EVALUACION EVALUACION GERIATRICA GERIATRICA

DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERACITED/2004

cesaryalejandro@hotmail.com

LA VALORACILA VALORACIÓÓN COMPLETA N COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES DEL ESTADO DE SALUD ES

UNO DE LOS UNO DE LOS MAYORES MAYORES RETOSRETOS A LOS CUALES SE A LOS CUALES SE

ENFRENTA LA PRENFRENTA LA PRÁÁCTICA DE CTICA DE LA GERIATRLA GERIATRÍÍA CLA CLÍÍNICANICA

SSENSIBILIDADENSIBILIDAD CCONCIENCIAONCIENCIA CCAPACIDADAPACIDAD PPACIENCIAACIENCIA PPERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTEERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE CCREATIVIDADREATIVIDAD

¿POR QUÉ ES ¿POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFPARTICULARMENTE DIFÍÍCIL?CIL?

MMultiplicidad de condiciones patológicas.ultiplicidad de condiciones patológicas. PPresentación “atípica” de enfermedades.resentación “atípica” de enfermedades. CConfusión frecuente entre enfermedad y onfusión frecuente entre enfermedad y

envejecimiento.envejecimiento. MMenor reserva funcional. enor reserva funcional. TTendencia mayor a disfunción y endencia mayor a disfunción y

discapacidad.discapacidad. AAumento del consumo de fármacos. umento del consumo de fármacos. IIncidencia elevada de complicaciones.ncidencia elevada de complicaciones. DDeterioro acelerado en ausencia de eterioro acelerado en ausencia de

tratamiento.tratamiento. MMayor dificultad diagnóstica. ayor dificultad diagnóstica.

OBJETIVOS

Detección de problemas en forma Detección de problemas en forma precoz precoz y mejora en la precisión y mejora en la precisión diagnóstica.diagnóstica. Evaluación del impacto en salud.Evaluación del impacto en salud. Establecimiento de prioridades para Establecimiento de prioridades para la la solución diagnóstica y terapéutica.solución diagnóstica y terapéutica. Guía en la selección de las Guía en la selección de las intervenciones.intervenciones.

VENTAJASVENTAJAS

MMayor precisión diagnósticaayor precisión diagnóstica MMejorar la elección del tratamientoejorar la elección del tratamiento DDetectar la disfunción/entidad precozmenteetectar la disfunción/entidad precozmente EEvaluar magnitud de los problemasvaluar magnitud de los problemas VValorar necesidad de fuentes de apoyo alorar necesidad de fuentes de apoyo DDisminuir institucionalizaciónisminuir institucionalización AAumentar la supervivenciaumentar la supervivencia DDisminuir costos de la asistenciaisminuir costos de la asistencia EEmitir pronósticos de salud y estado mitir pronósticos de salud y estado

funcionalfuncional DDeterminar nivel de necesidadeseterminar nivel de necesidades de de

atención atención

PARPARÁÁMETROS A VALORARMETROS A VALORAR

BIOMBIOMEEDICOSDICOS FUNCIONALESFUNCIONALES PSICOLPSICOLÓÓGICOSGICOS SOCIALESSOCIALES

BIOMEDICOSBIOMEDICOS

ANAMNESISANAMNESIS EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO EXAMENES EXAMENES

COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

FUNCIONALESFUNCIONALES

ABVDABVD AIVDAIVD

PSICOLPSICOLÓÓGICOSGICOS

FUNCIFUNCIÓÓN INTELECTUALN INTELECTUAL FUNCIFUNCIÓÓN AFECTIVAN AFECTIVA FUNCIFUNCIÓÓN PERCEPTIVAN PERCEPTIVA

SOCIALESSOCIALES

APOYO SOCIALAPOYO SOCIAL APOYO INSTRUMENTALAPOYO INSTRUMENTAL

ESCUCHA AL PACIENTE, ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL PUES EL TE DARA EL DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.

Sir William OslerSir William Osler

ANAMNESISANAMNESIS

COMPLEJACOMPLEJA DIFÍCILDIFÍCIL PROLONGADAPROLONGADA DESAFIO MAYORDESAFIO MAYOR

TECNICAS DE TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZCOMUNICACIÓN EFICAZ

AAcérquese con respeto al pacientecérquese con respeto al paciente UUse frases simples y breves se frases simples y breves UUtilice una habitación bien iluminadatilice una habitación bien iluminada EElimine ruidos extrañoslimine ruidos extraños HHable claramente, despacio, con un tono able claramente, despacio, con un tono

bajobajo CColóquese frente al pacienteolóquese frente al paciente EEscriba con letras grandes, si es necesarioscriba con letras grandes, si es necesario PPreste atención a la comunicación reste atención a la comunicación

extraverbalextraverbal SSea realista pero positivo y tenga pacienciaea realista pero positivo y tenga paciencia CContinúe la relación médico-pacienteontinúe la relación médico-paciente

ASPECTOS IMPORTANTES EN LA ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESISOBTENCION DE LA ANAMNESIS DATOS GENERALES:DATOS GENERALES:

– edadedad– ocupaciónocupación– nivel de escolaridadnivel de escolaridad– estado civilestado civil– convivenciaconvivencia

HISTORIA PERSONAL:HISTORIA PERSONAL:– hábitos tóxicoshábitos tóxicos– procedimientos quirúrgicos previosprocedimientos quirúrgicos previos– hospitalizaciones previashospitalizaciones previas– estado de inmunizaciónestado de inmunización– antecedentes patológicos personalesantecedentes patológicos personales– condición/problema actualcondición/problema actual– presencia de los grandes síndromes presencia de los grandes síndromes

geriátricos geriátricos – interrogatorio enfocado por sistemas interrogatorio enfocado por sistemas – menopausia precoz menopausia precoz

ASPECTOS IMPORTANTES EN ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA LA OBTENCION DE LA

ANAMNESISANAMNESIS

HISTORIA FARMACOLOGICA:HISTORIA FARMACOLOGICA:– medicación pasada y actualmedicación pasada y actual– técnica de la “bolsa de papel”técnica de la “bolsa de papel”– número de medicamentosnúmero de medicamentos– posología, tiempo de administraciónposología, tiempo de administración– automedicación, ind. de drogas por más automedicación, ind. de drogas por más

de un médicode un médico– adherencia al tratamiento, complianceadherencia al tratamiento, compliance– supervisión médica del tratamientosupervisión médica del tratamiento

HISTORIA SOCIAL:HISTORIA SOCIAL:– apoyo emocionalapoyo emocional– apoyo instrumental apoyo instrumental

HISTORIA NUTRICIONAL HISTORIA NUTRICIONAL

EXLORACION FISICAEXLORACION FISICA

BOCA:BOCA:– estado dentarioestado dentario– prótesisprótesis– ulceracionesulceraciones– micosismicosis

OJOS:OJOS:– agudeza visualagudeza visual– cataratascataratas– glaucomaglaucoma– fondo de ojofondo de ojo– ectropiónectropión– alteraciones de músculos extraocularesalteraciones de músculos extraoculares

OIDOS:OIDOS:– agudeza auditivaagudeza auditiva– cerumen cerumen

EXLORACION FISICAEXLORACION FISICA

ASPECTO GENERAL:ASPECTO GENERAL:– higiene personalhigiene personal– edad biológicaedad biológica– conducta generalconducta general

CAPACIDAD DE DEAMBULACION CAPACIDAD DE DEAMBULACION PESO, TALLA, IMC PESO, TALLA, IMC SIGNOS VITALES:SIGNOS VITALES:

– t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino)t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino)– temperaturatemperatura– f.cardiaca y respiratoriaf.cardiaca y respiratoria– nivel de conciencianivel de conciencia– estado de piel y mucosasestado de piel y mucosas– valoración del dolorvaloración del dolor

CABEZA:CABEZA:– palpación de arterias femoralespalpación de arterias femorales

EXLORACION FISICAEXLORACION FISICA

CUELLO:CUELLO:– bocio o nódulos tiroideosbocio o nódulos tiroideos– soplo carótideosoplo carótideo– adenopatías adenopatías

TORAX:TORAX:– exploración cardiopulmonarexploración cardiopulmonar– cifoscoliosis cifoscoliosis

MAMAS:MAMAS:– nódulos/tumoraciones nódulos/tumoraciones

ABDOMEN:ABDOMEN:– neoplasiasneoplasias– aneurismasaneurismas– hernias hernias

PIELPIEL

EXLORACION FISICAEXLORACION FISICA

TACTO RECTAL: TACTO RECTAL: – hipertrofia prostástica benignahipertrofia prostástica benigna– masasmasas– hemorroideshemorroides– impactación fecalimpactación fecal

EXTREMIDADES:EXTREMIDADES:– deformidades articularesdeformidades articulares– atrofia muscularatrofia muscular– palpación de pulsos arteriales palpación de pulsos arteriales – edemaedema

NEUROLOGICO:NEUROLOGICO:– lenguajelenguaje– reflectividadreflectividad– fuerza muscularfuerza muscular– temblor temblor – función cognitivafunción cognitiva

PARAMETROS PARAMETROS ALTERADOSALTERADOS

VSGVSG GlicemiaGlicemia CreatininaCreatinina AlbúminaAlbúmina Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina Hierro séricoHierro sérico PSAPSA Análisis de orinaAnálisis de orina Rx tóraxRx tórax ECGECG

HERRAMIENTASHERRAMIENTAS

ESCALA DE KATZ (ABVD)ESCALA DE KATZ (ABVD) INDICE DE BARTHELINDICE DE BARTHEL ESCALA DE LAWTON (AIVD)ESCALA DE LAWTON (AIVD) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

(MNA)(MNA) MINIMENTALMINIMENTAL ESCALAS DE DEPRESIONESCALAS DE DEPRESION TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

PLAN DE CUIDADOSPLAN DE CUIDADOS

PLAN INICIALPLAN INICIAL ESTABLECER PRIORIDADESESTABLECER PRIORIDADES METAS COMUNESMETAS COMUNES TRATAMIENTO CUADRUPLETRATAMIENTO CUADRUPLE MONITORIZACION CONTINUAMONITORIZACION CONTINUA CUIDADO SISTEMATICOCUIDADO SISTEMATICO MARCO DE TRABAJOMARCO DE TRABAJO

DISCAPACIDAD, DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y COMORBILIDAD Y

FRAGILIDADFRAGILIDAD

DISCAPACIDAD COMORBILIDAD

FRAGILIDAD

SIMILITUDESSIMILITUDES Aumentan su frecuencia con la edad.Aumentan su frecuencia con la edad. Predisponen a la hospitalización.Predisponen a la hospitalización. Predisponen a la institucionalización.Predisponen a la institucionalización. Predictores de dependencia futuraPredictores de dependencia futura Elevan los costos en salud.Elevan los costos en salud. Se asocian a un incremento de las Se asocian a un incremento de las

necesidades de cuidados a largo necesidades de cuidados a largo plazo.plazo.

MUERTEMUERTE

Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidityJour. of Gerontology. 2004.

DIFERENCIASDIFERENCIAS

La fragilidad siempre es inestable, La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede en tanto la discapacidad puede ser estable.ser estable.

Pequeños cambios en el estado de Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte).dependencia y muerte).

La fragilidad y la comorbilidad La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD.producen DISCAPACIDAD.

La discapacidad puede exacerbar La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. COMORBILIDAD.

La comorbilidad puede conducir a La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.FRAGILIDAD.

FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA

FRAGILIDADFRAGILIDAD

SARCOPENIASARCOPENIA Pérdida de masa y de fuerza Pérdida de masa y de fuerza

muscular que se produce durante el muscular que se produce durante el envejecimiento.envejecimiento.

Consecuencias:Consecuencias: - enlentecimiento de la velocidad al - enlentecimiento de la velocidad al caminar.caminar. - pobre actividad física.- pobre actividad física. - menor fuerza - menor fuerza - incremento de las caídas- incremento de las caídas - disminución de la habilidad para - disminución de la habilidad para mantener la temperatura corporal mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.dentro de límites normales.

INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTOINFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO

Envejecimiento como proceso Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico.inflamatorio crónico.

Fuerte asociación entre Fuerte asociación entre inflamación sistémica y inflamación sistémica y mortalidad.mortalidad.

Las concentraciones de proteínas Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos.poblaciones ancianos sanos.

Age and ageing 25:224, 1996

DISREGULACION NEUROENDOCRINADISREGULACION NEUROENDOCRINA

El envejecimiento determina una El envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales.glándula pituitaria y las suprarrenales.

Disminuye la secreción de Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos.testosterona y estrógenos.

Se incrementa la secreción de cortisol.Se incrementa la secreción de cortisol. Se reduce la secreción de hormona Se reduce la secreción de hormona

del crecimiento.del crecimiento.

DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNEDISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE

La familia de las citoquinas incluye: La familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. estimulador de colonias.

El envejecimiento se asocia a un El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de incremento en los niveles de citoquinas.citoquinas.

Declinar de la inmunidad humoral.Declinar de la inmunidad humoral. Lo cual determina un incremento de Lo cual determina un incremento de

la sarcopenia y una exacerbación de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina. la disregulación endocrina.

CITOQUINASCITOQUINAS

Importante mediador que aumenta Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM enfermedad en el anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360)2003. 49 (4): 352-360)

En el Estudio Framingham se En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las producción de citokinas por las células periféricas mononucleares.células periféricas mononucleares.

MARCADORES DE FRAGILIDADMARCADORES DE FRAGILIDAD

FÍSICOS BIOQUIMICOS MENTALES SOCIALES

MARCADORES DE FRAGILIDADMARCADORES DE FRAGILIDAD

FÍSICOSFÍSICOS– ABVDABVD– AIVDAIVD– Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria– Test de desempeño físicoTest de desempeño físico

ABVD y AIVDABVD y AIVD

Existe una buena correlación entre Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la la función autoreportada y la función real del AM. función real del AM.

Trasladarse (definido por Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) aislado de movilidad funcional)

¿Por qué? Dificultades con la ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. futura en las ABVD y en las AIVD.

Alexander NB et al. Self-reported walking ability predicts functional mobility

performance in frail older adults. 2002

TEST DE DESEMPEÑO FISICOTEST DE DESEMPEÑO FISICO

Incluye:Incluye:

- Fuerza muscular- Fuerza muscular

- Amplitud del movimiento- Amplitud del movimiento

- Equilibrio- Equilibrio

- Marcha (velocidad, amplitud del - Marcha (velocidad, amplitud del paso)paso)

- Coordinación y velocidad de reacción- Coordinación y velocidad de reacción

- Sensibilidad- Sensibilidad

TEST DE DESEMPEÑO FISICOTEST DE DESEMPEÑO FISICO

Los AM frágiles presentan déficit en Los AM frágiles presentan déficit en múltiples múltiples

áreas.áreas. Las medidas aisladas (fuerza muscular, Las medidas aisladas (fuerza muscular,

coordinación, flexibilidad) son insuficientes coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD.para identificar la FRAGILIDAD.

El equilibrio representa el determinante El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD.mayor de FRAGILIDAD.

Estos test no identifican a todos los AM Estos test no identifican a todos los AM frágiles.frágiles.

Por ejemplo, otros factores contribuyen a la Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor. el dolor.

TEST DE DESEMPEÑO FISICOTEST DE DESEMPEÑO FISICO

La velocidad de la marcha más La velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos.cambios de luz en los semáforos.

Para muchos investigadores el Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de constituye un predictor fuerte de declive funcional. declive funcional.

TEST DE DESEMPEÑO FISICOTEST DE DESEMPEÑO FISICO

Algunos autores Algunos autores proponen un índice proponen un índice de fragilidad. de fragilidad.

Son necesarias Son necesarias futuras futuras investigaciones investigaciones para determinar para determinar los componentes los componentes del llamado INDICE del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. DE FRAGILIDAD.

Unstable disability and fluctuations

of frailty. Age and Ageing 1997.

MARCADORES DE FRAGILIDADMARCADORES DE FRAGILIDAD

BIOQUÍMICOSBIOQUÍMICOS– Colesterol séricoColesterol sérico– TestosteronaTestosterona– Albúmina séricaAlbúmina sérica– DHEADHEA

COLESTEROL SERICOCOLESTEROL SERICO

Los bajos niveles de colesterol Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor asociados a una mayor mortalidad. mortalidad.

Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a measure

of frailty in elderly.Exper Aging Res 1998.

ALBUMINA SERICAALBUMINA SERICA

Numerosos Numerosos estudios estudios reportan una reportan una mayor mayor mortalidad en mortalidad en AM con AM con niveles bajos niveles bajos de albúmina de albúmina sérica.sérica.

Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels.

J AM Geriatr Soc 2000.

ALBUMINA ALBUMINA SERICASERICA

RIESGO RIESGO RELATIVORELATIVO

≥≥4.44.4 1.01.0

4.2-4.34.2-4.3 1.61.6

4-0-4-14-0-4-1 1.61.6

< 4.0< 4.0 2.22.2

ALBUMINA Y COLESTEROL ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOSSERICOS

La combinación de albúmina baja La combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional.deterioro funcional.

Reflejan una pobre nutrición.Reflejan una pobre nutrición.

Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM. Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future

decline in functional performance in older persons: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004

MARCADORES DE FRAGILIDADMARCADORES DE FRAGILIDAD

MENTALESMENTALES– PensamientoPensamiento– MemoriaMemoria– DepresiónDepresión– AnsiedadAnsiedad

MARCADORES DE FRAGILIDADMARCADORES DE FRAGILIDAD

SOCIALESSOCIALES– PobrezaPobreza– Pobre red de apoyoPobre red de apoyo– AislamientoAislamiento– No parejaNo pareja– No cuidadorNo cuidador

NUTRICION Y FRAGILIDADNUTRICION Y FRAGILIDAD

Pérdida de apetito Pérdida de apetito Pérdida inexplicada de peso. Pérdida inexplicada de peso. Sobrepeso o desnutrición. Sobrepeso o desnutrición. Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es

de 22 kg/m2 o menos. de 22 kg/m2 o menos. Riesgo de declive funcional si IMC Riesgo de declive funcional si IMC

29 kg/m2 o mayor.29 kg/m2 o mayor. Episodios de hipotermia. Episodios de hipotermia.

FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE UN FENOTIPOUN FENOTIPO

Estudio observacional, prospectivo Estudio observacional, prospectivo 5317 AM entre 65 y 101 años5317 AM entre 65 y 101 años 58 % sexo fe58 % sexo femmeninoenino Fragilidad 3 o más de los siguientes Fragilidad 3 o más de los siguientes

criterioscriterios– Perdida Peso involuntariaPerdida Peso involuntaria– Sentimiento de agotamiento generalSentimiento de agotamiento general– Debilidad muscular (medida por fuerza Debilidad muscular (medida por fuerza

de prenhensión)de prenhensión)– Lenta velocidad al caminarLenta velocidad al caminar– Bajo nivel de actividad físicaBajo nivel de actividad física

SINDROME DE SINDROME DE FRAGILIDADFRAGILIDAD

Alteración Síndrome Clínico Resultados Alteración Síndrome Clínico Resultados AdversosAdversos

Subyacente de Fragilidad de Subyacente de Fragilidad de FragilidadFragilidad

SÍNTOMAS:- Pérdida de peso- Debilidad- Fatiga- Anorexia, Dism. Ingesta- Inactividad

SIGNOS:- Sarcopenia- Osteopenia- Alt. Balance y marcha- Desacondicionamiento- Dism. Velocidad marcha

ENFERMEDADENFERMEDAD

DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA

- Caídas- Injurias- Enferm. Agudas- Hospitalización- Discapacidad- Dependencia- Institucionalización- Muerte

Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos que avanzar más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y conceptualizarla como una entidad cuantificable.

Keneth RockwoodAge & Ageing 33(5), agosto 2004