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UniversitéPierreetMarieCurie–ParisVIMémoirepourleDiplômeInter-universitairedePédagogieMédicale
Annéeuniversitaire2017-2018
EvaluationdelaformationauxgestestechniquesdesmédecinsembarquésenSous-MarinsNucléairesLanceursd’Engins(SNLE)
DrG.PAULEAU
Servicedechirurgieviscérale,HIALaveran,Marseille.
2
Tabledesmatières
Résumé
1.Introduction…………………………………………………………………………………………………………..5
2.Matérielsetméthode…………………………………………………………………………………………..10
a. Recueildesdonnées…………………………………………………………………………………………10
b. Informationsrecueillies…………………………………………………………………………………….11
3.Résultats……………………………………………………………………………………………………………….15
a.Analyseglobale………………………………………………………………………………………………….15
b.Analyseformationpratique……………………………………………………………………………….16
c.Analyseformationthéorique……………………………………………………………………………..18
d.Formationscomplémentairessouhaitées………………………………………………………….19
4.Discussion……………………………………………………………………………………………………………..20
5.Conclusion…………………………………………………………………………………………………………….25
Références……………………………………………………………………………………………………………….25
Annexes…………………………………………………………………………………………………………………..27
3
RÉSUMÉ
LaFrancedisposedequatresous-marinsnucléaireslanceursd’engins(SNLE)denouvellegénération
etdessixsous-marinsnucléairesd’attaque(SNA).Lesmédecinsduservicedesantédesarméesne
sontprésentsquesurlesSNLE,surlesSNAseuluninfirmierassurelesoutiensanté.L’activitédes
médecinsembarquésenSNLEestvariéeet très spécialisée :surveillanced’unéquipageévoluant
dans un milieu industriel, suivi de la qualité de l’atmosphère, surveillance vis-à-vis des risques
radiologiques mais aussi prise en charge des pathologies médico-chirurgicales à bord. Les
médecins bénéficient d’une formation longue de dix-huit mois consacrée entre autres à
l’acquisitiondetechniqueschirurgicales.Cetteformationdoitleurpermettreunelargeautonomieen
matière diagnostique et thérapeutique. En effet, une évacuation sanitaire constitue une
indiscrétionmajeureetdoitêtreexceptionnelle.Laformationdesmédecinsauxgestestechniques
repose surdes stageshospitaliers surunepériodede14moisnotammentau seind’un servicede
chirurgie viscérale. Ce compagnonnage doit leur permettre d’assurer la réalisation de gestes
chirurgicauxpermettantdelimiteroudesursoiràl’évacuationsanitaire.
Lebutprincipalestd’évaluerleniveaudecompétencedesmédecinspourlaréalisationdecesgestes
techniques parfois chirurgicaux. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le niveau de formation
théoriqueetlesbesoinsenformationscomplémentaires.
Matérielsetméthodes
Unquestionnaire visant à évaluer le niveaud’aisance technique à la réalisationde gestesmédico-
chirurgicauxaétéadresséparmailauxmédecinsembarquésenSNLEdepuisces10dernièresannées.
Les gestes collectés ont été choisis en fonction des recommandations de la Société Française de
Médecined’Urgence sur la compétenceen termesd’habiletés techniquesdesmédecinsd’urgence
ainsiquesurl’analyserétrospectivedesgesteseffectivementréalisésensous-marinde1971à2013.
Résultats
Quatorzepraticiensontréponduauquestionnaire,répartisentremédecinsactuellementaffectésen
SNLEetanciennementaffectésenSNLEdepuisauplus10ans.Parmieux75%onteuuneformation
complémentaire en médecine d’urgence (en plus de la formation spécifique aux médecins
4
embarqués):77%laCAMU,11%unDESCmédecined’urgence,11%unDUdemédecined’urgence.
AprèsleuraffectationenSNLE,16%onteuunnouveauposteisolé.
Lesgestestechniquesavaientétéévalués.Lesgestespourlesquels lesmédecinsétaient lemoinsà
l’aisecorrespondaientàdesgestesnerentrantpasdanslecadredeshabiletéstechniquesclassiques
desmédecinsd’urgenceréférencéespar laSFMU: lacuredehernieétranglée, ledrainaged’abcès
intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextra-dural.
Dans80%descaslesconnaissancesétaientestiméessuffisantessurlesindicationsetlestechniques
des gestes à réaliser. Néanmoins, 75% souhaitaient bénéficier d’un enseignement théorique
complémentairesousformed’unfascicule,et90%souhaitaientuneformationpratiqueleplussouvent
enantennechirurgicale.
Conclusion
LaformationdesmédecinsembarquésenSNLEestundéfipédagogique.Elleapourbutnotamment
delesrendreautonomepourlaréalisationdecertainsgesteschirurgicauxqu’ilsn’ontpasabordéau
cours de leur formation initiale. La formation de type compagnonnage au cours d’un semestre en
chirurgie viscérale pourraient être complétée au niveau théorique, par un fascicule précisant les
indicationsetlestechniques,etauniveaupratiqueparunstageenantennechirurgicalepermettant
unaccèsàdespathologiesauseind’unplateau techniquese rapprochantdesconditionsd’emploi
rencontréesensous-marins.
Mots-clés:Formation.Sous-marin.Soutienmédical.
5
1.INTRODUCTION
MissionduSNLE
Ladissuasionnucléaireestun fondementessentiel de la stratégiededéfense. Elle repose surune
composanteocéaniquedontleformataétédéfiniparlelivreblancdeladéfenseetsécuriténationale
à4SNLEdenouvellegénération(SNLE–NG)basésàBrest.Leurprincipefondamentalestlerespectde
laposture,c’est-à-direposséderenpermanenceunàdeuxSNLEenmer.Laconditionnécessaireàla
missionest ladiscrétiontotaledusous-marinenpatrouille.Cequiacommecorolairedelimiterau
maximumlesévacuationssanitaires(1).
SoutientsantésurunSNLE
LeServicedeSantédesArméesparticipeauconceptdepermanenceàlamerdessous-marinsnucléaires
français, enétantprésentàborddechaquebâtimentdes forces sous-marines. DansunSNLE,Le
médecinestassistédedeuxinfirmiers:uninfirmieranesthésistediplôméd’étatfamiliariséàla
transfusionsanguineensituationd’exception,etuninfirmierforméendosimétrie,imageriemédicale,
instrumentationdeblocopératoire,etradioprotection.LadotationallouéeauxinfirmeriesdeSNLE
assure une large autonomie en matièredediagnosticetdethérapeutique.Lesprincipaux moyens
diagnostiques comprennent des appareils de radiologie générale couplés à un développeur
numérique, un échographe portable ainsi que divers automates de biologie permettant la
réalisationd’hémogrammes,debiochimies,debilansdelacoagulationetdegazdusang.
L’infirmerieestdotéed’unblocopératoireavectable chirurgicale, scialytiques et respirateur. Le
matérielchirurgicalesttrèscomplet(boitedepartiesmolles,vasculaire,orthopédie,chirurgie
thoracique,neurochirurgie,chirurgiedelamain,petitechirurgie,laparotomie).L’hôpitaldisposed’une
capacitéd’hospitalisationdedeuxlits(2).
MissionduServicedeSantésurunSNLE
LemédecinembarquéenSNLEtravailledansunisolementmédicaltotalauprofildes111hommesde
l’équipagependantunepatrouillede50à70jours.L’utilisationdelatélémédecineetlerecoursàune
évacuationsanitairedoiventresterexceptionnellecarellesconstituentdesindiscrétionsmajeuresqui
6
compromettentlamissiondusous-marin.Si lemédecinestconfrontéàlamiseenjeudupronostic
vitaloufonctionnel,ilassurelapriseenchargemédicale,informelecommandantdel’évolutionetsi
besoin,luiproposel’évacuation.Cedernierdécidedudéclenchementdel’évacuation,dontlamiseen
œuvreéchappeauxprocéduresinterarmées,etmobilised’importantsmoyensmilitaires.Lecoûtd’une
évacuationestestiméentre2et5millionsd’eurosselonlelieudel’intervention.
LaformationdesmédecinsembarquésenSNLE
Toutpraticiendesarmées,diplôméd’Etat,peutexprimersonvolontariatàservirensous-marin.La
formationspécifiqued’unmédecinsous-marinierdureenvirondix-huitmois.Elleestscindéeendeux
volets, une formationmilieu de 3mois et une formation techniquemédicale de 14mois. Elle est
résuméedansleTableau1.
Laformationmilieuestconsacréeauxproblèmesinhérentsauxconditiond’exerciceenmilieuconfiné,
à proximité d’un réacteur nucléaire (aptitude à la navigation sous-marine, surveillance qualités de
l’atmosphère, médecine hyperbare, acquisition de connaissance en mathématique, physique et
biologienécessaireàlapratiquemédicaleenambiancenucléaire,radioprotection,priseencharged’un
blessé radio-contaminé…). Cette période d’acquisition de compétence est constituée de plusieurs
stages (Ecole desApplicationsMilitaires de l’EnergieAtomique à Cherbourg, Service de Protection
RadiologiquedesArméesàClamart,Commissariatàl’EnergieAtomiqueCEAàCadarache).
La deuxième partie, consacrée à l'approfondissementdes techniquesmédicales etchirurgicalesse
dérouledans un Hôpital d’Instruction des Armées (Toulon, Brest ou Marseille). Cette période de
formationestdestinéeàleprépareràfairefaceauxprincipalesurgencesmédico-chirurgicalesqu’il
risque de rencontrer au cours de ses patrouilles, en situation d'isolement extrême : chirurgie
essentiellement viscérale, stomatologie, chirurgie spéciale (ORL, ophtalmologie), anesthésie
réanimation,psychologie.Elleestconstituéed’unsemestreenchirurgieviscéraleavecparticipationau
garded’internedechirurgieavecaideopératoireetgestiondelasalle.Lesmédecinssousmarinierssont
donccomplètementintégrésàl’équipechirurgicaleetbénéficedelamêmeformationqu’uninternede
spécialitébaséeessentiellementsurlecompagnonnage.L’apprentissagedetechniqueschirurgicalesest
accès sur l’appendicectomie par voie de Mac Burney, la cure d’hernie étranglée, les réductions et
immobilisationsdefracture,lessuturestendineusesouvasculaires.D’autrestagesviennentcompléterla
formation:1moisenchirurgiespéciale,2moisenstomatologie,1moisanesthésie-réanimation,1mois
enpsychiatrie.Uneformationàl’échographieluiconfèrelesbasesd’utilisationetd’interprétationdece
7
moyend’explorationnoninvasif.Lespraticiensparticipentaumodule«têteetcou»duCoursAvancéde
ChirurgieenMissionsExtérieures(CACHIRMEX)pourapprendrelestechniquesdedrainaged’hématome
extradural.
Cetteformationdegrandequalitéetpolyvalentepermetaumédecinsous-marinierdes’adapteràde
nombreusessituationsd’isolementmédical.Ellepeutensuiteêtreemployéedansd’autreposteisolé
(àborddupatrouilleuraustralAlbatrosdanslesTerresAustralesetAntarctiquesFrançaises(TAAF)
enraisondesescompétenceschirurgicales,ouàbordduporte-avionnucléaireCharlesDeGaulleenraison
de sescompétencesenhygiènenucléaire),maisaussiauprofitdesautresmissionsopérationnellesdu
ServicedeSantédesArmées(Bandesahélo-saharienneparexemple).
Enpérioded’entraînementàterredel’équipage,lemédecinbénéficiesystématiquementdepériodes
deformationcontinueàl’hôpitalpermettantd’entretenirlescompétencespratiques:stagesaubloc
opératoire, mais également dans les services de consultations médicales (dermatologie, ORL,
odontologie)etenradiologie(savoir-faireenéchographie).Lesmédecinsembarquéseffectuentainsi
plusde280joursdestagechaqueannée.Auxstages,s’ajoutentlesgardesauServiced’Accueildes
Urgences(troisgardesmensuellesminimum).
8
Tableau1:FormationspécifiquedesmédecinsembarquéssnSNLE
Lieuxdeformation
Durée(mois)
Objet
Formationmilieu
ESNLEBrestouESNAToulon
3 Connaissancetechniquesgénéraledusous-marin,gestionatmosphèreconfinée,médecinehyperbare,embarquementSNA
FormationtechniqueMédicale
EAMEACherbourg
2 Formationscientifiqueenradioprotection
SPRAClamart 1 Hygiènenucléaireetradioprotectionmédicale
CEACadarache 1 Staged’applicationsurunréacteurnucléairedenouvellegénération
Stagechirurgieviscérale(HIABrest,Toulon,Marseille)DontstageCachirmex(module«têteetcou»)
6 Approfondissementdestechniquesmédicalesetchirurgicales
Stagechirurgiespéciale(ORL,ophtalmologie)
1
Réanimation 1Formationéchographie
1
Stagepsychiatrie
1
Total 18
9
Duréed’affectationdumédecin
Affectéàunéquipage,lemédecineffectuequatrepatrouillesopérationnelles.Cetempsd’affectation
paraîtfaibleauproratadel’investissementconsentipoursaformation.Enréalité,après4missionset
malgré un entretien des compétences techniques, les compétences en chirurgie viscérale peuvent
s’émousser.Unnouveaustagehospitalierderecyclagede6moispourraitêtreutile,maisilbloquerait
le fluxderecrutementdesmédecinsembarqués (deuxmédecins/an), soncoûthumainnepermet
doncpassamiseœuvre.
Butdel’étude
Lebutprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerleniveaudecompétencedespraticiensenmatièrede
geste technique médico-chirurgicaux. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le niveau de
formationthéoriqueetlesbesoinsenformationcomplémentaire.
10
2. MATERIELSETMETHODE
a.Recueildesdonnées
Unquestionnairevisantàanalyserlescapacitésdespraticiensàlaréalisationdesgestestechniques
médico-chirurgicauxadoncétéadresséauxmédecinsembarquésenSNLEces10dernièresannées.
Unsondageaétéréaliséparmailentrele20juinetle10septembre2018utilisantlaplateformeGoogle
form.Unlienversunquestionnaireenligneaétéadresséauxpraticiensparl’intermédiaireduMédecin
ChefdelaForced’ActionSous-Marine.Unerelanceaétéenvoyéeàunmoisafind’optimiserlenombre
deréponse.Lesrésultatsétaientanalysésàl’aidedelaplateformeGoogleform.
b.Informationrecueillie
Lequestionnaireetsesréponsessontfournisenannexe(Annexe1).Ils’agitd’uneenquêteparauto-
évaluationdesparticipants.
Ilcomprendenpremièrepartiedesrenseignements«administratifs»:l’annéed’affection,lenombre
de patrouille réalisé, les formations complémentaires réalisées enmédecine d’urgence, les postes
isoléséventuellementobtenuaprèsl’affectationenSNLE.
Ladeuxièmepartieconcerne30gestestechniquesdemédecineetchirurgied’urgence.
La listedes gestes aété sélectionnéen fonctionde la listedeshabiletés techniquesdesmédecins
d’urgenceréférencéparlaSFMUetdesgesteseffectivementréalisésensous-marinsdepuis1971(3).
Lesgestesparamédicauxcommelaposed’unecanuledeGuedel,lamiseenplaced’unesondeurinaire
ouencored’unesondenasogastriquen’ontpasétéretenuscarnousavonschoisidenousconcentrer
surlesgestestechniquesmédicauxspécifiquesàl’urgenceetdontl’apprentissagesembleêtreleplus
problématique.Lesgestestechniquesdegynécologieetdepédiatrien’ontégalementpasétéretenus.
LerecueildesdonnéesrétrospectivesdesgestesréalisésenSNLEétaitscindéendeuxpériodes:de
1971à1997(SNLEanciennegénération)et1997à2013(SNLEnouvellegénération).Durantlapremière
période, une centaine d’évènements médicaux significatifs ont été retenus. Durant la deuxième
période281pathologiesmédico-chirurgicalesontétéobservées.Parmiles281cas,leblocopératoire
aétéouvertà35reprises(Tableau2).L’ensembledecesgestesaétéretenu.
11
Période Chirurgie Evacuation
1971-1997 32appendicectomies
4péritonites
1occlusion
intestinale
18abcèsprofonds
4sections
tendineuses
1corpsétrangerORL
3pneumothorax
3appendicites
3péritonites
1occlusionintestinale
1998-2003 2appendicectomies
1hernieinguinale
étranglée
1thrombose
hémorroïdaire
8plaiesprofondes
1fracture
2hygromascollectés
4onglesincarnés
16abcèsprofonds
0
Tableau2:GesteschirurgicauxetévacuationsréalisésenSNLEde1971à2003
12
Pour chaque geste technique, le médecin devait évaluer l’aisance sur une échelle de 1 à 6 (1
correspondantà«pasdutoutàl’aise»et6à«toutàfaitàl’aise»)aveclaquelleilpensaitréaliserle
gesteàl’issudesaformationspécifiqueSNLE.
Latroisièmepartieduquestionnairecorrespondaitàl’évaluationdelaformation,avecuneanalysedes
connaissances théoriques sur les gestes et leur indication, et une analyse du besoin en formation
théorique et pratique avec comme proposition : simulation sur cadavre, simulation sur réacteur
biologique,simulationsurmannequin,stagehospitalierpluslongoustageenantennechirurgicale.
Lesquestionsétaient:
Généralités
Q1-Quelleestvotredatedesortied’Ecoled’application?
Q2-Avez-voussuiviuneformationspécifiquemédecineouchirurgied’urgence(enplusdelaformation
desmédecinsSNLE)?CAMU,DESCmédecined’urgenceDIUmédecined’urgence,stageenantenne
chirurgicale
Q3-Combiendepatrouillesavez-vouseffectuées?
Q4-Avez-vousétéaffectédansunautreposteisoléaprèsl’affectationenSNLE?(TAFF…)
Evaluationtechnique
Al’issuedevotreformation,commentestimez-vousvoscapacitéstechniquesà:(suruneéchellede1
à6(1:pasdutoutàl’aise,6:toutàfaitàl’aise).
Q5-Mettreenplace,vérifierl’efficacitéets’assurerdel’absencedecomplicationd’unevoieveineuse
périphérique,d’unabordveineuxcentralparvoiefémoraleetaumoinsunevoiealternative
Q6-Mettreenapplication:uneintubationàséquencerapide
Q7-Mettreenœuvreunabordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetune
techniquealternativedansuncontexted’intubationdifficile
Q8-Procéder à l’ablation d’un corps étranger : du conduit auditif externe, des fosses nasales, de
l’oropharynx,nonenclavédel’œiletdesesannexes.
Q9-Réaliseruntamponnementantérieurd’uneépistaxis
Q10-Réaliseruntamponnementpostérieurparunsondeàballonnet
Q11-Réaliserunvoletcrânienpourévacuationd’unhématomeextradural
13
Q12-Décompresseràl’aiguilleunpneumothoraxcompressif
Q13-Drainerunépanchementpleuralliquidienougazeux
Q14-Réaliserundrainaged’unabcèsintrapéritonéalsouscontrôleéchographique
Q15-RéaliseruneappendicectomieparvoiedeMacBurneypourappendiciteaiguenoncompliquée
Q16-Réaliser une appendicectomie avec lavage de la cavité péritonéale par voie de laparotomie
médianepourpéritoniteappendiculaire.
Q17-Réaliserunecured’uneocclusiondugrêlesurbridesansrésectiondigestiveparlaparotomie
Q18-Réaliseruneréductiondeherniedelaparoiabdominale
Q19-Réaliserunecured’hernieinguinaleétrangléeparkélotomie
Q20-Réaliserundrainagevésicalparvoieurétraleousus-pubienne
Q21-Réduireunphimosis
Q22-Réaliserletraitementd’unerupturedufreindelaverge
Q23-Réaliserl’incisiond’unabcèsdelamargeanale
Q24-Réaliserl’excision:d’unabcèscutanésuperficiel,d’unpanarisdelafacedorsaldesdoigtsoudes
orteils.
Q25-Extraireuncorpsétrangersuperficieldespartiesmolles
Q26-Mettreenœuvrelestechniquesd’explorationd’uneplaie
Q27-Fermeruneplaiepar:despointsséparés,despointsdeBlairDonati,despointsd’angle,despoints
enX,desagrafes,delacollesynthétiqueàusagecutané,despansementsadhésifs.
Q28-MettreenœuvreundrainagedeplaieparcrinsdeFlorence
Q29-Parerdemanièrenontraumatiqueunelésioncutanée,enéconomisantlerevêtementcutané
Q30-Réaliseruneponctionarticulairedesarticulationssuivants:épaule,coude,genou.
Q31-Mettreenœuvre,notamment:unblocinterdigital,unblocilio-fascial,unblocdelagainedes
fléchisseurs
Q32-Effectuerlaréductiond’uneluxation:del’épaule,ducoude,métacarpo-phalangienne,ycompris
dupouce(manœuvredeFaraboeuf),desinterphalangiennesdesdoigts,delarotule,delafibulo-tibiale
supérieure, d’une anse de seau méniscale, tibio-astragalienne, de métatarso-phalangienne, des
interphalangiennesdeorteils,dento-alvéolaire,d’unearticulationtemporo-mandibulaire(manœuvre
deNélaton)
Q33-Evacuerunecollectionsous-unguéaleetdéposer,retaillerousubstituer,replaceretfixerunongle
14
delamainoudupied.
Q34-Réaliserunesutured’untendonextenseuroufléchisseurdelamain.
Evaluationdesconnaissancesetdelaformation
Q35-Comment estimez-vous vos connaissances théoriques sur les gestes techniques réalisables en
posteisolé?(1:pasdeconnaissance,6:parfaite)
Q36-Commentestimez-vousvosconnaissancesthéoriquessurlesindicationschirurgicales?
Q37-Auriez-voussouhaitéuneformationthéoriquecomplémentaire(fascicule)?
Q38-Auriez-voussouhaitéuneformationpratiquecomplémentaire?Formationpratiquesurcadavre,
sur réacteur biologique, surmannequin de simulation, en stage hospitalier plus long, en antenne
chirurgicale.
15
3RESULTATS a.Analyseglobale
Quatorze personnes ont répondu au questionnaire sur 23 questionnaires envoyés. Le taux de
participationglobaleestde60%.
Ladatedefindesétudesmédicalesdesmédecinsinterrogésétaitrépartieentre2003à2014.
Soixante-dixpourcentsdesmédecinsavaientuneformationcomplémentaireenmédecineouchirurgie
d’urgence.Cetteformationcomplémentaireétaità80%laCapacitédemédecined’Urgence(CAMU),
10%leDESCd’urgenceet10%unDIUdemédecined’urgence.
LenombredepatrouillesenSNLEréaliséaucoursdeleuraffectationétaitde3enmajorité.
Seulsdeuxmédecinsonteuunautreposteisoléaprèsl’affectationenSNLE.
16
b.Analysedel’évaluationduniveaudecompétenceL’analysedesdifférentsgesteschirurgicauxestrésumédansletableau3et4.
Tableau3:Moyennedesscorespargeste
0 1 2 3 4 5 6 7
Intubationséquencerapide
Abordtrachéal
AblationcorpsétrangersCAE,…
Tamponnementantérieurépistaxis
Tamponnementpostérieur
VoletcranienpourHED
Décompresseràl'aiguilleun…
Drainerépanchementpleural
Drainageabcèsintrapéritonéal…
AppendicectomieMacBurney
Appendicectomieparmédiane…
Cureocclusiongrêlesurbride
Réductionhernieparoi…
Curehernieétranglée
Drainagevésicalvoieurétraleou…
Réductionphimosis
Traitementrupturefriendela…
Incisionabcèsmargeanale
Excisionpanaris
Extrairecorpsétrangerpartie…
Explorationplaie
Fermeruneplaie(pointsséparés,…
DrainageparcrinsdeFlorence
Paragecutanée
Ponctionarticulaire(épaule,…
Blocsloco-régionaux(inter-…
Réductionluxation(épaule,…
Traitementtraumatismeunguénal
Suturetendonextenseurou…
Moyennedesscorespargestes
17
Tableau4:Pourcentagederéponseavecunscored’aisanceinférieurà3(maitriseinsuffisante1-2-3)etsupérieurà3(bonnemaitrise4-5-6)pargeste Lesgestesdontlamaîtrisetechniqueestjugéelaplusinsuffisante(plusde50%desmédecinsqui
indiquent un score de 1, 2 ou 3) étaient : la cure de hernie étranglée, le drainage d’abcès
intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextra-dural.
Lesgestesdontlemaitriseestintermédiaire(20à40%desmédecinsindiqueunscorede1,2ou
3)étaientl’abordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetunetechnique
alternativedansuncontexted’intubationdifficile,letamponnementpostérieurpourépistaxis,la
cured’occlusiondugrêlesurbride,laréductiondephimosis,letraitementd’unerupturedufrein
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
VVPIntubationséquencerapide
AbordtrachéalAblationcorpsétrangersCAE,oropharynx,œil
TamponnementantérieurépistaxisTamponnementpostérieur
VoletcranienpourHEDDécompresseràl'aiguilleunpneumothorax
DrainerépanchementpleuralDrainageabcèsintrapéritonéalsouséchographie
AppendicectomieMacBurneyAppendicectomieparmédianepourpéritonite
CureocclusiongrêlesurbrideRéductionhernieparoiabdominale
CurehernieétrangléeDrainagevésicalvoieurétraleoususpubienne
RéductionphimosisTraitementrupturefreindelaverge
IncisionabcèsmargeanaleExcisionpanaris
ExtrairecorpsétrangerpartiemolleExplorationplaie
Fermeruneplaie(pointsséparés,BalirDonati…)DrainageparcrinsdeFlorence
ParagecutanéePonctionarticulaire(épaule,coude,genou)
Blocsloco-régionaux(inter-digital,ilio-fascial…)Réductionluxation(épaule,coude,pouce…)
TraitementtraumatismeunguénalSuturetendonextenseuroufléchisseurdelamain
Estimationdescapacitéstechniques
Maitriseinsuffisante(1-2-3) Bonnemaitrise(4-5-6)
18
delavergeetlaréalisationd’uneponctionarticulaire(épaule,coude,genou).
Touslesautresgestessemblentêtrebienmaîtrisés(unemaitriseévaluéeavecunscoreinférieur
ouégalà3chezmoinsde20%desmédecins).
c.Analyseduniveaudeformationthéorique
Plusde80%desmédecinsjugeaientleurconnaissancethéoriquesuffisantensurlesgestes
techniquesetleurindication(score4ou5).
19
d.Analysedesformationscomplémentairessouhaitées
Environ70pourcentsdesmédecinssouhaitaientuneformationthéoriquecomplémentairesous
formed’unfascicule.
Quatre-vingt-dixpourcentsdesmédecinssouhaitaientuneformationpratiquecomplémentaire.
Les formations préférées étaient un stage en antenne chirurgicale (92%) ou une formation
pratiquesurcadavreoumannequin (30%et46%).La formationsur réacteurbiologiqueouun
stagehospitalierpluslongsontdesitemsmoinschoisis(respectivement15%et7%)
20
3DISCUSSION
La pratique médicale en SNLE impose de savoir réaliser efficacement et précocement des gestes
techniques médicaux et chirurgicaux parfois dépassant le cadre classique des compétences d’un
médecind’urgenceenraisond’uneévacuationsanitairequiestparfoisimpossible.Cesgestespeuvent
avoir,danscertainessituations,unimpactconsidérablesurlepronosticvitaletl’évolutioncliniquedu
patient.Lesconséquencespeuventêtregravessilegestetechniquen’estpasmaitriséenraisond’un
manquedethéorie,depratiqueoud’entrainement.
LesgestesquedoiventmaîtriserlesmédecinsembarquésenSNLEsontnombreux,diversifiésetplus
oumoinstechniques.Ilscomprennentdesgestesréalisablesparunmédecind’urgenceetdesgestes
réalisésnormalementtoujoursparunmédecinspécialiste.Concernant lesgestesréalisablesparun
médecin d’urgence, selon les données de la littérature, la plupart de ces gestes ont une courbe
d’apprentissagerapide,correspondantsouventàmoinsde10tentatives.Cecipourraitlaissersupposer
quelesformationsinitialespeuventrépondeàcesobjectifs.Mais,mêmeavecunapprentissagerapide,
ilestparfoisdifficiled’obtenirunniveaudecompétencesuffisant.
Dansnotreétude,certainsgestestechniquessontjugésêtreréalisésavecunebonneaisanceparles
médecins(maitriseévaluéeavecunscoresupérieurouégalà4chezplusde80%desmédecins)etne
semblentpasposerdeproblèmedeformationcomme:laposed’uneVVP,letraitementdesplaies
(exploration,parage,drainage,fermeture),l’incisiond’abcès,laréductiondeluxation.Cesgestessont
eneffetfréquemmentréalisésauxurgencesetpeuventdoncêtrepratiquésaucoursdelaformation
continue.
D’après la littérature, les courbes d’apprentissage d’un point simple séparé et d’un point de Blair
Donatisemblentêtrede10+/-5gestesaprèsuneformationpartutorielvidéo(4).
Aucunecourbed’apprentissagederéductiondeluxationarticulairen’estdécritedanslalittérature,
probablement car il n’existe pas de mannequin-simulateur capable de reproduire fidèlement une
luxationarticulaireaveclapossibilitéderéduirecettedernière.Depluslespatientsseprésententaux
urgences pour des luxations de façon irrégulière et imprévisible, ce qui ne permet pas d’évaluer
l’évolutiondescompétencestechniquesetleurmaintiendansletemps.Cependantlesluxationsde
l’épaulesontrapidementtraitéesavecsuccèsparlemédecinurgentiste(83%),lespécialisteintervient
21
principalementpourlesluxationsdechevilleetdecoude(5).
Certains gestes, qui sont évalués comme réalisés avec aisance, peuvent poser des problèmes de
formation:ledrainagepleuraletlecathétersus-pubien.Eneffet,ilssontapprislorsdesformations
initiales (dans les services d’urgences), parfois ils ne sont appris que théoriquement en raison de
manquededisponibilitéoud’unepratiquerare.Cesgestestechniquessonteffectuéssouventpardes
médecins spécialistes. Ceci pourrait avoir pour conséquence un « désapprentissage » rapide.
L’apprentissagedesgestesdedrainageurinairesembleêtreenseignédefaçoninappropriéeaucours
desétudesmédicalespuisqueseul0,4%desétudiants(externes)déclaraitavoiracquis legestede
cathétérismesus-pubien(6).Pourtantl’apprentissageestrapideselonuneétuderéaliséeàLondresen
2008,legesteestconsidérécommeacquisaprèsdeuxpratiquessurmannequinetuneformationde
20min(7).Ledrainagepleuralestungesteinvasif,dontlescomplicationspeuventêtregrave.Ilest
réalisé assez fréquemment dans le service d’urgence compte tenu du nombre important de
pneumothorax mais souvent par le spécialiste. Ainsi, un enseignement sur simulateur pourrait
apporter une amélioration de la confiance pour la pose de drain thoracique. Cinq tentatives sur
mannequinsontnécessairespourmaitriserlegesteetleplateauestatteintdèsleseptièmeessai(8).
Lesgestesdontlamaitriseestévaluéeintermédiaire(20à40%desmédecinsindiqueunscorede1,2
ou3)sont:l’abordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetunetechnique
alternative dans un contexte d’intubation difficile, le tamponnement postérieur pour épistaxis, la
réalisationd’uneponctionarticulaire(épaule,coude,genou),lacured’occlusiondugrêlesurbride,la
réductiondephimosisetletraitementd’unerupturedufreindelaverge.
L’intubationendotrachéalesimpleetlesvoiesd’abordalternativessontdesgestestechniquesayant
descourbesd’apprentissagepluslongues(9).Maisils’agitd’ungestetechniqueréaliséfréquemment,
dansdesconditionsdifférentes,plusoumoinsurgente(pré-hospitalier,auxurgences,enréanimation,
aublocopératoire).L’apprentissagepeutsefairesurmannequinoudansdesconditionsoptimalesau
bloc opératoire (sous supervision de l’anesthésiste). Cet apprentissage long n’est donc pas un
handicap, cardenombreusespossibilitéspermettentd’obtenirunniveaude compétence suffisant
notammentgrâceaustageaublocopératoire.Lacourbed’apprentissagedelatechniqued’intubation
parunebougied’Eschmannparaîtrelativementrapide,1heuredeformationinitialesurmannequin
avec5utilisationssemblentsuffisantespourmaitriserlegestetechnique.
22
La technique de cricothyroïdotomie, qui est en pratique rarement réalisée, peut-être apprise sur
mannequin avec une courbe d’apprentissage rapide et un taux de réussite de 96% après 5
tentatives(10).Maislacourbededésapprentissageestrapideavecplusde50%d’échec6moisaprès
laformation,lemaintiendescompétencesacquiseestdoncunenotionimportante.
Leméchagepostérieurestungestetechniquecomplexe,souventréaliséensituationdestressavecun
patientangoissé.Lesoccasionsdetraiteruneépistaxispostérieuredurantlesstageshospitalierssont
trèsrareset laplupartdesmédecinsachèvent leurformationsansavoirvucetteprocéduresurun
patient. L’apprentissage sur mannequin semble donc essentiel, il est efficace avec 3 séances de
formationsurmannequinmais lacomplexitédugesteainsique lemanquedepratiquefontque le
désapprentissageestrapide(observableà3mois)(11).
Lacourbed’apprentissagepourlaponctionarticulairedugenouestrapidepuisque6tentativessont
suffisantespourmaîtriserlegestetechnique.Cegesteestréalisablelorsdesstageshospitaliersmais
aussi sur mannequin(12). Il s’agit d’un geste simple laissant supposer que la courbe de
désapprentissageestrelativementlente.
Aucunecourbed’apprentissagen’estdécritedanslalittératuresurlaréductiond’unphimosisoule
traitementd’une rupturedu freinde laverge.Toutefoiselle semble rapide, car il s’agitd’ungeste
techniquesimple,rapide,avecpeudecomplication.
Lacured’occlusiondugrêlesurbrideestungestechirurgicaldontl’apprentissageestlongcarilimpose
unelaparotomie,unesectiondebridesetparfoisunerésectionanastomosedigestive.Latechnique
estapprisependantlesemestredechirurgieviscérale,iln’existepasdemannequinpermettantune
acquisition par simulation. Cet apprentissage nécessite donc la participation au bloc lors de
laparotomie même s’il ne s’agit pas de cure d’occlusion sur bride, les gestes étant les mêmes :
viscérolyse,sectiondebrides,réalisationderésectiondigestiveetanastomose.Cependant,enFrance,
cesgestessontleplussouventréalisésparlaparoscopie,l’accèsàunblocopératoirenedisposantpas
decolonnedecœlioscopiepeutdoncêtreuneplus-value.
Lesgestesdontlamaitrisetechniqueestjugéelaplusfaible(plusde50%desmédecinsquiindiquent
unscorede1,2ou3)sontdesgestesquisonttoujoursréalisésdanslesconditionsclassiquesparun
médecin spécialiste chirurgien ou radiologue : la cure de hernie étranglée, le drainage d’abcès
intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextradural.
Iln’yapasd’étudeévaluantlacourbed’apprentissagedecesgesteschirurgicauxpardesmédecins
23
généralistes. Leur apprentissage nécessite un long compagnonnage et une pratique quotidienne.
L’appendicectomieestàpart,80%desmédecinssesentaitàl’aiseaveccettetechniqueàl’issuede
leur formation. De plus, le traitement de l’appendicite aigue pose maintenant des problèmes
d’indicationchirurgicale.L’appendicectomieprophylactiqueaétéécartéecarelleexposeàl’occlusion
surbridedontletraitementestdifficileensituationisolée.L’appendiciteaiguenoncompliquéeest
classiquement traitée par appendicectomie mais certaines études proposent un traitement
antibiotique. Le protocole actuel de la marine américaine pour les syndromes appendiculaires
comporteunebi-antibiothérapiemaisseulun«paramedic»estprésentàborddesous-marins.Ce
traitementestefficacedans80%descas,mais ilexposeencasd’échecà lapéritoniteouausepsis
sévèrequipeuventengagerlepronosticvitalsurtoutsil’évacuationversunestructurehospitalièreest
impossibleounécessite48hà72hdanslemeilleurdescas(13,14).Deplusletauxderécidived’un
premierépisodeestestiméà30%etpourraitaffecterlepatientaucoursdelamêmepatrouille.La
chirurgie appendiculaire parMac Burney à un stade précoce (appendicite non compliquée) a une
morbiditéinférieure,etpeutdoncgarderuneplacedanslapratiquemédicaleàborddesSNLE.
Le traitement de l’appendicite aigue compliquée (abcès ou plastron appendiculaire) est moins
équivoqueestrelèvedutraitementantibiotiqueparfoisassociéàundrainageradiologiquedel’abcès,
efficacedans93%descas(15).Cedrainagenécessitecependantunapprentissagelongetilestleplus
souventréalisésouscontrôlescannographique.Maisletauxderéussitedudrainageestélevé,allant
de80%à100%descas(16).
La formation actuelle spécifique desmédecins sous-mariniersfrançais est de grande qualité et
efficace. Ainsi de 1971 à 1997, 15 évacuations ont été réalisées soit une évacuation toutes les 26
patrouilles.Durantladeuxièmepériodede1998à2003,aucuneévacuationn’aétédemandée,alors
quedeuxévacuationsétaientstatistiquementattendues.Parcomparaison,l’USNavyquinedispose
pasdemédecinàborddesSNLE(maisdisposede14SNLE),déclencheuneévacuationtoutes les3
patrouilles.LastratégiedeformationetdemaintiendesmédecinsàbordsdesSNLEfrançaisestdonc
unatoutmajeurpourlacapacitédelamarinefrançaise.
Soixante-dixpourcentsdesmédecinssouhaitentuneformationthéoriquecomplémentaire.Eneffet,
si la formation et l’expérience pratiques sont essentielles, elles ne peuvent être correctement
assimiléesquesielless’appuientsurunebasethéoriquesolide,centréesurlapratique,etpermettant
notammentd’affronterdessituationsencorenonrencontrées.Etcen’estpasaublocopératoireni
24
danslefeudel’actionurgentequepeutêtrecorrectementtransmiseetcomprisecettebasethéorique
indispensable. Un fascicule de techniques chirurgicales, sous forme numérique, serait utile. Il
synthétiseraitlaplupartdessituationschirurgicalesenexpliquantlesindications,lesdétailspratiques,
les « trucs et astuces », en utilisant unenomenclature et des illustrations adaptées à unmédecin
généraliste.L’InstitutdeMédecineTropicaleduServicedeSanté,plusconnusouslenomde«Pharo»
délivrait,auxmédecinsexerçantsoutre-mer,unlivreappelé«techniquesélémentairespourmédecins
isolés ». Une mise à jour de ce fascicule serait une aide utile dans la formation des médecins
embarqués. L’apport d’une vidéothèque avec la description en détails des différentes étapes des
gesteschirurgicaux(tutoriel)pourraitcompléterlesdonnéesthéoriques.
Quatre-vingt-dix pourcents desmédecins souhaitent une formation pratique complémentaire. Les
gestesdontlaformationestréalisablesurmannequindesimultation(intubation,cricothyroïdotomie,
posededrain thoracique…) sont enseignésdans les Centresd’Enseignement et de Simulation à la
MédecineOpérationnelle(CESimMO),sousl’égidedel’EcoleduVal-de-Grâce,lorsdestagesproposés
auxmédecinsavantdépartenmissionextérieure:miseenconditiondesurviedublessédeguerre,
stageélémentairedepriseenchargedesvoiesaériennes/détressescirculatoire,stagedeformationà
l’échographied’urgence…Cesstagessontnormalementadaptésà lapriseenchargedesblessésde
guerremaisl’apprentissagedesgestesderéanimationaucoursdecesformationspourraientêtreutile
auxfutursmédecinsembarquésenSNLE.
Pourlesgesteschirurgicaux,lasimulationsurmannequinatteintseslimites.Lasimulationsurcadavre
permet de réaliser les voies d’abordmais les gestes par laparotomie reflètent peu la réalité. Les
médecinsembarquésparticipentaumodule«Têteetcou»ducoursavancédechirurgieenmission
extérieuresquicomprendunesessiondesimulationsurcadavre,notammentpourlaréalisationd’un
voletcrânien.Lasimulationsurcadavreestbienadaptéeà l’apprentissagedecegestequiestpeu
modifiéparlarigiditécadavérique.LasimulationsurréacteurbiologiqueestdisponibleauCentrede
FormationOpérationnelSanté(CeFOS),dépendantdel’EcoleduVal-De-Grâce,lesstagesdeformation
sontactuellement réservésauxchirurgiensdans lecadreducoursavancédechirurgieenmissions
extérieures(Cachirmex)etorientésversl’apprentissagedesgestesdedamagecontrol.Unesessionde
simulationadaptéeauxgestesdechirurgieviscéraleréalisableenposte isolépourraitcompléter la
formation des médecins embarqués. Quatre-vingt-dix pourcents des médecins souhaitent une
formationsousformed’unstageenantennechirurgicale.Eneffet,l’antennechirurgicaleauneactivité
25
auprofit desmilitaires françaismais aussi de lapopulation locale réaliséedansdes conditionsqui
peuventcorrespondreleplusàcellesdisponiblesenposteisolé.L’accèsauscannerestplusdifficile,
sansradiologieinterventionnelle,l’échographieestrégulièrementutiliséeparleschirurgiens,toutes
leschirurgiessefontparvoied’abordouverte(laparotomieoukélotomie)enl’absencedecolonnede
coelioscopie.Unstagepratiqueauseind’uneantennepourraitdoncêtretrèsprofitabledanslecursus
deformationdesmédecinsembarqués.
CONCLUSIONLaformationdesmédecinsembarquésenSNLEestundéfipédagogique.Elleapourbutnotamment
delesrendreautonomespourlaréalisationdecertainsgestechirurgicauxqu’ilsn’ontpasabordéau
cours de leur formation initiale. La formationde type compagnonnage au cours d’un semestre en
chirurgie viscérale pourraient être complété au niveau théorique, par un fascicule précisant les
indicationsetlestechniques,etauniveaupratiqueparunstageenantennechirurgicalepermettant
unaccèsàdespathologiesauseind’unplateau techniquese rapprochantdesconditionsd’emploi
rencontréesensous-marins.
RÉFÉRENCES1.Lafferrerie C, Labarthe F, Castagnet X, Carbonnières HD. Le service de santé des forces sous-
marines.Etatsdeslieux,bilanetperspectives.Pratiquemédico-militaire.Médecineetarmées,2010,
52,5,156-166.
2.Repellin,M,CastelnéracA,LeclercqF,TrévidicF,CuvillierJM.Incidencedespathologiesmédico-
chirurgicales observées à bord des sous-marins nucléaires lanceurs d'engins français de nouvelle
générationentremai1997etdécembre2013:retourd'expérience.Médecinedesforces.Médecine
etarmées,2017,45,2,167-176.
3.Andronikof M, Coudert B, Ellrodt A, Pateron D, Platonoff S, Raphaël V, et al. Référentiel de
compétences d’unmédecin d’urgence. Société Française deMédecine d'Urgence. Disponible sur
internet:www.sfmu.org/fr/vie-professionnelle/outils-professionnels/referentiels-sfmu
4.Scott DJ, Goova MT, Tesfay ST. A cost-effective proficiency-based knot-tying and suturing
curriculumforresidencyprograms.JSurgRes.2007Jul;141(1):7–15.
26
5.Pierrard O, Delmas G, Zaioua A, Rothmann Ch. Prise en charge des luxations au service
desurgences.JournalEuropéendesUrgences.Vol20,issue1,may2007,83.
6.BigotP,RoupretM,OrsatM,BenoistN,LarréS,ChautardD,RichardI,Saint-AndréJP,AzzouziAR.
Evaluationofthepracticalskillsoffinalyearmedicalstudents:exampleofbladdercatheterization.
ProgUrol.2008Feb;18(2):125-31.
7.Shergill IS, Shaikh T, AryaM, Junaid I. A trainingmodel for suprapubic catheter insertion: the
UroEmergesuprapubiccathetermodel.Urology.2008Jul;72(1):196–7.
8.NaickerTR,McLeodDT.Chestdraininsertion--trainingisthekey,Seldingerorotherwise.Thorax.
2011Nov;66(11):1013.
9.KomatsuR,KasuyaY,YogoH,SesslerDI,MaschaE,YangD,etal.Learningcurvesforbag-and-mask
ventilation and orotracheal intubation: an application of the cumulative sum method.
Anesthesiology.2010Jun;112(6):1525–31.
10.WongDT,PrabhuAJ,ColomaM,ImasogieN,ChungFF.Whatistheminimumtrainingrequired
forsuccessfulcricothyroidotomy?:astudyinmannequins.Anesthesiology.2003Feb;98(2):349–53.
11.LammersRL.Learningandretentionratesaftertraininginposteriorepistaxismanagement.Acad
EmergMed.2008Nov;15(11)/1181-9.
12.JollyM,HillA,MatariaM,AgarwalS.Influenceofaninteractivejointmodelinjectionworkshop
onphysicians’musculoskeletalproceduralskills.JRheumatol.2007Jul;34(7):1576–9.
13.Hansson J, KörnerU,Khorram-ManeshA, SolbergA, LundholmK.Randomized clinical trial of
antibiotictherapyversusappendicectomyasprimarytreatmentofacuteappendicitisinunselected
patients.BrJSurg.2009May;96(5):473–81.
14.GurinNN,SlobodchukIS,GavrilovIF.[Theefficacyoftheconservativetreatmentofpatientswith
acuteappendicitisonboardshipsatsea].VestnKhirImIIGrek.1992May;148(5):144–50.
15. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a
systematicreviewandmeta-analysis.AnnSurg.2007Nov;246(5):741–8.
16.ShulerFW,NewmanCN,AngoodPB,TuckerJG,LucasGW.Nonoperativemanagementforintra-
abdominalabscesses.AmSurg.1996Mar;62(3):218–22.
27
ANNEXE
Résultats du questionnaire
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40