EVALUATION DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT ...Durant toutes ces années, vous nous avez appris la rigueur du geste, mais aussi l’Art de la technique chirurgicale. Nous sommes fiers

1

UNIVERSITE DE LIMOGES

FACULTE DE MEDECINE

Année 2010 Thèse N°

EVALUATION DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT

CROISE ANTERIEUR SELON 3 TECHNIQUES :

FASCIA LATA, ISCHIO-JAMBIERS, TENDON PATELLAIRE.

THESE

POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 22 octobre 2010

Par Bertrand BEDIN

Né le 08 juillet 1978 à PERIGUEUX

EXAMINATEURS DE LA THESE

M. le Professeur ARNAUD Jean-Paul Président

M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Juge

M. le Professeur MABIT Christian (directeur de thèse) Juge

M. le Professeur MOULIES Dominique Juge

M. le Docteur COSTE Cédric Membre invité

M. le Docteur GOUGAM Thierry Membre invité

2

UNIVERSITE DE LIMOGES

FACULTE DE MEDECINE

DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur VALLEIX Denis ASSESSEURS : Monsieur le Professeur LASKAR Marc Monsieur le Professeur MOREAU Jean -Jacques Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS : *C.S = Chef de Service

ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (C.S.) ALAIN Sophie

OPHTALMOLOGIE BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE

ALDIGIER Jean-Claude (C.S) NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Françoise (C.S) MEDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (C.S.) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLO-

GIQUE AUBARD Yves (C.S.) BEAULIEU Pierre

GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGI-CAL

BEDANE Christophe (C.S.) DERMATOLOGIE – VENEREOLOGIE BERTIN Philippe (C.S) THERAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre (C.S) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE BONNAUD François (C.S.) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE – VENEREOLOGIE BORDESSOULE Dominique (C.S.) HEMATOLOGIE CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLO-

GIQUE CLAVERE Pierre (C.S) RADIOTHERAPIE CLEMENT Jean-Pierre (C.S.) PSYCHIATRIE ADULTES COGNE Michel (C.S.) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-

VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (C.S) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31/08/2011) PEDIATRIE DENIS François (Sur 31/08/2011) BACTERIOLOGIE – VIROLOGIE DESCOTTES Bernard (Sur 31/08/2013) DESPORT Jean-Claude

CHIRURGIE DIGESTIVE NUTRITION

DUMAS Jean-Philippe (C.S.) UROLOGIE DUMONT Daniel (Sur 31/08/2012) ESSIG Marie

MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL NEPHROLOGIE

FEISS Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGI-CALE

FEUILLARD Jean (C.S.) FOURCADE Laurent (C.S)

HEMATOLOGIE CHIRURGIE INFANTILE

GAINANT Alain (C.S.) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (C.S.) PEDOPSYCHIATRIE GASTINE Hervé (C.S.) GUIGONIS Vincent JACCARD Arnaud

REANIMATION MEDICALE PEDIATRIE HEMATOLOGIE

JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE François (C.S.) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (C.S.) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-

VASCULAIRE LIENHARDT-ROUSSIE Anne (C.S) PEDIATRIE MABIT Christian MAGY Laurent

ANATOMIE NEUROLOGIE

MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE

3

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRACTICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Thérèse (C.S.) BOURTHOUMIEU Sylvie

PHYSIOLOGIE CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE CHABLE Hélène BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DRUET-CABANAC Michel MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE-CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Françoise FUNALOT Benoît HANTZ Sébastien LAROCHE Marie-Laure LE GUYADER Alexandre

BIOLOGIE CELLULAIRE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PHARMACOLOGIE CLINIQUE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE HOSPI-TALIERE

PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle TERRO Faraj

BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE BIOLOGIE CELLULAIRE

VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT François WEINBRECK Nicolas

PHYSIOLOGIE ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE François NEUROCHIRURGIE P.R.A.G. GAUTIER Sylvie

ANGLAIS

MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (C.S.) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques (C.S) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MOREAU Jean-Jacques (C.S.) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique MOUNAYER Charbel

CHIRURGIE INFANTILE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

PARAF François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE PLOY Marie-Cécile (C.S) BACTERIOLOGIE- VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET

PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31/08/2010) ROBERT Pierre-Yves

BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE OPHTALMOLOGIE

SALLE Jean-Yves (C.S.) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (C.S.) GASTRO-ENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31/08/2011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (C.S) TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre

BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES META-BOLIQUES

TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (C.S.) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE-CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31/08/2011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (C.S.) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE ET

PREVENTION VIDAL Elisabeth (C.S.) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (C.S.) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (C.S.) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (C.S.) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

4

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE

5

A Emeline,

Pour ta complicité, pour toutes les joies passées, présentes et futures et pour ton soutien permanent.

Ce travail ne suffit pas à témoigner de mon amour.

6

A mes parents,

Pour votre dévouement et votre soutien de toujours. Puissiez-vous trouver ici le témoignage de ma profonde gratitude et de mon amour.

A Geoffrey, Rose-Marie et mamie,

N’ayant jamais pris le temps de vous remercier de tout ce que vous avez fait pour moi, sachez que vous êtes indissociables de chacun de mes instants de bonheur.

A Fifi,

J’espère que de là ou tu es, tu vois avec fierté ce que je suis devenu.

A Frédéric, Gabriel, Jules et Valentine

En espérant être un exemple. Puisse l’avenir nous laisser plus de temps à passer ensemble.

A Annette et Pascal,

Vous m’avez accueilli avec chaleur et bienveillance. Que cette thèse soit l’expression de ma profonde reconnaissance.

A toute ma famille d’ici et d’ailleurs.

A mes deux meilleurs amis, Fabien et Olivier,

Dont la médecine dévoreuse de temps m’a trop souvent éloigné.

Je vous remercie de m’avoir aidé et soutenu durant toutes ces années.

A mes amis limougeauds,

Arnaud alias "bismuth", Etienne alias "Maître Cappello", Guillaume dît "Moët", Fred "the Join", et tous ceux que j’aurais oubliés de citer.

7

A notre Maître et Président de thèse,

Monsieur le Professeur Arnaud.

Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.

Chirurgien des Hôpitaux.

Chef de Service.

Vous nous faites l’honneur de présider cette thèse et nous vous en remercions.

Votre habileté chirurgicale et vos connaissances du membre supérieur sont pour nous

un exemple.

Votre dynamisme et votre humour sont essentiels à notre évolution dans le service.

Nous sommes très heureux de travailler prochainement à vos côtés et espérons ne pas

vous décevoir.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.

8

A notre Maître, Directeur de thèse et Juge,

Monsieur le Professeur Mabit.



Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en nous confiant ce travail.

Vos connaissances anatomiques, en chirurgie du sport et du genou forcent l’admiration.

Durant toutes ces années, vous nous avez appris la rigueur du geste, mais aussi l’Art de

la technique chirurgicale.

Nous sommes fiers de compter parmi vos élèves et sommes heureux de travailler

prochainement à vos côtés.

Que ce travail soit le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.

9

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Charissoux.



Votre esprit scientifique et vos connaissances chirurgicales sont sans équivoque.

Votre rigueur est pour nous un exemple.

Votre attention auprès de vos patients, nous incite à constamment nous améliorer.

Nous vous remercions d’avoir accepté de juger ce travail.


10

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Mouliès,

Professeur des Universités de Chirurgie Infantile.


Votre présence dans notre jury est un honneur.

Votre passion pour l’orthopédie pédiatrique et son enseignement, votre disponibilité et

votre gentillesse dans notre apprentissage de la chirurgie infantile sont pour nous une

référence.

Votre humilité à soigner tous les enfants, nous laisse un souvenir très fort de notre

passage en chirurgie pédiatrique.


11

Monsieur le Docteur Cédric COSTE

Chirurgien des Hôpitaux

Ton talent chirurgical a toujours suscité mon admiration.

Au cours de ces dernières années, tu as toujours su m’accorder de ton temps pour

répondre à mes questions.

Tu restes un modèle pour moi, je te dois une grande partie de ce que je sais

aujourd’hui.

Tes expressions singulières resteront pour moi emblématiques de ta gentillesse et de ta

simplicité.

Trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.

12

Monsieur le Docteur Thierry GOUGAM

Chirurgien des Hôpitaux

Tes talents de chirurgien ont toujours suscité mon admiration.

Ta gentillesse, ta disponibilité auprès des patients, sont pour moi un exemple.

Je te remercie de m’avoir fait profiter de ton enseignement, de tes astuces.

A tes côtés la chirurgie orthopédique paraît bien plus simple.

Trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.

13

A ceux qui ont participé à ma formation chirurgicale :

Madame le Professeur Cornu, Messieurs les Professeurs Descottes, Fourcade, Laskar,

Valleix.

Mesdames et Messieurs les Docteurs Bertin, Boisseau, Brie, Chokairi, Cordier, Dotzis,

Dmytruk, Durand Fontanier, Fabre, Ferrandis, Fiorenza, Galissier, Guerlin, Grimaud,

Grimaudo, Grousseau, Kalfon, Le Guyader, Leurs, Longis, Marcheix, Orsoni, Ostyn,

Pandeirada, Pech de Laclause, Pesteil, Peyrou, Proust, Sekkal, Siegler, Vacquerie.

A mes co-internes : Guillaume, Thomas, Pierre-Alain, Youcef, Maxime, Mickael, Philippe,

Pierrick, Juliette, Céline, Marion, Mathieu, Emmanuel, Jean-Marie.

A mes amis de l’internat.

A tous le personnel des services d’Orthopédie, de Chirurgie Pédiatrique, de Chirugie

Thoracique et CardioVasculaire du CHU de Limoges.

A toute l’équipe du service d’Orthopédie de Saint Junien, et du service de Chirurgie

Digestive d’Ussel.

Et des remerciements tout particuliers à Carine et Marie-Laure pour leurs collaborations

dans la réalisation de ce travail.

14

PLAN

INTRODUCTION

MATERIEL ET METHODE

RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

ANNEXES

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

TABLE DES MATIERES

15

1. INTRODUCTION.

Le choix du transplant dans la chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur (LCA)

reste un problème d’actualité. A l’heure actuelle, les transplants les plus utilisés sont les

ischio-jambiers (DIDT) et le tendon patellaire (os-tendon-os) qui ont chacun leurs propres

avantages et inconvénients.1,2 Le fascia lata, bien que largement utilisé dans les plasties extra-

articulaires, ne semble pas avoir la même considération pour les plasties intra-articulaires, si

ce n’est pour l’école strasbourgeoise et les pays scandinaves.3,4

L’objectif de cette étude est de comparer en terme de critères de satisfaction, de résultats cli-

niques et radiologiques, les 3 techniques, dans une population homogène opérée entre 2005 et

2008.

La littérature internationale étant pauvre en études comparant fascia lata versus DIDT et ten-

don patellaire, nous avons voulu répondre à plusieurs questions.

Le fascia lata reste-t-il validé comme technique de LCA-plastie?

Nos résultats sont-ils comparables à ceux d’autres séries publiées?

Quelle place ce travail a-t-il dans le choix du transplant, dans l’optimisation des résultats?

Cette problématique, nous semble s’inscrire dans la pyramide décrite par Woo et al5 qui re-

groupe l’ensemble des principaux facteurs permettant l’optimisation de la reconstruction li-

gamentaire…dans l’esprit d’améliorer encore les résultats cliniques et fonctionnels de ces

ligamentoplasties dont le taux de réussite reste de l’ordre de 80-90%.

Choix du transplant Positionnement des tunnels

Tension de la plastie Choix de la fixation

Remodelage des tunnels Cicatrisation du transplant

Plus grande similitude avec le LCA natif

16

2. MATERIEL ET METHODE.

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur 152 patients opérés dans le

Département de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Centre Hospitalier Universi-

taire de Limoges, d’une rupture complète primaire du ligament croisé antérieur (LCA) entre

2005 et 2008.

3 techniques différentes de ligmentoplasties du LCA (autogreffes) ont été utilisées :

- Transplant libre de fascia lata renforcée au gracilis ou au semi-tendineux (FL),

- Transplant aux ischio-jambiers (droit interne-demi tendineux [gracilis-semi tendi-

neux] : DIDT ou IJ),

- Transplant au tendon patellaire (TP ou Kenneth-Jones : KJ).

Ces patients ont tous remplis les critères d’inclusions suivants :

- Rupture isolée complète du LCA, associée ou non à des lésions méniscales, sans at-

teinte des plans collatéraux justifiant une chirurgie associée.

- Chirurgie de première intention.

- Pas de geste osseux associé.

- Genou controlatéral sain.

Tous les patients ont été informés de l’objet de l’étude, d’abord par appel téléphonique, puis

lors de l’examen clinique, et nous ont donné leurs consentements.

Sur ces 152 patients, 98 ont été inclus dans l’étude (64.5%), 54 perdus de vue (35.5%).

A. MATERIEL.

1. Caractéristiques de la population étudiée. L’étude porte sur 98 patients opérés entre 2005 et 2008 : 97 ont été revus dans le service

entre novembre 2009 et avril 2010 ; un n’a pu être examiné et a renvoyé uniquement les ques-

tionnaires.

La répartition de ces patients est équilibrée : 32 ont eu une ligamentoplastie au fascia lata, 35

aux ischio-jambiers, 31 au tendon patellaire (figure 1). Ces interventions ont été réalisées par

4 opérateurs principaux.

La série se compose de 76 hommes et 22 femmes (figure 2).

17

L’âge moyen est de 30.9 ans [17 à 63 ans], 57 ont moins de 30 ans, 23 entre 31 et 40 ans, 15

entre 41 et 50 ans, 3 plus de 51 ans (figure 3).

Le poids moyen est de 75.1 kg [42 à 120 kg], la taille moyenne de 173.6 cm [148 à 192 cm].

L’indice de masse corporelle moyen (IMC) est de 24.8 kg/m² [18 à 39 kg/m²] : 55.1% des

patients ont un IMC normal (18.5-24.9), 33.7% sont en surpoids (25-29.9), 8.2% ont une obé-

sité modérée (30-34.9), et 3.1% une obésité sévère (35-40).

Si leur activité professionnelle est plutôt sédentaire dans 53% des cas, elle est physique dans

47%.

Sur l’ensemble, 89 avaient une activité sportive avant le traumatisme, 9 aucune. Le niveau

sportif a été quantifié selon la cotation Tegner (annexe 1) 6,7 avant la rupture et au recul.

La rupture du ligament croisé antérieur a été secondaire à un accident de sport dans 76 cas, un

accident de la voie publique dans 9 cas, un accident de la vie domestique dans 7 cas, un acci-

dent du travail dans 6 cas (figures 4, 5, 6).

Le choix de la technique opératoire est resté indépendant de l’étiologie de la rupture.

La répartition des côtés est parfaitement équilibrée : 49 genoux doits et 49 genoux gauches.

Le délai entre le traumatisme et l’intervention est de 18.3 mois en moyenne [1 à 192 mois] :

- 25.9 mois pour la technique au fascia lata [3 à 192 mois],

- 11.8 mois pour celle aux ischio-jambiers [2 à 48 mois],

- 18.1 mois pour celle au tendon patellaire [1 à 120 mois]

Concernant les lésions méniscales associées, 41 ont été retrouvées lors de l’intervention chi-

rurgicale :

- 31 au niveau du compartiment interne,

- 7 au niveau du compartiment externe,

- 3 au niveau des 2 compartiments.

Une ménisectomie partielle a été réalisé dans 32 cas et une réinsertion méniscale dans 9 cas

(annexe 2).

Le recul moyen de suivi est de 31.6 mois [8 à 57 mois] ; 35.4 mois dans la technique au fascia

lata [17 à 57 mois], 30.5 mois dans celle aux ischio-jambiers [8 à 45 mois], 28.8 dans celle au

tendon patellaire [12 à 57 mois].

Le tableau 1 résume l’ensemble des variables démographiques, et confirme l’homogénéité de

la population étudiée.

18

Figure 1: Répartitions des ligamentoplasties du LCA.

Figure 2: Répartition en fonction du sexe.

Figure 3: Répartitions des 3 techniques selon l’âge.

32

35

31 fascia lata

ischio-‐jambiers

tendon patellaire

0 20 40 60 80

fascia lata

ischio-‐jambiers

tendon patellaire

TOTAL

25

26

25

76

7

9

6

22

femme

homme

19

6 6 1

17

8 8

2

21

9

1 0

57

23

15

3

0

10

20

30

40

50

60

18-‐30 ans 31-‐40 ans 41-‐50 ans >51 ans

fascia lata

ischio-‐jambiers

tendon patellaire

TOTAL

19

Figure 4: Etiologies de la rupture du LCA.

Figure 5 : Etiologies de la rupture du LCA et techniques opératoires.

Figure 6: Etiologies de la rupture du LCA chez le sportif

77,50%

9,20% 7,10% 6,20%

SPORT

AVP

accident domesIque

accident du travail

0 10 20 30 40 50 60 70 80

26 27 23

76

2 3 4 9

3 2 2 7

1 3 2 6

sport

AVP

accident domesIque

AT

39,50%

14,50% 14,50%

13,20%

5,30% 4%

9% foot

ski

basket

handball

rugby

athléIsme

20

Tableau 1 : Variables démographiques.

Technique :

fascia lata Technique :

ischio-jambiers Technique :

tendon patellaire Total

Sexe N 32 35 31 98

homme 25 (78.1%) 26 (74.3%) 25 (80.6%) 76 (77.6%) femme 7 (21.9%) 9 (25.7%) 6 (19.4%) 22 (22.4%)

Test du Chi2 : p=0.822 Age (ans)

N 32 35 31 98 Moyenne (sd) 30.3 (10.1) 33.5 (11.7) 28.5 (7.9) 30.9 (10.2 )

Médiane 29.0 31.0 27.0 29.0 Q1 / Q3 22.0 /38.5 22.0 /44.0 22.0 /35.0 22.0 /38.0

Min / Max 18.0 /53.0 17.0 /63.0 17.0 /48.0 17.0 /63.0 Test de Kruskal-Wallis p=0.246

Age en classe (ans) N 32 35 31 98

18-30 ans 19 (59.4%) 17 (48.6%) 21 (67.7%) 57 (58.2%) 31-40 ans 6 (18.8%) 8 (22.9%) 9 (29.0%) 23 (23.5%) 41-50 ans 6 (18.8%) 8 (22.9%) 1 (3.2%) 15 (15.3%) 51 et plus 1 (3.1%) 2 (5.7%) . ( . %) 3 (3.1%)

Test de Fisher Exact : p=0.168 TAILLE

N 32 35 31 98 Moyenne (sd) 175.8 (8.9) 171.0 (8.0) 174.5 (9.0) 173.6 (8.8)

Médiane 178.0 171.0 176.0 175.0 Q1 / Q3 170 / 182 167 / 175 170 / 180 168 / 180

Min / Max 157 / 192 155 / 192 148 / 188 148 / 192 ANOVA : p=0.073

POIDS N 32 35 31 98

Moyenne (sd) 76.7 (15.5) 72.7 (12.5) 76.3 (14.7) 75.1 (14.2) Médiane 75.0 73.0 75.0 75.0 Q1 / Q3 67.0 /86.0 63.0 /82.0 68.0 /84.0 67.0 /82.0

Min / Max 54.0 / 120 49.0 / 112 42.0 / 108 42.0 / 120 Test de Kruskal-Wallis p=0.586

IMC N 32 35 31 98


Min / Max 20.0 /39.0 19.0 /33.0 18.0 /36.0 18.0 /39.0 Test de Kruskal-Wallis p=0.573

IMC en classe N 32 35 31 98

[18.5-25] 21 (68.8%) 17 (48.6%) 15 (48.4%) 54 (55.1%) [25-30] 6 (18.8%) 15 (42.9%) 12 (38.7%) 33 (33.7%) [30-35] 2 (6.3%) 3 (8.6%) 3 (9.7%) 8 (8.2%) [35-40] 2 (6.3%) . ( . %) 1 (3.2%) 3 (3.1%)

Test de Fisher Exact : p=0.250 Genou droit 14 (43.8%) 19 (54.3%) 16 (51.6%) 49 (50.0%)

Genou gauche 18 (56.3%) 16 (45.7%) 15 (48.4%) 49 (50.0%) Test du Chi2 : p=0.673

21

2. Technique chirurgicale. § Les points communs :

L’intervention est réalisée sous arthroscopie, le malade en décubitus dorsal, le pied posé sur

une cale en bout de table maintenant le genou fléchi à 90°. Un contre-appui positionné à la

face externe de la cuisse empêche la chute du membre en rotation externe de hanche et permet

le stress en valgus pour traiter une éventuelle lésion méniscale interne (figure7). Le premier

temps opératoire permet le bilan lésionnel intra-articulaire, le traitement éventuel des lésions

méniscales, la préparation de l’échancrure intercondylaire. Le forage du tunnel tibial est réali-

sée par une courte voie d’abord antéro-médiale qui permettra le prélèvement du tendon du

gracilis (et/ou du semi-membraneux) avec un stripper pour les techniques au fascia lata et aux

ischio-jambiers, par la partie inférieure de la cicatrice médiane pour la technique au tendon

patellaire (après avoir récliné la peau et le tissu sous cutané en médial). Ce forage est réalisée

à l’aide du viseur Smith Nephew® 45° ou 50° selon la longueur du transplant.

Le tunnel fémoral (tunnel borgne "in-out") est réalisé par un viseur Smith Nephew® décalé de

5 à 7 mm par rapport au bord postérieur du condyle fémoral latéral, que l’on introduit par le

tunnel tibial.

Figure 7 : Installation.

§ Les spécificités :

Pour la technique au FL, une voie d’abord latérale permet le prélèvement d’une bandelette

de fascia lata (10 cm de long ; 1.5 cm de large) avec son embase osseuse découpée trapé-

zoïdale au niveau du tubercule de Gerdy (figure 8). Le transplant est alors préparé sur une

platine de traction : le gracilis est enfoui et suturé à la bandelette de fascia lata qui est totale-

ment "tubulisée" permettant d’obtenir réguliérement un transplant de 8 mm de diamètre.

Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dans l’échancrure.

22

L’embase osseuse s’autobloque dans le tunnel tibial lors de la traction dans l’échancrure du

transplant, puis le transplant est mis en traction et "cyclé" en flexion-extension. La fixation

fémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaire Rigidfix® ou

par des vis d’interférences (type RCI screw®).

La suture du fascia lata sur sa zone de prélèvement est précédée d’une libération de l’aileron

rotulien latéral afin de ne pas induire d’hyperpression rotulienne latérale.

Pour les IJ, le transplant est préparé in situ (figure 9) en repliant les 2 tendons sur eux-

mêmes et en les suturant 2 à 2 sur 3.5cm à leurs parties proximales ; on suture le reste des

transplants 2 à 2 afin d’obtenir 2 brins homologues. Le transplant mesure 11 cm et est calibré.

Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dans l’échancrure.

La fixation fémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaire

Rigidfix® ou par des vis d’interférences (type Bilok®), puis le transplant est mis en traction

et "cyclé" en flexion-extension. La fixation tibiale est réalisée avec l’ancillaire Biointrafix® à

l’aide d’une cheville et d’une vis résorbable (ou avec l’ancillaire Rigidfix® tibial associé à

une agrafe), la tension du transplant étant maintenue par un dynamomètre.

La fermeture du site de prélèvement de IJ est soigneuse afin d’éviter la formation d’un faux

kyste tibial.

Pour le TP, la baguette rotulienne est prélevée sur 3 cm à la scie oscillante avec une incli-

naison de 45° et une largeur de 1 cm, la baguette tibiale sur la tubérosité tibiale antérieure sur

3 cm de long et 1 cm de large (figure 10-11). Les 2 baguettes sont perforées avec une mèche

pour la mise en place des fils tracteurs. Le transplant ainsi libéré est calibré et sa longueur

totale est mesurée. Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dans

l’échancrure.

La fixation fémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaire

Rigidfix® ou par des vis d’interférences (type Bilok®), puis le transplant est mis en traction,

"cyclé" et "twisté" (rotation du transplant de 90° pour accroître sa résistance et raccourcir le

transplant). La fixation tibiale est réalisée avec une vis d’interférence résorbable Bilok®.

La gaine tendineuse est soigneusement suturée par-dessus le tendon patellaire qui est refermé,

le défect osseux rotulien est comblé par de l’os spongieux récupéré par une tréphine lors du

creusement du tunnel tibial.

23

§ En postopératoire :

La mobilisation est immédiate sur arthromoteur accompagnée d’un traitement antalgique

morphinique (pompe PCA). L’hospitalisation est de 2-3 jours ; pour la sortie la marche est

autorisée en appui bipodal protégé par cannes anglaises sous couvert d’une genouillère articu-

lée (autorisant une extension complète et 60° de flexion) pendant 4 semaines. A ce terme, la

rééducation spécifique est débutée : travail en gain d’amplitude, des ischio-jambiers et du

quadriceps en chaîne fermée. Le suivi est assuré au 3° mois post-opératoire puis au 6° mois

où un bilan isocinétique est programmé permettant, en fonction des déficits musculaires, un

nouveau protocole de rééducation préparatoire à la reprise sportive.

Figure 8 : Prélèvement du fascia lata.

Figure 9 : Préparation in situ des ischio-jambiers.

Figure 10-11 : Prélèvement du tendon rotulien et des baguettes osseuses.

24

B. METHODE.

Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 31.6 mois [8 -57] par un seul observa-

teur, indépendant, ne faisant pas partie des opérateurs.

1. Evaluation par 3 scores fonctionnels. Ils ont tous été évalués par 3 questionnaires :

- The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)8 [annexe 3]:

Score qui regroupe 5 sous catégories (douleur, symptômes, fonction, sport, qualité de

vie). L’analyse des réponses se fait avec le logiciel KOOS, et permet d’obtenir 5

scores sur 100 ; 100 correspond au meilleur résultat possible, 0 au moins bon.

- The new International Knee Documentation Committee (IKDC)9-11 [annexe 4]:

Le score obtenu correspond à une évaluation fonctionnelle afin que sa valeur maxi-

male représente le niveau maximal d’activité ou le niveau minimal de symptômes pré-

sents. Un score IKDC égal à 100 équivaut à un niveau d’activité journalière et spor-

tive sans aucune limite en l’absence de tout symptôme.

- Le questionnaire Oxford [annexe 5]12:

12 questions sont posées. Chaque réponse est cotée de 5 (niveau maximal d’activité) à

1 (niveau minimal d’activité) ; le score maximal étant de 60, le score minimal de 12.

2. Examen clinique. L’examen clinique s’est fait de façon comparatif entre les 2 genoux, sur table d’examen, le

patient étant allongé et détendu.

Nous avons mesuré la flexion-extension du genou à l’aide d’un goniomètre : le déficit

d’extension fût établi par rapport à la jambe controlatérale étendue sur la table.

Le test de Lachmann-Trillat a été recherché et coté, soit arrêt dur, soit arrêt dur retardé, soit

arrêt mou.

Le ressaut rotatoire a été recherché et coté « oui » ou « non » par rapport au genou controlaté-

ral.

La présence de dysesthésies ou de douleur sur les zones de prélèvement, ont été répertoriées

et quantifiées en surface (cm²).

25

Le périmètre de cuisse a été mesuré avec un ruban et comparé au genou sain : une différence

de 3 cm confirmant une amyotrophie quadricipitale13.

Toujours allongé, genoux et chevilles serrés, nous avons répertorié si le patient se présentait

avec un membre inférieur opéré normoaxé, en varus ou en valgus.

3. Mesures arthrométriques. Pour chaque patient, les mesures arthrométriques de la laxité ont été réalisées à l’aide de

l’arthromètre KT-1000 (figure 12). La laxité antérieure a été mesurée en millimètres de dé-

placement du tibia par rapport au fémur pour le genou opéré et le genou controlatéral à 30° de

flexion, avec 69 Newtons, 89 Newtons et en traction Maxi Manuelle, selon le protocole de

Daniel14. Pour chaque palier de traction, la laxité différentielle genou opéré / genou controla-

téral a été calculée 15.

Figure 12 : Test au KT-1000.

4. Etude radiologique. Chaque patient a eu avant la consultation de revue, des radiographies en charge de face et de

profil du genou opéré en appui unipodal ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire à 30°.

4.1. Positionnement des tunnels. Nous avons mesuré l’angle entre l’axe central du tunnel tibial et la ligne tangente au plateau

tibial (figure 13) : angle α.16,17

Nous avons également mesuré l’angle entre l’axe central du tunnel fémoral et la ligne tan-

gente aux condyles fémoraux (figure 14) : angle β.18

26

Figure 13 : mesure de l’angle tibial de face = angle α.

Figure 14 : mesure de l’angle fémorale de face : angle β.

α

β

27

Les positions du tunnel tibial et fémoral sur les radiographies de profil ont été mesurées en

utilisant l’indice d’Aglietti (PF et PT, respectivement position fémorale et position tibiale).19

Pour PF, l’indice d’Aglietti a été mesuré comme le rapport de la position du bord antérieur du

tunnel fémoral sur la ligne de Blumensatt (AB) sur la longueur des condyles fémoraux sur

cette même ligne (AC).

Indice d’Aglietti fémur = AB/AC = 60-70%.

Pour PT, l’indice d’Aglietti est le rapport de la position du bord antérieur du tunnel tibial sur

la ligne tangente au plateau tibial (A’B’), sur la longueur de cette même ligne (A’C’), (figure

15).

Indice d’Aglietti tibia = A’B’/A’C’ = 25-50%.

Figure 15 : Indices d’Aglietti.

A

B

C

A’ B’ C’

28

4.2. Etude morphométrique des tunnels. Nous avons recherché un élargissement, une ballonisation selon la méthode décrite par

L’Insalata et al20: la distance entre les berges sclérotiques de chaque tunnel a été mesuré, et

comparé à la taille du tunnel d’origine (diamètre de la mèche de forage, obtenu sur le compte

rendu opératoire).

4.3. Evaluation de l’arthrose.

Nous avons analysé, l’ensemble des radiographies pour chaque patient afin d’obtenir 2 classi-

fications de l’arthrose :

- Classification d’Ahlbäck (annexe 6).21

- Classification IKDC (annexe 7).9-11

5. Autres facteurs.

A partir des données obtenues ci-dessus, nous avons pu calculer l’IKDC global 9-11 (annexe

8). Chaque patient est classé dans un des 4 sous groupes : A (très bon résultat), B (bon résul-

tat), C (médiocre), D (mauvais).

Les patients ayant nécessité une nouvelle intervention ont été répertoriés : rupture secondaire

de LCA (image 1), intervention sur les ménisques (image 2), lésions chondrales (image 3),

"cyclop syndrom" (image 4).

Image 1 Image 2

Image 3 Image 4

29

6. Méthodes statistiques.

• Analyses descriptives :

- Pour les variables continues (e. g. âge) : moyenne, Ecart-type, médiane, minimum et maxi-

mum, premier et troisième quartile, effectif concerné et nombre de données manquantes par

sous-groupes et au total sont présentés.

- Pour les variables qualitatives (e. g. sexe) : effectif et pourcentage (exprimés avec une déci-

male) par sous-groupes et au total sont présentés.

• Analyses comparatives :

- Pour comparer les sous-groupes en fonction des variables quantitatives, une analyse de va-

riance (ANOVA) à un facteur a été réalisé lorsque la normalité n’était pas rejetée (test de

Shapiro-Wilk), sinon le test non paramétrique de Kruskal-Wallis a été préféré.

- Pour comparer les sous-groupes en fonction des variables qualitatives, un test du Chi2 de

Pearson a été réalisé ou un test exact de Fisher si les effectifs théoriques étaient faibles.

- Pour étudier le lien entre deux variables quantitatives, un coefficient de Spearman a été réa-

lisé.

Le degré de significativité retenu pour le risque global de première espèce α a été fixé à 5% en

situation bilatérale.

L’analyse statistique a été élaborée à l’aide du logiciel SAS, version 9.1.3, délivré par SAS

Institute, Cary, Etats-Unis.

30

3. RESULTATS.

A. ANALYSE COMPARATIVE DES 3 TECHNIQUES.

1. Questionnaires KOOS, IKDC, OXFORD.

§ KOOS (figure 16).

Le KOOS DOULEUR global moyen est de 87.2/100 ; 88.4/100 pour la technique au FL,

86.3/100 pour celle aux IJ, et 87.1/100 pour celle au tendon patellaire.

Le KOOS SYMPTOMES global moyen est de 81/100 ; 80.3/100 pour le FL, 80.1/100 pour

les IJ, 82.9/100 pour le TP.

Le KOOS FONCTION global moyen est de 95.2/100 ; 94.3/100 pour le FL, 95.2/100 pour les

IJ, 96.2/100 pour le TP.

Le KOOS SPORT global moyen est de 73.6/100 ; 70.3/100 pour le FL, 74.4/100 pour les IJ,

76/100 pour le TP.

Le KOOS QUALITE DE VIE global moyen est de 70.6/100 ; 65.9/100 pour le FL, 74.8/100

pour les IJ, 70.7/100 pour le TP.

Statistiquement, il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques concernant

ce questionnaire (p>0.05) (annexe 9).

§ IKDC et OXFORD (figure 17).

L’IKDC global moyen est de 77.5/100 ; 76.7/100 pour le FL, 78.2/100 pour les IJ, 77.5/100

pour le TP.

L’OXFORD global moyen est de 54/60 ; 53.4/60 pour le FL, 54.5/60 pour les IJ, 54.1/60 pour

le TP.

Statistiquement, il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques concernant

ces questionnaires (p>0.05) (annexe 10).

31

Figure 16: Résultats questionnaire KOOS.

Figure 17 : Résultats questionnaires IKDC et OXFORD.

§ Chez le sportif (89/98 cas).

Après l’intervention, 79 patients ont repris une activité sportive, 10 aucune (figure 18).

- 25/28 de ceux opérés par la technique au fascia lata ont repris le sport,

- 29/33 de ceux opérés par la technique aux ischio-jambiers ont repris le sport,

- 25/28 de ceux opérés par la technique au tendon patellaire ont repris le sport.

Pour la technique au FL la cotation Tegner avant le traumatisme était en moyenne de 6.2 [4-7],

pour les IJ de 6.4 [4-7] et pour le TP de 6.9 [6-7]. Après la ligamentoplastie du LCA avec un

recul moyen de 31.6 mois, la cotation Tegner moyenne du FL est de 5.8 [1-7], des IJ 5.4 [3-7],

et du TP 5.8 [4-7] (figure 19).

0

20

40

60

80

100

KOOS DOULEUR

KOOS SYMPTOMES

KOOS FONCTION

KOOS SPORT KOOS QUALITE DE

VIE

88,4 80,3

94,3

70,3 65,9 86,3

80,1 95,2

74,4 74,8

87,1 82,9

96,2

76 70,7

FL

IJ

TP

0

20

40

60

80

FL IJ TP

76,7 78,2 77,5

53,4 54,5 54,1

IKDC

OXFORD

32

Figure 18 : Reprise du sport chez le sportif après la LCA-plastie.

Figure 19: Comparaison de la cotation Tegner avant et après LCA-plastie chez le

sportif.

Chez les 89 patients sportifs les valeurs du KOOS, de l’IKDC et de l’OXFORD (figure 20)

sont plus hautes, mais il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques

(p>0.05).

Figure 20: Résultats des questionnaires chez les sportifs.

0

50

100

28 33 28

89

25 29 25

79

3 4 3 10

sporIf

reprise sport

pas de reprise

0

2

4

6

8

FL IJ TP

6,2 6,4 6,9 5,8 5,4 5,8

Tegner avant rupture

Tegner après plasIe

0

50

100 89 80

93 71,5 68 76,8

53,5 86,3 80

94,8 75 74,8 79,5

54,2

91,1 85,9 96

79,6 75,1 82

56

FL

IJ

TP

33

§ Chez les non sportif (9/98 cas).

Concernant les 3 questionnaires fonctionnels, les valeurs retrouvées sont plus faibles : KOOS

DOULEUR 79.8, KOOS SYMPTOMES 73.8, KOOS FONCTION 83, KOOS SPORT 64.4,

KOOS QUALITE DE VIE 59.2. L’IKDC moyen est de 65.6 et l’OXFORD moyen de 49.6

(figure 21).

Figure 21: Résultats des questionnaires chez les non sportifs.

2. Laximétrie.

§ Clinique. Sur 97 genoux examinés, nous avons retrouvé au Lachmann-Trillat 67 arrêts durs, 28 arrêts

durs retardés et 2 arrêts mous.

Sur les 31 FL, 19 étaient des arrêts durs, 11 des arrêts durs retardés et 1 arrêt mou.



Un ressaut rotatoire est retrouvé dans 5 cas : 1 FL, 3 IJ, 1 TP.

Ces données sont toutefois difficilement exploitables, car peu reproductibles et très opérateur-

dépendant.

0

50

100 79,8 73,8 83 64,4 59,2 65,6

49,6

34

§ KT-1000.

Les mesures arthrométriques (KT-1000) réalisées chez 97 patients ont retrouvé une laxité

différentielle moyenne de 0.8 mm [-1à 4] à 69 Newtons (N), 1.2 mm [-1 à 5] à 89 N, 1.6 mm

[-2 à 7] au Maxi Manuel (MM) (figure 22).

Pour le FL, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 1 mm [0 à 3] à 69N, 1.4 mm

[-1 à 5] à 89 N, 2 mm [0 à 7] au MM.

Pour les IJ, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 0.9 mm [-1 à 3] à 69N, 1.4 mm

[-1 à 5] à 89 N, 1.8 mm [-2 à 5] au MM.

Pour le TP, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 0.5 mm [0 à 4] à 69N, 0.6 mm

[-1 à 5] à 89 N, 1 mm [-1 à 6] au MM.

La répartition pour chaque technique selon la classification IKDC de la laxité ligamentaire

(A= 0 à 2 mm, B= 3 à 5 mm, C= 6 à 10 mm, D > 10 mm) est détaillée dans la figure 23.

Figure 22 : Laxité différentielle au KT-1000 pour les 3 techniques.

Figure 23 : Laxité différentielle au KT-1000 classée selon la cotation IKDC

pour les 3 techniques.

0

0,5

1

1,5

2

69N 89N Maxi Manuel

1

1,4

2

0,9

1,4

1,8

0,5 0,6

1 FL

IJ

TP

0%

50%

100%

FL IJ TP

22 22 29

5 13 2 4 0 1

IKDC C (6-‐10mm)

IKDC B (3-‐5mm)

IKDC A (0-‐2mm)

35

§ Rapport statistique (annexe 11). Il existe une différence significative pour les variables KT-1000 89N, KT-1000 Maxi Manuel.

• Pour la variable KT-1000 89N, les différences significatives sont :

Fascia Lata vs tendon patellaire p=0.014

Ischio-jambiers vs tendon patellaire p=0.016

• Pour la variable KT-1000 MAXI MANUEL, les différences significatives sont :

Fascia Lata vs tendon patellaire p=0.015

Ischio-jambiers vs tendon patellaire p=0.02 (à la limite de la significativité)

§ Au total. Nous avons retrouvé une laxité résiduelle post opératoire, moins importante avec la technique

au tendon patellaire qu’avec les 2 autres techniques.

Par contre il n’existe pas de différence significative entre celle au fascia lata et celle aux

ischio-jambiers.

3. Mobilité.

La flexion moyenne mesurée sur 97 genoux est de 136.4° [105 à 150°], l’extension

moyenne de -0.5° [-15 à 0°].

La technique au FL obtient une flexion moyenne de 136.3° [120-140°], une extension

moyenne complète.

Pour celle aux ischio-jambiers, la flexion moyenne est de 136.9° [120-145°], l’extension est

déficitaire de -0.7° en moyenne [-10° à 0°].

La technique au TP obtient une flexion moyenne de 136° [105-150°], une extension moyenne

déficitaire de -0.6° [-15 à 0°].

Il n’existe pas statistiquement de différence significative entre les 3 techniques sur la

mobilité (p>0.05).

36

4. Troubles sensitifs et douleurs antérieures (figures 24-25).

On retrouve des dysesthésies dans 43 cas sur 97 : 35 hypoesthésies et 8 hyperesthésies.

Les hypoesthésies se répartissent comme tel : 12 FL, 16 IJ, 7 TP.

Les hyperesthésies : 1 FL, 1 IJ, 6 TP.

Figures 24 et 25: Répartition des dysesthésies.

Statistiquement pour la variable troubles sensitifs, on remarque que les techniques

fascia lata et ischio-jambiers entraînent plus une hypoesthésie, alors que la technique

tendon patellaire donne plus une hyperésthésie. En ne prenant pas en compte ceux qui

n’ont pas de troubles, le test devient significatif : p=0.019.

Pour le FL les hypoesthésies se situent pour 3 cas en regard du prélèvement du gracilis ou

semi-tendineux (de 2 à 4 cm² : branche infra patellaire du nerf saphène), les 9 autres en regard

du prélèvement du tubercule de Gerdy (2 à 20cm²). La seule hyperesthésie est également en

regard du prélèvement du Gerdy.

Pour la technique aux IJ, on retrouve 2 cas avec des hypoesthésies de 10 cm² en face antéro-

externe de jambe (nerf cutané sural latéral), 3 cas avec des hypoesthésies en face antéro-

médiale (20 cm² en moyenne), et 11 cas avec un déficit sensitif de 2-3 cm² en regard du prélè-

vement. Nous avons donc retrouvé 11 cas d’atteinte du rameau infra patellaire du nerf sa-

phène, et 3 cas d’atteinte des rameaux cutanés médiaux de la jambe du nerf saphène.

Pour la technique au TP, toutes les hypoesthésies sont en regard du site de prélèvement sur 3

cm². Les 6 hyperesthésies sont également en regard du prélèvement, avec pour 1 cas

l’apparition d’un névrome. Dans tous ces cas, on retrouve une atteinte des branches infra-

patellaires du nerf saphène.

54 35

8

pas de déficit hypoesthésies hyperesthésies

0% 50% 100%

TP

IJ

FL

7

16

12

6

1

1 hypoesthésies

hyperesthésies

37

5. Amyotrophie du quadriceps et axe des membres inférieurs.

Nous avons retrouvé 15 amyotrophies sur 97 genoux en moyenne de 3 cm de tour de cuisse :

5 pour le FL, 4 pour les IJ, et 6 pour le TP.

Pour ces patients, nous avons constaté que la rééducation a été bien conduite.

Statistiquement il n’existe pas de différence entre les 3 techniques.

96% de patients sont normoaxés, seul 4 sont en varus de moins de 7°. On ne note pas de diffé-

rence significative de ces derniers en termes de résultats fonctionnels.

6. Etude radiologique (figures 26 et 27).

6.1. Position du tunnel fémoral.

§ Sur les radiographies de profil : indice d’Aglietti

Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 58.5% [46-71]. Pour rappel, l’indice

normal 19 est compris entre 60-70%.

Pour le FL l’Aglietti fémur est de 58.5% [46-70], pour les IJ de 57.7% [47-67], et pour le TP

de 59.4% [46-71].

§ Sur les radiographies de face : angle fémoral de face

Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 70° [55-80].

Pour le FL il est de 68.2° [55-80], pour les IJ de 71.4° [60-80], pour le TP de 70.3° [60-76].

6.2. Position du tunnel tibial.

§ Sur les radiographies de profil : indice d’Aglietti.

Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 29.5% [18-47]. Pour rappel, l’indice

normal 19 est compris entre 25-50%.

Pour le FL l’Aglietti tibia est de 29.4% [18-40], pour les IJ 29.9% [18-47], et pour le TP

29.2% [19-46].

§ Sur les radiographies de face : angle tibial de face.

Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 65.3° [50-76].

Pour le FL il est de 62.3° [50-75], pour les IJ de 66.8° [60-76], pour le TP de 66.5° [50-76].

38

Figure 26 : Aglietti fémoral et tibial sur les radiographies de profil.

Figure 27 : Angle fémoral et tibial sur les radiographies de face.

On ne constate pas de différences significatives entre les 3 techniques concernant le posi-

tionnement des tunnels fémoraux et tibiaux (p>0.05).

6.3. Etude morphométrique des tunnels

Un élargissement des tunnels est retrouvé dans 10% des genoux, que ce soit au niveau tibial

ou fémoral : il représente en moyenne 20% du diamètre du tunnel d’origine.

On ne constate pas de différences significatives entre les 3 techniques.

0

10

20

30

40

50

60

FL IJ TP TOTAL

58,5 57,7 59,4 58,5

29,4 29,9 29,2 29,5 Aglied fémur

Aglied Ibia

56 58 60 62 64 66 68 70 72

FL IJ TP TOTAL

68,2

71,4 70,3 70

62,3

66,8 66,5 65,3

angle fémoral

angle Ibial

39

6.3. Evaluation de l’arthrose.

§ Classification IKDC (figure 28).

54 patients sur 97 examinés sont classés IKDC A, 37 IKDC B et 6 IKDC C.

Pour la technique au FL, 19 sont classés IKDC A, 9 IKDC B, 3 IKDC C.

Pour la technique aux IJ, 18 sont classés IKDC A, 16 IKDC B, 1 IKDC C.

Pour la technique aux TP, 17 sont classés IKDC A, 12 IKDC B, 2 IKDC C.

Figure 28 : Classification IKDC.

§ Classification d’Ahlbäck (figure 29).

90 patients sur 97 sont classés Alhbäck 1, 7 Alhbäck 2.

Pour le FL, 28 sont Alhbäck 1, 3 Alhbäck 2.

Pour les IJ, 33 sont Alhbäck 1 ,2 Alhbäck 2.

Pour le TP, 29 sont Alhbäck 1, 2 Alhbäck 2.

Figure 29: Classification d’Alhbäck.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

FL IJ TP TOTAL

19 18 17 54

9 16 12 37

3 1 2 6

IKDC C

IKDC B

IKDC A

85%

90%

95%

100%

FL IJ TP TOTAL

28 33 29 90

3 2 2 7 Alhbäck 2

Alhbäck 1

40

Les différentes techniques n’ont pas d’influence spécifique sur l’évolution de l’arthrose

puisque la répartition des scores est sensiblement la même (p=0.889 pour l’Alhbäck, p=0.612

pour l’IKDC). En prenant en compte l’âge et l’IMC, il n’y a pas d’effet de la technique utili-

sée sur l’arthrose après étude statistique.

7. IKDC global (figure 30 et 31). Sur 97 patients, 43 sont classés A, 44 classés B, 7 C, 3 D, soit 89.7% de très bon et bon

résultat (A+B), et 10.3% de médiocre et mauvais résultat (C+D).

Dans la technique au FL, 11 sont classés A, 16 B, 4 C, 0 D, soit 87.1% de très bon et bon ré-

sultat, et 12.9 % de médiocre et mauvais résultat.

Dans la technique aux IJ, 16 sont classés A, 16 B, 2 C, 1 D, soit 91.4% de très bon et bon ré-


Dans la technique au PT, 16 sont classés A, 12 B, 1 C, 2 D, soit 90.3% de très bon et bon ré-


Figure 30: IKDC global.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

FL IJ TP TOTAL

11

16 16

43

16 16 12

44

4 2 1

7

0 1 2 3

IKDC A

IKDC B

IKDC C

IKDC D

41

Les 10.3% de médiocre et mauvais résultats (C+D) se répartissent pour 40% pour la technique

au FL, 30% celle aux IJ et 30% celle au TP.

Figure 31: IKDC (A+B) versus IKDC (C+D).

Etude des moins bons résultats :

Nous avons regroupé les moins bons résultats sur la base des IKDC globaux (C et D) : 10 cas.

Il y a 7 IKDC C (médiocre) qui se répartissent comme tels:

• 4 FL: - avec comme dénominateur commun une arthrose côté IKDC C : . 3 ont un déficit de flexion de 20° : 2 provoqués par un tunnel fémoral trop antérieur (indice d’Aglietti à 48 et 52%), l’autre par l’évolution arthrosique. . 1 présente une insuffisance du transplant avec une rupture partielle à l’IRM (patient obèse) sans notion de traumatisme.

• 2 IJ: - 1 avec un déficit d’extension de 10 °. L’IRM confirmant la présence d’un "cy-

clop syndrom". - 1 avec une gêne quasi quotidienne provoquée par une arthrose IKDC C, mais

avec des amplitudes normales et une laximétrie au KT-1000 MM de 3 mm.

• 1 TP: laximétrie résiduelle de 6 mm au KT-1000 MM, avec un ressaut rotatoire à ++,

sans rupture du transplant à l’IRM, mais confirmant sa détente.

3 IKDC D qui se répartissent comme suit :

• 1 IJ: - déficit de flexion de 35° causé par un tunnel fémoral trop antérieur (indice

d’Aglietti de 47%)

• 2 TP: -1 avec un déficit d’extension de 15° du à un "cyclop syndrom".

-1 avec des douleurs antérieures sur la zone de prélèvement faisant évoquer un

névrome, entraînant un déficit de flexion de 30°.

80% 85% 90% 95% 100%

FL IJ TP

TOTAL

27 32

28 87

4 3

3 10

IKDC A+B IKDC C+D

42

En synthèse les IKDC C+D correspondent à :

• des douleurs : 1 névrome, 1 arthrose IKDC C.

• des laxités résiduelles : 1 rupture partielle, 1 détente du transplant.

• des déficits de flexion : 3 provoqués par un tunnel fémoral trop antérieur, 1 par une ar-

throse IKDC C.

• Des déficits d’extension : 2 "cyclops syndroms".

8. Réinterventions ou en cours de programmation (figure 32).

Sur les 98 patients recontactés, un a de nouveau été opéré dans un autre centre pour une nou-

velle rupture de son transplant au football, à 4 ans de recul de sa LCA-plastie initiale au fascia

lata.

Au terme de notre revue, y a t-il encore en instance une nouvelle indication opératoire pour

certains patients ?

Pour les "cyclops syndroms", un a été opéré avec succès le faisant passer en bon résultat

(IKDC D IKDC B), l’autre est en attente.

Pour les autres IKDC C+D il n’y a pas eu de nouvelles interventions, en partie du fait de la

dégradation arthrosique.

Mais entre l’intervention initiale et le délai de revue, certains ont nécessité une nouvelle inter-

vention : 5 ménisectomies partielles du ménisque interne (3 reprises de régularisation et 2

reprises de réinsertion), et un nettoyage de fibrose intra-articulaire.

Figure 32: Répartition des patients en fonction d’une nouvelle intervention.

sans réintervenIon

92%

FL 1%

IJ 4%

TP 3%

43

B. ANALYSE PARAMETRIQUE GLOBALE.

Le but est d’évaluer les différents paramètres pouvant retentir sur les ligamentoplasties indé-pendamment de la technique.

1. Influence du sexe sur la laxité (annexe 12).

Dans cette étude, nous disposons de 75 hommes et 22 femmes revus.

La laxité moyenne au KT-1000 MM est de 1.6 mm [-2 à 7] pour l’ensemble de l’étude, de 1.6

mm [-2 à 7] pour les hommes et de 1.8 mm [0-5] pour les femmes.

Statistiquement on ne retrouve pas de différence significative " homme vs femme " au

KT-69 N, 89 N, et au maxi-manuel.

A l’examen clinique, nous avons retrouvé 69.3% d’arrêt dur chez les hommes, 28% d’arrêt

dur retardé, 2% d’arrêt mou, contre 68.2% d’arrêt dur chez les femmes, 31.8% d’arrêt dur

retardé et 0 arrêt mou au Lachmann-Trillat.

En conclusion, l’étude statistique n’a pas montré d’influence du sexe sur la laxité.

2. Influence de l’âge sur la laxité.

L’âge est traité en quantitatif car il apporte plus d’informations que des données regroupées

en classe.

• LACHMANN-TRILLAT.

Tableau 2

Analysis Variable : AGE

LACHMANN N Obs Mean Std Dev Minimum Maximum N

arrêt dur 67 30.2 10.1 17. 0 63. 0 67

arrêt dur retardé 28 32.0 10.4 18. 0 53. 0 28

arrêt mou 2 40.0 5.6 36. 0 44. 0 2 Pas de lien significatif (p=0.27) entre les types d’arrêt et l’âge (tableau 2). Egalement, non

significatif lorsqu’on ne prend pas en compte les arrêts mou, p=0.42 (nombre de sujets trop

faible).

44

Pour tester la relation entre l’âge et les différentiels KT-1000, un coefficient de corrélation de

Pearson est calculé.

Le tableau 3 donne la valeur du coefficient, en dessous la p-value associée. On peut remarquer

que la relation entre le KT-1000 différentiel 69N et l’âge est à la limite de la significativité,

p=0.059. Cette relation est positive. Pour le KT-1000 89N ET KT-1000 MM, il n’existe pas

de corrélation significative.

Tableau 3 . En traitant l’âge et la laxité en classes IKDC (A, B, C, D), il n’y a rien de significatif.

3. Influence de l’IMC sur la laxité.

L’IMC est traité en quantitatif car cela apporte plus d’informations que des données regrou-pées en classe. Il n’existe pas de lien significatif (p=0.26) entre les types d’arrêt et l’IMC.

• DIFFERENTIELS KT-1000.

Pour tester la relation entre l’IMC et les différentiels KT, un coefficient de corrélation de

Pearson est calculé.

Le tableau 4 donne la valeur du coefficient, en dessous la p-value associée. Aucune relation

n’est significative.

Pearson Correlation Coefficients Prob > |r| under H0: Rho=0

Number of Observations

AGE

KT-1000:DIFFERENTIEL 69N 0.19226 0.0592

97

KT-1000:DIFFERENTIEL 89N 0.09403 0.3596

97

KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUEL 0.10978 0.2844

97

45

Tableau 4


Number of Observations = 97

IMC

KT-1000:DIFFERENTIEL 69N -0.00160 0.9876

KT-1000:DIFFERNETIEL 89N 0.00967 0.9251

KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUEL 0.07572 0.4611

En traitant l’IMC et la laxité en classes IKDC, il n’y a rien de significatif. 4. Influence des moyens de fixation sur les scores fonctionnels et la laxité.

§ Fixation tibiale.

Il n‘existe pas de différences statistiques significatives entre le type de fixation tibiale et

les scores fonctionnels.

En revanche, on constate des différences significatives entre les fixations tibiales au ni-

veau de la laxité :

Au KT-1000 MM : La fixation os-os + vis d’interférence Bilok® donne de meilleurs résultats

concernant la laxité résiduelle que le Rigidfix® tibial associé à une agrafe (p=0.01), et que la

fixation os-os seule (p=0.01).

Pour le reste des comparaisons, les statistiques ne sont pas significatives (ou à la limite de la

significativité), mais d’un point de vue descriptif (moyenne), il semble se dégager une ten-

dance en faveur de la fixation os-os + Bilok® versus bioIntrafix® versus os-os versus Rigid-

fix® + agrafe (tableau 5).

46

Tableau 5

FIXATION TIBIALE Variable Mean Std Dev Minimum Maximum N

os-os

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE KT-1000:DIFFERENTIEL 69N KT-1000:DIFFERENTIEL 89N KT-1000:DIFFERENTIEL MAXI M

54.0 78.6 89.8 81.0 93.7 72.2 68.2 1.0 1.5 2.1

6.5 15.2 10.4 14.5 9.8 23.8 24.5 0.9 1.4 1.8

34.0 40.2 67.0 54.0 62.0 15.0 19.0 0.0 -1.0 0.0

60.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 3.0 5.0 7.0

30 30 30 30 30 30 30 29 29 29

Os-os + vis d'interférence

Bilok®


53.8 75.8 86.2 80.6 92.0 74.4 67.6 0.5 0.7 1.0

7.4 23.4 16.1 16.4 13.3 25.6 27.3 0.9 1.2 1.4

30.0 0.0 42.0 39.0 50.0 15.0 6.0 0.0 -1.0 -1.0

60.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 4.0 5.0 6.0

35 35 35 35 35 35 35 35 35 35

bioIntrafix®

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE KT-1000:DIFFERENTIEL 69N KT-1000:DIFFERENTIEL 89N KT-1000 : DIFFERENTIEL MAXI M

54.3 78.2 87.3 80.9 96.2 75.7 76.5 0.6 1.0 1.6

5.7 15.4 12.1 12.4 5.0 21.8 23.0 0.9 1.4 1.5

43.0 50.6 58.0 50.0 86.0 15.0 25.0 -1.0 -1.0 -2.0

60.0 100.0 100.0 96.0 100.0 100.0 100.0 3.0 4.0 4.0

23 23 23 23 23 23 23 23 23 23

Rigidfix® tibial +agrafe tibiale


54.2 78.5 83.1 82.8 91.0 70.0 74.5 1.4 2.2 2.5

5.4 14.1 14.3 12.2 8.8 31.7 25.3 1.1 1.9 1.6

44.0 58.6 64.0 64.0 76.0 20.0 31.0 0.0 0.0 0.0

60.0 97.7 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 3.0 5.0 5.0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

§ Fixation fémorale.

Il n’est pas possible d’effectuer de tests statistiques sur la fixation fémorale car on a un

trop faible effectif dans l’un des groupes (vis d’interférence RCI screw).

D’un point de vue descriptif (moyenne), il semble ne pas y avoir de différence concernant la

laxité résiduelle entre la vis d’interférence Bilok® et le Rigidfix® fémoral (tableau 6).

47

Tableau 6

FIXATION FEMORALE Variable Mean Std Dev Minimum Maximum N

vis d'interfé-rence RCI

screw (Smith Nephew®)


41.3 73.8 86.3 84.7 85.3 70.0 69.0

3.0 2.5 4.0

8.1 19.7 17.2

7.4 20.4 39.7 38.2

0.0 0.7 1.4

34.0 51.8 67.0 79.0 62.0 25.0 25.0

3.0 2.0 3.0

50.0 89.8

100.0 93.0

100.0 100.0

94.0 3.0 3.0 5.0

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2

vis d'interfé-rence Bilok®

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE KT-1000:DIFFERENTIEL 69N KT-1000:DIFFERENTIEL 89N KT-1000 DIFFERENTIEL MAXI M

57.2 84.3 92.8 81.0 97.8 79.2 79.3

0.8 0.9 1.7

2.7 10.8

6.3 15.6

3.0 17.0 16.4

0.8 1.1 1.9

52.0 60.9 78.0 54.0 93.0 50.0 38.0

0.0 -1.0 0.0

60.0 96.6

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2.0 3.0 7.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

Rigidfix®

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE KT-1000:DIFFERENTIEL 69N KT-1000:DIFFERENTIEL 89N KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI M

54.0 76.6 86.5 80.9 93.1 72.9 69.4

0.7 1.2 1.6

6.3 19.1 13.9 14.4 10.5 25.1 25.8

0.9 1.5 1.6

30.0 0.0

42.0 39.0 50.0 15.0

6.0 -1.0 -1.0 -2.0

60.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

4.0 5.0 6.0

83 83 83 83 83 83 83 83 83 83

5. Influence de la position des tunnels sur la laximétrie au KT-1000.

Pour tester la relation entre la position des tunnels et les différentiels KT, un coefficient de corrélation de Pearson est calculé. Le tableau 7 donne la valeur du coefficient et en dessous la p-value associée.

Tableau 7

Pearson Correlation Coefficients, N = 97 Prob > |r| under H0: Rho=0

AGLIETTI

PROFIL FEMUR

AGLIETTI PROFIL TIBIA

ANGLE FE-MORAL

FACE

ANGLE TIBIAL PROFIL


0.16396 0.1085

-0.22815 0.0246

-0.13249 0.1958


0.09423 0.3586

-0.03701 0.7189

-0.10389 0.3112

KT-1000:DIFFERENTIEL MAXI MANUEL -0.21981 0.0305

0.05359 0.6022

-0.21224 0.0369

-0.14934 0.1443

48

Les relations en rouge correspondent aux coefficients significatifs. Les graphiques ci après

(figures 33-34) sont traités de manière quantitative et montrent la tendance des liaisons signi-

ficatives.

Figure 33-34: Laxité résiduelle au KT-1000 MM et position du tunnel fémoral.

En traitant cette variable de manière qualitative, on obtient les graphiques suivants [l’indice d’Aglietti est divisé en classes: <50%, 50-60%, 60-70% valeur normale, 70-80% ; l’angle fémoral de face également : <65°, 65°-75°, 75°-85°] (figures 35-36) :

Figure 35-36: Laxité résiduelle au KT-1000 MM, selon la position du tunnel fémoral.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

<50 [50-‐60[ [60-‐70[ [70-‐80[

A g l i e t t i F e m u r

0

0.5

1

1.5

2

2.5

<65 [65-‐75[ [75-‐85[

A n g l e f e m o r a l F a c e

49

Dans cette étude nous avons constaté que :

- Plus le tunnel fémoral est antérieur (Aglietti fémur profil), plus il existe une laxité ré-

siduelle importante. Cette relation devient significative en particulier pour un indice

d’Aglietti fémur inférieur à 60%.

- Plus le tunnel fémoral sur la radiographie de face est vertical, moins la laxité rési-

duelle est importante, en particulier au dessus de 65°.

Nous n’avons pas retrouvé d’influence de la position du tunnel tibial sur la laxité rési-

duelle.

6. Influence de la morphométrie des tunnels sur la laximétrie au KT-1000.

Il n’a pas été montré de relation entre l’élargissement des tunnels et la laxité résiduelle. En ne

prenant en compte que les laxités > 3 mm 14,22,23, cette relation est également non significative

(p > 0.05).

7. Influence de la laxité sur la reprise du sport chez le sportif.

Nous avons pris comme seuil, une différence de 3 mm au KT-1000.14,22,23

Il y a indépendance entre la laxité et la reprise du sport (p=0.50, p=0.68, p=0.09 respective-

ment). Cependant, on peut penser à un manque de puissance (trop faible nombre de sujet pour

les fortes laxités résiduelles) pour obtenir un p significatif ; d’un point de vue descriptif, il

semble que plus la laxité est importante, plus la reprise du sport est difficile (tableau 8-9-10).

Tableau 8-9-10

Table of kt69a by REPRISE SPORT

kt69a REPRISE SPORT

Total Frequen-cy Percent

oui non

< 3 mm 76 85.39

9 10.13

85 95.52

≥ à 3mm 3 3.37

1 1.11

4 4.48

Total 79 88.76

10 11.24

89 100.00

Table of kt89a by REPRISE SPORT

kt89a REPRISE SPORT


oui non

< 3 mm 68 76.40

9 10.11

74 86.51

≥ à 3mm 11 12.36

1 1.13

14 13.49

Total 79 88.76

10 11.24

89 100.00

Table of ktMMa by REPRISE SPORT

ktMMa REPRISE SPORT


oui non

< 3 mm 66 74.16

6 6.75

66 80.91

≥ à 3mm 13 14.60

4 4.49

22 19.09

Total 79 88.76

10 11.24

89 100.00

50

8. Influence de la laxité sur les scores fonctionnels.

Nous avons pris comme seuil, une différence de 3 mm au KT-1000.14,22,23

Il n’existe pas de relation significative entre les scores fonctionnels et la laxité mesurée au

KT-1000 69N et 89N.

Par contre pour le KT-1000 MM le retentissement est significatif ; on retrouve un score

d’OXFORD moins bon (p=0.006), un score IKDC plus bas (p=0.01), des variables KOOS

douleur, fonction et qualité de vie plus basses (p respectivement de 0.007, 0.01, 0.03).

Il est difficile d’expliquer ces résultats sur les 3 variables KOOS précédentes et pas sur les

variables KOOS symptômes et sport, qui ne montrent pas de relation statistiquement signifi-

cative (tableau 11).

Tableau 11

KT-1000

MM N

Obs Variable N Mean Std Dev Minimum Maxi-mum Median

< 3 mm 81

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE

71 71 71 71 71 71 71

54.9 79.3 88.5 81.4 93.7 74.6 73.1

6.3 19.3 13.8 15.3 11.1 25.5 25.6

30.0 0.0

42.0 39.0 50.0 15.0 6.0

60.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

58.0 86.2 94.0 86.0 99.0 85.0 81.0

≥ à 3mm 16

OXFORD IKDC KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE

25 25 25 25 25 25 25

52.1 71.5 83.1 79.5 92.2 69.0 62.2

5.4 14.5 11.8 11.6 8.2

21.8 23.3

40.0 40.2 58.0 57.0 62.0 25.0 19.0

60.0 97.7

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

53.0 71.3 89.0 79.0 94.0 75.0 69.0

9. Relation entre : lésion méniscale associée à la ligamentoplastie et dévelop-pement de l’arthrose.

Les tests de Fisher montrent une indépendance entre la réalisation d’un geste méniscal et

l’évolution vers l’arthrose (p= 0.12 pour Ahlbäck et p=0.10 pour IKDC). Il faut cependant

modéré ce résultat du fait d’un recul moyen faible (31.6 mois) avec la chirurgie (tableau 12-

13).

51

Tableau 12-13

10. Influence sur la laxité et les scores fonctionnels du délai de prise en

charge entre le traumatisme et l’intervention chirurgicale.

Il n’existe pas de relation statistique significative entre le délai de prise en charge de la rup-

ture du LCA et les variables laxité et scores fonctionnels : p > 0.05 pour toutes les variables

(tableau 14-15).

Tableau 14-15



KT-1000 MM OXFORD IKDC KOOS DOU-LEUR

DELAI AVANT INTERVENTION 0.03547 0.7301

97

-0.03696 0.7193

97

-0.11305 0.2702

97

-0.00143 0.9889

97

Table of geste by AHLBACK

geste AHLBACK Total Frequency

Percent 1 2

Pas de geste 55 56.70

2 2.06

57 58.76

Geste 35 36.08

5 5.15

40 41.24

Total 90 92.78

7 7.22

97 100.00

Frequency Missing = 1

Table of geste by IKDC GLOBAL

geste IKDC GLOBAL Total Frequency

Percent A B C D

Pas de geste 30 30.93

24 24.74

2 2.06

1 1.03

57 58.76

Geste 13 13.40

20 20.62

5 5.15

2 2.06

40 41.24

Total 43 44.33

44 45.36

7 7.22

3 3.09

97 100.00

Frequency Missing = 1



KOOS SYMP-TOMES

KOOS FONC-TION

KOOS SPORT

KOOS QUALITE

DE VIE

DELAI AVANT INTERVENTION -0.04243 0.6799

97

-0.11068 0.2805

97

0.06626 0.5190

97

-0.02329 0.8208

97

52

4. DISCUSSION.

L’étude présentée est une étude rétrospective avec toutes les limites que l’on connaît ; groupes

non randomisés. Elle porte, cependant, sur un nombre relativement important de sujets et sur

une population homogène sur le plan des gestes chirurgicaux et des chirurgiens avec une du-

rée d’étude courte.

La littérature sur les ligamentoplasties du LCA est très vaste, mais ne présente pas d’étude

comparative entre ces 3 techniques. Il s’agit plutôt d’études comparatives qui portent essen-

tiellement sur des autogreffes KJ versus DIDT, ou d’études d’une technique en particulier.

Après plus de 15 ans où le tendon patellaire (TP) a été considéré par tous comme le transplant

de référence assurant une stabilité immédiate et durable, nous assistons à un fort regain

d’intérêt pour l’utilisation des ischio-jambiers. Qu’en est-il pour le fascia lata ?

Dans notre étude plusieurs variables sont étudiées, d’abord comparatives entre les 3 types de

LCA-plasties, puis de manière globale. Nous allons discuter pour chacune d’entre elles.

§ Scores fonctionnels

Le critère principal d’évaluation de cette étude était d’analyser les scores fonctionnels des

patients, au travers des 3 questionnaires subjectifs, KOOS, IKDC, OXFORD. Pour ce dernier,

nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude similaire sur les LCA-plasties, son utili-

sation étant surtout appliquée dans la chirurgie prothétique.12 Quant au questionnaire KOOS,

il est d’introduction récente.8

• KOOS

Dans notre étude nous n’avons pas retrouvé de différences significatives entre les 3 tech-

niques concernant ce questionnaire. Nos valeurs sont très proches des études d’Aglietti et al 24,25 effectuées uniquement avec un transplant aux ischio-jambiers, ainsi que de celle du re-

gistre des ligamentoplasties de Scandinavie entre 2004 et 2007 menée par Granan et al26 por-

tant sur environ 17000 patients.

• IKDC

Nos résultats apparaissent également satisfaisants sur le score IKDC subjectif par rapport à la

littérature avec une moyenne de 77.5 toutes techniques confondues. Aglietti et al24,25, ont re-

53

trouvé un score de 75 pour les IJ en 2007, de 78 en 2010. Les données de l’analyse de la litté-

rature sont rapportées dans le tableau 16.

Tableau 16 : Résultats comparés.

Séries Tech-

niques

Nombre

de pa-

tients

Recul

(mois)

KOOS

douleur

KOOS

symp-

tômes

KOOS

fonction

KOOS

sport

KOOS

qualité

de vie

IKDC

subjectif

Granan 26

2009

Registre

scandi-

nave varié

17000 24 87 83 94 70 68 /

Aglietti 25

2010 IJ 70 24 93 90 95 88 80 78

Aglietti 24

2007 IJ 75 24 91 87 97 81 69 75

Limoges

2010

FL 32 35.4 88.4 80.3 94.3 70.3 65.9 76.7

IJ 35 30.5 86.3 80.1 95 74.4 74.8 78.2

TP 31 28.8 87.1 82.9 96.2 76 70.7 77.5

La différence d’activité Tegner pré et post opératoire dans notre étude est similaire à la littéra-

ture (tableau 17): -0.8 dans notre étude, -1 pour Jaeger et al27 sur une étude de 94 patients opé-

rés selon la technique de McIntosh modifiée au fascia lata, -1.2 pour Nedeff et al28 sur une

méta analyse de 1466 patients avec la technique au TP, -1 pour Oksman et al29 sur 64 patients

au FL, -1.5 pour Maletis et al30 sur 53 patients aux IJ.

54

Tableau 17 : Résultats comparés.

Séries Techniques Nombre de

patients Recul (mois)

Tegner pré-

opératoire

Tegner post-

opératoire

Jaeger 3 2002 McIntosh

modifié FL 94 66 7.7 6.7

Nedeff 28 2002 TP 1466 44 7.5 6.3

Oksman 29

2005 FL 64 28 8 7

Maletis 30

2007 IJ 50 24 7.2 5.7

Limoges 2010 FL, IJ, TP 98 31.6 6.5 5.7

§ Evaluation globale par le score IKDC

Dans notre étude 89.7% des patients sont classés IKDC A ou B, 10.3% C ou D. Ces résultats

sont meilleurs que ceux obtenus dans une étude récente 31, reprenant 11 études randomisées

comparant les techniques au TP et aux IJ (775 patients) : 74% A ou B versus 26% C et D. Ils

sont cependant comparables à la méta-analyse de Foster et al32 en 2010 avec 87.2% de bons

résultats.

Pour le FL nous avons 87.1% des patients classés A ou B, ce qui est comparable à la littéra-

ture : 84% pour Schlatterer et al33, 92% pour Jorgensen et al4, 83% pour Jaeger et al27. Con-

cernant les séries réalisées dans le service d’orthopédie du CHU de Limoges, nos résultats

sont comparables à celle d’Oksman et al29 98%, et à celle plus ancienne de Fiorenza et al34

utilisant le fascia lata renforcé au polyéthylène terephtalate (Teklad) 89%.

Concernant la plastie aux IJ, 91.4% sont classés A ou B. Ces chiffres sont comparables aux

différentes études récentes : Maletis et al30 92% à 2 ans de recul, Roe et al35 89% à 7 ans de

recul, Pinczewski et al2 83% à 10 ans.

55

Dans la plastie au TP, nous avons retrouvé 90.3% de bons résutats, ce qui est également com-

parable à la littérature : 76% pour la méta analyse de Nedeff et al28, 91% pour Maletis et al30,

85% à 7 ans pour Roe et al35, 75% à 10 ans pour Pinczewski et al2.

Le tableau 18 reprend l’ensemble de ces données.

Tableau 18: Résultats comparés.

Séries Technique Nombre de pa-

tients Recul (mois) IKDC (A et B)

Schlatterer 33

2006

McIntosh modifié

FL 50 64 84%

Jorgensen 4 2001 McIntosh modifié

FL 98 47 92%

Jaeger 3 2002 McIntosh modifié

FL 94 66 83%

Oksman 29 2005 FL 64 28 98%

Fiorenza 34 1996 FL + Teklad 59 24 89%

Maletis 30 2007 IJ 50

24 92%

TP 46 91%

Roe 35 2005 IJ 73

84

89%

TP 70 85%

Pinczewski 2 2007 IJ 74

120

83%

TP 75 75%

Nedeff 28 2002 TP 1466 44 76%

Limoges 2010

FL 32 35.4 87.1%

IJ 35 30.5 91.4%

TP 31 28.8 90.3%

56

§ Résultats laximétriques

Nous avons retrouvé dans cette étude une différence significative en terme de laxité rési-

duelle avec l’arthromètre KT-1000 au Maxi Manuel entre la technique au TP et celle au FL

(p=0.015), et entre celle au TP et celle aux IJ (p=0.02).

Aglietti et al16 ont analysé 60 cas (30 TP vs 30 IJ) avec un recul de 2 ans. Ils n’ont pas rappor-

té de différence au niveau des scores fonctionnels, mais une différence de laxité résiduelle en

défaveur des IJ (4 mm pour les IJ, 3.4 mm pour le TP). Dans une étude plus récente 25, tou-

jours avec 2 ans de recul, ils ont retrouvé une laxité résiduelle pour les IJ de 2.3 mm dans la

technique simple brin, et 1.3 mm dans celle avec 2 faisceaux indépendants.

Schlatterer et al33 dans leur série de 50 patients pratiquant un sport en pivot, opérés selon la

technique de McIntosh modifié utilisant le tractus iliotibial, ont retrouvé avec 5.2 ans de recul

des résultats proches de notre technique au FL, avec une laxité différentielle moyenne de 1.86

mm.

Goldblatt et al36 à partir de la base de données Medline ont effectué une méta-analyse compa-

rative entre les techniques au TP et aux IJ de 1966 à 2003. Il a retrouvé une laxité résiduelle

pour les 2 techniques semblables ≤ 3 mm. Le choix de la technique serait individualisable à

chaque patient.

Maletis et al30 ont retrouvé des valeurs similaires dans une étude randomisée sur 96 patients à

2 ans de recul : pour le TP différence au KT-1000 MM de 2.3 mm et de 2.8 mm pour les IJ.

Lidén et al37 ont obtenu les mêmes valeurs à 7 ans de recul (2.3 mm TP, 2.7 mm IJ), ainsi que

Keays et al38(1.9 mm TP, 2 mm IJ). Le tableau 19 reprend ces données.

Il semble cependant que l’instabilité post opératoire soit moins importante après une plastie au

tendon patellaire, qu’après une plastie aux ischio-jambiers, selon la méta-analyse récente de

Biau et al39 (p=0.016).

L’âge, le sexe, l’IMC n’ont pas d’influences sur les laxités résiduelles dans notre étude.

Texier et al40 dans une étude portant sur 41 cas de plus de 40 ans d’âge moyen, ont également

montré que l’âge n’influençait pas la laxité résiduelle ultérieure.

57


Séries Technique Nombre de pa-

tients Recul (mois)

Laxité résiduelle

(mm)

Aglietti 16 2004 IJ 30

24 4

TP 30 3.4

Schlatterer 33

2006

McIntosh modifié

FL 50 64 1.86

Maletis 30 2007 IJ 50

24 2.8

TP 46 2.3

Lidén 37 2007 IJ 37

86 2.7

TP 34 2.3

Keays 38 2007

IJ 31 72

2

TP 31 1.9

Limoges 2010

FL 32

31.6

2

IJ 35 1.8

TP 31 1

Il est difficile d’affirmer que dans notre étude, les moyens de fixation utilisés puissent ex-

pliquer les différences de laxité résiduelle. Cependant, il se dégage une tendance notamment

au niveau tibial : la vis d’interférence dans le TP semble donner de meilleurs résultats que les

autres moyens de fixation. Au niveau fémoral, nous n’avons pas trouvé de différence

Harilainen et al41, ont effectué récemment une étude prospective, randomisée, comparative sur

les moyens de fixation du transplant aux IJ au niveau tibial et fémoral. Ces inclusions regrou-

paient 120 patients répartis en 4 groupes homogènes : Rigidfix® fémoral et vis d’interférence

tibial, Rigidfix® fémoral et BioIntrafix® tibial, vis d’interférence fémoral et BioIntrafix®

tibial, vis d’interférences en fémoral et tibial. L’analyse des scores Tegner, IKDC, du Lach-

58

mann, du pivot-shift et du KT-2000 Maxi Manuel n’ont pas mis en évidence de différence

significative (p=0.4359).

L’étude de Volpi et al42 basée sur les mêmes scores fonctionnels et le KT-1000, a recherché

une différence au niveau tibial entre une fixation avec une vis d’interférence versus des pins

résorbables type Rigidfix® dans les techniques au TP et aux IJ : aucune différence n’a pu être

montrée entre ces 2 types de fixation.

Laxdal et al43 ont réalisé une étude comparative entre les vis d’interférences biorésorbables et

métalliques : aucunes différences significatives en terme de laxité résiduelle n’a été mis en

évidence.

Finalement, il est difficile d’affirmer dans notre étude que la laxité résiduelle plus basse re-

trouvée dans la technique au TP, soit due au moyen de fixation. Ne s’agit-il pas du fait de la

tension propre à chaque transplant ?

Le LCA est soumis à des contraintes en traction- compression, ainsi qu’à des contraintes rota-

tionnelles .44 La résistance mécanique du tiers central du tendon rotulien représente 168 % de

la résistance normale du LCA (1745N) à condition de prélever 14 mm de largeur selon Noyes

et al45. Cooper et al46 ont mesuré à 2977N la plus grande valeur de résistance à la rupture d’un

tendon patellaire de 10 mm de large. Hamner et al47 ont observé dans une étude biomécanique

une résistance à la rupture du gracilis et du semi-tendineux à 4 faisceaux de 4590N avec une

rigidité nettement augmentée à condition d’avoir une iso-tension quadri fasciculaire. Pour le

tractus iliotibial, il faut une bandelette de 45 mm de large pour obtenir 104 % de la résistance

mécanique normale du LCA.45 Schlatterer et al33 pensent qu’il existe pour le tractus iliotibial

(Tit) des variations sur ses qualités biomécaniques en fonction de la zone prélevée. Le Tit

"s’épaissit" par un recrutement des fibres de proximal en distal; dans notre technique c’est la

zone la plus épaisse (histologiquement condensée en 3 couches) qui se trouve en position in-

tra-articulaire.29 Les tests en traction 48 utilisant le transplant "chirurgical" évaluaient la résis-

tance du Tit à 1225 ± 375 N. Lefebvre et al44, dans une étude biomécanique testant les trans-

plants in situ, retrouvaient une résistance à la rupture du transplant patellaire à 766 N (166 %

du LCA témoin) et du Tit à 1037 N (soit 216 % du LCA témoin); la résistance du DIDT

n’ayant pu être comparée par lâchage de la fixation tibiale. Ces résultats confirment qu’une

plastie au Tit (par ailleurs renforcée au gracilis ou semi-membraneux) assure une résistance

mécanique au moins comparable à celle de type KJ au ligament patellaire.

59

Enfin, le délai de prise en charge dans notre étude entre le traumatisme et la chirurgie

n’influence pas les résultats fonctionnels et la laxité résiduelle. Raviraj et al49, dans une étude

récente, n’ont pas montré de bénéfice à réaliser l’intervention avant 2 semaines ou à 4-6 se-

maines. La méta-analyse de Smith et al50 sur 370 genoux, n’a pas montré de différence entre

une intervention dans les 3 premières semaines et une intervention à plus de 6 semaines.

§ Troubles sensitifs, douleurs antérieures, lésions méniscales, arthrose.

Dans notre étude, les douleurs antérieures notamment lors de l’appui sur les genoux, sont

prédominantes dans la technique au TP par rapport à celles aux IJ et au FL. La littérature

abonde de complications rapportées à la prise de l’appareil extenseur.51-53 Pour diminuer ces

douleurs, certains proposent 2 voies d’abord verticales pour le prélèvement du transplant

comme Kartus et al1 et Beaufils 54, d’autres 2 voies d’abord horizontales comme Tsuda et al52.

Ces problèmes patellaires peuvent retentir gravement sur le résultat fonctionnel de la ligamen-

toplastie, quel que soit le résultat sur la stabilité, en particulier chez le sportif.

Les hypoesthésies retrouvées sont plus fréquentes dans la technique aux IJ et au FL, pré-

dominantes dans le territoire cutanée innervé par les branches infra patellaire du nerf saphène.

Celles en regard du prélèvement du tubercule de Gerdy dans le FL sont mal expliquées et non

retrouvées dans des études similaires 33 ; leur incidence est à relativiser compte tenu de la

faible surface cutanée atteinte. Kartus et al55 ont montré que les patients qui avaient une perte

de sensibilité sur une surface ≤ 8 cm² présentaient moins de problèmes en termes de scores

fonctionnels et de reprise du sport, que ceux ayants une surface > 8 cm².

Pour essayer de diminuer l’incidence des hypoesthésies dans le prélèvement des tendons de la

patte d’oie, nous avons réalisé dans cette étude des incisions verticales et légèrement obliques

de latéral en médial, parallèles aux branches infra patellaires du nerf saphène. Kjaergaard et

al56 ont réalisés une étude sur 50 ligamentoplasties aux IJ, 25 avec une incision verticale et 25

avec une incision oblique : 88% de l’ensemble présentaient une hypoesthésie après la chirur-

gie. L’angle de l’incision ne modifierait pas les troubles sensitifs. Par contre avec le temps et

quel que soit l’incision, la surface d’insensibilité diminuerait de 46% après un an.

Dans ce travail nous avons retrouvé 41 lésions méniscales sur 98 genoux opérés ce qui est

moins important que dans la littérature, avec une prédominance des lésions du ménisque in-

terne (tableau 20). Aucun lien statistique n’a été mis en évidence avec les scores fonctionnels

60

et la laximétrie. Gadeyne et al57 ont rapporté les mêmes résultats en 2006 et démontré que les

lésions méniscales latérales sont plus fréquentes chez les sujets jeunes, alors que chez les su-

jets de plus de 30 ans, les lésions méniscales médiales sont prépondérantes. Les lésions du

ménisque médial augmentent avec le temps et l’âge du patient, confirmant le rôle important

du ménisque médial comme frein à la translation antérieure du genou.


Nombre de

patients

Délai

moyen (en

mois)

Lésions

méniscales

(%)

Lésions du

ménisque

latéral (%)

Lésions du

ménisque

médial (%)

Lésion des

2 ménisques

(%)

Binfield

1993 58 400 23.3 58.6 30.3 21.3 7

Tandogan

2004 59 764 19.8 72.8 16 37 20

Gadeyne

2006 57 156 31.6 56.4 21.8 25.6 9

Limoges

2010 98 18.3 41.8 7.1 31.6 3.1

Le faible recul de 30.9 mois, ne permet pas de valider la non relation lésion méniscale-

arthrose dans cette étude. Dans la littérature, les genoux ménisectomisés présentent plus de

douleur dès le moyen terme 60, mais aussi à long terme.61,62 La laxité résiduelle, les lésions

dégénératives cartilagineuses et arthrosiques sont beaucoup plus fréquentes. La ligamento-

plastie du LCA associée à une ménisectomie améliore l’évolution arthrosique d’une laxité

antérieure, mais la préservation du capital méniscal est encore plus bénéfique. La présence de

chondropathies patellaires est fréquente en cas de rupture du LCA, et l’augmentation de durée

de laxité est responsable d’une aggravation statistiquement significative de ces lésions.63

Lidén et al64 ont monté avec un recul de 7 ans qu’il n’existait pas de différence entre les tech-

niques au TP et aux IJ dans la prévalence de l’arthrose, mais que la présence de lésions mé-

niscales l’augmentait. L’âge moyen était similaire à nos patients (29 ans versus 30.9 ans) ainsi

61

que les scores Ahlbäck pour le TP (87% grade 1 versus 93.5%, 13% grade 2 versus 6.5%) et

les IJ (92% grade 1 versus 94.3%, 8% grade 2 versus 5.7%).

§ Positionnement des tunnels fémoraux et tibiaux

Plusieurs études comparatives ont été conduites pour évaluer la position de l’orifice articu-

laire fémoral. Elles utilisent des repères radiologiques et des constructions géométriques va-

riables suivant les auteurs permettant de comparer le positionnement fémoral en fonction des

différentes techniques endoscopiques utilisées : de dedans en dehors ("in-out") ou de dehors

en dedans ("out-in"). Globalement, le positionnement radiologique de profil de l’orifice intra-

fémoral est à peu près identique dans les 2 techniques, mais la reproductibilité du positionne-

ment de cet orifice est supérieure lorsque l’on vise de dedans en dehors.19,65 L’étude de Frank

et al65 comparative portant sur 111 cas opérés selon soit la technique de dedans-dehors (78

cas), soit selon la technique de dehors-dedans (33 cas), n’a pas montré de différence clinique

significative. En revanche, la corrélation était très nette quelle que soit la technique utilisée

entre la laxité résiduelle mesurée au KT-1000 et la position trop antérieure de l’orifice fémo-

ral mesurée sur les radiographies de profil selon l’indice d’Aglietti. Le point d’ancrage fémo-

ral doit être le plus anatomique possible. Son repérage par vision directe dedans-dehors

semble plus logique, plus fiable et surtout plus reproductible.

Dans notre étude nous avons retrouvé un indice d’Aglietti fémoral moyen sur les radiogra-

phies de profil de 58.5%. Rappelons que la valeur normale se situe entre 60-70%.19 Musahl et

al66 ont retrouvé 72.5%, Lee et al67 65.2%, Fiorenza et al34 60% (tunnel "out-in"). Nous pou-

vions donc penser que dans notre étude, la position légèrement trop antérieure du tunnel fé-

moral, soit due à un canal tibial trop antérieur ou trop vertical. Hors, sur les radiographies de

profil du tibia nous retrouvons le même indice d’Aglietti (29.5%) que dans la littérature, à

savoir entre 25-50% ; Jepsen et al68, Fiorenza et al34 25%, Lee et al67 33.5%, Hart et al69 95%

des patients entre 25-50%, Aglietti et al16 40%. Sur les radiographies de face du tibia, l’angle

tibial est de 65.3° dans notre étude, ce qui est également comparable à la littérature : 60°

(10h30) dans l’étude de Rue et al70, 69° pour Giron et al18, 66° pour le TP et 69° pour les IJ

pour Aglietti et al16.

Cette angulation du tunnel tibial de face va prédéterminer le positionnement du tunnel fémo-

ral. Nous avons retrouvé un angle fémoral de face sur les radiographies très vertical (70°), ce

qui peut expliquer le positionnement trop antérieur du tunnel fémoral selon l’indice d’Aglietti.

Jepsen et al68 avec une méthode de tunnel borgne ont retrouvé les mêmes conclusions : plus le

62

tunnel tibial est vertical, plus le tunnel fémoral est vertical, et plus il est situé en antérieur sur

la ligne de Blumensatt. Ceci n’entraîne pas de différence statistique en terme de laxité rési-

duelle (1.62 mm pour un tunnel à 10h00 versus 0.96 mm pour un tunnel à 11hoo) et d’IKDC

objectif. Par contre, il existe une différence concernant l’IKDC subjectif : ils ont retrouvés de

meilleurs résultats, à savoir moins de douleur et meilleur taux de reprise du sport, avec un

angle tibial moins vertical donc avec un angle fémoral plus horizontal.

Nous retrouvons les mêmes conclusions dans notre étude, et ce, quelle que soit la technique ;

plus grande laxité avec un tunnel fémoral trop antérieur, moins bons scores fonctionnels

quand la laxité augmente, et reprise du sort plus difficile. Aucune corrélation n’a été retrouvée

entre l’élargissement des tunnels et la stabilité du genou, ce qui est comparable à la littéra-

ture.16,71,72

Se pose donc la question, d’individualiser les 2 tunnels afin de remédier à ce problème du

tunnel borgne et de la position pré-orientée du tunnel fémoral par le canal tibial. Plusieurs

auteurs ont développé la technique de dedans en dehors sous arthroscopie. Après avoir repéré

le point fémoral isométrique, à la face axiale du condyle latéral, la broche guide fémorale est

introduite par la voie antéromédiale arthroscopique et se dirige en haut, en dehors et en avant

vers la face latérale de cuisse. Giron et al18, n’ont pas démontré de supériorité de cette tech-

nique par rapport au tunnel borgne, l’expérience du chirurgien étant le facteur primordial dans

ce type de ligamentoplastie. A contrario, pour Steiner et al73, la réalisation du tunnel fémoral

de manière indépendante permet d’améliorer le positionnement du transplant, de façon à le

rendre le plus anatomique possible ; pour cela la voie antéromédiale doit être placée légère-

ment plus inférieure et latérale par rapport à la voie habituelle au dessus du ménisque médial,

de façon à ne pas blesser le condyle médial, et le genou fléchi à 90°. Le risque de cette tech-

nique étant de positionner le tunnel fémoral trop postérieur si le genou n’est pas assez fléchi,

et de "souffler" la corticale postérieure.74 Une troisième technique plus récente, est de réaliser

le tunnel fémoral de façon indépendante du tunnel tibial mais par voie rétrograde : le viseur

est placé à la face postéro-latérale du condyle latéral, et le forage réalisé de dehors en dedans

("out-in"). Kaseta et al75, dans une étude cadavérique, ont montré que cette technique permet-

tait un meilleur placement du tunnel fémoral que la technique transtibiale, ne nécessitait pas

d’hyperflexion du genou et évitait le risque de rupture de la corticale postérieure.

La tendance actuelle de la LCA-plastie s’oriente plus vers la chirurgie assistée par ordinateur

(naviguation) pour le bon positionnement de l’orifice fémoral.76 Hart et al69 ont montré

63

qu’avec la naviguation, le tunnel fémoral était positionné de manière plus isométrique, mais

que les scores fonctionnels et la laxité résiduelle étaient similaires.

§ Analyse des mauvais résultats

Nous rapportons 2 cas de "cyclop syndrom" : un pour la technique au tendon patellaire,

l’autre pour celle aux ischio-jambiers. Dans les 2 cas, la cause retrouvée est un granulome

inflammatoire en avant du LCA au niveau de son pied. Les positionnements des tunnels ti-

biaux étaient satisfaisants. La simple résection sous arthroscopie de ce granulome, a permis de

retrouver l’extension complète, et de classer secondairement celui opéré en IKDC B.

L’étiologie de ce cyclope est discutée et sans doute multifactorielle : existence de résidus de

l’ancien LCA ou de fibrose secondaire à la rupture, un excès de nettoyage de la surface

préspinale du tibia peropératoire qui induirait une fibrose secondaire, un conflit entre trans-

plant et échancrure par un tunnel tibial trop antérieur ou une échancrure étroite, un nettoyage

insuffisant du transplant laissant des éléments cellulaires de prolifération péritendineuse.77

C’est une pathologie classique rapportée dans la littérature 78: 48 cas sur 311 arthroscopies

secondaires chez des patients opérés de LCA-plastie pour Wang et al79.

Nous avons également 2 laxités résiduelles importantes : une rupture partielle du transplant et

une détente. Les autres mauvais résultats sont dus à des déficits de flexion (soient par malpo-

sition du tunnel fémoral, soient par aggravation de l’arthrose), et à des douleurs violentes (né-

vrome, arthrose).

Toutes ces complications sont comparables à la littérature 31-33,36 qui préconise l’utilisation

d’une autogreffe de ligament patellaire homolatérale dans les reprises lorsque cela est pos-

sible.80,81 La réalisation technique est difficile et demande une planification rigoureuse qui ne

met pas à l’abri de surprises per-opératoires.

64

§ Limite de cette étude : pas de résultat isocinétique

Dans notre étude, nous n’avons pas parlé des résultats des tests isocinétiques car seulement 27

patients sur 98 ont été testés avec l’appareil Cybex® Medimex. Dans cet échantillon, il y une

seule ligamentoplastie aux ischio-jambiers, 4 aux TP, 22 aux FL. De plus, la réalisation de ces

tests n’a pas été conduite à la même phase de la rééducation.

Condouret et al82 lors du symposium de la Société Française d’Arthroscopie en 2007, ont

montré que le type de ligamentoplastie (TP versus IJ) avait une influence sur le déficit muscu-

laire. Pour les extenseurs (quadriceps), la récupération était identique dans les 2 techniques,

supérieure à 90% à 2 ans. Pour les fléchisseurs, les déficits résiduels étaient significativement

supérieurs dans le groupe des IJ, quelle que soit la vitesse et le mode (concentrique ou excen-

trique) avec un déficit moyen de 14 à 18%, alors que dans le groupe des TP, il existait une

dominance par rapport au côté opposé de 2 à 3% en concentrique. Le déficit résiduel des IJ

apparaissait prélèvement-dépendant. Pour les rotateurs internes, il en était de même.

§ Au total

En 2010, y a-t-il lieu d’avoir une discussion sur le choix du transplant en matière de laxité et

sur quels critères ? L’âge, le travail, le sport, l’esthétique, l’IMC…sont autant de facteurs sus-

ceptibles de modifier l’indication chirurgicale.

Il paraît cependant raisonnable de proposer une reconstruction ligamentaire quasi "systéma-

tique" chez les jeunes patients actifs.83 Pour les autres, l’indication chirurgicale s’appuie sur

l’instabilité fonctionnelle et/ou l’existence d’une lésion méniscale symptomatique réparable.

La reconstruction du LCA obéit à une séquence logique de plusieurs facteurs indissociables

pour obtenir un résultat optimal. Woo et al5 ont décrit cette séquence comme une pyramide,

que nous mettons à contribution pour notre étude.

65

Choix du transplant

Positionnement des tunnels

Tension de la plastie

Choix de la fixation

Remodelage des tunnels

Cicatrisation du transplant

Plus grande similitude avec le LCA natif

Importance de la position du tunnel fémoral +++ (indice d’Aglietti = 60-70%)

Qualité du prélèvement, " cycling".

Os-os + vis d’interférence > aux autres moyens au niveau tibial ? Intérêt croissant de la fixation transcorticale au niveau fémoral ?

Diminuer l’élargissement, la ballonisation des tunnels : intérêt des fixations résor-bables ?

Intérêt des facteurs de croissance ?

Validation mécanique des 3 types. Mais influence des facteurs per-sonnels : âge, poids, travail, sport, esthétique…

66

5. CONCLUSION.

Les résultats des questionnaires KOOS et IKDC sont comparables dans les 3 techniques et

avec les séries de la littérature. Le score IKDC global est également identique.

La laxité résiduelle est cependant moins importante dans la technique au tendon patellaire que

dans les 2 autres plasties. Les complications liées à la prise de l’appareil extenseur ne sont pas

négligeables, et sont sources de mauvais résultats fonctionnels. Les dysesthésies post opéra-

toires sont plus fréquentes dans la technique aux ischio-jambiers.

La technique au fascia lata renforcée au gracilis préserve le capital tendino-ligamentaire du

genou en respectant l’appareil extenseur et l’essentiel des ischio-jambiers ; elle constitue une

alternative aux 2 autres techniques. Cependant, nous avons retrouvé 2 ruptures itératives de ce

transplant dans cette étude et une laxité résiduelle légèrement supérieure aux ischio-jambiers

et au tendon patellaire. Les 2 voies d’abord pour les prélèvements sont également un frein à sa

réalisation, augmentant la durée de l’intervention et le préjudice esthétique.

La reprise du sport après la ligamentoplastie a été effective chez 89% des patients.

Le positionnement du tunnel fémoral selon les critères d’Aglietti, reste primordial : un indice

supérieur à 60% reste un gage de bon résultat.

Ces résultats sont le reflet de la prise en charge de cette pathologie à l’échelle d’un service

hospitalier et soutiennent la comparaison avec la littérature. Nous pouvons cependant nous

poser la question de l’utilisation de la chirurgie assistée par ordinateur (naviguation), de

l’intérêt réel de la double voie d’abord (tunnels indépendants) et de la reconstruction bi-

faisceaux du LCA, pour obtenir de meilleurs résultats sur la laxité résiduelle et le bon posi-

tionnement du transplant.

Il est difficile d’imaginer qu’une des 3 techniques puisse suppléer les 2 autres. Chacune a ses

indications en fonction de l’activité professionnelle et sportive du patient, de son âge et de sa

motivation. Il n’existe pas à l’heure actuelle de technique de ligamentoplastie du LCA par-

faite.

67

6. ANNEXES.

Annexe 1 : Cotation Tegner. Sport de compétition - niveau national ou international : football 10

Sport de compétition - niveau inférieur : football, hockey sur glace, gymnastique 9

Sport de compétition - squash, badminton, athlétisme (saut), ski alpin 8

Sport de compétition - tennis, athlétisme (course à pied), motocross, speedway, hand-ball, basket-ball 7

Sport de loisir - football, hockey sur glace, squash, athlétisme (saut), cross-country 7

Sport de loisir - tennis, badminton, hand-ball, ski alpin, jogging 5 entraînements/semaine 6

Sport de compétition - cyclisme 5

Sport de loisir - jogging à raison de 2 entraînements/semaine sur sol irrégulier 5

Travail lourd - bâtiment 5

Sport de loisir - cyclisme, jogging à raison de 2 entraînements/ semaine sur terrain plat 4

Travail d’activité moyenne - chauffeur routier, travail domestique éprouvant 4

Sport de compétition ou de loisir - natation, travail léger, marche en forêt possible 3

Travail léger, marche en forêt impossible 2

Travail sédentaire, marche terrain plat possible 1

Handicap professionnel 0

Annexe 2: Traitement des lésions méniscales lors de la ligamentoplastie.

Technique : fascia lata

Technique : ischio-jambiers

Technique : tendon patellaire

Total

GESTE MENISCAL ASSOCIE

N 32 35 31 98

Pas de geste 19 (59.4%) 20 (57.1%) 18 (58.1%) 57 (58.2%)

Ménisectomie partielle interne 10 (31.3%) 7 (20.0%) 6 (19.4%) 23 (23.5%)

Ménisectomie partielle externe 1 (3.1%) 3 (8.6%) 2 (6.5%) 6 (6.1%)

Réinsertion méniscale interne 1 (3.1%) 4 (11.4%) 3 (9.7%) 8 (8.2%)

Réinsertion méniscale externe . ( . %) . ( . %) 1 (3.2%) 1 (1.0%)

Ménisectomie partielle externe et interne 1 (3.1%) 1 (2.9%) 1 (3.2%) 3 (3.1%)

Test de Fisher Exact : p=0.886

68

Annexe 3 : Questionnaire KOOS.

DATE: DATE DE NAISSANCE: NOM: INSTRUCTIONS Ce questionnaire vous demande votre opinion sur votre genou. Il nous permettra de mieux connaître ce que vous ressentez et ce que vous êtes capable de faire dans votre activité de tous les jours. Répondez à chaque question. Veuillez cocher une seule case par question. En cas de doute, cochez la case qui vous semble la plus adaptée à votre cas. Symptômes Ces questions concernent vos symptômes au cours des huit derniers jours. S1. Est-ce que votre genou gonfle? Jamais Rarement Parfois Souvent Tout le temps [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] S2. Ressentez-vous des ou entendez-vous des craquements ou n’importe quel autre type de bruit en bougeant le genou? Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] S3. Est-ce que votre genou accroche ou se bloque en bougeant? Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] S4. Pouvez-vous étendre votre genou complètement? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] S5. Pouvez-vous plier votre genou complètement? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Raideur Ces questions concernent la raideur de votre genou au cours des huit derniers jours. La raideur est la sensation d’avoir du mal à bouger le genou. S6. Le matin au réveil, la raideur de votre genou est: Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] S7. Après être resté(e) assis(e), couché(e), ou au repos pendant la journée, la raideur de votre genou est: Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Douleur P1. Avez-vous souvent mal au genou? Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Au cours des huit derniers jours, quelle a été l’importance de votre douleur du genou en faisant les activités suivantes?

69

P2. En tournant, pivotant sur votre jambe Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P3. En étendant complètement le genou Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P4. En pliant complètement le genou Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P5. En marchant sur un terrain plat Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P6. En montant ou en descendant les escaliers Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P7. Au lit la nuit Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P8. En restant assis(e) ou couché(e) Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] P9. En restant debout Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Fonction, vie quotidienne Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour chacune des activités suivantes? A1. Descendre les escaliers Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A2. Monter les escaliers Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A3. Vous relever d’une position assise Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A4. Rester debout Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A5. Vous pencher en avant pour ramasser un objet Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A6. Marcher sur un terrain plat Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

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A7. Monter ou descendre de voiture Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A8. Faire vos courses Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A9. Mettre vos chaussettes ou vos collants Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A10. Sortir du lit Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A11. Enlever vos chaussettes ou vos collants Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A12. Vous retourner ou garder le genou dans la même position en étant couché(e) Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A13. Entrer ou sortir d’une baignoire Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A14. Rester assis(e) Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A15. Vous asseoir ou vous relever des toilettes Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A16. Faire de gros travaux ménagers (déplacer des objets lourds, récurer les sols,…) Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A17. Faire des petits travaux ménagers (faire la cuisine, faire la poussière,…). Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Activités, sport et loisirs Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire au cours d’autres activités. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour les activités suivantes? SP1. Rester accroupi(e) Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] SP2. Courir Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] SP3. Sauter Absente Légère Modérée Forte Extrême

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[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] SP4. Tourner, pivoter sur votre jambe Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] SP5. Rester à genoux Absente Légère Modérée Forte Extrême [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Qualité de vie Q1. Pensez-vous souvent à votre problème de genou? Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Q2. Avez-vous modifié votre façon de vivre pour éviter les activités qui pourraient aggraver votre problème de genou? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Totalement [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Q3. Est-ce qu’un manque de confiance dans votre genou vous gêne? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Totalement [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Q4. Finalement, êtes-vous gêné(e) par votre genou? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

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Annexe 4 : Questionnaire IKDC.

FORMULAIRE 1999 EVALUATION SUBJECTIVE DU GENOU

Nom _________________________________________ Prénom _____________________________ Date de ce jour ______/_______/____________ Jour mois année Date de l’accident ou blessure ______/_______/____________ jour mois année SYMPTOMES 1. Quel est le niveau d’activité le plus important que vous pouvez accomplir sans souffrir du genou ? ⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football ⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis ⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging ⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage ⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou 2. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, combien de fois avez-vous souffert du genou. Cochez la case correspondante (de 0 à 10) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jamais ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ Constamment 3. Indiquez l’intensité de la douleur en cochant la case correspondante (de 0 à 10) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aucune ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ La pire douleur imaginable 4. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis l’accident ou blessure, votre genou était-il raide ou gonflé ? ⎬ Pas du tout ⎬ Un peu ⎬ Moyennement ⎬ Beaucoup ⎬ Enormément 5. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou enfle ? ⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football ⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis ⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging ⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage ⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou 6. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis l’accident ou blessure, votre genou s’est-il bloqué ? ⎬ Oui ⎬ Non 7. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou ne se dérobe ? ⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football ⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis ⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging ⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage ⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou ACTIVITES SPORTIVES 8. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez pratiquer régulièrement ? ⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football ⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis ⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging ⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage ⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou

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9. Rencontrez-vous des difficultés pour les activités suivantes ? Cochez la case correspondante. Pas difficile Légèrement difficile Difficile Très difficile Impossible a- Monter les escaliers ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ b- Descendre les escaliers ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ c- S’agenouiller (poids du corps sur le devant du genou) ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ d- S’accroupir ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ e- S’asseoir ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ f- Se lever d’une chaise ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ g- Courir en ligne droite ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ h- Sauter avec réception sur la jambe faible ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ i- S’arrêter et repartir brusquement (marche, course à pied) ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ FONCTIONNEMENT Noter le fonctionnement du genou sur une échelle de 0 à 10 (10 correspondant au fonctionnement optimal, et 0 étant l’incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne) : Fonctionnement avant l’accident ou blessure du genou : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Performance nulle ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ Performance optimale Fonctionnement actuel du genou : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Performance nulle ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ ⎬ Performance optimale

INSTRUCTIONS POUR LE CALCUL DU SCORE DE LA FICHE D’EVALUATION SUBJECTIVE DU GENOU

IKDC Version 1999 On cote les réponses aux différents items de la fiche d’évaluation subjective selon une méthode ordinale afin qu’un score égal à 1 corresponde aux réponses représentant le plus bas niveau fonctionnel ou le niveau de symp-tomatologie le plus élevé. Par exemple, on affecte à l’item n° 1 de la fiche (correspondant au plus haut niveau d’activité sans apparition d’une symptomatologie douloureuse significative) le score 2 à la réponse « activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage » et le score 5 à la réponse « activités intenses correspondant sauts et rotations comme au basket ou au football ». Pour l’item n° 2 (correspondant à la fréquence d’apparition des douleurs au cours des 4 dernières semaines) on affecte le score 1 à la réponse « constamment » et le score 11 à la réponse « jamais ». On évalue le retentissement fonctionnel par le plus haut niveau d’activité pour lequel le patient se considèrera asymptomatique. On apprécie l’évaluation subjective IKDC selon un score égal à la somme des scores de chaque item compris entre 0 et 100. La méthode de calcul de ce score IKDC est la suivante : 1. On affecte un score spécifique pour chaque item afin que le score le plus bas corresponde au niveau d’activité le plus bas ou au niveau de symptômes le plus élevé. 2. On calcule le « score brut », somme des scores des différents items

74

3. On transforme le « score brut » en score IKDC compris dans une échelle de 0 à 100 de la manière suivante : Score brut - Score minimum Score IKDC = _________________________________ Différence des scores extrêmes Le plus petit score ou score minimum est égal à 18 et le plus élevé est égal à 101. La différence des scores extrêmes est égale à 105-18 soit 87. Dans ce cas précis, si la somme des scores des 18 items est égale à 60 (= score brut), le score IKDC sera le suivant : 60 - 18 Score IKDC = _____________ x 100 = 50,6 87 Le score obtenu d’IKDC correspond à une évaluation fonctionnelle afin que sa valeur maximale représente le niveau maximal d’activité ou le niveau minimal de symptômes présents. Un score IKDC égal à 100 équivaut à un niveau d’activité journalière et sportive sans aucune limite en l’absence de tout symptôme. Le score IKDC peut être calculé même en présence de seulement 90% de réponses obtenues aux items (par exemple, seulement 16 items répondus sur 18). Dans ce cas, s’il manque des informations, on calculera le score brut en attribuant aux items laissés sans réponse une valeur de score moyenne. Une fois le calcul du score brut ainsi obtenu grâce à cet artifice, le score IKDC sera calculé comme décrit ci-dessus. Ne pas prendre en compte l’item « Fonctionnement avant l’accident ou blessure du genou » dans le Fonctionne-ment de l’Evaluation subjective du genou.

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Annexe 5 : questionnaire OXFORD.

OXFORD KNEE SCORE NOM : PRENOM

Au cours des 4 dernières semaines ….

1. Avez-‐ vous ressenti une douleur au niveau de votre genou ?

o Aucune o Très faible o faible o Modérée

o Sévère

2. Votre genou vous a-‐t-‐il gêné pour vous laver ou vous essuyer ?

o Absolument pas

o Très légèrement

o Modérément

o Beaucoup o Impossibilité de réaliser ces gestes

3. Avez-‐vous été gêné pour monter ou

descendre de votre voiture, ou pour prendre les transports en commun (avec ou sans béquilles) ?

o Absolument pas


o Modérément

o Beaucoup o Impossibilité de réaliser ces gestes

4. Combien de temps pouviez-‐vous

marcher sans que la douleur ne devienne trop importante ?

o Plus de 60 min

o 16 à 60 min

o 5 à 15 min

o Seulement autour de la maison

o Douleur immédiate à la marche

5. Etait-‐ce douloureux lorsque vous vous leviez de table?

o Absolument pas


o Modérément

o Très douloureux o Insupportable

6. Avez-‐vous boité en marchant ?

o Rarement/jamais

o Parfois ou seulement au début

o Souvent et pas seulement au début

o La plupart du temps

o En permanence

7. Pouviez-‐vous vous agenouiller et vous relever par la suite ?

o Oui, facilement

o Avec un peu de mal

o Avec difficulté o Très difficilement

o Non, impossible

8. Avez-‐vous été gêné par une douleur le soir dans votre lit ?

o Pas du tout o Seulement 1 ou 2 fois

o Parfois o La plupart du temps

o Chaque nuit

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9. A quel point la douleur vous a-t-elle in-commodé dans votre travail ? (y compris tâches ménagères)

o Pas du tout

o Un peu

o Modérément

o Beaucoup

o Travail impossible

10. Avez-vous senti que votre genou pouvait soudainement lâcher ou se dérober ?

o Rarement/jamais

o Parfois ou seulement au début

o Souvent et pas seulement au début

o La plupart du temps

o Tout le temps

11. Pouviez- vous faire les courses sans l’aide de quelqu’un ?

o Oui, facilement


o Avec difficulté

o Très difficilement

o Non, impossible

12. Pouviez- vous descendre un escalier ?

o Oui, facilement


o Avec difficulté

o Très difficilement

o Non, impossible

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Annexe 6 : Classification radiographique de l’arthrose du genou d’Ahlbäck.

Grade Définition

I réduction de l’espace articulaire (<3 mm)

II oblitération de l’espace articulaire

III attrition osseuse mineure (0-5 mm)

IV attrition osseuse modérée (5-10 mm)

V attrition osseuse sévère (> 10 mm)

Annexe 7 : Classification radiographique IKDC de l’arthrose du genou.

Arthrose en mm IKDC A IKDC B IKDC C IKDC D

Pincement de l’interligne fémoro-tibial interne 0 <2 2-4 >4

Pincement de l’interligne fémoro-tibial externe 0 <2 2-4 >4

Pincement de l’interligne fémoro-patellaire 0 <2 2-4 >4

78

Annexe 8 : Classification globale IKDC

Le niveau le plus bas détermine le niveau du groupe. Le groupe avec le niveau le plus bas détermine l’évaluation finale.

79

Annexe 9 : Analyse statistique du questionnaire KOOS

Technique :


ischio-jambiers Technique : tendon

patellaire Total

KOOS DOULEUR N 32 35 31 98

Moyenne (sd) 88.4 ( 11.8 ) 86.3 ( 12.4 ) 87.1 ( 16.0 ) 87.2 ( 13.4 ) Médiane 92.0 92.0 92.0 92.0 Q1 / Q3 82.0 /97.0 75.0 /97.0 81.0 / 100 78.0 /97.0

Min / Max 56.0 / 100 58.0 / 100 42.0 / 100 42.0 / 100 ANOVA : p=0.815 KOOS SYMPTOMES

N 32 35 31 98 Moyenne (sd) 80.3 ( 14.3 ) 80.1 ( 13.6 ) 82.9 ( 15.5 ) 81.0 ( 14.3 )

Médiane 80.5 82.0 89.0 82.0 Q1 / Q3 69.5 /93.0 71.0 /93.0 75.0 /93.0 71.0 /93.0

Min / Max 54.0 / 100 43.0 / 100 39.0 / 100 39.0 / 100 Test de Kruskal-Wallis p=0.497 KOOS FONCTION N Moyenne (sd) Médiane Q1 / Q3 Min / Max ANOVA : p=0.428

32 94.3 (6.1)

95.0 81.0/100 50.0/100

35 95.2 (4.3)

96.0 82.0/100 51.0/100

31 96.2 (3.0)

96.0 83.0/100 56.0/100

98 95.2 (4.4)

95.0 82.0/100 50.0/100

KOOS SPORT N 32 35 31 98


Min / Max 15.0 / 100 15.0 / 100 15.0 / 100 15.0 / 100 ANOVA : p=0.642 KOOS QUALITE DE VIE

N 32 35 31 98 Moyenne (sd) 65.9 (25.4) 74.8 (23.2) 70.7 (27.1) 70.6 (25.2)

Médiane 69.0 81.0 75.0 75.0 Q1 / Q3 44.0 /88.0 63.0 /94.0 56.0 /94.0 50.0 /94.0

Min / Max 19.0 / 100 25.0 / 100 6.0 / 100 6.0 / 100 ANOVA : p=0.354

80

Annexe 10 : Analyse statistique des questionnaires IKDC et OXFORD

Technique :


ischio-jambiers

Technique : tendon patellaire

Total

OXFORD N 32 35 31 98


Min / Max 34.0 /60.0 43.0 /60.0 30.0 /60.0 30.0 /60.0 ANOVA : p=0.800 IKDC

N 32 35 31 98 Moyenne (sd) 76.7 (16.6) 78.2 (14.4) 77.5 (23.7) 77.5 (18.3)

Médiane 78.2 80.5 87.4 80.2 Q1 / Q3 65.0 /91.3 69.0 /90.0 59.8 /96.6 66.7 /92.0

Min / Max 40.2 / 100 50.6 / 100 0.0 / 100 0.0 / 100 ANOVA : p=0.945

Annexe 11: Laximétrie

Technique :


ischio-jambiers Technique :

tendon patellaire Total

KT-1000:DIFFERENTIEL 69N N 31 35 31 97

Moyenne (sd) 1.0 (0.9) 0.9 (1.0) 0.5 (0.9) 0.8 (1.0) Médiane 1.0 1.0 0.0 1.0 Q1 / Q3 0.0 / 1.0 0.0 / 2.0 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0

Min / Max 0.0 / 3.0 -1.0 / 3.0 0.0 / 4.0 -1.0 / 4.0 ANOVA : p=0.060 KT-1000: DIFFERENTIEL 89N

N 31 35 31 97 Moyenne (sd) 1.4 (1.4) 1.4 (1.7) 0.6 (1.1) 1.2 (1.4)

Médiane 1.0 1.0 0.0 1.0 Q1 / Q3 0.0 / 2.0 0.0 / 3.0 0.0 / 1.0 0.0 / 2.0

Min / Max -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 ANOVA : p=0.034 KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUEL

N 31 35 31 97 Moyenne (sd) 2.0 (1.8) 1.8 (1.6) 1.0 (1.4) 1.6 (1.6)

Médiane 2.0 1.0 1.0 1.0 Q1 / Q3 1.0 / 3.0 1.0 / 3.0 0.0 / 2.0 0.0 / 3.0

Min / Max 0.0 / 7.0 -2.0 / 5.0 -1.0 / 6.0 -2.0 / 7.0 Test de Kruskal-Wallis p=0.024

Les tests globaux notés en rouge sont significatifs pour les variables KT-1000 89N, KT-1000 MAXI MANUEL. Pour tester quelles techniques sont différentes (comparaison 2 à 2), une correction de la p-value (correction de Bonferroni) est apliquée. La nouvelle p-value retenue est de 0.016 (0.05 divisé par 3, nombre de tests fait pour une variable : tech1 vs tech2, tech2 vs tech3, tech1 vs tech3).

81

Annexe2: Effet du sexe sur la laximétrie

Homme Femme Total LACHMANN

N 75 22 97 Arrêt dur 52 (69.3%) 15 (68.2%) 67 (69.1%)

arrêt dur retardé 21 (28.0%) 7 (31.8%) 28 (28.9%) arrêt mou 2 (2.7%) . ( . %) 2 (2.1%)

Test de Fisher Exact : p=0.877 KT-1000: DIFFERENTIEL 69N

N 75 22 97 Moyenne (sd) 0.7 (1.0) 0.9 (0.8) 0.8 (1.0)

Médiane 0.0 1.0 1.0 Q1 / Q3 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0

Min / Max -1.0 / 4.0 0.0 / 3.0 -1.0 / 4.0 Test de Student : p=0.449 KT-1000: DIFFERENTIEL 89N

N 75 22 97 Moyenne (sd) 1.1 (1.4) 1.3 (1.5) 1.2 (1.4)

Médiane 1.0 1.0 1.0 Q1 / Q3 0.0 / 2.0 0.0 / 2.0 0.0 / 2.0

Min / Max -1.0 / 5.0 0.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 Test de Student : p=0.693 KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI M

N 75 22 97 Moyenne (sd) 1.6 (1.7) 1.8 (1.5) 1.6 (1.6)

Médiane 1.0 1.5 1.0 Q1 / Q3 0.0 / 3.0 1.0 / 2.0 0.0 / 3.0

Min / Max -2.0 / 7.0 0.0 / 5.0 -2.0 / 7.0 Test de Mann-Whitney : p=0.502

82

7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

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89

TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION ......................................................................................................... 15

2. MATERIEL ET METHODE . ...................................................................................... 16

A. MATERIEL. .............................................................................................................. 16

1. Caractéristiques de la population étudiée ................................................................ 16

2. Technique chirurgicale ............................................................................................. 21

B. METHODE. .............................................................................................................. 24

1. Evaluation par 3 scores fonctionnels ....................................................................... 24

2. Examen clinique ....................................................................................................... 24

3. Mesures arthrométriques ......................................................................................... 25

4. Etude radiologique ................................................................................................... 25

4.1. Positionnement des tunnels ...................................................................................... 25

4.2. Etude morphométrique des tunnels .......................................................................... 28

4.3. Evaluation de l’arthrose ........................................................................................... 28

5. Autres facteurs .......................................................................................................... 28

6. Méthodes statistiques ............................................................................................... 29

3. RESULTATS .................................................................................................................. 30

A. ANALYSE COMPARATIVE DES 3 TECHNIQUES ................................................. 30

1. Questionnaires KOOS, IKDC, OXFORD ................................................................ 30

2. Laximétrie ................................................................................................................. 33

3. Mobilité .................................................................................................................... 35

4. Troubles sensitifs et douleurs antérieures ................................................................ 36

5. Amyotrophie du quadriceps et axe des membres inférieurs ..................................... 37

6. Etude radiologique ................................................................................................... 37

6.1. Position du tunnel fémoral ....................................................................................... 37

6.2. Position du tunnel tibial ........................................................................................... 37

6.3. Etude morphométrique des tunnels .......................................................................... 38

6.4. Evaluation de l’arthrose ........................................................................................... 39

7. IKDC global ............................................................................................................. 40

90

8. Réinterventions ou en cours de programmation ...................................................... 42

B. ANALYSE PARAMETRIQUE GLOBALE ................................................................ 43

1. Influence du sexe sur la laxité .................................................................................. 43

2. Influence de l’âge sur la laxité ................................................................................. 43

3. Influence de l’IMC sur la laxité ............................................................................... 44

4. Influence des moyens de fixation sur les scores fonctionnels et la laxité ................. 45

5. Influence de la position des tunnels sur la laximétrie au KT-1000 .......................... 47

6. Influence de la morphométrie des tunnels sur la laximétrie au KT-1000 ................ 49

7. Influence de la laxité sur la reprise du sport ............................................................ 49

8 . Influence de la laxité sur les scores fonctionnels ..................................................... 50

9. Relation entre: lésion méniscale associée à la ligamentoplastie et développement de

l’arthrose .............................................................................................................................. 50

10. Influence sur la laxité et les scores fonctionnels du délai de prise en charge entre le

traumatisme et l’intervention ............................................................................................... 51

4. DISCUSSION ................................................................................................................. 52

5. CONCLUSION ............................................................................................................... 66

6. ANNEXES ....................................................................................................................... 67

Annexe 1 : Cotation Tegner .................................................................................................. 67

Annexe 2 : Traitement des lésions méniscales lors de la ligamentoplastie .......................... 67

Annexe 3 : Questionnaire KOOS .......................................................................................... 68

Annexe 4 : Questionnaire IKDC .......................................................................................... 72

Annexe 5 : Questionnare OXFORD ..................................................................................... 75

Annexe 6 : Classification radiographique du genou d’Ahlbäck .......................................... 77

Annexe 7 : Classification radiographique IKDC de l’arthrose du genou ........................... 77

Annexe 8 : Classification globale IKDC .............................................................................. 78

Annexe 9 : Analyse statistique du questionnaire KOOS ...................................................... 79

Annexe 10 : Analyse statistique des questionnaires IKDC et OXFORD ............................. 80

Annexe 11 : Laximétrie ......................................................................................................... 80

Annexe 12 : Effet du sexe sur la laximétrie .......................................................................... 81

7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..................................................................... 82

91

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et

je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

médecine.

Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie

ou de situation sociale.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,

ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes

confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à

perfectionner mon savoir.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de

l’estime des hommes et de mes condisciples, si je le viole et que je me parjure,

puissé-je avoir un sort contraire.

92

BEDIN (Bertrand). Evaluation de la reconstruction du ligament croisé antérieur selon 3

techniques : fascia lata, ischio-jambiers, tendon patellaire.

Résumé :

Introduction : Le choix du transplant dans la chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur (LCA) reste

un problème d’actualité. Les transplants les plus utilisés restent les ischio-jambiers (DIDT) et le tendon patellaire

(KJ) qui ont chacun leurs avantages et inconvénients. Peu d’études concernent les plasties au fascia lata (FL).

Hypothèse : Nous avons voulu comparer en terme de critères de satisfaction, de résultats cliniques et radiolo-

giques, les 3 techniques, dans une population homogène.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective avec un recul moyen de 31.6 mois, sur 98 patients dont

89 sportifs, opérés d’une laxité antérieure du genou sous arthroscopie par la technique du tunnel fémoral borgne.

L’évaluation fonctionnelle des résultats a été effectuée selon les scores KOOS, IKDC subjectif (99) et

OXFORD, l’indice de satisfaction par l’IKDC global. Une étude isométrique a été réalisée au KT-1000 ainsi

qu’une étude radiologique du positionnement des tunnels tibial et fémoral.

Résultats : Aucune différence n’a été observée pour les scores fonctionnels. Le score IKDC global retrouve

89.7% de bons résultats (A+B) et est similaire pour les 3 techniques. La laxité résiduelle au KT-1000 MaxiMa-

nuel a montré une différence significative du KJ sur le DIDT et le fascia lata (1 mm KJ vs 1.8 mm FL vs 2 mm

DIDT). L’indice d’Aglietti fémoral moyen est de 58.5% ; l’indice tibial de 29.5%. La reprise du sport a été effec-

tive dans 89% des cas.

Discussion : Les 3 techniques étudiées donnent des résultats similaires. Les étiologies des résultats insuffisants

(IKDC C et D) sont très variables, mais restent évaluées aux alentours de 10% comme le rapporte la littérature.

Conclusion : La reconstruction du LCA obéit à une séquence logique de facteurs indissociables pour obtenir un

résultat optimal, quelle que soit la technique utilisée.

ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

Mots-clés :

Genou ; reconstruction du LCA ; autogreffe ; tendon patellaire ; ischio-jambiers ; fascia lata.

UNIVERSITE DE LIMOGES – FACULTE DE MEDECINE

2, rue du Docteur Marcland 87025 LIMOGES CEDEX

Documents

EVALUATION DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT ...Durant toutes ces années, vous nous avez appris la rigueur du geste, mais aussi l’Art de la technique chirurgicale. Nous sommes fiers