba visto
limitado sunivel de actividad, expresaba su satisfac-cin con el
disfrute de las que s poda lle-var a cabo, y el retorno de la
sensacin deutilidad y de sentido en su vida. Inform asi-mismo de
una mejora en la relacin con sumarido, y de haber recuperado la
percep-cin de control sobre su vida.
DISCUSIN
A la vista de los resultados, la interven-cin psicolgica breve
de orientacin cog-nitivo - conductual que se ha planteado,
haresultado eficaz en el caso de esta pacientecon trastorno
adaptativo mixto.
Se ha llevado a cabo una intervencinbasada en una psicoterapia
de comprobadaeficacia, la TPA, aunque combinando suselementos en
funcin de las necesidades dela paciente. En concreto la TPA tiene
comocaractersticas ser estructurada, breve (6 -12 sesiones), estar
focalizada en el proble-ma y ser participativa. Hace uso de las
ta-reas para casa y emplea una variedad detcnicas de tratamiento,
entre las que seencuentran las empleadas en el caso que esobjeto de
estudio: tcnicas conductuales,como la relajacin, las tareas
graduadas yla planificacin de actividades; tcnicascognitivas como
el registro de pensamien-tos automticos, estrategias cognitivas
deafrontamiento y reestructuracin cognitiva;as como mtodos no
directivos como laventilacin de sentimientos(7) que seemple a lo
largo de toda la terapia. Se pro-cur adems, que la intervencin se
estruc-turara de acuerdo al esquema en tres fasesplanteado por la
TPA. Con la eleccin yaplicacin de un programa de amplio uso
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno
adaptativo mixto 175
-
como intervencin psicolgica para mejo-rar la adaptacin y
prevenir e intervenirsobre trastornos psicopatolgicos, no slose
mejor efectivamente la adaptacin dela paciente a su situacin y se
intervino conxito sobre la psicopatologa, sino que seprevino la
cronificacin del trastorno.
Asimismo, se considera idneo el mar-co de la intervencin en
crisis para contri-buir a la eficacia de la intervencin psico-lgica
en este tipo de caso, en los que la per-sona presenta un
funcionamiento anterioraceptable para ella, ha sido capaz
deenfrentar situaciones difciles previas, y enla ruptura de ese
equilibrio son esencial-mente acontecimientos presentes los quevan
a influir en la resolucin de la crisis.
Igualmente importante ha sido la adap-tacin de la intervencin no
slo a los obje-tivos conjuntos de paciente y terapeuta,sino ms
concretamente, a las caractersti-cas personales de afrontamiento de
la per-sona atendida. La adecuacin de la inter-vencin a su modo de
funcionamiento, a lamanera de afrontar con xito los problemas,y a
la forma de expresarse el sntoma. Poreste motivo y por los
expuestos ms arriba(existencia de un programa de
intervencinpsicolgica breve de amplio uso, recupera-cin de niveles
de funcionamiento previoscomo objetivo teraputico) se ha optadopor
plantear la intervencin desde un enfo-que cognitivo conductual,
acorde con elplanteamiento del problema por la pacien-te, y por ser
de preferencia del terapeuta.
Si bien el tratamiento se centr en res-tablecer a la paciente su
nivel de funciona-miento previo y en favorecer el aprendiza-je de
estrategias que pudieran servir paraafrontar posibles crisis
futuras, en coheren-cia con el sistema de valores y la cultura dela
paciente, es necesario reconocer aqu lapresencia de otros objetivos
potenciales dela terapia que habran precisado de un tra-tamiento ms
prolongado, posiblementebasado en otras orientaciones
teraputicas.Sin embargo, si bien se plante a la pacien-te la
posibilidad de abordar alguno de ellosen profundidad, prefiri
limitarse a la mejo-ra de la sintomatologa ansiosa y depresiva,
al dominio de la situacin actual y al resta-blecimiento de
niveles de funcionamientoprevios, aunque se proporcion a la
pacien-te el aprendizaje de estrategias para afron-tar posibles
crisis futuras.
En el buen desarrollo de la intervencinhay que mencionar la
importancia del altogrado de motivacin, implicacin y partici-pacin
de la paciente en la terapia. Desde elmomento en que demanda ayuda
qued cla-ra su motivacin para lograr los objetivosacordados, lo que
puede observarse en laevolucin sesin a sesin. Tambin el slidoapoyo
familiar y social contribuy al progre-so en la terapia. Alguno de
los miembros desu familia estuvo presente al menos en partede las
sesiones. Se mantuvo el contacto espe-cialmente con el marido
durante toda la tera-pia, proporcionando pautas para colaboraren su
evolucin y se procur hacer partci-pes a los familiares de los
logros obtenidos.La paciente acudi a consulta acompaadaen todas las
sesiones y cada uno de los miem-bros de la familia colabor
intensamente enel programa de actividades, ayudando en
elcumplimiento de las tareas para casa. Sumarido se mostr
especialmente comprensi-vo durante todo el proceso y sus hijas
demos-traron su apoyo en todo momento. Asimis-mo, su red social
mantuvo el contacto inclu-so cuando la paciente eluda el
contactosocial de tipo telefnico, dejando recados einformndose a
travs de la familia.
A la vista de los resultados obtenidos seseala la eficacia de
este tipo de terapia(cognitivo - conductual, breve y orientada ala
crisis) en esta paciente, gracias a la ade-cuacin de los objetivos
y a la adaptacinde la intervencin a su estilo de afronta-miento y
de funcionamiento cognitivo, ascomo a otras caractersticas
personales dela paciente y a su apoyo familiar y social.
En conclusin, se sugiere que la adecua-cin de la intervencin al
modo de funcio-namiento del paciente, la seleccin de obje-tivos a
cumplir por la terapia, el grado demotivacin del paciente y el
apoyo familiary social, son factores importantes a tomar
enconsideracin al disear intervenciones psi-colgicas breves en
Psicooncologa.
176 Paula Andrea Barraza
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