EVALUAREA SI MANAGEMENTUL TUSEI

Medic rezident Lavinia AntiMedic rezident Dragos PaparaMedic rezident Bianca Hincianu

TUSEATusea este un act reflex, declansat de o iritatie a cailor respiratorii, al carui efect este expulzarea continutului arborelui bronsic :

-aer;-secretii;-corpi straini ;

Tusea poate avea rol:-de aparare;-nociv, prin agravarea conditiilor

locale:-fracturi costale;-hemoptizie;

TUSEALa desfasurarea

tusei participa: Receptori (situati in

mucoasa traheei si a bronhiilor, indeosebi in anumite zone numite tusigene)

Cai centripete (nervul vag)

Centrul tusei (nucleul senzitiv al vagului)

Cai cetrifuge (nervi motori, care vin la muschii expiratori si glota)

La nivelul receptorilor actioneaza stimuli variati :

inflamatori (edemul si hiperemia mucoasei respiratorii)

mecanici (praf, pulberi, fum)

Chimici (inhalarea unor gaze iritante)

Termici (inhalarea de aer foarte rece sau foarte cald)

STIMULI AFECTIUNI

INFLAMATORIE (hiperemie si edem)

otitelaringitetraheobronsitepneumoniepleuritepleurezii

MECANICI praf pulberi fum (ex: tusea fumatorilor)formatiuni intrapulmonaretumori mediastinaleTranssudate/exudate in caile aeriene si alveole

CHIMICI vapori de acid nitric, nitros, sulfurictoxice prezente in fumul de tigara

TERMICI variatii in temperatura aerului respirat

PSIHICI tusea simulantilortusea istericilor

TUSEAActul tusei se desfasoara in trei timpi:-inspirator: o inspiratie profunda;-compresiv: glota se inchide, muschii expiratori pun in

tensiune aerul din plamani si caile respiratorii;-expulziv (efector): deschiderea brusca a glotei, cu

zgomotul caracteristic, aerul este expulzat pe gura, impreuna cu continutul cailor aeriene;

Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa, automat, dar constient; poate si produsa insa si intentionat.

CARACTERELE TUSEI1) CIRCUMSTANTE DE APARITIE spontana; provocata -efort;

-emotii; -schimbare de pozitie;

2)ORARUL: tusea matinala ( ‘’toaleta bronhiilor’’bronsiectazii); tusea vesperala (seara, in tuberculoza pulmonara); tusea nocturna (afectiuni cardiace); tusea continua (infectii respiratorii);

3)TONALITATEA metalica (de alarma)-pneumotorax si caverna tbc; bitonala , in paralizia nervului recurent (anevrism al crosei aortei, tumori

mediastinale, adenopatii); aspra (ragusita) in laringita;

CARACTERELE TUSEI4)RIMTUL tusea obisnuita (adesea sub forma unor secuse simple) chinta -mai multe reprize expiratorii, de amplitudine din ce in ce mai

mare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o repriza inspiratorie; apoi ciclul se repeta de mai multe ori)

tusea moniliforma –mai multe secuse de tuse, de durata si amplitudine egala, survenind la sfarsitul fiecarei expiratii;

5)INTENSITATEA tuse stinsa, voalata, datorata distrugerii coardelor vocale

(tuberculoza, neoplasm) sau prezentei unor false membrane (crup difteric), dar si in caz de aterare marcata a starii generale in caz de denutritie;

tusea afona, apare in paralizia corzilor vocale sau cand acestea sunt complet distruse (neoplasm laringian)

tusea zgomotoasa, latratoare, caracteristica compresiunilor traheo-bronsice (adenopatii traheo-bronsice, afectiuni mediastinale)

CARACTERELE TUSEI 6)PRODUCTIVITATEA tusea seaca sau uscata, neproductiva, fara

expectoratie, cu timbru aspru (pleurita, pleurezie); tusea umeda, cu expectoratie (in leziuni acute si

cronice bronhopulmonare) survine in special dimineata, la schimbarea pozitiei (bronsite cronice, bronsiectazii) cand bolnavul isi face ‘’toaleta bronhiilor’’;

7)FACTORI PRECIPITANTI SAU AGRAVANTI fumatul, ceata, praful si poluarea atmosferica agraveaza

tusea unui pacient cu bronsita cronica; efortul agraveaza tusea cardiaca, cea din astmul bronsic

si emfizemul pulmonar; Schimbarea pozitiei stimuleaza tusea in supuratii

pulmonare (pozitie de drenaj in caverna tuberculoasa, abces pulmonar, bronsiectazii)

CARACTERELE TUSEI 8)CARACTERUL SEZONIER Tusea este stimulata de schimbari in temperatura

atmosferica si umiditate

9)CARACTERUL PAROXISTIC SAU PERMANENT Vechimea; o tuse cronica asociata cu wheezing poate

fi secundara astmului bronsic, o tuse recenta asociata cu febra si durere toracica ar putea fi datorata unei pneumonii;

Prezenta sau absenta unei evolutii in puseuri. Orice schimbare in caracterele unei tuse cronice poate

indica dezvoltarea unei alte boli, de exemplu, cancer pulmonar.

VALOAREA SEMIOLOGICA

1) Tusea cu semne de acopaniament pleuro-pulmonar: afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuse seaca, repetata; afectiuni cronice pulmonare: tuse aproape permanenta,

cu expectoratie;

Tusea cardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratie hemoptoica.

2) Tusea izolata: paroxistica, cu debut brutal, in mai multe secuse,

urmata de o perioada de apnee, se intalneste in tusea convulsiva, astm bronsic, corp strain intrabronsic;

permanenta: bronsita cronica, tbc pulmonara;

IN PRACTICA CLINICA1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU LARINGIANA-uscata, tonalitate aspra,deseori dureroasa (in general in

inflamatii acute de tipul laringitei); cand devine productiva, expectoratia isi are originea deasupra laringelui (sinuzita cronica, rinita alergica), bolnavul incercand sa isi curete gatul.

2)TUSEA TRAHEALA-secundara traheitei sau traheobronsitei, este uscata,

aspra, insotita de senzatia de arsura retrosternala, mai tarziu devine productiva cu o cantitate variabila de expectoratie;

3)TUSEA BRONSICA -isi originea sub laringe, prin stimularea terminatiilor

nervoase din mucoasa bronsica; poate fi acuta sau cronica, productiva sau neproductiva

TUSEA

dureaza mai putin de 3 saptamani ;

in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in general benigna;

insoteste de obicei o infectie virala a cailor aeriene superioare;

este cel mai frecvent simptom asociat exacerbarilor si internarilor la pacienti cu Astm si BPOC;

dureaza mai mult de 8 saptamani;

se intalneste la 10-20% din adulti, mai frecvent la femei si la obezi;

este simptom cheie al mai multor afectiuni cronice pulmonare;

poate fi singura caracteristica a mai multor afectiuni extrapulmonare, in particular al cailor aeriene superioare si a refluxului gastro-esofagian;

TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA

TUSEA

Sunt necesare investigatii suplimentare in cazul in care pacientul asociaza:

-hemoptizie;-afectari sistemice;-suspiciunea de inhalare

de corp strain;-suspiciune de cancer

pulmonar;

Este indicata o anamneza detaliata cu accent pe istoricul ocupational, examen fizic, evaluarea starii de sanatate si a severitatii tusei.

Sunt obligatorii efectuarea de spirometrii (cu test de provocare, mai ales la cei cu expunere la alergeni , tuse cronica si spirometrii normale)si radiografii pulmonare.

Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se suspecteaza inhalarea de corpi straini

HRCT este indicat la pacientii cu tuse cronica la care celelalte teste sunt aparent normale.

TUSEA ACUTA-RECOMANDARI

TUSEA CRONICA- RECOMANDARI

TUSEA ACUTAEpidemiologie: cea mai comuna cauza de prezentare la medicul de

familie dureaza mai putin de 3 saptamani ; in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in

general benigna; insoteste de obicei o infectie virala a cailor aeriene

superioare; este cel mai frecvent simptom asociat exacerbarilor

si internarilor la pacienti cu Astm si BPOC;

O tuse postvirala poate sa persiste o perioada considerabila de timp, peste 3 saptamani.

Incidenta - infectiilor de tract respirator superior: -adultii au 2-5 infectii pe an; -copii 7-10 episoade pe an; -tusei acute: dintre cei cu infectii de tract respirator superior, doar 40-50% vor prezenta tuse. -autoadministrarii de medicamente 1/2 -cea mai frecventa cauza de consultatie la medicul de familie

TUSEA ACUTA Intre 16 si 64 de ani,numarul femeilor sunt cele care

se adreseaza medicului de familie legat de o infectie de tract respirator superior, este dubla fara de cea a barbatilor.

Incidenta infectiilor de tract respirator superior este mai mare la copii fata de adulti;

AFECTIUNI CARE SE INSOTESC CU TUSE IZOLATA Neoplasme; Infectii, ex: tuberculoza Inhalarea de corpi straini Alergii Boala pulmonara interstitiala

TUSEA ACUTA SIMPTOME ASOCIATE CU

TUSE ACUTA CARE FAC NECESARA RADIOGRAFIA PULMONARA:

Hemoptizia; Dispneea; Febra; Durerea toracica; Scaderea in greutate;

CAUZE DE TUSE ACUTA CARE SE ASOCIAZA CU RADIOGRAFIE TORACICA NORMALA:

Infectii acute (bronsita acuta);

Inhalarea de corpi straini; Inhalarea de fum toxic; Infectii virale ale tractului

respirator:-rinovirus;-adenovirus;-corona virus;

TUSEA CRONICACAUZE FRECVENTE

Administrare de IECA (Captopril, Enalapril, Perindopril, Lisinopril)

Administrare de ß-blocante

Afectiuni ale cailor respiratorii superioare-sindromul tusigen al cailor respiratorii superioare

Refluxul gastroesofagian

Tusea postinfectioasa

Bronsita cronica

Cancer pulmonar

Pneumonie

TUSEA CRONICACAUZE MAI PUTIN FRECVENTE

Bronsita nonastmatifosma eozinofilicaBronsiectaziiIritanti inhalatori ocupationali si de mediu: fumul de tigara, poluarea, metalele grele, aerosoli biologiciCompresiuni traheo-bronsiceAnevrisme ale aorteiTBCFibroza chisticaBPOCInsuficienta ventriculara stanga Paralizia recurentului stang determinata de adenopatiiDiskinezia traheo-bronsica hipotonaNeoplasm laringianSarcoidoza

ETIOLOGIE Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la nivelul

stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor respiratorii superioare, prin microaspirarea secretiilor in caile respiratorii inferioare si prin stimularea reflexului de tuse esofago-bronsic. Se recomanda dieta fara alimente care declanseaza arsurile: condimente, alcool, alimente acre, iuti si prajite, mese mai mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat aproximativ trei ore dupa masa. Ca si tratament se indica inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care reduc aciditatea gastrica si reduc inflamatia.

Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune demna de luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica. Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie pulmonara, examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.

ETIOLOGIE Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale

bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilor bronsice permitand astfel dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza prin tuse cronica productiva mucopurulenta, oboseala si respiratie grea (dispnee). De asemenea la marii fumatori si nu numai, bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot manifesta cu tuse cronica.

Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate prin nas infundat, rinoree si secretii postnazale care pot sa provina atat din nas cat si din sinusurile paranazale se asociaza frecvent cu tuse.

ETIOLOGIE Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse

cronica. De obicei tusea se asociaza cu dispnee si wheezing , dar o parte din pacienti prezinta doar tuse. Diagnosticul de astm bronsic se pune pe baza simptomatologiei si spirometriei, care masoara parametrii respiratori. Daca spirometria este in limite normale se face un test de provocare cu Metacolina, o substanta care la persoanele cu astm bronsic ingusteaza caile respiratorii si reduce parametrii respiratori;

De retinut este faptul ca orice tuse care persista, atat la adult cat si la copii, este o tuse cronica si poate ascunde una dintre afectiunile descrise mai sus

EXAMEN OBIECTIV Examinarea fizica a pacientului cu tuse cronica poate

releva semne clinice de obstructie pulmonara, cancer ,bronsiectazii, fibroza pulmonara sau insuficienta cardiaca, totusi adesea examinarea releva mai putine semne specifice;

Examinarea urechii nasului si a faringelui poate releva o obstructie nazala datorata inflamatiei mucoasei sau a prezentei polipilor. Aparitia secretiilor ce se scurg pe peretele posterior al nasofaringelui poate fi doar aparenta;

Prezenta iritatiei laringelui si fornixului aparute la o laringoscopie indirecta poate sugera un RGE proximal;

TUSE CRONICA

Rx toraceExamen

fizicAnamneza

FumatIECA

ß-blocante

STOP!

Cauza de tuse

InvestigatiiTratament

Raspuns inadecvat!

BRGE- dieta, inhibitori de pompa de protoniBronsita eozinofilica- corticosteroizi inhalatoriAstm- corticosteroizi inhalatori, inhibitori de leucotriene, inhibitori ai degranularii mastocitareSindrom de tuse a cailor aeriene superioare- decongestionante

Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie, ecocardiografie

Cauze rare de tuse

Raspuns inadecvat

!

INVESTIGATII

Radiografia toracica ar trebui efectuata la toti pacientii cu tuse cronica si la cei cu tuse acuta ce prezinta simptomatologie atipica;

Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se suspecteaza inhalarea unor corpi straini si poate fi utila la pacientii la care s-au epuizat celelate investigatii;

Alta alternativa in cazul epuizarii tuturor investigatiilor ar fi HRCT mai ales in cazul tusei persistente atipice;

INVESTIGATIIEVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII

Sputa indusa- metoda recent introdusa pentru diagnosticul si monitorizarea astmului

Bronsita eozinofilica (eozinofile in sputa >3%)reprezinta pana la 15% din cazurile de tuse ce necesita evaluarea de specialitate

Metoda trebuie solicitata numai dupa excluderea celorlalte cauze comune

MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN AERUL RESPIRAT

Metoda neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare in astm.

Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si de obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de astm.

Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de astm si sunt necesare teste suplimentare

Nu are un rol diagnostic clar

DIRECTII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL TUSEI

Medicamente utilizate pentru inhibarea procesului inflamator: Corticosteroizi- astm bronsic, BPOC Inhibitori de pompa de protoni –BRGE

ANTITUSIVE

OPIACEE

CodeinaDextrometorfanPropoxifenDextropropoxifenLevopropoxifen

NEOPIACEE

OxeladinaClobutinolButamiratPentoxiverinaPrenoxdiazinaLevodropropizinaClofedanol

ANTITUSIVE OPIACEE

Antitusivele opiacee (codeina, codetilina, folcodina)- actioneaza prin inhibarea centrilor nervosi cerebrali si trateaza tusea uscata.

Sunt prezentate sub forma de siropuri si de comprimate.

Au efect sedativ si pot provoca somnolenta.

PRODUSE FARMACEUTICE Stoptussin®(Butamirati dihydrogenocitras, guaifenesinum) Tussin Forte®(dextromethorphanum) Rofedex®(dextromethorphanum) Bioflu®(dextromethorphanum) Humex®(dextromethorphanum) RobitussinAntitussicum®(dextromethorphanum) Eurespal®(fenspiridum) TusEnd®(menthol) Trachisept®(menthol) Travisil®(menthol) Codeina fosfat®(codeinum) Dhc continus®(dihydrocodeinum) Farmacod®(codeinum) Paradoren ®(paracetamolum+codeinum) Ultracod®(paracetamolum+codeinum)

EXPECTORANTE

FLUIDIFIANTE

Extracte de Liquiritia, radacina de Primula, patlagina

GuaiafenezinaSaruri de amoniu (Clorura de

amoniu, Licoare amoniacala anisata), Benzoat de sodiu

Vomitive care stimuleaza secretia bronsica prin mecanism reflex (Ipeca)

MUCOLITICE Acetilcisteina (N-Acetilcisteina)

CarbocisteinaDornaza alfa

(Desoxiribonucleaza)Erdosteina

CU MECANISM MIXT(FLUIDIFIANT SI MUCOLITIC)

Bromhexim Ambroxol

PRODUSE FARMACEUTICE Fluimucil®(acetylcisteinum) ACC®(acetylcisteinum) Humex expectorant®(carbocisteinum) Rhinathiol® (carbocisteinum) Fluidol®(carbocisteinum) Mucotreis® (carbocisteinum) Bromhexin RPH®(bromhexinum) Ambroxol EGIS®(ambroxolum) Mucosolvan®(ambroxolum) Erdomed®(erdosteinum)

STUDII Antagonstii de receptori ai neurokininei NK2 au inhibat tusea

indusa de acidul citric la porcii de Guineea, iar efectul antitusiv al antagonistilor receptorilor NK1 este inca in studiu.

Agonistii receptorilor acidului gamma-aminobutiric(GABAB) se gasesc atat in sistemul nervos central si cat si in sistemul nervos vegetativ periferic. Receptorul GABAB a fost descoperit datorita ligandului sau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca inhiba tusea indusa de capsaicina la porcii de Guineea.

Agonistii receptorilor canabinoizi CB2 inhiba activarea nervilor senzoriali in vitro la porcii de Guineea si oameni, inhiba reflexul de tuse la porcii de Guineea. In prezent nu exista date clinice despre studii pe oameni

Anestezicele locale de tipul lidocainei- sunt eliberate local la nivelul cailor aeriene si atenueaza tusea indusa de capsaicina la om. Efectul este tranzitoriu si este insotit de anestezie orofaringiana crescand riscul de inhalare a secretiilor si a alimentelor in caile respiratorii.

NOI DIRECTII IN CERCETARE

Determinarea celei mai bune metodologii pentru investigarea terapiei antitusive

Test simplu de diagnostic, in particular pt BRGE

Cauze de tuse in familie(baza genetica?)

Corelatiile dintre tuse/reflux/astm

EVALUAREA CALITATII VIETII LA PACIENTII CU TUSE CRONICA tusea are efecte importante asupra starii de sanatate=>evaluata prin

diferite metode; Folosite in studii clinice pentru evaluarea severitatii tusei :- scari pentru evaluarea tusei;- jurnale;- chestionare ale simptomelor;- scara analog vizuala sunt ; Cele mai frecvente intrebari sunt legate de frecventa tusei, dar cel mai

probabil evaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatii tusei care depaseste frecventa, intensitatea si care influienteaza starea generala si calitatea vietiei.

Scara analog vizuala este o scara liniara de 100 mm pe care pacientii indica severitatea tusei, 0 mm reprezentand absenta tusei si 100 mm cea mai puternica tuse intalnita.

Pacientii trebuie informati in legatura cu perioada de timp pentru care vor evalua tusea

scorul va fi recaulculat la 2 saptamani la pacienti cu BPOC Scara analog vizuala da informatii strans legate de calitatea vietii dar nu si

despre sensibilitatea reflexului de tuse.

CHESTIONARE DE EVALUARE A CALITATII VIETII

le lipseste specificitatea;

accentul nu este pus pe probleme legate de afectiunile pacientilor ;

nu pot oferi informatii exacte asa cum este cazul celor specifice

chestionarul specific tusei pentru evaluarea calitatii vietii ;

chestionarul Leicester ;

chestionarul impactului tusei cronice

GENERICE SPECIFICE PENTRU ANUMITE BOLI

CONCLUZII

Tratamentul cauzei tusei –o strategie terapeutica eficienta

In prezent nu exista tratamente care controleaza raspunsul tusei per se cu un indice terapeutic acceptabil

Nu au existat trialuri clinice cu rezultate semnificative pentru medicamentele antitusive

Majoritatea studiilor efectuate au investigat eficacitatea medicamentelor in cazul capsaicinei la voluntarii normali

1. Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for the management of cough in adults. BTS Guideline, 2006 I:1-24

2. Christopher E. Brightling. Chronic Cough Due to Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis. Chest 2006;129;116S-121S

3. Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling, Louis Philippe Boulet and Richard S. Irwin. An Empiric Integrative Approach to the Management of Cough Chest 2006;129;222S-231S

4. Melvin R. Pratter. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome ) Chest 2006;129;63S-71S

5. Mihălțan F. Algoritm de diagnostic în pneumologie, ed Curtea Veche 2007

6. Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma. Chest 2006;129;75S-79S

7. Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2006;129;80S-94S

BIBLIOGRAFIE