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Monaco nov 2012
Evaluation à l’effort avec mesure des échanges gazeux
chez l’adulte porteur d’une cardiopathie
congénitale
CPET for functional evaluation
Sonia Corone
Centre Médical de Bligny dans l’ Essonne
Monaco nov 2012
5 Situations
1. Evaluer le patient qui ne se plaint pas mais chez qui on se pose des questions…. Evaluate exercise tolerance for patient who don’t complain but surgical treatment is considered
2. Evaluer le patient qui se plaint. Evaluate patient who complain
3. Déterminer la part du poumon, du coeur et du muscle dans la limitation à l'effort. Assess the mechanism of exercise limitation : respiratory, cardiac or muscular
4. Evaluer les bénéfices après traitement . Evaluate the treatment response
5. Obtenir des élements pronostic. Obtain pronostic informations
Monaco nov 2012
Jean Christophe, 39 ans, médecin, 174 cm et 77kg
• Tétralogie de Fallot. Blalock à 18 mois en 1974 puis cure complète à 6 ans.
• Ne se plaint de rien, 1 crise de tachycardie à 200/mn régulière en 2009,
spontanément résolutive apres 30sec. Pas de traitement
• ECG : BBD large : QRS 180ms
• Echo : excellent VG. Pas de fuite aortique. Fuite pulmonaire franche. FR de surface du VD basse à 35% . Onde S anneau tric 10 ( <15)
• IRM : VD dilaté à 150ml et FE 45%
Faut-il valver sa voie pulmonaire?
Monaco nov 2012
Jean Christophe G.
Test d'effort d'excellent niveau 240W sans arythmie avec un profil PA normal Fc max 185 bpm soit 100% FMT
Jean Christophe, 39 ans, TOF
Monaco nov 2012
VO2 max = aptitude à l’effort = fitness
Mesure très globale :
Ventilation
Pompe cardiaque
Hémoglobine
Masse musculaire
Qualité du muscle
Volonté Will
Monaco nov 2012
VO2 ou capacité aérobie
VO2
= Qc X DAV
VO2 = CO X AVD
muscle
Cœur gauche Cœur droit
DAV
Qc
Monaco nov 2012
Normes de Wasserman, hommes américains..
Hommes allemands, inscrits sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33:389-97
Normes ?
25-34 >64ans 35-44
Monaco nov 2012
Niveau du 1er seuil ventilatoire : SV1
Quelle est sa capacité d’endurance ?
niveau d’effort en dessous duquel il est en aisance respiratoire
Monaco nov 2012
L’adaptation cardio respiratoire normale
temps
Seuil : SV1 0,5 -
1,0 -
1,5 -
VO2
VE ventilation l /mn
VC02
Monaco nov 2012
Sandra , 28 ans , assistante commerciale
• Switch et cure de CIV pour malposition. Reprise de la voie pulmonaire à 17 ans
• Surpoids discret : 65kg pour 1,57m
• Rythme Sinusal , BBD 120ms; FE VG normale : 70%, PVD 55mmHg au repos (stable). Fuite aortique grade 1
• Se plaint de fatigue à l'effort pour monter les escaliers et de malaise
malaises? fatiguée pour quel effort?
Monaco nov 2012
Normes de Wasserman, femmes américaines.. Femmes allemandes, inscrites sur listes électorales
Koch. Eur respir j 2009;33:389-97
Normes ? Vo2 pic ml/mn/ kg
25-34 55-64 >64ans
Monaco nov 2012
Sandra, 28 ans , assistante commerciale
fatigue à l'effort ? OUI SV1 très précoce Compatible avec un travail de bureau….sans plus
Niveau Activités domestiques Activités
d'activité et de loisir professionnelles
TRES LEGER se laver travail assis < 3 METS se raser travail de bureau
s'habiller dactylographie écrire réparation électronique, mécanique de faire la vaisselle précision
50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier) lentement conduite de tracteur, camion conduite automobile (en tenant compte de la législation) jardinage léger : taille des rosiers, tonte de gazon sur tracteur, semailles petit bricolage (modélisme …) loisirs : pêche, billard, croquet
Monaco nov 2012
Cédric, 30 ans, imprimeur
• VDDI type CIV avec obstacle sous aortique. Tunnelisation par
patch VG-aorte à l'âge de 6ans. Puis à 16ans, voie sous aortique entièrement remodelée.
• FEVG 65%. CIV résiduelle petite. FR surface VD 40%. Fuite aortique modérée 2/4
• marié, vient d'avoir un bébé
• se plaint d'être essoufflé et d'avoir du mal à assumer son travail…. ….Il est actuellement en arrêt de travail pour lombalgie…
Est-il est vraiment très gêné? Real discomfort?
Monaco nov 2012
Test d'effort mené jusqu'à 105W. Adaptation en PA satisfaisante
charge max 105 w profil PA satisfaisant
Cédric C., 30 ans, VDDI imprimeur
Monaco nov 2012
Cedric C., 30 ans, imprimeur
Est-il est vraiment gêné? OUI Il est à l’aise jusqu’à seulement 60W
Pourquoi ? Poumon
Cœur Muscle
Monaco nov 2012
L’adaptation ventilatoire normale Fréquence et débit ventilatoire
temps
10 l/mn
Fréquence respiratoire
FR = 45
15 -
30 -
45 -
VE débit ventilatoire
VE 85 l/mn
Monaco nov 2012
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
VE 58l/mn F R 34/mn normale
il n’est pas tachypnéique. ..il ne s’est pas poussé…not maximum.
Monaco nov 2012
Monia , 22 ans, hypoVD ……..7 interventions dont 3 thoracotomies, dérivation cavo pulm totale avec tube fenestré. Etudiante en marketing
Effort max : 100Watts
FR 56/mn Sat 86%
Tachypnée
Monaco nov 2012
Les “équivalents respiratoires” = efficacité ventilatoire
Temps
Eq O2 = VE/Vo2
Bonne efficacité si VE/VCO2 < 29 au SV1
20 -
30 -
40 -
Monaco nov 2012
VE/VCO2 39 > non efficace, gaspillage
Monia , 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing
Monaco nov 2012
La réserve ventilatoire normale
Temps
0,5 - Reserve ventilatoire = 20%
Reserve ventilatoire = V max mn - VE Vmax mn 100%
1 -
2 -
1,5 -
2,5 -
V max minute théorique = 35 x VEMS
Monaco nov 2012
Monia, 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing
Reserve épuisée …
Monaco nov 2012
le “pouls en Oxygène” : reflet indirect de l’évolution du VES StrokeVolume
temps
Pouls en Oxygène = VO2/ FC = VES x Fc X DAV Fc
5 -
10 -
15 - Pression Arterielle
SV X HR X AVD HR
Monaco nov 2012
VO2/Fc anormal, stagnant…
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
Il ne s’est pas poussé et sa ventilation est inefficace… Mais, en plus, le cœur est un élément limitant > FE IRM? Heart is the limitation
5
8,9
Monaco nov 2012
Sandra, 28 ans , Switch, assistante commerciale
9,5ml/mn
VO2/fc normal… triple
..c’est pas le cœur…
Charge max 135W Profil PA satisfaisant
Monaco nov 2012
Sandra L., 28 ans , Switch, assistante commerciale
…ce n’est pas le poumon…… reste le muscle... le manque d'entraînement lack of physical training
Reserve non épuisée en fin d’effort
Monaco nov 2012
Charge max : + 40 watts
Chris , 42 ans, APSO, opéré à 35ans. Informaticien
Apres 15 séances d’entraînement physique
Pic VO2 18 ml/mn/kg
Pic VO2 21 ml/mn/kg
Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease
Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339
• 19 congenital Heart disease : 11 Fontan pts , 5 other
• Age 8 to 17
• Rehab programm : 12 wks
• 93Watts > 106watt
Monaco nov 2012
26,4ml/mn/kg 30,7ml/mn/kg
Pic de VO2 : + 4,3 ml
Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease
Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339
Monaco nov 2012
.
> Improvement in stroke volume and/or oxygen extraction
VO2/Fc
Pic de Pouls en O2 : +2,1
Monaco nov 2012
Chris, 42 ans, APSO. Informaticien
Pouls en Oxygène au max de l’effort augmente de 8 à 9,5
Monaco nov 2012
Indices pronostic Inuzuka. Circulation 2012
• 1375 adults with congenital heart disease • follow-up : 4,8 years
Circulation 2012; 125:250-259
Monaco nov 2012
Monia , 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP
VE/VCO2 slope : 45
Monaco nov 2012
Conclusion
Indispensable chez tous les adultes avec cardiopathie congénitale
Pour comprendre la limitation à l’effort et adapter le traitement ….Champ de recherche énorme…. Une fois éliminé le poumon et le coeur, beaucoup de patients sont
gênés par l’amyotrophie, les séquelles des thoracotomie et par l’apréhension…un entraînement physique leur apporte un grand bénéfice en terme de qualité de vie et pronostic.