Lp 20 Evaluarea functiei renale Evaluarea functiei renale

Clearence = cantitatea de plasma care este curatata de o anumita substanta de catre rinichi in unitatea de timp; excretia unei substante in unitatea de timp in relatie cu concentratia ei plasmatica; masura capacitatii rinichiului de a elimina acea substanta. Clearence = ( se exprima de obicei in ml/min)U = concentratia uriana a substantei, P = concentratia plasmatica a substantei, Vu = debitul urinar; f. important urina/24h!

Evaluarea RFG ( rata de filtrare glomerulara) = 125ml/min (20% din RPF) aproximata prin clearence-ul inulinei (polimer al fructozei; se distribuie extracelular; se filtreaza strict la nivel glomerular) valori normale RFG = 88 174 ml/min/1,73 m barbati si 87 147 ml/min/1,73 m femei; scade fizologic cu varsta ( > 35 ani)

Evaluarea perfuziei renale aproximata prin clearence-ul PAH (acid para-aminohipuric se secreta activ tubular) RPF (renal plasma flow) = ; valori normale: 650 (+/-100) ml/min/1,73 m

RBF (renal blood flow) = ; valori normale: 1150 (+/-150) ml/min/1,73 m variaza in conditii diferite de activitate, stres, sarcina, dieta (proteine), febra in majoritatea afectiunilor renale cronice scade paralel cu RFG-ulCreatinina = produs metabolic non-enzimatic al creatinei si creatin-fosfatului in muschi valori normale: 0,9 1,3 mg/dl barbati; 0,6 1,1 mg/dl femei ; creatinina urinara: 90-300 mg/dL (600-2000mg/urina 24h) cantitatea totala de creatina depinde de masa musculara si secundar de aportul alimentar de carne; 1,6% din totalul creatinei e convertita zilnic la creatinina; creatinina are la normal o productie si nivele relativ constante la nivel plasmatic; se excreta prin filtrare glomerulara ( 70 80%) si restul prin secretie tubularacreatininei plasmatice: insuficienta renala (pre/post/renala) bolli musculare ( distrofii, miozite, rabdomioliza)creatininei plasmatice: masa musculara scazuta /dieta proteica inadecvata sarcina, afectiuni hepatice severe

Clearence creatinina = 90 120 ml/min; scade usor si constant fiziologic cu varsta; RFG poate fi aproximat si prin Clearence-ul creatininei; cand RFG raportul Clearence creatinina/Clearence inulina ( creatinina se si secreta tubular)

Ureea - valori plasmatice normale = 10 48 mg/dl produsa la nivel hepatic; se filtreaza la nivel glomerular; 40% e reabsorbita la nivel tubular prin retrodifuzie pasiva; ureei plasmatice: insuficienta renala (pre/post/renala) aport excesiv de proteine ( inclusiv hemoragii digestive) catabolism proteic crescut ( ex. cancere; febra) deshidratareureei plasmatice: insuficienta hepatica malnutritie/malabsorbtie proteica hiperhidratare

BUN = blood urea nitrogen ; N adulti tineri = 6 20 mg/dl ( usor mai mari la varstnici, mai scazute la copii) raport N BUN/ creatinina = 10:1 raport BUN/creatinina (> 20:1) + Creatinina normala: cauze extrarenale (deshidratare/ hemoragii dig./hipercatabolism)

Clearence inulina, creatinina folosite pentru evaluarea functiei glomerulare ( glomerulonefrite, glomerulopatii)Clearance creatinina, creatinina, uree plasmatica folosite pentru aprecierea functiei renale in general ( in insuficientele renale)

Evaluarea functiei tubulare:

a. Densitatea (greutatea specifica) urinara = estimarea densitatii relative a fluidelor importanta in evaluarea afectiunilor parenchimale renale cronice; pe masura progresiei acestor afectiuni, capacitatea tubulara de a concentra urina scade progresiv pana cand urina are densitatea ultrafiltratului (1010 kg/m) se fac teste de concentratie a urinii ( daca starea pacientului o permite) = deprivare de apa pt. 16-17 ore; la normal se ajunge in medie la o densitate de 1025 kg/m (minim de 1020).

b. Osmolaritatea urinara evalueaza capacitatea renala de concentrare; Deprivarea de apa timp de 14h conduce la o osmolaritate urinara de 800-1300 mOsm/l In patologiile tubulare osmolaritatea urinara este scazuta chiar in conditiile deprivarii de apa

c. Excretia electrolitilorNa - excretie normala 40 220mEq/24h; variaza cu dieta si starea de hidratare a pacientului

hipoaldosteronism (b. Addison) afectiuni tubulare renale

hiperaldosteronism (Sd. Conn) insuficienta cardiaca congestiva IRA prerenala

Fractia de excretie (FE) a sodiului= (FE = raportul Cl unei substante cu Cl inulinei = ) FE Na< 1 in IRA prerenala si la normal FE Na>1 in necroza tubulara acutaLa normal FE 1 substantele care sunt si secretate la nivel tubular.

Analiza urinii:

a. Culoare: rosie in hematurie; maronie: hematina, melanina; oranj inchis: bilirubina directa

b. pH urinar N = 4,5-8, medie 6 acidoze metabolice (nu de cauza renala) acidoza respiratorie infectii urinare cu E.coli, TBC renal hipopotasemie

acidoze tubulare renale alkaloza metabolica, respiratorie insuficienta renala cronica infectii urinare cu proteus, pseudomonas hiperpotasemie

c. Volum urinar N= 600-2500ml/24h = poliurie diabet zaharat diabet insipid exces de aport apa (psihogen) unele necroze tubulare (aminoglicozide) obstructie partiala de cai urinare< 500ml/24h = oligurie ischemie renala afectiuni renale (toxice renale, glomerulonefrite) deshidratare

3.5 g/24h in unele afectiuni glomerulare

g. Glucozurie - N nu exista (pragul renal = 180 mg/dl): cu hipergliceme: de obicei in cadrul DZ fara hiperglicemie: sarcina; disfunctii tubulare renale ( scade reabsorbtia glucozei); prezenta in urina de alte zaharuri care interfera cu testele (bazate pe metoda de reducere) de determinare a glucozei.

h. Cetonurie - N nu exista cetoacidoza diabetica nealimentare / inanitie alcoolism cronic deshidratare severa

i. Bilirubinurie la normal nu exista prezenta in icter colest.

j. Urobilinogenurie N < 4 mg/24h creste: ictere hepatocelulare, ictere hemolitice scade: ictere colestatice, dismicrobii intestinale

k. Hemoglobinurie- la N nu exista hemoliza intravasculara ( mai ales accidente posttransfuzionale, CID); deficit de glucozo6P-DH, siclemie infarct renal hematii lizate in tractul urinar

Sedimentul urinar

a. Hematii N < 1hematie/camp= hematurie - poate fi microscopica sau macroscopica glomerulonefrite traumatism renal/cai urinare; calculi TBC renal; alte infectii tract urinar disfunctii ale hemostazei leucemii si alte discrazii sangvine HTA maligna boli de colagen (LES, PAN) endocardita bacteriana subacuta tumori vezicale/tract urinar/renale

***cilindri hematici - prezenta lor sugereaza originea prerenala sau renala a hematuriei

b. Leucocituria N< 4leucocite/camp = infectii/inflamatii renale/cai urinare***cilindri leucocitari arata originea renala a leucocituriei si nu apar in afectiuni ale cailor urinare joase

c. Bacteriuria semnificativa la > 100.000 colonii/ml =>adica probabilitatea de infectie urinara e f. mare asociata de obicei cu leucociturie !!!! TBC renal de obicei leucociturie fara bacteriurie

d. Celule epiteliale renale N< 3celule/camp; la normal nu exista cilindri epitelialicelule epiteliale renale +/- cilindri epiteliali: necroza tubulara renala infectii virale ex. CMV pielonefrite uneori in glomerulonefrite acute

e. Celule epiteliale scuamoase apar frecvent in sediment la normal rezulta din descuamari epiteliale le nivelul tractului urinar inf./contaminare vaginala

f. Cilindri hialini exista in numar mic si la normal sunt transparenti si fara culoare, compusi aproape exclusiv din proteine patologic apar nespecific in: glomerulonefrite pielonefrite HTA maligna

boli renale cronice nefropatie diabetica deshidratare; febra; exercitiu fizic intens

g. Cilindri granulari apar ocazional la N, < 2/camp; sunt granulari si fara culoare; pot rezulta din proteine sau celule degradate patologic nespecific apar in: necroza tubulara acuta glomerulonefrite avansate pielonefrite febra; exercitiu fizic intens

h. Cilindri grasosi - nu exista la normal; intotdeauna semnificatie patologica picaturi de lipide care se aglutineaza si impreuna cu proteine formeaza acesti cilindri apar in unele afectiuni : sindrom nefrotic; glomerulonefrita cronica, LES etc: ;

i. Cilindri cerosi - broad au dimensiuni de pana la 6X cilindri uzuali; intotdeauna semnificatie patologica: insuficienta renala avansata sindrom nefrotic staza severa a fluxului urinar amiloidoza renala

j. Cristale in urina: pot exista la normal, asimptomatic in anumite conditii se asociaza cu formare de calculi ( cantitate, concentratie, pH urinar) pH urinar favorizeaza formarea de cristale si calculi fosfatici; pH urinar favorizeaza formarea de cristale si calculi de acid uric, oxalati materialul amorf care poate duce la formarea cristalelor nu are de obicei semnificatie patologica Uratii amorfi exista la normal, fara semnificatie patologica; cristale pot exista si la normal patologic in metabolism crescut al bazelor purinice (cancere), guta Oxalat de calciu: exista la normal; cresterea poate indica: afectiuni renale cronice, doze mari de vit.C; intoxicatie cu etilen glicol

Insuficienta renala acuta (IRA)

Etiologie:1. prerenala: de cauza circulatorie (soc hipovolemic/ hipotensiv)2. renala:a. glomerulonefrita rapid progresivab. necroza tubulara acuta: substanta de contrast; metale grele; rhabdomioliza; aminoglicozidec. nefrita interstitiala leziuni toxic alergice: sulfonamide, rifampicina, AINS, infectii virale3. postrenala: obstructie completa a cailor urinare

IRA prerenala ureea creste excesiv deoarece functia tubulara inca normala creste reabsorbtia de Na, apa si uree; de obicei nu apar in sediment hematii, leucocite, cilindri IRA + raport BUN /creatinina plasmatica > 10: 1 => IRA prerenala sau alta IRA + sangerari digestive, hipercatabolism Osm urinara >500 mOsm/l apa Na urinar 1

IRA postrenala: oligoanurie severa leucocite, bacteriurie (daca e asociata si infectie), hematurie, proteinurie?, cristale (calculi)

IRA carac. generale : creatinina, ureea , fosfatii, potasiul - plasmatice; acidoza metabolica in faza de stare de obicei oligo-anurie hiperkalemie apare datorita scaderii eliminarii renale + datorita acidozei metabolice concentratia sodiului seric este normala/scazuta anemie usoara/ medie care apare in cateva zile de la debut; deficit de eritropoietina + efectele toxice ale uremiei la nivelul maduvei osoase hematogene

Insuficienta renala cronica (IRC)

punctul final al diverselor afectiuni cronice (glomerulonefrite, nefrite interstitiale etc.)Paraclinic: ureea, creatinina serice; clearence creatinina scade densitatea urinara datorita scaderii capacitatii de concentrare a urinii (posibila faza poliurica a IRC) treptat scade volumul urinar => oligo =>anurie natremia/potasemia depind de diureza; daca aceasta e > 500ml/24 ore de obicei natremia/potasemia sunt normale hiperpotasemia apare de obicei atunci cand scade diureza sub 500 ml/24h acidoza metabolica hipocalcemie datorita scaderii sintezei de vitamina D la nivel renal anemie datorita deficitului de sinteza al eritropoietinei si afectarea functiei maduvei osoase hematogene de catre toxine uremice, +/- deficit de fier ( cel mai frecvent pierderi cronice de sange) disfunctii ale hemostazei ( mai ales a celei primare: disfunctie plachetara, trombocitopenie, +/- disfunctii ale fvW; + secundare: scade activitatea proteinei C activate, creste activitatea antitrombinei III)

2