EVENTO FORMATIVO REGIONE CAMPANIA ANMCO 2005 A.O. DI CASERTA Lo Studio della Carotide Maurizio Di Stasio

EVENTO FORMATIVO

REGIONE CAMPANIA

ANMCO 2005

A.O. DI CASERTA

Lo Studio della CarotideMaurizio Di Stasio

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide L’Ecodoppler o sonografia Duplex L’Ecodoppler o sonografia Duplex

rappresenta a tutt’oggi la più affidabile rappresenta a tutt’oggi la più affidabile metodica diagnostica non invasiva per lo metodica diagnostica non invasiva per lo studio del distretto carotideo.studio del distretto carotideo.

Essa nasce dall’abbinamento del Doppler Essa nasce dall’abbinamento del Doppler pulsato all’ecografia bidimensionale ad alta pulsato all’ecografia bidimensionale ad alta risoluzione. risoluzione.

Ciascuna di queste metodiche, utilizzate Ciascuna di queste metodiche, utilizzate separatamente, presenta dei limiti che separatamente, presenta dei limiti che vengono in gran parte superati dalla loro vengono in gran parte superati dalla loro combinazione.combinazione.

Maggiore sensibilità e specificità rispetto Maggiore sensibilità e specificità rispetto allo studio angiograficoallo studio angiografico


Mentre il solo Doppler non è in grado di Mentre il solo Doppler non è in grado di rilevare le lesioni prive di significato rilevare le lesioni prive di significato emodinamico, l’immagine ecografica non emodinamico, l’immagine ecografica non è sempre affidabile per la diagnosi di è sempre affidabile per la diagnosi di stenosi serrata e di occlusione.stenosi serrata e di occlusione.

Lo studio del distretto carotideo Lo studio del distretto carotideo extracranico comprende una valutazione extracranico comprende una valutazione della carotide comune, dalla base del della carotide comune, dalla base del collo fino al bulbo, della biforcazione e collo fino al bulbo, della biforcazione e dei tratti esplorabili delle carotidi dei tratti esplorabili delle carotidi esterna ed interna.esterna ed interna.


Effetto Doppler ???Effetto Doppler ???


L’effetto Doppler si applica a tutti i L’effetto Doppler si applica a tutti i fenomeni ondulatori, e dunque alla fenomeni ondulatori, e dunque alla propagazione dei fenomeni sonori e propagazione dei fenomeni sonori e luminosi (nei primi è l’aria ad essere luminosi (nei primi è l’aria ad essere compressa e dilatata periodicamente, compressa e dilatata periodicamente, mentre i secondi vengono prodotti da mentre i secondi vengono prodotti da un’oscillazione concertata di un campo un’oscillazione concertata di un campo elettrico e di un campo magnetico).elettrico e di un campo magnetico).Nella vita quotidiana ci possiamo Nella vita quotidiana ci possiamo rendere conto dell’influenza dell’effetto rendere conto dell’influenza dell’effetto Doppler sui fenomeni sonori. Doppler sui fenomeni sonori.


L’effetto Doppler si verifica perché cambia il L’effetto Doppler si verifica perché cambia il tempo che il suono impiega per raggiungere tempo che il suono impiega per raggiungere il povero passante che stava per essere il povero passante che stava per essere investito.investito.Così come la frequenza di un suono (o, Così come la frequenza di un suono (o, alternativamente, la sua lunghezza d’onda) è alternativamente, la sua lunghezza d’onda) è associata alla sua tonalità, la frequenza di associata alla sua tonalità, la frequenza di un’onda luminosa visibile ne determina il un’onda luminosa visibile ne determina il colore. La luce di colore rosso è composta colore. La luce di colore rosso è composta da onde elettromagnetiche di minore da onde elettromagnetiche di minore frequenza (ovvero di maggiore lunghezza frequenza (ovvero di maggiore lunghezza d’onda) rispetto alla luce blu. d’onda) rispetto alla luce blu.


Lo studio della CarotideLo studio della Carotide L’eco-Doppler dei TSA è indicato:L’eco-Doppler dei TSA è indicato: nei pz con TIA o ictus recente (A) nei pz con TIA o ictus recente (A) nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della

scelta terapeutica in senso chirurgico quale indagine scelta terapeutica in senso chirurgico quale indagine conclusiva e quindi sostitutiva dell’angiografia, dopo conclusiva e quindi sostitutiva dell’angiografia, dopo averne verificato l’accuratezza, e se completata con i averne verificato l’accuratezza, e se completata con i dati angio-RM (C) dati angio-RM (C)

nei pz che devono subire un intervento di chirurgia nei pz che devono subire un intervento di chirurgia cardiovascolare maggiore (C) cardiovascolare maggiore (C)

in presenza di soffio sui vasi epiaortici di genesi non in presenza di soffio sui vasi epiaortici di genesi non cardiaca (C) cardiaca (C)

in soggetti appartenenti a popolazioni con alto livello in soggetti appartenenti a popolazioni con alto livello di prevalenza di stenosi carotidea (arteriopatici con di prevalenza di stenosi carotidea (arteriopatici con claudicatio, coronaropatici documentati, soggetti di claudicatio, coronaropatici documentati, soggetti di età superiore ai 65 anni con fattori di rischio multipli) età superiore ai 65 anni con fattori di rischio multipli) (C) (C)

SPREAD-Linee SPREAD-Linee GuidaGuida

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide Il bulbo e la biforcazione carotidea sono le Il bulbo e la biforcazione carotidea sono le

regioni che richiedono uno studio più regioni che richiedono uno studio più accurato, in quanto per motivi emodinamici, accurato, in quanto per motivi emodinamici, rappresentano le sedi più frequenti di lesioni rappresentano le sedi più frequenti di lesioni intimali aterosclerotiche.intimali aterosclerotiche.

La differenziazione tra carotide interna e La differenziazione tra carotide interna e carotide esterna in base al solo reperto carotide esterna in base al solo reperto ecografico è possibile solo quando si riesca a ecografico è possibile solo quando si riesca a visualizzare l’arteria tiroidea superiore, visualizzare l’arteria tiroidea superiore, primo ramo della carotide esterna (la primo ramo della carotide esterna (la carotide interna, nel tratto extracranico, non carotide interna, nel tratto extracranico, non dà vasi collateralidà vasi collaterali



Lo studio della CarotideLo studio della Carotide Tale distinzione risulta invece, per un Tale distinzione risulta invece, per un

operatore esperto ed in assenza di stenosi operatore esperto ed in assenza di stenosi serrate, di estrema facilità impiegando il serrate, di estrema facilità impiegando il Doppler pulsato; la carotide interna è infatti Doppler pulsato; la carotide interna è infatti caratterizzata da un segnale tipico dei vasi a caratterizzata da un segnale tipico dei vasi a basse resistenze, mentre al contrario la basse resistenze, mentre al contrario la carotide esterna presenta un segnale carotide esterna presenta un segnale caratteristico dei vasi muscolari o ad alte caratteristico dei vasi muscolari o ad alte resistenze.resistenze.

L’esame Duplex deve essere effettuato L’esame Duplex deve essere effettuato valutando il vaso sia su un piano longitudinale valutando il vaso sia su un piano longitudinale che trasversale: la proiezione trasversale che trasversale: la proiezione trasversale infatti può evidenziare eventuali alterazioni infatti può evidenziare eventuali alterazioni parietali laterali rispetto al piano di sezione e parietali laterali rispetto al piano di sezione e non rilevabili con la proiezione longitudinalenon rilevabili con la proiezione longitudinale..

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide I parametri da valutare nella descrizione I parametri da valutare nella descrizione

delle lesioni parietali sono: spessore ed delle lesioni parietali sono: spessore ed estensione longitudinale, superficie estensione longitudinale, superficie (regolare, irregolare), struttura (omogenea, (regolare, irregolare), struttura (omogenea, disomogenea), ecogenicità (ipoecogena, disomogenea), ecogenicità (ipoecogena, anecogena, iperecogena), percentuale di anecogena, iperecogena), percentuale di stenosi.stenosi.

Le placche considerate a maggior rischio Le placche considerate a maggior rischio sono quelle disomogenee a superficie sono quelle disomogenee a superficie irregolare; dal confronto con il materiale irregolare; dal confronto con il materiale operatorio risultano infatti più operatorio risultano infatti più frequentemente associate alla presenza di frequentemente associate alla presenza di emorragie intra-placca ed ulcerazioniemorragie intra-placca ed ulcerazioni






Le caratteristiche ecografiche non Le caratteristiche ecografiche non consentono tuttavia una definizione consentono tuttavia una definizione esatta della struttura anatomopatologica esatta della struttura anatomopatologica della placca. Per la refertazione è della placca. Per la refertazione è corretto quindi attenersi alla descrizione corretto quindi attenersi alla descrizione dei parametri morfologici suddetti.dei parametri morfologici suddetti.

La percentuale di stenosi può essere La percentuale di stenosi può essere calcolata sia in rapporto al diametro che calcolata sia in rapporto al diametro che all’area; i criteri più usati sono quelli all’area; i criteri più usati sono quelli forniti dallo studio NASCET (1) o dallo forniti dallo studio NASCET (1) o dallo studio ECST (2).studio ECST (2).



Un’altra importante definizione Un’altra importante definizione della stenosi è quella fatta in base della stenosi è quella fatta in base ai parametri emodinamici. ai parametri emodinamici.

Una velocità sistolica superiore a Una velocità sistolica superiore a 120 cm/sec viene considerata 120 cm/sec viene considerata indicativa di stenosi > 50%, indicativa di stenosi > 50%, mentre una velocità sistolica mentre una velocità sistolica superiore a 240 cm/sec indica la superiore a 240 cm/sec indica la presenza di stenosi > 70% (3).presenza di stenosi > 70% (3).




Limiti e “ dipendenze” dello studio Limiti e “ dipendenze” dello studio carotideocarotideo..

Percentuale di stenosi operatore-Percentuale di stenosi operatore-dipendente !!! dipendente !!!

ACI o ACE ?ACI o ACE ? Artrosi cervicale o IVB ??Artrosi cervicale o IVB ?? Soft o hard ??? Luce rossa o blue Soft o hard ??? Luce rossa o blue

dance ?dance ?


45°

L’angolo tra il fascio doppler e la direzione del flusso ematico

deve essere compreso tra i 30° ed i 60° !!!!!!

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide Altre patologie rilevabili all’Ecodoppler Altre patologie rilevabili all’Ecodoppler

sono: aneurismi displastici della carotide sono: aneurismi displastici della carotide interna, pseudoaneurisma, tumore del interna, pseudoaneurisma, tumore del glomo carotideo, dissezione della parete glomo carotideo, dissezione della parete (doppio lume).(doppio lume).

L’Ecodoppler inoltre, trova un utile L’Ecodoppler inoltre, trova un utile impiego nel follow-up degli interventi di impiego nel follow-up degli interventi di tromboendoarteriectomia. tromboendoarteriectomia.

In caso di restenosi precoce (< 2 anni In caso di restenosi precoce (< 2 anni dall’intervento), si rileva una lesione a dall’intervento), si rileva una lesione a struttura omogenea, con margini regolari, struttura omogenea, con margini regolari, che generalmente non rappresenta rischio che generalmente non rappresenta rischio embolico.embolico.



La restenosi tardiva, che insorge invece La restenosi tardiva, che insorge invece dopo più di 2 anni dall’intervento, è da dopo più di 2 anni dall’intervento, è da attribuire alla costituzione di nuove attribuire alla costituzione di nuove lesioni aterosclerotiche. generalmente lesioni aterosclerotiche. generalmente questo tipo di lesione a struttura questo tipo di lesione a struttura disomogenea, con margini irregolari, ed disomogenea, con margini irregolari, ed è presente rischio di embolizzazione.è presente rischio di embolizzazione.

Un avanzamento tecnologico della Un avanzamento tecnologico della metodica Duplex è rappresentato metodica Duplex è rappresentato dall’aggiunta dei moduli Color e Power dall’aggiunta dei moduli Color e Power Doppler.Doppler.

Lo studio della CarotideLo studio della Carotide Entrambi si basano sulla tecnica Multigate Entrambi si basano sulla tecnica Multigate

che permette l’analisi simultanea dei dati di che permette l’analisi simultanea dei dati di flusso ottenuti da numerosi volumi flusso ottenuti da numerosi volumi campione. I dati del Doppler pulsato campione. I dati del Doppler pulsato raccolti vengono correlati con un codice raccolti vengono correlati con un codice colore sovrapposti sotto forma di "pixel" colore sovrapposti sotto forma di "pixel" colorati alle immagini ecografiche. colorati alle immagini ecografiche.

Nel Color Doppler la saturazione del colore Nel Color Doppler la saturazione del colore dipende dall’intensità del segnale, mentre dipende dall’intensità del segnale, mentre la tinta del colore dipende dalla direzione la tinta del colore dipende dalla direzione del flusso rispetto al trasduttore (il rosso del flusso rispetto al trasduttore (il rosso indica flusso in avvicinamento, il blu in indica flusso in avvicinamento, il blu in allontanamento).allontanamento).


I vantaggi del Color Doppler sono: I vantaggi del Color Doppler sono: possibilità di identificare lesioni possibilità di identificare lesioni intimali anecogene non rilevabili con la intimali anecogene non rilevabili con la tecnica Duplex, che appaiono come un tecnica Duplex, che appaiono come un difetto di colorazione, una migliore difetto di colorazione, una migliore identificazione del lume residuo nelle identificazione del lume residuo nelle stenosi serrate consentendo la diagnosi stenosi serrate consentendo la diagnosi differenziale con l’occlusione della differenziale con l’occlusione della carotide interna (4); l’identificazione di carotide interna (4); l’identificazione di vasi tortuosi ("kinking").vasi tortuosi ("kinking").


Il Power Doppler è una metodica di Il Power Doppler è una metodica di rappresentazione del flusso in cui il rappresentazione del flusso in cui il segnale è determinato dalla densità segnale è determinato dalla densità delle cellule ematiche in movimento, e delle cellule ematiche in movimento, e non dipende dalla velocità del flusso e non dipende dalla velocità del flusso e dall’angolo di incidenza degli dall’angolo di incidenza degli ultrasuoni. Presenta maggiore ultrasuoni. Presenta maggiore sensibilità e definisce meglio la sensibilità e definisce meglio la distribuzione della vascolarizzazione, distribuzione della vascolarizzazione, ma non dà indicazione sulla direzione ma non dà indicazione sulla direzione del flusso del flusso

La qualità di un laboratorio di

ecografia vascolare ed il

raggiungimento di standard fisico-strumentali si

basano:

Reparto InformaticoReparto Informatico

Uniformità di tutti gli Uniformità di tutti gli operatori.operatori.

Controllo di Controllo di QualitàQualità

La La ProgrammazioneProgrammazione

L’ultimo L’ultimo operatore.operatore.

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EVENTO FORMATIVO REGIONE CAMPANIA ANMCO 2005 A.O. DI CASERTA Lo Studio della Carotide Maurizio Di Stasio