1

Évaluation du TDAH Évaluation du TDAH chez l’enfantchez l’enfant

E li i t h it lièE li i t h it lièEn clinique extrahospitalièreEn clinique extrahospitalière

Richard Goulet,Richard Goulet, pédiatrepédiatreSonia Gagnon, psychologueSonia Gagnon, psychologue

12 juin 201212 juin 2012

TDAHTDAHObjectif thérapeutique:Objectif thérapeutique:

«Améliorer la qualité de vie»«Améliorer la qualité de vie»

Ce qu’est le TDAHCe qu’est le TDAH

Une pathologie fréquenteUne pathologie fréquente

Un handicap: Un handicap:

-- réelréel

-- chronique et persistantchronique et persistant

-- évolutifévolutif

Prédispose à des conséquences Prédispose à des conséquences multiplesmultiples

Une condition traitableUne condition traitable

Richard GouletRichard Goulet

2

TDAH : Prévalence et données TDAH : Prévalence et données démographiquesdémographiques

•• Prévalence globale d’environ 4 % à 12 % chez les enfants d’âge Prévalence globale d’environ 4 % à 12 % chez les enfants d’âge scolairescolaire1,21,2

•• Atteint environ 4 fois plus d’enfants et d’adolescents de sexe Atteint environ 4 fois plus d’enfants et d’adolescents de sexe masculin que de sexe fémininmasculin que de sexe féminin11

•• On croit que le trouble n’est pas toujours diagnostiqué chez lesOn croit que le trouble n’est pas toujours diagnostiqué chez les•• On croit que le trouble n est pas toujours diagnostiqué chez les On croit que le trouble n est pas toujours diagnostiqué chez les sujets de sexe féminin, qui présentent souvent un trouble de type sujets de sexe féminin, qui présentent souvent un trouble de type « « inattention »inattention »22

•• La prévalence du TDAH diminue avec l’âge; toutefois, jusqu’à 65La prévalence du TDAH diminue avec l’âge; toutefois, jusqu’à 65 % % des enfants présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge des enfants présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge adulte (les symptômes peuvent changer)adulte (les symptômes peuvent changer)33

•• Prévalences semblables entre les cultures; cependant, les taux de Prévalences semblables entre les cultures; cependant, les taux de diagnostic et de traitement du trouble varient grandementdiagnostic et de traitement du trouble varient grandement

1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.

2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107. 3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10

suppl):85S-121S.

Le TDAHLe TDAH::

«« C’est beaucoup plus qu’un C’est beaucoup plus qu’un p p qp p qproblème d’attention ou de problème d’attention ou de

comportementcomportement »»

1. Activation 2. Focus 3. Effort 4. Émotion 5. Mémoire 6. Action

FONCTIONS EXÉCUTIVES

Organiser

Prioriser

Initier le WGestiondu temps

Analyse

Synthèse

.FocusConcentration

Changement De tâche

Flexibilité

ÉveilMaintien de:

l’effort et de I’intérêt

Vitesse

d’exécution

Gestion dela frustration

Modulationdes émotions

Mémoire detravail

Rappel d’information

Auto-régulationInhibition

Affects

Motivation

Pulsion

Objectivité

Brown TE. Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Childfen and Adolescents; 2001.

3

Stephan StahlStephan Stahl

Troubles d’apprentissages Troubles d’apprentissages associésassociés

Incidence: environ 20%Incidence: environ 20%-- lecturelecture

écritureécriture-- écritureécriture-- orthographeorthographe-- mathématiquesmathématiques

Échec scolaire: 50% *Échec scolaire: 50% *

Autres difficultés associées Autres difficultés associées

LangageLangage

MotricitéMotricité

Mémoire de travailMémoire de travail

Vitesse d’exécutionVitesse d’exécution

PlanificationPlanification

4

L’enfant avec TDAH:L’enfant avec TDAH:Un enfant en souffranceUn enfant en souffrance

IsolementIsolement

Faible estime de soiFaible estime de soi

Situation d’échecSituation d’échec

Problèmes émotifsProblèmes émotifs

Problèmes physiquesProblèmes physiques

Pourquoi les parents Pourquoi les parents consultentconsultent--ilsils??

Perspective d’échec scolairePerspective d’échec scolaire

Problèmes de comportementProblèmes de comportement Problèmes de comportement Problèmes de comportement

Problèmes d’attentionProblèmes d’attention

SomatisationSomatisation

Impacts fonctionnels du TDAHImpacts fonctionnels du TDAH

Problèmes Problèmes d’estime de soid’estime de soi

Troubles duTroubles ducomportementcomportement

Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Problèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés dans les interactions Difficultés dans les interactions socialessocialesProblèmes judiciaires, tabagisme et Problèmes judiciaires, tabagisme et blessuresblessures

Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Échecs professionnelsÉchecs professionnelsProblèmes relationnelsProblèmes relationnelsBlessures/accidentsBlessures/accidentsAbus de substanceAbus de substance

Âge préscolaireÂge préscolaire AdolescenceAdolescence Âge adulteÂge adulteÂge scolaireÂge scolaire Âge de l’enseignement supérieurÂge de l’enseignement supérieur

Problèmes d’estime de soiProblèmes d’estime de soiTroubles du comportementTroubles du comportementProblèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés dans les interactions Difficultés dans les interactions socialessociales

blessuresblessures

Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Échecs scolairesÉchecs scolairesDifficultés professionnellesDifficultés professionnellesAbus de substanceAbus de substanceBlessures/accidentsBlessures/accidents

5

Évolution du TDAHÉvolution du TDAH

Facteurs de risques:Facteurs de risques:

Histoire familialeHistoire familiale

Sévérité du TDAHSévérité du TDAH Sévérité du TDAHSévérité du TDAH

EnvironnementEnvironnement

ComorbiditésComorbidités

AdversitéAdversité

Prise de substance, alcoolPrise de substance, alcool

Comment reconnaître le Comment reconnaître le TDAHTDAH

Critères diagnostiques du TDAH Critères diagnostiques du TDAH d’après le DSMd’après le DSM--IVIV

Présence nécessaire de symptômes depuis 6 moisPrésence nécessaire de symptômes depuis 6 mois

Présence nécessaire de Présence nécessaire de ≥ ≥ 6 symptômes d’inattention 6 symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité ET/OU d’hyperactivité –– impulsivitéimpulsivité

Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans

Présence nécessaire d’une incapacité attribuable aux Présence nécessaire d’une incapacité attribuable aux symptômes dans au moins deux contextes (p. ex. symptômes dans au moins deux contextes (p. ex. milieux scolaire et familial)milieux scolaire et familial)

Exclusion d’autres troubles mentauxExclusion d’autres troubles mentaux

APA. DSM-IV 1994

6

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel::

Trouble d’apprentissageTrouble d’apprentissage

Syndrome G. TouretteSyndrome G. Tourette

Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle

T E DT E D T.E.DT.E.D

Troubles environnementaux, disciplineTroubles environnementaux, discipline

Médications, droguesMédications, drogues

Maladie chronique sousMaladie chronique sous--jacentejacente

Anxiété, dépressionAnxiété, dépression

Perception erronéePerception erronée

DiagnostiqueDiagnostique

TDAH: Mise en gardeTDAH: Mise en garde

Variabilité des symptômesVariabilité des symptômes

Faux symptômesFaux symptômes

Interprétation des échelles diagnostiquesInterprétation des échelles diagnostiques

Enfants et adolescents Adultes

31 %TDAH

seulement 40 %Trouble

oppositionnel avec provocation11 %

14 %TDAH

seulement

T bl i

53 %Trouble

d'anxiété généralisée

Les patients atteints de TDAH présentent Les patients atteints de TDAH présentent souvent des troubles concomitantssouvent des troubles concomitants

10%

Dépression

p11 %Tics

14 %Trouble des conduites

4 %

34 %Trouble anxieux

15 %

Trouble panique

13 %TOC

25 %Dysthymie 30 %

Abus de substances

g

25 %Cyclothymie 34 %

Abus d'alcool /dépendance

à l'alcool

MTA cooperative, n = 579 TOC = trouble obsessionnel-compulsif

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999;56:1073Shekim WO. Compr Psych 1990;31:416

Trouble de l'humeur

7

TDAH: 24/24 et 7/7TDAH: 24/24 et 7/7

DînerDîner

SoirSoir ÉcoleÉcole

SportsSports AmisAmis

MatinMatin Maison DevoirsMaison Devoirs

8

1. 1. L’approche multidisciplinaireL’approche multidisciplinaire

PédagogiquePédagogique

PsychologiquePsychologique

PsychosocialePsychosociale

MédicaleMédicale

Rapports des intervenantsRapports des intervenants

PsychologuePsychologue

OrthopédagogueOrthopédagogue

OrthophonisteOrthophoniste

ÉducateursÉducateurs

Intervenants sociauxIntervenants sociaux

AutresAutres

TDAH: Évaluation de l’enfantTDAH: Évaluation de l’enfant

1. Histoire et entrevue1. Histoire et entrevue

2. Examen physique: Vision, audition2. Examen physique: Vision, auditionp y qp y q

3. Bilan neurologique3. Bilan neurologique

4. Rapports des intervenants4. Rapports des intervenants

5. Échelles ( SNAP5. Échelles ( SNAP--4, Conners)4, Conners)

9

Importance d’utiliser des outils Importance d’utiliser des outils d’évaluation standardisésd’évaluation standardisés

Disponibilité d’outils standardisés Disponibilité d’outils standardisés SNAPSNAP--IV, CPRS, ADHDIV, CPRS, ADHD--RSRS--IVIV Fondés sur les critères du DSMFondés sur les critères du DSM--IV IV Scores attribués aux symptômes allant généralement de Scores attribués aux symptômes allant généralement de

0 = symptôme inexistant0 = symptôme inexistant 3 = symptôme sévère3 = symptôme sévère0 symptôme inexistant 0 symptôme inexistant 3 symptôme sévère 3 symptôme sévère

Précision diagnostique accrue Précision diagnostique accrue Communication facilitée avec les autres membres de Communication facilitée avec les autres membres de

l’équipe de soins l’équipe de soins Utilisation possible pour quantifier les symptômes et Utilisation possible pour quantifier les symptômes et

mesurer les réponses au traitement mesurer les réponses au traitement Détermination d’un seuil se rapprochant de la population Détermination d’un seuil se rapprochant de la population

normale exempte du TDAHnormale exempte du TDAH

Prise en charge du TDAH (1) Prise en charge du TDAH (1) Plan de prise en chargePlan de prise en charge: :

Éducation du patient et de ses parents au sujet du Éducation du patient et de ses parents au sujet du TDAH TDAH

Thé i t t lThé i t t l Thérapie comportementale Thérapie comportementale

Pharmacothérapie Pharmacothérapie

Association de traitements médicamenteux et Association de traitements médicamenteux et comportemental comportemental

Soutien pédagogique et mesures adaptatives Soutien pédagogique et mesures adaptatives

Prise en charge du TDAH (2)Prise en charge du TDAH (2)

SuiviSuivi::

Évaluation de rapports issus des milieux familial et Évaluation de rapports issus des milieux familial et scolairescolaire

Adaptation de la posologieAdaptation de la posologie

Réévaluation du plan de prise en charge et évaluation Réévaluation du plan de prise en charge et évaluation des autres traitementsdes autres traitements

10

Médicaments à courte ou longue action? Médicaments à courte ou longue action? Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients

Durée d’actionDurée d’action

FidélitéFidélité

StigmatisationStigmatisation StigmatisationStigmatisation

Sécurité, risques d’abusSécurité, risques d’abus

Effets secondairesEffets secondaires

ResponsabilitéResponsabilité

PrésentationPrésentation

Médicationdisponible au Canada

Stimulants Non Stimulant

METHYLPHENIDATE AMPHETAMINE ATOMOXETINE

RitalinRitalin SR

BIPHENTINCONCERTA

DexedrineADDERALL XR

VYVANSESTRATTERA

DopamineNoradrenaline

THImpulsionnerveuse

Synapse Synapse Catecholamine Catecholamine Tyrosine Hydroxylase

Recepteurss

Synapse

Transporteur

Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998

11

Concerta**: Système de libération osmotique OROS

3x/ j

Concerta**

Méthylphénidate 3x / j

Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure

Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidate

Conçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidale à lbération immédiate 3x / j

Temps (heures)

Orifice foré au laser

Enrogage de MPH

Compartiment poussoir

MPH compartiment 1

MPH compartiment 2

Système d’administration OROS®

1 3Compartimentmédicamenteux

N°1

2

Couche externemédicamenteuse

Matin Après-midi

Enveloppe de la capsule

Compartimentmédicamenteux

N°2

Compartimentà pression osmotique

1 heure plus tard

OROS = abréviation de Osmotic-release oral system.Chavez B, et coll. Ann Pharmacother 2009; 43(6):1084-95.

Granule à libération immédiate

Noyau du granule

Granule à libération prolongée

Couche édi t

Noyau du granule

Système d’administration des granules à libération multiphasique

40 %-50 % 50 %-60 %

Surcouche

Couchemédicamenteuse

Surcouche

Polymère pourlibération retard

Surcouche

médicamenteuse

Shire Canada inc. Monographie d’Adderall XR, 2009.

12

Système de libération par promédicament

ClivageConversionenzymatique

Promédicament (lisdexamfétamine)

Un promédicament peut être une molécule thérapeutiquement inactive composée d’une fraction active liée à une fraction inerte.

Molécule active(d-amphétamine)

Fraction inactive(l-lysine)

La conversion enzymatique brise le lien et libère la molécule active.

D’après Blick SK, et coll. PaediatrDrugs2007; 9:129-35.

Les psychostimulantsLes psychostimulants

Effets secondaires:Effets secondaires:

Fréquents:Fréquents: AppétitAppétitSommeilSommeilRebondRebondVariation du poidsVariation du poids

Moins fréquents:Moins fréquents: CéphaléesCéphaléesDouleurs abdominalesDouleurs abdominalesTicsTicsEffet zombieEffet zombieDysphorieDysphorie

Innocuité et préoccupations Innocuité et préoccupations potentiellespotentielles

CroissanceCroissance

Abus de substancesAbus de substances

Exacerbation de troubles psychotiquesExacerbation de troubles psychotiques

Mort subite, ACVMort subite, ACV

Atteinte hépatiqueAtteinte hépatique

13

MédicationMédicationPratiques suggéréesPratiques suggérées

11-- Explications adéquatesExplications adéquates22-- Cibler des objectifsCibler des objectifs33-- Suivi avec échellesSuivi avec échelles44-- Start Low, Go slow …but go!‘’Start Low, Go slow …but go!‘’55-- TitrationTitration66-- Suivi de croissance Suivi de croissance 77-- Pouls et TAPouls et TA

Médication : Quoi choisirMédication : Quoi choisir??

FacteursFacteurs--guides:guides:

11--Durée d’actionDurée d’action

22-- Essais antérieursEssais antérieurs

33 P lité t t d ti tP lité t t d ti t33--Personnalité et type de patientPersonnalité et type de patient

44-- Situation familialeSituation familiale

55--ComorbiditésComorbidités

66--Effets secondaires potentielsEffets secondaires potentiels

77--Effet optimal désiréEffet optimal désiré

Modalités de thérapieModalités de thérapie

Courte vs longue actionCourte vs longue action

Fréquence: 7Fréquence: 7/7/7

5/75/7

Congés thérapeutiques: nuisibles ou souhaitables?Congés thérapeutiques: nuisibles ou souhaitables?

Arrêt de thérapie: (essai)Arrêt de thérapie: (essai)

-- moment idéalmoment idéal

-- balisesbalises

CombinaisonsCombinaisons

14

Conditions de réussite thérapeutiqueConditions de réussite thérapeutique

Évaluation appropriée*Évaluation appropriée*

ÉducationÉducation

Alliance et supportAlliance et support Alliance et supportAlliance et support

Collaboration Collaboration (parents, enfants et intervenants)(parents, enfants et intervenants)

FollowFollow--upup

Médication appropriéeMédication appropriée

(*att.:comorbidité) (*att.:comorbidité)

Obstacles à un traitement efficaceObstacles à un traitement efficace

Conception erronéeConception erronée

Craintes et préjudicesCraintes et préjudicesCraintes et préjudicesCraintes et préjudices

Manque de ressourceManque de ressource

CoûtCoût

Question?Question?