EVC IndeterminadoCriptogénico y Embolismo Origen

Indeterminado.Retos y Oportunidades

Dr. Fernando Barinagarrementeria

Conclusiones AMEVASC 2014

• El infarto cerebral criptogenico explica entre 15 y 25% de todos los infartos cerebrales.

• La recurrencia no es infrecuente sin tratamiento específico.• Las potenciales causas incluyen;– FA paroxística– Placas ateroesclerosas no estenótica– Aortoembolismo/ FOP– Coagulopatía por cáncer

• El uso adecuado de tecnología de monitoreo e imagen reducirá su frecuencia

2

Máxima

• A los infartos cerebrales hay que ponerles nombre y apellidos. Apellido paterno y materno. Esto con la finalidad de poder hacer una adecuada prevención secundaria.

Dr Fernando Barinagarrementeria.

Infarto cerebral

Grandes vasos 25%

Pequeño Vaso 25%

Criptogenico25%

Cardioembolismo20%

Otras5%

Importancia del Diagnóstico

GrandesVasos > 70%

• Recanalización

Cardioembolismo

• Anticoagulacin

AteroesclerosisNo significativa o pequeño

vaso

• Antiplaquetarios

• Lograr prevención secundaria más eficaz

• Recurrencia?• Mortalidad?• Detección etiología tratable

Algo de cultura

Criptogénico: Palabra no registrada diccionario de la Real Academia Española de la lengua.Kryptos. OcultaGénesis. Generación“Una afección cuya naturaleza o causa escapa a nuestros métodos de investigación”

2014

EmbolismoOrigen

Indeterminado

indeterminado

Criptogénico

Embolismo:1.- Arterial (Placas de ateroma Incluyendo aorta.2.- Cardiaco (Fuente embolica)3.- Venoso (Paradójico)

Trombosis1.- Arterial de gran vasoO pequeño vaso

Criterios Diagnósticos Infarto Embólico de Origen Indeterminado (ESUS)

1. Evidencia por imagen (TC-IRM) de infarto cerebral no lacunar.2. Sin evidencia de estenosis > 50% de vasos intra ó

extracraneales en el área de isquemia.3. Sin evidencia de fuente cardioembólica mayor *4. Son tras etiologías demostrables (Vasculitis, disección etc)

*FA sostenida ó paroxística, flutter, trombo cardiaco, protesis valvular, mixoma, estenosisMitral, IM < 4 sem, endocarditis

CriptogénicoLesiónArterial FAP

Aortoembolismo

FOP

Pensamientos “Clásicos”

• Las lesiones arteriales ateroescleróticas que suelen embolizar se asocian a estenosis termodinámicamente significativas

• Orígenes arteriales– Estenosis carotideas < 50% (Bajo riesgo)• Irregulares o ulceradas pueden generar émbolos.

– Aortoembolismo

Prevalencia Placas no estenosantes en Infarto Criptogénico

N= 32 infarto criptogéncoPlacas AHA tipo VI IRM 3TIpsilateral al infarto 12/32Contralateral 0/32P= 0.001Hemorragia intraplaca 75%Ruptura placa fibrolsa 50%Trombo luminal 33%

22 %

Conclusión 1• Lesiones arteriales proximales sin repercusión hemodinámica

puede en casos aislados ser la causa de infarto cerebral hasta entonces criptogénico.

Pensamientos “Clásicos”

• La Fibrilación auricular paroxística es la principal causa de infarto criptogénico

Predictores de FA paroxística

F.A. p

Escala de Riesgo de F.A.P

Escala Riesgo de FAPFactor PuntosEscala NIH > 8 puntos 1Tamaño aurícula izquierda > 3.8 cm

1

Enfermedad mitral 1Peptido Natriurético Cerebral > 144

2

Prevalencia FAP

1 2 3 4 50

20

40

60

80

100

120

% FAP

% FAP

PNC como marcador biológico de subtipo de EVC

200EVC

EVC No pequeño vaso169

BNP < 144

Grandes Vasos y otro78%

Cardioembolismo80%

BNP > 144

Pequeño Vaso 31

Peptido Cerebral Natriurético como predictor de FA en infarto criptogénico

1,050 (100%) Infarto Cerebral

372 (35.4%) Criptogénico

15/264 (5.6%) FA

Modelo regresión logística. Desarrollo de FA en seguimiento

O.R 95% CI P

Edad 1.03 0.9-1.1 0.2

HTA 3.11 0.8-11.5 0.09

Pro-BNP 5.70 1.1-29.2 0.03

> 360 pg/ml

Bradicardia como predictor de FAPO.R P

Frecuencia Cardiaca < 45x minuto

2.31 <0.001

Edad 1.04 <0.001Dislipidemia 0.80 0.08Insuficiencia cardiaca

1.53 0.044

NIHSS Ingreso 1.11 < 0.001Ausencia etiologia vascular

2.20 <0.001

Dilatación AI 2.21 <0.001

Hoshino T et al International Stroke Conference 2013

N=70 FA (N=12) Sin FA (N=58) Valor P

Latidos supraVentriculares 22.8/ hora 1.2/Hora 0.0001

Carrera supraventriculares cortas 0.7 s/hora 0/hora 0.0001

24 pacientes con FA “Reciente”, 17/24 despuésDe la admisión (hs- 3 días) y en 94% desaparecióSin aparente recurrencia.Siginificativamente asociada a infarto insular

La fibrilación auricular postinfarto cerebral representa hasta 1 de cada 4 casos de FA en infarto cerebral agudo. En algunos pacientes la FA detectada después del IC puede ser de corta duración y quizá un epifenómeno autonómico e inflamatorio no recurrente. El inicio de la FA puede asociarse a un imbalance de la actividad simpática y parasimpática, una consecuencia común de infartos en la insula. Este imbalance autonómico y una interrupción de la regulación cerebral del sistema autónmo cardiaco instrínseco constituye el mecanismo mas probablemente responsable . El papel de la inflamación en la génesis de la FA dentro de los primeros días del infarto puede ser a través de mediadores inflamatorios que estimulan el sistema intrínseco autónomo y por daño directo al miocardio atrial. La FA post infarto cerebral es causa ó consecuencia?Neurology 2014;82:1180

Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196

Análisis de Regresión MúltipleOR 95% C.I Valor P

Edad < 6565-74>75

1 0.001

Hipertensión 2.88 1.12-7.44 0.028

Log hs-cTnT 1.81 1.03-3.20 0.040

Hs cTnT > 17 ng/L 1.65 1.05-2.59 0.031

Afección insular 3.06 1.93-4.87 <0.001

Insula izquierda 3.51 2.04-6.03 <0.001

Insula Derecha 2.46 1.35-44.49 0.003

Duración monitoreo 1.10 1.03-1.19 0.008

Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196

Estadística C como modelo predicción de FA paroxísitica

C stat 95%IC P

CHADS score 0.63 0.60-0.66 Ref

+ hs-cTnT > 17 0.68 0.66-0.71 0.01

+ insular 0.70 0.67-0.73 0.001

+ hs cTnt e insular 0.72 0.70-0.75 <0.001

Selección Pacientes Para Monitoreo

Nuevas escalas incluyendo datos clínicos, imagen y laboratorio ?Considerar surrogados de FA?

Población

812criptogénicos

< 55 a226 (27.8%)

> 55 a586 (72.2%)

OXVASC (n= 2555)

Categoría 10

100

200

300

400

500

600

700

800

900

812

668

280317 331

9057

Criptogenico Cardioembolico Gran Vaso Pequeño VasoDesconocido > 1 causa Otras Total

Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs Grandes Vasos

Hombres HTA DM Hipercol tabaquismo IM EVP ECAsx > 500

10

20

30

40

50

60

70

80

Chart Title

Criptogenico Grandes Vasos No Grandes V

0.020.001

0.01

0.002 <0.0001

Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs No Grandes Vasos

Hombres HTA DM Hipercol tabaquismo IM EVP ECAsx > 500

10

20

30

40

50

60

70

80

Chart Title

Criptogenico Grandes Vasos No Grandes V

0.0002

0.03

Evolución a 10 años

Muerte Muerte Vasc Todo EVC rec EVC Isquemico0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Criptogenico Pequeño Vas Gran Vaso Cardioembolico

< 0.0001

0.001

Evolución a 10 años

sd coronario Cualq cardioemb0

5

10

15

20

25

30

35

Criptogenico Pequeño Vaso Gran Vaso Cardioembolico

0.005

0.001

FA EN SEGUIMIENTOCriptogenico Gran y

pequeño vaso

H.R

Riesgo FA 10 años

13% 9.3% 1.23 (0.7-1.9) NS

Evento Cardioembólico por Nueva FA

5.4% 5.4% NS

FA en Criptogenicos recurrentes

Athenas Stroke Registry 2015

Series10

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

275

869

497

622

366

Chart Title

ESUS Cardioemb Gran Vaso Peq vaso Ind no ESUS

10%

Athenas Stroke RegistryESUS Cardioemb Gran Vaso Pe Vaso Ind No ESUS

Prob Sobrevida 5a 65.5% 38.8% 72% 81% 46.4%

Recurrencia 29% 26.8% 17.1% 18.9% 15.9%

Eventos CV Compuestos 38% 38% 30% 28.2% 29%

Factores Riesgo

HTA 64.7% 72.6% 76.9%

Diabetes 23% 29% 22%

AIT previa 9.8% 6% 20%

Dislipidemia 50% 30% 55%

Datos Clínicos

Def. máximo inicio 74.2% 82% 51.2%

Gradual 13.5% 9.4% 22%

NIH ingreso 5 (2-14) 5(2-14) 13 (4-22)

Stroke. Enero 2015Stroke. Agosto 2015

Causas de ESUS

Series10%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

FA Conf FA sosp Placa No est FOP Placa aorta ASA

Infarto

Profundo Cortical

ARM

Estenosis< 50%

Monitoreo

PCN > 144

Monitoreo

EcoCardio

FuenteCardioemb

Estenosis> 50%

Deben anticoagularse todos los ESUS´s?

ESUS

Aspirina NOAC

EVC (Isquémico-Hemorrágico-indeterminado

36 meses

Dabigatran Rivaroxaban

Pronóstico ResultadosEscenarios

• Sin diferencia significativa.– No tiene ventajas anticoagular sin evidencia fuente cardioembólica (FA). Otros

mecanismos potenciales• Sin diferencia significativa pero con mayor morbilidad o mortalidad eventos

cardiacos en pacientes anticoagulados.– Evidencia de ateroesclerosis como causa.

• Menos eventos en grupo anticoagulado.– Probablemente la FA paroxística explicaría mayor numero de casos de criptogénico.

• Menos eventos en pacientes con aspirina.– Poca frecuencia de causas cardioembolicas como causa de infarto criptogénico

Conclusiones

• Causas de infarto criptogénico potencialmente modificadoras de tratamiento y que deben buscarse incluyen;– Fibrilación auricular paroxística. Su búsqueda debe apoyarse en marcadores

biológicos, ECG y de imágen• Lesiones arteriales proximales no estenosantes pueden

esporádicamente producir infarto cerebral criptogénico• El patrón de factores de riesgo y evolución del infarto criptogénico no

reproduce el de enfermedad de grandes o pequeños vasos ni de otras formas de cardioembolismo. Otros mecanismos potenciales pueden intervenir

El Infarto CriptogénicoNO es como lo pintan