Evento formativo 2013 delDIPARTIMENTO ONCOLOGICO

SPEME

Società per la promozione dell’educazione medica

IMMUNONUTRIZIONE

PERIOPERATORIA IN

CHIRURGIA

ONCOLOGICA

Responsabile Scientifico:Dott. Umberto Milanesi

Desio 20/09/2013

quotidianosanità.it

Martedì 02 SETTEMBRE 2013 Ospedali.Ospedali. Studio Usa: "Con supplementi nutrizionali durata degenza diminuisce del 21%"

E' quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of Managed Care. Registrata anche una diminuzione pari al 21,6% dei costi di ospedalizzazione e una contrazione del 6,7% della probabilità di riospedalizzazione a 30 giorni.

La somministrazione di supplementi nutrizionali orali ai pazienti durante il periodo di ricovero in ospedale garantisce una significativa riduzione della durata della degenza e dei costi di ospedalizzazione. E’ quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of Managed Care

LA NUTRIZIONE ENTERALE IN

CHIRURGIAONCOLOGICA ORL

Dott. Umberto MilanesiDirettore UOC di ORL – H Desio

Desio 20/09/2013

L’incidenza della malnutrizione nei

pazienti con neoplasia di testa e collo

è superiore al 70%

Fonte : Less J -2009

Gestione dello stato nutrizionale nel paziente oncologico ORL – Testa & Collo

Condizioni preoperatorie : • Età del paziente• Abitudini: Tabagismo, alcool ..etc.• Comorbidità: Diabete, BPCO..etc.• Segni e sintomi del T : Disfagia, Odinofagia..etc.

Impatto delle Terapie: • Chirurgia: Deficit masticazione, Disfagia, Rischio di ab ingestis• Chemioterapia: Nausea, Vomito, Anoressia, Mucositi, Micosi• Radioterapia: Mucositi, Xerostomia, Disgeusia, Scialorrea• Effetto di moltiplicazione nei trattamenti multimodali

Alto rischio di malnutrizione nei T avanzati Testa & Alto rischio di malnutrizione nei T avanzati Testa & ColloCollo

+

Gestione dello stato nutrizionale nel paziente oncologico ORL – Testa & Collo

*@ National Cancer Institute

…….qualsiasi intervento atto a .qualsiasi intervento atto a migliorare lo Stato di migliorare lo Stato di Nutrizione…aumenta ancheNutrizione…aumenta anchel’aspettativa di vital’aspettativa di vita

…….nei pazienti ORL …è .nei pazienti ORL …è presente…..presente…..una stretta correlazione tra una stretta correlazione tra grado di malnutrizione e grado di malnutrizione e morbilità e\o mortalità…morbilità e\o mortalità…

…….i trattamenti farmacologici e .i trattamenti farmacologici e chirurgici risultano più efficaci chirurgici risultano più efficaci se accompagnati da una se accompagnati da una terapia nutrizionale terapia nutrizionale corretta………..corretta………..

FATTORI PREDITTIVI DI UNA PROLUNGATA NUTRIZIONE ENTERALE

IN ONCOLOGIA ORL

• T IN STADIO AVANZATO (III-IV)

• T OROFARINGEO, IPOFARINGEO, ESOFAGEO SE PREVEDIBILE CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

• PREVISIONE DI TRATTAMENTO MULTIMODALE CHIR+RT+CT

• PERDITA DI PESO O MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA PRETRATTAMENTO

Fonte : Gardine RL 1988

Sindrome da anoressia e cachessia neoplastica

• Un circolo vizioso di anoressia, perdita di peso, catabolismo, riduzione di performance status

• Deplezione di scorte proteiche, lipidiche e glucidiche

• Perdita del rispetto di se e della propria immagine

• Ridotta resistenza alle infezioni ed agli effetti collaterali dei trattamenti multimodali

Un trattamento nutrizionale adeguato deve prevedere

• Valutazione dell’assetto nutrizionale • Valutazione dei fabbisogni• Scelta della via di somministrazione• Timing• Scelta della formulazione• monitoraggio

Algoritmo x Via di somministrazione della Nutrizione Artificiale (NA)

Funzione IntestinaleFunzione Intestinale

Non AdeguataAdeguata

NE nutrizione enterale

< di 1 Mese> di 1 Mese

SNG o SNJSTOMIAPEG - PEJ

MEF minimal enteral feeding

NPT nutrizione parenterale totale

< di 15 gg.> di 15 gg.

Possibile CVPVia Periferica

CVCVia Centrale

Fonte : SINPE – 2002

VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

• MANTENIMENTO INTEGRITA’ E FUNZIONE MUCOSA GE• FAVORISCE IL TROFISMO DEI VILLI E LA PERISTALSI• EFFETTO POSITIVO SUL GALT• MIGLIORE UTILIZZAZIONE DEI SUBSTRATI• MIGLIORE TOLLERANZA AL GLUCOSIO• RIDUZIONE DELLE CONTAMINAZIONI ED INFEZIONI

BATTERICHE• FACILE UTILIZZAZIONE• RIDUZIONE DEI COSTI

Fonte : SINPE – 2002

NUTRIZIONE ENTERALE CON SNG

• INDICATA X NE DI BREVE DURATA• FACILE POSIZIONAMENTO• COSTO RIDOTTO• USARE CALIBRO RIDOTTO POICHE’ MEGLIO TOLLERATO• SNG CON MANDRINO METALLICO + FACILE INSERZIONE• ESTREMITA’ ARROTONDATA X PASSAGGIO TRANSPILORICO• RADIOPACHE• DOPPIO LUME X DRENAGGIO\NUTRIZIONE• PREFERIBILI SNG IN SILICONE O POLIURETANO (NO PVC)

Fonte : SINPE – 2002

Fonte : Kadota H e al. 2013

Tecniche di protezione x sutura faringostomica\sng

nutrizione enterale postoperatoria

Role of Montgomery salivary stent placement during

pharyngolaryngectomy, to prevent pharyngocutaneous fistula in high-risk patients.

Bondi S, Giordano L, Limardo P, Bussi M The Journal of laryngology and otology ,2013 Jan;127(1):54-7

Tecniche di protezione x sutura faringostomica\sng

nutrizione enterale postoperatoriaPazienti ad Alto Rischio

Pazienti con T testa e collo avanzatiPreferibile PEG alla SNG

• Minore perdita di peso durante la terapia

• Riduzione del tempo di ospedalizzazione

• Minore probabilita’ di interruzione della rt

• Riduzione della mortalità

Fonte : Raynor EM 1999

Pazienti con T laringe e faringedurata di NA non superiore a 10 g.

• Studio prospettico randomizzato• Nessuna differenza statistica nelle complicanze tra

NE e NPT• Nessuna differenza statistica negli esiti clinici tra NE

e NPT

Fonte : Ryu J 2009

Pazienti con T orl in stadio avanzatoFonte : Fujita T 2012

• Minori complicanze in NE vs NPT• Ridotta degenza in NE vs NPT• Completamento del programma terapeutico

in NE vs NPT

ERRATO POSIZIONAMENTO SNG

Case Report 2012Case Report 2012

A 50 years old man … SC of the TongueBase….radiotherapy……required multiplenasogastric tubes……. On one such occasion,the nasogastric tube was missing…the tube was not found…Following reinsertion of a new tube, a check X-ray was carried out..This not only revelead that the new tube was lying within the left main bronchus, but also showed the “lost”Tube into the stomach!!

DISLOCAZIONE DELLA PEG

* PNEUMOPERITONEO

v ENFISEMA SOTTOCUTANEO

FISTOLA GASTROCOLICACON PASSAGGIO TRANSCOLICODEL TUBO PEG

………………………….decisions about.decisions about

• When to feedWhen to feed

• How much to feedHow much to feed

• What to feedWhat to feed

……………… ………………are still primarly driven are still primarly driven by guidelines based on by guidelines based on observational data and expert observational data and expert opinion.opinion.

Seres DS, Valcarel M, Guillame A. Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition Ther. Adv. Gastroenterol 2013 6(2) 157-167

Lucertole , riso e foglie di coca: la dieta dell'uomo più vecchio del mondo Carmelo Flores Laura, boliviano, secondo i documenti ha 123 anni.

Il Guinness dei primati deve ancora «certificare»