EVIDENCIA CIENTÍFICA, ATENCIÓN SANITARIA Y CULTURA · La segunda línea es la de la evidencia científica, a la que podríamos considerar como el núcleo central e hilo conductor

EVIDENCIA CIENTÍFICA,ATENCIÓN SANITARIA Y CULTURA

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Fundación Medicina y Humanidades Médicas

Director Invitado:Xavier Bonfill

Pau Casals, 22, 6.º - 08021 BarcelonaTel. (34) 93 240 23 23 - Fax (34) 93 240 23 24

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¿QUÉ ES ENVEJECER?

JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO*Catedrático de Geriatría. Facultad de Medicina.

Universidad Complutense. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid (España)

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Consejo Editorial

DirectorMario Foz Sala

Xavier BonfillDirector. Centro Cochrane IberoamericanoServicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona(España)

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Murray W. EnkinSenior Consultant. Program in eHealth Innovationand Professor Emeritus in the Departments of Clinical Epidemiology and Biostatistics, and Obstetrics and Gynecology, McMasterUniversity. Hamilton (Canadá).

Muir GrayDirector. National Electronic Library for Health.National Screening Committee. Oxford (Reino Unido).

Gordon GuyattProfessor. Departments of Clinical Epidemiology and Biostatistics and Medicine. McMasterUniversity. Hamilton (Canadá).

Alejandro R. JadadDirector. Centre for Global eHealth Innovation. Professor. University Health Network and University of Toronto.Toronto (Canadá).

Jorge LauciricaConsultor en Comunicación Social, CommunityInformation Empowerment and Transparency(CIET). Ottawa (Canadá).

Alessandro LiberatiProfesor. Universidad de Módena y Reggio Emilia.Director. Centro Cochrane Italiano, Istituto MarioNegri. Milán (Italia).

Susana LorenzoResponsable de la Unidad de Calidad de laFundación Hospital Alcorcón. Madrid (España).

Federico Mayor ZaragozaExDirector General de la UNESCO.Presidente. Fundación para una Cultura de Paz.Madrid (España)

Ricard MeneuFundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia (España).

Zulma OrtizJefa del Área de Docencia e Investigación. Centro de Investigaciones Epidemiológicas. AcademiaNacional de Medicina. Buenos Aires (Argentina).

Sebastià SerranoCatedrático de Lingüística General, Departament de Filologia Romànica, Facultat de Filologia.Universitat de Barcelona, Barcelona (España).

Ulrich TröhllerProfessor and Chairman. Institut für Geschichte der Medizin der Universität Freiburg. Freiburg(Germany).

Jorge WagensbergProfesor de Física. Universidad de Barcelona.Director del Museo de la Ciència.Fundació ’la Caixa’. Barcelona (España).

EVIDENCIA CIENTÍFICA, ATENCIÓN SANITARIA Y CULTURA

Colaboran en esta Monografía

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SUMARIOPresentación 1Xavier BonfillLas tres selecciones (fundamental, natural y artificial) 5Jorge WagensbergSuperando la ignorancia terapéutica: una jornada a través de tres siglos 13Ulrich Tröhller Los retos de la comunicación en el Tercer Milenio 33Sebastià SerranoEvidencia, atención sanitaria y cultura 41Federico Mayor Zaragoza Evidencia científica y práctica médica 49Gordon GuyattConceptos, malentendidos y propuestas para un debate con perspectivasobre medicina basada en la evidencia 67Alessandro LiberatiConflictos de interés en las revisiones sistemáticas 81Mike ClarkeEvidencia y atención sanitaria 93Muir GrayEvidencia científica y gestión de calidad 107Susana LorenzoLa ruta hacia la eHealth (salud electrónica): obstáculos a lo largo del camino 121Alejandro R. Jadad, Murray W. EnkinFuentes de información para usuarios y pacientes 127Ricard Meneu Evidencia científica, salud y desarrollo socio-económico 139Zulma Ortiz, Jorge Laucirica


Director InvitadoXavier Bonfill

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La monografía que aquí presentamos pre-tende discutir las interacciones que se danentre tres ámbitos. El primero, el de la aten-ción sanitaria, nos sirve para situar nuestrocampo de reflexión. Es el de la salud, el de laMedicina, el de los servicios sanitarios. Com-prende todas las acciones, del tipo que seane independientemente del nivel de actuacióno de la tecnología involucrada, que persiguenpreservar o restaurar la salud y prevenir las

enfermedades. Sin duda, de las tres perspec-tivas que abordamos, es la que requiere me-nos conceptualización para los efectos deesta reflexión.

La segunda línea es la de la evidenciacientífica, a la que podríamos considerarcomo el núcleo central e hilo conductor deesta monografía. La aplicación estructuradadel método científico en el campo de la saludse ha denominado «Medicina Basada en laEvidencia» (MBE) desde 1992, y desde en-tonces ha generado innumerables páginas enlibros y revistas y actividades múltiples enuniversidades y centros sanitarios de todo elmundo. Por ello, no se trataba de presentarnuevamente lo que es ya conocido o máspropio de otros ámbitos especializados, sinode revisar su concepto, sus aplicaciones y lí-mites, su uso y abuso, desconocimiento ymanipulación y de profundizar más en supasado, presente y futuro adoptando paraello una necesaria perspectiva histórica, so-cial y cultural.

Con el término cultura, nuestro tercer com-ponente, queremos sintetizar los muy diver-sos elementos históricos, sociales y culturalesque hay que tener en cuenta para realizareste abordaje. En efecto, la evidencia científi-

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PRESENTACIÓN

XAVIER BONFILL*Director. Centro Cochrane Iberoamericano

Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona (España)

*Es doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Bar-celona, especialista en Oncología Médica, máster en Salud Pú-blica por la Columbia University de Nueva York, donde ade-más completó sus estudios en epidemiología durante 2 añosen el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Trabajó duran-te 12 años en el Consorci Hospitalari del Parc Taulí de Saba-dell y desde 1999 es el Director del Servicio de EpidemiologíaClínica y Salud Pública del Hospital de la Santa Creu i SantPau de Barcelona. También es el Director del Centro CochraneIberamericano y editor del Grupo de Revisión Cochrane enCáncer de pulmón, Profesor Asociado de Medicina Preventivay Salud Pública de la Universidad Autónoma de Barcelona,Director de la revista Annals de Medicina de la Acadèmia deCiències Mèdiques de Catalunya i de Balears y editor del libro«Atención sanitaria basada en la evidencia» (2000). Esmiembro activo de la Red temática MBE de Grupos Cooperati-vos del Instituto de Salud Carlos III y asimismo de la Red te-mática de «Medicina basada en l’evidència: la Col·laboracióCochrane Iberoamericana» del Departament d’Universitats,Recerca i Societat de la Informació, Generalitat de Catalunya.

ca tiene un carácter técnico e informativo,fruto de su propia concepción, y por tanto,para ser útil a la hora de tomar decisiones clí-nicas y sanitarias, necesita tener en cuentalas características de quien va a ser objeto deacción, sea éste un paciente individual o lapoblación de una determinada comunidad opaís. La cultura es la expresión de los valoresy preferencias de las personas y, por ello,debe ser un referente fundamental para quela utilización de la mejor evidencia científicasea razonable, razonada y juiciosa, como pre-tende la propia definición de la medicina ba-sada en la evidencia. Nos preocupa tanto unautilización simplista y reduccionista de laMBE como perder las oportunidades poten-ciales que puede tener esta propuesta a causadel déjà vu con el que muchas veces la dema-siado instalada autosatisfacción médica des-pacha las iniciativas críticas.

En realidad, no se trata de la intersecciónde tres líneas sino de tres verdaderos mun-dos y, por tanto, la capacidad de abordaresta complejidad en sólo una monografía esbastante limitada. Sin embargo, la relevanciay complementariedad de los autores escogi-dos hace que el resultado final sea, a nuestroentender, extraordinariamente enriquecedor.

Disponemos de una reflexión muy brillan-te de Jorge Wagensberg, Director del Museode la Ciència de Barcelona, sobre el procesode selección a lo largo de la historia univer-sal como mecanismo de modificación de larealidad y de especialización funcional. Setrata de un preámbulo no directamente rela-cionado con la salud pero que nos es tre-mendamente útil para enmarcar nuestras in-

tervenciones sanitarias y su correspondienteevaluación en la referencia dialéctica de laselección y, más concretamente, de la selec-ción artificial. El Profesor Ullrich Tröhller, dela Universidad de Freiburg, en Alemania,contribuye con una muy documentada revi-sión de los orígenes de la investigación clíni-ca y de la tensión permanente a lo largo dela historia entre los partidarios de las diver-sas escuelas de pensamiento médico a lahora de abordar de qué forma superar la ig-norancia y la incertidumbre terapéutica. Elprofesor Sebastià Serrano, lingüista y comu-nicólogo de la Universitat de Barcelona, nosilustra acerca de la importancia de la comu-nicación, de cómo ésta ha ido evolucionandoen las diferentes épocas y de los retos quenos plantea el milenio recién iniciado. Paralos pobladores de la tierra en esta época, in-formados e independientes como queremosser, es básico conocer el esqueleto concep-tual y práctico de la comunicación. El profe-sor Federico Mayor Zaragoza es una de laspersonas que con más propiedad puede ha-blar de la intersección que ha inspirado estamonografía. Como científico sanitario y comopolítico humanista, sus reflexiones nos per-miten conocer mejor nuestro mundo de hoye identificar los problemas globales que con-fronta en el campo de la ciencia y de la sa-lud.

¿Quién mejor, para hablar de medicinabasada en la evidencia, que la persona queno sólo acuñó este término en los años 90sino que ha estado involucrado en las princi-pales iniciativas que han intentado aplicareste concepto? Por ello, le pedimos al Dr.

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Gordon Guyatt, de la Universidad McMaster,en Canadá, que nos valorara, tras el tiempotranscurrido, el desarrollo de la MBE y losaspectos prácticos relacionados con su apli-cación clínica. También el artículo del Dr.Alessandro Liberati, Director del CentroCochrane Italiano, aborda los orígenes másinmediatos de la MBE y desgrana sus forta-lezas y los peligros que la acechan paramantener su objetivo de mejorar realmentela Medicina actual. Precisamente, uno de losriesgos y retos que afronta la actividad mé-dica y científica es lidiar con los muchos ymuy diversos conflictos de interés que estánen juego y por ello le solicitamos al Dr. MikeClarke, investigador británico en un centropuntero de ensayos clínicos, como es elCTSU de Oxford, a la par que muy destacadomiembro de la Colaboración Cochrane, quemás allá de consideraciones genéricas pro-fundizara sobre la importancia concreta delos conflictos de interés en dos de los ele-mentos clave de la MBE como son los ensa-yos clínicos controlados y las revisiones sis-temáticas.

De la asistencia clínica individual a laatención de grupos de pacientes o poblacio-nes. El Dr. Muir Gray, desde el británico Na-tional Health Service y para todo el mundo,ha sido adalid de este enfoque comunitariode la MBE, conocido a menudo como aten-ción sanitaria basada en la evidencia. En suartículo plantea los elementos clave que lagestión moderna de los servicios sanitariosdebe tener en cuenta, haciendo un especialénfasis en la progresiva participación de lospacientes. La Dra. Susana Lorenzo, Presiden-

te de la Sociedad Española de Calidad Asis-tencial, complementa este enfoque revisandocómo la información científica contrastadapuede ayudar a evaluar y mejorar la calidadasistencial. Sin duda, las tecnologías de la in-formación y comunicación pueden ser deter-minantes en la conformación de los sistemassanitarios del futuro, hasta el punto que elconcepto de e-Health (salud electrónica) yaha saltado a la palestra. Sin duda, el Dr. Ale-jandro Jadad y su equipo, del Centre for Glo-bal eHealth Innovation en Canadá, constitu-yen una referencia mundial en el impulso y laevaluación de estas tecnologías aplicadas a lasalud. Tecnologías que empiezan a ser bas-tante utilizadas por parte de usuarios y pa-cientes para obtener información sobre susdolencias y enfermedades y los posibles re-medios existentes. Tal como revisa de mane-ra impecable el Dr. Ricard Meneu, de la Fun-dación Instituto de Investigación en Serviciosde Salud, la capacidad de obtener directa-mente la información de interés puede que-darse en un espejismo si no se tienen encuenta los múltiples factores involucradosque él identifica de manera completa.

Por último, aunque no por ello menos im-portante, está el trabajo de nuestros colegasargentinos, los Dres. Ortiz y Laucirica. Ha-blar de cultura en un sentido amplio y no in-cluir en este marco el componente socioeco-nómico hubiera sido una gran equivocación.Como ellos ilustran con datos de su realidadmás cercana, el desarrollo socioeconómicotiene un gran y a veces inmediato impactosobre la salud de los pueblos. Nuestro mun-do globalizado, que reclama y discute de ma-

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PRESENTACIÓN

nera sesuda la información científica relacio-nada con tratamientos de dudoso o pequeñoimpacto poblacional, tiende a desconocer o aolvidar la evidencia abrumadora que procedede los países más pobres y que cuantifica demodo ineludible los padecimientos de millo-nes de personas.

¡Ojalá estas lecturas sirvan para que quie-nes las lean se sientan más comprometidosen alcanzar un mundo donde la atención sa-nitaria aproveche toda la potencialidad de laevidencia científica y de la cultura! Por ello,para agradecer la aportación al debate y a lareflexión que supone esta monografía, tengo

que realizar al menos 3 menciones: a la Fun-dación Medicina y Humanidades Médicas,por el gran apoyo dado a esta iniciativa; alos autores, verdaderos protagonistas delproducto final; y, finalmente, a la Colabora-ción Cochrane, paradigma del tipo de trabajoen red que necesita nuestro mundo y que,además, ya está tratando denodadamente,desde su creación en 1993, de impulsar lasideas expuestas en esta monografía. Su re-ciente Colloquium mundial celebrado en Bar-celona (octubre de 2003), en el que partici-paron la inmensa mayoría de los autores deesta monografía, fue un fiel reflejo de ello.

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Introducción

La física habla más bien de leyes funda-mentales; la química más bien de estructurasy de procesos; la biología más bien de meca-nismos; la geología, la paleontología o la ar-queología más bien de acontecimientos; y lapsicología, la economía o la sociología másbien de líneas de pensamiento. ¿Se puedeponer un poco de orden en todo esto? Haypor lo menos una cosa común en todas lasdisciplinas científicas: la voluntad de com-prender la realidad. La clave quizás esté enun concepto que es, a su vez, común a laidea de comprender y a la idea de realidad:es el concepto de selección. Pero empecemospor la idea de realidad.

La realidad de este mundo está hecha deobjetos y de sucesos. Los objetos ocupan elespacio con materia y los sucesos el tiempocon cambios. La materia de este mundo, unosdos billones y medio de trillones de cuatrillo-nes de kilos, se distribuye en objetos cuyaspropiedades evolucionan con el tiempo. Unagalaxia, un árbol o una catedral, son objetosque aparecen, se transforman y desaparecen.

La identidad de un objeto es el conjunto delas propiedades que lo distinguen de los de-más objetos, como su composición, su estruc-tura, su forma, su tamaño, su función (si latiene), su posición en el espacio, su fecha enel tiempo... En rigor y en el límite, un objetosólo es idéntico a sí mismo. Atendamos, porun momento, a la totalidad (!) de los objetosque han existido en la historia del universo...

Las edades de la historia

Según la cosmología vigente, en el principiode los tiempos, la materia del universo se des-parramaba en una especie de sopa de quarks.Cada objeto actual tiene una particular evolu-ción que arranca de aquella lejana fecha.

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LAS TRES SELECCIONES (FUNDAMENTAL, NATURAL Y ARTIFICIAL)

JORGE WAGENSBERG*Director del Museo de la Ciència.

Fundació ’la Caixa’. Barcelona (España).

*Licenciado y doctor en Física por la Universidad de Barcelo-na; profesor de Teoría de los Procesos Irreversibles en la Fa-cultad de Física de dicha universidad, donde dirige un grupode investigación en biofísica. Es autor de múltiples trabajoscientíficos aparecidos en publicaciones especializadas interna-cionales y de una extensa obra de difusión científica haciaotros dominios de la cultura. Destaca el libro Nosotros y laciencia (1980) e Ideas sobre la complejidad del mundo(1985). En 1983 creó la colección de pensamiento científicoMetatemas y desde el año 1991 es director del Museo de laCiència de la Fundació ’La Caixa’.

Atendiendo a esta evolución, se diría que, des-de entonces hasta ahora, han ocurrido tres co-sas de auténtica trascendencia. La primera es,desde luego, la creación de la materia. La nadase rebeló contra sí misma y así surgió –diga-mos- la materia inerte. Algunos miles de mi-llones de años después, en un rincón del uni-verso, un pedazo minúsculo de materia inertese rebeló contra la incertidumbre de su entor-no y se complicó lo bastante como para ganarcierta independencia respecto de su entorno.Así se asomó la materia viva a la existencia.Y hace bien pocos millones de años, una partebien modesta de la materia viva protagonizó latercera gran rebelión y se complicó aún máshasta lograr anticipar muy altos grados de laincertidumbre. Así emergió la materia inteli-gente en un nivel capaz de producir conoci-miento abstracto y capaz de preguntarse, porejemplo, por la evolución de la materia. Estareflexión nos permite imaginar una particiónde la historia de nuestro rincón del universoen tres grandes edades: I) La edad de la mate-ria inerte, cuando sólo existía esta clase demateria; II) La edad de la materia viva, cuandosólo existía materia inerte y materia viva, y III)La edad de la materia inteligente, en la que co-existen las tres clases de materia. Estamos enesta última, por lo que un objeto de la actuali-dad puede lucir propiedades de una, dos o tresde estas grandes eras de la historia universal.

La selección fundamental

Consideremos ahora la probabilidad deque un objeto de la edad de la materia inerte

experimente un cambio. Esta probabilidadestá condicionada por las leyes de la natura-leza y por la realidad preexistente en su en-torno de espacio y tiempo. Por ello, el hechode que tal cambio ocurra finalmente depen-derá de un tipo de selección que bien pode-mos llamar selección fundamental. Es untipo de selección impuesta por leyes tan fun-damentales y universales como la gravita-ción, la conducción de calor o la propagaciónde la luz. Principios tan prestigiosos de la fí-sica, como el Primero y Segundo de la Ter-modinámica son, de hecho, claras expresio-nes de una selección fundamental (un móvilperpetuo o que no conserve la energía no su-pera la selección para acceder a la realidad;no será un proceso real) y lo mismo puededecirse de las elegantes ecuaciones de las le-yes de la mecánica clásica, cuántica, estadís-tica, relativista...

Un ejemplo claro de selección fundamen-tal: la gran mayoría de los cuerpos celestes, apartir de cierto tamaño, son esféricos porquela uniformidad e isotropía del espacio (au-sencia de posiciones y de direcciones espe-cialmente privilegiadas) y el carácter centralde las fuerzas dominantes seleccionan (favo-recen) esta forma por encima de cualquierotra. Si en lugar de situarnos en el isótropoespacio interestelar, nos situamos en la ver-ticalidad del campo gravitatorio sobre la mis-ma superficie de un planeta como la Tierra,la selección fundamental deja de favorecerformas como la esfera. En este caso se pierdebuena parte de la isotropía del espacio por-que la verticalidad local de la gravedad esuna dirección claramente privilegiada. Tam-

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bién se ha perdido la uniformidad del espa-cio, porque no es lo mismo estar en la cimade una montaña, en la orilla de un río o en elfondo del mar. Son entornos de distinta in-certidumbre. La violencia de las tormentasde aire, agua y electricidad en la cima nopuede compararse con la suavidad de la in-certidumbre en ciertas zonas del valle ni conla espesa calma en el fondo del océano. Aho-ra, además de las fuerzas gravitatorias, in-tervendrán otros fenómenos fundamentalesimportantes, como los cambios térmicos, laerosión y la reacción química con agentestan inciertos como el aire y el agua, o las co-lisiones con otros objetos sólidos. Por ejem-plo, los estratos rocosos que asoman en lasmontañas debido a la erosión suelen apare-cer como típicas hileras horizontales de rocaspseudocúbicas. La selección fundamental nofavorece cualquier forma. Los pseudocubosson el resultado de una primera sucesión deselecciones fundamentales en las que aúnpueden reconocerse la horizontalidad de unmar ancestral y la verticalidad de las fractu-ras por compresión, debida a los fuertescambios de temperatura. Estas rocas acabandesprendiéndose y ruedan cuesta abajo ha-cia espacios de diferente incertidumbre.Arrastradas por riadas más o menos violen-tas, los objetos se ven sometidos a nuevosfenómenos como la abrasión y la meteoriza-ción. Ahora chocan unos contra otros, asíque, en el valle, cerca de las orillas del río, laselección fundamental filtra, favorece la pre-sencia de rocas más pequeñas y redondea-das, tanto que ya merecen otro nombre,como piedras, o mejor, cantos rodados. Esta

clase de incertidumbre puede prolongarse enlos nuevos espacios, río abajo hasta el puntode afectar seriamente a una propiedad de losobjetos como es el tamaño. La selección fun-damental puede favorecer entonces tamañosmuy pequeños, tanto que hará falta inventarnuevas palabras para designar a los objetos,como guijarro, grano de arena o partícula depolvo ..., objetos que descansan en el fondodel mar listos para reanudar el larguísimo ci-clo de la roca sedimentaria o que vuelan porlas altas capas de la atmósfera a la espera denuevas incertidumbres. A una propiedad quese consolida en la realidad gracias a la selec-ción fundamental podemos nombrarla comopropiedad fundamental. Es la forma esféricade los planetas, el tamaño minúsculo de unapartícula de polvo o la peculiar estructura delgranito. Se puede decir, en suma, que la se-lección fundamental regula, mediante las le-yes y el margen de azar que aquellas permi-ten, la necesidad para que un objeto existacon las propiedades que se observan en larealidad. La esfericidad, por ejemplo, es unanecesidad mayor para un planeta que paraun canto rodado. O dicho de otro modo, lanecesidad tiene grados, según sea la dosis deazar que permitan las leyes, y es el resultadode la selección fundamental.

Consideremos ahora un objeto típico de lamateria viva. Ahora, para existir, para man-tener una identidad viva, no basta con supe-rar el examen de la selección fundamental.Un individuo vivo supera, además, la llama-da selección natural. Esta idea, debida aDarwin, es probablemente una de las ideasmás simples, brillantes y potentes de toda la

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historia de la ciencia. Un ser no vivo siguemansamente los caprichos de la incertidum-bre de su entorno. La temperatura de unapiedra fluctúa, con mayor o menor inercia, alcompás de las fluctuaciones de la temperatu-ra ambiental. Un individuo vivo en cambiotiende a mantener su identidad independien-te de tales caprichos. La temperatura de unratón fluctúa mucho menos que la tempera-tura de su ambiente. Toda innovación emer-gente en un individuo vivo que favorezcaesta independencia respecto de su incerti-dumbre tiende a aprobar otro examen, el dela celebérrima selección natural. En el mun-do de lo vivo, la selección natural acentúa lapresencia de ciertas propiedades, modifican-do fuertemente el efecto previo de la selec-ción fundamental y -¡atención!- introduce unconcepto radicalmente nuevo en la historiadel universo: es el concepto de función. Enefecto, sólo por pasar el filtro de la selecciónnatural, una innovación queda adornada conuna función, que no es sino el detalle por elcual el individuo vivo mejora su disposiciónpara defender su independencia.

Un objeto bien frecuente del mundo vivoes el huevo. Todos los animales, todos, des-cienden de esta prestigiosa célula. La selec-ción fundamental, en la incertidumbre am-biental y de las condiciones de isotropía delas aguas del Cámbrico, favoreció la formaesférica. La esfera triunfó espectacularmentecomo una buena forma para el concepto hue-vo. La selección fundamental es generosacon la esfera, de modo que la selección natu-ral no tuvo más que firmar una forma es-pontánea que ya de por sí era razonable-

mente frecuente. Pero ¿por qué había de fir-mar? ¿Qué ventaja puede tener una esferapara el porvenir del concepto huevo? Bien,no es difícil encontrarle algunas. En primerlugar, la esfera es la mínima superficie queencierra un volumen determinado, la esferaminimiza la relación entre un volumen y sucantidad de frontera con el exterior. Es locontrario de lo que se intenta con el radiadordiseñado para calentar una habitación. Loshuevos esféricos pierden lentamente el calorque se produce en su interior (en realidad, lagallina cuando incuba hace de manta, es de-cir, evita que el huevo se enfríe, pero no localienta, el calor fluye del huevo hacia la ga-llina, o sea, ¡es el huevo el que calienta a lagallina!. Además, la forma esférica tambiéndificulta un ataque a mordiscos por unasfauces cuyo diámetro no sea mucho mayorque el de la esfera. Parece pues que puedearriesgarse la afirmación de que las esferasvivas protegen como mínimo contra el en-friamiento y la depredación. Proteger, heaquí la presunta función de ciertas esferasde ciertos objetos vivos en ciertos ambientes.La selección natural aumenta la presencia deesferas en el mundo vivo gracias a esta fun-ción. Algo antes, la selección fundamentalhabía permitido una presencia previa míni-ma de esta forma, lo suficiente como parapoder concurrir al reto de la selección natu-ral. Sin embargo, la incertidumbre ambientalpuede seguir promocionando nuevas selec-ciones naturales, y con ellas, nuevas funcio-nes.

Cada golpe de cincel de la selección natu-ral distorsiona, pues, una o varias propieda-

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des de los objetos vivos y les dota de nuevosmatices funcionales. En ocasiones, un cam-bio en la incertidumbre ambiental descubreuna función oculta en una novedad seleccio-nada naturalmente por otra novedad biendistinta. Es el caso del concepto pluma, queemerge con la función de proteger térmica-mente y que, millones de años después, re-sulta que se consolida otra tanto o más tras-cendente: la capacidad de volar. Un golpe deselección puede proveer más de una función.Pero también es importante comentar que lamisma función puede asomar en la evolu-ción como consecuencia de dos golpes de se-lección bien diferentes. Las plumas no sonimprescindibles para volar, como bien sabenlos murciélagos, ciertos insectos, ciertas se-millas... Incluso es posible que la selecciónnatural apruebe soluciones similares en ob-jetos bien diferentes para resolver incerti-dumbres parecidas (convergencia). Es elcaso de la forma de los delfines (mamíferos)y la de los atunes (peces). O el ojo del tipodel pulpo (molusco), una estructura reinven-tada (reseleccionada) decenas de veces a lolargo de la evolución en géneros muy distan-tes de animales. En todo caso, una cosa estáclara: la inseparable relación entre dos con-ceptos, el de función y el de algún tipo de se-lección no fundamental. De hecho, el concep-to función depende de dos tipos de selección.La primera es la que acabamos de comentar,la selección natural. La segunda se adivinasin más que añadir un ejemplo a la lista delas raras maneras de volar sin plumas: la dela recentísima industria aeronáutica. Es laque falta para abordar la primera gran clasi-

ficación de los objetos del gran catálogo delmundo. Es la selección artificial.

La selección artificial

La selección fundamental actúa nada másexistir la materia inerte y las leyes funda-mentales de la naturaleza; la selección natu-ral inmediatamente después de que de ellasurgiera el primer ser vivo y, finalmente, latercera y última clase de selección, la selec-ción artificial, justo después de que ciertoser vivo accediera a un nivel de inteligenciacapaz de anticiparse a su incertidumbre me-diante el conocimiento abstracto. La selec-ción artificial no puede violar la selecciónfundamental ni la natural, pero sí puede bur-larlas modificando ciertas probabilidades. Lomismo ocurre de hecho con la selección na-tural respecto de la fundamental. Antes de lamateria viva, sólo se veían volar objetos másdensos que el aire si éstos eran muy ligeros,como partículas de ceniza o de polvo. Unapiedra rebotada de una avalancha o un me-teorito procedente del cosmos son sucesosnada frecuentes en términos de su tiempo deocurrencia. La selección natural distorsionódefinitivamente esta posibilidad y el cielo sevio más tarde surcado por insectos, reptiles ypájaros bastante más pesados. Fue un logrode la selección natural. Pero, desde luego,nada comparado con la posibilidad de con-templar un Boeing 747 atravesando elAtlántico a diez mil metros de altura, en laedad de la materia inteligente que vivimosahora. Todas las piezas de este artefacto y

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su compleja relación mutua son el resultadode la selección artificial.

Si el resultado de la selección fundamen-tal es la necesidad, el resultado de las selec-ciones natural y artificial es la función. Sinembargo, la función que procede de una se-lección artificial introduce una novedadesencial respecto a la de una selección natu-ral. La selección natural se encuentra conlas funciones; la selección artificial, además,puede buscarlas. Con la selección artificialemergen nuevos conceptos en la historia dela realidad, conceptos todos ellos relaciona-dos con la anticipación de la incertidumbrepero todos ellos rigurosamente ausentes enlos contextos de las selecciones fundamen-tales y naturales. Son conceptos como pro-yecto, diseño, plan, intención, teleología...Quizá se pueda acuñar esta máxima: Creares seleccionar... ¿qué si no? Es lo que haceun jugador de ajedrez cuando mueve unapieza; es lo que hace un poeta cuando escri-be; es lo que hace un escultor cuando escul-pe..., ¡y es lo que hace un científico cuandohace ciencia! Aquí se cierra un interesantecírculo virtuoso. Comprender también es se-leccionar.

De hecho, si no existiera algún tipo de se-lección, todos los objetos y todos los sucesosserían igualmente probables. En tal caso nohabría nada que comprender. Pero una se-lección es un instrumento para romper equi-probabillidades. En general, al científico se ledespierta el olfato cuando se da cuenta deque algo se aparta de la equiprobabilidad,cuando percibe que algo se repite en la natu-raleza, cuando observa cosas comunes en

objetos o fenómenos diferentes. Entoncesanuncia una nueva comprensión científica. Yeso ocurre cuando existen condiciones quecumplir, cuando, oculta o no, está actuandoalgún tipo de selección. A veces nombramosesta situación de maneras más solemnes.Decimos que existe una ley, un conocimien-to, una inteligibilidad...

Un ejemplo. Escojamos un rincón de la re-alidad, digamos una playa fluvial. Conside-remos los objetos que vemos en ella, es de-cir, los cantos rodados, y atendamos a tansólo una de sus propiedades, por ejemplo, laforma. En principio, se observa una notablediversidad de formas. Hay simetrías circula-res, esféricas, triángulos, elipsoides..., pero,¡atención!, la distribución de todas estas for-mas no es en absoluto equiprobable. Predo-mina, con mucho, la simetría circular; a mu-cha distancia los triángulos... Las formas noson equiprobables. La distribución de la va-riedad de formas de las piedras quizá tengaforma. Hay algo que comprender. Huele anuevo conocimiento. La existencia de unateoría sobre la forma no parece un sueñodescabellado.

Démonos ahora una vuelta por lo vivo,una selva tropical por ejemplo, y echemostambién un vistazo a un espacio habitadopor lo inteligente, digamos una ciudad. Unaprimera ojeada nos convence de que, enefecto, las probabilidades de emergencia sehan distorsionado. Ahora constatamos (siseguimos atendiendo a la forma de los obje-tos) que, en los nuevos paisajes elegidos, enla selva y en la ciudad, la distribución de for-mas se ha alejado aún más de la uniformi-

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dad. Ciertos objetos con forma de hélice, porejemplo, son mucho más frecuentes en unaselva que en otros ambientes. Y, aunque enprincipio no tenía por qué ser así, las hélicesaún se prodigan con mayor insistencia en unambiente urbano. Cuando un objeto apruebael examen de una selección natural o artifi-cial gana algo. Gana algo que promociona suprobabilidad de permanencia en la realidadde este mundo: gana función. ¿Qué función?Por lo menos ya tenemos algo que buscar, yatenemos algo que comprender, ya sabemoslo que queremos saber...

La hélice es una forma definitivamentetrascendente en selvas y ciudades. Basta unsencillo y breve experimento mental: si eli-minamos de un plumazo todas las trepado-ras, zarcillos, colas, trompas... (hélices vi-vas) de una selva, ésta se vendrá abajo conestrépito. Y con no menos estrépito se de-rrumbará una ciudad si la privamos de re-pente de todos los tornillos, cables y cuerdasprevistos en sus múltiples estructuras (héli-ces inteligentes). La hélice agarra. La hélicees una forma frecuente frecuentemente fa-vorecida por su función de anclaje seguro yfuerte. Un remolino de agua o un tornadoson hélices espontáneas, no tienen función,pero un zarcillo, una semilla con un refina-do mecanismo que la hace caer en hélicecuando se desprende, una trompa de elefan-te, el trenzado de una cuerda o un simpletornillo, comparten la función de agarrar. Lapresencia de la hélice en la realidad se com-prende por su función de agarrar... Un co-nocimiento sobre la emergencia de las for-mas en la naturaleza podría salir muy bien

de la relación entre forma, necesidad y fun-ción que emerge de este esquema conceptualde selecciones: la esfera protege, el hexágo-no pavimenta, la espiral empaqueta, la héli-ce agarra, la parábola emite y recibe, laonda desplaza, la punta penetra, la catena-ria aguanta, los fractales intiman el espaciocon continuidad...

Superando las selecciones

Así se puede trazar una panorámica de larealidad entera y de nuestra voluntad paracomprenderla. La selección natural es un lo-gro de la selección fundamental y la selec-ción artificial un logro de la selección natu-ral. Superar selecciones fundamentalessignifica estabilidad, opciones para permane-cer en la realidad. Superar selecciones natu-rales proporciona funciones, opciones paraseguir vivo. E inventar selecciones artificia-les, ya sea en forma de leyes, mecanismos,historias o grandes esquemas conceptuales,significa crear conocimiento, opciones paraaumentar la independencia respecto de la in-certidumbre.

Conocer para anticipar la incertidumbre,tal es la ilusión de cualquier inteligibilidadcientífica, ya sea una ley fundamental, unmodelo, un mecanismo, una historia o unesquema conceptual.

Lecturas recomendadas

1. Spinoza B. Ética demostrada según el orden geo-métrico. Madrid: Editorial Trotta, 2000.

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2. Bell G. Selection, the Mechanism of Evolution.London: Chapman & Hall, 1977.

3. Meyr E. Una larga controversia: Darwin y el dar-winismo. Drakontos: Crítica, 1992.

4. Wagensberg J. El Progreso: ¿Un concepto acaba-do o emergente? Metatemas 52. Barcelona: Tus-quets Editores, 1998.

5. Wagensberg J. Complexity versus Uncertaintyand the question of staying alive. Biology andPhilosophy, 2000.

6. Dennet DC. Freedom evolves. New York: VikingPress, 2003.

7. Wier A, Dolan M, Grimaldi D, Guerrero R, Wa-gensberg J y Margulis L. Spirochete and protistsymbionts of a termite (Mastotermes electrodo-minicus) in Miocene amber. PNAS 2002;99(3):1410-1413.

8. Pastor Satorras R, Wagensberg J. Branch distri-bution in diffusion-limited aggregation: a maxi-mum entropy approach. Physica 1996;A224:463-479.

9. Pastor Satorras R, Wagensberg J. The maximumentropy principle and the nature of fractals. Phy-sica 1998;A 251:291-302.

Introducción: Culturas médicas paraproducir conocimiento

En 1992, el Journal of the American Medi-cal Association publicó el siguiente mani-fiesto:

«Está emergiendo un nuevo paradig-ma para la práctica médica. La medicinabasada en la evidencia resta valor a laexperiencia clínica no sistemática y alrazonamiento fisiopatológico como ele-mentos suficientes para la toma de de-cisiones clínicas y, en cambio, estimulael análisis de la evidencia provenientede la investigación clínica1».

Esta declaración refleja, tal como lo hacenmuchos debates sobre la medicina basada en

la evidencia (debates que incluyen la filoso-fía, la práctica clínica, la moral, la economíay el derecho), las tres culturas clásicas en labúsqueda de la evidencia en medicina. Estasculturas pueden ser clasificadas así:

• La fisiopatológica.• La individual-clínica.• La estadístico-analítica.

A pesar de que actualmente asociamos lacultura fisiopatológica con la ciencia experi-mental del laboratorio, sus orígenes residenen las observaciones y especulaciones he-chas por los médicos y filósofos naturales dela Antigüedad, tales como Hipócrates (año400 a.C.) y Galeno (año 200 d.C.), mientrasque incluso otros conceptos o sistemas fisio-patológicos comprehensivos posteriores,como la homeopatía de Samuel Hahnemann(1800) y la antroposofía de Rudolf Steiner(1920) están todavía en boga. De hecho, lagenética molecular moderna es también otrode estos sistemas. Moverse dentro de cual-quier sistema proporciona un conocimientocierto y objetivo, tal como saben los partisa-nos. Esta cultura ha sido sinónima durantemucho tiempo de «ciencia» médica.

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SUPERANDO LA IGNORANCIA TERAPÉUTICA: UN VIAJE A TRAVÉS DE TRES SIGLOS

ULRICH TRÖHLER*Professor and Chairman.

Institut für Geschichte der Medizin der Universität Freiburg. Freiburg (Germany).

*Se licenció y doctoró (en Historia de la Ciencia) por las Uni-versidades de Zurich (1972) y de Londres (1979), respecti-vamente. Desde entonces, ha sido Profesor y Director de losInstitutos de Historia de la Medicina en las universidades deGöttingen (1983-94) y Freiburg (Alemania). Fue el Presiden-te fundador (1991-1995) de la Asociación Europea de Histo-ria de la Medicina y la Salud. Es co-editor de una página webdonde se documenta la evolución de ensayos válidos sobrelas intervenciones sanitarias: www.jameslindlibrary.org.

Las observaciones clínicas hechas sobrepacientes individuales, junto con la intui-ción, pueden proporcionar conocimiento cier-to pero necesariamente subjetivo. Se tratadel «arte» médico. En ambas culturas, el co-nocimiento llega a través del procedimientomás bien vago del «juicio médico».

En contraste, la tercera cultura, esto es, elanálisis de datos agregados obtenidos degrupos de pacientes, proporciona resultadosobjetivos, aunque probables; y lo hace apli-cando un conjunto de reglas estadísticas de-finidas y no médicas. Este enfoque es subva-lorado por representantes de las primerasculturas por tratarse de una mera «técnica»de administrativos sentados en sus despa-chos, mientras que los «científicos» y los«artistas» trabajan en la cabecera del enfer-mo y/o en el laboratorio. Pero son posiblesotras alianzas y relaciones entre estos tresenfoques. Sus relaciones han variado diacró-nicamente con el tiempo y sincrónicamentecon los entornos culturales.

Racionalismo versus empirismo

En terapéutica, en particular, los debatesacerca de los tipos de evidencia están tam-bién vinculados a dos aproximaciones bási-cas a la producción de conocimiento, esto es,el racionalístico-dogmático y el empírico2. Elenfoque racionalista sugiere que si uno«sabe», o tiene una teoría razonable para ex-plicar la causa de una enfermedad y su fisio-patología, el tratamiento se puede derivar demanera racional. La cuestión clave entonces

es la siguiente: «¿puede funcionar este trata-miento?», lo cual es una cuestión acerca delefecto terapéutico. Consecuentemente, si estácorrectamente deducido de la causa de la en-fermedad, se espera que el tratamiento fun-cione y, por tanto, que el resultado no nece-site ser validado. Parece difícil entender estohoy en día, pero no debemos olvidar que losfracasos podrían ser siempre explicados enúltima instancia por la adherencia incomple-ta o retrasada al concepto fisiopatológico. Sepodría decir que se trata de la responsabili-dad del paciente o de la culpa de circunstan-cias externas, del tiempo, de influencias má-gicas, de la voluntad de Dios, de la fuerzadel destino o que la enfermedad era másfuerte que los poderes de cualquier médico.

Este enfoque racionalista, que ha sidounidireccional porque le ha faltado cualquiertipo de feedback, ha conferido certeza, parti-cularmente cuando se ha combinado con laautoridad, la tradición o la deducción de una«reflexión» más elevada3. Ésta es la razónpor la que los conceptos fisiopatológicos hantendido a quedar canonizados dentro de sis-temas dogmáticos4. La historia médica, dehecho, ha abundado en dogmas desde la An-tigüedad y todavía lo hace. En buena parte,la marca de distinción de un hombre o mujercon estudios ha sido durante mucho tiempola certeza de su conocimiento, lo cual haconvertido en desfavorable el poner a pruebadesde un punto de vista empírico este tipo deconocimiento, puesto que reconocer la incer-tidumbre hubiera laminado su autoridad. Porello, en la medida en la que era esencial lacertidumbre del conocimiento (en concor-

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dancia con la sabiduría de los ancianos y, sifuera posible, con las Sagradas Escrituras),la evidencia de la efectividad terapéutica noimportaba5.

En contraste con el enfoque racionalista-dogmático, la aproximación empírica ligada ala noción de «experiencia» ha sostenido quelos síntomas clínicos podrían conducir, por in-tuición o suposición, directamente al trata-miento práctico sin necesidad de ningunaconsideración teórica. Una característica esen-cial de este enfoque es que el resultado debeser evaluado con el fin de responder la cues-tión clave: «¿funcionará este tratamiento?» yproporcionar la retroalimentación necesariapara guiar las acciones futuras. La tradiciónempírica tiene también sus raíces en la Anti-güedad. Algunos antiguos adoptaron la desdeentonces tríada clásica del empirismo, esto es,observación, comparación de datos con la lite-ratura y conclusión por analogía. Sostuvieron,además, que las observaciones deben ser re-petidas con el objetivo de proporcionar expe-riencia valiosa y que los resultados negativosdeberían ser tomados en consideración. Sinembargo, este enfoque cayó en el olvido in-cluso en la Antiguedad6,7: ¿no había sido elmismo Hipócrates, en el primero de sus afo-rismos, quien había calificado el experimentoy la experiencia de «traicionera»?8.

Las funciones de la ignorancia en un mundo estable

En el relativamente estable mundo de laEdad Media de los años 1200, el enfoque

empírico cayó en un descrédito general entodas las disciplinas académicas. Se aspirabaa obtener algún tipo de conocimiento, dedu-cido lógicamente de los primeros principiosincuestionables. Los debates se centraron enla fiabilidad de aquellos principios más queen los efectos de las recomendaciones que sededucían de los mismos. En Medicina, tam-bién los empiristas, que literalmente signifi-ca «los doctores que prueban», cayeron en ladisputa. Un médico no «probaba» sino que«sabía». La experiencia personal, o el enfo-que basado en la prueba y error implícitos enel empirismo, eran un tema de artesanos -ci-rujanos y saltimbanquis-, esto es, personasconsideradas de bajo status que clamabanpor sus éxitos, a veces como practicantes iti-nerantes en los mercados (incluso con cifrasen la mano) aunque tendiendo a «olvidar»sus fracasos. Los médicos los considerabanignorantes, mientras que los cirujanos podí-an considerar ignorantes a los dogmatistasacadémicos. James Lind, por ejemplo, aspira-ba a tender puentes sobre el abismo entrelos dos campos, tal como escribió en 1763:

«The reading of what has hitherto beenpublished (on infection), has induced me(...) with an intention to select from a Chaosof contradictory (theoretical) precepts (...) toperuse the histories of such observations ashave been made on the fevers of differentcountries (...) For to the publication of suchwritings, all improvements in the art of hea-ling are entirely owing, notwithstanding thecontempt of the ignorant, the envy of themalevolent, and the censure of defects, towhich authors are exposed9».

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Por tanto, la ignorancia significaba algodiferente para un racionalista que para unempirista. Se trataba de la falta de explica-ciones pertinentes, y honorables para el pri-mero, pero significaba la necesidad de tenerbuenas experiencias para el segundo. Aun-que la ignorancia nunca ha sido simplemen-te lo opuesto al conocimiento: tal y como hasucedido en la historia de la Iglesia, ha teni-do su función en la historia médica. Perodado que el conocimiento se produce tam-bién culturalmente, por el interés existenteen un tema, la ignorancia se produce por lafalta de interés, el desprecio de un campo.Mientras que la sociedad permanecía estrati-ficada jerárquicamente de un modo tradicio-nal, la ignorancia servía para discriminar socialmente las diferentes clases de curande-ros. ¿De quién era el conocimiento más fia-ble después de todo, el del médico académicoque insistía en los buenos argumentos desus explicaciones teóricas, basadas en auto-ridades altamente reconocidas y en los libroso la del charlatán movido por el dinero, queinsistía en los buenos resultados de su prác-tica como un hombre de negocios, inclusocon la ayuda de cifras? (...como si los médi-cos no hubieran tenido intereses por sí mis-mos...). Los criterios acerca de la calidad dependían de los más poderosos en la socie-dad, de modo que la respuesta estaba claramientras la sociedad y el cuerpo de conoci-mientos permanecían más o menos estáticos.Los problemas clínicos tangibles, a los cualesni la teoría ni la práctica podían aportar unarespuesta, eran resueltos de una manera adhoc cuando ello era necesario10.

Cerrando el hiato: un nuevo empirismoen el Primer Mundo Moderno

Pero alrededor de 1500, durante el Rena-cimiento, la sociedad empezó a adoptar nue-vas ideas acerca del mundo, introducidas porlos viajes de descubrimiento en el macrocos-mos del mundo y el microcosmos del cuerpo,la invención de la imprenta y el amplio mo-vimiento cultural de la Reforma. La hastaentonces bien cerrada parcela del conoci-miento fue abierta y la sociedad tuvo quehacer frente a los nuevos contenidos encon-trados que confrontaban nuevas historias yexplicaciones, de manera que los límites delconocimiento empezaron a cambiar. Conse-cuentemente, surgió una nueva forma de ig-norancia para los que no conocían las nove-dades. Las nuevas posibilidades técnicas,observaciones e intervenciones empezaron asuscitar el interés científico de la experienciaempírica en muchos campos de la vida delsiglo XVI, tal como se reflejó en las artes, lapolítica, el bienestar, el comercio y, también,en la medicina. Pero los criterios de fiabili-dad y confianza no desaparecieron. Conti-nuaron siendo importantes en Medicina, porejemplo, cuando las observaciones recientesdesde el punto de vista anatómico o fisioló-gico entraron en conflicto con las opinionesde las viejas autoridades, que no habíanoído en absoluto hablar de ellas11.

Alrededor de 1600, el influyente experi-mentador británico, teórico de la ciencia yLord Cancellor al mismo tiempo, Francis Ba-con (1521-1626), distinguió entre «expe-riencia ordinaria», basada en las observacio-

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nes debidas al azar, y por tanto subjetivas, ylas «experiencias ordenadas» basadas en losresultados de investigaciones, orientadasmetodológicamente, que aspiraban a unacierta forma de objetividad12. Toda la expe-riencia (tanto si es objetiva como subjetiva)es conocimiento ganado empíricamente y apartir de aquí la experiencia, muy denostadahasta entonces, se convirtió, en la forma deexperimentos sistemáticos y observacionescríticas, en el núcleo del nuevo empirismo.Sin embargo, ello podía producir sólo resul-tados probables que tenían un difícil acopla-miento con el dogmatismo tradicional y conciertos conocimientos. Dentro de la Medici-na, donde coincidían el estudio de la anato-mía, la fisiología, la botánica e incluso de lospacientes, el desarrollo fue particularmentelento en el campo terapéutico: los médicosformados que constituían la profesión acadé-mica hasta el inicio del siglo XIX continua-ban considerando el tradicional empirismoterapéutico, parcialmente a causa de su au-reola comercial, como la esfera de los ciruja-nos-artesanos y de los charlatanes13.

Admisión y superación de la ignoranciaterapéutica en el Siglo de las Luces

Es verdad que existía mucha confusiónsobre la noción de experiencia. ¿Cómo, si no,podríamos explicar los elogios sin fin a laspanaceas, antiguas y nuevas, al vampirismode las sangrías y a las medicinas secretas, oa las recomendaciones de los tratamientoscontradictorios, todo ello en nombre de la

«experiencia»? Esta confusión fue confronta-da finalmente en el Siglo de las Luces (s.XVIII), que ha sido caracterizado por el his-toriador Roy Porter, al menos por lo que con-cierne a Gran Bretaña, como una época «quepretendía cambiar las viejas maneras y ha-cerlo todo mejor, más rápido, más eficiente ybarato»14. Existía una nueva corriente en elclima médico-filosófico, un deseo de sanar laépoca -el viejo cisma entre las vías dogmáti-cas y empiristas de producir conocimiento,para superar la mutua consideración de losotros como ignorantes. Este movimiento nofue específico de ningún país en la segundamitad del siglo XVIII.

Típicamente, en este movimiento europeo,los autores médicos empezaron a hacer com-paraciones terapéuticas basadas en sus pro-pios «hechos», tal como hicieron los llama-dos a sí mismos eclécticos de la primeraEscuela de Viena15. Otros, tanto si eran se-guidores de Bacon como si no, diferenciabanla «experiencia verdadera» de la «pseudoex-periencia», tal como Bernardino Ramazzinien Italia (1712)16, o Johann Georg Zimmer-mann en Suiza y Alemania (1763-64)17. To-davía otros, como Pierre Jean Georges Caba-nis en Francia (1798) discutían «el grado decerteza en medicina» (¡implicando probabili-dades!)18. Pero el grupo más precoz, de ma-yor envergadura y relevancia que, además,estableció de manera consciente un progra-ma para el examen objetivo de la experienciaterapéutica y lo puso en marcha, desarrollósus actividades en Gran Bretaña19. Probable-mente ello no fue ningún accidente, puestoque este país, cambiado socialmente a partir

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de las revoluciones del siglo XVII, se mantu-vo como la tierra de la filosofía de la expe-riencia gracias al siglo de las luces escocés.También progresó en los campos prácticos dela economía, la agricultura y la política20. Deacuerdo con ello, además de la vieja cuestiónacerca de si era más fiable el conocimientoracionalista o el empirista, otra cuestión te-rapéutica empezó a ser planteada lentamentepero de manera decidida por algunos médi-cos cualificados: «¿Qué tipo de conocimientoes más útil?» Esto a su vez implicaba unanueva función para la ignorancia terapéuti-ca, esta vez visto desde el punto de vista delpaciente. En su análisis histórico titulado«The State of Physick, Ancient and Modern»el médico Francis Clifton, un hombre del es-tablishment médico de Londres, propuso en1732 un «plan» para «mejorar la Physick yhacerla más útil en nuestros días de lo queha sido hasta ahora (...) mediante el estímu-lo de la actividad de la observación de la me-jor manera que seamos capaces»21. Estaperspectiva suponía buscar las respuestasmás en el curso natural de las enfermedadesen la Inglaterra contemporánea que no en laGrecia antigua, a la hora de evaluar adecua-damente los efectos de la Medicina. Distin-guiendo «claramente (...) lo que hace la na-turaleza de lo que hace el arte», los médicosdeberían ser capaces de «prescribir con ma-yor honor para sí mismos y de manera másbeneficiosa para el paciente».

A su vez, las observaciones anatómicas eincluso químicas habían analizado el cuerpohumano «inch by inch» (pulgada a pulgada)y examinado los fluidos de todas las mane-

ras posibles, todo lo cual llevó a muchosdescubrimientos. Sin embargo, «lo que podíaser hecho a partir de estos descubrimientoses otra cuestión».

Hasta ahora existe un insuficiente «nú-mero de hechos acumulados (...) para cons-truir a partir de aquí un buen sistema».Existían, sin embargo, «Teorías en abun-dancia (...). Casi cada médico tenía un siste-ma propio (...), y ésta parece la razón deque se hayan dicho y dejado de decir tantascosas incontables por los médicos de todaslas naciones de Europa». En esta situación,los «temas realmente importantes para elPaciente, cualesquiera que puedan ser parael Médico» han cambiado a partir de aquí«no desde ninguna teoría o especulación fi-losófica, sino de los experimentos regularesy juiciosos realizados... con ponderación ymedida» sobre los efectos de las interven-ciones médicas22.

Clifton sabía que algunas de estas ideasno eran nuevas. Además de referirse a Ba-con, él también citaba al médico papal delsiglo XVII Giorgio Baglivi, criticándole noobstante por no haber basado sus principiosen la práctica actual. Propuso dos etapasadicionales para ir más allá de la usualadaptación ad hoc a cada situación clínicaconcreta. La primera fue la toma de concien-cia y aceptación de la ignorancia terapéuticaen lugar de la acostumbrada justificación deresultados que no fueran compatibles con lateoría fisiopatológica. La segunda consistíaen intentos sistemáticos de superar esta ig-norancia mediante la producción de conoci-miento relevante. Todavía más, Clifton y al-

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gunos pocos después de él no sólo escribie-ron, sino que también actuaron, inspiradosen Bacon. Existían importantes razonespara hacerlo: al final del siglo XVII, comoresultado de los viajes de descubrimiento,las farmacopeas fueron revisadas para in-corporar las medicinas adicionales derivadasde las hierbas que habían sido recogidasdurantes los viajes alrededor del mundo23.La más prominente de ellas fue la cortezaperuana (extraída del árbol cinchona), queahora sabemos que contiene quinina. Seconvirtió en la principal recomendación parala «fiebre», la «enfermedad» más prevalenteen aquel momento24. Pero, a lo largo del si-glo XVIII, otras novedosas terapias fueronincorporadas tanto a la Medicina como a laCirugía, poniendo en cuestión los tratamien-tos tradicionales. En el tratamiento de lascataratas, la extracción de las lentes compe-tía con el viejo método de reclinamiento(couching) de las lentes que databa de lamitad del siglo XVIII. Se introdujeron tam-bién otros tratamientos quirúrgicos para lasenfermedades de los ojos25, 26. El momento,incluso la necesidad, de la amputación fuepuesta a prueba empíricamente, existiendotanto argumentos buenos y racionales parahacerlo de manera inmediata como para re-trasar la intervención, o incluso para no ha-cerla en ningún momento. Se compararonnuevas técnicas quirúrgicas para realizaramputaciones y extracciones de las piedrasde la vejiga urinaria27. Sin que ello deba seruna sorpresa en Medicina, hubo fuertes dis-cusiones relacionadas con observaciones clí-nicas individuales, simultáneamente con el

análisis crítico de las observaciones obte-nidas de grupos de pacientes. Este último método se consideró una innovación en símismo y significaba evaluar mediante com-paración las presentaciones numéricas delos datos. Sin embargo, tales estadísticassuponían revolver las entrañas de muchosmédicos «dogmáticos», porque las reglas es-tadísticas externas parecían poner en cues-tión el «juicio médico» y la «autoridad médi-ca». William Black, quien escribió un «librode texto» sobre este nuevo empirismo en1789, hizo notar este aspecto cuando escri-bió que «puede ser visto como una innova-ción herética»28 o cuando admitió «soy cons-ciente de la imputación de herejía al llamarencogidos y acorralados a los pronósticosaforísticos(...). Era necesario, al tratar lospronósticos mórbidos, no sólo valorar el pe-ligro general y la mortalidad absoluta ycomparativa de las diferentes enfermedades,sino también (...) medir las proporciones decuraciones, pacientes incurables y muer-tes»29.

James Lind (1716-1794): un metodólogoteórico y práctico

A diferencia de los orígenes multinacio-nales de la evaluación empírica del trata-miento quirúrgico, la introducción de un en-foque empírico en la evaluación de lostratamientos médicos se basó ampliamenteen una iniciativa británica, y las principalesfiguras de este movimiento fueron licencia-dos médicos de la Universidad de Edinbur-

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go. Entre ellos, James Lind ha sido conside-rado el más célebre de estos licenciados. Suexperimento clínico prospectivo, llevado acabo en 1747 a bordo de un barco de la Ma-rina Británica, es ampliamente conocido.Con el fin de probar su sólida intuición acer-ca del mejor tratamiento para el escorbuto(que estaba causando más muertes entre losmarineros que las acciones militares), Lindseleccionó 12 pacientes «tan similares comofue posible» y asignó dos de ellos a cadauno de seis tratamientos diferentes, todoslos cuales estaban justificados bien por eldogma o bien por la «experiencia ordinaria».Los dos marineros que recibieron diaria-mente dos naranjas y un limón mejoraronnotoriamente y de manera mucho más rápi-da que los otros diez30. La razón de Lindpara implementar el concepto de Bacon de la«experiencia ordenada» fue su conciencia-ción de lo que todavía hoy llamamos sesgode selección, sesgo de observación y sesgode publicación: él argumentaba que los re-sultados de los tratamientos debían sercomparados con el curso natural de una en-fermedad en pacientes comparables. Com-prendía el papel de la imaginación y de lasugestión sobre la acción terapéutica y pos-tulaba que todas las observaciones de unaserie de casos no seleccionados, en lugar del«hábito de sólo publicar los casos exitosos»,deberían formar la base de la evidencia a lahora de hacer recomendaciones terapéu-ticas.

Sin embargo, el «Treatise of the Scurvy»es un clásico médico no sólo por su experi-mento clínico, prospectivo y controlado, sino

por su «visión crítica y cronológica» de loque había sido publicado previamente sobreaquel tema, esto es, lo que hoy denomina-mos una «revisión sistemática». Ello le con-dujo a la conclusión de que «una gran varie-dad de aflicciones médicas... muy diferentesdel real y genuino escorbuto han sido clasifi-cadas con este nombre: y... la mayoría de lostratamientos contra el escorbuto no logransolucionar estas enfermedades». O, cuandoincisivamente, apuntó: «además, antes deque el tema pudiera formularse de una ma-nera clara y limpia, fue necesario eliminaruna gran cantidad de basura»31.

Finalmente, Lind se dio cuenta de la natu-raleza provisional del conocimiento -y con-secuentemente de la ignorancia- cuando es-cribió:

«Un trabajo, de hecho más perfecto, y re-medios más ciertos de manera absoluta pue-den, quizá, esperarse más de la inspecciónde varios miles de pacientes con escorbutoque de la utilización de cada libro publicadosobre el tema y de una correspondencia ex-tensa con todas las partes del mundo. Pero,a pesar de que unos pocos hechos parcialesy observaciones pueden generar durante untiempo esperanzas de mayor éxito, todavíala amplia experiencia debe siempre dejarclara la falacia de todas las aseveracionespositivas en el arte de curar»32.

Lind propuso un programa de investiga-ción para lidiar de una manera sistemáticacon lo que él consideraba ignorancia tera-péutica tradicional, a la vez que con la inno-vación terapéutica33,34.

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La producción cultural del conocimiento: nuevas formas de ignorancia

El punto álgido en la evaluación terapéuti-ca no nació de la nada, sino que se produjoen un contexto médico y social determinado.Otros pioneros en la Marina Británica, elejército y la vida civil también se convirtie-ron en críticos de los tratamientos tradicio-nales y deseaban probar los nuevos. Estosúltimos, tal como se dieron cuenta, necesita-ban confrontar lo desconocido y a partir deaquí hacer frente a una nueva forma de ig-norancia. Consecuentemente, iniciaron apro-ximaciones sistemáticas a la crítica de lostratamientos durante la segunda mitad delsiglo XVIII. Entre las nuevas estructuras quefacilitaron la emergencia de estas iniciativasse encontraban los dispensarios (dispositi-vos ambulatorios para los pacientes no in-gresados) y los nuevos tipos de hospitales(voluntarios) tanto militares como civiles,que eran característicos del sistema sanitariobritánico de aquel momento. Algunos de es-tos hospitales trataban todos los tipos deaflicciones «curables», mientras que otrosestaban especializados, por ejemplo, en fie-bres, partos, problemas pediátricos y enfer-medades reumáticas35.

El registro de datos, realizado en estasinstituciones con finalidades administrati-vas, se reconoció pronto como indispensablepara los avances médicos. Se discutieron eimplementaron los métodos cuantitativospara analizar las grandes cantidades de da-tos, por ejemplo, para evaluar el riesgo y la

eficacia de la inoculación y posterior recupe-ración de la viruela36, para comparar trata-mientos antiguos y nuevos (tales como ladedalera o el arsénico), las operaciones, ellavado y algunos de los más desagradables,aunque «bien fundados» dogmáticamente,tratamientos sistémicos como las sangrías ylas purgas. Los métodos de investigaciónutilizados en los barcos, en los dispensariosy en los hospitales, y también en la prácticaprivada, oscilaban desde el análisis (compa-rativo) retrospectivo de series de casos, in-cluyendo controles históricos y concomitan-tes, hasta experimentos prospectivos concontroles no tratados o tratados con placebo.Como mínimo en un estudio prospectivocontrolado se utilizó el diseño «a ciegas», portanto, introduciendo una nueva forma de ig-norancia en su propia función, esto es, «laignorancia intencionada»37. Con ello se pre-tendía minimizar los efectos de «la imagina-ción como causa y cura de los trastornos delorganismo»38. Se calcularon proporciones,cocientes y porcentajes y se estimaron lasprobabilidades. Las limitaciones de estas in-vestigaciones, entre ellas los sesgos de selec-ción y de publicación (para utilizar nuestrostérminos modernos), el número insuficientede observaciones y las trampas evidentes,eran discutidas activamente. Podemos deno-minar a este enfoque como la «observación yexperimentación clínica aritmética» global o,de manera más breve, «el empirismo orienta-do metodológicamente» –por contraposiciónal empirismo «bruto» tradicional. Los con-temporáneos lo denominaron «aritméticamédica» por una clara analogía con su no-

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ción de «aritmética política». Al final, fue unéxito entre los mandos del Ejército y espe-cialmente de la Armada, así como entre losque gobernaban los hospitales voluntariosde Gran Bretaña. Esto puede constatarse porlas promociones y el amplio reconocimientosocial ilustrado en una nueva forma de meri-tocracia para sus abanderados, a menudo deorigen humilde, por parte del estado y de lasociedad británica de aquel tiempo39.

Oposición racionalista del año 1840: la producción cultural de la ignorancia

Sin embargo, sería erróneo creer que eldogmatismo racionalista se había evaporadoen 1800, incluso en Gran Bretaña. Por todaEuropa, las décadas alrededor de 1800 erantambién la cuna de nuevos sistemas raciona-les, como los de Scot John Brown (1735/6-1788), que fue modificado por Giovanni Ra-sori (1766-1837) como «Nueva DoctrinaMédica de Italia» (La nuova doctrina medicaitaliana)40,41, de Anton Mesmer (1734-1815)en Viena y París y el del activo plagiadorElisha Perkins en Londres42,43, de la homeo-patía de Samuel Hahnemann (1755-1843)en Alemania y París44 y de los sistemas de lamedicina romántica alemana45.

Una oposición formal al enfoque empíricoy al mismo tiempo probabilístico no se mani-festó por sí misma en Gran Bretaña; tal he-cho sucedió en París en los años 1830 de lamano del enfoque conocido como el métodonumérico (méthode numérique) impulsadopor Pierre Charles Alexandre Louis (1787-

1872)46. Se plantearon dos debates formalesacerca de este tema en la Real Academia deCiencias y la Real Academia de Medicina al-rededor de 1835. Los argumentos a favor dela aplicación de la estadística en medicinaclínica eran los ya avanzados por Lind y suscontemporáneos en el siglo XVIII, particular-mente la vaguedad y poca fiabilidad del sim-ple empirismo tradicional derivado de obser-vaciones seleccionadas e incontroladas y deanálisis hechos sin ningún sentido, exceptopara satisfacer las propias finalidades delautor. Los argumentos de los oponentes eranparticularmente interesantes, diferenciándo-se dos tipos.

El primero, al que podemos llamar de la«vieja escuela», se preguntaba si el antiguoracionalismo podía ser reemplazado algunavez por la probabilidad. ¿No significaría estoque la Medicina se convertiría en una activi-dad de azar? El asignar los pacientes a losgrupos ¿no significa privarlos de su indi-vidualidad? Y, finalmente, ¿cómo podríanunos números fijos ser aplicables a fenóme-nos clínicos variables? Todo ello fue expre-sado en nombre de la honorable cultura clí-nica del «arte médico». Era, por descontado,antítesis a la reflexión acerca de la naturale-za provisional del conocimiento probabilísti-co en un tiempo de innovación.

La segunda clase de argumentos eran los«modernos». Algunos eran pragmáticos; porejemplo, se sugirió que nunca se encontrarí-an dos grupos suficientemente grandes depacientes comparables. Todavía más, estosensayos eran calificados de inadecuadosdesde el punto de vista clínico, puesto que

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no reflejan la realidad diaria del médico, yaque éste siempre visitaba a un individuo enlugar de a un grupo de pacientes, a no ser,por descontado, que estuviera tratando a pa-cientes en las fuerzas armadas, a prisione-ros, a personas pobres en un hospital, enotras palabras, las poblaciones en las que serealizaban los ensayos47,48. Entonces, estosensayos no eran éticos, primero porque im-plicaban «brutales» experimentos en huma-nos y, segundo, a causa de la naturalezaprobabilística de los resultados: uno se sen-tía inclinado a seguir los resultados observa-dos en la mayoría de pacientes, pero ¿quéocurría, por ejemplo, con la minoría de pa-cientes en los que el tratamiento causaba da-ños?

La prevalencia del racionalismodespués de 1850

Las respuestas a estas críticas no eran fá-ciles (véase más abajo). Sin embargo, loscríticos tampoco tenían una evidencia sólidaa los ojos de los «amantes de los números»,excepto el viejo argumento racionalista (re-forzado de nuevo por el filósofo EmmanuelKant a finales del siglo XVIII y ampliamentediseminado durante el siglo XIX, al menosen la literatura deontológica alemana): Chris-toph Wilhelm Hufeland (1762-1836), uno delos médicos alemanes más famosos en el pri-mer tercio del siglo XIX, recalcó que el pa-ciente debe ser tratado como un fin en símismo, no solamente como un medio delarte médico o de la experimentación científi-

ca. Las buenas intenciones eran de una ma-yor relevancia moral en la acción médica quelos buenos resultados. Por tanto, un médicotenía que intentar incluso los tratamientosde riesgo en situaciones graves para tratarde salvar las vidas de sus pacientes, auncuando su reputación pudiese resultar daña-da si fracasaba49. Este argumento estimuló amenudo muchas innovaciones terapéuticasen el siglo XIX, de las que la más importantefue la cirugía operatoria.

En la mitad del siglo XIX, en las discusio-nes de París sobre la estadística clínica se lle-gó a un cierto grado de compromiso: la esta-dística con sus probabilidades fueconsiderada correcta para la higiene, la epi-demiología o la medicina preventiva. Sin em-bargo, estas disciplinas relativamente recien-tes fueron vistas como propias del trabajoadministrativo en las oficinas. Se trataba dealgo bastante separado de la medicina clínica«real», de la que el enfoque empírico estadís-tico simplemente tenía que desaparecer:«mata la inteligencia médica», como el famo-so clínico parisino Armand Trousseau (1801-1867) escribió en 1861. Esta posición bipolarcaracterizó muchas de las discusiones subsi-guientes también en otros países europeos.

Otras razones médicas para «olvidar» elempirismo metódico, o mejor, su producciónde ignorancia respecto al mismo, durante lasegunda mitad del siglo XIX fueron:

1. Parecía que no funcionaba. Los gruposeran a menudo pequeños y los resultadoscontradictorios, una consecuencia, como di-ríamos hoy, de la influencia en ellos delazar.

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2. A los experimentos en humanos se lestildó de «bárbaros». El cliché de la perversi-dad de la investigación en humanos caló enla opinión pública y ha perdurado hastanuestros días, alimentado desde los tiem-pos de Louis por las novelas50 y más recien-temente por el cine y la televisión. Sin em-bargo, un cirujano británico, Charles McLean, se había dado cuenta en 1818 del do-ble estándar ético involucrado en su preten-dida

«reluctancia a intentar experimentos conlas vidas humanas...como si la (ordinaria)práctica de la medicina, en su estado de conje-turas, no fuera sino una serie continua de ex-perimentos basados en las vidas de nuestrosconciudadanos»51.

Ello no significaba que los experimentosno debieran respetar ciertos estándares éti-cos52,53. Pero estas reflexiones, a pesar deque representaban un cierto clima ético, eranmuy avanzadas para su tiempo, incluso paramuchos médicos.

3. Significaba favorecer la rutina de fun-cionamiento en lugar de razonar correcta-mente54.

4. Era «...tedioso y un tema problemáti-co»55 y las estadísticas eran consideradas «li-teratura tonta, despreciada por muchos»56.

También había razones socioculturalespara este «olvido» del empirismo metodoló-gicamente orientado, la más importante delas cuales eran las estructuras sociales jerár-quicas del siglo XIX en Europa, que favorecí-an la toma de decisiones autoritarias tantoen Medicina como en otras áreas.

Pero la razón más determinante desde unpunto de vista médico era que la medicina clí-nica «real» estaba a punto de desarrollar unanueva certeza dogmática estimulada por losavances en patología (p. ej., la anatomía pato-lógica de Virchow y la patología celular, en1858) y la bacteriología. Dado que eran bienaceptadas por la profesión y por el público,dieron a la cultura fisiopatológica un nuevoimpulso sobre la base, esta vez, de las cien-cias naturales. Ello consolidó al médico comoel sabio y al paciente como el ignorante en sumutua relación. Al insistir en el «juicio médi-co», se reforzaba también la cultura clínica in-dividual a la hora de generar conocimiento endetrimento de la todavía demasiado joven co-rriente estadístico-analítica, lo que puede serconsiderado como la producción cultural deignorancia de esta tercera cultura, que se vioreforzada por la introducción de otros méto-dos procedentes de las ciencias naturales ex-perimentales y de nuevos métodos diagnósti-cos como el estetoscopio, varios endoscopios,los utensilios de registro gráfico y, finalmente,en 1900, de la radiografía57. Todas estas in-novaciones alimentaron la tradicional auto-percepción de los médicos como científicoscon conocimientos y llevó al ampliamenteaceptado paternalismo médico que era desco-nocido en el siglo XVIII58.

La prueba práctica del racionalismopara la moderna cirugía

En este contexto, debemos recordar el im-pacto de las nuevas posibilidades terapéuti-

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cas de la moderna y no dolorosa cirugíaa(nti)séptica: sobre la base de la teoría vir-chowiana de la «patología celular», y graciasa la anestesia por inhalación, la efectiva he-mostasia y la antisepsia y la asepsia, la ciru-gía evolucionó desde una artesanía funda-mentalmente preocupada por las pequeñasintervenciones sobre la superficie del cuerpohasta una disciplina académica59,60. Comouno de sus líderes mundiales, Theodor Ko-cher de Berna (1841-1917), apuntó en sudiscurso de recepción del premio Nobel en1909: «En el transcurso de medio siglo hasido posible exponer todos los órganos delcuerpo humano, incluidos el cerebro y el co-razón, sin peligro y realizar las necesariasacciones quirúrgicas en ellos»61.

Para mostrar la seguridad de sus inter-venciones, los cirujanos recogieron los resul-tados en una gran estadística que conteníasólo los casos operados. Kocher fue un ejem-plo en este sentido. En 1883 publicó sus pri-meras 100 intervenciones de bocio, en 1889250 más y desde 1895 en adelante variosmiles (con intervalos decrecientes) demos-trando la progresiva disminución de la mor-talidad (0,7% al alcanzar las 4.000 interven-ciones en 1909)62. Y lo hizo con la finalidadde ganarse la confianza de sus colegas no ci-rujanos y la del público. Mientras que los ci-rujanos las preparaban como otra expresiónde «certeza», tales estadísticas no decíannada acerca del valor de una intervención enel plan terapéutico del médico. Eran unamera ilustración del dicho «la mejor manerade mejorar los resultados de un ensayo clíni-co es eliminar los controles».

Con la ventaja de poder analizarlo conperspectiva, podemos decir que este enfoqueha generado éxitos evidentes pero tambiéndesastres, así como enfrentamientos sin sen-tido, y ha retrasado la introducción a tiempode medidas terapéuticas valiosas63. Un ilus-trativo ejemplo lo constituye la historia de lacirugía del cáncer de mama durante el sigloXX, con sus dogmáticos enfrentamientos en-tre quienes apostaban por la mastectomía(super)radical (iniciada entre otros por elamigo de Kocher, William S. Halsted (1852-1922) en el Johns Hopkins de Baltimore) yaquellos que defendía que la tumorectomíaera de igual o superior valor. Este dilemaquedó aclarado alrededor de 1980 a favor deesta última intervención a partir de los datosde supervivencia a diez años obtenidos enun amplio ensayo clínico controlado que sepublicó en 1985, así como por la propia elec-ción de las mujeres activistas64.

Racionalismo y empirismo: hacia unequilibrio entre las culturas médicas

Aun cuando continuaron realizándoseunos pocos estudios controlados retrospecti-vos y prospectivos en Inglaterra, en Alema-nia y en otros países a lo largo del sigloXIX65, ninguno de los líderes académicosabanderó la proposición baconiana de la«experiencia ordenada» para determinar elvalor de los tratamientos. Más bien, algunoselementos de la investigación metodológicapropagada por los precursores del siglo XVII,como la necesidad de comparaciones lógicas

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de series completas de casos para evitar elsesgo de selección, las ideas del estudio «aciegas» y de la aleatorización y, finalmente,los métodos estadísticos, se desarrollaronfuera del campo de la medicina clínica66.Fueron incorporados por primera vez en va-rias combinaciones en una serie de ensayosclínicos prospectivos controlados organiza-dos por el British Medical Research Councilen los años 30 y 40. El ensayo de 1948 so-bre la estreptomicina en la tuberculosis pul-monar fue el primer caso en el que, ademásde contar con un grupo placebo y un diseñoa doble ciego, la asignación individual se lle-vó a cabo mediante números aleatorios y seutilizó la técnica del ocultamiento de la asig-nación. Al preparar estos ensayos, los orga-nizadores, que eran médicos, tuvieron encuenta las preocupaciones éticas «estándar»mencionadas anteriormente67.

En este período de entreguerras, el psi-quiatra suizo Eugen Bleuler (1919) y el jo-ven médico alemán Paul Martini (1932) pu-blicaron libros sobre metodología de lainvestigación clínica68,69. Al mismo tiempo, elmatemático británico R.A. Fisher, quien ha-bía escrito «Statistical Methods for ResearchWorkers» en los años 20, publicó el libro«Desing of Experiments» en 1935, seguidodos años después por su colega A.B. Hill conel libro de texto «Principles of Medical Sta-tistics»70,71. Estos textos ayudaron a consoli-dar el ensayo aleatorio controlado a dobleciego entre una pequeña comunidad de in-vestigadores clínicos en los países anglosajo-nes y más tarde en los escandinavos. Almargen de éstos, sus esfuerzos no tuvieron

un eco inmediato demasiado grande. Másbien, después de la II Guerra Mundial, la im-portancia relativa de la cultura fisiopatológi-ca, todavía el elemento esencial de la auto-percepción de los médicos y de su noción de«ciencia», aún se incrementó más por unaserie de razones científicas, técnicas y socia-les, entre ellas los éxitos de la ciencia básicay el crecimiento de la industria farmacéutica.Pero, al mismo tiempo, la moderna fisiopato-logía ponía de manifiesto que había muchastrayectorias que interactuaban de una mane-ra compleja hasta el nivel molecular, de ma-nera que cada vez era menos posible pronos-ticar cuál sería el resultado terapéutico globala partir de la modificación de una de ellas,como había sido el caso durante el siglo XIX.

Aún más, los argumentos contradictoriosbasados en las estadísticas eran tan eviden-tes, tal como se mostró en los ejemplos de lacirugía del cáncer de mama, que de nuevovolvieron a escena las observaciones clínicasrelativas a la efectividad72. Desde los años70 en adelante destacaron tres médicos, elescocés Archie Cochrane, el norteamericanoAlvan Feinstein y el canadiense David Sac-kett, que desarrollaron lo que hoy se conocecomo «epidemiología clínica». En su decisivolibro «Effectiveness and Efficiency»(1972)73, Cochrane clarificó por primera veza muchos lectores que la evidencia prove-niente de la investigación controlada cuida-dosamente (utilizando la aleatorización paragenerar grupos y comparaciones no sesga-das) era esencial para informar de las opcio-nes terapéuticas tanto a los médicos como alos pacientes. En un proyecto piloto que co-

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menzó en 1974, el obstetra escocés IainChalmers dio un paso más allá cuando lideróun esfuerzo cooperativo internacional paraidentificar y después revisar metodológica-mente todos los ensayos controlados en me-dicina perinatal, utilizando unas síntesis es-tadísticas (metaanálisis) cuando ésteenfoque era apropiado y posible. El objetivoera determinar qué tipo de asistencia duran-te el embarazo y el parto era eficaz. Los re-sultados empezaron a publicarse en 1989 yfueron rápidamente utilizados para reorien-tar la práctica dentro del sistema nacional desalud británico74,75.

La idea de revisar sistemáticamente losensayos aleatorizados en todas las áreas dela salud fue extendiéndose en el ámbito tantonacional como internacional, de manera queen 1992 se puso en marcha en Oxford la pri-mera institución dedicada a coordinar estetipo de trabajo, concretamente el UK Cochra-ne Center, dirigido por Chalmers. Fue tam-bién el motor a partir del cual se creó la Cola-boración Cochrane a nivel internacional, unaorganización sin ánimo de lucro que comen-zó a trabajar un año después con 77 perso-nas de nueve países. Hoy día, esta amplia redmundial está compuesta por unos 8.000 mé-dicos, científicos y gestores que realizan, lamayoría de ellos en su tiempo libre, este tipode «síntesis científica» cualificada76. Ésta esla mejor «evidencia externa» disponible que,junto con la «evidencia interna» de cada casoindividual y las preferencias del paciente,constituye la esencia de la hoy denominadaMedicina Basada en la Evidencia de acuerdocon la definición de Sackett77. Se trata, por

tanto, del hijo legítimo, aunque un poco tar-dío, de los logros de la «aritmética médica»británica del siglo XVIII. La justificación deesta última, escrita por William Black, uno desus abanderados, en 1789, aún suena hoy,mutatis mutandis, muy moderna:

«¿Qué tribunal puede ser capaz de decidirdónde está la verdad en este choque de ase-veraciones contradictorias y conjeturas; o dequé manera pueden los errantes médicos en-contrar su camino a través de este laberintode pronósticos y tratamientos, si no es pormedio de la aritmética médica y de los nú-meros?... Quizá algunos responderían quelos mejores autores deberían decidir la con-troversia. ¿Quiénes son éstos, los antiguos olos modernos...? Parafraseando la expresiónsatírica de Molière, Hipócrates a menudodice sí y Galeno responde no. El sistema dearitmética médica, aunque puede no ser elmejor modo de curar que se ha inventadohasta hoy, sí determinará, sin embargo, porcomparación lo mejor entre lo que está des-cubierto o en uso»78.

En vista de la experiencia histórica, plaga-da de aplicaciones del raciocinio fisiopatoló-gico en terapéutica, existe ahora una clarademanda de datos empíricos obtenidos yevaluados conforme a un método, y cuya va-lidez se determine de acuerdo con unas re-glas externas y neutrales. Entre las razonesmédicas de este renacimiento actual de la«tercera cultura» se encuentra la insuperablefuerza de la necesidad histórica: ni la tradi-ción fisiopatológica ni la tradición clínica porsí solas han generado ningún progreso im-portante. De hecho, con frecuencia han fra-

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casado a la hora de predecir el resultado deuna intervención. Ello se debe también a lamayor complejidad de la fisiopatología ennuestros días, que ya no se mueve en el ni-vel orgánico sino en el molecular. Desde elpunto de vista cultural, la Medicina Basadaen la Evidencia es concordante con el senti-miento popular de que es necesaria una ma-yor transparencia y de que todo, desde el la-vaplatos hasta un medicamento contra elcáncer, ha de ser sometido a evaluación: losservicios médicos son vistos hoy como pro-ductos que tienen las características econó-micas de otros de los que se exige que cum-plan determinados estándares de calidad yde coste-efectividad. En último término, latransparencia también es una expresión dela democracia.

Conclusión: la ignorancia compartidacomo una fuerza estimulante

Parece que ha llegado el momento de quelas tres culturas clásicas de producción de co-nocimiento dejen de competir por ocupar elprimer lugar en una presunta jerarquía deevidencia79. Más bien, la historia indica quelas tres han contribuido de manera específicaal progreso de la asistencia médica. Ello re-queriría enmendar el fundamental error de ló-gica que ha sido inherente tanto a la perspec-tiva racionalista como a la empírica mientrasse han desarrollado por separado; concreta-mente, su incapacidad para reconocer el ver-dadero significado de las pruebas objetivas.Los racionalistas se confundieron por no ser

capaces de poner a prueba sus explicacionesteóricas. Los empiristas, por su parte, porquerechazaron teorías potencialmente valiosas ylas deducciones que de ellas podían derivarse,simplemente porque no se dieron cuenta deque un mejor proceso de validación haría másfiables tales métodos80. A partir de aquí, sepuede decir que la evidencia histórica apoyafuertemente la necesidad de integrar los dosenfoques y las tres culturas médicas.

Esta conclusión se basa en el respeto a lalegitimidad histórica de todos ellos en nues-tro esfuerzo por llevar adelante el progreso yel éxito de la ciencia y de superar la ignoran-cia estática en nuestra sociedad dinámica,caracterizada por un flujo constante de nue-va información y conocimiento. A lo largo delos últimos dos siglos y medio, hemosaprendido a afrontar de manera diferente lodesconocido a partir de las innovaciones enmedicina. No sólo hemos creado diferentesconceptos de riesgo sino que, en lugar de en-frentarnos privadamente a la ignorancia deuna manera ad hoc, lo hacemos de formapública y con método, al igual que hacemoscon la naturaleza provisional del conoci-miento (médico). Esta evolución ha sido di-ferente en los distintos países y no ha estadoexenta de negaciones, resistencias o firmeoposición, tanto por motivos internos de lamedicina como socioculturales. Pero, en tér-minos generales, parece que los tiempos dela arrogancia del conocimiento dogmático yde la ignorancia han acabado: en nuestrabúsqueda de un conocimiento compartido enel seno de las tres culturas, la ignoranciatambién es compartida y nos sentimos ante

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la saludable obligación de ser tolerantes.Nuestro esfuerzo, aparentemente constante,por cambiar los límites del conocimiento mo-dula nuestro sentido de la ignorancia. Éstaes ahora una fuerza que nos impulsa másque una condena dogmática. Y diferencia-mos entre varias formas, cada una con supropia función y sus propias fuerzas en elsubstrato de su origen cultural. Aquellos, nopocos, médicos y poderosas fuerzas cultura-les que insisten en estos tiempos en la «ter-cera» cultura empírica, estadístico-analítica,como forma de generar conocimiento médi-co, que denominamos «Medicina Basada enla Evidencia», no deberían olvidar la lecciónque nos da la historia acerca de los peligrostípicos de caer en la trampa del dogmatis-mo»81.

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60. Tröhler U. L’essor de la chirurgie. En: Grmek MD(ed.). Histoire de la pensée médicale en occident.Paris: Editions du Seuil, 1999; Vol 3: 235-251.

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61. Tröhler U. Der Nobelpreisträger Theodor Kocher1841-1917. Basel-Boston-Stuttgart: Birkhäuser,1984; 185.

62. Ibid.: 89.63. Silvermann WA. Retrolental fibroplasia: A mo-

dern parable. New York-London: Grune& Strat-ton, 1980.

64. Lerner B. The Breast Cancer Wars. Hope, Fearand the Pursuit of Cure in Twentieth-CenturyAmerica. Oxford: Oxford University Press, 2001;15-40, 224-240.

65. Véase www.jameslindlibrary.org.66. Lilienfeld AM. Ceteris paribus: The evolution of

the clinical trial. Bull Hist Med 1982;56:1-18.67. Medical Research Council. Streptomycin in Tuber-

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68. Bleuler E. Das autistisch-undisziplinierte Denkenin der Medizin und seine Überwindung. Berlin:Springer, 1919. (Neuauflage 1985).

69. Martini P. Methodenlehre der therapeutisch-kli-nischen Forschung. Berlin: Springer, 1932.

70. Fisher RA. The Design of Experiments. Edin-burgh: Oliver and Boyd, 1935.

71. Hill AB. Principles of Medical Statistics. London:The Lancet, 1937. Véase también una serie deartículos de un simposio celebrado en Oxford so-bre las dicusiones metodológicas que tuvieron lu-

gar en Gran Bretaña entre 1930 y 1960 en Int JEpidemiol 2003;32: 22-948.

72. Hill B. Controlled clinical trials –the emergence ofa paradigm. Clin Invest Med 1983;6:25-32.

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81. Kaptchuk TJ. The Double-Blind, Randomized,Placebo-Controlled Trial: Gold Standard or Gol-den Calf? J Clin Epidemiol 2001;54:541-549.

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Introducción

Todos los problemas, todas las estrategiasde futuro pasan por la comunicación: desdeel nivel más elemental, o incluso desde el ni-vel biológico, es decir, el nivel de comunica-ción celular, intracelular e intercelular, hastala organización de los equipos médicos, laorganización de los equipos multidisciplina-res relacionados con la salud, incluyendo laorganización de los hospitales y de los cen-tros de asistencia en general.

La primera reflexión es: ¿Dónde estamosen estos momentos desde el punto de vistade la comunicación y la información? Todosestamos más o menos de acuerdo en que vi-vimos en un punto muy especial de la histo-ria de la humanidad. Si hablamos de cambio

de civilización, muy probablemente no nosequivocaremos. Quizás todas las generacio-nes han hecho sus pinitos en considerar quevivían situaciones de cambio, pero yo creoque nuestra sociedad realmente puede pen-sar que está empezando a ser colocada enuna nueva civilización, es decir, que esta so-ciedad que llamamos sociedad del conoci-miento fundamentado en la información y lacomunicación realmente representa un cam-bio radical respecto a las otras. Por esto, re-ferirnos al tercer milenio nos sitúa en estanueva sociedad, en la que hemos entrado afinales del segundo milenio y en la que noestaremos plenamente inmersos hasta den-tro de un par de décadas.

Los puntos clave de la evolución del lenguaje

La emergencia de la conciencia en el desa-rrollo homínido se ve potenciada enorme-mente por otra emergencia como es la dellenguaje. Por primera vez, se libera la infor-mación de su depósito biológico fundamen-tal, del que no estaba absolutamente desliga-

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LOS RETOS DE LA COMUNICACIÓN EN EL TERCER MILENIO

SEBASTIÀ SERRANO*Catedrático de Lingüística General, Departament de Filologia Romànica, Facultat de Filologia.

Universitat de Barcelona, Barcelona (España).

*Ha sido profesor visitante en universidades como Amster-dam, Lyon, Autónoma de México, Buenos Aires, Berkeley oRoma. Ha publicado diversos estudios sobre temas de semió-tica, lingüística, poética, filosofía, teoría de la ciencia y, sobretodo, teoría de la comunicación. Es autor, entre otros, de lossiguientes libros: Elementos de lingüística matemática, Sig-nes, llengua i cultura (1980), Comunicació, llenguatge i so-cietat (1993), Comprender la Comunicación (2000) y El re-galo de la comunicación (2003).

da. Ello permite separar cada vez más lo quellamamos cultura de lo que llamamos natu-raleza, aunque obviamente la cultura estáfundamentada en ésta última. Este saltotrascendental se da con el lenguaje.

El lenguaje nos va a permitir un procesa-miento de la información que va a lanzar alhombre hacia el futuro. Nos permite un pro-cesamiento de la información extraordinaria-mente rápido y productivo. Pero el lenguajetiene dos puntos de debilidad: por una parte,las palabras se las lleva el viento, y por tantoeste tipo de información no queda fijada adiferencia de la información biológica, quesiempre lo está; por otra, el lenguaje permiteenviar información a partir de las interaccio-nes, pero es realmente difícil hacer llegar lainformación un poco lejos. En cierto modo, lalarga marcha de la humanidad hasta hoy lapodemos interpretar como la evolución de lastecnologías necesarias para neutralizar estasdebilidades del lenguaje. Así, constatamosque a través de los siglos se han hecho gran-des esfuerzos para conservar la información.Hemos de ser conscientes de que nosotrossomos herederos de generaciones y genera-ciones que han tenido que hacer grandes in-versiones para conservarla, aunque tambiénhay que decir que la información es una ca-tegoría muy especial, muy diferente de lossubstratos con los que estamos acostumbra-dos a trabajar. Las dos grandes categoríascon las que trabajamos, y con las que inclusose podría, algún día, ofrecer una teoría gene-ral del universo que lo incluya todo (estesueño de muchos científicos y de muchaspersonas que trabajamos en el ámbito de la

ciencia de construir una teoría universal deltodo y que algunos estudiosos del mundoanglosajón ya han bautizado como la teoríadel «todo»), en realidad esta teoría se funda-mentaría en conceptos como los de materia,energía e información. Pero estros tres con-ceptos son muy diferentes, ya que la presen-cia de la materia es constante, no hay desa-parición de la misma (sólo transformación) yla energía también es constante (puede ha-ber degradación pero no desaparición); encambio, la información desaparece. Justa-mente, parece que su tendencia y sentido seahacia la desaparición, pero nosotros (inclu-yendo todas las especies) somos seres vivosque tenemos una única función en la vida,que es la de conservar la información. Somosalgo así como unidades de supervivencia;toda la vida es una unidad de supervivencia,no sólo, por ejemplo, un hospital. En reali-dad, esto nos permite tener una visión mu-cho más práctica de la vida; podemos enten-der el hospital como un todo, en el sentidode que somos unidades de supervivenciaque, naturalmente, necesitamos unidades dealimentación, de reproducción y de repara-ción: funciones metabólicas, reproductoras yreparadoras. En cierto modo, se trata de unaconsecuencia de esta característica nuclearde la información: no le es natural al univer-so, mientras que la materia y la energía síque lo son. Toda la materia de ahora y aquíya existía en el momento de la gran explo-sión, hace quince mil millones de años. Perola vida apareció una vez, a lo mejor otra vidaen algún otro sitio y momento, pero ha apa-recido alguna vez en la tierra. Esta vida, que

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está muy relacionada con la información, hade estar sometida a las leyes de la misma.Por ello, se puede decir que nuestra tareaprimordial consiste en que las personas quetrabajan en el ámbito de la salud y los quereflexionamos sobre esto seamos algo asícomo agentes antientrópicos. De nuevo, si-guiendo el ejemplo, los hospitales son cen-tros antientrópicos con una única función:conservar la vida.

Que desaparezca la información es lo másnatural y, por tanto, podemos deducir quelos primeros humanos tendrían entre sus ta-reas la de domesticar la información con susprimeras tecnologías de la información. Muyprobablemente la poesía fuera la primera,pues con ella se consigue memorizar más yen la innovación tecnológica de la creaciónpoética estaría incluido el ámbito de la salud.La poesía se creó (no única y exclusivamen-te) para conservar informaciones relaciona-das con la salud, la supervivencia, el mante-nimiento, la reproducción, la organización dela vida familiar y otras relacionadas con lareparación. Por ejemplo, en mi universidadse presentó hace poco una tesis sobre la cul-tura relacionada con la salud en el mundo delos chimpancés. Puso de manifiesto que unabuena parte de la poesía africana está rela-cionada con tareas de apareamiento, perootras lo están con el ámbito de la salud (es-tán llenas de hierbas, procedimientos, técni-cas, de cómo se puede curar...).

Después de la poesía tendríamos la escri-tura, con la que ya aparece un elemento mu-cho mejor para conservar la información quecon la poesía, porque al fin y al cabo ésta

exige memorización y la presencia del indi-viduo. En las sociedades tradicionales, enlas que es muy importante la conservaciónde la memoria, a través de la escritura, se li-bera al individuo de la gran responsabilidadde ser él el único conservador de la informa-ción, y se libera también a la poesía de serel canal exclusivo de transmisión de la in-formación, con lo cual ésta puede desarro-llar a partir de ese momento funciones comola estética, relacionada con la belleza. Es de-cir, la poesía redirige sus funciones comohacen muchas de las actividades comunica-tivas: son actividades redirigidas que prime-ro tenían una función y luego pasan a tenerotra. Más adelante, la imprenta representa,desde el punto de vista de la difusión de lainformación, un hecho impresionante quepuede servir para comparar con la situaciónen la que nos encontramos ahora: en Euro-pa, por ejemplo, antes de la imprenta, a me-diados del siglo XV, no existían más de cienmil libros, pero solamente en dos décadasya hay treinta millones de libros. Las perso-nas que trabajaban en aquel momento en elámbito de la salud notan un cambio espec-tacular. La llegada de la imprenta exigirácambios en la organización de la sociedad:es tanta la información que circula que lafamilia ya no ha de ser el único receptáculodifusor de la información, como lo era antes.Será necesario generalizar las escuelas paraque la información que se recibe en la fami-lia se complete con la información que setransmite en las escuelas y que más adelan-te se divulgará sólo para algunas personasen las universidades.

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A principios del siglo XX, determinadosacontecimientos en el ámbito de las matemá-ticas permiten desarrollar unas teorías fasci-nantes sobre los sistemas formales, que vana conducir al desarrollo de la informática. Deesta manera, con los depósitos informáticos,ya hemos conseguido almacenarlo práctica-mente todo. A finales del siglo XX, se consi-gue ya llegar a la meta de la digitalización. Apartir de aquí, todo tipo de información quenecesitaba soporte electromagnético, quími-co… es transformada a un nuevo lenguajefascinante: el digital. Esta información ahorapuede condensarse, mezclarse mediante sis-temas de codificación y después ser descodi-ficada en otro sitio de una forma perfecta.Estamos en condiciones de pensar que aque-lla primera dificultad que tenía el lenguaje, lade almacenar la información, la tenemos re-suelta.

Aparición de nuevos retos

Es verdad que ello ha conducido a unamultiplicación casi infinita de la informacióny que, aunque nos ha resuelto un problema,nos ha generado otros: ¿Cómo gestionar tan-ta información?¿Cómo convivir con ella? Noes nada fácil, ya que la información está ínti-mamente relacionada con la incertidumbre yconvivir con la incertidumbre es convivir conla fragilidad y la vulnerabilidad. Ello explicaque los más informados de la historia de lahumanidad seamos personas con un nivel defragilidad y vulnerabilidad muy grandes.Este nivel afecta, sin duda, nuestra forma de

estar en el mundo y nuestra propia saludmental, pues nos encontramos ante estasnuevas expectativas de tener que convivircon mucha incertidumbre.

A título de ilustración, cuando yo estu-diaba en una universidad de los EE UU enlos años 70, la información necesitaba unos30 años para doblarse. Siempre he pensadoque ser profesor de universidad en aquellostiempos comportaba, sobre todo, la gran di-ficultad de tener acceso a determinados co-nocimientos que estaban muy lejos. A míme resultaba difícil, por ejemplo cuando pre-paré mi tesis doctoral, acceder a una infor-mación que sabía que en aquellos momen-tos era muy emergente pero que se estabarealizando en la Unión Soviética. Inclusotuve que aprender un poco de ruso para po-der conocer aquella información y desarro-llar actividades casi detectivescas. Otro casofue el de un colega de la Universidad dePraga, del que necesitábamos una informa-ción, y nos la mandó en manuscrito, a vuel-ta de correo. Hay ejemplos todavía más cla-ros: en el ámbito de las matemáticas, entrela ecuación de primer y segundo grado hanpasado casi 1.500 años. En cambio, un niñode hoy un poco preparado puede aprenderambas cosas en un mismo año. Es lógicoeste contraste, pues para conservar la infor-mación, si no hay más elementos que laoralidad, tampoco se puede avanzar tanto.Como nuestras perspectivas son las de laprimera década de este tercer milenio, hoysabemos que en torno al año 2010 la infor-mación se doblará cada 80 días. Por lo tan-to, esta preocupación que existe en el colec-

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tivo médico de cómo procesar, cómo hacerllegar y contrastar la información, constitu-ye una tarea imprescindible además de unanecesidad inminente, una urgencia.

La era de la comunicación

La segunda debilidad del lenguaje es queparece que está hecho para la interaccióncara a cara. Existen informaciones muy ne-cesarias que han tardado mucho tiempo enllegar a otro sitio. Existieron comunidades alas que les tardó un millón de años el tenerconocimiento del manejo del fuego. La técni-ca del martillo o el hacha tardaron seiscien-tos o setecientos mil años en llegar a partesde la humanidad que usaban técnicas comola piedra rascadora. En nuestra propia cultu-ra la información tarda, pero cada vez me-nos. A partir de finales del siglo XX empeza-mos a estar conectados y ahora nos pareceque lo hemos estado siempre. Pero, porejemplo, los Juegos Olímpicos de Barcelona,en el año 1992, se celebraron sin Internet.Parece que hayamos tenido Internet toda lavida, pero no ha sido así, sino que ha tenidouna difusión muy rápida, como la del teléfo-no móvil.

Estamos conectados de tal forma que haemergido una nueva metáfora de la humani-dad. Ahora, cada vez más, la Tierra se pare-ce a un cerebro, un cerebro planetario delque todos nosotros somos neuronas. Comopasa en el cerebro, no todas las neuronas es-tán conectadas ni lo tienen que estar, pero síque hay grupos conectados con otros grupos.

Lo que realmente caracteriza a nuestro cere-bro, y ahora a todo el mundo, es esta capaci-dad extraordinaria de conexión.

Resueltos estos dos problemas del lengua-je, el de la transmisión y almacenamiento dela información así como el de la intercone-xión, estamos en condiciones de pensar queiniciamos otra civilización en la cual la co-municación va a tener un papel fundamentalporque ha tenido y tiene un papel central enla historia de la vida. Es la locomotora queha conducido la evolución a partir de unpunto crítico de la historia de la vida hacemil millones de años, en el cual las estrate-gias de supervivencia de la vida deciden en-sayar la vía de la diferenciación sexual. Eneste momento, la continuidad de la vida sepone en manos del contacto y de la comuni-cación y sólo aquellos seres que contacten yse comuniquen sobrevivirán a sus descen-dientes. A partir de aquel punto, la comuni-cación empieza a ser la línea prioritaria, detal manera que cuando gran parte de la vidase ha decidido por el sexo, observamos cómoinnovaciones biológicas que representanventajas comunicativas acaban por resultaradaptativas, es decir, se convierten en la ca-racterística fundamental de la especie. Haytanta información con soporte biológico quelos seres más desarrollados deciden especia-lizar una parte de su organismo en el controlde la información, en comunicación interna yexterna. Tanto las emociones como las mejo-ras en las habilidades de procesamiento de lainformación visual, auditiva, etc., están rela-cionadas con mejoras en las habilidades co-municativas. Existe un interesante trabajo

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sobre terapias y asistencias a personas que-madas (burn out), es decir, aquellas que pa-decen situaciones de estrés en el ámbito dela salud, básicamente médicos y enfermeras,algunas de las cuales incluso habían tenidoque abandonar el trabajo. Preguntando a losafectados, respondían unánimemente que lasterapias que les habían resultado más positi-vas eran aquellas que habían consistido enel desarrollo de sus habilidades comunicati-vas, verbales y no verbales.

Las lenguas son recién llegadas al ámbitode la comunicación. En cambio, hay otroselementos, como por ejemplo cuando nos mi-ramos a los ojos, que han pasado todas lasevaluaciones posibles durante los últimos 50millones de años. Cuando sonreímos, usa-mos un recurso que también ha pasado to-das las cribas, siempre positivas. Cuando ve-mos a un paciente que está en cuidadospaliativos y nos sentamos en su cama, le mi-ramos a los ojos y le cogemos la mano, esta-mos utilizando recursos que tienen millonesde años. Existen diversos estudios sobre lasobservaciones relacionadas con la muerte,que por ejemplo han constatado cómo la ex-periencia de notar el tacto del último acom-pañamiento era un tránsito que permitía de-cir a las personas que asistían en aquellosmomentos a esa persona que se había dadode forma tranquila. El primer programa co-municativo con el que nosotros llegamos almundo es el táctil, incluso en bebés prema-turos, antes que el auditivo, el olfativo…yquizás sea el último programa con el que nosseparamos de la vida. Experimentar estosprogramas comunicativos es fundamental,

no sólo para las personas a las que asisti-mos, sino para nosotros mismos.

Los retos de la comunicación

En nuestros centros asistenciales, en loshospitales, en nuestras casas con nuestrasfamilias, existen y existirán muchos proble-mas de gestión de la información. Para viviren este mundo en el que se genera tal canti-dad de información y polución, pronto el ob-jetivo de la sostenibilidad ecológica se tendráque aplicar al ámbito de la información, por-que ecológicamente, desde un punto de vistainformativo, vamos a vivir en un mundo in-sostenible. Para poder gestionar la compleji-dad, en nuestras vidas, incluida nuestra vidaprofesional, una primerísima inversión quehay que hacer es en comunicación. Sobretodo en un colectivo como el sanitario en elque se necesita que la información llegue atodas partes, diría que entre los perfiles de laverbalidad más interesantes está el de laasertividad. Para funcionar bien con otraspersonas y colectivos, se tiene que ser capazde decir las cosas claramente, y no sólo lascosas sino las verdades y saber diferenciar loverdadero de lo que no lo es, lo que está pro-bado de lo que no lo está… En comunica-ción, las generaciones anteriores a la nuestrahan podido vivir con el piloto automáticopuesto, porque en cierto modo, para la ma-yor parte de problemas ellos creían que noera la comunicación la que los creaba, sino lamisma realidad. Pero ahora nosotros vivi-mos en una situación en la que muchos pro-

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blemas son creados por el propio discurso.Los primeros que lo constataron fueron losmatemáticos de finales del siglo XIX cuandoenfrentaron una serie de problemas a los quellamaron paradojas y para cuya resolucióntuvieron que reflexionar sobre la naturalezadel propio problema matemático. Ahora anosotros nos puede sorprender que los mate-máticos, hasta el siglo XIX, no se hubieranpreocupado por la propia naturaleza del pro-blema. Resolvían problemas pero no se pre-guntaban qué es un problema. Gracias a es-tas preguntas y a que muchas veces elproblema viene dado por su misma formula-ción, el lenguaje con el que nosotros refle-xionamos sobre la realidad muchas vecesnos pone trampas. En una situación de in-formación equilibrada, en cantidades perfec-tamente digeribles, sólo con el piloto auto-mático puesto podemos andar y transitarperfectamente. Pero en los momentos actua-les, en los que disponemos de tanta informa-ción, necesitamos desautomatizar los proce-sos comunicativos, los de transmisión de lainformación, y reflexionar críticamente sobreella, porque en caso contrario esta misma in-formación nos va a colapsar dado que sufuncionamiento y su organización vienen re-gidos por el segundo principio de la termodi-námica, la tendencia al desorden. Pero tam-bién sabemos que hay zonas caóticas (teoríadel caos, teoría de las estructuras disipati-vas) preparadas para que emerjan unas es-tructuras o propiedades emergentes.

Otra de las inversiones necesarias es lacomunicación no verbal, que es fundamen-tal. Nuestra sociedad ha de llegar a armoni-

zar las grandes ventajas que nos ofrecen lasnuevas tecnologías con las ventajas enorme-mente contrastadas de los programas másprimitivos de la comunicación: los del tacto yel contacto. Por ejemplo, un centro de aten-ción sanitaria ha de tener un cierto conforten la habitación. Hemos de pensar que labuena atención empezará cuando haya unahabitación limpia y la cama esté bien hecha;con eso ya se le envía la primera «carta deamor» al paciente, el cual se encontrará enuna situación más confortable. No podemosaspirar a que un hospital o un centro deatención primaria sean instituciones dondese imparta felicidad, pero sí lugares dondeésta se toque.

Un segundo punto: cada vez más nos te-nemos que acostumbrar a trabajar de modomás transversal. Hay temas en los que con-vergen los intereses de un matemático, deun informático, de un físico… Cuando habla-mos de trabajo interdisciplinar hemos de en-trar en aspectos como el mantenimiento, laauxiliaridad… Estos elementos son impor-tantes por un igual, hemos de desarrollar es-tas transdisciplinariedades, no han de cono-cer jerarquías. Cada uno es un nudo y tienesus conexiones, con nuevos esquemas mu-cho más radiculares, que son distintos de lalinealidad. La línea que baja de arriba abajopertenece a la jerarquía, unos que están arri-ba y otros abajo. Este nuevo mundo tieneque estar mucho más equilibrado. Cada veztenemos que atender más el estado emotivode las personas, la gestión de las emocionesde los centros ha de ser fundamental. Lostrabajadores y los usuarios de la sanidad, los

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que atienden y los que son atendidos, todosson usuarios, pues el primer usuario es eltrabajador.

El espacio ideal de ataque de este incre-mento de la información y la incertidumbrees la mente de las personas. Naturalmente,entrar en esta sociedad requiere un esfuerzode formación continuada, la informacióncontinuamente va avanzando, se va doblan-do, se va a necesitar mucho más la forma-ción continuada. Pero así como antes se po-día pensar en una formación continuada queconsistiera simplemente en recibir informa-ción en relación con el objeto que nosotrostratamos, ahora también vamos a necesitarinformación sobre el propio sujeto: una per-sona que trabaje en nuestro ámbito se ten-drá que preocupar por el tratamiento de suespecialidad pero también por su propia sos-tenibilidad. La sostenibilidad personal va aser uno de los elementos que vamos a tenerque introducir.

Primero, intercambio de información: cadauno de nosotros es una fuente de conoci-mientos, un conjunto que se puede intercam-biar sin perderlo. Si le doy el reloj a alguienme quedo sin él, pero si le doy una informa-ción a alguien los dos la tenemos. Segundo,

intercambiar tactos y contactos. Cada unodebe ir a dormir cada día habiendo dado 4 u5 abrazos. Somos descendientes de especiesque han dedicado entre el 15 y el 20 porciento de su tiempo a tocarse. Sabemos quehay una comunicación interna en nuestrocuerpo que está extraordinariamente relacio-nada con el tacto y con el contacto y por ello,nuestro cuerpo lo agradece de una forma ex-traordinaria. Hay colectivos que, respecto aestas formas de comunicación más primiti-vas, están en una situación de mucha desi-gualdad, notan su falta, están hambrientos:el colectivo de la gente mayor, el de los en-fermos, el de los pobres. Muchas veces aque-lla persona que tenemos delante está espe-rando que simplemente le hagamos unpequeño contacto. Creo que con estas peque-ñas recetas estamos preparados para tocar lafelicidad bastantes veces al día.


1. Serrano S. Comprender la comunicación: el librodel sexo, la poesía y la empresa. Barcelona: Ed.Paidos, 2000.

2. Serrano S. El regalo de la comunicación. Barcelo-na: Ed. Anagrama, 2003.

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Introducción

Una de las frases más impactantes querecuerdo durante el período de mi forma-ción universitaria y de investigación, espe-cialmente en la Universidad de Oxford, esprecisamente que la razón de nuestros es-fuerzos consiste en tratar de evitar o, si noes posible, al menos mitigar, el sufrimientohumano. Vale la pena recordar este puntode partida tan básico para entender bien aqué nos referimos cuando hablamos de laevidencia, especialmente de la evidencia clí-nica.

Los mayores cambios de nuestra época

Se ha producido un cambio demográficoimprevisto, radical, que ha ocurrido en losúltimos veinte o veinticinco años. El Fondopara la Población de las Naciones Unidascalculaba a fines de la década de los ochentaque ahora en el mundo seríamos 200 millo-nes de personas más de los que somos. Y esque no sólo entre los habitantes de los paí-ses desarrollados, sino en general en todo elmundo, se ha producido una disminución delas tendencias demográficas. Vale la penanotar este cambio tan relevante en cuanto alnúmero de seres humanos y el número depacientes potenciales que tenemos que tra-tar. Además, debido a la pobreza, a la mise-ria y a la asimetría social que se da en dife-rentes regiones del mundo, se producenfrecuentes corrientes migratorias que sonmuy importantes. En suma, son muchos fac-tores que conforman una situación totalmen-te diferente a la que había años atrás.

Otro punto importante es la longevidad.En la actualidad, no solamente en los paísesdesarrollados sino también en el mundo endesarrollo, tenemos muchísimas personasque han superado los sesenta años de edad.

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EVIDENCIA, ATENCIÓN SANITARIA Y CULTURA

FEDERICO MAYOR ZARAGOZA*Presidente. Fundación para una Cultura de Paz.

Madrid (España)

*Desde 1999 es Catedrático del Centro de Biología Molecular«Severo Ochoa», Centro Superior de Investigaciones Científi-cas y Universidad Autónoma de Madrid, donde ya había ocu-pado el cargo de Director entre 1974-78. Presidente del Con-sejo Científico de la Fundación Ramón Areces. Presidente dela Fundación para una Cultura de Paz. Director General de laUNESCO (1987-1999). Diputado español al Parlamento Eu-ropeo en Estrasburgo (1987). Ministro español de Educacióny Ciencia (1981-82). Es Doctor Honoris Causa por diversasuniversidades de todo el mundo.

No olvidemos que hace solamente treinta ocuarenta años, ésa era una edad que, paramuchas personas en algunos países en desa-rrollo, era imposible alcanzar. En realidad,hemos observado un cambio en la pirámidedemográfica: ahora tenemos una reducciónen su base y un ensanchamiento en la cúspi-de. Ello se ha materializado, por ejemplo, enla transición de la pediatría a la geriatría: enlos países desarrollados, existe en la actuali-dad un gran número de personas que necesi-tan asistencia porque sufren enfermedadesprevalentes en los grupos de mayor edad.

Otro elemento ha producido también cam-bios importantes con el transcurso de losaños: nuestros conocimientos respecto al sis-tema inmunitario. En gran parte, el fantásti-co desarrollo que hoy es posible en cirugía sedebe a que tenemos esa capacidad necesariapara conocer bien el funcionamiento denuestro sistema inmunitario. En la actuali-dad conocemos los más pequeños detalles deesos mecanismos y, de esta manera, pode-mos prevenir reacciones que en la antigüe-dad impedían que se realizaran estas inter-venciones quirúrgicas.

Asimismo, podemos observar una dismi-nución no sólo de la morbilidad sino tambiénde la mortalidad en los niños gracias a lasvacunas, especialmente la de la polio, la va-ricela, la viruela… Son victorias muy recien-tes, que quizás ahora no valoramos. Pero enotros tiempos suscitaban mucho temor. Re-cuerdo que, a mitad de la década de los añoscuarenta, cuando llegaba de la escuela y ledecía a mi madre «me duele un poco la rodi-lla», ella palidecía y se angustiaba, porque

en ese momento la polio era muy frecuente…Ahora, con este procedimiento de tan fácilaplicación como es la vacuna, ya sólo tene-mos un 1% de personas -en relación a lamorbilidad anterior- que sufren esta terribleenfermedad en todo el mundo. En este senti-do, un mejor conocimiento de los mecanis-mos por medio de los cuales actúan los pató-genos y, por supuesto, también losantibióticos, ha producido un cambio suma-mente importante en lo que podemos deno-minar «entorno clínico».

También es extremadamente relevante elprogreso que se ha logrado en la atenciónsanitaria de las enfermedades conocidas so-bre las que, en la actualidad, podemos ac-tuar mejor. Pero en los últimos años, espe-cialmente en el caso del sida, hemos sidosorprendidos por las llamadas enfermeda-des emergentes y por enfermedades que, almenos en los países más desarrollados, yahabíamos dejado «aparcadas». Tenemosque confesar que habíamos infravaloradoalgunas de estas enfermedades, que hanafectado mayoritariamente a los paísessubdesarrollados. No se las había atacadocorrectamente, como en el caso del paludis-mo o malaria.

Por tanto, padecemos enfermedades quereaparecen y otras que son emergentes, quesolamente hoy empezamos a conocer. Porejemplo, el virus del Nilo, que viaja rápida-mente de un país en desarrollo a un paísmuy desarrollado, y además lo hace enavión. Todos estos temas tienen que tenerseen cuenta para una visión global de la evi-dencia clínica.

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No podemos olvidar el SARS, el virus ébo-la, la legionela, las enfermedades causadaspor priones, etc. Los priones no son seres vi-vos, no son virus, bacterias o parásitos, sinoque son proteínas que, debido a razones ci-néticas muy simples, son capaces de auto-fotocopiarse. Por tanto, debemos preparar-nos para afrontar permanentes situacionesde lucha contra el sufrimiento humano.

Simultáneamente a los cambios clínicosmencionados, debemos hacer notar tambiénel impacto producido en la familia. Me refie-ro, por ejemplo, a las personas que sufrensida o Alzheimer. No se trata de ver estosproblemas solamente desde la perspectiva dela biología molecular o de la medicina, sinotambién desde el punto de vista social o fa-miliar, ético o de los principios morales.

Un mundo demasiado desigual

Hemos tenido numerosos éxitos y hemoslogrado muchos progresos biomédicos, lle-vando a cabo innumerables batallas en con-tra de las enfermedades. Pero, simultánea-mente, hemos fracasado desde el punto devista social, porque no hemos tenido encuenta a las diversas regiones del mundo. Aveces hablamos de las ventajas de la globali-zación, de la ventaja del uso de los teléfonosmóviles… Son ciertas, pero solamente apli-cables al 17% de la población. Ésta es unaevidencia muy clara a escala mundial. Cuan-do hablamos de la globalización y de los te-léfonos móviles, no podemos olvidar que un50% de los seres humanos, 3.000 millones

de personas, jamás han realizado una llama-da telefónica y, en cambio, muchos de ellostienen importantes problemas de supervi-vencia. Cuando aquí enfrentamos enferme-dades tales como la obesidad o la anorexia, amenudo no somos conscientes de que enmuchos países la gente todavía se está mu-riendo de hambre. En mi opinión, se trata deuna cuestión sumamente relevante en estemomento, en el que necesitamos tener unaimagen global de lo que está ocurriendo enel mundo.

Deseo recalcar que hemos llevado a caboun progreso inmenso en el campo de la pato-logía molecular, descubriendo los orígenesde muchas enfermedades. Ahora realmenteconocemos el lenguaje de la vida, y con esteenorme avance hemos de valorar bien cuálesson las expectativas creadas. Cuando deci-mos, por ejemplo, que con las células madrepodremos controlar la diabetes, hemos de te-ner sumo cuidado. Hay que transmitir espe-ranza pero, simultáneamente, necesitamosmucha prudencia hasta que contemos conmedios suficientes para resolver estos retos.Lo cierto es que, con lo que hemos logradodesde el punto de vista terapéutico y espe-cialmente desde el punto de vista diagnósti-co, tenemos la capacidad de poder prevenir ypredecir muchas enfermedades. Por ello, valela pena sopesar bien las ventajas y los peli-gros de la medicina preventiva. No hay dudade que la prevención es una gran victoriapero, a la vez, si la prevención va acompaña-da de la predicción, tenemos que tener mu-cho cuidado respecto a cómo debe aplicarseel conocimiento en medicina predictiva, ya

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que a veces puede ser peligroso desde elpunto de vista social. Sin duda, estamos enun momento en el que este marco general,de evidencia y conocimiento, está experi-mentando cambios muy rápidos.

Cuando nos referimos a la salud, indepen-dientemente de las implicaciones económi-cas, solamente una estrella debe guiar nues-tra navegación. Esta estrella son losprincipios o valores que están tan bien esta-blecidos en la Declaración de los DerechosHumanos. Además, como investigador, con-sidero que tenemos que aplicar rigor científi-co a todas las declaraciones relacionadas conla educación. Cuando transmitimos lo queconocemos, tenemos que ser rigurosos, por-que normalmente la realidad es muy comple-ja. A veces tratamos de simplificar la com-plejidad y esto es extremadamente peligroso.Debemos ser conscientes de que estamos rea-lizando una simplificación, porque podríanadoptarse decisiones que modificarían lapercepción pero no la realidad que subyace.Por tanto, el abordaje científico debe ser ri-guroso, debe conocer la complejidad de la rea-lidad como un todo y, por ello, es imprescin-dible que trabajemos en equipo, formado pormédicos, científicos, profesionales, etc. Losmiembros de los equipos son todos aquellosque participan en la toma de decisiones sani-tarias, para realizar mejor nuestra misión deevitar o prevenir el sufrimiento.

Tenemos que respetar a cada uno de losseres humanos, porque cada uno es único,singular y, en mi opinión, ésta es la lecciónmás importante para todos nosotros. Cadavez que se toma una decisión, hemos de dar-

nos cuenta de que cada ser humano es únicodesde el punto de vista biológico. Esta diver-sidad es tan enorme que cada ser humano esúnico en cada momento de su vida. Imagí-nense las mutaciones que sufrimos en unentorno normal: alrededor de un millón demutaciones diarias, y además numerosasmutaciones culturales e intelectuales, porquetodos nosotros aprendemos, inventamos, so-ñamos, olvidamos, amamos, rechazamos…Todo ello produce cambios permanentes enel ser humano único. Esta singularidad y di-versidad es nuestra riqueza, nuestra espe-ranza. En nuestro abordaje clínico, desde elpunto de vista biológico molecular, podemosrealizar este tipo de generalización, sin olvi-dar que cada uno de los pacientes que esta-mos considerando es diverso y que puede re-accionar de una forma diferente de la queesperamos, porque es capaz de crear. Estacapacidad de desmesura, sin explicación bio-química, es la que nos permite crear, prever,anticipar, inventar.

Debemos aprender las lecciones del pasa-do y, al mismo tiempo, tenemos que recono-cer que la historia ya se ha escrito. Cuandohablamos acerca de la evidencia, ya sea en elsistema sanitario o en todas las otras activi-dades que llevan a cabo los seres humanos,debemos aprender del pasado. Sin embargo,hemos de estar obsesionados con respecto alfuturo, ya que lo podemos escribir de mane-ra diferente. El pasado podemos explicarlode forma diferente, podemos decir que tuvie-ron lugar unos hechos determinados y seadoptaron unas decisiones y podemos opinarsi fueron correctas o incorrectas. Podemos

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extraer excelentes lecciones de lo vivido,pero sabiendo que no podemos cambiar loque ya ha ocurrido, pero sí que podemoscambiar lo que puede ocurrir en el futuro.Esta visión prospectiva, que es esencial en laactualidad en todos los aspectos de la ciuda-danía democrática, es indispensable espe-cialmente en la atención sanitaria. Perma-nentemente tenemos que darnos cuenta deque podemos cambiar el futuro, de que po-demos escribirlo de una forma diferente, condiferentes letras.

Necesidad de una ética sanitaria

En todos los abordajes que se adoptan conrespecto a la salud y los aspectos sociales,tenemos que cuidar de los más vulnerables:las personas discapacitadas, aquellas quetienen muchas más posibilidades para unadisfunción, los ancianos y los niños. Consti-tuyen los segmentos de mayor vulnerabili-dad, que debemos tener muy en cuenta.

Ya he mencionado algunas enfermedadescomo el Alzheimer, que no sólo preocupadesde el punto de vista de la ciencia, sino so-cialmente, económicamente, éticamente. Enel Consejo Europeo de la Ciencia se está tra-tando de establecer prioridades para poderimpulsar investigaciones de ámbito europeoy competir con los EE.UU. y otros países querealmente invierten en investigación. Estainversión no sólo produce buenos rendi-mientos sanitarios, sino que puede suponeruna gran «cosecha». Debemos tratar de con-seguir la cantidad de dinero necesario para

investigar sobre estas enfermedades, en lu-gar de invertir en armas de destrucción ma-siva. Otras áreas de importancia estratégicapara la investigación en neurociencias seríanlas relacionadas con los niños, especialmenteen el período perinatal. Estos objetivos tie-nen que respetar componentes éticos muyimportantes. En el año 1991, propuse a laUNESCO la necesidad de evitar cualquiertentación de realizar la clonación humanacon propósitos reproductivos, porque todosteníamos en mente lo que Hitler trató de ha-cer con los judíos, aplicando el conocimientogenético mendeliano. Este desafío ético rela-cionado con la salud fue en realidad muchomás fácil de lo que podíamos esperar.

Las cuestiones éticas deben discutirseconjuntamente entre médicos, bioquímicos,teólogos y filósofos. No podemos ser com-partimientos; debemos trabajar en conjunto.Además, en los comités bioéticos tenemosque contar con representantes de diferentesculturas, religiones, disciplinas, personasque representen ideologías diferentes. Esmuy importante no adoptar decisiones preci-pitadas, que posteriormente nos obliguen aarrepentirnos. Vivimos en una sociedad en laque, normalmente, en lugar de preguntar quédebemos hacer, con quién, cómo y cuándo,la pregunta que surge siempre es cuánto.Recuerdo a un senador que visité en losEE.UU. cuando era Director General de laUNESCO. En lugar de con un «¿Cómo está?»,me saludó diciendo «¿Cuánto?», porque su-ponía que yo iba a pedirle apoyo económico.En la Unión Europea se están dedicandoahora esfuerzos para progresar en lo que se

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conoce como «economía basada en el conoci-miento», porque venimos adoptando tecnolo-gías que provienen de otros lugares delmundo, que tratamos de imitar aplicandootros procedimientos, con otras patentes. Demodo muy particular, el conocimiento es labase de la atención sanitaria, porque la saludes el aspecto más importante de la vida. Delos derechos humanos individuales, uno esel supremo, porque si no tenemos este dere-cho no podemos ejercer el resto. Este dere-cho humano es la vida. Por tanto, en la aten-ción sanitaria estamos manejando el derechohumano supremo: la vida, la calidad de vida.

Es necesario distinguir entre lo factible ylo admisible. Existen a este respecto dosprincipios que quiero mencionar brevemente.El primero, es del premio Nobel BernardoHoussay, que fue muy importante en mivida. Este científico argentino dijo, en la dé-cada de los treinta, que no hay ciencia apli-cada si no hay ciencia que aplicar. Por tanto,tenemos que ser conscientes de la experien-cia de tantos médicos que todos los días, ensu trabajo cotidiano, deducen nuevas cau-sas, observan nuevos síntomas, aplican nue-vos tratamientos, un nuevo abordaje... deri-vado quizá de los avances en patologíamolecular, cuyos descubrimientos a veces noestán relacionados directamente con la aten-ción sanitaria. Y esto es lo que importa: si te-nemos conocimiento, podemos aplicarlo,pero si no tenemos conocimiento, no pode-mos hablar de ciencias aplicadas. Algunosministros de hacienda y de industria han di-cho que lo que necesitan es ciencia aplicada.Lo que necesitamos es ciencia para aplicar.

Por tanto, tenemos que estimular el conoci-miento, promocionarlo, tenemos que procu-rar que todas las actividades relacionadascontribuyan al conjunto de conocimientos,de tal manera que podamos utilizarlo paramejorar la calidad de vida en un momentoadecuado.

El segundo principio que quiero recordares que no podemos permanecer en silenciocuando consideramos que se relegan aspec-tos cruciales relacionados con la atenciónmédica directa o indirecta como, por ejemplo,los problemas relacionados con la familia.Tenemos que ser capaces de exponer nues-tros criterios en los hospitales y en los diver-sos niveles, para lograr ser más eficientes.En mi experiencia, esto es crucial. Por ejem-plo, a veces decimos que algo no nos sirveporque no viene de un médico o de una en-fermera, cuando tenemos que aprovechar laexperiencia de todas las personas, no sólopara obtener respuestas, sino para generarpreguntas que pueden llegar a ser extrema-damente relevantes, ya que pueden atraer laatención hacia aspectos que posteriormentepueden convertirse en un tema de gran inte-rés.

Jacques Delors, ex-presidente de la UniónEuropea, dijo en un panel sobre educaciónpara el siglo XXI que la educación consisteen aprender a conocer, a hacer, a ser y a vi-vir juntos. Se trata de cuatro pilares con losque estoy totalmente de acuerdo, pero megustaría agregar «aprender a emprender»:aprender a tener la capacidad de arriesgar-nos en nuestras vidas. Si tenemos el conoci-miento pero dudamos o permanecemos en

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silencio, estaremos perdiendo la posibilidadde mejorar las perspectivas de una lucha efi-ciente contra la enfermedad.

La cultura como comportamientocotidiano

He podido conocer diferentes regiones delmundo y las condiciones en que viven mu-chos de nuestros hermanos y apreciar entodo lo que vale el estímulo, la fuerza con-ductora de la cultura, porque nos ofrece estaenorme diversidad y la posibilidad de sercreativos, de inventar… Hay tantas personasque no son conscientes, cuando están ha-ciendo frente a una necesidad extrema, deque han «inventado» formas de sobrevivir…Tenemos que darnos cuenta de que esta di-versidad conforma nuestra riqueza y de quedebemos hallarnos unidos por los valoresque tienen una naturaleza universal: justicia,libertad, solidaridad, igualdad… En estoconsiste nuestra fuerza. No tenemos otrafuerza que la capacidad de actuar como ciu-dadanos del mundo y, conscientes de quesomos singulares, inmensamente diferentes,permanecer unidos por los valores supre-mos.

Ahora deseo resaltar la importancia delentorno cultural. En castellano, hablamos dela «circunstancia», que viene de «circum» y«stare», es decir, lo que nos rodea. Tenemosun entorno cultural y natural, que obvia-mente tiene una enorme influencia en todaslas facetas de la «salud». Así, es inaceptableque haya muchos gases contaminantes que

puedan tener un impacto en el cambio climá-tico o en la capa de ozono con un impactosanitario que puede llegar a ser grave. Tene-mos un entorno ecológico, cultural, social,moral y ético. Todos ellos son muy impor-tantes porque tienen una gran influencia enla atención sanitaria, y todos tenemos la res-ponsabilidad de que los beneficios se extien-dan a toda la población y no solamente a ungrupo privilegiado.

Quiero repetir que, en mi opinión, tene-mos que tratar de ser tan democráticos comosea posible, es decir, saber escuchar a losotros y no solamente decir: esto es así; éstaes la posición. ¿La posición de quién? Unaposición que quizás deba cambiarse… Estu-ve presente en el Vaticano cuando se celebróel centésimo aniversario del nacimiento deAlbert Einstein, uno de los científicos másrelevantes que han existido en el mundo. Enun momento de la ceremonia, el Papa dijo:«A propósito, quiero decir que lamento...porque nosotros no estábamos en lo ciertoen el proceso a Galileo Galilei. La Iglesia nodebe dictaminar en estos temas, que corres-ponden a otros ámbitos. Nosotros estamosen el ámbito de la metafísica y ustedes en elde la «física». Como vemos, debemos inter-cambiar ideas pero no debemos adoptar pos-turas que sean intransigentes y que luegotengamos que cambiar. No solamente tene-mos que adoptar una actitud de diálogo, sinoque también tenemos que tratar de utilizar laterminología de forma correcta. Por ejemplo,en cuanto a la traducción al castellano de las«células madre»: hablamos de células madre«embrionarias» y no es verdad. No son célu-

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las de embriones, sino de zigotos de cincodías no diferenciados, es decir, una céluladel blastocito no diferenciado e inviable. Te-nemos, pues, que utilizar la terminología demanera correcta: el embrión es lo que existeal final de la embriogénesis y no puede serresultado de un proceso lo que ya existía alprincipio. Todo esto forma parte de la culturay del idioma que utilizamos para expresarnuestras opiniones.

Para concluir, quiero insistir en que nospropongamos lograr una buena sinergia enel mundo y, para conseguirlo, no tienen querendirse ni abandonar lo que estánhaciendo. Meses atrás, en Roma, yo actuabade presidente de una reunión sobre el dere-cho a la alimentación. Para la gran mayoríade nosotros, era evidente que debía recono-cerse este derecho. Se trata de un derechofundamental, porque si tenemos el derecho avivir tenemos que tener el derecho a comer.Pero la delegación de un país estaba en con-tra, aunque éramos ciento noventa a favor ysolamente una en contra. Yo estaba tratando

de persuadir a esta delegación, pero ellos in-sistían: «¿Quién va a pagar?» Les respondíauna y otra vez: «Nadie va a pedir que uste-des paguen. Estamos reconociendo un dere-cho humano». Entonces, un joven se levantóy dijo en voz alta: «Presidente, no se rindanunca». Aquella frase me impresionó. Tam-bién yo les aliento a que no abandonen, aque no se rindan nunca en su empeño pormitigar o prevenir el sufrimiento humano.


1. UNESCO (FR). Declaración sobre el Genoma Hu-mano. En: Conferencia General de la UNESCO,29a reunión; 1997 Nov. 11; París, Francia.

2. Mayor Zaragoza F. Un mundo nuevo. París:UNESCO, 1999.

3. Mayor Zaragoza F. Gen-Ética. Barcelona: Edito-rial Ariel, 2003.

4. Mayor Zaragoza F. Bases Moleculares de las En-fermedades Metabólicas. Prevención. Discursopronunciado en la Real Academia Nacional deMedicina; Madrid, 12 Noviembre, 2002.

5. Delors J. La Educación encierra un tesoro. París:UNESCO, 1996.

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Introducción

La medicina basada en la evidencia(MBE) representa un intento de integrar lainformación proveniente de la investigación-esto es, la evidencia científica- en la prácti-ca médica. El guión de este artículo reprodu-ce el enfoque de la MBE y se basa en buenaparte en la introducción a una guía de usua-rios destinada a los clínicos que desean utili-zar la literatura médica para guiar su prácti-ca1. Me complace agradecer a los coautoresde aquel capítulo muchas de sus ideas queyo presento aquí.

En 1992 describimos la MBE como uncambio en los paradigmas médicos2. LaMBE, en contraste con el paradigma tradi-cional, reconoce que la intuición, la expe-

riencia clínica no sistemática y la lógica fi-siopatológica no son elementos óptimospara la toma de decisiones clínicas y pone elénfasis en el análisis de la evidencia proce-dente de la investigación clínica. La MBEsugiere que un conjunto formal de reglasdebe complementar la formación médica y elsentido común para que los clínicos inter-preten de forma eficaz los resultados de lainvestigación clínica. Por último, la MBEotorga a la autoridad menos valor que elque le confiere el paradigma tradicional dela práctica médica.

El mundo es a menudo lo suficientemen-te complejo como para suscitar más de unaforma útil de pensamiento acerca de unaidea o de un fenómeno. En este artículo voya describir una manera diferente de conce-bir la MBE que me ha parecido útil. Voy aexponer en primer lugar dos principios cla-ve de la MBE en relación a: a) la intrínsecanaturaleza de las decisiones clínicas y b)una jerarquía de la evidencia. Luego conti-nuaré con un comentario sobre otras habili-dades que son necesarias para una prácticaclínica óptima y concluiré refiriéndome a losretos que afronta la MBE en el nuevo mile-nio.

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EVIDENCIA CIENTÍFICA Y PRÁCTICA MÉDICA

GORDON GUYATT*Professor. Departments of Clinical Epidemiology and Biostatistics and Medicine. McMaster University.

Hamilton (Canadá).

*Profesor en el Departamento de Epidemiología Clínica y Bio-estadística y en el de Medicina en la McMaster University.Epidemiólogo clínico e internista, ha publicado más de 450artículos en revistas peer reviewed, entre ellas las de mayorprestigio, sobre temas que también incluyen la evolución detecnologías y la política sanitaria. En 1990 acuñó el término’Evidence-based medicine’ y es uno de los máximos expo-nentes de los enfoques basados en la evidencia aplicados a lapolítica sanitaria.

Dos principios fundamentales de la MBE

Como enfoque diferenciado en lo que alcuidado del paciente se refiere, la MBE incor-pora dos principios fundamentales. El prime-ro, que la evidencia por sí sola nunca es su-ficiente para tomar una decisión clínica. Losque toman decisiones deben comprender lascircunstancias únicas del paciente, así comola mejor evidencia disponible en cuanto a losbeneficios y riesgos, inconvenientes y costesasociados a estrategias alternativas de ma-nejo del paciente3. Además, deben ser sensi-bles al proceso preferido por el paciente parala toma de decisiones y deben asegurarse deque la estrategia que definitivamente seadopte refleja los valores del paciente. Eneste proceso, los clínicos deben a su vez re-conocer sus propios valores y decidir de ma-nera consciente cómo, si de algún modo, ta-les valores van a afectar a la decisión final.El segundo, que la MBE postula una jerar-quía de la evidencia para guiar la toma dedecisiones clínicas. A continuación me ocu-paré de estos dos principios en detalle.

La toma de decisiones clínicas: la evidencianunca es suficiente

Imaginen una paciente de setenta años deedad con dolor crónico debido a un cáncerterminal, que ha aceptado su situación, haresuelto sus asuntos, se ha despedido de susallegados y desea únicamente un tratamien-to paliativo. Esta paciente sufre un infarto

agudo de miocardio (IAM). La evidencia deque la trombólisis, la aspirina y los betablo-queadores reducen la morbilidad y la morta-lidad del infarto es sólida e inequívoca4-6. Apesar de que estos tratamientos pueden pro-longar su vida, los valores de la paciente lainclinan a preferir una muerte rápida y natu-ral. La mayoría de los clínicos estaría deacuerdo en que la sólida evidencia no dicta-mine que esta paciente reciba los menciona-dos tratamientos.

Imaginemos un segundo paciente: unhombre de setenta y cinco años de edad, queha pasado los últimos dos años cuidando asu mujer que quedó debilitada de maneraimportante (confusa, incontinente y hemi-pléjica, después de un accidente vascular ce-rebral). En su momento, ella falleció a causade una neumonía por aspiración después deun lento deterioro y el marido sufre ahora unIAM. Aunque, de acuerdo con la evidencia,sería lógico recomendar de manera rutinariaun tratamiento trombolítico, nos encontra-mos con que este paciente está seriamentepreocupado por la posibilidad de sufrir unahemorragia intracerebral a causa de lostrombolíticos7 y da más importancia a evitarun accidente vascular cerebral que a prolon-gar su vida. Como clínicos respetuosos conlas preferencias del paciente, le trataríamossólo con aspirina y betabloqueadores. Denuevo, la evidencia acerca de la eficacia deltratamiento no implica automáticamente quese haya de administrar ese tratamiento. Elmanejo de las decisiones requiere sopesarlos riesgos y los beneficios y, puesto que losvalores o preferencias pueden diferir tam-

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bién, lo que los pacientes y los clínicos con-sideran como el mejor modo de actuar.

Imaginemos un tercer paciente, un dentis-ta de cincuenta años de edad que hasta la fe-cha se encontraba sano pero que ahora pre-senta un IAM y desea el tratamiento máseficaz para prolongar su vida. Ningún clínicodudaría acerca de la conveniencia de admi-nistrar a este paciente trombolíticos, aspirinay betabloqueadores. Ello no significa que nohaya hecho falta un juicio de valor implícito,sino, más bien, que los beneficios sobrepa-san de tal manera a los riesgos y que los va-lores de los clínicos y del paciente son tancoincidentes, que el juicio de valor subya-cente no es explícito.

En la práctica médica habitual, a menudolos juicios reflejan los valores de los clínicoso de la sociedad acerca de si los beneficiosde las intervenciones compensan los costes8.A la hora de decidir si ofrecer a los pacientestratamientos más o menos caros, estamosadoptando decisiones morales. La filosofíamoral (que es sinónimo de ética) se planteacuestiones como qué es lo correcto y lo inco-rrecto, lo bueno y lo malo, cómo debemos vi-vir y cómo hemos de regular estas cuestio-nes. ¿Es la interrupción del embarazosiempre (o nunca) aceptable? ¿Deberíansiempre (o nunca) los médicos acelerar lamuerte de las personas cuya calidad de vidaes claramente mala? Y si las diferentes per-sonas implicadas tienen puntos de vista di-vergentes sobre estas cuestiones, ¿quién de-bería tener la potestad de dirimirlos?

Es importante que distingamos estos as-pectos éticos de los hechos en sí mismos. El

filósofo escocés David Hume creía firmemen-te que «no se puede derivar ningún deberíade un es», es decir, que los hechos y los va-lores son completamente diferentes. Esta esuna premisa fundamental de la práctica ba-sada en la evidencia. En algunos aspectoslos hechos que se derivan de la investigaciónclínica hablan por sí solos. Utilizando las he-rramientas de la epidemiología clínica, pode-mos valorar la validez de un determinadoconjunto de hechos (por ejemplo, la probabi-lidad de que un feto con síndrome de Downy una grave enfermedad cardiaca congénitapueda llegar a vivir de manera independien-te, o bien el impacto de los betabloqueadoressobre la mortalidad en la insuficiencia car-diaca). Estos hechos son útiles y contribu-yen en gran medida a nuestra toma de deci-siones clínicas, pero de estos hechos no sederiva directa y exclusivamente ninguna de-cisión médica.

Incluso cuando disponemos de una evi-dencia de alta calidad y exenta de ambigüe-dad acerca de los beneficios y de los dañosesperados de las diferentes intervenciones,tenemos que incorporar los valores. La enu-meración explícita y el contraste entre bene-ficios y riesgos que es consustancial a laMBE supone explicitar los juicios de valorimplicados en la toma de decisiones que es-taban subyacentes. Al proceder así, se haceexplícito y se pone en cuestión el embrolladorazonamiento que confunde los hechos conlos valores (contrariamente al consejo deHume) a la hora de discutir qué debería su-ceder en la asistencia clínica. Por eso, tantolos individuos como la sociedad en su con-

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junto deben continuar analizando la cuestiónde si la interrupción del embarazo deberíaaceptarse, aunque no es un problema que laciencia de la epidemiología clínica pueda re-solver.

Cuando hablamos de valores y preferen-cias, nos estamos refiriendo al proceso sub-yacente que queremos hacer explícito paracontrastar qué es lo que nuestros pacientes ynuestra sociedad van a ganar, o a perder,cuando tomamos una decisión. Reconocien-do que los valores desempeñan un papel im-portante en cada decisión clínica, se resaltannuestras limitaciones a la hora de explicitar eincorporar los valores de la sociedad y de losindividuos. Los economistas de la salud hanjugado un importante papel en el desarrollode la ciencia de la medición de las preferen-cias de los pacientes9,10. Algunas ayudas a ladecisión incorporan indirectamente los valo-res de los pacientes: si éstos realmente en-tienden los beneficios y riesgos potenciales,sus decisiones probablemente reflejarán suspreferencias11. Estos recursos constituyen unavance prometedor. De todas maneras, con-tinúan pendientes muchas cuestiones noaclaradas sobre cómo explicitar las preferen-cias y cómo incorporarlas a las decisionesclínicas sujetas a las presiones del escasotiempo disponible. Abordar estas cuestionessupone un reto enormemente exigente parala MBE.

Asimismo, al tener en cuenta los juiciosde valor implícitos en las decisiones clínicas,se subraya la tensión existente entre la sa-tisfacción de las necesidades de un pacienteindividual y de la sociedad en su conjunto.

Cuando los expertos recomiendan la aspirina(que es muy barata) frente al clopidogrel(que es mucho más caro, y probablementemás eficaz para prevenir accidentes cerebro-vasculares y episodios de cardiopatía isqué-mica), implícitamente están posicionándosesobre la óptima distribución de unos recur-sos escasos. Un concepto clásico en la filoso-fía moral, la justicia distributiva, es muy re-levante tanto para la MBE como para sentarlas bases éticas de la racionalización de laatención sanitaria.

Hay numerosas teorías sobre justicia dis-tributiva en las que basar los distintos enfo-ques sobre las decisiones clínicas y, a partirde éstas, sobre la racionalización de la aten-ción sanitaria, pero el principal debate secentra en si la distribución de los limitadosrecursos para la sanidad deberían seguir losvalores consecuencialistas o los deontológi-cos. El consecuencialismo es la corriente se-gún la cual lo que es correcto viene determi-nado no por las leyes de derechos y deberessino por los resultados de las acciones decada uno. La teoría consecuencialista másconocida es el utilitarismo, atribuida al filó-sofo inglés Jeremy Bentham, quien pensabaque lo correcto era aquello que podía propor-cionar la mayor felicidad a un mayor númerode personas. Muchos autores interpretan losaños de vida ajustados por calidad como unconcepto esencialmente consecuencialistadado que este enfoque, supuestamente, notiene en cuenta la propia asistencia indivi-dual si se puede alcanzar un mayor beneficioatendiendo a otra persona que probablemen-te lo pueda necesitar más.

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Por el contrario, las perspectivas deontoló-gicas se centran en las necesidades del indi-viduo. Los pensadores deontológicos hansugerido que las dos necesidades básicas delos humanos son la salud física (en el senti-do biomédico) y la autonomía personal. Parapoder satisfacer estas necesidades básicas,es preciso que estén cubiertas de manerauniversal algunas otras necesidades secun-darias, como la vivienda, la alimentación y laasistencia sanitaria, por lo que el primer de-ber del médico al tratar a sus pacientes esasegurar que sus necesidades básicas que-dan cubiertas, cualquiera que sea el efectosecundario sobre estratos más amplios de lasociedad. Pongamos un ejemplo: cinco per-sonas son atendidas en un hospital con me-didas de soporte vital tras sufrir un accidentede automóvil. Dos presentan fallo renal, unafallo cardíaco, una fallo hepático y la últimadaños relativamente menores. El utilitarismosugiere que, en la medida que la tecnologíadel trasplante sea suficientemente fiable paraasegurar el éxito, lo más correcto sería sacri-ficar a la persona con los daños menores ydistribuir sus correspondientes órganos en-tre los otros. Las teorías deontológicas, porel contrario, se opondrían a esta manera deactuar, dado que no se satisfacen las necesi-dades personales del paciente menos grave,por mucho que actuando así al final se lo-grara salvar un mayor número de vidas.

Los aspectos más delicados de la justiciadistributiva quedan fuera del ámbito de esteartículo. Mi punto de vista es que los pacien-tes, en su condición tanto de individuoscomo de miembros de la sociedad, no serán

debidamente atendidos si los profesionalessanitarios o los gestores adoptan las postu-ras más extremas de los enfoques conse-cuencialista o deontológico. En general, losprofesionales sanitarios tienden a adoptar laperspectiva más deontológica, mientras quelos políticos o gestores sanitarios se inclinanmás por una postura consecuencialista. Am-bas me parecen adecuadas y deseables. Peroésta es sólo mi visión personal de moralidady no necesariamente guarda relación con losprincipios de la MBE. De hecho, estos princi-pios son compatibles con un amplio abanicode concepciones filosóficas de la justicia dis-tributiva, y no se puede decir que den apoyoni pongan en cuestión de manera explícita niel consecuencialismo ni la deontología.

Una jerarquía de la evidencia

¿Cuál es la naturaleza de la evidencia enla MBE? Sugerimos una definición muy am-plia: cualquier observación empírica acercade la relación aparente entre sucesos consti-tuye una evidencia potencial. Por ello, lasobservaciones no sistemáticas del clínico in-dividual constituyen una fuente de evidenciay los experimentos fisiológicos que analizanel impacto de las intervenciones sobre varia-bles como la frecuencia cardiaca, la presiónarterial o la capacidad de ejercicio constitu-yen otra. Las observaciones no sistemáticaspueden llevar a profundas reflexiones y losclínicos con experiencia muestran un saluda-ble respeto por los razonamientos de sus co-legas más veteranos en temas como la ob-

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servación clínica, el diagnóstico y la manerade relacionarse con los pacientes y con suscolegas. Algunos de estos razonamientospueden enseñarse a quienes están en forma-ción, a pesar de que raras veces aparecen enla literatura médica. Al mismo tiempo, lasobservaciones clínicas no sistemáticas estánlimitadas por el tamaño de la muestra y, demanera más importante, por los mecanismosespecíficos mediante los que la mente huma-na elabora inferencias causales. Dichos me-canismos pueden inducirnos a conclusioneserróneas, por otro lado previsibles y repro-ducibles, en circunstancias bien conocidas12.Por desgracia, en la práctica médica abundanestas circunstancias.

Las predicciones acerca de los efectos delas intervenciones sobre resultados clínica-mente importantes basadas en experimentosfisiológicos son habitualmente correctas,pero en ocasiones están trágicamente equi-vocadas. Dadas las limitaciones de las obser-vaciones clínicas no sistemáticas y del racio-cinio fisiológico, la MBE sugiere jerarquizar

la evidencia. La tabla 1 ofrece jerarquizadosdiferentes diseños de estudio sobre aspectosrelativos al tratamiento en pacientes indivi-duales; para cuestiones relativas al diagnós-tico o el pronóstico, la gestión de los siste-mas sanitarios o la toma de decisiones enpolítica sanitaria se requiere otro tipo de je-rarquías muy diferentes.

La investigación clínica va más allá de lasobservaciones clínicas no sistemáticas alproporcionar estrategias que permiten obviaro atenuar la obtención de resultados espú-reos. Dado que muy pocas, o ninguna, inter-venciones son eficaces para todos los pacien-tes, idealmente probaríamos un tratamientoen el paciente al que nos gustaría aplicárse-lo. Son numerosos los factores que puedenllevar a los clínicos a una equivocada inter-pretación de los resultados obtenidos en losestudios terapéuticos convencionales yabiertos: la historia natural, el efecto place-bo, las expectativas de los pacientes y de losprofesionales sanitarios y el deseo de los pa-cientes de agradar.

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TABLA 1. Jerarquización de los diferentes elementos que proporcionan evidencia en lo relativo adecisiones terapéuticas según su potencia

Ensayos clínicos N=1

Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados

Único ensayo clínico controlado

Revisión sistemática de estudios observacionales dirigidos a estudiar resultados importantes para los pacientes

Único estudio observacional dirigido a estudiar resultados importantes para los pacientes

Estudios fisiológicos

Observaciones clínicas no sistemáticas

Las mismas estrategias que minimizan lossesgos en los ensayos convencionales sobretratamiento realizados en múltiples pacientespueden ayudar a evitar los sesgos en los es-tudios con pacientes individuales13. En losensayos clínicos N = 1, los pacientes se so-meten a períodos pares de tratamiento en losque en uno de los períodos reciben el trata-miento objeto del estudio y en el otro un pla-cebo o un tratamiento alternativo. Los pa-cientes y los clínicos desconocen laasignación (estudio a ciegas) a uno u otrotratamiento, el orden en que se administra eltratamiento en estudio y el control se esta-blece de manera aleatoria y los pacientespuntúan sus síntomas a lo largo de cada pe-ríodo. El ensayo N = 1 continúa hasta quetanto el paciente como el clínico concluyenque el tratamiento objeto de estudio estáproporcionando beneficio al paciente o no.Cuando se dan las condiciones precisas, losensayos aleatorios N = 1 son factibles14,15 ypueden proporcionar la evidencia definitivaacerca de la eficacia del tratamiento en pa-cientes individuales y llevar a diferencias alargo plazo en la administración del trata-miento16.

Al tomar en consideración cualquier otrafuente de evidencia sobre tratamiento, losclínicos están generalizando en sus pacien-tes los resultados obtenidos en otras perso-nas, debilitando así inevitablemente las infe-rencias acerca del impacto del tratamiento yhaciendo más compleja la aplicación de losresultados de un ensayo a los diferentes in-dividuos. De todas maneras, las inferenciaspueden ser muy sólidas si los resultados de-

rivan de una revisión sistemática de ensayosclínicos muy válidos desde el punto de vistametodológico y con resultados consistentes,mientras que son más débiles si sólo se dis-pone de un ensayo clínico aleatorio, a no serque sea muy amplio y haya reclutado unapoblación de pacientes muy diversa (tabla1). Dado que los estudios de tipo observacio-nal, como los estudios de cohortes y de casosy controles, pueden subestimar o, más habi-tualmente, sobreestimar los efectos del trata-miento de una manera impredecible17,18, losresultados son mucho menos fiables que losde los ensayos clínicos aleatorios. Los estu-dios fisiológicos y las observaciones clínicasno sistemáticas proporcionan las inferenciasmás débiles acerca de los efectos de los tra-tamientos.

Esta jerarquía no tiene un valor absoluto.Si, por ejemplo, los efectos del tratamientoson suficientemente amplios y consistentes,los estudios observacionales pueden propor-cionar una evidencia más definitiva que lamayoría de los ensayos clínicos controlados.Los estudios observacionales han permitidorealizar inferencias extremadamente sólidasacerca de la eficacia de la insulina en la ceto-acidosis diabética, o de las prótesis de caderaen pacientes con artrosis incapacitante. Almismo tiempo, las múltiples situaciones enque los ensayos clínicos controlados contra-dicen los resultados consistentes de los estu-dios observacionales refuerzan la necesidadde ser precavidos19. Definir el grado en elque los clínicos deberían atemperar la fuerzade sus inferencias cuando solamente dispo-nen de estudios observacionales continúa

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siendo uno de los retos más importantes dela MBE. Este reto es particularmente rele-vante, dado que gran parte de la evidenciasobre efectos perjudiciales graves aunque in-frecuentes de nuestros tratamientos derivade los estudios observacionales.

Ante cualquier problema de los pacientes,la jerarquía traza una clara línea de acción:los clínicos deberían buscar la evidencia dis-ponible en lo más alto de dicha jerarquía.Los ensayos clínicos N = 1 no van a ser ade-cuados o factibles a la hora de adoptar mu-chas decisiones terapéuticas. Para otros mu-chos casos, no se han llevado a cabometaanálisis, o incluso ensayos clínicos con-trolados. Los clínicos pueden encontrarsecon que incluso ni siquiera existen estudiosobservacionales y que los resultados de losexperimentos fisiológicos o su propia (o lade algunos colegas clínicos más experimen-tados) experiencia clínica no sistemática esla única fuente de evidencia.

Esta jerarquía está concebida para que seaplique «dentro de» más que «entre» las pre-guntas clínicas. Por ello, no implica que unmetaanálisis de diversos pequeños ensayosclínicos controlados orientados a estudiar unproblema proporcione una evidencia más só-lida que un único y muy amplio ensayo clíni-co que aborde un problema diferente. Lo quesugiere es que cuando se han llevado a caboun amplio ensayo clínico y una serie de en-sayos más pequeños, se debería buscar unarevisión sistemática y (si es apropiado) unmetaanálisis que incorpore todos los datosdisponibles con el máximo grado de eviden-cia.

La jerarquía deja claro que cualquier afir-mación de que no existe evidencia acerca delefecto de un determinado tratamiento es ine-xacta. La evidencia puede ser extremada-mente débil -la observación no sistemáticade un único clínico, o la generalización deestudios fisiológicos solamente relacionadosde manera indirecta- pero siempre existeevidencia.

Modelos de toma de decisiones clínicas

Puesto que la MBE está orientada a solu-cionar problemas clínicos, es natural que losclínicos interesados en la MBE estén preocu-pados por crear marcos teóricos a fin de ilus-trar cómo la evidencia interacciona con otroselementos de la toma de decisiones clínicas.De una manera o de otra, los modelos exis-tentes reconocen tres componentes, que po-drían catalogarse así: los problemas de lospacientes, la evidencia y los valores de lospacientes. Los pacientes (su sexo, edad, pro-blema de salud, comorbilidad, circunstan-cias) definen el problema inicial. El clínicoreformula el problema en una pregunta opreguntas y busca la mejor evidencia paradarles respuesta. Una vez detectada la evi-dencia, el clínico regresa al problema del pa-ciente para determinar hasta qué punto talevidencia es aplicable a ese paciente. ¿Eséste demasiado diferente de los incluidos enlos ensayos clínicos aleatorios de que se dis-pone como para que los datos extraídos deestos estudios no sean válidos para este pa-ciente en concreto? Las restricciones a las

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que se ve sometida la práctica clínica, entreellas la disponibilidad de recursos, pueden li-mitar las opciones de actuación. Por último,el clínico toma en consideración los valoresdel paciente a la hora de formular un planterapéutico.

Otra forma de conceptualizar estos trescomponentes es mediante los términos cir-cunstancias, evidencia y valores (fig. 1). Untercer modelo20 lo define como factores delpaciente y del médico, evidencia y restriccio-nes. Personalmente, he encontrado útiles to-dos estos modelos a la hora de comprender yenseñar la MBE.

Habiendo descrito los principios funda-mentales de la MBE, voy a comentar a conti-nuación las demás habilidades que los clíni-cos deben dominar para prestar una óptimaatención clínica, así como su relación con laMBE.

Habilidades clínicas, humanismo,responsabilidad social y MBE

El proceso basado en la evidencia para re-solver una cuestión clínica es un comple-mento, pero no un sustituto, de unas sólidashabilidades clínicas. Es necesario realizar undiagnóstico correcto antes de buscar y apli-car en la práctica la evidencia derivada de lainvestigación, y para hacerlo se requiere unasuficiente experiencia y un buen juicio clíni-cos. Las habilidades esenciales para realizaruna historia clínica y llevar a cabo una ex-ploración física, así como para elaborar unasabia formulación del problema clínico, sólo

se adquieren después de un extenso entre-namiento y una dilatada experiencia clínica.El clínico utiliza el razonamiento basado enla evidencia -aplicando los cocientes de vero-similitud asociados con los hallazgos físicospositivos o negativos, por ejemplo- para in-terpretar los resultados de la anamnesis y dela exploración física. Aún se requiere unaexperiencia clínica adicional para definir lasopciones terapéuticas de interés antes deexaminar la evidencia desde la perspectivade los beneficios y riesgos esperados.

Por último, los clínicos recurren a su ex-periencia para definir qué elementos son im-portantes en orden a la aplicabilidad de losresultados a cada paciente individual. Hemosconstatado que, excepto cuando los clínicoshan realizado ensayos N = 1, intentan apli-car los resultados obtenidos en otros pacien-tes al que tienen ante sí. El clínico debe juz-gar hasta qué punto las diferencias en las

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FIGURA 1. Decisiones clínicas

EvidenciaFactores

del pacientey el médico

Circunstancias

características de los pacientes (edad, comor-bilidad, o tratamiento concomitante), en eltratamiento (la experiencia quirúrgica local ola posibilidad de no cumplimiento por partedel paciente), o en las posibilidades de llevara cabo una monitorización pueden afectar alas estimaciones del beneficio y del riesgoque se derivan de la evidencia hallada en laliteratura publicada. Por eso, es necesarioconocer las herramientas de la práctica clíni-ca basada en la evidencia, pero no es sufi-ciente para prestar una asistencia de la másalta calidad.

Además de experiencia clínica, una aten-ción óptima requiere tener empatía, habilida-des para escuchar a los pacientes de manerasensible y una amplia perspectiva basada enel humanismo y las ciencias sociales. Pode-mos decir de manera razonable que, en elmomento de completar los estudios de Medi-cina, el recién licenciado debería ser capaz dedelimitar las cuestiones clínicas, buscar enlas bases de datos electrónicas los artículosapropiados y aplicar las reglas de lectura crí-tica para determinar su validez y relevancia.Pero es igualmente importante que el jovenmédico sea capaz de desplegar de maneraconsistente otras cualidades personalescomo la justicia, la sabiduría, la templanza yla fortaleza y quizás, también, la fe, la espe-ranza y la caridad, por no mencionar otrasvirtudes como la compasión, la paciencia, lahumildad y el sentido del humor.

A estas características habría que añadirla exigencia de la reflexión. Dado que la res-puesta de los clínicos va a estar condiciona-da por sus propios valores y creencias, debe-

rían ser muy conscientes de hasta qué puntosus propias actitudes pueden influir en la in-teracción con el paciente. Más aún, la refle-xión permitirá comprender la enfermedad delpaciente en el contexto de su experiencia,personalidad y cultura.

Una comprensión sensible del pacienteestá relacionada con la práctica clínica basadaen la evidencia de muy diversas maneras. Enalgunos casos, tener en cuenta los valores delpaciente a la hora de tomar decisiones impor-tantes supondrá hacer una enumeracióncompleta de los posibles beneficios, riesgos einconvenientes de las diferentes estrategiasterapéuticas. En otros casos y ante determi-nados problemas, esto implicará involucrartambién a las familias. En otras situaciones,por ejemplo, a la hora de decidir si realizarun cribado del antígeno prostático específicoen varones de una cierta edad, involucrar aotros miembros de la familia puede violentarnormas culturales fuertemente enraizadas.

Muchos pacientes se sienten incómodos sise les plantea comentar abiertamente los be-neficios y los riesgos y objetan que disponerde esta información deposita excesiva res-ponsabilidad sobre sus hombros21 a la horade tomar decisiones. Para estos pacientes, laresponsabilidad del médico es asegurar quela elección final sea compatible con sus valo-res y preferencias. Comprender e implemen-tar el proceso de decisión que los pacientesdesean y comunicar de manera eficaz la in-formación que necesitan requiere destrezaen la comprensión de la narrativa de los pa-cientes y habilidad para captar a la personaque se encuentra detrás de esa narrativa22,23.

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Un reto que va a ser una constante para laMBE -y para la Medicina en general- escómo compaginar mejor la nueva ciencia dela medicina clínica con una actividad asis-tencial que requiere tiempo.

Idealmente, las habilidades técnicas de losmédicos basadas en la evidencia y la asun-ción de la dimensión humana de su queha-cer les colocará en excelentes condicionespara convertirse en abogados eficaces de suspacientes, tanto en el contexto directo delsistema sanitario en el que trabajan como enaspectos más amplios de política sanitaria.La mayoría de los médicos limitan su papel alas intervenciones clínicas en sus pacientes.Incluso cuando se plantean actuaciones decarácter preventivo, se centran en las con-ductas individuales. Sin embargo, actuar conuna perspectiva más amplia puede beneficiartanto a los médicos como a los pacientes.Los estudios observacionales han demostra-do la fuerte y constante asociación que exis-te entre el estatus socioeconómico y la sa-lud24. La salud de la sociedad guarda unamás estrecha relación con los gradientes deingresos económicos de las personas que conla riqueza total de la sociedad. En otras pala-bras, la salud global de la población tiende aser mejor en los países más pobres pero conuna relativamente equitativa distribución dela riqueza que en los países más ricos conprofundas desigualdades entre ricos y po-bres. Los determinantes de salud y de enfer-medad sugieren que los médicos preocupa-dos por los pacientes como grupo, o por lasalud de la comunidad, deberían plantearsetambién de qué manera podrían contribuir a

reducir la pobreza. Veamos otro ejemplo decómo la acción de los médicos puede influirsobre unos determinantes más amplios de lasalud. Los estudios observacionales han de-mostrado una sólida y constante asociaciónentre los niveles de polución y la enfermedadrespiratoria y cardiovascular25. Los médicosque visitan a pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica les recomendaránque dejen de fumar, pero los que tengan unavisión más amplia de su misión se plantea-rán también de qué manera podrían contri-buir a que se redujera la contaminación delaire que respiran sus pacientes.

Otros retos para la MBE

En 1992, identificamos las habilidadesnecesarias para una práctica clínica basadaen la evidencia. Incluíamos la capacidad paradefinir de manera precisa el problema del pa-ciente y la información necesaria para resol-ver el problema, llevar a cabo una búsquedaeficiente de la literatura, seleccionar el mejorde los estudios relevantes, aplicar reglas deevidencia para determinar su validez, extraerel mensaje clínico y aplicarlo al problema delpaciente. A todo esto añadiríamos ahoracomprender de qué manera los valores de lospacientes pueden afectar al equilibrio entreventajas y desventajas de las opciones tera-péuticas disponibles, así como la capacidadpara involucrar de manera adecuada al pa-ciente en las decisiones.

Una década de experiencia con la MBE noha cambiado, sin embargo, el mayor reto de

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la práctica clínica basada en la evidencia: lalimitación de tiempo. Afortunadamente, sedispone de nuevos recursos para ayudar alos clínicos y estas innovaciones se producena un ritmo bastante rápido. Se puede recu-rrir, por ejemplo, a una clasificación de lasfuentes de información según la regla mne-motécnica 4S: estudio individual (Study), re-visión sistemática (Systematic review) de to-dos los estudios disponibles sobre undeterminado problema, sinopsis (Synopsis)tanto de los estudios individuales como delos resúmenes y sistemas (Systems) de in-formación. Por sistemas entendemos los re-súmenes que permiten un vínculo con undeterminado número de sinopsis relativas almanejo del problema particular de un pa-ciente (p. ej., una hemorragia gastrointesti-nal aguda alta) o de un tipo de paciente (unpaciente diabético ambulatorio) (tabla 2). La

selección de la evidencia y su síntesis estácada vez más disponible a todos los niveles.

Los enfoques basados en la evidenciapueden influir en la toma de decisiones in-dividual, en la política sanitaria26, en lasdecisiones cotidianas en materia de saludpública y en las decisiones en el ámbito dela gestión, como las que deben afrontar losgestores de un hospital. En cada uno de es-tos ámbitos, la MBE puede contribuir al ob-jetivo último de obtener el mayor beneficioposible a partir de recursos limitados. Porotro lado, la evidencia -más como una ideo-logía que como una propuesta para un de-bate razonado- se ha utilizado como justifi-cación para muchas políticas sanitarias, quevan desde la pura contención de costes has-ta la promoción de tecnologías extremada-mente caras con un retorno marginal míni-mo.

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TABLA 2. Jerarquización de elementos previamente evaluados que proporcionan evidencia

Estudios primarios

La preevaluación implica que se han seleccionado sólo estudios que además de ser altamente relevantes tienendiseños que minimizan los sesgos, lo que les dota de un alto poder inferencial.

Resúmenes

Revisiones sistemáticas que proporcionan a los clínicos una síntesis de toda la evidencia existente sobre unacuestión clínica determinada.

Sinopsis

Sinopsis de estudios individuales o de revisiones sistemáticas que incluyen los detalles metodológicos clave y losresultados necesarios para aplicar la evidencia al caso de un paciente individual.

Sistemas

Guías de práctica clínica, trayectorias clínicas o resúmenes de libros basados en la evidencia sobre una área clínicaconcreta que proporcionan a los clínicos la mayor parte de la información que necesitan para orientar el manejo de lospacientes individuales.

En el campo político, manejarse con valo-res divergentes introduce incluso más retosque en el ámbito de la atención a un pacienteindividual. ¿Deberíamos autolimitarnos a lahora de asignar recursos a un rango restrin-gido de prestaciones sanitarias? O, por locontrario, ¿deberíamos disponer de los servi-cios sanitarios en función, por ejemplo, deunos impuestos más bajos para los indivi-duos o para las empresas? ¿Cómo debería-mos manejar el amplio abanico de estudiosobservacionales que sugieren que los facto-res sociales y económicos pueden tener unimpacto mayor sobre la salud de la poblaciónque la propia asistencia sanitaria? ¿Cómodeberíamos afrontar la tensión que suponeescoger lo mejor para un individuo o para lasociedad a la que pertenece aquel indivi-duo? El debate en torno a todos estos asun-tos está en el núcleo mismo de las decisionessanitarias basadas en la evidencia, pero ine-vitablemente tiene implicaciones en la tomade decisiones relativas a los pacientes indivi-duales.

Practicantes de la MBE, usuarios de la evidencia y atención sanitariabasada en la evidencia

Considero que una asistencia de calidadimplica que la práctica clínica sea acorde conla mejor evidencia. Una manera intuitiva yatractiva de alcanzar una práctica basada enla evidencia es entrenar a los clínicos (aquienes voy a llamar practicantes de la MBE)para que de forma independiente puedan de-

tectar, criticar y aplicar juiciosamente la me-jor evidencia. Sin embargo, esta estrategiapara conseguir una atención sanitaria basa-da en la evidencia tiene sus limitaciones. Enlos párrafos que siguen voy a destacar dosalternativas complementarias.

Las habilidades necesarias para ofreceruna solución basada en la evidencia a unproblema clínico incluyen definir con preci-sión el problema construir y realizar unabúsqueda eficiente para localizar la mejorevidencia, analizar críticamente la evidenciaencontrada y sopesar esta evidencia y susimplicaciones en el contexto de las circuns-tancias y valores de los pacientes. Aunquedominar estas habilidades a un nivel básicoes relativamente sencillo, alcanzar una sufi-ciente experiencia para realizar una lecturacrítica sofisticada y eficiente requiere estudiointensivo y, con frecuencia, dedicar muchotiempo.

En la Universidad McMaster contamos enestos momentos con diez años de experien-cia en un programa de residentes de medici-na interna explícitamente enfocado a la for-mación sistemática de practicantes de laMBE27. Hemos constatado que, incluso eneste ambiente altamente facilitador, no todaslas personas en formación están interesadasen adquirir un nivel avanzado en las habili-dades de la MBE. Las respuestas de nuestrosresidentes reproducen las de los médicos ge-nerales británicos, quienes utilizan resúme-nes basados en la evidencia generados porotros (72%) y guías de práctica clínica o pro-tocolos basados en la evidencia (84%), peroque, de manera muy mayoritaria (85%), cre-

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en que aprender las habilidades de la MBEno es el método más apropiado para la prác-tica de este tipo de medicina28.

Debido a la enorme cantidad de tiempoque se requiere para tomar decisiones basa-das en la evidencia, los practicantes de laMBE no conseguirán, en muchos casos, revi-sar la literatura original relativa a un dilemaclínico al que se enfrentan. Por ello, hay dosrazones por las que los practicantes de laMBE en formación no conseguirán, si utili-zan sólo esta estrategia, una práctica de estanaturaleza: muchos clínicos no estarán inte-resados en alcanzar un alto grado de sofisti-cación a la hora de utilizar la literatura origi-nal y a aquellos que sí lo estén les faltarátiempo para aplicar estas habilidades.

En nuestro programa de residentes de laUniversidad McMaster hemos observado queincluso quienes están menos interesados enlos métodos de la MBE aprenden a respetarlay adquieren habilidades para encontrar, re-conocer y utilizar fuentes secundarias deevidencia previamente evaluadas y que ofre-cen conclusiones de aplicación inmediata.Una vez dominan este conjunto más limitadode habilidades de la MBE, estos residentes(a los que llamamos usuarios de la eviden-cia) pueden convertirse en médicos prácticosaltamente competentes y actualizados queprestan una atención basada en la evidencia.

Las limitaciones de tiempo determinanque los practicantes de la MBE dependantambién en gran manera de las conclusionesque se deriven de recursos previamente eva-luados, entre los que se puede citar la Coch-rane Library, el ACP Journal Club, Evidence-

Based Medicine, Best Evidence y ClinicalEvidence, UpToDate y un cada vez mayornúmero de sistemas informáticos de apoyo alas decisiones. La producción de recursoscon lectura crítica previa más exhaustivos yfácilmente accesibles constituye una segun-da estrategia para asegurar una atención sa-nitaria basada en la evidencia.

La disponibilidad de recursos y recomen-daciones basados en la evidencia aún seráinsuficiente para generar una atención basa-da en la evidencia. No es razonable esperarque la mayoría de los clínicos lleve a cabo laformación continuada que se requiere paraconvertirse en usuarios de la evidencia y to-davía muchos que están en período de for-mación muestran un escaso interés. Comootros médicos, los usuarios y practicantes dela MBE están sujetos a unos hábitos y a lospatrones de práctica de su entorno así comoa la presión del marketing de los productos.Estos elementos pueden ser a menudo deter-minantes más importantes de la práctica quela mejor evidencia disponible.

Diversos ensayos clínicos han puesto demanifiesto que la formación continuada tra-dicional es poco eficaz a la hora de contra-rrestar aquellas fuerzas y cambiar la formade proceder de los médicos29. En cambio, fór-mulas que consiguen cambiar los comporta-mientos clínicos son las conversaciones per-sonales con un experto (argumentando ycontraargumentando), las alertas y recorda-torios informáticos, la supervisión, el conse-jo de los líderes de opinión y las auditoríasselectivas con retroalimentación30-32. Otrasestrategias igualmente eficaces pueden ser

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los formularios restringidos de prescripciónde medicamentos, los incentivos económicosy las guías de práctica clínica institucionales.Por tanto, una tercera estrategia para conse-guir una atención sanitaria basada en la evi-dencia es la aplicación de diferentes recursosque no requieren ni siquiera una rudimenta-ria habilidad en el uso de la literatura médicaoriginal y centrarse en los cambios de com-portamiento.

Pese a todo, hay razones poderosas paraque los clínicos alcancen el grado más altoposible de capacitación en la práctica de laMBE. En primer lugar, los intentos por cam-biar la práctica de un médico se orientan aveces a conseguir objetivos diferentes de laatención basada en la evidencia, como lamayor utilización de determinados medica-mentos o la reducción de los costes sanita-rios. Solamente si los clínicos se capacitanadecuadamente para interpretar la literaturamédica podrán determinar el grado en el quelas propuestas de actuación que acabamosde mencionar están de acuerdo con la mejorevidencia. En segundo lugar, un buen domi-nio de las habilidades de la MBE permitirá alos clínicos utilizar de manera eficaz la lite-ratura original cuando no hay disponibles si-nopsis o recomendaciones previamente eva-luadas basadas en la evidencia. En tercerlugar, unas habilidades sofisticadas en MBEson un requisito indispensable para ser unlíder eficaz en la comunidad médica. En unavaloración particularmente pesimista del fu-turo de la Medicina, un colega nuestro hasugerido que pronto existirán dos tipos demédicos: los que elaboran guías y los que las

siguen. Si así fuera, para asegurarse un lu-gar en el primer grupo serán necesarias tan-to la experiencia en un área temática deter-minada como una concienzuda formación enMBE.

Si usted es una persona dedicada a la for-mación de los médicos, un gestor o un políti-co sanitario, tome nota. Aunque debemosestimular a las personas en formación a quealcancen el mayor dominio posible de las ha-bilidades de la MBE, para conseguir que laatención sanitaria basada en la evidencia al-cance un alto grado de implantación será ne-cesario disponer del mayor número posiblede resúmenes y recomendaciones previa-mente evaluadas basadas en la evidencia yque se pongan en práctica de manera gene-ralizada estrategias que han demostrado sucapacidad de cambiar la manera de procederde los clínicos.


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Introducción

La medicina moderna está siendo influidapor las fuerzas del movimiento de la medicinabasada en la evidencia (MBE), que ha provo-cado importantes posicionamientos en el ám-bito clínico sobre la esencia de la relación clí-nico-paciente y sobre el equilibrio entre elenfoque científico y la experiencia personal.

Desde una perspectiva ética, los argumen-tos más sólidos en apoyo de la MBE son quepermite identificar los mejores métodos eva-luados en la asistencia sanitaria (así comolos menos útiles o perjudiciales) y posibilitaa los pacientes y a los médicos tomar deci-siones mejor informadas.

Se han hecho consideraciones bastante di-ferentes, sin embargo, sobre los orígenes dela MBE. Algunos autores vieron este movi-miento, en parte, como un intento por partede los clínicos de continuar controlando elproceso de decisiones ante las dinámicas in-tervencionistas de los gobiernos sobre unasprofesiones sanitarias que eran antes relati-vamente autónomas. Las políticas sanitariasen todo el mundo, no obstante, ponen demanifiesto el incremento de los mecanismosdirigidos a establecer parámetros para unapráctica clínica aceptable y un amplio abani-co de dispositivos para monitorizar y refor-zar tales parámetros.

Por otro lado, algunos críticos han cues-tionado la a veces excesiva focalización deeste movimiento en un diseño científico con-creto (esto es, el ensayo clínico controlado)por innecesariamente limitado. También re-lacionada con este fenómeno, se encuentrala confrontación entre ciencia y progreso deun lado y mito y reacción del otro.

El objetivo de este artículo es analizarhasta qué punto el debate actual plantea lostemas reales o está enmascarado por factores

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CONCEPTOS, MALENTENDIDOS Y PROPUESTAS PARAUN DEBATE CON PERSPECTIVA SOBRE LA MEDICINA

BASADA EN LA EVIDENCIA

ALESSANDRO LIBERATI*Profesor. Universidad de Módena y Reggio Emilia. Director. Centro Cochrane Italiano,

Istituto Mario Negri. Milán (Italia).

*Realizó su formación en el Laboratorio de Farmacología Clí-nica del Instituto Mario Negri de Milán y la completó en losDepartamentos de Epidemiología y Política y Gestión Sanita-ria de la Escuela de Salud Pública de Harvard en Boston(USA). Se ha especializado en la evaluación de la calidadasistencial en oncología y de la calidad y veracidad de la lite-ratura científica. Desde 1995 es el Director del Centro Cochra-ne Italiano. Desde abril de 2004 coordina la Unidad de Inves-tigación e Innovación en la Agencia Sanitaria Regional de laEmilia Romagna.

externos. Podemos hacerlo empezando desdela convicción personal de que en el debateactual existe una mezcla de confusión epis-temiológica sobre la correcta definición de«prueba» y de «evidencia», resistencias a loscambios culturales y profesionales de la pro-fesión médica, críticas fuera de lugar de losescépticos acerca de la MBE y, asimismo, de-masiado entusiasmo y reduccionismo porparte de quienes no son capaces de recono-cer las limitaciones metodológicas y prácticasde la MBE. Por tanto, discutiremos: a) qué esla MBE y qué no es; b) las dificultades rela-cionadas con la comprensión de la incerti-dumbre y del papel que le corresponde al ra-zonamiento fisiopatológico frente al uso dela evidencia empírica; c) las principales limi-taciones de la MBE y sus enemigos; d) cuáles la dirección que la práctica clínica y la po-lítica sanitaria deberían seguir para aprove-char las innovaciones que la MBE puedeaportar.

¿Qué es y qué no es la MBE?

El término MBE, tal como lo utilizamoshoy, fue introducido en 1992 por el mismogrupo de personas que, unos años antes, ini-ciaron la disciplina denominada «Epidemiolo-gía Clínica» (EC)1. La Epidemiología Clínica seoriginó esencialmente a partir de la idea deadaptar y expandir los métodos epidemiológi-cos a la toma de decisiones médicas y sanita-rias. La EC, de hecho, se definió como «la dis-ciplina que trata del estudio de las decisionesclínicas en relación a sus determinantes»2.

La Epidemiología Clínica ha alcanzado unnotable éxito en lo que se refiere a iluminarnuevas maneras de enseñar la Medicina yformar a los profesionales sanitarios, y se haposicionado por ella misma en torno al con-cepto de «habilidades de valoración crítica»como una habilidad esencial que, además delas de relación interpersonal, diagnósticas ypronósticas, cualquier buen médico deberíadominar. Un importante producto derivadode la Epidemiología Clínica ha sido documen-tar que mucha de la evidencia disponible so-bre diagnóstico, pronóstico y tratamiento delas enfermedades era de poca calidad meto-dológica y, bastante a menudo, de dudosaextrapolación a la práctica clínica de cada día.

Esto llevó a una seria llamada de atenciónpara mejorar las bases científicas de la prác-tica clínica que se consideraba demasiado amenudo dominada por prácticas de eficaciano probada. Éstos fueron los antecedentesdel artículo de la revista JAMA, en el que seutilizó por primera vez la expresión `Medici-na Basada en la Evidencia´ en 19921.

En esencia, quienes proponían la MBE de-cían que «todas las acciones médicas de diag-nóstico, pronóstico y tratamiento deberían ba-sarse en sólida evidencia cuantitativaprocedente de la mejor investigación clínico-epidemiológica». También declararon que«deberíamos ser cautos respecto de las accio-nes que solamente están basadas en la expe-riencia o en la extrapolación de las cienciasbásicas». De hecho, no se trataba de ningúnconcepto nuevo, tal como investigaciones re-cientes sobre la historia de la Medicina handocumentado3. Vandenbroucke analizó re-

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cientemente los bien enraizados precedenteshistóricos de los movimientos de la EC y de laMBE en la historia de la investigación meto-dológica en Medicina, citando entre otros aAlexandre Louis, quien lideró en 1830 enFrancia una iniciativa llamada «Medecined’Observation»3. Haciendo frente, como eraprevisible, a fuertes resistencias de sus cole-gas, Louis declaró que «los médicos no debe-rían basarse en la especulación y en la teoríasobre las causas de la enfermedad, ni en ex-periencias individuales, sino que deberíanreunir amplias series de observaciones y obte-ner de ellas síntesis numéricas a partir de lascuales emergería la verdad real sobre el trata-miento en cuestión». Vale la pena hacer notaraquí los paralelismos y las diferencias entre elayer y el hoy. En los primeros años del sigloXIX, quienes proponían la Medicine d’Obser-vation luchaban contra un tipo de medicinaque se derivaba de teorías de muchas clases,que hoy consideraríamos «sin sentido» a laluz de los estándares científicos actuales. Ennuestros días, la MBE actúa en el contexto deun entorno muy diferente, en el que la cienciabiomédica básica tiene un cuerpo de conoci-mientos experimental muy sólido. Ahora sa-bemos que la Medecine d’Observation fracasópoco después de su aparición. Una fuerte re-acción de la profesión médica, junto con laausencia de un contexto favorable, explicansu escaso éxito. ¿Tendrá la MBE un resultadodiferente, dado que vive en un mundo médicomejor orientado científicamente?. En muchossentidos y de manera similar, se ha producidouna fuerte reacción negativa contra la MBE.No hay duda de que una de las razones de

esta reacción negativa ha sido el hecho de quese ha catalogado a la MBE como «un cambioen el paradigma médico»1,3. Esta definiciónimplicaría que la MBE considera que la medi-cina científica y toda la medicina practicadaanteriormente no era científica. Tal afirmaciónno sólo es simplista sino que, analizada conrigor, es profundamente errónea. La diferen-cia que es preciso destacar entre la época pre-via a la MBE y la de la MBE no es la de queantes no se utilizaba la evidencia. Más bien,el fracaso real consistía en la falta de un mar-co conceptual y de un conjunto de reglas parautilizar la evidencia de una manera sistemáti-ca y explícita.

Visto de esta manera, el debate actual so-bre la MBE y su naturaleza podría ser supe-rado llevando la discusión desde los princi-pios genéricos a una perspectiva máspragmática, en la que la atención se centraraen un «mejor uso de la evidencia en medici-na». Este planteamiento tendría la ventajaadicional de dejar claro que lo que ha decambiarse son los criterios y las reglas con-forme a los que se utiliza e interpreta la evi-dencia. En contraste con la visión tradicionalde la práctica clínica, hacer énfasis en que esnecesario un «mejor uso de la evidencia enmedicina» significaría que la experiencia clí-nica no sistemática y la intuición, lo mismoque el razonamiento fisiopatológico, son ba-ses insuficientes para tomar decisiones clíni-cas. Por el contrario, la práctica moderna dela medicina se conforma a partir de reglasformales enfocadas a interpretar efectiva-mente los resultados de la investigación clí-nica. Estas reglas deben complementar la

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CONCEPTOS, MALENTENDIDOS Y PROPUESTAS PARA UN DEBATE CON PERSPECTIVA SOBRE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

formación médica y el sentido común de losclínicos, cuyo dominio incontrolado ya no esaceptable por más tiempo desde un punto devista ético y científico. Reclamar un mejoruso de la evidencia en medicina tiene otrasimportantes ventajas. Cuestiona la naturale-za paternalista y autoritaria de una muy ex-tendida práctica médica y ayuda a compren-der que, incluso cuando está basada enmétodos científicos, existe un desequilibrioselectivo y estructural en la naturaleza de laevidencia que está disponible: existen dese-quilibrios y sesgos hacia el lado terapéuticoen contra de las intervenciones preventivas yhacia el tratamiento farmacológico en contrade las complejidades del comportamiento yde la atención social. Adquirir unas habilida-des de valoración crítica -uno de los más im-portantes elementos del movimiento de laMBE- supone necesariamente (aunque nosuficientemente) la mejor vacuna frente a laignorancia acerca del desequilibrio estructu-ral en la agenda de investigación. Un dese-quilibrio que debería ser superado para con-seguir que toda la evidencia que es necesariaesté completamente disponible para propor-cionar una asistencia eficaz e integral a to-dos los pacientes4.

Las muchas caras de la evidencia -prueba, causalidad e incertidumbre- y sus implicaciones para las decisionesclínicas

Habiendo repasado los antecedentes, de-bería quedar claro que son necesarias algu-

nas definiciones de «prueba» para distinguirentre la medicina científica y el charlatanis-mo. La fisiopatología -por ejemplo, la refe-rencia a un mecanismo para apoyar la intro-ducción de un nuevo medicamento- es uncriterio que ha fracasado bastantes veces enel pasado: es el caso de la utilización de laflebotomía en la medicina del siglo XVIII,que tenía algunas bases «fisiopatológicas»pero que carecía por completo de efectividad.Definir qué aceptamos como prueba es a to-das luces una cuestión de transparencia dela práctica clínica.

Nuestra tesis es que, por desgracia, elequilibrio «evidencia/falta de evidencia» noes un equilibrio blanco/negro por diversasrazones:

a) En el caso de muchas prácticas clínicas,incluso si disponemos de ensayos clínicoscontrolados (ECC), todo lo que podemos con-seguir es una evaluación global acerca del«peso de la evidencia», puesto que nos en-contramos con resultados contradictorios enlos diferentes ECC.

b) En otros casos, no existen ECC simple-mente porque no se han realizado, de mane-ra que sólo tenemos disponibles estudios ob-servacionales.

c) La calidad de los ECC es pobre, con locual no es fácil interpretar un metaanálisis.

d) En otros casos, por último, no se puedellevar a cabo ECC por razones prácticas o éti-cas.

Por descontado, también hay situacionesclaras en las que el metaanálisis contribuyede una manera inequívoca a la adopción o alrechazo de un determinado tratamiento.

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Además, necesitamos integrar la evidenciacientífica y las preferencias de los pacientes,teniendo en cuenta el contexto de las restric-ciones económicas, de las organizaciones sa-nitarias, de las obligaciones éticas, etc. Estetipo de integración es el objetivo de las guíasde práctica clínica, en las que la evidencia,idealmente, es un componente necesariopero insuficiente.

El modelo que podemos utilizar viene deun campo diferente, el de la causalidad, y loha sugerido el filósofo John Mackie. Mackiepropone que la causalidad no puede ser re-ducida a unas únicas causas necesarias ysuficientes, sino que debería ser descrita entérminos de unos elementos que llamamosINUS (Insufficient Non-redundant compo-nent of an Unnecessary Sufficient complex -componente insuficiente no redundante deun complejo innecesario suficiente). En suejemplo «¿por qué se quemó la casa?», elcomplejo causal está formado por la asocia-ción de fuego en el lugar donde se produjo,un fuerte viento, un defecto en el sistema dealarma y el hecho de que la casa sea de ma-dera. Si analizamos cada componente, nin-guno de ellos es por sí solo causa suficiente,sino que ha sido su conjunción la que hadado origen a un complejo global suficiente.Sin embargo, el complejo no es necesario,porque la casa se podría haber quemado demuy diferentes maneras (por ejemplo, por-que alguien la quemara deliberadamente).De acuerdo con Mackie, a pesar de que nin-guno de los elementos es suficiente, al me-nos uno es necesario (no redundante), esdecir, que en su ausencia el complejo no ten-

dría efectividad (en el ejemplo, eliminando elfuego en aquel lugar, el complejo global notendría efecto). Vamos a intentar aplicar elmismo razonamiento a las decisiones médi-cas, pues el médico tiene que integrar dife-rentes elementos en una decisión compleja.

Consideremos, por ejemplo, la indicaciónde ovariectomía en mujeres jóvenes (por de-bajo de los 50 años) con un diagnóstico decáncer de mama5. De acuerdo con la revisiónsistemática publicada en la Cochrane Li-brary, hay 12 ensayos clínicos controladossobre esta cuestión. La mayoría de ellosmuestra algunas ventajas derivadas de laovariectomía en esta categoría particular depacientes, pero en ninguno de ellos alcanzauna significación estadística. Sin embargo,cuando se realiza un metaanálisis, se obtie-ne una odds ratio significativa de 0,72, loque por tanto indica una reducción de lamortalidad asociada al tratamiento del 18%.

¿Debería el oncólogo indicar la ovariecto-mía basándose en esa evidencia estadística ycontando con una base «mecanicista» (bioló-gica) más bien débil? En lugar de ser unaexcepción, el ejemplo de la ovariectomía es laregla: en muy pocas circunstancias, ni unensayo clínico controlado (o un metaanáli-sis) o una explicación biológica son tan sóli-dos como para considerarlos «definitivos».En otras palabras, tenemos que conformar-nos con un área «gris» muy amplia que pue-de restringir las expectativas tanto de lospartidarios como de los detractores de losECC. El oncólogo práctico puede decidir queel peso de la evidencia, basado en el metaa-nálisis Cochrane, es suficientemente fuerte

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dado que además existe una buena eviden-cia a priori sobre la sensibilidad hormonal delas mujeres jóvenes con cáncer de mama.Todo ello, es decir, la conjunción de la evi-dencia empírica proveniente de los ensayoscon los antecedentes biológicos, puede de-cantar la indicación de ovariectomía. Pero sepuede razonar también exactamente en elsentido opuesto: considerando tanto la ven-taja relativamente pequeña (reducción del18% en la mortalidad), especialmente en lasmujeres que han recibido quimioterapia,como los importantes efectos adversos queincluyen problemas reproductivos, el peso dela evidencia empírica podría ser reducido.

Sin embargo, es importante entender co-rrectamente una de las características de ladefinición del «INUS» de Mackie, esto es, queal menos un componente (no redundante) esnecesario; nosotros creemos que este compo-nente es la evidencia: sin evidencia, nuncahabrá buenas decisiones clínicas.

Si aceptamos que la evidencia es un com-ponente necesario, ponderar la evidenciaaún dependerá de la definición de eficaciaque adoptemos. Nuestro punto de vista esque la eficacia, como la enfermedad, es unconcepto borroso. Los conceptos casi nuncaestán bien delimitados, es decir, definidos enbase a una única propiedad, sino que tien-den a ser borrosos. En particular, el conceptode eficacia no se puede definir a partir deuna propiedad única (la reducción de la mor-talidad), sino de varias propiedades que sesolapan parcialmente en las circunstanciasreales: para algunas personas, la eficacia essobre todo subjetiva; para otras es sobre

todo objetiva, y ninguna de las dos definicio-nes es la correcta. En resumen, tenemos queaceptar que la eficacia es un concepto ambi-guo. Esto significa que no podemos utilizarlos resultados de los ensayos clínicos (o desus síntesis de revisiones sistemáticas o demetaanálisis) como la única fuente de infor-mación para adoptar decisiones en la prácti-ca asistencial: el trabajo del médico consisteprecisamente en integrar los diferentes tiposde conocimiento, a pesar de que la evidenciaes un componente necesario.

Los enemigos internos y externos de la MBE

Las dificultades que amenazan una utili-zación sistemática y prudente de la evidenciano derivan solamente de su naturaleza im-perfecta y limitada o de la resistencia del es-tamento médico al cambio. También existen«enemigos internos» (a los que llamaremosaquí «entusiastas»), quienes parece que nollegan a comprender las limitaciones estruc-turales de la MBE y que estén dominadospor unas excesivas (optimistas) expectativasacerca de su suficiencia para orientar lapráctica médica. Mencionaremos a continua-ción algunos de los problemas relevantesque deberían tenerse en cuenta antes de acu-sar a la MBE como la única culpable de suslimitaciones. En primer lugar, está el sesgoen la agenda de investigación y en la falta demecanismos para establecer prioridades deacuerdo con las necesidades sanitarias. Lasprogresivas influencias de carácter comercial

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en la medicina han producido una distorsiónestructural en el establecimiento de la agen-da de investigación, y así observamos hoyun sesgo sistemático en las prioridades deinvestigación, con muchos (a menudo re-dundantes) datos sobre tratamientos farma-cológicos y ausencia de información sobreintervenciones no farmacológicas potencial-mente muy relevantes. Sólo recientementeeste asunto ha empezado a atraer la aten-ción, pero todavía estamos muy lejos de loque haría falta para que se produjeran loscambios necesarios4. Los servicios sanita-rios, por otro lado, no han estado tradicio-nalmente interesados en invertir en investi-gación y, con algunas notables excepcionesrecientes (el programa de investigación y de-sarrollo del Reino Unido y parte del progra-ma de investigación de los NIH de EstadosUnidos), se trata de un problema generaliza-do. La contribución de los consumidores a laagenda de investigación está lejos de ser sis-temática y, a menudo, el papel de las asocia-ciones de pacientes se reduce a ser un lobbypara una determinada enfermedad o proble-ma de salud, en lugar de abogar por un esta-blecimiento de prioridades abierto y transpa-rente6.

La falta de independencia de la informa-ción médica y la «polución» causada por lainterferencia comercial es otro factor clave.El desequilibrio entre la formación comercialindependiente es tan acusado que sería inge-nuo imaginar que la MBE por sí sola puedamantener su credibilidad sin inversiones es-tructurales y culturales. Cuando la informa-ción relevante no se disemina e implementa

de manera apropiada, es como si no existie-ra. El reciente ejemplo del tratamiento far-macológico de la hipertensión es un casoadecuado para comentar aquí: durante mu-chos años se han introducido en el mercadomedicamentos muy caros sin una evidenciade su superioridad frente a los igualmenteeficaces y mucho menos caros viejos diuréti-cos, y sólo gracias a un muy amplio ensayoclínico financiado con fondos públicos sabe-mos ahora que probablemente se han tiradomillones de dólares sin beneficios sustancia-les para los pacientes7. Pero la pérdida de in-dependencia y el monopolio de la informa-ción científica se manifiesta por sí mismatambién en el incremento de la medicaliza-ción de problemas comunes y en la creaciónde «nuevas enfermedades» como una mane-ra de hacer que la atención sanitaria se con-vierta en un mayor y más provechoso merca-do8. En este escenario, en la medida en quese identifiquen los procedimientos y las in-tervenciones «basadas en la evidencia» comoaquellos para los que existen estudios ycomo áreas «no basadas en la evidencia» lasque no disponen de estudios por no existirinterés comercial en llevarlos a cabo, la MBEcorrería un alto riesgo de ser utilizada sólocomo una palabra de moda y generadora deconfusión9.

El «paternalismo» inherente en la idea deque los expertos «son quienes saben» y que,por tanto, están capacitados para tomar deci-siones en nombre de sus pacientes, es untercer e importante enemigo. El paternalismotiene muchos componentes, todos ellos peli-grosos y que deberían conocerse. Un compo-

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nente deriva de la idea de que la progresivacomplejidad de la medicina moderna requiereuna cada vez mayor especialización. Progre-sivamente, la Medicina se fragmenta más ymás en subespecialidades, de manera quelos profesionales tienen un conocimientomuy profundo sobre un número cada vezmás limitado de problemas. Este conoci-miento técnico genera poner mucho énfasisen las ventajas de una determinada inter-vención cuyos beneficios están muy sobre-valorados con respecto a los riesgos10. Rela-cionado con ello está el inherente conflictode intereses que ineludiblemente relaciona elprestigio social y profesional de los que sonexpertos en un determinado campo con eléxito de la tecnología/intervención que ma-nejan. Como ocurre con los sesgos en laagenda de investigación, existen signos deprogresiva concienciación de que los conflic-tos de intereses son una amenaza para unapráctica equitativa y eficaz de la medicina,pero estamos muy lejos de lo que deberíaser11,12. Y, de nuevo, una visión técnica es-trecha de la MBE podría ser insuficiente yquizás incluso equivocada en este sentido.

La falta de concienciación sobre los pro-blemas mencionados antes supone -así locreemos- un gran peligro para la MBE. Asu-miendo que todas las «necesidades de infor-mación» relevantes pueden ser satisfechas apartir de los estudios publicados, que todaslas habilidades prácticas se pueden actuali-zar mediante la literatura médica, que el ri-gor metodológico es la única dimensión queimporta -incluso separado de la relevanciaclínica y epidemiológica- y que la política sa-

nitaria debería dictarse (en lugar de, humil-demente, «informar») sólo en base a la evi-dencia, tenemos todas las amenazas internasque deberían ser seriamente consideradas ysuperadas.

¿Ha conseguido hasta ahora la MBEincrementar nuestra concienciación?

Habiendo discutido las limitaciones episte-mológicas, estructurales y las limitacionesprácticas de la MBE, es justo reflexionar tam-bién si, y cómo, ésta nos ha ayudado en laidentificación de cuáles son los mayores retosdel conocimiento que tenemos ante nosotrosen la búsqueda de una atención sanitaria efi-caz, equitativa y sostenible. Intentaremosdescribir algunos de los asuntos clave con laidea de que esta lista, a pesar de que es ten-tativa e incompleta, pueda hacer avanzar lasdiscusiones sobre el balance entre beneficiosy daños de la MBE hasta ahora. Aunque re-conocemos que no existen fronteras nítidasentre los temas relacionados con la prácticaclínica, la investigación y la política sanitaria,hemos dividido nuestro análisis en tres gran-des categorías, con el fin de decidir mejor laagenda que es necesaria para progresar ennuestro conocimiento y orientar nuestras ac-ciones en cada dominio respectivo.

Práctica clínica

Se ha denunciado y documentado repeti-damente que nos faltan mecanismos y es-

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fuerzos organizados para transferir y dise-minar la información sobre las intervencio-nes que funcionan desde la investigación ala práctica clínica13. La vasta literatura exis-tente sobre «epidemiología de la calidadasistencial» permite documentar que la prác-tica médica está plagada de intervencionesineficaces, mientras que, con frecuencia, seproducen prolongados retrasos antes de queuna práctica eficaz se introduzca en la prác-tica clínica14,15. El porqué de esta situación esuna cuestión compleja que se ha convertidoen un área de investigación especializada ala que se presta una creciente atención16. Noobstante, lo que cada vez está más claro esque: a) la mera difusión pasiva de la infor-mación científica no produce demasiadoefecto; b) las características específicas delmensaje (por ejemplo, el cambio en la prácti-ca) que se difunde puede influir en el resul-tado de los esfuerzos por mejorar17; c) la im-plementación es mucho más que la difusióny la diseminación y requiere un análisis cui-dadoso de todos los elementos facilitadores yde las barreras que pueden afectar a loscambios deseados18; d) enseñar a los médi-cos a valorar críticamente la informacióncientífica no basta para eliminar la «asime-tría informativa» que caracteriza la relaciónentre los «proveedores» y los «consumido-res» de la información científica19. Por todasestas razones, la evidencia disponible a par-tir de los estudios acerca de la variabilidaden la práctica20,21 y el fracaso de los esfuer-zos de diseminación pasiva nos dicen que elsistema sanitario tiene una especial respon-sabilidad a la hora de hacer acesible la infor-

mación válida para todos aquellos que la ne-cesitan cuando tienen que tomar decisionessanitarias.

Se requiere un profundo cambio en la ma-nera como se conceptualiza la variada natu-raleza del proceso de acumulación de la in-formación científica en la ciencia en generaly en la medicina en particular. Uno de losmensajes más importantes de la MBE hasido insistir en que debería tenerse en cuen-ta la totalidad, y no sólo una parte, de la evi-dencia disponible acerca de una determinadaintervención/problema de salud para com-prender qué funciona y qué no funciona. Lametodología de las revisiones sistemáticas -yel trabajo de la Colaboración Cochrane enparticular- ha sido de una importancia capi-tal para demostrar que ignorar parte de la in-formación disponible puede ser una graveequivocación. Más aún, la MBE nos ha ayu-dado a comprender la importancia y las va-riadas formas a través de las que los sesgosde publicación pueden alterar los resultadosde la investigación y los diferentes tipos deinfluencias subjetivas y estructurales queponen en peligro la validez de la investiga-ción.

Investigación clínica

La búsqueda sistemática de una informa-ción fiable y de calidad sobre los efectos delas intervenciones sanitarias que promueveel movimiento de la MBE, internacionalmen-te liderado por la Colaboración Cochrane, hademostrado de manera progresiva que a me-

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nudo, incluso después de un análisis profun-do de todos los estudios disponibles, noexiste una clara evidencia para los proble-mas importantes de salud debido a un dese-quilibrio selectivo en la disponibilidad de lainformación. La inversión en investigación,de hecho, se ha concentrado progresivamen-te en aquellas áreas en las que existe unmercado y un adecuado retorno económico yno en aquéllas, como las de la prevención yla rehabilitación, en las que el interés econó-mico es menor. El apoyo público indepen-diente a la investigación en estas áreas«huérfanas» es, por tanto, una necesidad ur-gente y una condición necesaria para que laMBE continúe siendo una herramienta útil4.Otra amenaza importante, además de estedesequilibrio estructural, que tiene que vercon la credibilidad de la investigación cientí-fica y por ende de la MBE, es la persistenteinfluencia de los conflictos de interés en lainvestigación y en la práctica clínica. Espe-cialmente durante los últimos años, se hanido acumulando numerosas pruebas sobrelos efectos potencialmente distorsionadoresdel patrocinio comercial de la investigación,en particular la de los medicamentos22. Aúnes más alarmante que las herramientas me-todológicas de la MBE no sean útiles paradetectar los sesgos introducidos, no por laaplicación de malos métodos, sino más bienpor el arte de diseñar ensayos que sean ca-paces de «cubrir el expediente» (mediante lautilización de comparaciones inapropiadas,como el placebo o un grupo control en lugarde controles activos, o mediante la elimina-ción de publicaciones con resultados negati-

vos, etc.)23,25. También en este caso, y con elobjetivo de mantener la credibilidad e inte-gridad de la investigación científica y de laMBE en particular, deberían adoptarse accio-nes que contrarrestaran esta amenaza: a) es-tableciendo reglas explícitas que los patroci-nadores deberían cumplir cuando den apoyoa la investigación; b) creando mecanismosinternacionales de registro de ensayos; c) es-tableciendo criterios más rigurosos paraaceptar el apoyo económico a la investiga-ción por parte de las compañías farmacéuti-cas.

Debería promoverse entre los médicos, lospacientes y los consumidores la toma deconciencia de que la investigación de buenacalidad es vital para una práctica eficaz. Deigual manera, deberían ser más concientesde que la calidad de la investigación médicaes a menudo pobre, tanto porque no se utili-zan los diseños y las metodologías adecua-das como porque los estudios no se concen-tran en los resultados que son relevantespara las necesidades de los pacientes26. Laparticipación de los pacientes puede ser otraimportante vía para mejorar la relevancia yla aplicabilidad de la investigación clínica ypara facilitar la toma de decisiones comparti-das. Hay pruebas de que, si están adecuada-mente involucrados en la planificación y enla identificación de las prioridades, los pa-cientes y los consumidores pueden hacer va-liosas contribuciones a la investigación6,27.Sin embargo, éste es un proceso que requiereun notable esfuerzo gubernamental para evi-tar que la progresiva fragmentación de laprofesión se reproduzca en el proceso de es-

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tablecer prioridades27 y que los grupos coninfluencia estén apoyados por quienes tienenintereses corporativos y comerciales en pre-sionar a favor de una determinada interven-ción o tecnología28.

Política sanitaria

La evidencia debería «informar» pero amenudo puede ser inadecuada para «guiar»el proceso de toma de decisiones a nivel polí-tico. El tipo de evidencia que se produce ha-bitualmente a partir de la investigación clíni-ca tradicional tiene un ámbito demasiadoreducido y carece de importantes elementosque, por otra parte, son cruciales en políticasanitaria29. A menudo se malbaratan los re-cursos por no actuar frente a las intervencio-nes ineficaces o al implementar intervencio-nes eficaces con estrategias que no lo son.Se precisa una mejor coordinación de los es-fuerzos para mejorar la calidad a un nivelmicro y, además, los sistemas sanitarios de-berían asumir una mayor responsabilidad enla generación de conocimiento y en la pro-moción de la investigación en aquellas áreasque probablemente no conseguirán atraer re-cursos.

La evaluación de tecnologías -término quehabitualmente describe la investigación quese hace por parte de o, con mayor frecuencia,en nombre de los sistemas sanitarios- haconsistido hasta ahora, esencialmente, en unejercicio retrospectivo y la transferencia deconocimiento se ha visto como la «evoluciónnatural» de los hallazgos de la investigación

básica. Ello ha quedado claramente puestode manifiesto por el sentido asociado al tér-mino, muy de moda en nuestros días, de«investigación translacional» que por sí mis-mo perpetúa y refuerza la idea de la depen-dencia estructural de los sistemas sanitariosdel conocimiento generado «de forma natu-ral» por el mundo científico visto éste comouna entidad separada. No debería constituiruna sorpresa, por tanto, que una parte sus-tancial del conocimiento generado a partir dela investigación básica se pierda en la «tras-lación»13 y que nunca se convierta en unaverdadera innovación para el sistema sanita-rio. Con el fin de cambiar este estado de co-sas, parecen aconsejables los siguientescambios: a) deberían existir mayores inte-racciones en los estadios tempranos de desa-rrollo tecnológico entre los investigadores ylos futuros usuarios de sus productos; b) lossistemas sanitarios deberían ser observado-res precoces de las nuevas tecnologías emer-gentes y deberían diseñar programas pros-pectivos controlados, en lugar deretrospectivos, para su introducción en lossistemas de salud; c) la experimentación delas nuevas tecnologías no debería dependerde la predisposición espontánea de los clíni-cos y de los profesionales sanitarios, que amenudo son capturados fácilmente por losrecursos que ponen a su disposición las«partes interesadas»; d) la experimentacióncontrolada de nuevas tecnologías no deberíaquedar restringida a la valoración de su efi-cacia clínica, sino que debería valorarse tam-bién sus implicaciones sociales, organizati-vas y económicas30.

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Conclusiones

No hay duda de que la MBE no responde,ni puede hacerlo, a todas las cuestiones epis-temológicas y prácticas que giran alrededorde la práctica de la Medicina. Por el contra-rio, es importante que las expectativas acercade la MBE sean las adecuadas con el fin deprevenir errores conceptuales y prácticos. LaMBE proporciona herramientas metodológi-cas y un marco cultural. Metodológicamente,es útil comprender cómo podemos producirinformación válida y relevante sobre la efica-cia de la atención médica. Culturalmente, suespíritu antiautoritario es importante paraincrementar la participación de los diferentesactores y para fomentar la adopción de unenfoque multidisciplinario de los problemasde salud.

Está claro que, hasta ahora, no se ha ex-plotado en su totalidad el potencial de laMBE y que visiones demasiado estrechas dela misma han creado confrontaciones evita-bles por parte de aquellos que pueden estarpreocupados por si la «visión dominada porla MBE» puede ser más perjudicial que bene-ficiosa. Dado que los esfuerzos de los meto-dólogos se han orientado a la forma de dise-ñar, desarrollar e interpretar los estudios deeficacia/efectividad de los medicamentos, laMBE es hoy fundamentalmente una «Tera-péutica Basada en la Evidencia» con herra-mientas robustas (por ejemplo, los ensayosclínicos controlados) que son muy útiles es-pecialmente para valorar intervenciones rela-tivamente simples. El hecho de que actual-mente tengamos una limitada capacidad para

evaluar con fiabilidad las intervencionescomplejas o las medidas preventivas, asícomo las diagnósticas o pronósticas, deberíaentenderse no sólo como el resultado de unamayor complejidad intrínseca de estas áreas,sino también como la consecuencia de unainversión intelectual menor. Un reflejo, a suvez, de que también aquí existen menos in-tereses comerciales.

En nuestra opinión -a pesar de las nume-rosas limitaciones que hemos comentado- laMBE ha generado, al menos en algunas áreas de la Medicina, mejor investigación clínica yuna mayor concienciación de los profesiona-les sanitarios, de los gestores y de los políti-cos.

Queda mucho por hacer para lograr unamejor comprensión de la naturaleza de laspruebas, de la evidencia y de la incertidum-bre; tener una agenda de investigación másequilibrada; mecanismos más refinados ymás coherentes para mejorar la calidad asis-tencial; más esfuerzos culturales para poten-ciar el papel de los pacientes y de los consu-midores. Pero deberíamos reconocer que lamayor parte de todo ello escapa a lo que laMBE puede hacer por sí sola y depende, demanera mucho más amplia, de la política sa-nitaria, de la política con mayúsculas.


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Introducción

Una característica de las revisiones siste-máticas, que las distingue de otro tipo de re-visiones, es su intento de reducir al mínimolos sesgos. Ello se realiza mediante el uso,siempre que sea posible, de métodos quehan demostrado acompañarse de grados másbajos de sesgo. Sin embargo, no es posibleeliminar por completo los sesgos de una re-visión y, en consecuencia, otra importantecaracterística de las revisiones sistemáticases la explícita información sobre la forma enque se han llevado a cabo éstas. De esta manera, el lector de la revisión va a poderdecidir por sí mismo si los hallazgos son su-ficientemente robustos, si están suficiente-mente afectados por los sesgos para que los

resultados tengan poco valor, o si la verdadreside en un punto intermedio. Habitual-mente los tipos de sesgos que se consideranal realizar, informar y leer una revisión sis-temática están relacionados con aspectos ta-les como la búsqueda e identificación de es-tudios para la revisión, la valoración de sucalidad y adecuación a los objetivos de la re-visión, así como con las decisiones acerca desi combinar y cómo los resultados de dife-rentes estudios en un metanálisis para pro-porcionar una estimación media acerca deltamaño del efecto. Además, se han de consi-derar diferentes aspectos generales acerca decómo comunicar la investigación científica:se trata de ver si las conclusiones están ba-sadas en la evidencia y qué influencia puedehaber tenido el investigador tanto sobre losresultados como sobre la presentación de losmismos. Estos últimos puntos pueden des-velar los sesgos personales del revisor pero,también, si cualquier etapa más temprana enel proceso de revisión puede haber influidopor ella misma en nuestras opiniones o de-seos de demostrar que una determinada in-tervención es beneficiosa, o que otra es per-judicial.

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CONFLICTOS DE INTERÉS EN LAS REVISIONESSISTEMÁTICAS

MIKE CLARKE, D. PHIL.*Clinical Trial Service Unit, University of Oxford.

Radcliffe Infirmary. Oxford (Reino Unido).

*Ha trabajado en la Clinical Trial Unit (Oxford) desde 1987.En 1999 fue nombrado Director Asociado del UK CochraneCenter, con una responsabilidad especial en la identificaciónde ensayos clínicos controlados y desarrollo de investigaciónsobre el control de sesgos. Se convirtió en el Director del Cen-tro en 2002. Participa en muchos otros aspectos del trabajode la Colaboración Cochrane y es Co-Director del SteeringGroup hasta octubre de 2004. Participa en diversos ensayosclínicos controlados de gran tamaño.

Por tanto, puede ser útil para el lector yusuario de la revisión una declaración explí-cita de los intereses de los revisores, de ma-nera que puedan decidir si los propios revi-sores se convirtieron en una fuente desesgos o no. Ésta es también la razón por laque los detalles acerca de la financiación dela revisión y de cualquier otro factor quepudo influir en la decisión de realizar la revi-sión en su momento, de llevarla a cabo deuna determinada manera y publicarla, pro-porciona información útil. Si la revisión sellevó a cabo con pleno conocimiento de cómola elección de los métodos a utilizar podríatener importantes consecuencias en los re-sultados de la revisión, existe la posibilidadde introducir sesgos en su realización. Inclu-so si los revisores creen que no han introdu-cido ningún sesgo, el lector de la revisiónpodría desear estar en disposición de discer-nir este aspecto a la hora de considerar cómoutilizar los resultados.

Las revisiones sistemáticas en el ámbitosanitario pretenden ayudar a que se tomenmejores decisiones en el campo de los cuida-dos de la salud. Para que sea así, las revisio-nes sistemáticas han de ser de buena cali-dad, tan exentas de sesgos como sea posibley de toda fiabilidad para sus usuarios.

En este artículo me ocuparé de cómo losconflictos de interés pueden influir en la cali-dad de la revisión, de los sesgos que puedecontener y de su grado de fiabilidad para losusuarios. Aunque he tenido en cuenta mu-chas de las discusiones que tuvieron lugardurante el Colloquium Cochrane de Barcelo-na, en octubre del 2003, y dentro de la pro-

pia Colaboración Cochrane y en otros ámbi-tos1, voy a prestar una atención particular ala financiación por parte de las compañíascomerciales con intereses propios en los re-sultados de la revisión. Sin embargo, tam-bién puede haber intereses económicos si losrevisores están inclinados a aceptar ingresosadicionales en el caso de demostrar en su re-visión que unas determinadas intervencio-nes son eficaces o si tienen intereses perso-nales en, por ejemplo, una patente o en elproceso de fabricación o producción de undeterminado recurso o producto sanitario.También me ocuparé de algunos otros inte-reses que pueden influir, o que pueden serpercibidos como influyentes, en el proceso depreparación, mantenimiento y divulgación dela revisión.

A pesar de que este debate se suscitó demanera más notoria con respecto a las revi-siones Cochrane, también es relevante paraotras revisiones sistemáticas. Aunque exis-ten seguramente tantas revisiones sistemáti-cas no Cochrane como las producidas por laColaboración Cochrane en todo el mundo, es-tas últimas tienen la característica especialde que son actualizadas periódicamente. Pordesgracia, aunque la literatura científica con-tiene muchos artículos acerca de los conflic-tos de interés, se han llevado a cabo pocostrabajos empíricos orientados a valorar cómolos conflictos de interés afectan realmente ala realización, los resultados o la interpreta-ción de las revisiones sistemáticas sobre lasintervenciones sanitarias. A partir de estosantecedentes, para escribir este artículo mehe basado en mis opiniones personales o en

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la investigación sobre los conflictos de inte-rés procedentes de otras áreas, como los en-sayos clínicos controlados o las revisionessistemáticas de la investigación observacio-nal.

¿Qué son los conflictos de interés?

Hace diez años, Dennis Thompson definióun conflicto de interés como «un conjunto desituaciones en las que el juicio profesionalacerca de un interés primario (como el bie-nestar de los pacientes o la validez de la in-vestigación) tiende a estar indebidamenteinfluido por un interés secundario (como elbeneficio económico)»2. Dentro de la Colabo-ración Cochrane, se ha puesto el mayor énfa-sis en la necesidad de declarar los conflictosde interés, pero hace tiempo que se ha reco-nocido, por ejemplo en el Manual de los Re-visores Cochrane, que otros intereses tam-bién pueden ser importantes. Por ejemplo,desde la introducción en 1997 de la sección«Conflictos de interés» en las revisionesCochrane (después de que estuviera disponi-ble el software RevMan 3.0 para preparar yactualizar las revisiones Cochrane), se ha es-timulado a los revisores a que informaran decualquier conflicto de interés que pudiera in-fluir en sus juicios, entre ellos los de carácterpersonal, político, académico y económico.Sin embargo, también se ha exigido que sedeclare cualquier interés secundario (comolos conflictos personales) que pueda influirindebidamente en los juicios emitidos en unarevisión (relacionados, por ejemplo, con la

inclusión o exclusión de estudios, la valora-ción de la validez de los estudios incluidos ola interpretación de los resultados)3.

También se reconoció, no obstante, que esimposible eliminar por completo los conflic-tos de interés de las revisiones. Uno de losprincipios fundamentales de la ColaboraciónCochrane es su deseo de que ésta se desarro-lle a partir del voluntarismo de quienes enella participan. En consecuencia, la decisiónpor la cual muchas personas realizan una re-visión Cochrane se fundamenta en su deseode responder a una determinada cuestión sa-nitaria y en su interés en responder a estapregunta más que a cualquier otra cosa. Si elcorrespondiente Grupo Colaborativo de Revi-sión está de acuerdo en que aquel tema esadecuado para que se lleve a cabo una revi-sión Cochrane, entonces el título queda re-gistrado y el proceso da comienzo. La alter-nativa a contar con revisiones realizadas porpersonas que están interesadas en el temasería la de que fueran elaboradas por perso-nas que no tienen interés por ese tema ni co-nocimientos relevantes sobre el mismo. Pa-rece improbable que esto se hubiera podidomantener en el tiempo o que la ColaboraciónCochrane hubiera sido capaz de producir2.000 revisiones Cochrane desde 19954.

Con estos elementos en mente, hay quedecir que el hecho de que exista un conflictode interés en una revisión -o en cualquierotro trabajo de investigación- no necesaria-mente significa que se reduzca su importan-cia o que implique falta de honestidad porparte de los revisores o investigadores. Sinembargo, los conflictos de interés pueden in-

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CONFLICTOS DE INTERÉS EN LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

fluir en los razonamientos de manera sutil y,por tanto, parece preferible que los usuariosde la investigación científica sean conocedo-res de estos conflictos cualesquiera que sean.

A veces, los revisores también tienen queafrontar conflictos de interés no económicos,que derivan de la propia naturaleza de su in-vestigación. Las revisiones sistemáticas in-tentan identificar, valorar y sintetizar estu-dios individuales. Si el revisor ha sidoresponsable de alguno de estos estudios,puede ser menos proclive a criticar su estu-dio que otros. Por otra parte, los revisorespodrían querer utilizar su revisión para pro-mover la necesidad de un futuro trabajocientífico en el que están interesados. Laprobabilidad de que se presenten estos dile-mas va a incrementarse, pues cada vez estámás aceptado que se debería llevar a cabouna revisión sistemática antes de poner enmarcha cualquier nuevo estudio de investi-gación y que los resultados de estas nuevasinvestigaciones deberían comunicarse en elcontexto de la evidencia previa5. Ello puedesuponer que las personas que están en mejorposición para preparar y mantener una revi-sión sistemática son los que están involucra-dos en estudios individuales de un determi-nado tema. El declarar estos interesespermitirá a los lectores de la revisión deter-minar qué importancia conceden a sus resul-tados. Ello deja más claro aún lo importanteque es describir con detalle los métodos conlos que se ha realizado la revisión, para quelos lectores puedan juzgar si se otorgó unaventaja injustificada a la propia investiga-ción de los revisores.

Existen otras fuentes de conflictos de in-terés por lo que se refiere a la preparación ymantenimiento de una revisión. La personau organización que aporta la financiaciónnecesaria para el trabajo puede desear que larevisión se realice de una determinada ma-nera. Estos intereses también son importan-tes y su conocimiento puede ayudar al usua-rio de la investigación a juzgar mejor sutrascendencia. Por descontado, la mayoría dequienes aportan financiación quieren deter-minar qué tipo de investigación se realiza,pero si además desean influir en cómo éstase lleva a cabo y se comunica, la posibilidadde introducir sesgos se incrementa. Cuandoestos sesgos se deben a factores económicos,como los beneficios para una empresa o susaccionistas, se suscita una seria preocupa-ción por la relación que pueda haber entre elposible beneficio económico y los resultadosde la revisión.

Los conflictos de interés y la calidad de la revisión

Es probable que cuanto mayores sean losrecursos para una revisión, mayor sea su ca-lidad final. Por ejemplo, las revisiones siste-máticas en las que se obtienen los datos delos pacientes individuales de todos los estu-dios incluidos y se reanalizan posteriormen-te, probablemente requerirán para su reali-zación un mayor número de personas y derecursos que las que se basan solamente endatos publicados o agregados. Sin embargo,estas revisiones con datos de pacientes indi-

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viduales intentan ser de mayor calidad ypueden generar importantes resultados queno se hubieran podido obtener sin contarcon esas personas y esos recursos6. Por tan-to, se podría argumentar que la obtención deuna financiación suficiente, cualquiera quesea la fuente, daría como fruto una mejoraen la calidad de la revisión. La contraargu-mentación es que tal cosa sería cierta sola-mente si los recursos se utilizaran de maneraapropiada en los procesos de la revisión quetienen que ver con la minimización de lossesgos, siempre y cuando la financiación porsí misma no los introdujera.

Como ejemplo que ilustra el caso de losensayos clínicos controlados, Djulevegobic ycolaboradores encontraron que la calidad de136 publicaciones de ensayos en pacientescon mieloma tendía a ser mejor en el caso delos estudios financiados por la industria far-macéutica que en el de los patrocinados pororganizaciones gubernamentales o sin áni-mo de lucro. Sin embargo, también encontra-ron que era más probable que los primerosintrodujeran un tratamiento de comparaciónque permitiera que el tratamiento experi-mental apareciera como beneficioso. Asípues, los ensayos clínicos esponsorizadospor la industria farmacéutica tienden a tenermejor calidad, pero están más sesgados7.

Una revisión sistemática reciente, que in-cluía el estudio mencionado, encontró un to-tal de 13 estudios que investigaban la rela-ción entre la fuente de financiación y lacalidad metodológica de la investigación.Ninguno de estos estudios informaba de quelos trabajos financiados por la industria te-

nían una peor calidad y de los 9 que incluíanun análisis estadístico, 4 encontraron quelos estudios financiados por la industria far-macéutica tenían mejores puntuaciones decalidad8.

También se incluía en esta revisión un pe-queño estudio acerca de la calidad de las re-visiones sistemáticas y metaanálisis en eltratamiento de los pacientes con asma. Sehabían identificado 50 revisiones o metana-álisis publicados entre 1988 y 1998, 6 de loscuales estaban financiados por la industriafarmacéutica. Los autores concluían que es-tas 6 revisiones contenían sesgos importan-tes con respecto a 34 de las 44 restantes re-visiones9.

Conflictos de interés y sesgos

Los conflictos de interés pueden tener in-fluencia en la decisión fundamental de si re-alizar o no una revisión sistemática, asícomo sobre la manera en que se va a llevar acabo. Este hecho establece una diferencia enrelación con otros tipos de investigación por-que, a pesar de que las personas responsa-bles de un nuevo estudio prospectivo puedeninfluir en su diseño para hacer más probableque su intervención aparezca como muy be-neficiosa7, nunca pueden estar completa-mente seguros de que su estudio vaya a re-sultar como esperan. Por el contrario, lamayoría de las revisiones sistemáticas estánconstituidas, por su propia naturaleza, depiezas de investigación retrospectivas y enellas se ofrece agrupada toda la investiga-

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ción existente hasta ese momento. A pesarde que las revisiones sistemáticas puedenproporcionar a menudo hallazgos que no hu-biera sido posible obtener a partir de los es-tudios individuales, persiste la posibilidad deque el conocimiento previo de los resultadosde los estudios susceptibles de ser incluidospuedan influir en la decisión sobre si realizaruna revisión y la forma de llevarla a cabo.

Tal como se ha comentado antes, es im-probable que las revisiones las realicen per-sonas sin conocimiento previo del tema encuestión. Probablemente, los revisores cono-cen como mínimo algo de los estudios quevan a valorar para su inclusión en la revi-sión. Por tanto, los revisores han de intentarminimizar la posibilidad de que su conoci-miento previo introduzca sesgos a la hora dellevar a cabo su revisión.

La investigación llevada a cabo ha puestode manifiesto que las opiniones de los auto-res de los artículos científicos podrían estarrelacionadas con los conflictos de interés quesurgen de los acuerdos de financiación conlas compañías farmacéuticas. Stelfox y cola-boradores investigaron esta cuestión en rela-ción con el debate acerca de la seguridad delos antagonistas de los canales del calcio enla mitad de la década de los años 9010. Bus-caron en la literatura en inglés artículos pu-blicados entre 1995 y 1996 que habíanabordado esta controversia y clasificaron losartículos en función del apoyo de los autoresa los antagonistas de los canales del calcio ysus relaciones económicas con los fabrican-tes de estos medicamentos. Encontraron unasólida asociación entre las opiniones defen-

didas por los autores sobre la seguridad delos antagonistas de los canales del calcio ysu relación económica con las compañíasfarmacéuticas. Era más probable, con signifi-cación estadística, que los autores que apo-yaban el uso de los antagonistas de los canales del calcio tuvieran relaciones econó-micas con las correspondientes compañíasfarmacéuticas que los autores neutrales ocríticos (96%, 60% y 37%, respectivamente).También era más probable que estos autoresque se mostraban a favor tuvieran relacioneseconómicas con cualquier compañía farma-céutica, independientemente del productoque los autores neutrales o críticos (100%,67% y 43%, respectivamente).

Por lo que se refiere a las revisiones, Bar-nes y Bero han puesto de manifiesto que po-drían estar influidas por una asociación en-tre los autores y las compañías comercialesque tienen manifiestos intereses en los re-sultados de la revisión: lo demostraron enrelación a los estudios observacionales sobrelos efectos del tabaquismo pasivo11. Barnes yBero encontraron 106 artículos de revisiónpublicados en inglés entre 1980 y 1995 y loscategorizaron a partir de las conclusiones so-bre los efectos sanitarios del tabaquismo pa-sivo y la adscripción de los autores a la in-dustria del tabaco. Esto último se determinóbasándose en si era conocido que los autoreshabían recibido financiación de la industriadel tabaco o habían participado en activida-des esponsorizadas por ella. En un total de39 de estos 106 artículos de revisión se lle-gaba a la conclusión de que el tabaquismopasivo no era perjudicial para la salud. Vein-

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tinueve de estos artículos habían sido escri-tos por autores que tenían relaciones con laindustria del tabaco, por lo que existía unafuerte asociación, estadísticamente significa-tiva, entre su adscripción a la industria taba-quera y la conclusión de que el tabaquismopasivo no era perjudicial.

En las revisiones sobre las intervencionessanitarias, los intereses de los revisores o dequienes financian su trabajo podrían intro-ducir sesgos en las siguientes áreas, entreotras: selección del ámbito de la revisión, se-lección de las medidas de resultado y de lossubgrupos, valoración de los estudios paraser incluidos o excluidos, decisiones sobre lacombinación de los estudios incluidos en elmetaanálisis y decisión de cuándo y dóndepublicar la revisión. Vamos a desarrollar unpoco estos temas.

De la misma manera que los investigado-res que participan en un ensayo clínico pue-den elegir un tratamiento control para favo-recer que su intervención aparezca comobeneficiosa7, también los revisores puedendecidir restringir su revisión a unos determi-nados tipos de comparación. Por ejemplo, siexiste una evidencia suficientemente sólidade que el tratamiento activo es beneficiosopara una determinada situación, las revisio-nes que comparen pacientes a los que seaplica un nuevo tratamiento con pacientesno tratados o tratados con placebo, probable-mente generarán una evidencia consistentede que el nuevo tratamiento es eficaz, a pe-sar de que la comparación más importante esprobablemente la directa con tratamientos yaexistentes y probados. De manera similar, si

los revisores conocen que los hallazgos delos ensayos existentes apoyan la eficacia deun tratamiento sólo si se utiliza una determi-nada medida de resultado o sólo dentro deun subgrupo específico, este conocimientopuede sesgar su decisión sobre las medidasde resultado que utlizarán y los subgruposque van a investigar. En las áreas de saluden las que en principio existen centenares dediferentes medidas de resultado (por ejem-plo, escalas de salud mental) y docenas deposibles subgrupos, hay que tener muchocuidado para evitar llevar a cabo revisionesque podrían ser de ámbito excesivamente li-mitado con el objetivo de obtener un resulta-do predeterminado.

Incluso cuando los criterios para incluirestudios en una revisión sistemática estánclaramente definidos, puede existir ciertasubjetividad en el momento de aplicar estoscriterios, por ejemplo, en relación a si un es-tudio es de suficiente calidad o si incluir oexcluir un estudio al que le falta informaciónclave. Retos similares se presentan cuandohay que decidir si combinar los estudios enun metaanálisis. Incluso si un estudio se haconsiderado elegible para le revisión, los re-visores podrían tener la sensación de que lamanera en la que valoraron un determinadoresultado no sea la adecuada para el metaa-nálisis de aquel resultado. Igualmente, en lacomunicación de un estudio podrían faltarlos datos relativos a un resultado y, por tan-to, la decisión sobre si incluir o no dicho es-tudio en el metaanálisis dependerá de la dis-posición de los revisores a obtener los datosque faltan de los investigadores originales, y

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de la disposición de éstos a proporcionarlos.Por último, si cuando la revisión ya está listalos revisores, quienes han financiado su rea-lización o quienes son responsables de acep-tarla para su publicación (los editores de lasrevistas) toman decisiones acerca de cuándoy dónde publicarla en base a sus hallazgos,estas decisiones pueden introducir sesgos encuanto a la accesibilidad de la revisión.

Algunas de estas cuestiones fueron abor-dadas en otra revisión sistemática recientede los estudios sobre conflictos de interés enla investigación biomédica, realizada por Be-kelman y colaboradores. Esta revisión inclu-yó 37 estudios y, entre sus hallazgos, desta-ca la conclusión de que la financiación de losestudios científicos por parte de la industriase asociaba a restricciones en la publicacióny en la accesibilidad de los datos12.

Conflictos de interés y fiabilidad

En los criterios de la Colaboración Cochra-ne sobre cómo regular los conflictos de inte-rés en las revisiones que llevan su nombre,se resalta la importancia que tiene tomarconciencia de que los conflictos de interéspueden introducir sesgos y de que de hechoéstos pueden darse. A pesar de que se ha di-cho y escrito mucho sobre la percepción delos sesgos, hay pocos estudios empíricos quelo valoren. Entre estos, hay que citar un es-tudio aleatorizado llevado a cabo por elBMJ13. Un total de 900 lectores de esta revis-ta fueron distribuidos aleatoriamente pararecibir una de tres versiones de dos artículos

diferentes: una en la que no había ningunadeclaración de conflictos de interés, otra conuna declaración de un conflicto de interés di-recto, y una última con una declaración deque la autora había recibido ayudas econó-micas para becas de estudio y de investiga-ción. Los lectores puntuaron el artículo querecibieron según cinco criterios: interés, im-portancia, relevancia, validez y credibilidad.Un 59% de los artículos fueron valorados enbase a estos cinco criterios y su análisispuso de manifiesto que la importancia, rele-vancia, validez y credibilidad habían sidopuntuadas de modo significativamente másbajo en el caso de los artículos que incluíanuna declaración de intereses económicos queen el de los que no había declaración algunade conflictos de interés. Los autores conclu-yeron que «los editores de las revistas cientí-ficas deberían impulsar la política de que losautores declaren sus conflictos de interéspara que los lectores puedan formarse juiciosinformados acerca de la credibilidad de la in-formación que reciben».

Cómo hacer frente a los retos de los conflictos de interés en las revisiones sistemáticas

Parece imposible lograr que las revisionessistemáticas sean realizadas eliminando todaposibilidad de que los revisores tengan algu-nos conflictos de interés. Igual que ocurrecon otros aspectos de la revisión sistemática,es preciso reducir al mínimo los sesgos quepueden ser inducidos por los conflictos de

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interés, de manera que voy a terminar esteartículo sugiriendo algunas formas mediantelas que podría lograrse este objetivo.

Quizás la manera más simple de reducir almínimo los sesgos que se derivan de losconflictos de interés sea identificar las fuen-tes más importantes de sesgo y tratar de eli-minarlas. La reciente decisión de la Colabo-ración Cochrane de prohibir la financiacióndirecta de las revisiones que llevan su nom-bre por cualquier entidad de lucro o provee-dor sanitario es un paso importante en estadirección. Esto podría eliminar tanto las in-fluencias patentes como otras más sutilesque la financiación podría tener en la prepa-ración y mantenimiento de las revisionesCochrane, así como prevenir cualquier per-cepción de sesgo que los usuarios de las re-visiones Cochrane puedan tener a la hora deinterpretar los resultados de una revisiónque hubiera sido patrocinada por una enti-dad comercial con un manifiesto interés enella.

Aun eliminando la financiación proceden-te de fuentes con intereses económicos, lasrevisiones todavía pueden estar influidas porestos intereses. Por ejemplo, a partir de ladisponibilidad selectiva (o no disponibilidad)de la información y datos que provienen deensayos importantes. La progresiva concien-ciación respecto a la necesidad de que se re-gistren de manera prospectiva los ensayos,unida a una mayor aceptación de que, comomínimo, los resultados de toda investigacióndeberían estar públicamente disponibles,ayudaría a reducir los sesgos. La disponibili-dad de los hallazgos de la investigación de-

bería extenderse hasta los detalles sobre lasmedidas de resultado y los análisis de sub-grupos que se han utilizado, de modo quelos revisores tengan suficiente informaciónpara decidir si (o no) un determinado estu-dio es potencialmente relevante para su revi-sión. Un problema que puede derivarse de laprohibición de algunos tipos de financiaciónpara las revisiones Cochrane es la mayor di-ficultad en la obtención de los recursos ade-cuados para desarrollar y mantener las revi-siones. Una estimación reciente ha puesto demanifiesto que son necesarias al menos10.000 revisiones para cubrir toda la investi-gación publicada antes del año 2000, lo queindica la enormidad de la tarea que quedapendiente, sin contar que estas revisionesnecesitarán ser actualizadas más o menos aun ritmo de 5.000 por año14. Disponer deuna financiación suficiente para la infraes-tructura de las entidades de la ColaboraciónCochrane de manera que puedan continuardando apoyo a la preparación y manteni-miento de las revisiones, la mayoría de lascuales se realizarán sin una financiación es-pecífica para los revisores, es hoy una cues-tión todavía más urgente15.

La mayoría de las revisiones Cochrane tie-nen más de un autor y algunos Grupos Cola-boradores de Revisión han establecido unapolítica editorial que exige que haya al me-nos dos autores para cada revisión. Estopuede contribuir a salvaguardar las revisio-nes de los errores que pueden surgir si sola-mente una persona realiza el trabajo de, porejemplo, buscar la literatura o valorar la ele-gibilidad de los estudios. Sin embargo, tam-

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bién puede ayudar a reducir los sesgos quepueden derivarse de los conflictos de interéso, simplemente, de las opiniones o creenciasdel revisor si sólo hay un autor. Las revisio-nes que cuentan con un equipo multidiscipli-nario de revisores deberían beneficiarse de lavariedad de opiniones que ello conlleva;igualmente, la tarea en equipo puede contri-buir también a reducir los sesgos que podrí-an generarse si, por ejemplo, uno de los au-tores hubiera participado en uno de losensayos analizados.

Los esfuerzos continuos de la Colabora-ción Cochrane por incrementar la participa-ción en la propia organización y en la prepa-ración y mantenimiento de las revisiones,deberían ayudar a reducir al mínimo los ses-gos que surgirían si fueran un reducido nú-mero de personas las que decidieran los te-mas a revisar. En los años recientes, se hapuesto especial empeño en incrementar laparticipación de personas de países con unosingresos medios o bajos. En el año 2000, deentre las 5.400 personas que contribuían ac-tivamente al trabajo de los Grupos Colabora-dores de Revisión, alrededor de 300 (5,6%)vivían en estos países, pero se ha incremen-tado a 550 (7,2%) de entre 7.700 en 2002 ya 760 (8,2%) de entre 9.300 en 200316.

Hay otra serie de pasos en la preparacióny mantenimiento de las revisiones Cochraneque ayudarían a minimizar los sesgos quepueden generarse a partir de los conflictos deinterés. Las revisiones Cochrane van prece-didas por un protocolo, que es sometido auna revisión y valoración editorial por pares.El protocolo establece cómo se desarrollará la

revisión; por ejemplo, se especifican de ante-mano los tipos de estudios que se incluirán ylas medidas de resultado y los subgruposque se analizarán. Cuando se ha obtenido laaprobación editorial del protocolo, éste sepublica en la Cochrane Library y, a partir deahí, queda abierto al análisis y comentariospúblicos, lo que puede generar críticas quedespués hagan necesarios algunos cambiosen la realización de la revisión. Cuando la re-visión ya ha quedado terminada, una vezmás es objeto de nueva revisión por pares.Esta evaluación pretende asegurar que la re-visión es de suficiente calidad para ser publi-cada y que la decisión editorial de publicarlano está basada en el tipo de resultados queofrece sino en su calidad. Igualmente, cuan-do una revisión se publica en la Cochrane Li-brary no tiene más o menos relevancia enfunción de sus resultados, sino que a todasse les otorga el mismo estatus en la Base deDatos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.

Después de su publicación, existen unosmecanismos de feedback (con unas funcionesllamadas Comentarios y Críticas) que permi-ten a los usuarios emitir comentarios al mo-mento (on-line) acerca de las revisionesCochrane, comentarios que se adjuntan a larevisión y son respondidos por los revisores.La característica especial de las revisionesCochrane -su periódica actualización- tam-bién significa que, después de su publicación,la revisión puede incorporar nuevos datos amedida que se dispone de nueva informaciónprocedente de la investigación. Por ello, lossesgos que hayan podido introducirse debidoa la naturaleza original y retrospectiva de la

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revisión se verán progresivamente reducidosa medida que la nueva información, descono-cida en el momento de realizar la revisión,sea analizada y, si se considera adecuada,sea incorporada a aquélla.

Por último, en reconocimiento a que pro-bablemente nunca se podrá llegar a eliminartodos los sesgos, la obligación de que los re-visores declaren sus conflictos de interés ensu revisión hace más fácil a los usuarios juz-gar el tema por sí mismos. Una política dedeclaración de los potenciales conflictos deinterés debería estimular a quienes partici-pan en la preparación, mantenimiento, acce-sibilidad y utilización de las revisiones a de-cidir si los potenciales sesgos pueden dejaren entredicho los resultados de la revisión.Esta política no es novedosa en las revisio-nes Cochrane17. Sin embargo, tal como otrosinvestigadores han demostrado, sin esta po-lítica los usuarios de, por ejemplo, las guíasde práctica clínica pueden quedarse con unafalsa sensación de confianza en la indepen-dencia de los resultados y de los autores18-20.

Conclusiones

Las revisiones sistemáticas, al igual queotras formas de investigación científica y delos comportamientos humanos en general,están influidas por diferentes intereses. Enlas revisiones sistemáticas, éstos puedenproceder tanto de los autores como de quie-nes financian su trabajo, pero también de to-dos los que participan en la preparación,mantenimiento y accesibilidad de las revisio-

nes. Reconocer que estos conflictos existen,intentar eliminarlos o minimizarlos y crearun mecanismo para que se hagan explícitoslos que no pueden ser eliminados parece serla forma más pragmática y aceptable de ha-cerles frente.

Agradecimientos

Las opiniones expresadas en este artículo son lasdel autor. No representan las opiniones o la posiciónoficial de ninguna organización a la que esté vincula-do. Agradezco a los participantes en la sesión espe-cial celebrada sobre este tema durante el ColloquiumCochrane de Barcelona (octubre 2003) la oportunidadde profundizar más en este importante tema.


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92


Introducción

Todos los sistemas sanitarios están en cri-sis y tienen dos retos principales:

• Necesidades crecientes como resultadodel envejecimiento de la población y de losnuevos desarrollos tecnológicos.

• Creciente demanda por parte de losusuarios que son menos tolerantes a las es-peras, a los errores y a lo que perciben comobaja calidad asistencial.

En cada sociedad, los responsables de lapolítica sanitaria y de financiar y proporcio-

nar la asistencia intentan hacer frente a es-tos retos de muy diversas maneras, pero,¿qué es lo que intentan conseguir?

Se utilizan varias formulaciones, como«mejor calidad», «más seguridad» y «centra-do en el paciente», para describir tres objeti-vos. La mejor y más completa descripción dela respuesta a tales retos ha sido la elabora-da por el Institute of Medicine de los EstadosUnidos, en su informe Crossing the QualityChasm (Cruzando el Abismo de la Calidad),en el que se identifican las diversas caracte-rísticas del sistema sanitario que proponencrear. Las tendencias señaladas como nece-sarias quedan ilustradas en la figura 1.

Quizás la mejor formulación global seadecir que la gente quiere una asistencia sani-taria con más valor, definiendo los valoresde esta asistencia desde diferentes perspecti-vas:

• Desde la perspectiva del político sanita-rio y del financiador, el valor de la asistenciasanitaria queda maximizado, pero no hayninguna fórmula según la cual los recursosdisponibles puedan ser reasignados o reutili-

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ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA

J. A. MUIR GRAY*Director. National Electronic Library for Health. National Screening Committee.

Oxford (Reino Unido).

*Responsable del Proyecto de la Red Nacional de Salud Públi-ca del Reino Unido. Contribuyó a la creación del Centro parala Medicina Basada en la Evidencia en Oxford y del CentroCochrane en el Reino Unido, que ha desempeñado un papelde liderazgo en la promoción y apoyo de la enseñanza y prác-tica de la medicina basada en la evidencia en todo el mundo.Su libro Atención sanitaria basada en la Evidencia tuvo unagran repercusión mundial al reclamar y desarrollar la aplica-ción de la evidencia científica en el ámbito de la gestión. Ensu libro más reciente, The Resourceful Patient, aboga por uncambio radical en el equilibrio entre el conocimiento del profe-sional y la ignorancia del paciente.

zados de manera que se incrementen los be-neficios o se reduzcan los daños.

• Desde la perspectiva de los pacientes, elvalor de la asistencia sanitaria viene determi-nado no sólo por los resultados sino tambiénpor el proceso, por la manera como son trata-dos como individuos por un servicio que ac-túa con un elevado grado de eficiencia técnicapero que debe aparecer como personal e ínti-mo ante el individuo destinatario del servicio.

• Desde la perspectiva de los clínicos, elvalor viene determinado por su experienciade trabajo, por ejemplo, sus oportunidadespara crecer y desarrollarse y tener libertad deresistir las innecesarias restricciones en latoma de decisiones.

• Desde la perspectiva de los gestores,para quienes el valor viene determinado porla productividad y la utilización de los recur-sos.

Incremento del valor a través de un aumento de la inversión

Incremento de la inversión en asistenciasanitaria

El primer paso para incrementar el valorque habitualmente se reclama es incrementarla inversión en asistencia sanitaria, usual-mente mediante una mayor inversión econó-

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FIGURA 1. El sistema sanitario del año 2014

Centrado en los profesionales Centrado en los pacientes

Revisiones sistemáticasHallazgos de la investigación

El conocimiento como estímuloEl dinero como estímulo

Práctica clínica centralPráctica clínica periférica

SistemaEstructura

RedOrganización

TrayectoriaEpisodio

Basado en la evidenciaBasado en las opiniones

ValoresEfectividad y eficiencia

mica que dote de los suficientes recursos,esto es, un staff bien formado, medicamen-tos, equipamiento, nuevos edificios y -algoque es muy importante- sistemas de infor-mación.

Desarrollo profesional

El segundo paso ha sido, durante muchasdécadas, invertir en la formación de los pro-fesionales, puesto que este desarrollo profe-sional es, obviamente, de importancia capi-tal. Sin embargo, no hay acuerdo unánimerespecto a en qué deberían formarse los pro-fesionales para desempeñar mejor su labor.En el caso de muchos profesionales, el enfo-que que ha dominado durante demasiadotiempo tanto su formación como su prácticaprofesional ha sido el de memorizar y repro-ducir información. Pero lo que los profesio-nales necesitan es más bien aprender a ma-nejar la información que a memorizarla. Losindividuos y las organizaciones están ínti-mamente relacionados (fig. 2) y por esta ra-zón la siguiente etapa a seguir en la búsque-da de un mayor valor en la asistenciasanitaria es desarrollar las organizaciones.

Desarrollo de las organizaciones

Una manera simple de entender las orga-nizaciones es pensar en tres factores: cultu-ra, sistemas y estructura. El desarrollo de lasorganizaciones para mejorar la calidad, laseguridad y la eficiencia de la asistencia sa-

nitaria es deseado por muchos políticos sani-tarios y gestores que a menudo no se dancuenta de que el cambio organizativo no esnecesariamente un medio para mejorar el va-lor. De todas maneras, las organizacionesnecesitan desarrollarse, particularmente sussistemas y su cultura, y ello constituye eltercer paso en el objetivo de incrementar elvalor.

Implicación de los pacientes y del público

Nunca hasta ahora hemos sido tan efica-ces ni tan criticados. Esta paradoja es patenteen la mayoría de los países con servicios deuna eficacia y calidad nunca antes alcanza-das, en los que, sin embargo, estos serviciosestán recibiendo un número de críticas y re-clamaciones sin precedentes. Aún más, losprofesionales, que nunca han estado tan bienpreparados en cuanto a habilidades de comu-nicación, están afrontando un cúmulo dequejas nunca visto hasta ahora por malas ex-periencias de los pacientes y un trato no sa-

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FIGURA 2. Relaciones entre los individuos y lasorganizaciones

Los individuos modelan las organizaciones

Las organizaciones facilitan el desarrollode los individuos

Individuos que tomandecisiones basadas

en la evidencia

Organizacionesbasadas

en la evidencia

tisfactorio en la consulta. Ante esta paradoja,los gestores tienen ante sí dos grandes opcio-nes no mutuamente excluyentes. La primeraes invertir cantidades crecientes de dinero enrelaciones públicas y en campañas de presti-gio de los profesionales; la segunda es tratarde involucrar a los pacientes y al público enla toma de decisiones y en la gestión.

Manejo del conocimiento

Estos cuatro pasos, aunque útiles, son porsí mismos incompletos y lo que ha quedadocada vez más claro es que es necesario ges-tionar el conocimiento con la misma energíaque ponemos en la gestión del dinero. Lagestión del conocimiento nos ofrece una in-mensa oportunidad para mejorar la salud yla asistencia sanitaria.

El conocimiento es el enemigo de la enfer-medad y la aplicación de lo que sabemostendrá más impacto sobre la salud y la enfer-medad que cualquier medicamento o tecno-logía individuales que puedan aparecer en lapróxima década. La aplicación de lo que sa-bemos puede prevenir y minimizar los sieteproblemas que son comunes a la asistenciasanitaria en cualquier país:

• Gestión de los servicios.• Manejo de los programas.• Cobertura poblacional.• Contratación.• Gestión de la ejecución.• Gestión del sistema de seguro de calidad.• Coordinación nacional.

Estos cinco factores -incremento de la in-versión en asistencia sanitaria, desarrolloprofesional, desarrollo de las organizaciones,implicación de los pacientes y del público ygestión del conocimiento- necesitan ser coor-dinados. La gestión clásica se centra en lostres primeros factores pero, de cara al sigloXXI, tanto la implicación de los pacientes ydel público como la gestión del conocimientoserán de mucha mayor importancia y ofrece-rán oportunidades para incrementar el valorcon una inversión relativamente baja de re-cursos, puesto que lo que se necesita prima-riamente es el desarrollo de sistemas y lacreación de una nueva cultura. La relaciónde estos factores se ilustra en la figura 3. Sinembargo, este enfoque diagramático no llegaa reflejar las interrelaciones existentes entreestos diferentes factores, por lo que otra ma-nera de representarlas es mediante un dia-grama de Venn (fig. 4).

Conocimiento y evidencia

El término «asistencia sanitaria basadaen la evidencia» fue inventado por GordonGuyatt, cuyos colegas se enfurecieron cuan-do él describió el enfoque desarrollado en laUniversidad McMaster consistente en utili-zar el mejor conocimiento disponible en elámbito clínico como «medicina científica».La utilización, en la propia cabecera del en-fermo o en la consulta, de técnicas antes re-servadas a los estudios académicos y a laepidemiología clínica fue desarrollado porun equipo de clínicos tanto en Norteamérica

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como en Canadá, pero el término de «medi-cina científica» que Guyatt propuso fue per-cibido como un insulto a todos los médicosdel pasado. En respuesta a estas críticas,Guyatt creó, de manera bastante espontá-nea, el término «medicina basada en la evi-dencia», que fue aceptado por sus colegasclínicos en parte porque se trataba de unmejor término que «medicina científica» y,en parte, quizá, porque nadie sabía exacta-mente qué significaba la medicina basadaen la evidencia. En los países anglófonos, eltérmino «evidencia» en el contexto médico,contrariamente a lo que sucede en el terrenolegal, significa conocimiento derivado de lainvestigación, pero tanto el término «evi-dencia» como el término «medicina basadaen la evidencia» han sido fuente de proble-mas a medida que se ha ido extendiendo suuso.

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FIGURA 3. La relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Desarrollo delos profesionales

Incremento dela inversión

POCO VALOR DE LAASISTENCIA SANITARIA

ELEVADO VALOR DE LAASISTENCIA SANITARIA

Desarrolloorganizativo

Gestión delconocimiento

Implicación delos pacientesy del público

FIGURA 4. La relación entre los factoresnecesarios para incrementar el valor de la

asistencia sanitaria: diagrama de Venn

Desarrolloorganizativo

Desarrollo delos profesionales

Gestión delconocimiento

Implicación delos pacientesy del público

Incremento dela inversión

El término «evidence» no es fácil de tradu-cir. En alemán, la palabra «evidenz» tieneconnotaciones diferentes a la palabra en in-glés, y en francés, español e italiano, pormencionar sólo tres idiomas, la traducción de«evidence» por una palabra de sonido y apa-riencia similar hace que el sentido sea com-pletamente diferente. En algunos idiomas, eltérmino «prueba» responde mejor al sentidodel término «evidence», tal y como es utiliza-do en la «evidence-based medicine». El con-cepto clave es que el clínico debería basar susdecisiones en los mejores hallazgos de la in-vestigación y aplicarlos al paciente individual,cualquiera que sea el término que se utilice.

Tres tipos de conocimiento generalizable

La evidencia, el conocimiento derivado dela investigación, es solamente un tipo de co-nocimiento utilizado por las personas quegestionan los servicios sanitarios o tomandecisiones de política sanitaria. Pero existenotros dos tipos de conocimiento:

• El conocimiento derivado de la recogidasistemática de datos o de las auditorías, aveces llamados estadísticas sanitarias.

• El conocimiento derivado de la expe-riencia, tanto de los éxitos como de los erro-res y de los fracasos.

Los tres tipos de conocimiento generaliza-ble han de estar disponibles para cualquierpersona que gestione recursos. Es importan-te recordar que la utilización del mismo cuer-

po de evidencia es diferente cuando se utili-za por personas que toman decisiones sobregrupos de pacientes o poblaciones que cuan-do se trata de un clínico individual que estásolamente preocupado por el bienestar de unpaciente.

Atención sanitaria basada en la evidenciay medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia, o sutérmino más reciente «práctica clínica basadaen la evidencia», ha evolucionado desde laepidemiología clínica y ha sido definidacomo:

«...la utilización consciente, explícita yjuiciosa de la mejor evidencia disponiblepara tomar decisiones en los pacientes indi-viduales. La práctica de la medicina basadaen la evidencia significa integrar la expe-riencia clínica individual con la mejor evi-dencia clínica externa generada a partir dela investigación sistemática. Por experienciaclínica individual entendemos la capacidad yel juicio que los clínicos individuales ad-quieren a través de la experiencia y de lapráctica clínicas».

Es importante constatar que la evidenciaes la base de las decisiones. Algunas de lasreacciones hostiles frente al concepto de me-dicina basada en la evidencia registradas enGran Bretaña se derivan del hecho de que al-gunos clínicos han entendido que MBE sig-nifica que la evidencia es la que va dictar lasdecisiones, una forma de medicina basadaen recetas de cocina.

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El modelo utilizado para la toma de deci-siones clínicas en el desarrollo de la Bibliote-ca Nacional Electrónica de Salud en GranBretaña se expone en la figura 5. Esta figuramuestra que la evidencia tiene que estar re-lacionada con:

• La situación clínica del paciente indivi-dual, evaluada a partir de su historia clínica,examen físico, pruebas diagnósticas y ante-cedentes.

• Los valores del paciente, que se han detener en cuenta cuando se identifican las di-versas opciones.

Incluso la administración de aspirina des-pués de un infarto de miocardio, por ejem-plo, que parece un caso relativamente clarode toma de decisiones basada en la eviden-cia, ha de tener en cuenta la situación clíni-ca de cada paciente individual y su actitudacerca tanto de la probabilidad como de la

magnitud de los beneficios y los daños quepudieran derivarse de su toma. Ciertamente,la medicina basada en la evidencia no esuna medicina de recetas de cocina. Es im-portante valorar qué sucede cuando se utili-za la evidencia en grupos de pacientes o po-blaciones y considerar la evidencia acerca dela utilización de estreptocinasa o de TPA(activador del plasminógeno hístico) en eltratamiento de pacientes cubiertos por unservicio sanitario, tanto si éstos son los ads-critos a un hospital o los miembros de unaorganización sanitaria mutual. El clínico in-dividual que trata a un paciente que ha su-frido un infarto de miocardio puede conside-rar justificado utilizar el TPA porque existeuna cierta evidencia de que ello tendría unpequeño efecto sobre las probabilidades desupervivencia del paciente y, desde el puntode vista ético, podría, quizás, argumentarque no tiene por qué tener en cuenta la si-tuación del presupuesto de su sistema sani-

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FIGURA 5. Modelo conceptual de la Biblioteca Nacional Electrónica de Salud de Gran Bretaña

Valores y expectativasde los pacientes

EVIDENCIA ALTERNATIVAS

Riesgo basal

DECISIONES

tario en un determinado momento del ejerci-cio fiscal a la hora de tomar sus decisionesclínicas.

La distinción entre la asistencia basadaen la evidencia y la práctica clínica basadaen la evidencia permite abordar este proble-ma, de manera que, aunque se creen tensio-nes entre el clínico individual o el paciente yel proveedor o financiador del servicio, estasituación es llevadera y probablementeesencial en un mundo en el que la necesidady la demanda son mayores que los recursosdisponibles.

Desde el punto de vista del clínico respon-sable de un grupo de pacientes o de una po-blación, la evidencia acerca del TPA tieneuna perspectiva diferente. Se pueden esti-mar:

• El impacto beneficioso de la utilizacióndel TPA en la población.

• El número de vidas salvadas.• Los recursos que se necesitan para sal-

var una sola vida.• Otros beneficios sanitarios que podrían

obtenerse utilizando los mismos recursos deuna manera diferente, tanto para los pacien-tes con infarto de miocardio u otros pacien-tes de la misma edad, o para cualesquieraotros pacientes del mismo grupo de pobla-ción.

La decisión que la mayoría de las perso-nas responsables de grupos de pacientesadoptaron es que la inversión en el uso sis-temático de TPA es de menor valor que la in-versión en los recursos necesarios para re-

ducir el tiempo entre el inicio del dolor torá-cico y la administración de estreptocinasa,porque:

• El conocimiento derivado de la investi-gación, es decir la evidencia, de que tanto lospacientes como la población se beneficiaríande esta medida es sólido.

• La evidencia, a partir de la recogida sis-temática de datos o a partir de auditorías entodos los sistemas sanitarios, pone de mani-fiesto que hay muchos servicios en los quese podría reducir el tiempo de demora en laadministración de estreptocinasa para acer-carse al intervalo conseguido por los servi-cios mejor organizados.

• El conocimiento derivado de la expe-riencia de los servicios que han tenido éxitopuede ser adaptado y utilizado para ayudar alos servicios que funcionan peor.

Por tanto, la asistencia basada en la evi-dencia y la medicina basada en la evidenciapueden hacer un uso muy diferente de lamisma evidencia.

Valoración de los beneficios marginales

Cuando se trata de intervenciones com-pletamente nuevas, el político sanitario o elgestor pueden considerar los beneficios ylos daños que resultarían de la introducciónde aquella prestación comparados con losde la situación en la que aquélla no existía.En muchos casos, sin embargo, se da unasituación diferente cuando el servicio ya

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está en funcionamiento. Entonces, no pue-de asumirse que la inversión de los recur-sos adicionales en un servicio que ya estáfuncionando tenga el mismo impacto que lainversión de recursos para iniciar un servi-cio en una población que no lo ha tenidopreviamente, de manera que los resultadosde la investigación tienen que ser interpre-tados con precaución. El trabajo clásico deDonabedian demuestra que a medida quelos recursos se invierten, el beneficio que seobtiene de cada cantidad sucesiva de inver-sión disminuye, lo que a veces se llama laley de los retornos decrecientes (fig. 6). Sinembargo, los efectos adversos de la inver-sión en recursos sanitarios parecen seguiruna relación lineal (fig. 7). La razón de estoes que a medida que se invierten más re-cursos, a los individuos se les pueden ofre-cer tratamientos con menos probabilidadesde beneficiarles, puesto que cuando los re-cursos son muy limitados los clínicos sonmuy selectivos en lo que respecta a los pa-cientes que eligen, no para ahorrar dinerosino para hacer el mejor uso posible de suslimitadas disponibilidades. Sin embargo,los pacientes con menores probabilidadesde beneficiarse del tratamiento tienen habi-tualmente las mismas probabilidades, o in-cluso más, de resultar perjudicados, proba-bilidades que se incrementan si son másfrágiles o de mayor riesgo. Por tanto, la lí-nea que relaciona los efectos adversos deuna mayor inversión con la tasa de inver-sión puede no ser recta sino más bien unacurva hacia abajo. Incluso si no es así, ladiferencia entre los beneficios y los daños

que resultan de la mayor inversión se mo-difica a medida que la inversión crece, demanera que este cambio genera una curvaen forma de J, tal como demostró Donabe-dian (fig. 8).

Evidencia y calidad: eficacia y efectividad

La evidencia, el conocimiento derivado dela investigación, describe por definición losgrados de beneficio y daño que se obtienenen un contexto muy particular como es el dela investigación. Sin embargo, los que traba-jan en este entorno a menudo son atípicos,puesto que tienen un mayor grado de interéso de especialización en un determinado pro-cedimiento o servicio. Incluso cuando no son

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FIGURA 6. La ley de los retornos decrecientes

Ben

efic

ios

Recursos(número de pacientes tratados)

102


atípicos, la situación en la que trabajan suelecaracterizarse por la frecuente utilización deprotocolos, con obtención y revisión sistemá-tica de datos, lo cual significa que no se pue-de asumir que el servicio ofrecido tenga elmismo nivel de calidad del que se ofrecería siesta prestación se generalizara a todos losámbitos.

El balance beneficio-daño en un contextode investigación es favorable por el especialcompromiso y capacitación de los que traba-jan en ella, y probablemente por los benefi-cios que se derivan de trabajar con un estric-to protocolo. A menudo los investigadoresobtienen excelentes resultados por estos mo-tivos. Si la calidad del servicio, cuando laprestación se ha generalizado, es de menornivel, entonces el balance beneficio-dañopuede ser diferente. Es más, cuando la cali-dad de la prestación es muy baja, los dañospueden superar a los beneficios. Por esta ra-zón, es importante definir los dos estándaresalcanzables, unos que pueden no ser tan ele-vados como los excelentes que obtienen losmejores, y otros que han de ser mínimamen-te aceptables. Esto es lo que ha hecho el UKNational Screening Committee, tal como semuestra en la tabla 1.

De todo esto se deriva un importante nú-mero de consecuencias. La primera es que, altomar una decisión sobre si introducir o nouna nueva prestación, debe haber una ciertatolerancia respecto a la probabilidad de quela prestación obtenga menos beneficios yproduzca más daños que lo que sugieren losresultados de la investigación. Un enfoqueque se ha utilizado es calcular los probables

FIGURA 7. La ley de los efectos adversos de lainversión en recursos sanitarios

Dañ

os


FIGURA 8.

La d

ifere

ncia

entr

e be

nefic

ios

y da

ños


beneficios y daños no con respecto a la me-dia de los resultados de la investigación,sino con respecto a los resultados obtenidosen el extremo más bajo de los intervalos deconfianza. Una vez se ha tomado la decisiónde introducir un nuevo servicio, el procesode implementación debe manejarse cuidado-samente. En el Reino Unido, un amplio en-sayo clínico sobre cribado puede involucrar aalrededor de 500.000 personas, pero dadoque la población total supera los 50 millones,para prestar el servicio harán falta más de100 veces más de profesionales sanitariosque se necesitaron durante el proyecto de in-vestigación. Se debe prestar especial aten-ción, por tanto, a la preparación de los profe-sionales, en particular si se requierengrandes dosis de habilidad manual o de tra-bajo en equipo. La introducción de la cirugíalaparoscópica o del cribado de cáncer colo-rrectal, por poner algunos ejemplos de estetipo de prestaciones, tiene que estar contro-lada con precaución para asegurar que semaximizan los beneficios y se minimizan losdaños.

La gestión de la incertidumbre

Iain Chalmers, creador de la ColaboraciónCochrane y ahora de la James Lind Library,un recurso en Internet especializado en lahistoria de los ensayos controlados y otraspruebas adecuadas sobre nuevos tratamien-tos, ha escrito sobre la gestión de la incerti-dumbre. Por ejemplo, en el manejo de un pa-ciente con un cáncer de próstata precoz,¿cuáles son las opciones que deberían tener-se en cuenta? Los cirujanos recomiendan lacirugía, mientras que los radioterapeutas re-comiendan radioterapia, pero ninguno saberealmente qué es mejor. En tales circunstan-cias, el enfoque más honesto, y a la vez elmás seguro tanto para el clínico como para elpaciente, es gestionar la incertidumbre ofre-ciéndole entrar en un ensayo clínico contro-lado. Los ensayos clínicos controlados sonmecanismos eficaces para gestionar la incer-tidumbre tanto para los clínicos como paralos pacientes cuando la evidencia no es con-cluyente pero hay que tomar una decisión.Por ello, gestionar la incertidumbre mediante

103


Tabla 1. Estándares del Comité Nacional de Cribaje del Reino Unido

EstándaresObjetivos Criterios Mínimos Aceptables Situación actual Objetivos

Dar cobertura Porcentaje de 50% 80% 70 áreas sanitarias Al final del año:a la población mujeres a quienes por debajo del 50% Solamente 1 de lasque se beneficiaría no se ha practicado 17 áreas sanitarias 70 áreas sanitariasdel cribaje del una histerectomía tienen más del 80% tendrá menos cáncer de cérvix que han tenido una del 50%

citología cervical 35 áreas sanitariasen los últimos estarán por encima5 años del 80%

el recurso a los ensayos clínicos controladoses algo que los gestores pueden promover yapoyar.

Desarrollo de un sistema sanitariobasado en la evidencia

Ya se ha comentado (fig. 2) que es nece-sario fomentar el desarrollo tanto de las or-ganizaciones como de los individuos, porqueambos son interdependientes.

Desarrollo de los individuos

Los individuos necesitan ayuda para de-sarrollar sus habilidades en aspectos como:

• Formular la pregunta correcta.• Encontrar la evidencia disponible.• Criticar la evidencia para seleccionar la

mejor.• Adaptar la evidencia a cada situación

particular.• Comunicar claramente las opciones a

los pacientes o grupos de población.• Tomar decisiones de forma abierta e in-

tegradora.

Todas estas habilidades son las propias dela toma de decisiones basadas en la eviden-cia y hasta ahora se han entendido como unterreno del clínico. Pero los gestores y losprofesionales de la salud pública tambiénhan de aprenderlas, puesto que a menudoalaban los beneficios para los clínicos de la

toma de decisiones basadas en la evidenciamientras que ellos siguen tomando sus deci-siones de gestión en base a su experiencia yprejuicios.

El desarrollo de organizaciones para la erabasada en la evidencia

Hay muy diferentes maneras de describiruna organización. En la figura 9 se ofreceun modelo simple. El paso más importantees cambiar la cultura, lo que debe empezarpor la cúpula, con la máxima autoridad eje-cutiva liderando el proceso. Por ejemplo,esta autoridad debería siempre dejar claro sisus propuestas se basan en su experiencia,en la evidencia o en una combinación deambas. Por su parte, la organización tam-bién debe desarrollar sistemas para garanti-zar que el conocimiento está al alcance dequienes toman las decisiones. Esto guardarelación con la estructura, aunque el cambioen ésta no generará por sí mismo una orga-nización basada en la evidencia. Sin embar-go, es importante tener una persona en la

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FIGURA 9. Un modelo para describir lasorganizaciones sanitarias

Cultura Sistemas

Estructura

esfera de la dirección, a veces llamada en laindustria «Chief Knowledge Officer» («res-ponsable del conocimiento»), que es a quienla máxima autoridad ejecutiva encarga elcontrol del flujo del conocimiento en la or-ganización y fuera de ella. Esta persona esla que debe decidir qué información se ob-tiene y se aporta a la organización. Debe te-ner el poder para, por ejemplo, hacer unasuscripción a la Cochrane Library para todaslas personas que trabajan en la organiza-ción, si no está disponible a nivel nacional.Usualmente, llega un gran cúmulo de cono-cimiento a las organizaciones sanitarias,pero no necesariamente a las personas quehan de utilizarlo y a menudo se pierde connotable rapidez tan pronto llega al despachodel gerente, si ésta es la vía de entrada en laorganización en lugar de llegar a través dela biblioteca. Las personas a cargo de las bi-bliotecas aman los documentos. Los inde-xan y no los pierden, aunque pueden ser ro-bados, mientras que los que se dedican a lagestión tienen menos cuidado con los docu-mentos y difícilmente disponen de sistemasadecuados para encontrarlos y recuperarlosal cabo de un par de meses de haberlos reci-bido.

También es vital para el «Chief KnowledgeOfficer» asegurar que cualquier informaciónque sale de la organización es de alta cali-dad, tanto si son datos acerca del funciona-miento de la organización como acerca de lospacientes. Los tiempos en que los folletos deinformación para los pacientes podían serescritos por un médico sin que dicha infor-mación fuera completa y estuviera basada en

la evidencia hace mucho que han prescrito,pero esta práctica todavía continúa.

El paciente con recursos

Internet lo ha cambiado todo. Internet haechado abajo las puertas cerradas de las bi-bliotecas y permite a los pacientes acceder atoda la información que los clínicos consul-tan. Los pacientes, tanto individual comocolectivamente, están utilizando la eviden-cia para desempeñar el papel que les corres-ponde en la toma de decisiones. El siglo XXfue el siglo del clínico, el siglo XXI será eldel paciente, lo cual deja a quienes gestio-nan el sistema sanitario dos opciones. Laprimera es ponerse a la defensiva y limitar-se a contabilizar las reclamaciones de lospacientes a favor de una asistencia de me-jor calidad, pero la calidad de la asistenciaes tanto objetiva como subjetiva. Hay re-glas que definen lo que es un buen ensayoclínico controlado, pero un paciente o susrepresentantes que se presentan con un en-sayo clínico pueden considerar que éste esdemasiado pequeño para demostrar unefecto, y en cambio aducir que a otro pa-ciente el tratamiento estudiado en el ensayole fue bien. Es muy habitual encontrar estetipo de testimonios en Internet. El segundoenfoque es abierto y entiende que la tomade decisiones compartida va a ser la habi-tual en el siglo XXI. Los pacientes, tanto in-dividual como colectivamente, necesitan re-cursos si van a desempeñar un papel en latoma de decisiones, por ejemplo, el acceso a

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la mejor evidencia disponible y las habilida-des para leerla críticamente. Por esta razón,uno de los objetivos del gestor y del clínicodel siglo XXI va a consistir en asegurar quelos pacientes están suficientemente prepa-rados.

La última década del siglo XX constatócómo la toma de decisiones basadas en laevidencia se convertía en la norma tantopara los clínicos como para los gestores. Elparadigma sanitario del siglo XXI será el deque las decisiones se toman de manera com-

partida por pacientes preparados y por clíni-cos y gestores.

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«De la actitud que nos impide dejar las cosas como están,

del celo excesivo por lo nuevo y del desprecio de lo viejo,

de la actitud que lleva a preferir el conocimiento a la razón,

la ciencia al arte y el ingenio al sentido común,del trato de los pacientes como casosy de la cura de la enfermedad que es más penosa que el

sufrimiento de la misma,líbranos, Señor».

Oración de Sir Robert Hutchison BMJ 1953; 1:671

Introducción

Cada día millones de personas recibenasistencia sanitaria a lo largo y ancho del

planeta. En algunos casos, ésta se producede la mejor forma posible, en el momentoadecuado y de modo correcto, utilizando losrecursos necesarios, con los mejores resulta-dos posibles. Pero esta situación no siemprees así. Hay pacientes que reciben serviciosque no requieren y otros que no pueden ac-ceder a los que precisan; incluso se dan ca-sos de efectos adversos que podrían haberseprevenido. En resumen, la calidad de la asis-tencia sanitaria cambia debido a múltiplesfactores, una vez que excluimos las diferen-cias en cuanto al acceso y al lugar del mundoen el que viven las personas atendidas. Pue-de variar dependiendo de la zona de residen-cia de los pacientes, de quiénes son, decuánto se conoce sobre su patología, o sim-plemente de quién y cuándo les diagnosticay trata.

Para evitar situaciones como las que aca-bamos de mencionar, se ha introducido elconcepto de calidad asistencial. No obstante,la evaluación sistemática de la calidad de laatención sanitaria no es nada nuevo. La pre-ocupación de los clínicos por atender a lospacientes con la mayor calidad posible es tanantigua como la propia práctica. Desde los

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EVIDENCIA CIENTÍFICA Y GESTIÓN DE CALIDAD

SUSANA LORENZO*Responsable de la Unidad de Calidad de la Fundación Hospital Alcorcón. Madrid (España).

*Doctora en Medicina por la Universidad Complutense de Ma-drid (1994), Master in Public Health Policy Administrationpor la Universidad de Michigan (EE.UU), Diplomada en Eva-luación de Calidad Asistencial por la Universidad Autónomade Barcelona. Ha trabajado como asesora y como directiva enel INSALUD. Ha colaborado con el Instituto de Salud Carlos IIIy con numerosas instituciones académicas públicas y priva-das. Es editora de la Revista Española de Calidad Asistencialy Presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencialdesde 2003.

tiempos de la cultura egipcia (2000 a.C.) sehan venido estableciendo normas para regu-lar la atención médica, algunas de las cuales,como la de Hipócrates de Cos, permanecenvigentes. Sin embargo, las primeras eviden-cias de la necesidad de evaluar de forma sis-temática la asistencia datan del siglo XVIIcuando W. Petty empezó a establecer compa-raciones entre los hospitales de Londres yParís. A pesar de los avances científicos, casicinco siglos después la situación podría me-jorar: existe un volumen importante de in-vestigación sobre los programas de calidad,especialmente procedente de los EEUU1. Lasrevisiones -no sistemáticas- de estas investi-gaciones aportan evidencia limitada2. Sesabe poco sobre efectos a medio y largo pla-zo de estos programas y son escasos los tra-bajos que describen o comparan diferentestipos de intervenciones. La mayoría de losestudios procede de información aportadapor las instituciones3-6 y de procesos de veri-ficación externa7-11.

La metodología de evaluación es variopin-ta y se han clasificado las evaluaciones lle-vadas a cabo según una decena de diseños12.Sin embargo, la evaluación sistemática y lamonitorización de los efectos que conlleva lagestión de la calidad en el medio y el largoplazo, a la luz de los resultados publicados,parece, cuando menos, mejorable2,13. A pesarde los continuos esfuerzos realizados duran-te los últimos 15 años, las medidas de resul-tados no se han adoptado de forma sistemá-tica para mejorar la calidad de la asistenciaen EEUU14. Por ello, el Congreso Norteameri-cano encargó en 2003 al Departamento de

Salud un informe anual sobre la situación,aunque la información necesaria para ello noexiste15,16. También en Europa12-18 hay inicia-tivas en marcha para la identificación de laspolíticas de calidad de los distintos países dela UE19, pero hasta ahora los estudios reali-zados muestran que, independientementedel sistema utilizado, del tiempo transcurridoo de los recursos empleados, en todos los ca-sos se plantea el mismo problema: la dificul-tad que entraña medir la propia obtención delos indicadores. En algunos países, como Di-namarca, se han diseñado iniciativas paraconsensuar un panel de indicadores únicopara todo el país20,21.

El panorama no resulta muy alentador: aldesarrollar su trabajo diario, los facultativospueden -y suelen- tener diferentes opinionessobre las diversas opciones de tratamiento deuna misma patología o de las estrategiasdiagnósticas para una misma condición, bienporque no exista evidencia científica sobrelos resultados de las diferentes alternativasde tratamiento, o sobre el valor de determina-das pruebas diagnósticas en situaciones con-cretas, o por simple omisión. La práctica clí-nica está conformada por aspectos tandiversos como la información clínica, las per-cepciones, los razonamientos, los juicios y lasdecisiones clínicas, los procedimientos que seutilizan y las intervenciones que se aplican22.Por ello, comprobamos que no se trata de unmecanismo exacto y reproducible, sino todolo contrario; en un alto porcentaje, las deci-siones clínicas que se toman no se basan enun fundamento científico adecuado. Los me-canismos de toma de decisiones son difíciles

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de comprender; existe gran variabilidad entremédicos ante un mismo proceso y de un mis-mo médico ante pacientes diferentes peroaquejados del mismo proceso. Parece claroque existe incertidumbre en observaciones,percepciones, razonamientos, intervencionesy estilos de práctica23. Independientemente delos factores que determinen esta situación,las consecuencias para los pacientes resultanbastante obvias: pueden verse sometidos auna excesiva exposición tecnológica -procedi-mientos de dudosa utilidad, o que inclusopuedan resultar nocivos- o bien que no se lesaplique una prestación asistencial que existey es adecuada a sus necesidades concretas,situación que se denomina infrautilización derecursos.

Sin embargo, el asunto no sólo afecta alos facultativos que toman decisiones sobregrupos de pacientes. Generalizar a partir dela experiencia no sistematizada, propia o aje-na y obtenida con un número limitado de ca-sos, puede resultar peligroso e inducir confrecuencia a errores. Los libros de texto es-tán a menudo desfasados y, al igual que lasrevisiones narrativas publicadas en revistasmédicas, son con frecuencia ineficaces parasolucionar problemas clínicos complejos. Laintroducción de la estadística y el métodoepidemiológico en la práctica médica, el de-sarrollo de herramientas que permiten la re-visión sistemática de la bibliografía y laadopción de la evaluación crítica de la litera-tura científica parecen la solución, como unaforma de graduar su utilidad y validez.

El problema también influye a quienes de-ciden sobre base poblacional24 (gestores,

planificadores, etc.). Los responsables de latoma de decisiones, esto es, de la gestión depacientes a nivel macro, debieran planificarpara «hacer correctamente las cosas correc-tas». Aunque para ello precisen conocimien-tos que les permitan distinguir entre unabuena y una mala revisión sistemática, valo-rar estudios de coste efectividad o los sesgosde un ensayo clínico. Esta disciplina, conoci-da como «asistencia basada en la eviden-cia»24, incluye las compras y la gestión basa-das en la evidencia.

La medicina y la asistencia basadas enpruebas (que no en evidencia aunque es asícomo se conoce por el anglicismo; en españolla palabra evidencia no tiene el significadode «prueba o indicio» que tiene el término«evidence» en inglés), es la manera de abor-dar problemas clínicos, utilizando hechospara solucionar éstos. En palabras de susprecursores «es la utilización concienzuda,juiciosa y explícita de las mejores pruebasdisponibles, en la toma de decisiones sobreel cuidado de los pacientes»25, independien-temente de la base poblacional a la que vayadirigida.

Decir que la Medicina debe ser científicano es sólo una manera de evitar la falsa di-cotomía entre medicina «humanista» y medi-cina «tecnológica», sino que es la calificaciónmás correcta y la que más se ajusta a lo queintuitivamente se ha conocido como buenamedicina26. Se entiende como científicaaquella disciplina que somete sus postuladosal método científico, a un proceso de verifi-cación externa, basado por tanto en hechos opruebas. Se caracteriza por ello por conside-

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rarse a sí misma mejorable, por reclamar ladiscusión objetiva y continua, con flexibili-dad y tolerancia de los investigadores. Al es-tar basada en hechos, ofrece pruebas parasostener sus postulados, de manera que esreproducible. El médico ya no está solo anteun paciente individual. El conocimiento so-bre si un tratamiento está o no indicado esfruto del consenso profesional y científico ydebe ser incorporado a la relación médico-paciente. Se ha producido, por tanto, uncambio de paradigma en la propia atenciónsanitaria, pasando del tipo decimonónico de-terminístico (una causa produce un efecto) aotro probabilístico, en el que un conjunto defactores puede estar relacionado estadística-mente con un efecto.

La variabilidad ocurre, entre otras razo-nes, porque los médicos nos vemos obliga-dos a tomar decisiones sobre situacionesmuy complejas, en circunstancias complica-das y con poco apoyo. La medicina no es in-geniería biomédica27. Tomar decisiones sinconocer a ciencia cierta los resultados de lasdistintas opciones es un proceso complejo.La cuestión seguirá siendo dilucidar cuál hu-biera sido la mejor de las atenciones médi-cas. Para ello la única opción parece la utili-zación óptima de información científicacontrastada y fiable procedente de la mejorinvestigación médica.

Variaciones en la práctica clínica

Este fenómeno, ampliamente descrito, devariabilidad desde el punto de vista científico

técnico, se conoce como variaciones en lapráctica clínica (VPC), y se define como lasdiferencias en el proceso asistencial y/o en elresultado de la atención de un problema clí-nico concreto, entre diversos proveedores ouno mismo, una vez controlados los factoresdemográficos, socioculturales y de estado desalud. La preocupación por la variabilidadconstituye una de las razones por las que seempezó a hablar de calidad de la asistenciasanitaria y tiene su traducción inmediata enel temor a una falta de eficacia y eficienciade las prestaciones sanitarias. Al estudiar lavariabilidad, es necesario recordar que tam-bién existe cuando una parte de los pacien-tes no llegan a recibir los cuidados que preci-san debido a la infrautilización de losservicios sanitarios28. Esta última situaciónse ha relacionado con la demarcación geo-gráfica, la adscripción a uno u otro facultati-vo o institución y está en el origen de la de-sigualdad29,30.

La medicina basada en la evidencia(MBE) intenta paliar este problema, distin-guiendo lo que es eficaz de lo que no lo es,determinando con rigor científico qué accio-nes comportan más beneficios clínicos o sa-nitarios en comparación con sus daños o in-convenientes. Aporta las evidencias paratratar a los pacientes de forma homogénea,esto es, identificando cuándo es necesario ono realizar determinada prueba diagnóstica(porque la información que aporte la pruebaresulte relevante para el diagnóstico), laprescripción de un tratamiento indicado enese tipo de pacientes, etc. El problema seagrava aún más puesto que nuestro sistema

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de salud está orientado a solucionar proble-mas agudos y no crónicos31,32 y, en este ulti-mo caso, el abordaje de las enfermedades secomplica. Las características de las consultascentradas en el análisis de los resultados depruebas diagnósticas y prescripción de trata-miento y el tiempo del facultativo para infor-mar con la profundidad necesaria, dificultanel diagnóstico y el tratamiento de afeccionesde carácter crónico.

Es más, la práctica se desarrolla en mu-chos casos con pacientes de alta compleji-dad, que generalmente han sido excluidosde los ensayos clínicos. La forma de sosla-yar este problema tanto en pacientes conafecciones agudas como crónicas pasa por lautilización de sistemas de apoyo a la deci-sión clínica. Idealmente, las decisiones ten-drían que basarse en guías de práctica clíni-ca basadas en la mejor evidencia disponible,revisadas y actualizadas periódicamente,que a su vez dejaran un margen de manio-bra al clínico para adaptarse al centro y alpaciente33. La evaluación de la asistencia sa-nitaria tomando como referencia dichas guí-as y el estudio de la efectividad y de los re-sultados clínicos obtenidos constituye lafórmula más adecuada para evaluar la prác-tica clínica34 y empieza a surgir la necesidadde profundizar en ese ámbito de forma obje-tiva, utilizando cualquiera de las estrategiasposibles a nuestro alcance, visto que ningu-no de los modelos existentes parece mejorque el resto35.

Además hemos de tener en cuenta que laasistencia sanitaria es rica en innovacionesbasadas en pruebas que, sin embargo, se

diseminan lentamente36. Están influidaspor otros factores, como la percepción quetengan de ellas los facultativos, las caracte-rísticas de quienes han de realizar el cam-bio y factores inherentes a cada organiza-ción.

En la actualidad las decisiones sobre laasistencia sanitaria, principalmente de basepoblacional, se toman basándose en tres fac-tores: evidencia, valores y recursos. Sin em-bargo, en la mayoría de los casos se toman apartir de los dos últimos solamente; es lo queMuir Gray denomina decisiones basadas enopiniones, en las que se presta escasa aten-ción a la «evidencia» derivada de la investi-gación (el factor científico)24. No obstante,esta situación irá cambiando conforme au-mente la presión para que las decisiones setomen de forma explícita y pública. Los «de-cisores» terminarán por tener que producir ydescribir la evidencia en la que han basadocada decisión, aun cuando ésta sea escasa,justificando la forma en la que se ha busca-do. Este modelo de gestión, aún por desarro-llar en nuestro ámbito, constituye una de lasformas de dar mayor participación a los pa-cientes, que a la vista del procedimiento po-drán emitir su opinión.

Sin embargo, en la actualidad se pretendeno sólo tratar al paciente de acuerdo a unasnormas científico-técnicas adecuadas, sinosatisfacer sus expectativas respecto a la asis-tencia sanitaria (fig. 1), teniendo en cuentatambién a los otros grupos de interés quetienen que ver con la asistencia sanitaria (laAdministración sanitaria si es de titularidadpública, la dirección, el personal del centro,

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la población de referencia o los potencialesclientes, etc.). Es un proceso cada vez máscomplejo y transparente.

La gestión de los procesos orientados alcliente constituye, en este marco de referen-cia, una de las piezas claves para el funcio-namiento de una organización excelente, conla máxima eficacia y eficiencia37, aunque lasexperiencias de su aplicación en nuestro ám-bito todavía son limitadas38.

¿Qué se entiende por proceso?

Desde una perspectiva organizacional sedefine proceso como «el conjunto de activi-

dades secuenciadas que realizan una trans-formación de una serie de entradas (inputs):material, mano de obra, capital, información,etc. en los resultados (outputs) deseados(bienes y/o servicios) de modo que se añadavalor». En nuestro medio entendemos porproceso el «conjunto de actuaciones, decisio-nes, actividades y tareas que se encadenande forma secuencial y ordenada para conse-guir un resultado que satisfaga plenamentelos requerimientos del paciente/población alque va dirigido»39. En otras palabras, unproceso no es más que la sucesión de pasosy decisiones que se siguen para realizar unadeterminada actividad o tarea que, cuandose trabaja desde el enfoque de gestión de la

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FIGURA 1. Necesidad de una asistencia sanitaria basada en la evidencia24

Envejecimientode la población

Expectativasde los pacientes

Expectativasde los

profesionales

Nuevoconocimiento y

tecnología

Industria Investigación

calidad total, deben ir orientados a satisfacerlas necesidades de nuestros clientes internoso externos40.

Todo proceso incluye una sucesión de ac-tividades que, necesariamente, tienen cadauna de ellas alguna actividad precedente ylógicamente tendrán otra a continuaciónhasta su final. Al espacio comprendido entrelos límites establecidos para cada proceso sele denomina «ámbito del proceso». Los pro-cesos, a su vez, se subdividen en subproce-sos cuando por su complejidad es aconseja-ble escindir el conjunto de actividades quelos integran para una mejor comprensión. Elfin último de cualquier organización es satis-facer las necesidades y expectativas de todossus clientes y, para conseguirlo, es necesarioconocer quiénes pueden considerarse clien-tes e identificar sus necesidades y expectati-vas41.

La gestión de los procesos asistencialesviene implementándose desde hace décadasen nuestro medio mediante protocolos, vías,guías, planes de cuidados, etc. Es una de lasestrategias que se han utilizado tradicional-mente para disminuir la variabilidad, me-diante el consenso profesional y/o las revi-siones incompletas de la evidencia científica.Entre las diferentes formas de protocoliza-ción nos encontramos con:

Guías de Práctica Clínica (GPC). Sonproductos de gestión del conocimiento queincluyen el resultado de la revisión sistemá-tica de la evidencia científica, o conocimientoexplícito, y la incorporación del juicio clínico,o conocimiento tácito, en su aplicación a un

paciente concreto.Vías clínicas (clinical o critical path-

ways, care maps, planes de cuidados).Son planes asistenciales que se aplican enuna organización a enfermos con una deter-minada patología y que presentan un cursoclínico predecible. Definen la secuencia, du-ración y responsabilidad óptima de las acti-vidades de médicos, enfermeras y otros pro-fesionales para un diagnóstico oprocedimiento particular, minimizando retra-sos y mejorando el uso de recursos y la cali-dad de la asistencia. Detallan las actividadesdel día a día en la atención del enfermo conun diagnóstico determinado, consiguiendoasí la optimización de la secuencia de actosmédicos. Suelen elaborarse para procedi-mientos médicos de gran volumen, alto ries-go o elevado coste o que requieran la coope-ración de múltiples profesionales. Hoy hayen funcionamiento miles de vías clínicas es-tablecidas, especialmente en los países an-glosajones. La forma de presentación máshabitual que adoptan las vías clínicas es lade una matriz temporal, que coloca en el ejede las abscisas el tiempo (en días o inclusohoras) y la ubicación del enfermo; en el ejede las ordenadas se distribuyen todas las ac-ciones e intervenciones (evaluaciones y asis-tencias, determinaciones o pruebas de labo-ratorio, tratamientos médicos y cuidados deenfermería, medicación, actividad, fisiotera-pia, dieta, información y apoyo al enfermoy/o familiar, criterios de ingreso o de alta).

Programas de gestión de enfermedades(PGE). Son planes asistenciales que se

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aplican a pacientes con una determinada pa-tología sobre base poblacional. Por tanto, co-mienzan con el correcto manejo de los pa-cientes en las fases tempranas de la historianatural de la enfermedad (control de factoresde riesgo), incluyendo la prevención y la edu-cación sanitaria42,43, y suelen dedicarse a en-fermedades crónicas44,45. Sin embargo, la ma-yor parte de esos programas tiene diseños deevaluación que no permiten distinguir cuálesde los componentes de los PGE son los real-mente eficaces. Al evaluarlos, se ha observa-do que suelen aumentar la satisfacción de lospacientes, mejoran algunos aspectos de lapráctica clínica, reducen hospitalizaciones porenfermedades graves e incluso reducen cos-tes de la atención sanitaria. Su elaboraciónrequiere descomponer una enfermedad ensus diferentes componentes o problemas clí-nicos, elaborando una guía para cada uno deellos. Cuando no existe evidencia en la queapoyarse, se utilizan el juicio clínico y lasprácticas locales de cada organización. Sinembargo, los efectos a largo plazo de estosprogramas no suelen conocerse porque habi-tualmente se interpretan después de una eva-luación inicial, aunque ésta tenga éxito31.

A pesar del tiempo transcurrido desde suintroducción, sólo existen evidencias parcia-les de la eficacia de estas herramientas, loque pone de manifiesto que, sea cual fuere elsistema de gestión de procesos adoptado, esnecesario introducir en el sistema sanitarioalgunas de las siguientes modificaciones:

- Implantar de forma masiva sistemas deapoyo a la decisión clínica, que faciliten la in-

formatización de las recomendaciones y suinclusión en la historia clínica y que permitanrealizar la evaluación de la práctica al propioprofesional (por ejemplo, mediante formula-rios incluidos en la historia clínica electróni-ca46, hojas autoadhesivas47, etc.), e incremen-tar la educación sanitaria de los pacientes (loque mejora la adherencia terapéutica), etc.

- Difusión de los protocolos a toda la or-ganización a través de su página web, porcorreo electrónico, o mediante el periódicodel centro, sesiones clínicas, etc.

- Auditorías realizadas por el propio per-sonal como ejercicio de autoevaluación, paraintroducir las mejoras necesarias, e informa-ción al personal implicado en el proceso so-bre sus resultados.

- Aplicación de la mejor evidencia dispo-nible en las recomendaciones que se reali-cen, para lo que los diferentes algoritmoshan de ser actualizados de forma periódica yel personal sanitario recibir formación conti-nuada48.

- Delegación de responsabilidades porparte del equipo directivo a los responsablesde los procesos.

Hasta ahora, la aplicación de la gestión delos procesos en las organizaciones sanitariaspuede considerarse experimental49. La solu-ción pasa por aplicar cualquiera de las estra-tegias descritas (en función de las priorida-des del centro y de sus profesionales),teniendo en cuenta las mejores evidenciasdisponibles y las expectativas y necesidadesde todos los grupos de interés, en condicio-nes de igualdad.

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Estos mecanismos facilitan la introduc-ción del ciclo de mejora -PDCA (Plan-Do-Check-Act)-, un proceso metodológico bási-co para realizar las actividades de mejora ymantener lo que sea mejorado. La mejoracontinua forma parte de la razón de ser dela gestión de la calidad desde sus orígenes.Las organizaciones interesadas en introdu-cir sistemas de calidad en su seno lo hacenprimero para asegurar un determinado nivelde calidad pero, en poco tiempo, cambian suobjetivo para ir incrementando el nivel decalidad de sus prestaciones hacia sus clien-tes. Es la filosofía de la mejora continua:«todo lo que hacemos se puede mejorar».Por esta razón, la gestión de los procesos enuna organización tiene como uno de sus ob-jetivos, precisamente, la mejora de los mis-mos, tanto por lo que se refiere a los resul-tados que se logran como a la forma en quese llevan a cabo las tareas o los métodos deevaluación.

Hasta hace bien poco, la gestión de proce-sos en las organizaciones sanitarias se hacentrado fundamentalmente en la gestión ymejora de los procedimientos relacionadoscon la clínica (catarata, parto, patología ma-maria…)50-52 en algunos centros, por lo queaún no contamos con datos suficientes sobrela efectividad de las mismas. Obviamente,son los que más impacto visible e interés tie-nen para nosotros y los de mayor repercu-sión directa en la actividad asistencial, en lasalud y en la satisfacción de los usuarios.Pero también hay que describir y gestionarlos procesos organizativos del hospital/cen-tro de salud, los llamados «estratégicos» o de

«gestión», en los que los profesionales estándirectamente involucrados y que resultannecesarios para establecer guías y limitacio-nes a la gestión como, por ejemplo, los pro-cesos encaminados al desarrollo profesionalo a la mejora de la organización (planifica-ción estratégica, mejora continua, control degestión…). Para bien o para mal, no hay re-cetas; cada organización debe introducir lamejora continua como un traje a medida; elcambio requiere que la gente haga cosas queno ha hecho previamente, y esto afecta a to-dos los grupos de interés: consumidores, pa-cientes profesionales y proveedores. Paraello resulta imprescindible el liderazgo de losgestores de las organizaciones, que predi-quen con el ejemplo y que la gestión que lle-van a cabo la realicen utilizando datos obje-tivos.

Gestión de Calidad

La primera dificultad, y probablemente lamayor de todas, es que no resulta fácil defi-nir qué es la calidad. Es cierto que la palabracalidad está muy de moda y en boca de mu-cha gente, y que recurrimos a ella para refe-rirnos a algo positivo, que nos gusta, quecreemos que está bien hecho. Pero cuandoahondamos un poco más, lo que para uno escalidad para otro no llega a serlo.

En nuestros días el término calidad se re-fiere a una forma de gestión que introduce elconcepto de mejora continua en cualquier or-ganización y a todos los niveles de lamisma40. Se conoce como Gestión de Cali-

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dad Total (GCT) al conjunto de técnicas deorganización orientadas a la obtención de losniveles más altos de calidad en una empresay se aplica a todas las actividades de la orga-nización53. Puede definirse como una «estra-tegia de gestión de toda la empresa, a travésde la cual se satisfacen las necesidades y ex-pectativas de los clientes, de los empleados,de los accionistas y de la sociedad en generalpor medio de la utilización eficiente de todoslos recursos de que dispone: personas, mate-riales, tecnologías, sistemas productivos,etc.»54.

En este marco, el objetivo de la asistenciasanitaria es proveer a los pacientes, en el ni-vel asistencial más adecuado y de la formamás eficiente posible, de aquellos serviciosque mejor preserven o restauren su estadode salud. El interés de profesionales sanita-rios y pacientes es que las atenciones quedispensan los primeros sean efectivas (ejer-zan un efecto positivo en los niveles de sa-lud de los segundos), eficientes (ese efectodebería lograrse a un coste asumible), acep-tables (para el paciente que lo recibe y enopinión del conjunto de la profesión), accesi-bles (para el paciente en términos de distan-cia, esperas, costes, etc.), valoradas comoútiles por los propios pacientes (por ejemplo,en términos de calidad de vida experimenta-da a partir de la aplicación de una terapia de-terminada), y deben estar basadas en evi-dencias siempre que sea posible (decisionestomadas basándose en el conocimiento em-pírico y no en intuiciones).

La Real Academia Española (RAE) definecalidad como la «propiedad o conjunto de

propiedades inherentes a una cosa que per-miten apreciarla como igual, mejor o peorque las restantes de su misma especie». Estaforma de entender la calidad nos ayuda a fi-jarnos en varias de sus características inhe-rentes41: la primera, la necesidad de entenderel concepto de calidad como un término rela-tivo: se puede tener mayor o menor calidad.La idea de mejora continua, tan en bogacuando se habla de calidad, responde a estaidea. No se trata de alcanzar un nivel a partirdel cuál hablamos de calidad, sino más biende encontrar la fórmula para incrementarla.La segunda, que calidad implica comparar, ypara comparar necesitamos medir, y paramedir necesitamos saber qué es importantevalorar. En calidad -decimos- trabajamoscon hechos y datos. Con criterios de qué esuna buena práctica, con datos que nos per-miten evaluarla (indicadores) y con una de-finición de qué consideramos que es hacerlobien (estándares de calidad), que son los ob-jetivos que se plantea cada organización. Esahí donde enlaza la MBE, que aportará lasmejores evidencias disponibles a la prácticadiaria.

La tercera, que implícitamente alguien re-aliza esa comparación y normalmente deci-mos que ese alguien es el cliente, entendidoen sentido muy general en el ámbito de losservicios como quien se beneficia de la laborprofesional de otro. En calidad, el cliente esuna pieza fundamental, y buscar la satisfac-ción de las necesidades y expectativas de losclientes es un objetivo importante en todoslos modelos de calidad. En nuestro ámbito,si sustituimos la palabra cliente por paciente,

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calidad implica que el personal sanitario, enel ejercicio de su profesión, tenga en cuenta,además de las necesidades de los pacientes,sus preferencias sobre tratamientos, hora-rios, necesidades de información y otros as-pectos, garantizando la calidad científico-téc-nica de la asistencia.

Conclusiones

Son muchas las limitaciones existentespara aplicar la mejora continua a la asisten-cia sanitaria que prestamos utilizando la me-jor evidencia disponible en cada momento.La práctica de la medicina basada en hechoses un proceso que dura toda la vida. Los fa-cultativos hemos asumido la filosofía de lamejora continua: el cuidado de los pacientescrea la necesidad de información fiable sobreprevención, diagnóstico, pronóstico y trata-miento, tanto en la dimensión individualcomo poblacional. Aun cuando la efectividadde este modelo de asistencia sanitaria noestá demostrada, es una simple cuestión deética, y la única forma de poder llegar a de-mostrar su efectividad es aplicándola. Pese atodo, cuando se habla de la calidad de laasistencia sanitaria hay que decir que el tra-yecto recorrido ha sido largo, interesante y,sobre todo, que se trata de un camino pro-metedor. Cuando hablamos de calidad asis-tencial, nos referimos a técnicas que nosayudarán a cumplir con nuestro compromisoprofesional, a identificar los aspectos de lapráctica que han de revisarse, a asegurarle alpaciente la bondad de nuestras intervencio-

nes. Hablar de calidad asistencial es hablarde nuestra preocupación por el paciente. Endefinitiva, de llevar a la práctica un compro-miso deontológico.

Agradecimientos: a José J. Mira e Isabel Rodri-go por sus comentarios críticos a la versión previade este documento que me han permitido mejo-rarlo.


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»Empecé a mejorar para lo peor»Gabriel García Márquez en Vivir para contarla

Una nota personal: Existe entre nosotros una di-ferencia de edad de 40 años y tenemos muy diferen-tes antecedentes. Sin embargo, durante más de unadécada hemos constatado hasta qué punto nuestroscaminos y maneras de pensar han convergido. Nosdimos cuenta de ello por primera vez en Oxford connuestro mutuo interés por las revisiones sistemáticas

y lo confirmamos en la Universidad McMaster a me-dida que fuimos dolorosamente conscientes de lospeligros de esperar demasiado de la evidencia cuanti-tativa y de su influencia limitada sobre la atenciónsanitaria. Durante los últimos tres años, nos hemoscentrado más en el valor de la retórica y la importan-cia de una comunicación eficaz. Ello nos ha llevado alo que hemos llamado «la nueva alquimia», la trans-mutación de la información en conocimiento median-te el uso de herramientas de comunicación electróni-ca1. Este artículo es reflejo de las preocupacionescompartidas de un viejo cascarrabias y un joven tur-co acerca del sinuoso camino hacia la salud electróni-ca (eHealth).

Introducción

Internet está aquí, probablemente paraquedarse. Las palabras identificadas con una«e» han venido a formar parte de nuestrolenguaje diario, una verdadera sopa de letrasque atraviesa el diccionario electrónico desdela A a la Z, desde «eAssets» (inventarioselectrónicos), «eBusiness» (negocios electró-nicos), «eCommerce» (comercio electrónico),

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LA RUTA HACIA LA eHEALTH (SALUD ELECTRÓNICA): OBSTÁCULOS A LO LARGO

DEL CAMINO

ALEJANDRO R. JADAD1 Y MURRAY W. ENKIN2

1Director. Centre for Global eHealth Innovation. Professor. University Health Network and University of Toronto. Toronto (Canadá).

2Senior Consultant. Program in eHealth Innovation and Professor Emeritus in the Departments of ClinicalEpidemiology and Biostatistics, and Obstetrics and Gynecology, McMaster University. Hamilton (Canadá).

1Ha sido Jefe de la Health Information Research Unit en laUniversidad de McMaster (Canadá); Director del McMasterEvidence-based Practice Centre; Co-Director del CanadianCochrane Network and Centre; Director Médico Asociado delPrograma de Atención Basada en la Evidencia para el cánceren Ontario y Profesor del Departamento de Epidemiología Clí-nica y Bioestadística. En el año 2000 se trasladó a la Univer-sidad de Toronto y a la University Health Network, dondecreó el Centre for Global eHealth Innovation.2Ha hecho contribuciones por lo menos en tres áreas: el ma-nejo del embarazo y parto, la medicina basada en la evidenciay la innovación en eHealth. Contribuyó a desarrollar el primerregistro y base de datos mundial de ensayos clínicos controla-dos, la cual proporcionó la creación y el modelo para la Cola-boración Cochrane. Sus contribuciones son reconocidas nosólo como clínico, profesor e investigador, sino también comohumanista.

hasta llegar al «eZpass» (peaje electrónico).No es, por tanto, ninguna sorpresa que la sa-lud no pueda escapar de este frenesí neolo-gista. El término «eHealth» significa distin-tas cosas para diferentes personas. Nosgusta conceptualizarlo como el uso de la in-formación electrónica y de las tecnologías dela comunicación para el objetivo de mejoraro preservar la salud.

La «e» en eHealth se interpreta usualmen-te como representación de la palabra electró-nica (electronic). Hace unos años, Eysen-bach nos retó a todos a expandir susignificado y así incluir eficiencia, mejora dela calidad (enhancement), decisiones basa-das en la evidencia, promoción de la autono-mía (empowerment), estímulo (encourage-ment), educación, extensión del ámbito de laatención sanitaria, facilitación del intercam-bio de información y de la comunicación porvías estandarizadas a través de las institu-ciones (exchange), ética, equidad, entreteni-miento, excitación y facilidad de uso (easy-to-use)2. Estamos de acuerdo en que elbeneficio potencial de la eHealth es enorme,pero nos preocupa que pueda convertirse enalgo efímero, exasperante, exhaustivo, exce-sivo, elitista y exclusivo.

Las modernas tecnologías de la comunica-ción han incrementado exponencialmente lavelocidad y la eficiencia con las que la infor-mación puede ser transmitida o diseminada.La información, que en algún momento fuela propiedad privada de algunos pocos privi-legiados, puede ahora ser accesible a todos.Hoy día, la comunicación recíproca y multi-direccional es posible entre los investigado-

res, los clínicos, los gestores y políticos, lospacientes y el público. Nos preocupa, sin em-bargo, que con estos beneficios incuestiona-bles puedan llegar ciertos perjuicios inespe-rados, con algunos efectos secundarios,involuntarios e indeseables. Algunos de es-tos efectos adversos continuarán siendoinesperados e impredecibles pero otros pue-den ser identificados y prevenidos. Desearía-mos llamar la atención sobre algunos de es-tos peligros. Nuestra lista es necesariamenteincompleta y no podemos aportar solucionespero esperamos que centrando la atención enlos obstáculos, algunos de ellos puedan sersuperados. Se pueden prevenir mejor aque-llos problemas conocidos con antelación.

Obstáculo 1: Hay demasiado poca saluden la salud electrónica (eHealth)

La eHealth puede caer en el mismo errorque el sistema sanitario en su conjunto, esdecir, poner el énfasis en el tratamiento de laenfermedad más que en la promoción de lasalud. La mayor parte de las inversiones enel sector sanitario están destinadas a losproveedores sanitarios, a los hospitales, alas medidas diagnósticas y terapéuticas. Laprevención, la promoción de la salud y loscuidados de apoyo han estado crónicamenteinfrafinanciados, infravalorados y muy maldistribuidos. Hemos prestado demasiadopoca atención a las causas subyacentes de lamala o deficiente salud3.

La demanda de servicios sanitarios es in-finita, mientras que los recursos son limita-

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dos. Ningún sistema sanitario puede ser sos-tenible a largo plazo si continúa comportán-dose como una ineficiente franquicia de es-tablecimientos de reparación. La eHealthdebe ir más allá. Debe evolucionar para per-mitir que el sistema sanitario se reorientehacia la persecución de la salud más que ha-cia la curación de la enfermedad. Debe ser elsoporte de servicios flexibles que cubran lasnecesidades de las personas, al margen dequiénes sean o dónde estén. Ello requeriráprofundos cambios en nuestra ética basadaen la competitividad y en estrechos interesesparticulares hacia otra que se centre en lagenerosidad, el compromiso y la colabora-ción. Hará falta coraje para lograrlo.

Obstáculo 2: Demasiado poco tiempopara reflexionar

Internet es más rápido y proporciona unmayor acceso a la información que cualquierotro medio de comunicación. Pero la veloci-dad de acceso y el volumen de informaciónpueden, por sí mismos, ser un problema.Como seres humanos necesitamos tiempopara reflexionar, para sopesar las cosas.Existe un límite a la cantidad de informaciónque podemos absorber y procesar y este lí-mite ya ha sido superado. Cualquier búsque-da en la red (web) nos lleva a miles (y a me-nudo millones) de sitios potencialmentevaliosos en relación con cualquier tema. In-ternet nos abruma tanto con informacióncomo con desinformación disfrazada de in-formación. Todavía no hemos desarrollado

mecanismos adecuados para diferenciar unacosa de la otra.

La comunicación también puede ser abru-madora. Los correos electrónicos (emails),quizá la herramienta más poderosa jamásinventada para la comunicación humana, seestá convirtiendo en algo inmanejable e ine-ficaz. El spam sigue creciendo a un ritmo in-controlable haciendo más difícil identificarlos mensajes que realmente valen la pena.Los virus electrónicos son una amenaza sinfin. La aspiración que tenemos de obtenerrespuestas inmediatas nos priva de tenerrespuestas meditadas. El sueño inicial deuna vida más confortable gracias a la tecno-logía se está convirtiendo en una pesadilla.

Obstáculo 3: La mentalidad de fortaleza

De la mano de la creciente conectividadviene el peligro de que la información sea in-terceptada, copiada, o leída por personas dis-tintas de aquéllas a las que va dirigida. Elcarácter abierto de Internet incrementa suvulnerabilidad ante el sabotaje y el abuso.

La privacidad y la seguridad pueden in-crementarse mediante cortafuegos e infor-mación encriptada, pero ello a su vez restrin-ge la capacidad para compartir información.Quizás de manera más seria, la inherentedesconfianza que ello genera está dando lu-gar a una mentalidad más cerrada, en la cualla información se guarda celosamente y laconectividad y la comunicación esencialesquedan más bien inhibidas. Debido a este te-mor, el horizonte de la salud electrónica se

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LA RUTA HACIA LA eHEALTH (SALUD ELECTRÓNICA): OBSTÁCULOS A LO LARGO DEL CAMINO

está convirtiendo en un archipiélago de im-penetrables islas de información, cada unade las cuales replica los mismos sistemas.Debemos hacer una clara distinción entreprotección y aislamiento y realizar todos losesfuerzos posibles para diseñar sistemas queestimulen la conectividad y la capacidad decompartir, a la vez que mantienen la privaci-dad y la dignidad.

Obstáculo 4: El vacío de la evaluación

Comprender los efectos de las aplicacionesde la salud electrónica no es fácil y no esprobable que lo vaya a ser en el futuro. Losque desarrollan nuevas aplicaciones estánenfrascados en una frenética carrera parasuperar a sus competidores, para asegurarseel apoyo económico a su trabajo y para que-darse con la parte del león de cualquier mer-cado potencial. Con demasiada frecuencia sedeja de lado el determinar el efecto real delos nuevos productos. La mayoría de nues-tros métodos y herramientas de evaluaciónno pueden producir resultados en un tiemposuficientemente real como para ir a la par delos grandes cambios tecnológicos, o paraevitar distorsionar el proceso de rápida apli-cación del desarrollo. Además, no tienen lasuficiente flexibilidad y poder para hacerfrente a la naturaleza compleja, dinámica yrápidamente expansora de Internet y de lastecnologías de la información y de la comu-nicación en general. Un reto añadido es lanecesidad de identificar situaciones en lasque la pretensión de una evaluación rigurosa

puede retrasar la puesta en marcha de unaintervención eficaz.

Obstáculo 5: Ignorar a nuestros jóvenes

Las personas jóvenes son los usuariosmás entusiastas de las tecnologías de la in-formación y de la comunicación. Ellos handesarrollado un nuevo lenguaje y se hanacostumbrado a acortar sus mensajes de tex-to enviados a través de los teléfonos móvilesy de los correos instantáneos. Con los pre-cios reduciéndose cada vez más y el anchode banda ampliándose, la comunicaciónmultimedia a través de los dispositivos mó-viles se convertirá en la norma. El sistemasanitario no puede permanecer de espaldas aeste escenario de rápido cambio tecnológicoy a esta manera de pensar.

El paternalismo es ya cosa del pasado.Debemos aprender de nuestros jóvenes ytrabajar con ellos de igual a igual para dise-ñar, desarrollar y utilizar las aplicaciones dela eHealth, a fin de mejorar su propia saludy la de los demás. Debemos permitirles yayudarles a que actúen como agentes de co-nocimiento en el nombre de generaciones demayor edad pero menos familiarizadas conlas tecnologías de la información y de la co-municación, y a que participen en el procesode establecimiento de prioridades. Promoverlas reflexiones, el poder y la energía denuestros hijos puede ser la vía más eficazpara asegurar la sostenibilidad y la justiciadel sistema sanitario en la era de la infor-mación.

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Obstáculo 6: Inequidad

Gracias a Internet, por primera vez en lahistoria contamos con un mecanismo me-diante el que todos los seres humanos po-dríamos tener las mismas oportunidades deacceder a, compartir e intercambiar infor-mación y servicios relacionados con la sa-lud. Paradójicamente, el rápido desarrollode Internet está creando grandes separacio-nes en todo el mundo. En teoría, Internetestá abierto a todos y puede democratizar lainformación; en la práctica, el acceso a In-ternet no es equitativo. Tanto los indivi-duos como las naciones más ricas tienen unacceso más fácil a los teléfonos, ordenado-res, a Internet, a la información y al poderque la información proporciona. Reforzarmás a los ya de por sí poderosos ampliarálas brechas entre quienes tienen y quienesno tienen, con importantes consecuenciaspara la salud. Si no somos capaces de com-partir de manera equitativa el poder de In-ternet, nos encontraremos con un mundomás dividido que nunca. No está claro dequé manera podemos evitar que se ensan-che la ya demasiado amplia brecha digital,pero debemos encontrar un camino para lo-grarlo. Una sólida colaboración entre la in-dustria, los gobiernos, las organizacionesprofesionales, los grupos de consumidoresy las instituciones académicas, así comoimaginativas alianzas tanto en el ámbitonacional como en el internacional y muchosesfuerzos de cooperación son primeros pa-sos esenciales para conseguir reducir aque-lla brecha.

Conclusiones

Gracias a las modernas tecnologías de lainformación y de la comunicación, por pri-mera vez en la historia tenemos la capacidadpara desarrollar un sistema de salud verda-deramente global, un sistema que asegureuna gestión puntual y eficiente de un nuevoconocimiento y la provisión de servicios desalud eficaces y eficientes para todos. Lamayoría de los retos que afrontan los siste-mas sanitarios en todo el mundo son pareci-dos, de manera que se diferencian en lamagnitud más que en el tipo: la continuidadde los servicios desde la promoción de la sa-lud hasta la asistencia terciaria y la atenciónpaliativa; el acceso eficiente a los servicios;la mejora de la calidad; la integración y coor-dinación de los servicios, el uso eficiente delos recursos; y la rendición de cuentas.

Es hora de que empecemos a pensar en elpapel que nos toca desempeñar en la crea-ción de un sistema que supere nuestras áre-as convencionales de actuación, las separa-ciones entre disciplinas, las barrerasinstitucionales y las fronteras culturales. Po-demos entender nuestros esfuerzos persona-les no sólo como una oportunidad para satis-facer nuestras necesidades más inmediatas,sino también como una manera de contribuirmejor a asuntos más amplios y globales deinterés común. Mediante la armonización deiniciativas a diferentes niveles en diversasáreas del mundo, podríamos crear un siste-ma global de telesalud, asegurando que losservicios están al alcance de todos aquellosque los necesitan, sin importar dónde viven.

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LA RUTA HACIA LA eHEALTH (SALUD ELECTRÓNICA): OBSTÁCULOS A LO LARGO DEL CAMINO

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Podríamos tener un portal de informaciónsobre la salud que fuera multilingüe, globaly culturalmente sensible, alimentado por unared de organizaciones que generara conoci-miento útil de una manera concertada.

Estos cambios están en nuestras manos.Ya se están produciendo en otras áreas de lasociedad. Las empresas de mayor tamañoestán utilizando herramientas a través de In-ternet para permitir a sus clientes el acceso ala información a la carta, a la vez que preser-vando su autonomía y control. Los bancos,las líneas aéreas, las compañías de alquilerde coches y los hoteles tienen más razonespara competir unos con otros que los hospi-tales, las autoridades sanitarias y las asocia-

ciones de profesionales de la salud. La saludelectrónica, la eHealth, puede, debería y debeayudar al sistema sanitario a entrar en el si-glo XXI.


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Información para las decisiones quemás importan

Las decisiones sobre nuestra salud secuentan entre aquellas a las que concedemosuna mayor importancia. Sin embargo, la au-tonomía de la que disponemos para adoptar-las está severamente limitada por la disponi-bilidad de la información que se precisa paraello. El reconocimiento del papel central quela información desempeña en la asistenciasanitaria se remonta, al menos, al artículoseminal de Arrow1 que consideraba la rela-ción entre médico y paciente como un inter-cambio de servicios expertos y contemplabala delegación de las decisiones asistencialesen el profesional como una respuesta a laextrema asimetría informativa existente en-tre ambas partes.

En la última década la popularización dealgunos desarrollos de las tecnologías de lainformación y la comunicación, especialmen-te Internet, han contribuido a incrementar elinterés por la información disponible, su ca-lidad y su comercio2. Ante las limitacionesde las fuentes clásicas, es comprensible quela facilidad de acceso y la amplitud de suscontenidos hagan de Internet un medio decomunicación atractivo para quienes deseanparticipar informadamente en las decisionessobre su salud. La historia del paciente queacude a la consulta del médico con un mon-tón de preguntas, pertrechado de un manojode artículos descargados de la red ignotospara el profesional, ha pasado de ser una vi-ñeta cómica a una leyenda urbana, para aca-bar convirtiéndose en una experiencia real-mente vivida por muchos clínicos.

La red ha puesto a disposición de cual-quier usuario una inabarcable constelaciónde datos de calidades absolutamente dispa-res. Una búsqueda sencilla sobre cualquiermateria puede devolver -incluso antes de supublicación- el último artículo elaborado porun centro de excelencia revisando el estadoactual del conocimiento sobre la cuestión y

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FUENTES DE INFORMACIÓN PARA USUARIOS Y PACIENTES

RICARD MENEU*Licenciado en Medicina (U.V.), Doctor en Economía (U.V.). Fundación Instituto de Investigación en

Servicios de Salud. Valencia (España).

*Ricard Meneu ha desempeñado diferentes trabajos en la ad-ministración sanitaria relacionados con la evaluación y ges-tión de los servicios asistenciales. Además ejerce de investiga-dor en servicios de salud, actividad que desarrolla a través dela Fundación IISS, de la que es vicepresidente, ejerciendo deeditor jefe de la revista de publicaciones secundarias GestiónClínica y Sanitaria.

en la línea siguiente las insensatas elucubra-ciones de cualquier iluminado, o casi peor,documentos con apariencia de seriedad peroproducidos desde la ignorancia o el sesgo in-teresado. Mientras el primer tipo de trabajosestá sometido a una compleja y no siempreeficaz ritualidad que pretende exorcizar partede las incertidumbres y provisionalidadesque constituyen el conocimiento científico, elcurso de los otros es absolutamente libre.Pese a la multiplicidad de ensayos en estesentido, no existen instrumentos amplia-mente difundidos que ayuden a los usuariosesporádicos a discriminar entre ambos tiposde contenidos.

En definitiva, aunque los cambios acaeci-dos en los medios de difusión de informa-ción facilitan el acceso de enormes propor-ciones de usuarios al mejor conocimientodisponible, éste convive con el resto de la in-formación existente, que puede ser impreci-sa, incompleta o engañosa. En la red o encualquier otro medio.

La calidad de la información sanitaria:el mensaje y el medio

Una revisión atenta de la literatura de di-ferentes disciplinas del último cuarto de siglopermite identificar una persistente, aunqueminoritaria, inquietud respecto a la calidadde la información sanitaria. Sin embargo, lageneralización de las alarmas al respectocoincidió con la aparición y fulgurante ex-tensión de Internet, momento en que se en-cendieron las luces rojas, alertando sobre los

potenciales peligros de la difusión de infor-mación de mala calidad, parcial o sesgada.

La preocupación por la calidad de los con-tenidos sanitarios disponibles en la red hapasado a ser una cuestión recurrente, tantoentre los estudios publicados en revistascientíficas, como formando parte de la for-mulación de agendas de políticas sanitarias.Pese al escaso conocimiento sobre la exten-sión y gravedad de los problemas argüidos,un buen número de autores ha salido a lapalestra a perorar sobre la inexcusable nece-sidad de poner orden en un espacio consus-tancialmente múltiple y abierto.

A grandes rasgos, los argumentos quejustifican la preocupación por los efectos per-niciosos de la mala información contenida enlas páginas electrónicas sobre salud se basanen: a) su impacto potencial dada su popula-ridad, inmediatez y sencillez de consulta; b)la dificultad de localizar información válida;c) los problemas que plantea el discriminarsu calidad; d) los riesgos de sesgo que intro-duce el mayoritario patrocinio comercial demuchos de estos recursos, y e) la dificultadde su regulación en un medio intrínseca-mente global3.

A pesar de ser bastante razonables, estasargumentaciones obvian cuestiones tan bá-sicas como son la importancia relativa de lasdistintas fuentes de información efectiva-mente empleadas por los pacientes y las ex-periencias derivadas de los intentos u omi-siones de control de calidad de lainformación en otros soportes. Resulta sor-prendente el nivel de exigencia que se pro-pugna para las nuevas tecnologías de la in-

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formación si se pone en relación con los es-tudios disponibles y las medidas vigentesrespecto a otros canales informativos másextendidos y con una dilatada trayectoria.Máxime si se considera que los medios tradi-cionales presentan menores complejidadesde seguimiento y una mayor facilidad decontrol.

Conviene pues revisar algunos trabajossobre las fuentes a las que más comúnmenteacuden los usuarios de los servicios sanita-rios en busca de información sanitaria, parapoder así redefinir adecuadamente las priori-dades al respecto. De entre las múltiplesfuentes a las que han acudido tradicional-mente los pacientes para cubrir sus necesi-dades de información, destacan los profesio-nales sanitarios, los folletos y materialesdivulgativos que éstos distribuyen, los me-dios de comunicación de masas escritos y losaudiovisuales -televisión y radio-, a todo locual ha venido a sumarse la red.

Los profesionales sanitarios, principalfuente de información

Los médicos han sido la principal fuentede información sobre los problemas de saludy sobre las alternativas disponibles ante és-tos. Otras profesiones sanitarias, como la en-fermería y quienes dispensan medicamentosen las oficinas de farmacia desempañan unpapel creciente en la orientación sanitaria delos usuarios. Con mayor o menor acierto, lasociedad ha confiado ampliamente en la ca-pacidad de los profesionales para transmitir

información veraz, actualizada y basada enel mejor conocimiento disponible.

Disponemos de pocos datos sobre las ca-racterísticas de la información facilitada porlos profesionales de la salud, y son excesiva-mente fragmentarios e innecesariamenteanecdóticos. En ausencia de análisis válidossobre la calidad de la información suminis-trada verbalmente por los sanitarios, unaaproximación razonable consiste en evaluarla difundida sobre un soporte material, comolos folletos y otros textos divulgativos distri-buidos entre los pacientes4. En términos ge-nerales parece que estos documentos omitena menudo datos relevantes, contienen mu-chas imprecisiones que pueden dar una falsaimpresión sobre la efectividad de los trata-mientos, incluyen prescripciones no apoya-das por el estado actual del conocimientocientífico y raramente admiten la incertidum-bre médica. Además, muchos de los folletosanalizados estaban desfasados y no infor-maban de nuevos tratamientos o de avancesde la investigación. Así, la evaluación de 80folletos sobre detección precoz del síndromede Down recogidos en centros obstétricosconcluyó que el 19% resultaban inaceptablespor su escasa calidad y precisión5.

Una importante limitación de estos datoses la escasez de términos de comparaciónentre diferentes fuentes, ya que pocos estu-dios comparan directamente la calidad de lasinformaciones desplegadas bajo formatosdistintos. Sin embargo, un estudio que cotejólos materiales educativos impresos con susequivalentes disponibles en Internet encon-tró que no había diferencias significativas

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entre ambos en cuanto a incorporación decontenidos, escritura, legibilidad o diseño6.De poderse generalizar sus resultados, cabríaafirmar que los problemas de calidad esta-rían más relacionados con los mensajes di-fundidos que con los medios de comunica-ción empleados para hacerlo.

La información sanitaria en la prensa

Los medios de comunicación impresos sonuna importante fuente de información sobrelos avances médicos para una proporciónimportante de la ciudadanía, además de te-ner una demostrada capacidad de influenciasobre los responsables sanitarios, e inclusosobre los profesionales de la salud. Lamenta-blemente la calidad de las noticias sobre sa-lud y medicina publicadas en revistas y dia-rios es muy desigual7. Algunos estudios hanidentificado importantes grados de impreci-sión en la cobertura de las noticias proce-dentes de la literatura científica8, sobreesti-mación de los riesgos o efectos adversos9 ysensacionalismo documentado10.

Las informaciones de escasa calidad a me-nudo provocan miedos infundados y falsasesperanzas entre los pacientes y sus allega-dos, que se traducen en expectativas desafo-radas11. También pueden ocasionar actuacio-nes preventivas inadecuadas o búsquedasinfructuosas de tratamientos no probados.Un ejemplo ya clásico de noticia controverti-da lo constituye la publicada en portada porel New York Times en 1998, destacando eldescubrimiento de la angiostatina y la en-

dostatina y anunciando que como conse-cuencia de tal avance el cáncer sería curableen el plazo de dos años12.

La reciente revisión de más de un millarde artículos sobre cáncer publicados en laprensa canadiense estableció que el 55% deellos incluía informaciones erróneas u omitíaaspectos importantes de los estudios referen-ciados, al tiempo que el 47% de los titularesse prestaba a confusión13. También la cali-dad y seguridad de las recomendaciones yconsultorios sobre salud deja mucho que de-sear. Una investigación sobre los consejossanitarios dados a las personas mayores enlas columnas de los diarios puso de mani-fiesto un inquietante panorama14. Las reco-mendaciones facilitadas en el 50% de los ar-tículos eran inadecuadas, y en un 28% de lasocasiones peligrosas y potencialmente ame-nazadoras para la vida de quienes las siguie-ran. En el 22% de los casos se omitían as-pectos fundamentales del asunto tratado. Enel 14% de los trabajos se confundían en granmedida las informaciones con las opiniones,vulnerando uno de los preceptos clásicos delperiodismo.

Entre las razones que explican la baja ca-lidad de esta información, además de ciertosusos periodísticos en general poco justifica-bles -falta de espacio, de tiempo, presiónpara hacer «noticiables» las informaciones-destaca la insuficiente preparación de mu-chos profesionales para realizar ese trabajo.En una encuesta remitida a 165 reporterosde 122 diarios norteamericanos, entre el66% y el 85% de éstos consideraron comodifíciles de realizar cuatro tareas centrales

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para una adecuada elaboración de la infor-mación. Los resultados demuestran que losperiodistas que cubren las noticias médicaspueden tener serias dificultades para com-prender cuestiones sanitarias complejas ypara interpretar las estadísticas comúnmenteempleadas, al tiempo que sugieren de mane-ra consistente que son conscientes de su fal-ta de capacitación y desean ayuda15. Estafalta de preparación autopercibida coincidecon la visión de los profesionales sanitarios.En 1997, una encuesta llevada a cabo entremédicos reveló que la mayoría de éstos con-sideran que los reporteros no entienden sufi-cientemente la estadística como para explicarlos avances científicos, ni comprenden la na-turaleza de la ciencia y la tecnología, y queestán más interesados en el sensacionalismoque en la verdad16. Tras 30 años como perio-dista médico en la ABC, Timothy Johnson,doctor en medicina y máster en salud públi-ca, dejó constancia de su convencimiento deque el colectivo periodístico debe desarrollaralgún sistema para garantizar que quienesvayan a especializarse en las noticias rela-cionadas con la salud tengan unos conoci-mientos básicos sobre la materia17. O al me-nos unas nociones a nivel de enseñanzamedia sobre estadística e inferencia.

Por otra parte, los profesionales de la sa-lud, como fuente primaria de la informacióncanalizada por la prensa, comparten respon-sabilidades en lo que se refiere a su limitadacalidad. Los investigadores y las institucio-nes sanitarias recurren con frecuencia a losmedios de comunicación para atraer los fo-cos sobre las áreas que más benefician a sus

intereses. En un contexto como el sanitario,con poderosos incentivos para conseguir laatención del público sobre determinadas en-fermedades o tratamientos, sería injusto atri-buir estos problemas meramente a la incom-petencia de algunos profesionales de lainformación. Un conocido ejemplo de colu-sión entre intereses espurios y relajación deestándares profesionales se refiere a la enor-me publicidad obtenida por un estudio sobrela enfermedad de Alzheimer basado única-mente en cuatro casos18. El centro sanitarioen el que se había realizado el ensayo recibióen los dos meses siguientes unas 2.500 soli-citudes sobre el escasamente verificado tra-tamiento que publicitó.

También la competencia desatada entrerevistas científicas hace que la mayoría delas noticias sanitarias publicadas por los dia-rios procedan de los resúmenes de prensapreparados por los gabinetes de comunica-ción de aquéllas, a los que los periodistas delas redacciones aplican su peculiar y subjeti-vo saber sobre lo que es noticiable y lo queno. Un trabajo español que incluía publica-ciones nacionales y extranjeras documentóque el 84% de las noticias referidas a traba-jos aparecidos en publicaciones científicasprocedía de estos resúmenes de prensa, conuna mayor probabilidad de difusión si eranel primero o el segundo que aparecía en eldossier editorial19.

Sin embargo, los medios de comunicaciónde masas también pueden ejercer una fun-ción positiva, como ha sucedido al comuni-car avisos sencillos sobre la relación entre elsíndrome de Reye y la toma de aspirina en

131


niños20, o la contribución de algunos de ellosa la difusión de información sobre los ries-gos de la terapia hormonal sustitutiva entremujeres menopáusicas asintomáticas21. Elreto consiste en aprovechar estas capacida-des al tiempo que se limitan los efectos inde-seados ya identificados.

Información sanitaria en el medioaudiovisual

Al hablar de medios de formación de ma-sas seguimos otorgando una preeminencia alos portadores de la palabra impresa, obvian-do la importancia de los audiovisuales. Cen-trándonos exclusivamente en la televisión,su alcance es muy superior al de cualquierotra alternativa considerada. En un análisisglobal, gran parte de la población todavía seinforma sobre todo y sólo por televisión22.En los últimos 20 años se han incrementadolos programas dedicados a la salud en lastres principales cadenas de televisión nortea-mericanas, CBS, NBC y ABC. El formato tele-visivo concede el tiempo suficiente para con-tar una historia completa, pero, en general,el nivel de conocimientos sobre salud y me-dicina que demuestran los reporteros sueleser inferior al de los periodistas de prensa lo-cal23.

Hace una treintena de años que un estu-dio ya clásico determinó que el 70% de la in-formación sanitaria emitida por televisiónera imprecisa, confundente o ambas cosas ala vez24. También la evaluación del segui-miento periodístico de un problema sanitario

puso de manifiesto que los profesionales dela radio y televisión no demostraban estarcapacitados para tratar una cuestión de esacomplejidad, y que incurrían en errores fac-tuales e informaciones engañosas. El trabajoya recomendaba la necesidad de un esfuerzopor parte tanto de los profesionales sanita-rios como de los profesionales de la informa-ción para lograr un mejor entendimiento25.

Pero no sólo los noticiarios o los progra-mas divulgativos transmiten información.Ésta procede también de los contenidos delas películas, los debates, los seriales o todotipo de programas dramáticos. Cualquier es-timación sobre el número de usuarios queacuden a la red en busca de información so-bre la salud o de los que leen asiduamentediarios conviene compararla con los 11,5 mi-llones de españoles que atendieron a loscontenidos sanitarios y a la publicidad explí-cita del episodio de «Farmacia de Guardia»del 28-12-1995, el programa de televisiónmás visto de la última década tras los parti-dos de fútbol y los concursos. O los más de 5millones de espectadores que en 2002 se-guían cada semana los episodios de «Hospi-tal central», número reducido comparadocon las audiencias de 10,5 millones alcanza-das por «Médico de familia».

A la hora de establecer prioridades en losesfuerzos por garantizar la calidad de loscontenidos sanitarios difundidos por los me-dios audiovisuales, no debería minusvalo-rarse ni su aporte de información ni su capa-cidad de (de)formación. Sirva como ejemploel estudio sobre las repercusiones de un epi-sodio de la popular serie «E.R.» («Urgen-

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cias») en el que una joven solicitaba «píldo-ras del día siguiente»26. Considerando los 34millones de espectadores, y a partir de en-cuestas previas y posteriores a la emisión,cabe cifrar entre 5 y 6 millones el número depersonas que tuvieron en ese momento suprimera noticia sobre la existencia de talesmétodos de contracepción de emergencia.

Cada vez resulta más patente la conve-niencia de trabajar con la industria del entre-tenimiento para conseguir incorporar o me-jorar los mensajes sanitarios de losprogramas de mayor audiencia. La colabora-ción entre el Norman Lear Center’s Holly-wood, Health & Society Program con los pro-ductores de comedias de situación o seriesmédicas en horario estelar ha conseguido in-troducir mensajes de elevado rigor e interéspúblico sobre enfermedades infecciosas, dia-betes, prevención del cáncer o acceso a losservicios sanitarios27.

La información sanitaria en la red

Las reiteradas alertas sobre los riesgos delas deficiencias de las informaciones conte-nidas en la red han estimulado los análisissobre su calidad y las iniciativas para mejo-rarla. De hecho, ya se perfila una disciplinainvestigadora emergente, lo que ya se conocecomo «epidemiología de la información sani-taria para los consumidores» , en la inter-sección de la informática médica y la saludpública.

Los abundantes estudios sobre la calidadde la información sanitaria disponible en la

red y los numerosos instrumentos para eva-luarla informan, aplicando criterios muy di-ferentes, de una extendida falta de calidad ode garantía de la misma en distintos ámbitossanitarios. La calidad de estos recursos pare-ce ser muy inferior cuando se abandona elinglés, el idioma por antonomasia en lared28.

Se dispone ya de una síntesis sistemáticade estos trabajos29 que permite una visión deconjunto del conocimiento que aportan y laslimitaciones que padecen estas investigacio-nes. De entre sus hallazgos conviene desta-car el referido al grado de imprecisión, yaque éste varía en función del tipo de conteni-dos analizados; los más precisos son los de-dicados al cáncer (información confusa en el4% al 6% de los sitios) y los que menos losque tratan de dietas y nutrición, con un por-centaje de información vaga de entre el 44%y el 88%. En la mayoría de los estudios quevaloraban la integridad, entendida comocompletitud, de los sitios también se dictami-nó que el 90% eran incompletos. Sin embar-go, es éste un requerimiento bastante cues-tionable desde la perspectiva de los usuariosfinales que, previsiblemente, ni esperan seranegados por cantidades excesivas de datos,ni confían en un único recurso para obtenerinformación, ya que la red es intrínsecamen-te una constelación de datos e informacio-nes.

No todas las investigaciones presentan unpanorama descorazonador. El seguimientode la calidad de los contenidos sanitarios deun conjunto de páginas, mediante una ree-valuación al cabo de 5 años, reveló que di-

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cha calidad había mejorado, pese a la gene-ralizada preocupación por su escaso nivel ysus posibles consecuencias30. Por otra parte,el dictamen generalmente pesimista de losexpertos contrasta enormemente con algu-nas de las informaciones disponibles sobrela satisfacción de los usuarios. Entre losadultos norteamericanos que han buscadoinformación sanitaria en Internet (el 61% desus usuarios) el 92% encontró lo que busca-ba. Además, el 94% aseguró haberla locali-zado fácil o muy fácilmente, y el 92% queencontró información útil. Para el 55% dichomedio mejora su acceso a la información sa-nitaria y para el 48% mejoró el cuidado desu salud31.

Paralelamente a las críticas sobre la esca-sa solvencia de la información sanitaria enInternet, un sinfín de proveedores competen-tes están volcando en ella cantidades ingen-tes de documentación hasta hace poco inac-cesible para el común de sus potencialesusuarios. A modo de ejemplo, hasta hacepoco la edición electrónica de JAMA destinóuna página cada semana a tratar, en un le-guaje accesible para legos, alguna cuestiónsanitaria relacionada con un artículo publi-cado en ese número. Algunas de estas pági-nas aparecieron también en español. Tam-bién los National Institutes of Health(http://www.nhlbi.nih.gov/health/index.htm), el mayor financiador y productor institucio-nal de conocimiento sanitario, o sociedadescientíficas como la de médicos de familia(http://familydoctor.org/cgibin/spanish_list.pl?element=healthtopic) incluyen páginas enespañol entre las destinadas a proporcionar

al público general información sobre patolo-gías relevantes. El crecimiento de la pobla-ción hispanoparlante genera externalidadespositivas para los usuarios españoles sin co-nocimientos de inglés. Además de esto, nu-merosas instituciones españolas, públicas yprivadas, descargan en la red informaciónútil para la toma de decisiones. En una re-ciente publicación se presentan ejemplos sig-nificativos de fuentes novedosas de informa-ción sanitaria, sistematizándolas segúnconsideren a sus destinatarios potencialescomo ciudadanos, clientes, usuarios o pa-cientes2.

La calidad de la información al por mayor y al detall. Estrategias para su mejora

Desde hace años la comunidad científicapresta una especial atención a la difusión yevaluación de la información disponible so-bre sus intervenciones. Se han desarrolladoguías para leer correctamente un ensayo clí-nico o cualquier otra investigación sanitaria.También se han definido los modos adecua-dos de trasmitir esta información a sus po-tenciales beneficiarios. Incluso han prolifera-do los instrumentos para evaluar la calidadde la abundante literatura sobre salud quecircula por Internet. Todo este esfuerzo noparece tener su equivalente en la difusiónmayoritaria al público general de los resulta-dos de la investigación biomédica. Mientrasnos preocupamos con enfermiza minuciosi-dad de las posibles imprecisiones de la infor-

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mación «al detall», su difusión «al por ma-yor» sigue sujeta a escaso control y menorresponsabilidad.

Más que prescribir o proscribir actuacio-nes específicas por parte de los medios decomunicación, parece conveniente articularalgunos principios básicos, comunes a pro-ductores y diseminadores de información sa-nitaria, con el fin de lograr que ésta tengauna calidad aceptable. Cabe esperar que di-cha calidad mejoraría de manera substancialsiguiendo algunos sencillos principios yapropugnados32:

- En general, una pauta de conducta acompartir por investigadores, industria y co-municadores aconsejaría abstenerse de in-formar de «resultados preliminares», es de-cir, de información potencialmente engañosapor no haber superado aún los perfunctorioscontroles decantados por la experiencia.

- Esforzarse en comunicar a los usuariosde la información, sean éstos lectores de pu-blicaciones científicas, reporteros o pacien-tes, las magnitudes absolutas de las diferen-cias entre los resultados de las innovacionesy sus comparaciones, ya que el habitual re-curso a las diferencias meramente relativassuele emplearse para enmascarar la escasarelevancia de aquellos.

- Explicitar sistemáticamente las cautelasque deben acompañar a la cabal interpreta-ción de la información facilitada. En especiallas referidas a características de la poblaciónde la que se han obtenido los datos que noson verosímilmente extrapolables a otros co-lectivos.

- Promover una implicación activa de losprofesionales sanitarios en los esfuerzospara hacer comprensibles sus resultados, loque incluye tanto la aportación a los usua-rios de los conocimientos imprescindiblespara ello, como la necesaria y demasiadotiempo obviada capacitación de los sanitariosen habilidades básicas de comunicación.

Estas medidas pueden contribuir a paliaralgunas de las ostensibles deficiencias apre-ciadas en la información sanitaria. Sin em-bargo, conviene tener presente que la confi-guración de lo que entendemos por realidades en gran medida tributaria de los aportesseleccionados, filtrados y canalizados por lasfuentes de información, por lo que parecenecesario avanzar en la difusión de las habi-lidades necesarias para una «lectura ilustra-da» (literacy) de los mensajes, que facilite sudeconstrucción y evaluación.

Ciertamente hace falta una amplia refle-xión sobre la necesaria reorientación de losmecanismos de evaluación de la informaciónsanitaria, pero reclamar inviables y dudososinstrumentos de fiscalización y control supo-ne más una confianza en la capacidad de leydel padre que un enfrentamiento adulto conlas incomodidades de la responsabilidad. Detodos y cada uno de los implicados en la co-municación sanitaria.

Necesitamos un profundo y urgente deba-te sobre la necesaria exigencia de mayores -menores es difícil- cuotas de responsabili-dad a las principales fuentes de informa-ción.La calidad de la información es un pro-blema que afecta a emisores, canales y

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receptores, por lo que parece razonable espe-rar de los profesionales una mínima compe-tencia técnica, allá donde no esté reglada.Conocer las complejidades de un problemasanitario, procesar adecuadamente la ingenteinformación disponible para conseguir su ca-bal comprensión, discernir los datos objeti-vamente válidos de las argumentacionessesgadas de los diferentes intereses en con-flicto, valorar los beneficios y riesgos de lasdiferentes formas de enfrentarlo y asumir lasconsecuencias de los errores que pueden co-meterse al hacer todo esto es un trabajo ar-duo, estresante y escasamente recompensa-do, tal y como a menudo manifiestan losperiodistas especializados. No lo es menospara los profesionales de la salud. Y nosiempre es cierto, como se empeña en repetirla justificación más extendida, que las con-secuencias de las acciones, omisiones y erro-res de éstos últimos sean más perjudicialesque las de los primeros.


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Introducción

Un niño no aprende y se duerme en la es-cuela, el médico del barrio descubre que estádesnutrido, las maestras detectan a otros ni-ños en la misma condición, una radio localexpone la situación, los medios nacionales lamultiplican, otros casos aparecen en muchasotras escuelas, y todos hablamos de desnu-trición. A esta altura, se imponen preguntas

que no pueden responder ni la maestra, ni elmédico ni los medios. Tampoco los gober-nantes, a quienes se les empieza a exigiruna solución. ¿Cuántos niños están desnu-tridos? ¿Por qué? ¿Son las mismas causasen todos los casos? ¿Es el mismo perfil defamilia? ¿Habitan en los mismos barrios?¿Es lo mismo en todos los lugares donde haydesnutrición? Más acuciante aún, ¿qué sepuede hacer? ¿Cómo asignar recursos demanera efectiva y eficiente para revertir lasituación? Cada una de estas preguntas pue-de responderse de muchas maneras, pero esdifícil negar el beneficio que supone contarcon evidencia científica al momento de en-frentar este tipo de situaciones.

La evidencia trae a la vida los fantasmasde la especulación científica y le da magnituda conceptos como inequidad, pobreza y ri-queza, salud y enfermedad. Cierto es que es-tos conceptos reflejan fenómenos de la vidacotidiana, pero la evidencia científica lossustrae de la anécdota y la percepción indivi-dual para darles dimensión social, política yeconómica, los cuantifica y permite la com-

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EVIDENCIA CIENTÍFICA, SALUD Y DESARROLLOSOCIO-ECONÓMICO

ZULMA ORTIZ1 Y JORGE LAUCIRICA2

1Jefa del Área de Docencia e Investigación. Centro de Investigaciones Epidemiológicas. Academia Nacional deMedicina. Buenos Aires (Argentina).

2Consultor en Comunicación Social, Community Information Empowerment and Transparency (CIET). Ottawa(Canadá).

1Especialista en Reumatología. Master en Epidemiología, Ges-tión y Políticas de Salud en la Universidad de Lanús y Rese-arch Fellowship en Epidemiología Clínica e Investigación enServicios de Salud en la Universidad de Ottawa, Canadá.Subdirectora de la Carrera de Especialista en Epidemiología deCampo de la Universidad de Tucumán y del Ministerio de Sa-lud argentino. Revisora de la Colaboración Cochrane y Facili-tadora de la misma en América Latina. 2Periodista, editor y especialista en comunicación social. Fuebecario Fulbright en Estados Unidos y coordinador de ediciónen The Wall Street Journal of Americas, la edición de The WallStreet Journal en español. Fue consultor del Programa Vigía,del Ministerio de Salud de Argentina. Actualmente es consul-tor en comunicación social para CIET Canada, una organiza-ción internacional dedicada a la investigación social y a la im-plementación de programas de salud, desarrollo ygobernabilidad en países en desarrollo y en Canadá.

paración. En ese sentido -y sólo en ese senti-do- lo que no se mide parece no existir.

La disponibilidad de evidencia válida yconfiable es crucial para el análisis de la si-tuación de salud, la toma de decisiones clíni-cas, la planificación y ejecución de políticasen diferentes contextos sociales y escenarioseconómicos. Pero la evidencia no es unadama virgen que llega de blanco al altar. An-tes de su matrimonio, ha tenido contacto conlas ideologías dominantes, los paradigmascientíficos prevalecientes, los intereses deturno, el enfoque particular de cada investi-gador y las prioridades del financiador. Consemejante promiscuidad, uno no puede dejarde preguntarse, al igual que Foucault1:¿Quién habla? ¿Quién en el conjunto de to-dos los individuos parlantes, tiene derecho aemplear esta clase de lenguaje? ¿Quién es sutitular? ¿Quién recibe de él su singularidad,sus prestigios, y de quién, en retorno, recibeya que no su garantía, al menos su presun-ción de verdad?

Salud e inequidad

La situación socioeconómica es un factorcondicionante para la salud. La evidencia,diversa en métodos y fuentes, pero contun-dente, muestra que la relación entre pobrezay situación de salud es clara, directa e incon-trovertible2-4. Esto es así en todo el mundo,desde los pueblos más ricos a los más po-bres. Sea que uno considere la mortalidad, lamorbilidad o la autopercepción de la salud,siempre se encuentra con el mismo resulta-

do: los grupos humanos que lo pasan peoren lo económico, en lo social y en lo educati-vo, tienen también peor estado de salud.Como observa Castellanos, los desvalidos, entoda sociedad, mueren más jóvenes y vivenmás enfermos5.

En América Latina y el Caribe, por ejem-plo, el 15% de la población vive en extremapobreza (con menos de 1 dólar por día, se-gún el indicador de las Naciones Unidas)6.La región presenta, además, la mayor dispa-ridad en la distribución de la riqueza. En losaños 90, el 20% más rico tenía ingresos pro-medio de 17.000 US$ y el 20% más pobre de930 US$7. En el año 2000, la tasa de morta-lidad infantil era de 37 por mil nacidos vi-vos, comparado con 9 por mil en los paísesdesarrollados. La tasa de mortalidad maternaera de 190 por 100.000, contra 21 por100.000 en los países más ricos7.

Y no es sólo una cuestión de acceso a loshospitales y otros centros de salud, o de cali-dad de la atención y de la aparatología médi-ca. El drama empieza mucho antes, en la fal-ta de controles prenatales, en las carenciasde la infancia temprana, en las condicionesinsalubres del medio ambiente comunitario.Esto es notable no sólo en la comparaciónentre países ricos y pobres, sino tambiéndentro de las fronteras nacionales.

El caso de Argentina es paradigmático. Elpaís refleja en su interior el triste cuadro dedesigualdad social y económica que caracte-riza a Latinoamérica. El quintil más pobre dela población tiene una participación del 2,7%en el total de ingresos, mientras que el quin-til más rico concentra el 54,3%, es decir,

140


20,4 veces más8. La evolución de los últimosaños ha sido francamente desalentadora.Desde 1998, la economía argentina no pudosalir del estancamiento y la recesión, y lascondiciones de vida de la población empeza-ron a deteriorarse. En los últimos meses de2001 y la primera mitad de 2002, el país en-tró en una crisis política, institucional y so-cioeconómica sin precedentes. Como resulta-do de todo este proceso, se ha registrado unagran caída de los ingresos reales y un au-mento considerable de la desocupación y lapobreza (fig. 1). Un solo dato alcanza parailustrar la aterradora dinámica del derrumbe

argentino: tan sólo en 5 años, desde octubrede 1998 a octubre de 2002, la incidencia dela pobreza aumentó del 33% al 58,5%.

Argentina, un ejemplo paradigmático

Como queda dicho, la desigualdad socialse refleja en el estado de salud de los ciuda-danos, generando inequidades entre grupossociales y regiones. La salud materno-infan-til es muy sensible a estas condiciones. Latasa de mortalidad infantil, específicamente,es uno de los indicadores más utilizado en

141

EVIDENCIA CIENTÍFICA, SALUD Y DESARROLLO SOCIO-ECONÓMICO

FIGURA 1. Evolución de las crisis económicas en Argentina. Total aglomerados urbanos, 1974-2002

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

38,6

37,3 37,137,4

36,9

35,8

32,8

34,0

35,735,3

Crisis de la deuda externaCrisis hiperinflacionaria

Efecto tequila

Colapso de convertibilidad

40

39

38

37

36

35

34

32

31

30

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

1998

1999

2000

2001

2002

55

50

45

40

35

30

PIB Tasa de empleo Población pobre

36,9

30,832,8

35,8

38,4

51,4

salud pública, por su sensibilidad a las con-diciones de vida desfavorables y por el cuer-po de evidencia que valida su uso para el es-tudio de la desigualdad en la salud9-12. EnArgentina, durante el año 1990 ocurrían25,6 muertes por cada 1.000 nacidos vivos;en el año 2000, la tasa nacional fue de 16,6,lo que significó un descenso del 33%. Peroeste promedio oculta dos cuestiones crucia-les. Primero, que las desigualdades entre lasdiferentes regiones del país se han acentua-do. Hay provincias con tasas de 9,5 por1.000 en el Noreste y de 8,2 por 1.000 en elNoroeste, mientras que en la región Centrodel país mueren 2,3 por cada 1.000 nacidosvivos. Las disparidades son más impresio-nantes cuando se agrega la variable econó-mica. En las figuras 2 y 3 se muestran lastasas de mortalidad infantil en cuatro gruposde provincias definidos según el ingreso percápita de sus habitantes, y dentro de loscuales se distingue, a su vez, la poblaciónpobre de la que no lo es.

El segundo aspecto oculto tras el descen-so de la tasa de mortalidad infantil es que el60% de esos decesos son evitables. Los ni-ños argentinos siguen muriendo por trastor-nos relacionados con la duración del emba-razo, desnutrición, diarrea, dificultadesrespiratorias del recién nacido y malforma-ciones congénitas del corazón. Dos terciosde las muertes infantiles son neonatales. Enel año 2000, 6 de cada 10 muertes de reciénnacidos en Argentina podrían haberse evita-do con un buen control del embarazo, unaatención adecuada del parto y un diagnósti-co y tratamiento precoces. Según datos de la

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FIGURA 2. Estratificación de las ProvinciasArgentinas según ingreso per capita

(en pesos y euros) (mayo 2001)

PESOS EUROS

219 a 480 58,45 a 128,12

195 a 209 52,05 a 55,78

163 a 193 43,51 a 51,51

143 a 163 38,17 a 43,24

Encuesta de Condiciones de Vida*, estasprácticas preventivas mostraron diferencias,particularmente dentro del Grupo I, que reú-

ne a las jurisdicciones de ingresos promedioper capita más elevados (tabla 1), en el quese constatan más embarazos controladosentre las mujeres que no son pobres (tabla2). También la proporción de mujeres queno consultaron al ginecólogo en el últimoaño es diferente según se trate de mujerespobres o no (tabla 3). El panorama es muydiferente según las regiones y las condicio-nes socioeconómicas, con una incidenciamayor de controles inadecuados entre lasmujeres pobres de las regiones más poster-gadas.

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FIGURA 3. Tasas medianas de mortalidad infantil por estratos socioeconómicos de las provincias.Argentina, 2001

32

28

24

20

16

12

8

Tasa

de

mor

talid

ad in

fant

il

1 2 3 4

Mín-Máx 25% - 75% Mediana

Estratos

*La Encuesta de Condiciones de Vida 2001 esuna iniciativa conjunta entre el Ministerio de Ac-ción Social y Economía y el Programa para el Me-joramiento de las Encuestas y la Medición de lasCondiciones de Vida en América Latina y el Caribe(MECOVI). Se trata de una encuesta multipropósi-to sobre las principales dimensiones que confor-man las condiciones de vida, cuya muestra abarcaal 96% de la población urbana del país y a casi el84% de la población total.

El cuadro de inequidades no será fácil derevertir, tanto por sus características estructu-rales como por la debacle socioeconómica delperíodo 2000/2001. Es más, los indicadoresde salud pueden llegar a reflejar un empeora-miento en los años por venir, ya que el impac-to del cambio en las condiciones de vida no essiempre inmediato. Las distintas manifesta-ciones de violencia suelen ser las primeras enaparecer con el incremento de la pobreza y ladesocupación, algo que ya está ocurriendo enArgentina. También se puede esperar una

desmejora en los indicadores de salud mental,salud materno-infantil, estado nutricional yenfermedades infecto-contagiosas.

En estas circunstancias, debemos pregun-tarnos qué tipo de evidencia científica se ne-cesita y cuánta inmersión social debe teneresa evidencia. Entre otras cosas, es necesariauna mirada que bucee detrás de los prome-dios, que procure entender lo que ocurre encada región y en cada grupo poblacional, in-corporando sistemáticamente la dimensióneconómica y social. Sobre todo, es preciso

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TABLA 1. Distribución porcentual de la población según situación de pobreza, por estrato, de lasprovincias argentinas según ingreso per capita. Año 2001

Población

Estrato Total (1) Pobre No pobre

Total País 100,0 40,0 60,0

Grupo IV 100,0 58,3 41,70

Grupo III 100,0 42,1 5,9

Grupo II 100,0 39,6 60,4

Grupo I 100,0 21,6 78,4

Fuente: SIEMPRO, Área de condiciones de vida, ECV 2001.(1)Excluye no sabe/no responde ingreso

TABLA 2. Porcentaje de embarazos controlados y número de controles. Total del país y por estratos delas provincias argentinas según ingreso per capita. Año 2001

Porcentaje de embarazos Porcentaje de embarazos Porcentaje de embarazos Grupos de Provincias con control con controles entre 1 y 4 con más de 5 controles

Total País 97,8 15,1 84,9

Grupo IV 98,5 24,3 75,7

Grupo III 97,8 17,2 82,8

Grupo II 97,4 13 87

Grupo I 99,3 9,2 90,8

identificar y describir los ámbitos institucio-nales de los que se saca el discurso sobreevidencia y salud, y dónde encuentra éste suorigen legítimo y su punto de aplicación, susobjetos específicos y sus instrumentos de ve-rificación1.

Volver a las fuentes

Esta asociación de la salud con las condi-ciones de vida no es una corriente de pensa-miento nueva. Se sabe que hubo profundasmodificaciones en la civilización occidental afines del siglo XVIII y en los comienzos delsiglo XIX, cuando la salud de las poblacionesse convirtió en una de las normas requeridaspor necesidades operativas de las sociedadesindustriales.

A modo de ejemplo, se puede citar el deba-te científico de mediados del siglo XIX -que a

su vez retomaba una discusión del siglo XV-cuando se diferenciaban en Europa dos pos-turas acerca de la forma de contraer las enfermedades: la contagionista y la anticon-tagionista. Esta vez la disputa pasó al terreno social y político, donde se incorporóal enfrentamiento entre absolutistas y libera-les13. Este debate era muy importante, porquede su resolución dependían decisiones quepodían afectar profundamente a la economía.

De un lado estaban los contagionistas,conservadores y defensores del status quo,según los cuales las enfermedades podíantransmitirse de una persona a otra y, portanto, trasladaban la responsabilidad al pla-no de lo individual. Los opositores de estavisión estaban vinculados a los movimientossociales emergentes y atribuían las enferme-dades a la pobreza de la mayoría. Entre es-tos últimos estaba Villermé, en Francia, cuyoestudio sobre la salud de los trabajadores del

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TABLA 3. Mujeres de 25 años y más, que no consultaron al ginecólogo en el último año, por estratos delas provincias argentinas según ingreso per capita y según situación de pobreza. Año 2001

Mujeres de 25 años y más que no consultaron al ginecólogo(1)en el último año sobre:

Total de mujeres Mujeres pobres Mujeres no pobres Grupos de provincias de 25 años y más (2) de 25 años y más de 25 años y más

Total País 53,4 59,4 51,9

Grupo IV 59,5 63,5 57,1

Grupo III 56,8 58,6 55,8

Grupo II 54,1 59 53,4

Grupo I 43,5 55,6 41,8

Fuente: SIEMPRO. Área Encuesta de Condiciones de vida. ECV 2001. Resultados.(1)Incluye a las mujeres que nunca realizaron una consulta.(2)Incluye los No sabe/No responde.

algodón, en 1840, demostró la relación exis-tente entre la salud y las circunstancias so-cioeconómicas. Analizando la situación sani-taria en diferentes zonas de París, Villerméprobó asimismo que había una relación entremortalidad y pobreza5. En el mismo sentidose desarrollaron los trabajos de Virchow enAlemania, Alison en Escocia, y más tardeFarr en Inglaterra.

En este último país, el debate científico-político derivó en una importante reformasanitaria, a partir del informe Chadwick, de1842, que produjo mejoras considerables enlos ambientes de trabajo. Para Chadwick, deconvicciones conservadoras, la mala saludllevaba a la pobreza y a la conflictividad so-cial. Fue Engels quien reinterpretó sus ha-llazgos y sostuvo que las malas condicionesde vida y de trabajo afectaban a la salud5.

Ya en el siglo XX, el vertiginoso desarrollode muchas disciplinas abocadas a estudiarobjetos que buscan una comprensión generalde la naturaleza y de la sociedad dejó atrásel debate entre contagionistas y no contagio-nistas, y lo llevó a un plano en que se debeasumir la salud como derecho ciudadano. Enlas últimas décadas, se fue imponiendo laidea de que el Estado debe velar por la satis-facción de este derecho y debe reducir lasinequidades sociales en salud.

¿Qué evidencia hace falta?

Habiendo reconocido una estrecha rela-ción entre salud y condiciones socioeconómi-cas, es necesario establecer el papel de la

evidencia científica a la hora de enfrentaruna crisis que puede afectar a la salud de lapoblación. Más aún, es preciso definir quétipo de evidencia hace falta. Esto nos exigereflexionar sobre varios aspectos de la inves-tigación científica, aunque nos concentrare-mos en tres: la procedencia, suficiencia e in-fluencia que la evidencia científica tienesobre las decisiones en salud.

En América Latina, el cuestionamiento delas ideologías liberales dominantes y el re-chazo de sus consecuencias económicas ysociales influyó en el cambio de dirección dela epidemiología en los años 70 y 80, épocaen la que se evidenciaron los errores, limita-ciones y sesgos del positivismo. En ese con-texto surgieron corrientes como la medicinasocial latinoamericana14, que incorpora ele-mentos del psico-culturalismo, la fenomeno-logía y la antropología social, poniendo elénfasis en los aspectos bio-psicológicos y enlas expresiones inmediatas de la cultura parael análisis de la salud16.

El positivismo, sin embargo, no ha desa-parecido. Tampoco el énfasis en el estudio delas enfermedades, el modo de diagnosticar-las, tratarlas y pronosticar su evolución. Estasigue siendo la evidencia dominante. Unacausa posible es que los organismos públicosencargados de la salud tienen escasos recur-sos económicos, especialmente en los paísespobres, y que prefieren dedicarlos a recu-rrentes emergencias sanitarias. Los brotes deenfermedades infecto-contagiosas y la nece-sidad de proveer medicamentos a los secto-res más desprotegidos insumen una parteimportante de esos recursos.

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A nivel global no es la falta de dinero loque impide reunir evidencia útil para la sa-lud pública. Según el Foro Global para la In-vestigación en Salud, los sectores públicos yprivados invierten cada año más de 70 milmillones de dólares en investigación y desa-rrollo para la salud15. Debería preocuparnosla distribución de esos recursos, ya que ape-nas el 10% está destinado a investigar el90% de los problemas de salud en el mundo.Es que la producción científica del sector pri-vado se concentra en las multinacionalesfarmacéuticas, que se rigen por la rentabili-dad de las inversiones y se orientan hacialos mercados pudientes del Primer Mundo ysus dolencias. La lógica del mercado es, en-tonces, la lógica de la enfermedad rentable ydel alivio de sus síntomas.

El pensamiento científico convencionalacompaña y sustenta este desequilibrio, yaque tiende a reducir la salud al plano de laenfermedad, de lo individual y de los fenó-menos empíricamente demostrables, en unaconcepción típicamente determinista16.

Breilh propugna, en cambio, un enfoquemultidimensional de la salud, y diferenciatres niveles: general o de la sociedad, parti-cular o de los grupos sociales, y singular ode los individuos y su cotidianeidad. Estostres niveles interactúan en una serie de pro-cesos contradictorios y generativos, algunosde ellos de carácter destructivo, como la ine-quidad, y otros tendentes a la protección,como las políticas de equidad.

La equidad, concepto ético de difícil defini-ción, puede tener distintos significados en di-ferentes sociedades y en diferentes tiempos.

Algunos de sus componentes históricos hansido el acceso a los servicios, igual calidad deatención para todos e igual capacidad de usode servicios para las mismas necesidades17.

Pero las desigualdades también se reflejanen otros aspectos, como son la producción y elacceso a la evidencia científica. En este senti-do, debemos preguntarnos si la metodologíacientífica «dura» es suficiente o si deberíamosincluir métodos y fuentes no convencionales,como la investigación participativa, la investi-gación-acción o la investigación evaluativa.Algunos investigadores han desarrollado me-todologías cuali-cuantitativas, de base epide-miológica, con participación de las comunida-des en las distintas etapas del proceso deelaboración de evidencia científica, desde ladefinición de prioridades hasta la socializa-ción de los hallazgos, para aplicarlas a unaamplia gama de cuestiones sociales18,19.

Las sociedades inequitativas se caracteri-zan por haber desarrollado procesos de dis-tribución desigual del poder, no sólo en elcontrol de la propiedad y de los bienes mate-riales, sino en la producción y circulación deconocimientos y en la generación de identi-dades y proyectos comunes. Así entendida, lainequidad no se refiere sólo a la injusticia enel reparto y acceso, sino al proceso que la ge-nera16. ¿Quién decide qué se investiga y conqué fines?

La base social de la evidencia

Actualmente se produce una mayor pro-porción de evidencia científica en países de-

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sarrollados que en países subdesarrollados oen vías de desarrollo. Más aún, la evidenciaque se obtiene en éstos últimos no es confondos propios, sino con los de multinacio-nales de países desarrollados que respondena los paradigmas dominantes en esas socie-dades. Esto trae aparejado problemas de ina-decuación de las prácticas en culturas dife-rentes, de efectividad, de costo-efectividad y,en algunos casos, problemas éticos de difícilsolución20.

Este es el punto en el que los investigado-res, como generadores de evidencia científi-ca, debemos mirarnos en el espejo de nues-tras prácticas y preguntarnos: ¿Estamosgenerando información válida, confiable yoportuna, para promover políticas diferencia-les según las necesidades de cada región?¿Estamos evaluando el impacto de esas in-tervenciones con métodos adecuados al con-texto local? ¿Tratamos de conocer y com-prender el rol de los determinantes sociales?¿Tenemos en cuenta las respuestas socialesque las comunidades dan a los mismos?

Hay otras cuestiones igualmente críticasen la producción de evidencia científica parael desarrollo de las comunidades que cobranmayor relieve en épocas de crisis. Tienen quever con la pragmática de la evidencia comoinsumo para el desarrollo de políticas públi-cas, esencialmente orientadas a la acción.Los que toman decisiones necesitan determi-nar prioridades y asignar recursos sobre unrango acotado de posibilidades. La produc-ción de evidencia no tiene sentido, sobretodo en momentos acuciantes, si no puedeidentificar los elementos de la realidad sobre

los que es posible operar. No se puede sabertodo sobre todas las cosas. No es necesarioagotar un tema para poderlo abordar. Estepragmatismo, lejos de ser neutral y aséptico,tiene un compromiso con el medio social. «Elprimer principio de la planificación basadaen la evidencia», dice Andersson, «es que lainformación contribuya al desarrollo y nobusque simplemente reflejar el estado del de-sarrollo»19.

Claramente, la asignación de las priorida-des de investigación es una cuestión de va-lores políticos y sociales. Hacemos lo que essocialmente adecuado21, es decir, aquello quesurge de prioridades socialmente legitima-das. El desafío consiste en generar modelosplurales, inclusivos, que amplíen la base desustentación del proceso generador de evi-dencia.

Un ejemplo actual es la auditoria social deservicios públicos y gobernabilidad que estállevando a cabo CIET Canadá, una organiza-ción no gubernamental especializada en es-tudios de base comunitaria, para el gobiernode Pakistán22. La salud pública ocupa un es-pacio central en el trabajo. Se trata de unproceso con 5 iniciativas anuales, que abarcatodos los distritos del país y que combina in-formación de los prestadores con percepcio-nes y recomendaciones de los usuarios y deaquellos que no están cubiertos por los ser-vicios. Los resultados son analizados pres-tando especial atención a la evidencia másimplantable, y luego son debatidos con gru-pos de usuarios indagando el porqué de lasprincipales respuestas y se debaten posiblescursos de acción. Los nuevos resultados se

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analizan con el objetivo de ofrecer posiblessoluciones que mejoren el impacto, la cober-tura y el costo-efectividad de los servicios.La dimensión de la equidad también influyeen el método, ya que en este caso se apuntaa generar evidencia que contribuya a cerrarla brecha de género y las inequidades emer-gentes de la pobreza y la vulnerabilidad so-cial.

El modelo de CIET, que busca incorporarla perspectiva de la comunidad en el procesode producción y análisis de la evidencia, seestá profundizando en un distrito de la pro-vincia de Balochistán, donde los investiga-dores trabajan con miembros del gobiernolocal y de la sociedad civil. Estos participanen la definición de las áreas prioritarias deseguimiento, a partir del estudio de línea debase, reciben entrenamiento para participaren las distintas etapas del proceso, desde eldiseño de instrumentos hasta la búsqueda yprocesamiento de los datos y el análisis de lainformación. El objetivo central de este tra-bajo consiste en lograr que las comunidadespuedan tomar decisiones basadas en la evi-dencia y evaluar su impacto, generando ca-pacidades locales que le den continuidad alproceso.

Validación social de la evidencia

Hay algunas pruebas de validación quepueden contribuir a una mejor articulaciónde la evidencia científica con la salud públicaen circunstancias de crisis y, de manera másestructural, en el marco del desarrollo. Una

de ellas apunta a determinar el grado de des-centralización de poder e inclusión social enel proceso de producción de conocimientobasado en la evidencia: ¿Cuánta de la evi-dencia disponible integra métodos cualitati-vos y cuantitativos en distintos momentosde la investigación, de acuerdo con su poderexplicativo y las características del proble-ma? ¿Cuánta de nuestra evidencia sirve paragenerar un conocimiento que incorpore lasrealidades regionales, el sentido común, lossaberes tradicionales, en suma, la «mirada»de la población?

Otra prueba tiene que ver con el valor so-cial y político de la evidencia: ¿El conoci-miento que generamos sirve para la acción?¿Es un conocimiento pertinente para cerrarbrechas sociales y contribuir a un desarrolloequilibrado de las comunidades?

También pasa por preguntarnos si aquellaevidencia, inobjetable desde la perspectivadel método científico, está siendo socializadadel modo más amplio posible -con los quetoman las decisiones, los grupos poblaciona-les que participan del estudio, la comunidaden general- y de la manera más adecuadapara que cada uno de estos actores la puedainterpretar e incorporar al proceso de tomade decisión.

Finalmente, cabe preguntarse si la eviden-cia que producimos influye en las conductasde los que toman las decisiones y de la po-blación en general. En otras palabras,¿cuánta de la evidencia científica disponiblese incorpora al momento de definir políticasy conductas relacionadas con la salud? ¿Es-tamos haciendo lo posible, desde el punto de

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vista de la calidad de la información, de latraducción en términos accesibles, e inclusodel razonable activismo que surge de nuestraconvicción, para que la evidencia se trans-forme en acción?

La cuestión de fondo es, entonces, cómogenerar una evidencia científica confiable,útil y oportuna, en un proceso inclusivo quegenere insumos para apuntalar la salud pú-blica y evitar o morigerar inequidades en cir-cunstancias de crisis. Este proceso puede en-carnarse en una epidemiología social quecontribuya a reconfigurar el equilibrio entreel saber y el poder dentro de cada sociedad.

Si el andamiaje científico que se propugna-sólido, confiable y flexible para la búsquedade información, abierto a la mirada comuni-taria, dispuesto a un análisis que incorporelo social- logra afianzarse, se puede vislum-brar un escenario donde se jerarquice nota-blemente el rol de la población en la genera-ción y el uso de la evidencia científica.

En este sentido, surge la necesidad de in-tegrar saberes con la aspiración de avanzarhacia un «pensamiento científico multicultu-ral». Esto no significa prescindir de variablesy modelos matemáticos en la investigaciónepidemiológica, sino de no creer -porque deesto se trata, de una creencia como tantasotras, o incluso de una concepción ideológi-ca- que éstos constituyen la única evidenciaposible. La epidemiología necesita de los nú-meros, pero debe indefectiblemente teneruna amplia base comunitaria y una miradasocial.


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EVIDENCIA CIENTÍFICA, ATENCIÓN SANITARIA Y CULTURA · La segunda línea es la de la evidencia científica, a la que podríamos considerar como el núcleo central e hilo conductor