Embed Size (px)
DESCRIPTION
- definirea modulatorilor hemodinamici în legătură cu fiziologia aparatului cardivascular; - înţelegerea terminologiei folosite pentru definirea parametrilor hemodinamici, valori fiziologice ale acestora; - revizuirea metodelor noninvazive de evaluare hemodinamică; - descrierea metodelor invazive incluzând cateterizarea arterială, venoasă centrală, a arterei pulmonare; - recunoaşterea clinică a pacientului în stare de şoc- principii de abordare terapeutică;
Citation preview
Evaluare hemodinamică
Şocul- abordare de urgenţă
Lectori Şot Sabina Nicolae Ţeranu
Introducere monitorizarea parametrilor hemodinamici
bull Scopul acestui curs este revizuirea metodelor şi tehnicilor de măsurare şi apreciere a parametrilor hemodinamici
bull Asistentele sunt direct responsabile pentru colectarea măsurarea şi interpretarea acestor parametrii care reflecta statusul hemodinamic al pacientului
bull Metodele de măsurare sunt 1 indirecte(noninvazive) anamneza examenul fizic palparea auscultarea sfigmomanometria electrocardiograma
2 directe(invazive) prin intermediul cateterelor endarteriale sau venoase centrale conectate la aparatură specifică
Hemodinamica
bull Parte a fiziologiei care studiază circulaţia sacircngeluibull Icircn detaliu termenul hemodinamică este folosit
pentru a descrie presiunea intravasculară şi debitul circulator ce apar cacircnd inima se contractă şi pompează sacircngele icircn icircntregul organism
bull Sistemul vascular reprezintă un circuit icircnchis Variaţiile de presiune şi debit din compartimentul venos vor afecta compartimentul arterial şi viceversa
Modulatorii hemodinamici
bull Studiile privitoare la hemodinamică au ca element central activitatea inimii dar factorul central cardiac nu este singurul care influenţează presiunea şi debitul circulator Există patru modulatori responsabili pentru modificările hemodinamice(1volemie 2inotropism 3vasoactivitate)
şi de perfuzie(4cronotropism)
1 Volumul intravascular(umplerea vasculară)
bull Reprezintă cantitatea de fluid circulant existent icircn arborele circulator
bull Acesta poate fi influenţat negativ de hemoragie deshidratare diureză mărită iar icircn sens pozitiv(supraicircncarcare volemică) de insuficienţă cardiacă insuficienţă renală etc
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Introducere monitorizarea parametrilor hemodinamici
bull Scopul acestui curs este revizuirea metodelor şi tehnicilor de măsurare şi apreciere a parametrilor hemodinamici
bull Asistentele sunt direct responsabile pentru colectarea măsurarea şi interpretarea acestor parametrii care reflecta statusul hemodinamic al pacientului
bull Metodele de măsurare sunt 1 indirecte(noninvazive) anamneza examenul fizic palparea auscultarea sfigmomanometria electrocardiograma
2 directe(invazive) prin intermediul cateterelor endarteriale sau venoase centrale conectate la aparatură specifică
Hemodinamica
bull Parte a fiziologiei care studiază circulaţia sacircngeluibull Icircn detaliu termenul hemodinamică este folosit
pentru a descrie presiunea intravasculară şi debitul circulator ce apar cacircnd inima se contractă şi pompează sacircngele icircn icircntregul organism
bull Sistemul vascular reprezintă un circuit icircnchis Variaţiile de presiune şi debit din compartimentul venos vor afecta compartimentul arterial şi viceversa
Modulatorii hemodinamici
bull Studiile privitoare la hemodinamică au ca element central activitatea inimii dar factorul central cardiac nu este singurul care influenţează presiunea şi debitul circulator Există patru modulatori responsabili pentru modificările hemodinamice(1volemie 2inotropism 3vasoactivitate)
şi de perfuzie(4cronotropism)
1 Volumul intravascular(umplerea vasculară)
bull Reprezintă cantitatea de fluid circulant existent icircn arborele circulator
bull Acesta poate fi influenţat negativ de hemoragie deshidratare diureză mărită iar icircn sens pozitiv(supraicircncarcare volemică) de insuficienţă cardiacă insuficienţă renală etc
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Hemodinamica
bull Parte a fiziologiei care studiază circulaţia sacircngeluibull Icircn detaliu termenul hemodinamică este folosit
pentru a descrie presiunea intravasculară şi debitul circulator ce apar cacircnd inima se contractă şi pompează sacircngele icircn icircntregul organism
bull Sistemul vascular reprezintă un circuit icircnchis Variaţiile de presiune şi debit din compartimentul venos vor afecta compartimentul arterial şi viceversa
Modulatorii hemodinamici
bull Studiile privitoare la hemodinamică au ca element central activitatea inimii dar factorul central cardiac nu este singurul care influenţează presiunea şi debitul circulator Există patru modulatori responsabili pentru modificările hemodinamice(1volemie 2inotropism 3vasoactivitate)
şi de perfuzie(4cronotropism)
1 Volumul intravascular(umplerea vasculară)
bull Reprezintă cantitatea de fluid circulant existent icircn arborele circulator
bull Acesta poate fi influenţat negativ de hemoragie deshidratare diureză mărită iar icircn sens pozitiv(supraicircncarcare volemică) de insuficienţă cardiacă insuficienţă renală etc
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Modulatorii hemodinamici
bull Studiile privitoare la hemodinamică au ca element central activitatea inimii dar factorul central cardiac nu este singurul care influenţează presiunea şi debitul circulator Există patru modulatori responsabili pentru modificările hemodinamice(1volemie 2inotropism 3vasoactivitate)
şi de perfuzie(4cronotropism)
1 Volumul intravascular(umplerea vasculară)
bull Reprezintă cantitatea de fluid circulant existent icircn arborele circulator
bull Acesta poate fi influenţat negativ de hemoragie deshidratare diureză mărită iar icircn sens pozitiv(supraicircncarcare volemică) de insuficienţă cardiacă insuficienţă renală etc
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
1 Volumul intravascular(umplerea vasculară)
bull Reprezintă cantitatea de fluid circulant existent icircn arborele circulator
bull Acesta poate fi influenţat negativ de hemoragie deshidratare diureză mărită iar icircn sens pozitiv(supraicircncarcare volemică) de insuficienţă cardiacă insuficienţă renală etc
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
2 Inotropismulbull Este forţa de contracţie a miocarduluibull Reprezintă performanţa inimiibull Este modificarea forţei şi vitezei de contracţie miocardice
ca răspuns la acţiunea factorilor inotropi Factori inotropi pozitivi SNVS catecolamine(efort
stress) medicaţia β-agonistă şi tonicardiacă teofilina uarrCa⁺⁺ au ca rezultat creşterea DC
Factori inotropi negativi SNVP medicaţia β-blocantă blocantele canalelor de calciu uarrK⁺ hipoxia şi acidoza au ca rezultat scăderea DC
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Inotropismul
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
3 Vasoactivitateararrbull Rezistenţa vasculară periferică determină TAD
şi depinde de 1 vasomotricitate
2vacircscozitate(η)
3elasticitatea vaselor
Vasoconstricţierarr TADuarr(SNVS adren AgII)VasodilataţierarrTADdarr(darrSNVS uarr SNVP)
η uarr(hematocrituarr)rarr TADuarr
η darr(hematocritdarr ex anemie) TADdarr
Elasticitae uarr(tineri)= rezistenţă vasculară perifericădarrElasticitatedarr(ateroscleroză)=rezistenţă vasculară perifericăuarr
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
4 Cronotropismul
bull Se referă la ritmul şi frecvenţa contracţiilor miocardului(termeni similari- automatism ritmicitate)
bull Şi acest factor influenţează perfuzia tisulară deşi nu este considerat un element hemodinamic
bull Pentru a se menţine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toţi cei 4 modulatori să funcţioneze normal fiziologic
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull Care dintre cei patru factori ce influenţează hemodinamica se referă la forţa de contracţie a miocardului
a Volemia- umplerea vasculară b Inotropismul c Cronotropismul d Vasoactivitatea
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Relaţia ciclu cardiac-circulaţie sistemică-circulaţie pulmonară
bull pentru o mai bună stăpacircnire a conceptelor legate de măsurarea şi interpretarea valorilor parametrilor hemodinamici este important să ne reamintim felul cum circulaţia sacircngelui este legată de ciclul cardiac
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Diastola1 Inima este icircn repaus iar
miocardul atrial şi ventricular este complet relaxat permiţacircnd destindere pasivă
2 Atriile şi ventriculii sunt icircn umplere pasivăValvele atrioventriculare sunt deschise
3 Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonară şi aortică sunt complet icircnchise deoarece presiunile sacircngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi
4 Sacircngele continuă să umple atriile şi ventriculii realizacircnd o distensie pasivă a acestora
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Sistola1Prima este sistola atrială ce reprezintă contracţia atriilor şi are ca rezultat trecerea sacircngelui din atrii icircn ventriculiIcircn condiţii de repaus doar 10 din umplerea ventriculară este rezultatul sistolei atriale Dacă inima are un ritm crescut iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasivă atunci sistola atrială poate contribui cu pacircnă la 40 la umplerea ventriculară2Relaxarea atrială are ca rezultat scăderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi3 Această diferenţă determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare nepermiţacircnd sacircngelui să circule invers(icircnspre atrii) icircn timpul sistolei ventriculare4Sistola ventriculară provoacă deschiderea valvelor semilunare trimiţănd sacircngele către plămacircni prin artera pulmonară şi icircn tot organismul prin artera aortă
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Lichidele circulă de la o presiune crescută către una mai scăzută Sacircngele icircn sistemul circulator se supune aceleiaşi reguli
1 Contracţia ventriculului stacircng generează presiunea arterială sistolica la o valoare de 100-140 mmHg2 Presiunea aortică diastolică este de 60-90 mmHg Gradientul presional dintre VS şi Ao asigură trecera sacircngelui prin valva aortică3Sacircngele circulă dinspre VS spre Ao pacircnă cacircnd presiunile dintre cele două compartimente se egalează4 Presiunea instantanee din Ao şi arterele mari este rapid disipată către patul vascular capilar5Presiunea crescută din capilare o depăşeşte pe cea din venule determinacircnd trecerea sacircngelui icircn sistemul venos6Presiunea scăzută din sistemul venos asigură reacircntoarcerea sacircngelui către inima dreaptă circulaţia fiind ajutată de contracţia muşchilor scheletici presiunea negativă intratoracică(inspir)de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar şi de gravitaţiepentru venele situate deasupra cordului
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea din atriul drept reprezintă presiunea venoasă centrală(PVC) Presiunea din vena cavă este similară cu PVC deoarece nu există valve icircntre aceasta şi atriul drept Vena cavă şi inima dreaptă poat fi privite ca o singură cameră cu o porţiune contractilă la capătul distal(VD) Valorile fiziologice ale PVC sunt icircntre2-6mmHg(sau 5-15cm H2O)Icircn timpul diastolei ventriculare presiunea icircn ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorită elasticităţii acestuia Valoarea presională scăzută determină deschiderea valvelor atrioventriculareiar umplerea totală a VD este finalizată de sistola atrialăPresiunea sistolică ventriculară dreaptă este obişnuit icircntre 20-30mmHg Ea determină icircnchiderea valvei AV şi deschiderea valvei semilunare pulmonarePresiunea din artera pulmonară anterioară sistolei VD este de 8-12mmHgEa va creşte picircnă la valoarea de 20-30mmHg adică valoarea din timpul sistolei VDValoarea sistolică a presiunii din artera pulmonară este rapid preluată de patul vascular pulmonar şi coboracirctă la valoarea diastolică de 8-12mmHgLa presiunea de 4-12mmHg sacircngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat icircn final de cele 4 vene pulmonare icircn atriul stacircngElasticitatea ventriculară la care se adaugă sistola atrială determină umplerea VS şi ciclul se reia prin sistola ventriculară
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a icircnmagazina şi apoi de a ceda o parte din energia cinetică a coloanei de sacircnge transformacircnd fluxul sanguin
pulsatil generat de activitatea ritmică a inimii icircntr-un flux continuu
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull Ce determină icircnchiderea valvelor atrioventriculare
a Presiunea atrială scăzutăpresiune ventriculară crescută
b Presiunea atrială crescutăpresiune ventriculară scăzută
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Microcirculaţia - hemodinamica la nivelul vaselor mici
Reţeaua capilară 100 000km 90 din lungimea totală a vaselor sanguine nici o celulă nu se află la o distanţă mai mare de 25-50 microni faţă de un capilar 7 din volumul sanguin perfuzează patul capilar
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Arteriolele
bull Cele mai mici ramificaţii ale sistemului arterialbull Rol de conducte de control al fluxului sanguin
localbull Prezintă un perete muscular bine dezvoltat
care poate determina icircnchiderea completă a arteriolei sau dilatarea ei semnificativă rarr reglarea fluxului sanguin local icircn funcţie de nevoile tisulare
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
bull Capilarele principale - metaarteriolerarrau sfinctere precapilare
bull Şunturi rarrcomunicare directă icircntre arteriole şi venule
Schimburi de substanţe Rol important icircn termoreglare - tdegdarr=gt vasoconstricţia sfincterelor precapilare
şunturile sunt singura comunicare arteriolo-venoasă - tdeguarr=gt toate sfincterele precapilare sunt deschise
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Capilarele mici
bull Permit schimburile transcapilare icircntre sacircnge şi lichidul interstiţial
bull Asigură nutriţia ţesuturilor şi icircndepărtarea produşilor de catabolism
bull Pereţii capilari sunt foarte subţiri rarr un strat de celule endoteliale pe o membrană bazală şi au numeroşi pori capilari minusculi permeabili pentru apă şi substanţe cu masă moleculară mică
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Tipuri de capilare mici
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Venulelerarr colectează sacircngele de la capilare
Venelerarr transportă sacircngele de la ţesuturi icircnapoi spre inimă la un regim de presiune joasă se mai numesc vase de capacitanţă(conţin 64din volumul de sacircnge aflat icircn circulaţia sistemică)
peretele venos este subţire prezintă fibre musculare netede care prin contracţie sau relaxare pot controla icircntoarcerea venoasă icircn funcţie de nevoile circulaţiei
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Terminologie parametrii hemodinamici şi valori fiziologice ale acestora
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea arterială(TA parametrii)
bull TA sistolică(maximă) TAS= 90-140mmHg depinde de pompa cardiacă(inotropism)
bull TA diastolică(minimă) TAD= 60-90mmHg depinde de rezistenţa vasculară perifericăTAD=TAS2+10
bull TA diferenţială(presiunea pulsului) TAS-TAD= 40-50mmHg depinde de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa sistemului vascular
bull TA medie TAM= TAD+13(TAS-TAD) =100mmHg reflectă modificările icircn raportul dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică TAM scăzută arată scăderea fluxului sanguin către organe TAM crescută indică o creştere a efortului miocardului ventricular stacircng
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Valori normale ale presiunii arteriale(TA)icircn condiţii de repaus şi icircn raport cu vacircrsta
Vacircrsta TA( mmHg) Vacircrsta(ani) TA( mmHg)
Nou născut 5535 13-16 12070
Icircnainte de 6 luni 8050 17-30 13082
6-12 luni 9060 31-40 13585
3 ani 9060 41-50 14090
5-7 ani 9065 51-60 14595
8-12 ani 11070 Peste 60 150100
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Volumul sistolic(volumul bătaie)VS
bull Definit ca volumul de sacircnge pompat per ciclu cardiac
bull Este măsurat icircn mlbătaiebull darrVS indică contractilitate miocardică ineficientă
sau disfuncţie valvulară cu evoluţie spre insuficienţă ventriculară
bull uarrVS relevă creşterea volumului circulant sau creşterea inotropismului
bull Valori fiziologice 70ml aprox icircn condiţii de repaus
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Indexul volum sistolic(bătaie)
bull Index VS reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per ciclu cardiac raportată la aria suprafeţei corporale
bull Se măsoară icircn mlmsup2suprafcorporalăbătaie - uarrindexVS poate indica şoc septic fază iniţială
hipertermie hipervolemie sau efect al medicaţiei inotrop+(dopamina dobutamina digitalice)
- darrindexVS poate fi cauzat de insuficienţă cardiacă şoc septic fază finală β-blocante sau infarct miocardic
Valori fiziologice 25-45mlmsup2
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Debitul cardiac(DC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge ejectată de inimă per minut icircn circulaţia sistemică(DCstg) sau in circulaţia pulmonară(DCdr)
bull Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvenţa cardiacă(FC) Normal VS=70ml FC=70bătăimin
bull Icircn repaus DC=5-6Lminbull La efort DCuarr= 25-35Lmin pe seama FCuarrşi
VSuarr
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Indexul cardiac(IC)
bull Reprezintă cantitatea de sacircnge pompată de inimă pe minut şi pe metru pătrat de suprafaţă corporală
bull IC= DCsuprafaţă corporală(SC)(msup2) bull Valori normale IC=25-4Lminmsup2
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Postsarcina
bull Postsarcina descrie rezistenţa ce se opune ejecţiei sacircngelui din ventricul
bull Cu fiecare contracţie ventriculul stacircng trebuie să icircnvingă presiunea din aortă pentru ca un nou volum sistolic să poată fi trimis icircn sistemul vascular
bull Aceste forţe constituie postsarcina şi sunt reglate de vasoactivitate şi de vacircscozitatea sacircngelui
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presarcina
bull Reprezentată de volumul de sacircnge care umple ventriculul la sfacircrşitul diastolei
bull Icircntinderea inţială a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular
bull Este influenţată de variabilitatea volumului intravascular
- hipovolemia= scăderea presarcinii - hipervolemia= creşterea presarcinii şi icircn
consecinţă a TAMuarr VS(volum sistolicvolum bătaie)uarr
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Valorile PVC sunt folosite pentru a aproxima valorile presionale end-diastolice(telediastolice) ale ventriculului drept
bull PVC(cunoscută şi ca presiunea atrială dreaptăPAD) = 2-6mmHg
bull utilizat pentru evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi a statusului fluidic general al organismului
- darrPVC indică hipovolemie sau scăderea icircntoarcerii venoase
- uarrPVC reflectă hiperhidratare creşterea icircntoarcerii venoase sau insuficienţă ventriculară dreaptă
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea din artera pulmonară(PAP)
Valori fiziologice PAPsistolica= 20-30 mmHg PAPdiastolica= 8-12 mmHg PAP medie= 25 mmHg Creşterea PAP poate indica -shunt cardiac stacircnga-dreapta -hipertensiune arterială pulmonară -BPOC emfizem pulmonar -embolie pulmonară -edem pulmonar -insuficienţă ventriculară stacircngă
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea capilară pulmonară(PCP)
bull Atacirct PAP cacirct şi PCP pot fi măsurate prin metodă invazivă cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
bull Permite aprecierea presiunii telediastolice(end-diastolice) ventriculare stacircngi
bull uarrPCP poate indica insuficienţă ventriculară stacircngă patologie valvulară mitrală IC globală tamponadă cardiacă
bull Valori fiziologice 4-12 mmHg
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Rezistenţa vasculară periferică
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune sistemul vascular periferic fluxului sanguin
bull Creşterea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de vasconstricţie(diverse mecanisme) hipovolemie şoc septic fază tardivă
bull Scăderea rezistenţei vasculare periferice poate fi cauzată de şoc septic fază iniţială vasodilataţie(diverse mecanisme) morfină nitraţi hipercarbie
bull Valori normale 800-1200 dynesseccm⁵
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Rezistenţa vasculară pulmonară
bull Definită ca rezistenţa pe care o opune patul vascular pulmonar fluxului sanguin
bull O creştere a rezistenţei vasculare pulmonare(hipertensiunea pulmonară) este cauzată de boli vasculare pulmonare embolism pulmonar vasculite sau hipoxie de diverse cauze
bull Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare este cauzată de medicaţie blocanţi ai canalelor de calciu aminofilina izoproternol sau administrare de oxigen
bull Valori normale 30-250 dynesseccm⁵
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Relaţia modificărilor TA şi ale PVC cu volemia şi funcţia cardiacă
Presiunea venoasă centrală(PVC)
Presiunea arterială(TA) Interpretare
N normală N Normovolemie
uarr uarr Hipervolemie
darr darr Hipovolemie
darr N Hipovolemie insuficient compensată
uarr darr Insuficienţă cardiacă
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull Postsarcina este crescută de vacircscozitate mărită(hemoconcentraţie=hematocrituarr) şisau rezistenţă vasculară periferică crescută
1 adevărat 2 fals
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull După o hemoragie importantă presarcina va creşte
1 adevărat 2 fals
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Măsuraţi semnele vitale TEMPERATURA CORPULUI(T)
Tuarr cu 1deg determină creşterea frecvenţei pulsului cu 10 pulsaţiiminTdarr determină vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vaculare periferice
RESPIRAŢIA- observaţi eupneea=respiraţie regulată fără dificultate atacirct icircn inspir cacirct şi icircn expir excursii toracice simetrice frecvenţa respiraţiilor( valori fiziologice icircn funcţie de vacircrstă sex)
Tahipneea(polipneea) poate indica un DC scăzut inadecvat statusului metabolic al pacientuluiDispneea de efort poate indica insuficienţă cardiacă(IC) iar intensitatea ei este corelată cu clasa de IC icircn care este evaluat pacientul(după NYHA)Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este icircnsoţită de polipneea care este cu atacirct mai intensă cu cacirct hematoza este mai afectată
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
PULSUL- se evaluează ritmul frecvenţa amplitudinea
Puls aritmic= aritmii cardiaceFrecvenţăuarr= tahicardie Frecvenţădarr= bradicardieAmplitudine Nuarr= puls plin Amplitudinedarr= puls filiform
MĂSURAŢI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA)
TENSIUNEA ARTERIALĂ este determinată de debitul cardiac rezistenţa vasculară periferică volumul sanguin circulant vacircscozitatea sanguină şi elasticitatea vasculară
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Inspectarea toracelui anterior şi a zonei precordiale se face din partea dr a pacientului aflat icircn decubit dorsal semişezacircnd( la 45deg) iluminat tagenţial
bullInspecţia acestei zone poate pune icircn evidenţă icircn anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari grupate icircn 5 zonebullzona apexului spaţiul V ic stacircnga ocupat icircn mod normal de ventricolul stacircng dar şi de cel drept cacircnd este hipertrofiat sau dilatatbullmarginea stacircngă a sternului ndash spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului dreptbullspaţiul II ic marginea stacircngă a sternului icircn care se proiectează conul arterei pulmonarebullaria aortică la nivelul spaţiului I ndashII ic dreapta icircn care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aorticbullzona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stacircnga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stacircng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii
bull Bombări icircn regiunea precordială apar icircn pericardita exudativă cu lichid icircn cantitate mare şi icircn dilatări ale inimii apărute icircn copilăriebull Retracţia regiunii precordiale apare icircn simfize pericardice după pericardita constrictivă cu mediastinopericardităbull Pulsaţiile regiunii precordiale constau icircn şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii patologice
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluarea hemodinamică noninvazivăEVALUARE INTERPRETARE
Palpaţi zona precordială prin aplicarea palmei la nivelul vacircrfului inimii trecacircnd apoi icircn regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimiiPoziţii ale pacientului decubit dorsal decubit lateral stacircng la nevoie poziţie semişezacircndă sau ortostatism Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stacircngă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cmsup2 (spaţiul IV la copii şi la gravide) La pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă
Şoc apexian palpat mai icircn jos şi mai la stacircnga liniei medioclaviculare indică hipertrofie ventriculară ce poate fi rezultatul unei supraicircncărcări volemice Creştera intensităţii şocului apexian apare icircn condiţii fiziologice şi patologicebull fiziologice efort fizic atleţibull patologice HTAuarr HVS valvulopatii aortice insuficienţă mitrală Diminuarea intensităţii şocului apexian apare icircnbull boli cardice stenoza mitrală cardiopatiile dilatative infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacăbull boli extracardiace emfizem pulmonar obezitate
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
Percuţia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matităţii cardiace)
bullEste o metodă care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată echografie tomografie RMN bullPoate fi utilizată cacircnd şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi icircn cardiopatiile dilatative pericarditele exudativeetc
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
Auscultaţia cordului se face icircn zonebullAortică- spaţiul II ic parasternal drbullPulmonară- spaţiul II ic parasternal stgbullErbʹs point- spaţiul III ic parasternal stg(punctul unde zgII este obişnuit cel mai bine auzit)bullTricuspidă spaţiile III-V ic parasternal dr şi stg la baza apendicelui xifoidbullMitrală spaţiul V ic stg pe linia medioclaviculară Fiziologic se percep 2 zgomote ZgI mai intens cu tonalitate joasă cu maxim auscultatoric icircn focarul mitralei ZgII durată mai scurtă şi tonalitate mai icircnaltă cu maxim auscultatoric icircn zona aortică
Zgomotele cardiace supraadăugate ritmuri icircn trei timpi=galopuri clacmentele sau clicurile(zgomote cu frecvenţă icircnaltă şi durată scurtă) suflurile frecătura pericardică(pericardita uscată) denotă patologie a cordului
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Zone de auscultaţie a cordului
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
Irigaţia perifericăInspectaţi culoarea tegumentelor umiditatea acestora(piele uscată sau umedărarrdiaforeză) turgorul(elasticitatea tegumentară)
Modificări la nivelul tegumentelor reflectă modificări ale debitului cardiac şi ale circulaţiei perferice
Verificaţi timpul de reumplere capilară prin palparea patului unghial care trebuie să fie icircn mod normal sub 3 sec
Timp de reumplere capilară mai mare de 3 sec sau nedefinit indică perfuzie tisulară inadecvată
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
Inspectaţi gacirctul pacientului pentru a detecta turgescenţa(distensia) jugularelor
Semn clinic de apreciere a presiunii venoase centrale(PVC) distensiaturgescenţa jugularelor la un pacient icircn decubit dorsal semişezacircnd(la 45deg) indică o PVCuarr
Auscultaţi şi palpaţi arterele carotide(totdeauna de o singură parte pe racircnd)
O scădere a amplitudinii pulsaţiilor arată o scădere a volumului bătaie( volum sistolic VSdarr)
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
EVALUARE INTERPRETARE
Evaluaţi refluxul hepatojugular Reflux hepatojugular pozitiv indică insuficienţă cardiacă
Evaluarea hemodinamică noninvazivă
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin verficarea timpului de reumplere capilară la nivelul patului unghial Recolorarea patului unghial(după icircncetarea aplicării presiunii la acest nivel) are loc icircn mai puţin de 4 sec
1adevărat 2fals
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluare hemodinamică invazivăMăsurarea directă a TA prin cateter intraarterial
bull Cateterele intraarteriale oferă posibilitatea monitorizării continue a TA indicată pacienţilor critici instabili cardiopulmonar
bull Alt beneficiu al acestei metode icircl reprezintă evaluarea gazelor arteriale periodic şi de cacircte ori este necesar eliminacircndu-se icircnţeparea de fiecare dată a pacientului(monitorizarea gazelor arteriale este vitală pentru succesul terapeutic icircn insuficienţă respiratorie indiferent de cauză)
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul arterial
bull Artera radială- cel mai des folosităbull Alte locuri de puncţie- artera femurală artera
dorsală a picioruluibull Contraindicaţii sindrom hemoragipar tratament
cu anticoagulante fibrinolitice malformaţii vasculare(anevrisme)arterioscleroză icircn teritoriul vascular abordat plăgi(accidentale sau chirurgicale) hipertensiune arterială necontrolată celulită sau alte infecţii icircn zona de puncţie
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Pregătirea pacientului
bull Explicaţi procedura şi obţineţi acordul pacientului
bull Poziţia pacientului - icircn funcţie de starea clinicărarr decubit dorsal semişezacircnd sau şezacircnd cu antebraţul sprijinit(pernă alt material textil) cu palma orientată icircn sus şi articulaţia pumnului icircn hiperextensie(peste un sul de faşă)
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
bull Palparea arterei ce urmează a fi puncţionată verificarea timpului de reumplere capilară şi testul Allen sunt paşi ce trebuie urmaţi pentru a determina dacă artera poate fi cateterizată cu riscuri minime
bull Testul Allen examinatorul aplică presiune pe arterele radială şi ulnară cu policele de la ambele macircini
bull Cere pacientului să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori observacircnd cum palma acestuia se albeşte
bull Icircndepărtează presiunea de pe artera radială- palma trebuie să redevină roz icircn cacircteva secunde
bull Repetaţi secvenţa de data aceasta icircndepărtacircnd presiunea de pe artera ulnară
bull Dacă după 15 secunde de la icircndepărtarea presiunii de pe artera ulnară macircna nu se recolorează circulaţia colaterală este insuficientă pentru supleere abordul arterei fiind riscant
Pregătirea pacientului-Testul Allen
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Particularităţi ale tehniciibull Sediul puncţiei este la 1-2 cm de articulaţia radio-carpiană a
membrului ales bull Tegumentul este aseptizat(tampoane sterile cu soluţie betadină
DCI= povidonum) iar zona de lucru este izolată cu cacircmpuri sterile
bull Anestezie locală cu lidocaină 1bull Mănuşi sterile cateter steril G20 robinet 3 căiseringă sterilă
ataşată la cateterul de puncţiebull Materialele necesare sunt icircn funcţie de tehnica abordată cateter
peste ac(materialele descrise mai sus) sau trusă Seldinger icircn cazul acestui tip de abord
bull NB Respectaţi protocoalele instituţiei icircn care vă desfăşuraţi activitatea privitoare la oricare dintre metodele invazive pe care le asistaţi
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Secvenţe ale abordului arterei radiale
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Testul Allen
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul arterei radiale
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul arterei radiale
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Secvenţele canulării arterei radiale-tehnica Seldinger
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Măsurarea directă a presiunii arteriale(pe cale sacircngeracircndă)Materiale necesarebull robinet 3 căibull tub de presiunebull pungi de plastic cu soluţie fiziologică perfuzabilă heparinată(500ml 500-1500ui heparină)bull manşetă de presiune aplicată icircn jurul pungii cu soluţie perfuzabilăbull manometru electromecanic cu sistem de afişare a valorilor(traductor electromecanic)bull dispozitiv de spălare continuă cu soluţie heparinată a sistemului
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Pregătirea traductorului de presiune
bull Traductorul cu tubulatura şi sistemul de spălare continuă poate fi conectat la canula intraarterială numai după ce au fost atent eliminate toate bulele de aer din sistembull Traductorul se poziţionează la nivelul inimii şi se face calibrarea lui se consideră calibrat atunci cacircnd valoarea 0 mecanică coincide cu valoarea 0 electricăbull Display-ul traductorului afişează valorile instantanee ale presiunii arteriale şi o undă de variaţie prersională de aspect caracteristicbull Citirea şi icircnregistrarea valorilorbullSpălarea periodică a sistemului cu soluţie fiziologică heparinată din punga aflată sub presiune bullMonitorizarea ECG apacientului
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluarea undei de variaţie presională Reprezintă cea mai bună metodă de apreciere a plasării corecte a cateterului şi de funcţionalitate corectă a sistemului O undă normală ca formă va fibull Icircntre limitele fiziologice ale presiunii arterialebull Prezintă o formă caracteristicăbull Sincronă cu traseul ECGbull Crestătura dicrotă reflectă inchiderea valvei aortice
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Interpretarea rezultatelor Factori de eroare
bull Icircn mod normal valorile icircnregistrate sunt cu 10-20mmHg mai mari decacirct cele obţinute la măsurarea prin metoda indirectă
sfigmomanometrică Valorile icircnregistrate direct sunt mai mici decacirct cele măsurate
sfigmomanometric atunci cacircndbull se produc tromboze ale artereicateterului arterialbull apare spasm al artereibull poziţia cateterului icircn arteră este incorectă(astupare prin
contact cu peretele)bull există bule de aer icircn circuit
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Presiunea venoasă centrală(PVC)
bull Monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei vene centrale(icircn schema din slide-ul următor- cateter cu dublu lumen inserat icircn vena subclaviculară stacircngă) şi conectarea acestuia la un manometru(traductor) electromecanic care poate furniza o curbă a variaţiilor presionale
bull Cateterul este introdus cu vacircrful pacircnă la nivelul 13 inferioare a venei cave superioare
bull Pacientul este monitorizat ECG pe tot parcursul procedurii
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Asistarea cazurilor cu linie venoasă centrală pentru monitorizarea CVP
Obţineţi istoricul şi evaluaţi pacientulExplicaţi pacientului procedura inclusiv
bull anestezia localăbull poziţionarea trendelenburgbull cacircmpuri sterile icircn jurul locului de puncţiebull limitarea mişcărilorbull necesitatea menţinerii zonei sterilebull radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei vacircrfului cateterului
organizaţi icircn condiţii sterile tubulatura cu dispozitivul de umplere-spălare continuă şi traductorul de presiune corect aerisite(fără bule de aer) obţineţi cateter icircn funcţie de stilul mărimea şi lungimea cerute alte materiale necesare
bull măştibull mănuşi sterilebull kit de abord venos central
poziţia pacientului decubit dorsal icircn pat cu posibilitate de modificare icircn Trendelenburg
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
bull Cateterul venos central reprezintă 1 O modalitate importantă de apreciere a funcţiei ventriculare
drepte şi a statusului volemic CVP normală 2-6 mmHg(5-15cmH₂O) CVPuarr - hipervolemie insuficienţă cardiacă (IVSIVD sau IC globală)
insuficienţă tricuspidiană stenoză pulmonară hipertensiune pulmonară tamponada cardiacă obstrucţia venei cave superioare
CVPdarr - hipovolemii prin hemoragii deshidratări vasodilataţie de diverse cauze
2 un mijloc important pentru terapii agresive - reechilibrare volemică rapidă - administrare de soluţii hipertonice sau medicaţie ce ar putea
leza venele periferice - prelevare de eşantioane de sacircnge venos pentru diferite
analize
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Moduri de a interpreta forma undei de variaţie presională şi valorile CVP
Descriem două moduri de interpretare a undei de variaţie presională şi implicit a valorilor CVP 1 stabiliţi media amplitudini undei Abull citiţi valoarea corespunzătoare vacircrfului undei A bull citiţi valoarea corespunzătoare celui mai scăzut nivel al undei Abull faceţi media aritmetică a celor două valoribull valoarea găsită reprezintă media CVP 2 găsiţi punctul Z şi unda CPunctul Z apare tocmai icircnaintea icircnchiderii valvei tricuspide acest moment coincide cu valoarea presională telediastolică ventriculară dreaptă Punctul Z este util atunci cacircnd unda A nu este vizibilă(ex fibrilaţie atrială) Unda C apare la icircnchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
bull Valorile presiunii venoase centrale ne ajută să evaluăm funcţia ventricului drept şi statusul fluidic al organismului
1 adevărat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Cateterizarea arterei pulmonare ndash cateterul Swan-Ganz
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balonaş Swan-Ganz permite măsurarea următorilor parametri(CVP PAP PCP şi a DC) astfelPentru fiecare dintre parametri există cacircte un lumen cu orificiu de intrare separato orificiul proximal(pentru CVP) cu funcţiile unui cateter venos central simplu şi cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) icircn vederea măsurării debitului cardiac prin metoda termodiluţieio orificiu distal utilizat pentru măsurarea presiunii din artera pulmonară(PAP) şi a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cacircnd balonaşul este umflato orificiu pentru introducerea şi scoaterea aerului din balonaş rarr avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaţiei (se introduce pacircnă la 15ml aer icircn balonaş)o capătul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal faţă de balonaş) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului şi citirea continuă a temperaturilor
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Diagramele de mai jos ilustrează formele undelor de variaţie presională icircn funcţie de sediul capătului distal al cateterului
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Rolul asistentei medicale icircn icircngrijirea pacientului cateterizat Swan-Ganz linii generale
bull Locul inserţiei pansament steril verificat periodic şi schimbat la fiecare 72 ore sau de cacircte ori este nevoie
- plasarea cateterului exprimat icircn cm este notat icircn documentaţia pacientului şi evaluat la fiecare schimb de tură
- integritatea cacircmpului steril şi a porţiunii externe a cateterului trebuie menţinută pentru a putea avansa sau retrage cateterul la nevoie
- tuburile cateterului trebuie etichetate şi toate conexiunile securizate Balonaşul este dezumflat cu seringa ataşată la capăt fixate şi menţinute icircn condiţii sterile( se umflă balonaşul cacircnd se măsoară PCP)
bull Poziţionarea şi mobilizaraea pacientului medicii pot permite pacientului poziţia şezacircndă- asistenta sprijină pacientul la modificări de poziţie cu scopul de a proteja şi a evita dislocarea din poziţie a cateterului
bull Prevenirea disritmiilor monitorizare continuă ECG cateterul se avansează doar cu balonaşul umflat pune la dispoziţia medicului medicaţia antiaritmică cerută
bull Monitorizarea undelor de variaţie presională care trebuie să corespundă cu sediul de plasare al cateterului
bull Urmărirea şi notarea valorilor icircnaintea şi după administrarea medicaţiei recomandate
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Evaluaţi pacientul pentru complicaţii posibile
bull Obstrucţionarea lumenului(oricare)bull Ruperea balonaşului cauzată de hiperinflaţia şisau utilizarea frecventă a
acestuiabull Pneumotorax - poate apărea icircn cursul canulării venei centralebull Disritmii cauzate de migrarea cateteruluibull Embolie gazoasă(aeroembolie) prin ruperea balonaşului sau aer icircn
tubulatura de spălare continuă a sistemuluibull Tromboembolism pulmonar prin tehnică de spălare continuă improprie
spălare cu soluţie non heparinatăbull Ruptura arterei pulmonare- perforaţie icircn timpul avansării cateterului
hiperinflaţiautilizarea frecventă a balonaşuluibull Infarctul pulmonar- migrarea cateterului icircn poziţie marginală(poziţie pentru
măsurarea PCP) balonaş lăsat umflat trombus format icircn jurul cateterului care cauzează ocluzie
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Feedback instantaneu
Migrarea accidentală a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina următoarele complicaţii
1 infarct pulmonar 2 disritmii 3 obţinerea de valori incorecte 4 toate cele de mai sus
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul venos periferic
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri -recoltarea de sacircnge -administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabileCacircnd este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sacircnge) acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retrasDacă este necesar un abord venos mai icircndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea icircn venă rămacircnacircnd pe loc doar canula de plastic canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile icircn anumite condiţii (saline lockheparine lock)Canulele pot fi de diferite dimensiuni existacircnd un cod de culoare icircn funcţie de grosimea cateterului
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Abordul venos periferic- alegerea veneibull Oricare venă periferică poate fi puncţionată cateterizată Se aleg pentru abord iniţial venele tributare cavei superioare (mai puţin expuse complicaţiilor trombotice) icircn ordinea macircnărarr antebraţrarr plica cotuluirarr braţbull Alternativ dacă a fost epuizat capitalul venos pot fi puncţionate venele piciorului iar la copii venele scalpuluibull Un abord deloc de neglijat şi extrem de util icircn urgenţă cacircnd nu se reuşeşte canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică
bull tampoane cu alcool sanitarbull mănuşi examinarebull garoubull ac de puncţie sau cateter venos periferic sterilebull benzi adezive pentru fixarea canuleibull ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui
heparinăml ser fiziologic)
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull Informaţi pacientul şi obţineţi acordul acestuiabull pacientul va fi poziţionat icircn decubit dorsalbull asistenta va fi echipată cu mănuşi de examinarebull membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia
va accentua staza venoasă)bull se aplică garoul aproape de locul puncţiei Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos icircn care se adună sacircngele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute Garoul va fi stracircns icircn aşa fel icircncacirct va fi icircntreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă)
bull după plasarea garoului pacientul este rugat să icircnchidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin icircn membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor
1
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull se identifică vena ce urmează a fi puncţionatăbull se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcoolbull se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele
macircinii stacircngibull se ia acul sau CVP icircn macircna dreaptă fără a atinge cu macircna sau
cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă icircn venă Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pacircnă icircn venă după care icircnaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
bull icircn cazul icircn care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vacircrful CVP a ajuns intravascular fapt marcat de apariţia unei picături de sacircnge la capătul transparent al mandrenului acesta va fi menţinut pe loc icircmpingacircndu-se icircn continuare icircn venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren CVP= cateter venos periferic 2
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Tehnica puncţiei venoase periferice
bull După ce canula de plastic a fost introdusă icircn totalitate intravenos se desface garoul mandrenul metalic va fi retras cu o macircnă icircn timp ce macircna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sacircnge Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată
bull Fixarea cateterului venos periferic se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
3
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Icircntreţinerea unui cateter venos periferic
bull Zona icircn care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului
bull După terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu ser heparinat şi icircnchis
bull Un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat
bull Murdărirea leucoplastului cu sacircnge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Fluide pentru reechilibrare volemică
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
bull Prejudecăţi- SF (serul fiziologic) este mai bun decacirct RL (Ringer lactat)- IV este mai bine decacirct PO- Este corectă administrarea icircn bolus a glucozei 5- 100 ml oră tratează deshidratarea- Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Utilizarea corectă a fluidelor intravenos(IV)
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 1 GLUCOZA 5 5 glucoză icircn apă 50 g L 200 calorii L pH = 45 252 mOsm L
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
bull 2 SERUL FIZIOLOGIC 09 NaCl 154 mEq Na L 154 mEq Cl L 308 mOsm L pH = 4 - 5 nu furnizează apă liberă
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
bull 3 RINGER LACTAT 130 mEq Na L 109 mEq Cl L 4 mEq K L 3 mEq Ca L 28 mEq lactat L 273 mOsm L pH = 65 - 7 furnizează 100 ml apă L soluţie Ringer
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
bull Conţinutul de Nabull Osmolaritateabull pHbull Cantitatea de apă furnizatăbull Necesarul de glucoză (calorii)bull Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
RINGER LACTAT
bull De elecţie pentru1 Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi icircn cantitate mare2 Necesar de volum crescut şi prelungit (arsuri)3 Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice4 Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
CONTRAINDICAŢII RL
bull Insuficienţa renală (din cauza conţinutului icircn K)bull Necesitatea menţinerii glicemieibull Necesar de apă gt 100 ml Lbull Notă
Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL
bull Transfuzii ( produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)bull De reţinut
RL este frecvent preferat SF icircn deshidratările acute
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
SER FIZIOLOGIC
bull De administrat icircnndash Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă
renală sau stare neprecizată a funcţiei renalendash Hiponatremie moderată datorată depleţiei
volemicendash Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi liniendash Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAŢII
bull Icircn caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
bull Necesită soluţie tampon (pH NaCl 09 = 4)bull Necesită menţinerea potasemieibull Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă
congestivă sau HTA)bull Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
GLUCOZA 5 CONTRAINDICAŢII
bull Ori de cacircte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la gt 900 mg dL chiar la pacienţi nediabetici)
bull Bolusul rapid determină1 Hiponatremie2 Hipokalemie3 Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
ALEGEREA DEBITULUI IV
bull Cel mai important principiuDacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă administraţi bolusuri rapide icircn cantitate mare (nu 100 - 150 ml oră)
bull La copii folosiţi bolusuri de 20 ml kgcndash Adulti bolus 500 - 1000 mlndash ICC bolus 200 ml
bull Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
BOLUSURILE
bull Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L icircn bolus adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
bull Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide icircn bolus icircn vederea reanimării
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul- abordare icircn urgenţă
bull Şocul este mai uşor de recunoscut decacirct de descris şi mai uşor de descris decacirct de definit(Deloyers)
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul-definiţiibull Şocul nu este o boală depăşeşte accepţiunea de sindrom
este un bdquoNUMITOR COMUN IcircN PATOLOGIErdquo
bull Şocul este una din modalităţile evolutive ale organismului spre deces una dintre cele mai eroice modalitaţi de luptă ale organismului uman icircmpotriva morţii
bull Este manifestarea patologică de amploare sistemică şi de durată care apare din momentul cacircnd leziunile primare depăşesc prin intensitatea şisau intervalul de timp al acţiunii ceea ce s-ar putea denumi bdquopragul de şocrdquo
Peste acest prag hemoragia devine şoc hemoragic septicemia devine şoc septic contuzia osteo-musculară generează şoc traumatic arsura provoacă şoc combustional
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul- definiţie epidemiologie
bull Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru icircntre necesarul şi oferta de oxigen
bull SUA- 1 milion cazuri icircn EDanbull Aproximativ 35-40 dintre pacienţii cu şoc
septic şi 65-90 dintre cei cu şoc cardiogen decedează icircn interval de o lună de la prezentare
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul ndash clasificare(icircn funcţie de etiologierarr4 categorii)
bull Hipovolemic- scăderea volumului circulantbull Cardiogenic- disfuncţie de pompăbull Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic
anafilactic neurogenbull Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze
extracardiace (embolia pulmonară tamponada cardiacă pneumotorax sub tensiune)
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul-fiziopatologie
bull SaO2=100- normal 25 din O2 transportat legat de Hb este consumat la ţesuturi
bull Sacircngele venos are o saturaţie de O2 de 75- SmVO2
bull Dacă oferta de O2 la ţesuturi nu este suficientă- primul mecanism compensator este creşterea debitului cardiac DC
bull Dacă creşterea DC este insuficientă ndash va creşte procentul de O2 extras de ţesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul fiziopatologie
bull Cerereagtoferta ndash anaerobioza- producere de acid lactic
bull Acidoza lactica apare datorităndash ofertei inadecvate de O2 (şoc cardiogenic)ndash creşterii consumului de O2- status epilepticusndash utilizării inadecvate a O2 la ţesuturi (şoc septic)
bull Acid lactic ndash marker al dezechilibrului cerereofertandash utilizat in evaluarea iniţiala diagnostic tratament
prognostic
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul fiziopatologie
bull Mecanisme fiziopatologice stimularea baroreceptorilor carotidienindash declanşarea mecanismului simpatomimetic
bull Vasoconstricţie arteriolara ndashredistribuţia si centralizarea circulaţiei
bull Creşterea frecvenţei cardiace FC si a contractilităţii miocardice ndash creşterea DC
bull Constricţia vaselor de capacitanţăbull Eliberarea de hormoni vaso-activi (ANADC)rarrvasoconstricţiebull Eliberare de ADH activarea sistemului renină-angiotensină-
retenţie de Na si apă pentru menţinerea volumului intravascular
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Fiziopatologie ndash efectele celulare ale scăderii ofertei de O2
bull Depleţia de ATP ndash tulburarea pompelor de la niv membranei celulare - intarea Na⁺ şi ieşirea K⁺
bull Edem celular răspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina cortizol glucagon catecolamine)
bull Distrucţii intracelulare rarr moarte celularăbull Hiper K hipo Na acidoza metabolică
hiperglicemie acidoza lactică
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Hipoxia Cauză Ventilatorie Circulatorie
Mecanism Oxigen insuficient ajunge la nivel alveolar
Sacircnge insuficient ajunge la nivel alveolar
Exemplebull pneumonie
bull bronhospasm
bull insuficienţă cardiacă
bull embolie pulmonară
Hipoxia poate avea cauză ventilatorie sau cauză circulatorie
RnCeuscom-Interpretation of ABGs
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul- simptome
bull Simptome ce sugerează pierdere de volum traumă sacircngerare vărsături diaree poliurie febră etc
bull Simptome ce sugerează sdr coronarian acut insuficienţa cardiacă acută congestivă supradoza de beta-blocante etc
bull Context anafilactic bull Tulburări neurologice vertij lipotimie
alterarea statusului mental coma
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul ndash Aspecte clinice
bull SNC agitaţie delir confuzie torpoare comă larr scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
bull Tegumente reci umede transpirate cianoza extremităţilor
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul ndash aspecte clinice
bull Temperaturandash Hipertermiehipotermie (endogenă icircn şocul cu hipometabolism
sau exogenă)bull Frecvenţa Cardiacă
ndash De obicei este crescută poate exista bradicardie paroxistică icircn şocul hipovolemic hipoglicemie beta-blocante afecţiuni cardiace preexistente
bull TASndash Icircn faza precoce a şocului poate fi crescută ca mecanism
compensator şi apoi scade bull TAD
ndash Creşte la debut datorită vasoconstricţiei arteriolare şi apoi scade
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Şocul ndash aspecte clinice
bull Presiunea pulsuluindash TAS-TAD depinde de rigiditatea aortei şi volumul diastolic creşte precoce icircn
şoc şi scade icircnainte de scăderea TAS
bull Puls paradoxalndash Modificarea TAS cu respiraţia ndash Creşterea si scăderea presiunii intratoracice influenţează debitul cardiac ndash icircn astm tamponada cardiacă şi insuficienţa cardiacă decompensată
bull TAM = TAD + (TAS ndash TAD)3ndash Depinde de DC şi rezistenţa vasculară periferică ndash Valoarea normală (gt90mmHg) indica o perfuzie tisulară adecvatăndash Scade in şoc
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
ŞOCUL HEMORAGIC
bull Definiţia hemoragieindash pierderea acută de sacircnge circulant poate fi internă
şisau externă
bull Volemia normalăndash adulţi 7 din greutatea ideală (aprox 5 l 70 kgc)ndash copii 8 din greutatea ideală (aprox 80 mL kgc)
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Gradul I Hemoragie de 0 ndash 15 din volemie
Gradul II Hemoragie de 15 ndash 30 din volemie
Gradul III Hemoragie de 30 ndash 40 din volemie
Gradul IV Hemoragie gt 40 din volemie
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
COMPARAŢIE IcircNTRE CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum pierdut
(ml)
din volemie
SNC TA sis
TA dias
FR AV DU (mLora)
Trat
I lt 750 0 - 15 Anxietate usoara
N N 14 - 20 lt 100 gt 30 CRIST
II 750 ndash 1500
15 - 30 Anxietate moderata
N 20 ndash 30 gt 100 20 ndash 30 CRISTeventual singe
III 1500 ndash 2000
30 ndash 40 Confuz anxios
30 ndash 40 gt 120 5 ndash 15 CRIST si singe
IV gt 2000 gt 40 Letargic inconstient
gt 40 gt 140 Neglijabilă Fluide singe
intervenţie chirurgicală
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
HEMORAGIA STADIUL I
bull Pierdere lt 750 mlbull Pierd volemie 0 - 15bull Simptome SNC uşor anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică normalăbull Respiraţii 14 - 20 minbull Puls lt 100bull Diureză (mloră) 30bull Tratament cristaloide (31) IV
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
HEMORAGIA STADIUL II
bull Pierdere 750 - 1500 mlbull Pierd volemie 15 - 30bull Simptome SNC moderat anxiosbull TA sistolică normalăbull TA diastolică crescutăbull Respiraţii 20 - 30 minbull Puls gt 100bull Diureză 20 - 30 ml orăbull Tratament cristaloide eventual sacircnge
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
HEMORAGIA STADIUL III
bull Pierdere 1500 - 2000 mlbull Pierd volemie 30 - 40bull Simptome SNC anxios confuzbull TA sistolică scăzutăbull TA diastolică scăzutăbull Respiraţii 30 - 40 minbull Puls gt 120bull Diureză 5 - 15 mL orăbull Tratament cristaloide sacircnge
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
HEMORAGIA STADIUL IV
bull Pierdere gt 2000 mlbull Pierd volemie gt 40 bull Simptome SNC letargie comăbull TA sistolică prăbuşităbull TA diastolica prăbuşităbull Respiraţii gt 40 minbull Puls gt 140bull Diureză neglijabilăbull Tratament lichide icircn jet transfuzie
intervenţie chirurgicală
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂbull Recoltare de sacircnge pentru grup şi Rh bull Canulă IV cacirct mai mare posibil (gt 18G)bull Se vor pune 2 linii IV icircn stadiile III şi IVbull Perfuzia complet deschisă
ndash Foloseşte o linie IV cu picurător voluminosndash Pot fi necesare manşete de presiunendash Se foloseşte icircn general Ringer lactat
bull dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
bull de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru transfuzie
bull Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
bull Şocul hipovolemic (nehemoragic)- datorat vărsăturilor diareei trecerii lichidelor icircn spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia
bull Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul septic- Poate fi o complicaţie tardivă sau icircntacircrziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie drenarea abcesului etc)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul ldquoobstructivrdquo semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocatndash Pneumotoraxul sufocant
bull se tratează toracostomie anterioară cu ac ndash Tamponada cardiacă
bull se tratează iniţial cu fluide IVbull se are icircn vedere pericardiocenteza
ndash Embolia pulmonarăbull diagnosticul trebuie confirmat
ndash Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la icircnălţime)- Contuzia miocardică (icircn realitate rar icircntacirclnită chiar icircn cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC (CONT)
bull Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV apoi vasoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
bull Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen ldquoelectricrdquo la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Conduită icircn funcţie de cauză
Istoric de traumă1 Şoc hemoragic2 Pneumotorax sufocant3 Tamponadă cardiacă4 Traumă cardiacă
Hematemeză melenă vărsături diaree Resuscitare volemică
Febră sau hipotermie1 Se icircncepe tratamentul
sindromului septic2 Se caută sursa infecţiei3 Teste ale funcţiei tiroidiene
DA
NU
DA
DA
NU
NU
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc
majori de boală coronariană
1 Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică
2 Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut
Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune
1 Evaluează şi tratează intoxicaţia cu medicaţie inotrop negativă
2 Teste ale funcţiei tiroidiene3 Criză adisoniană sau stare după
icircntreruperea corticoterapiei
NU
NU
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Hipoxie inexplicabilă Exclude embolia pulmonară
Durere abdominală sau lombară
1 Resuscitare volemică2 CT abdominal consult chirurgical
pentru evaluarea inflamaţiei peritoneale sau leziunii vasculare
Wheezing cu erupţie cutanată Tratează anafilaxia
NU
NU
DA
DA
DA
Conduită icircn funcţie de cauză
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
Bibliografie
bull RnCeuscom- course catalog- Hemodynamic monitoring
bull Carmen Bunu prof Catedra de fiziologie UMF bdquoVictor Babeşrdquo Timişoara ndash pdf Cursuri hemodinamică
bull Profuniv Dr Nicolae Ursea ndash Urgenţe icircn Medicinăbull Tintinalliro-pdf- Şoculbull Jim Holliman Raed Arafat Cristian Boeriu ndash Asistenţa
de urgenţă a pacientului traumatizat
Autor as med pr Nicolae Ţeranu - SAJ Bistriţa-Năsăud
