LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUTPROGRAM REKAM MEDIS

BULAN JULI - SEPTEMBER 2010

INSTALASI REKAM MEDIS

TAHUN 2010

RUMAH SAKIT UMUM SARI MUTIARA

MEDANJl. Kapten Muslim No. 79 Medan Telp / Fax (061) 8452134

2

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PROGRAM REKAM MEDIS

BULAN JULI - SEPTEMBER 2010

1. PENDAHULUAN

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan

dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat

inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit, sedangkan kegunaan

rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus

diberikan kepada pasien

c. Sebagai bukti tertulis dan terekam atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum

f. Menyediakan data-data untuk keperluan penelitian pendidikan

g. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan.

Betapa pentingnya tujuan dan kegunaan rekam medis oleh karena itu perlu

diadakan evaluasi terhadap program kerja rekam medis agar dapat menunjang terciptanya

pelayanan kesehatan yang optimal.

2. METODE

Metode yang digunakan dalam rangka mengevaluasi program kerja Rekam Medis

adalah sebagai berikut :

a. Observasi

yaitu cara pengumpulan data dengan jalan meninjau dan menganalisa

langsung penyelenggaraan rekam medis. Langkah-langkah yang diambil adalah

sebagai berikut :

1) Menyusun Rencana Kerja Rekam Medis.

2) Mengadakan pembinaan kepada seluruh pegawai Rekam Medis

RSU Sari Mutiara Medan

3

3) Menyusun kebutuhan format formulir rekam medis rawat jalan dan rekam

medis rawat inap

4) Menyusun kebutuhan format formulir rekam medis rawat jalan dan

rawat inap

5) Mengecek dan menyususn kebutuhan sarana dan prasarana rekam

medis

6) Membersihkan ruangan rekam medis

7) Evaluasi dan tindak lanjut sistem kerja Staf Rekam Medis

b. Wawancara

yaitu cara pengumpulan data dengan melakukan tanya jawab secara

langsung kepada seluruh staf Rekam Medis dan seluruh unsur yang berhubungan

dengan proses pengisian Rekam Medis. Kegiatan ini dilakukan pada saat rapat

rutin Rekam Medis.

3. HASIL

Tindak lanjut yang dihasilkan dari kedua metode tersebut dalam rangka evaluasi

program kerja Rekam Medis adalah sudah mulai optimalnya penyelenggaraan Rekam

Medis demi peningkatan mutu pelayanan medik di RSU Sari Mutiara Medan. Hal ini dapat

dilihat dari proses penyelenggaraan Rekam Medis yang secara umum sudah Optimal,

seperti dijelaskan sebagai berikut :

a. Sistem pendaftaran

Pendaftarran yang dilaksanakan petugas rekam medis RSU Sari Mutiara

Medan menggunakan unit numbering sistem yaitu satu orang pasien mendapat

satu nomor untuk selamanya. Pendaftaran yang dilaksanakan sesuai dengan kartu

berobat Pasien. Kegiatan pendaftaran ini diharapkan cepat dilaksanakan dengan

waktu maksimal 15 menit dan bila lebih dari 15 menit maka pelayanan pendaftaran

tidak cepat dan tepat dan akan menyebabkan timbulnya antrian di loket. Sistem

pendaftaran ini dapat dilihat dalam grafik di bawah ini

TABEL

Sistem PendaftaranBulan Juli - September 2010

Bulan Tidak Tepat Waktu Tepat Waktu Jumlah

Juli 15 200 215

Agustus 13 200 213

Septembe

r

10 200 210

Jumlah 38 600 638

GRAFIK

4

Sistem PendaftaranBulan Juli - September 2010

0

100

200

300

400

500

600

700

Juli Agustus September Jumlah

Tidak Tepat Waktu

Tepat Waktu

Jumlah

b. Pendistribusian

Merupakan bagian dari unit rekam medis yang mempunyai tugas mengambil

Rekam Medis dari rak penyimpanan Rekam Medis untuk digunakan sesuai dengan

kebutuhan, mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang membutuhkan

Rekam medis, mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan dan

memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan ke dalam rak

penyimpanan Rekam Medis. Kegiatan pendistribusian diharapkan cepat dan tidak

menunggu lama untuk menghindari komplain dokter dan pasien dengan waktu

maksimal 15 menit dan dapat sistem pendistribusian ini dapat dilihat dalam grafik di

bawah ini

TABEL

Sistem PendistribusianBulan Juli - September 2010

Bulan Tidak Tepat Waktu Tepat Waktu Jumlah

Juli 15 200 215

Agustus 13 200 213

Septembe

r

10 200 210

Jumlah 38 600 638

5

GRAFIKSistem Pendistribusian

Bulan Juli - September 2010

0

100

200

300

400

500

600

700

Juli Agustus September Jumlah

Tidak Tepat Waktu

Tepat Waktu

Jumlah

c. Filling / Assembling

Kegiatan ini sudah dilakukan setiap hari kerja sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan. Yang dihasilkan pada kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan

dokumen Rekam Medis sesuai dengan permintaan dan berkurangnya angka ketidak

lengkapan pengisian Catatan Medik, baik itu cara pengisian dan keterlambatan. Ini

dapat dilihat dalam tabel dan grafik berikut ini :

TABEL

Filling / AsemblingBulan Juli - September 2010

Bulan Jumlah Rekam Medis

yang dikembalikan

Jumlah RM yang Tidak

lengkap dan benar

Jumlah RM yang

Terlambat

Juli 910 37 37

Agustus 885 31 31

Septembe

r

1016 29 29

Jumlah 2811 97 97

6

GRAFIK

Filling / AsemblingBulan Juli - September 2010

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Juli Agustus September Jumlah

Bulan Jumlah Rekam Medisyang dikembalikan

Bulan Jumlah RM yang Tidaklengkap dan benar

Bulan Jumlah RM yangTerlambat

d. Analising

Bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas memeriksa kelengkapan

berkas RM yang telah digunakan meliputi kelengkapan, keterlambatan memisahkan

Rekam Medis yang lengkap dan tepat waktu dengan yang tidak lengkap dan terlambat.

Kegiatan analising tersebut dapat dilihat dalam tabel dan grafik di bawah ini :

TABEL

Sistem AnalisingBulan Juli - September 2010

BulanTidak Lengkap dan

TerlambatLengkap danTepat Waktu Jumlah

Juli 15 200 215

Agustus 13 200 213

Septembe

r

10 200 210

Jumlah 38 600 638

7

GRAFIK

Sistem AnalisingBulan Juli - September 2010

0

100

200

300

400

500

600

700

Juli Agustus September Jumlah

Tidak Lengkap danTerlambat

Lengkap danTepat Waktu

Jumlah

e. Cooding

Pembuatan kode penyakit pada rekam medis pasien dengan menggunakan

petunjuk buku ICD-X, baik itu penyakit, gejala, cedera maupun faktor-faktor yang

mempengaruhi kesehatan yang dilakukan oleh petugas kooding. Kegiatan koding

tersebut dapat dilihat dalam tabel dan grafik berikut ini :

TABEL

Sistem KodingBulan Juli - September 2010

Bulan Penyakit Gejala Cedera Lain-lain

Juli 60 21 4 1

Agustus 65 17 2 3

Septembe

r

59 19 3 4

Jumlah 184 57 9 8

8

GRAFIK

KodingBulan Juli - September 2010

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Penyakit Gejala Cedera Lainl-lain

Juli

Agustus

September

Jumlah

f. Indexing

Indexing dilakukan setiap hari kerja dan sudah sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan, dengan cara mengelompokkan data yang sudah tersedia ke dalam

tabulasi data yang dibutuhkan, memberikan Rekam Medis yang sudah di-Index kepada

petugas Pendistribusian untuk dilakukan penyortiran sesuai dengan nomor Rekam

Medis supaya memudahkan untuk penyimpanan Rekam Medis.

g. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan harus sesuai dengan prosedur yang telah

ditetapkan dengan cara membuat dan mengirim laporan RL.1 s.d RL 5. Kegiatan

pencatatan dan pelaporan tersebut dapat dilihat dalam tabel dan grafik berikut ini :

TABEL

Pencatatan dan PelaporanBulan Juli - September 2010

Bulan

Laporan RL 1 s.d RL 5 Laporan RL 1 s.d RL 5 Jumlah

9

Terkirim % Tidak Terkirim %

Juli 100 0 100

Agustus 100 0 100

Septembe

r

100 0 100

GRAFIK

Pencatatan dan PelaporanBulan Juli - September 2010

0102030405060708090

100

Laporan RL 1s.d RL 5

Terkirim %

Laporan RL 1s.d RL 5 Tidak

Terkirim %

Jumlah

JuliAgustus

September

h. Evaluasi dan Tindaklanjut

Evaluasi yang dihasilkan dari program kerja Rekam Medis adalah secara

umum proses penyelenggaraan Rekam Medis sudah sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan, meskipun tidak sesuai jadwal dikarenakan berbagai masalah.

Masalah tersebut adalah sebagai berikut :

1) Kurangnya kesadaran staf RM dalam peningkatan mutu

pelayanan.

2) Kurangnya dukungan pimpinan dalam pengembangan staf RM

3) Masih adanya ketidak lengkapan pengisian dan keterlambatan

RM

Tindak lanjut yang dihasilkan dari masalah diatas adalah :

1) Koordinasi dengan diklat RSU Sari Mutiara Medan untuk

melakukan pemaparan tentang RM kepada seluruh anggota RSU Sari

Mutiara Medan.

2) Mengajukan program komputerisasi Billing System RM Kepada

Kepala Rumah Sakit

10

3) Mengedarkan Surat Edaran tentang Pengisian RM kepada seluruh

karyawan RSU Sari Mutiara Medan yang berhubungan dengan pengisian

RM.

4) Koordinasi dengan sub komite rekam medis dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan rekam medis

4. Penutup

Demikian Laporan evaluasi dan tindak lanjut program Rekam Medis Bulan Juli -

September 2010 untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dan kebijaksanaan

Direktur RSU Sari Mutiara Medan.

Medan, 10 Oktober 2010Kepala Urusan Rekam Medis

Giyatno, Amd.PK

Mengetahui :Direktur RSU Sari Mutiara

Dr. Tuahman Fr Purba, Sp.An, MKES

11

EVALUASI PROGRAM REKAM MEDISRSU SARI MUTIARA MEDAN

TAHUN 2010

NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN P.JAWAB TARGET P. TARGET KENDALA SOLUSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

Peningkatan Mutu

Pelayanan Rekam

Medis.

Kebutuhan SDM

personel Rekam

Medik

Pelaksanaan

kegiatan alur

rekam medik

sesuai aturan buku

BPPRM

Pengembangan

SDM melalui Diklat

internal maupun

eksternal

Pelayanan Rekam

Medik dapat

dilaksanakan

dengan baik,

efektif dan efisien

dengan cara

mengurangi

komplain pasien

Mengoptimalkan

kemampuan

Personel Rekam

Medik melalui

diklat

Kaur Rekam

Medik

Kaur Rekam

Medik

Pendaftaran : 60 %

Pendistribusian : 60 %

Filling : 60 %

Analising : 70 %

Koding : 60 %

Indeksing : 60 %

Pelaporan : 100 %

Personel Rekam Medik

dapat meningkatkan

kemampuannya (60% )

Pendaftaran : 60 %

Pendistribusian : 60

%

Filling : 60 %

Analising : 70 %

Koding : 60 %

Indeksing : 60 %

Pelaporan : 100 %

30 %

SDM rekam

medik

Kesempatan

dan dana

Sosialisasi

dan diklat

Usulkan

tahun 2010

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Peningkatan

sarana dan

prasarana

Rekam Medis

Pengembangan

sarana

prasarana rekam

medik

Personel Rekam

Medik merasa

aman dan

nyaman dalam

pelaksanaan

tugasnya

sehingga

kegiatan dapat

berjalan dengan

baik, efektif dan

efisien

Kaur Rekam

Medik

Kelengkapan sarana dan

prasarana Rekam Medis

terpenuhi (70 % )

40 % Dana Usulkan

tahun 2010

13