Evidencia de Cobertura - ccaillinois.com Advantage... · Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado en 03/2014)

1 enero - 31 diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de

Medicare como Miembro de Community Advantage (HMO)

Este folleto le proporciona los detalles de la cobertura de Medicare de atención de salud y

medicamentos recetados, a partir del 1 de Enero- Diciembre 31, 2016. También explica cómo

obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y medicamentos recetados que usted

necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Community Advantage (HMO), es ofrecido por Community Care Alliance de Illinois,

LA PFN . (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa

Community Care Alliance de Illinois, LA PFN . Cuando dice "plan" o "nuestro plan", significa

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés).

Community Advantage (HMO) es un plan HMO con contrato de Medicare. La inscripción en

Community Advantage (HMO) depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratuitamente para otros idiomas.

Por favor comuníquese con Servicios para Miembros al número 1-855-275-2781 para recibir

información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) En el horario de lunes a

viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7 días de la semana desde

el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero).

Servicios al Inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para

quienes no hablan inglés.

Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles

para quienes no hablan inglés.

Esta información también está disponible en formatos alternativos gratuitos (por ejemplo,

Braille, letra grande, y audio).

Beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles y/o copagos/coseguros pueden

cambiar el 1 de enero de 2017

H3071_OP T092_002_102015 Alt.Format 11/11/2015

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado en 03/2014)

Folleto adjunto en varios idiomas

Servicios de intérprete en múltiples idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our

health or drug plan. Para conseguir un intérprete, sólo llámenos al 1-855-275-2781. Someone

who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Español:Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-275-

2781. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio

gratuito.

Chino Mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问

。如果您需要此翻译服务，请致电 1-855-275-2781。我们的中文工作人员很乐意帮助您。

这是一项免费服务。

Chino Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服

務。如需翻譯服務，請致電 1-855-271-2785。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這

是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong

pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-275-2781. Maaari kayong tulungan ng

isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-

médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-275-2781. Un interlocuteur parlant Français pourra vous

aider. Ce service est gratuit.

Vietnamés:Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-275-2781 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là

dịch vụ miễn phí .

H3071_OP P001_099_052615 Aceptado el 08/06/2015

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-275-2781. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen.

Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역

서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-855-275-2781번으로

문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로

운영됩니다.

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сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

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إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. 2781-275-855-1للحصول على مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على . سيقوم شخص ما

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Hindú: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दभुाषिया सेवाए ँउपिब्ध हैं. एक दभुाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-855-275-2781 पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

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interprete, contattare il numero 1-855-275-2781. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a

qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-

855-275-2781. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Creole francés: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon

entèprèt, jis rele nou nan 1-855-275-2781. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub

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bezpłatna.

Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために

、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-855-275-

2781にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービス

です。

Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 1 Tabla de contenido

Evidencia de Cobertura de 2016

Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Diríjase a la primera página

de un capítulo para obtener ayuda adicional para encontrar la información que necesita. Usted

encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro ...................................................... 5

Explica qué significa estar cubierto por un Plan Medicare y cómo usar este

folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, el plan de su

prima, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de

membresía actualizado a la fecha.

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes .................................... 19

Le indica como ponerse en contacto con nuestro plan (Community

Advantage (HMO)) y con otras organizaciones, inclusive Medicare, el

programa estatal de asistencia de salud (State Health Insurance Assistance

Program (SHIP)), la Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality

Improvement Organization), Seguridad Social, Medicaid (el programa

estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que

ayudan a que las personas paguen sus medicamentos recetados y la

Directiva de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ...... 38

Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener

cuidados médicos como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo

usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidados cuando

tiene una emergencia.

El Capítulo 4,Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 54

Le da los detalles acerca de qué tipos de cuidados médicos están cubiertos y

no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto

tendrá que pagar usted de los costos de su cobertura de cuidados médicos,

en función de su cuota de pago.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ......................................................................... 91

Explica las reglas que necesita seguir cuando usted obtiene sus

medicamentos Parte D. Indica cómo usar la lista de medicamentos (List of

Covered Drugs (Formulary)) del plan para encontrar qué medicamentos

están cubiertos. Indica qué tipos de fármacos no están cubiertos. Explica

varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos

medicamentos. Explica dónde le pueden suministrar sus medicamentos


recetados. Habla acerca de los programas del plan para seguridad en el uso

de fármacos y administración de medicamentos.

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D ............................................................................................................ 118

Brinda información acerca de las tres etapas de cobertura de medicamentos

(Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de

Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por

sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costos compartidos que

existen para sus medicamentos Parte D y le indica lo que usted deberá pagar

por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Brinda

información sobre la penalidad por inscripción tardía.

El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos ............. 142

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted necesita

pedirnos que le paguemos nuestra cuota del costo de sus medicamentos o

servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 151

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de

nuestro plan. Indica lo que usted puede hacer si considera que no se están

respetando sus derechos.

El Capítulo 9. ................................... ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 164

Le indica paso a paso si está teniendo problemas o inquietudes como

miembro de nuestro plan.

Explica como solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está

teniendo problemas al obtener cuidados médicos o medicamentos

recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto

incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones

adicionales de su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que

nos mantengamos cubriendo cuidados hospitalarios y ciertos tipos de

servicios médicos si usted cree que su cobertura está finalizando muy

pronto.

Explica cómo colocar quejas acerca de la calidad de cuidados, tiempos de

espera, servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan ........................................... 227

Explica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica

situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a terminar su membresía


Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 238

Incluye notificaciones acerca de la no discriminación y acerca de leyes

vigentes.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 241

Explica los principales términos que se utilizan en este folleto.

CAPÍTULO 1

Sus primeros pasos como miembro

Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 5

Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro


SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) , que es una HMO de Medicare ........................................................... 6

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de Cobertura? ............................................... 6

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 6

SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que hace que usted sea elegible para ser un miembro del plan? .............................................................................................. 7

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad ......................................................................... 7

Sección 2.2 ¿Qué son Parte A y Parte B de Medicare? ...................................................... 7

Sección 2.3 Aquí está el plan de área de servicio Community Advantage (HMO) ............ 8

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ............................... 8

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener todos los

medicamentos de venta con receta y cuidados cubiertos ................................ 8

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del

plan .................................................................................................................. 9

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias en nuestra red ................. 10

Sección 3.4 Listado de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) ......................... 10

Sección 3.5 Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D"):

Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos

recetados parte D ........................................................................................... 11

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage (HMO) ................ 11

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 11

Sección 4.2 Si usted paga una penalidad de inscripción tardía de parte D, hay varias

maneras en que usted puede pagar su penalidad ........................................... 13

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 14

SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de su plan actualizado a la fecha ........................................................................................................... 15

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos información precisa sobre

usted ............................................................................................................... 15

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud . 16

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 16



SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan ............................ 16

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico? ............... 16

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , que es una HMO de Medicare

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener los servicios cubiertos por Medicare y

la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Community Advantage

(HMO, por sus siglas en inglés) .

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Community Advantage (HMO, por sus

siglas en inglés) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el

Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y administrado por una empresa privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura indica cómo obtener el cuidado médico de Medicare y

los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan. Este folleto explica sus

derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del

plan.

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención médica y servicios y

los medicamentos de venta con receta disponibles para usted como miembro de Community

Advantage (HMO) .

Es importante que usted aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles

para usted. Le animamos a reservar algún tiempo para revisar este folleto de Evidencia de

Cobertura .

Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en

contacto con los Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Community

Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cubre su atención. Otras partes de este contrato

incluyen el formulario de inscripción, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y

todas las comunicaciones que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o



condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos suelen denominarse «cláusulas particulares

adicionales» o «enmiendas».

El contrato está en vigencia en los meses en que usted está inscrito en Community Advantage

(HMO, por sus siglas en inglés) entre el 1 de enero, 2016 y 31 de Diciembre, 2016.

Cada año, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que

podemos cambiar los costos y beneficios de Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el

plan u ofrecerlo en diferentes áreas de servicio, después del 31 de Diciembre, 2016.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los centros para servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Community

Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cada año. Usted puede continuar obteniendo la

cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, en la medida en que nosotros elijamos

continuar ofreciendo el plan Medicare y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:

Tenga tanto Medicare Parte A y Medicare Parte B (la sección 2.2 le informa acerca de

Medicare Parte A y Medicare Parte B)

-- y -- Usted viva en nuestra área de servicio geográfico (la sección 2.3 más abajo

describe nuestra área de servicio)

-- y -- no tiene enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en inglés), con

excepciones limitadas, como si desarrolla insuficiencia renal crónica terminal (ESRD)

cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era un miembro de un plan

diferente que se dio por terminado.

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se suscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información acerca de qué

servicios están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

Medicare Parte A suele contribuir a cubrir los servicios provistos por hospitales (para

servicios de internación, instituciones de enfermería especializada o agencias de salud

domiciliaria).



Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como

servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y algunos artículos

(como equipos y suministros médicos duraderos).

Sección 2.3 Aquí está el plan de área de servicio Community Advantage (HMO)

Aunque Medicare es un programa federal, Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan.

Para permanecer como miembro de nuestro plan, usted debe seguir residiendo dentro del área de

servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane,

McHenry, Ogle y Winnebago.

Si piensa mudarse fuera del área de servicios, favor de ponerse en contacto con Servicios para

Miembros (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto). Cuando

usted se mude, usted tendrá un Período De Inscripción Especial que le permitirá cambiar a

Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o salud Medicare que está

disponible en su nueva ubicación.

Es importante que llame al Seguro Social en caso de mudarse o modificar su dirección postal.

Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social

en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 La tarjeta de membresía del plan - se utiliza para obtener todos los cuidados y medicamentos de venta con receta cubiertos

Mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para

nuestro plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos

recetados que obtiene en farmacias de la red. Aquí se muestra un ejemplo de una tarjeta de

membresía para mostrarle qué aspecto tiene:



Mientras sea miembro de nuestro plan no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de

investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta de

Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro, en caso de que la necesite más tarde.

He aquí por qué estos es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta de

Medicare roja, blanca y azul en lugar de utilizar la tarjeta de membresía Community Advantage

(HMO, por sus siglas en inglés) mientras que usted sea un miembro del plan, usted podría tener

que pagar el costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, perdida o robada, llame a Servicios para

Miembros inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de

Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores lista nuestros proveedores de la red.

¿Qué son los "proveedores de la red"?

Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos clínicos,

hospitales y demás instituciones sanitarias que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro

pago y cualquier plan de reparto de costos como pago total. Hemos organizado a estos

proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas

excepciones, mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, debe utilizar los proveedores

de la red para obtener la atención médica y los servicios. Las únicas excepciones son

emergencias, servicios necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente,

cuando usted se encuentra fuera de la zona), servicios de diálisis fuera de la zona, y los casos en

que Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) autoriza el uso de proveedores fuera



de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para

obtener información más específica acerca de cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera

de la zona.

Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios

para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Usted puede solicitar a Servicios para Miembros más información acerca de nuestros

proveedores de la red, incluso de sus calificaciones. También puede ver el Directorio de

Proveedores en www.ccaillinois.com/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios

para Miembros como la página web pueden darle la información más actualizada acerca de

cambios en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son "farmacias de la red" o "red de farmacias"?

La red de farmacias son todas las farmacias que han aceptado proveer medicamentos de

prescripciones cubiertas para nuestros miembros del plan.

¿Por qué usted necesita saber acerca de la red de farmacias?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia que desea utilizar de la red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Se encuentra disponible en

nuestro sitio web un Directorio de Farmacias actualizado en www.ccaillinois.com/medicare.

Usted también podrá llamar a Servicios para Miembros para obtener información actualizada

sobre los proveedores o bien para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de

Farmacias. Sírvase revisar el Directorio de Farmacias 2015 para ver las farmacias que se

encuentran en nuestra red.

Sección 3.4 El Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene un Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, lo llamamos

"Lista de Medicamentos". Indica cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que están

cubiertos por Community Advantage (HMO). Los medicamentos en esta lista son seleccionados

por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los

requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés).

La Lista de Medicamentos también le dice si hay algún reglamento que restrinja la cobertura de

sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la lista de fármacos. La Lista de Medicamentos que le enviamos

incluye información sobre los medicamentos cubiertos que se utilizan con mayor frecuencia por

nuestros miembros. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están

http://www.ccaillinois.com/medicare



incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no figura en la

Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para

Miembros para averiguar si lo cubrimos). Para obtener la más completa y actualizada

información sobre los fármacos que están cubiertos, se puede visitar el sitio web del plan

(www.ccaillinois.com/medicare) o llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están

impresos en la tapa posterior de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D»): Informes que muestran un resumen de los pagos efectuados por el plan en sus medicamentos de venta con receta parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetadosParte D, le enviaremos un informe de

síntesis para ayudarlo a entender y controlar los pagos de sus medicamentos recetados Parte D.

Este informe de síntesis se llama la Explicación de los Beneficios de la Parte D (o la «EOB de la

Parte D" ).

La Explicación de los Beneficios le dice cuál es el importe total que usted, u otros a su nombre,

ha gastado en sus medicamentos de venta con receta Parte D y la cantidad total que le hemos

pagado por cada uno de los medicamentos de venta con receta Parte D durante el mes. El

Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados Parte D) proporciona más

información sobre la Explicación de los Beneficios de la Parte D y la forma en que este informe

puede ayudarlo a mantener seguimiento de la cobertura de medicamentos.

Un resumen de Explicación de los Beneficios de la Parte D también está disponible a pedido.

Para obtener una copia, favor ponerse en contacto con Servicios para Miembros (los números de

teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan separada por Community Advantage (HMO, por sus

siglas en inglés). Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. (a menos que la Parte B

la paga en su nombre una prima de Medicaid o un tercero).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que el importe mencionado

anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

o A algunos miembros se les exige el pago de una multa por inscripción tardía

porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron por



primera vez elegibles o porque estuvieron por un período continuo de 63 días o

más sin de cobertura "acreditable" de medicamentos recetados. («Acreditable"

significa que se estima que la cobertura de medicamentos , en promedio, pague

por lo menos en la misma medida estándar de la cobertura de medicamentos

recetados Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se

agrega a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual

del plan más el monto de su multa por inscripción tardía.

o Si se le pide que pague la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa

depende de cuánto tiempo ha esperado antes de que se inscribiera en cobertura de

medicamentos o la cantidad de meses en que se quedó sin cobertura de

medicamentos después de que usted es elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica

la multa por inscripción tardía.

o Si se le impone una multa por inscripción tardía y usted no la paga, se le podría

cancelar su inscripción en el plan.

Muchos miembros están obligados a pagar las otras primas de Medicare

Muchos de los miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó

más arriba en la sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a

Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esta razón, algunos miembros del

plan (aquellos que no son elegibles para Parte A sin prima) pagan una prima de Medicare Parte

A. Y la mayoría de los miembros pagan una prima de Medicare Parte B. Usted debe seguir

pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se

conoce como Montos de Ajuste Mensual por Ingresos, también conocido como IRMAA, por

sus siglas en inglés. Si su ingreso de persona individual (o personas casadas que declaran por

separado) supera los $85.000 o más de $170.000 dólares para las parejas casadas, usted debe

pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su

cobertura de Medicare Parte D.

Si se le exige que pague el monto extra y usted no paga, se le cancelará el plan y

perderá cobertura de medicamentos recetados.

Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le

enviará una carta indicando el monto de esa cantidad adicional.

Para mayor información sobre las primas de la Parte D según ingresos, consulte el

Capítulo 6, Sección 11, de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov

en la web o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O usted

puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY/TDD deben

llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2016 le brinda información sobre las primas de Medicare en la

sección intitulada «Costos de Medicare 2016». Esto explica cómo las primas de la Parte B y

Parte D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todos los beneficiarios de

http://www.medicare.gov/



Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los nuevos usuarios de

Medicare lo reciben dentro de un mes después de la primera firma. También puede descargar una

copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien,

puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía a la Parte D, hay varias maneras de poder pagarla

Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía de Parte D, hay tres formas en las que usted

puede pagar la multa.

Si decide cambiar la forma en que paga la multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres

meses para que su nuevo método de pago surta efecto. Mientras estamos procesando su solicitud

para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por

inscripción tardía sea pagada a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su multa directamente a nuestro Plan con un cheque o giro postal.

Cupones de prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Usted

puede solicitar reemplazo de cupones llamando a Servicios para Miembros. Los pagos se deben

hacer los 28 de cada mes para la cobertura del mes actual. Los cheques se deben hacer pagaderos

a CCAI, NFP. Asegúrese de incluir su cupón de facturación de pago junto con su cheque a fin de

garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta. Remita su pago a:

Community Care Alliance of Illinois, NFP

Atn: Finance

322 S. Green St., Suite 400

Chicago, IL 60607

Opción 2: Puede usar débitos automáticos o transferencias electrónicas de fondos (EFT) En lugar de pagar con un cheque, usted puede hacer que su multa sea retirada automáticamente

de su cuenta corriente o de ahorros. Los retiros automáticos se realizan mensualmente y se

debitarán entre los días 26 y 28 de cada mes del mes en curso.

Puede acceder al formulario en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare o llame a

nuestro departamento de Servicios para Miembros al número en la cubierta posterior de este

folleto para pedir un formulario EFT.

Simplemente siga las instrucciones que aparecen en el formulario, complete el formulario y

devuélvalo a la dirección proporcionada. Una vez que hayamos recibido su papeleo, el proceso

puede tardar hasta dos meses en surtir efecto. Usted debe seguir pagando su factura mensual

hasta que se le notifique por correo electrónico el mes actual que comenzarán los retiros

automáticos EFT.




Habrá un cargo de $30 asociado a retiros EFT devueltos por falta de fondos (NSF, por sus siglas

en inglés, non-sufficient funds). Este cargo no incluye gastos adicionales que pudieran ser

aplicados por su banco.

Opción 3: Puede hacer que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Usted puede hacer que le debiten supenalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del

Seguro Social. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información sobre

cómo pagar su penalidad de esta manera. Estaremos encantados de ayudarle a configurar esta

opción. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada

de este folleto).

¿Qué hacer si tiene problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía?

La penalidad por inscripción tardía deberá pagarla en nuestra oficina para el día 28 del mes.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa de inscripción tardía a tiempo, por favor

póngase en contacto con Servicios para Miembros para ver si le podemos dirigir a los programas

que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se

imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos está permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.

Sin embargo, en algunos casos, puede que tenga que empezar a pagar o puede dejar de pagar una

multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía se puede aplicar si usted estuvo por

un período continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" de medicamentos de venta con

receta.) Esto puede suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Extra" o si

pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda Extra" durante el año:

Si en la actualidad usted paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para

"Ayuda Extra" durante el año, usted podría dejar de pagar la multa.

Si alguna vez perdiera «Ayuda Extra», deberá mantener su cobertura de la Parte D o bien

podría quedar sujeto a una penalidad por inscripción tardía.

Puede encontrar más información acerca de "Ayuda Extra" en el Capítulo 2, Sección 7.



SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de membresía de su plan actualizado a la fecha corriente

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos información precisa acerca de usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su

dirección y número de teléfono. Indica cuál es la cobertura específica de su plan, su Proveedor de

Atención Primaria/Grupo Médico/IPA.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener

información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de

membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de

participación de los costos correspondientes para usted. Debido a esto, es muy importante

que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber acerca de estos cambios:

Los cambios a su nombre, su dirección o su número de teléfono

Los cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tiene (como de su

empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de los trabajadores, o

Medicaid)

Si tiene alguna reclamo de responsabilidad civil, tales como las demandas por un

accidente de automóvil

Si usted ha sido internado en un hogar de ancianos

Si recibe atención en una zona fuera del área o fuera de la red hospitalaria o sala de

emergencia

Si el tercero designado como responsable (como un cuidador) cambia

Si usted está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicios para

Miembros (números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

También es importante comunicarse con el Seguro Social en caso de mudarse o cambiar de

dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del

Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga

Medicare requiere que recopilemos información acerca de cualquier otro médico o cobertura de

seguro de medicamentos que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra

cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información acerca



de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este

capítulo.)

Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otro médico o cobertura de

medicamentos que conozcamos. Por favor, lea cuidadosamente esta información. Si es correcta,

no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está

en la lista, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en

la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y

datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según esté

establecido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo proteger su información personal de salud, por favor

vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico?

Cuando usted tiene otro seguro médico (como cobertura médica colectiva del empleador), hay

normas establecidas por Medicare que establecen si nuestro plan o su otro seguro paga primero.

El seguro que paga primero se llama "pagador primario" y paga hasta el límite de su cobertura.

El que paga en segundo lugar, llamado el "pagador secundario", sólo paga si hay costos aún no

pagados por la cobertura básica. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no

cubiertos.

Estas reglas se aplican para coberturas colectivas de salud de los sindicatos y del empleador:

Si usted tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan de salud grupal depende del empleo actual suyo o de un

familiar del inscrito, quién paga primero depende de la edad que usted tenga, la cantidad

de personas empleadas por su empleador y de si usted tiene Medicare según su edad,

discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (ESRD):



o Si usted está por debajo de los 65 y tiene una discapacidad y usted o un miembro

de su familia aún sigue trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el

empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan del

empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún se encuentra trabajando, su plan

de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al

menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 20

empleados.

Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero por

los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (seguros de automóviles)

Responsabilidad Civil (incluyendo seguro de automóviles)

Beneficios Pulmón Negro

Seguro de compensación de trabajadores por riesgos de trabajo (Workers’ Compensation)

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios que cubre Medicare. Sólo pagan

después de que Medicare, los planes colectivos de salud de los empleadores, y/o Medigap hayan

pagado.

Si usted tiene otro seguro médico, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas

acerca de quién paga primero o necesita actualizar su otra información de seguros, llame a

Servicios para Miembros, (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este

folleto). Es posible que tenga que dar el número ID de su plan de membresía a los demás

aseguradores (una vez usted que haya confirmado la identidad de ellos) para que las facturas

sean pagadas correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono importantes y recursos


Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes


SECCIÓN 1 Contactos Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) ( cómo hacer contacto con nosotros, incluida la forma de contactar a Servicios para Miembros en el plan) ......................... 20

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ........................................................... 26

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 28

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare) .......................................................................................... 28

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 29

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados con los costos médicos) ........................................................................ 30

SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados ........................................................ 31

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ............... 35

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted "seguro colectivo" u otro seguro médico de un empleador? ...................................................................................... 36



SECCIÓN 1 Contactos Community Advantage (HMO) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a Servicios para Miembros en el plan)

Cómo ponerse en contacto con nuestro plan de Servicios para Miembros

Para obtener ayuda relacionada con preguntas de reclamos, facturación o tarjeta de membresía,

por favor llame o escriba a Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Servicios

para Miembros. Estaremos encantados de ayudarle.

Método Servicios para Miembros - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781

Las llamadas a este número son gratuitas. Servicios para Miembros está

disponible de 8:00 a 8:00om de Lunes a Viernes (los 7 días de la

semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero).

Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete

de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.

TTY/TDD 711

Este número requiere de equipamiento telefónico especial y sólo sirve

para personas con dificultades de audición o habla.


disponible de 8:00 a 8:00om de Lunes a Viernes. (los 7 días de la


FAX 1-312-492-9707

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP


Chicago, IL 60607

[email protected]

SITIO WEB www.ccaillinois.com/medicare

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su

cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más

información acerca de las decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el

mailto:[email protected]




Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas)).

Puede ponerse en contacto con nosotros si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión

de cobertura.

Método Decisiones de cobertura de atención médica - Información de

contacto

LLAME AL 1-855-275-2781


disponible de 8:00 a 8:00om de Lunes a Viernes.

TTY/TDD 711





FAX

1-312-491-9856



Chicago, IL 60607


Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos

hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención

médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas )).

Método Apelaciones para Atención Médica - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781






Método Apelaciones para Atención Médica - Información de contacto

TTY/TDD 711





FAX 1-312-491-9856



Chicago, IL 60607


Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una queja acerca de su cuidado médico

Puede formular una queja de nosotros o de uno nuestros proveedores de la red, incluso una

queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de

cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago,

deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más

información sobre cómo realizar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9

(qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre Atención Médica - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781


disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY/TDD 711





FAX 1-312-491-9856



Chicago, IL 60607




Método Quejas sobre Atención Médica - Información de contacto

SITIO WEB DE

MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage

(HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para

presentar una queja en línea a Medicare, vaya a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados Parte D

La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o

acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos de venta con receta cubiertos según

el beneficio de la Parte D incluidos en su plan. Para obtener más información acerca de

decisiones de cobertura sobre su medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D -

Información de contacto

LLAME AL 1-888-232-8479

Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición

para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

TTY/TDD 711





FAX 1-866-239-8303

ESCRIBA A CVS Caremark

P.O. Box 52000, MC109

Phoenix, AZ 85072-2000


Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos

hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación acerca de sus

medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un

problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).




Método Apelaciones por medicamentos recetados Parte D - Información de

contacto

LLAME AL 1-888-232-8479



TTY/TDD 711





FAX 1-866-239-8303


P.O. Box 52000, MC109



Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una denuncia de sus medicamentos de venta con receta Parte D

Se puede formular una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo

una queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de

cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago,

deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más

información sobre cómo realizar una queja acerca de sus medicamentos de venta con receta

Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con medicamentos recetados Parte D -


LLAME AL 1-888-232-8479



TTY/TDD 711





FAX 1-866-271-3353



Método Quejas relacionadas con medicamentos recetados Parte D -



P.O. Box 53991. MC121


SITIO WEB DE

MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage

(HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para

presentar una queja en línea a Medicare, vaya a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos por nuestra parte de los costos de atención médica o de un medicamento que usted ha recibido

Para más información sobre las situaciones en las que quizás necesite pedirnos el reembolso

o deba pagar una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo

pedirnos que paguemosnuestra partede una factura que haya recibido en concepto de

servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y negamos cualquier

parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer

si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener

más información.

Método Solicitudes de pago - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781



TTY/TDD 711





FAX 1-312-491-9856


Atn: Apelaciones y Reclamaciones


Chicago, IL 60607



Método Solicitudes de pago - Información de contacto


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o

mayores, algunas personas con discapacidad menores a 65 años de edad y las personas con

enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante

de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (a

veces denominados "CMS", Centers for Medicare & Medicaid Services). Esta agencia

contrata con organizaciones de Medicare Advantage incluyéndonos a nosotros.

Método Medicare - Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas.

24 Horas al día, 7 días a la semana.

TTY/TDD 1-877-486-2048






Método Medicare - Información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le ofrece información

actualizada acerca de Medicare e inquietudes actuales de Medicare. También

tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de

salud en el hogar y servicios de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir

directamente desde su ordenador. También puede encontrar contactos de

Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada sobre su

elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes

herramientas:

Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información

de estado en Medicare.

Medicare Plan Finder: Brinda información personalizada sobre los

planes de medicamentos de venta con receta de Medicare, los planes

de salud de Medicare y las pólizas Medigap (Seguro Complementario

de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan

una estimación de lo que pueden ser sus costos de desembolso directo

en diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio Web de Medicare para cualquier queja que

usted tenga sobre Community Advantage (HMO):

Informe a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentar una

queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare,

vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas seriamente y utiliza esta información para

ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si no cuenta con una computadora, es probable que su biblioteca o centro para

jubilados local lo pueda ayudar facilitándole una computadora para conectarse

con este sitio web. O bien, puede llamar al número de Medicare e informarles

qué información está usted buscando. Encontrarán la información en el sitio

web, la imprimirán y se la enviarán a usted. (Usted puede llamar a Medicare al

número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días

de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048).

Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura otorgada en

virtud de este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y

satisface el requisito individual de responsabilidad compartida

impuesto por la Ley de Cuidados Accesibles y Protección al Paciente

(ACA, por sus siglas oficiales en inglés). Visite el sitio web del

Servicio de Ingresos Internos (IRS, por sus siglas oficiales en inglés)

en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-

Shared-Responsibility-Provision para conocer más información sobre

el requisito individual para la MEC.


http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision

http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision



SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Plan de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia para el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es

un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En

Illinois, el SHIP, se llama Programa de Seguro Médico para Mayores.

El Programa de Seguro de Salud para Mayoreses independiente (no vinculado con ninguna

compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno

federal para dar asesoría local de seguros de salud para las personas que tienen Medicare.

Programa de Seguro Médico para Personas Mayores los asesores pueden ayudarle con sus

preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos a Medicare,

plantear quejas relacionadas con su atención o tratamiento médico y solucionar los problemas

que usted tenga con sus facturas de Medicare. Programa de Seguro Médico para Mayores los

asesores también le puede ayudar a entender sus opciones del plan de Medicare y responder a

las preguntas sobre cambio de planes.

Método Programa de Seguro Médico para Mayores (Illinois/SHIP)

LLAME AL 1-800-252-8966

TTY/TDD 1-888-206-1327



ESCRIBA A Illinois Department on Aging

One Natural Resources Way, Suite 100

Springfield, IL 62702-1271

[email protected]

SITIO WEB www.illinois.gov/aging/ship

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare)

Hay una Organización de Mejoramiento de Calidad designada para atender a los beneficiarios

de Medicare en cada estado.Para Illinois, la Organización de Mejoramiento de Calidad se

llama KEPRO.



KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que están pagados

por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la

calidad de la atención a las personas con Medicare. KEPRO es una organización

independiente. No está conectada con nuestro plan.

Usted debería comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:

Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Usted piensa que la cobertura para su estancia en el hospital se está terminando

demasiado pronto.

Usted piensa que su cobertura de atención de la salud en el hogar, centro de enfermería

especializada, o Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) están

finalizando demasiado pronto.

Método KEPRO (Organización de Mejoramiento de Calidad de Illinois)

LLAME AL 1-855-408-8557

1-813-280-8256 (Local)

TTY/TDD 1-855-843-4776



ESCRIBA A KEPRO

5201 West Kennedy Boulevard, Suite 900

Tampa, FL 33609

SITIO WEB www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción para

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más o que tienen una

discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen determinadas condiciones son elegibles

para Medicare. Si usted ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción en Medicare es

automática. Si usted no está recibiendo Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. El

Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, usted

puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local de Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad

extra por su cobertura de medicamentos parte D debido a que tienen mayores ingresos. Si

usted recibió una carta del Seguro Social donde se le indica que tiene que pagar la cantidad

extra y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a un



acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una

reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que se ponga en contacto con Seguro

Social para que informarles.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de Lunes a Viernes.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social

para obtener información grabada y realizar algunas operaciones 24

horas al día.

TTY/TDD 1-800-325-0778




Disponible 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de Lunes a Viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que ayuda

con los costos médicos a determinadas personas con ingresos limitados y recursos. Algunas

personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.

Por otra parte, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con

Medicare a pagar sus costos de Medicare, tal como sus primas de Medicare. Estos "Programas de

Ahorros de Medicare" ayudan a las personas que tienen ingresos y recursos limitados a ahorrar

dinero cada año:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare

Parte A y Parte B, entre otras distribuciones de costos (como ser deducibles, coseguros y

copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos

de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Las

ayudas pagan las primas Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles

para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

http://www.ssa.gov/



Individuo calificado (QI): Ayuda a pagar las primas Parte B.

Individuos que Trabajan y Calificados con Discapacidad (QDWI): Las ayudas pagan

primas Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con Illinois

Departamento de Salud y Servicios a la familia (SAF).

Método Departamento de Salud y Servicios a la Familia (SAF) de Illinois -


LLAME AL 1-800-226-0768

ESCRIBA A Salud y Servicios a la Familia de Illinois (SAF, HFS por sus siglas en

inglés)

Prescott Bloom Building

201 South Grand Avenue, East

Springfield, Illinois 62763

SITIO WEB www2.illinois.gov/hfs

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados

Programa de "Ayuda Extra" de Medicare

Medicare proporciona "Ayuda Adicional" para pagar los costos de medicamentos recetados

para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros

y acciones, pero no su casa o coche. Si usted califica, usted recibirá ayuda para pagar

cualquier prima mensual de plan de medicamentos de Medicare, deducible anual y copagos de

recetas médicas. Esta "Ayuda Extra" también cubre sus costos de desembolso directo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la "Ayuda Extra". Algunas

personas califican automáticamente para la "Ayuda Extra" y no es necesario que la soliciten.

Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para "Ayuda

Extra".

Es posible que pueda obtener "Ayuda Extra" para pagar las primas de sus medicamentos

recetados y costos. Para ver si califica para recibir "Ayuda Adicional", llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877

-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a

viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o bien



Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Véase la Sección 6 de este capítulo para

obtener la información de contacto).

Si usted cree que ha calificado para "Ayuda Extra" y usted cree que está pagando un monto

incorrecto del costo cuando obtiene medicamentos bajo receta en una farmacia, nuestro plan ha

establecido un proceso que le permite solicitar asistencia en obtener pruebas de su nivel correcto

de copago o, si ya tiene las pruebas, facilitarnos estas pruebas.

Su «Mejor Prueba Disponible» (BAE, por sus siglas en inglés) es un documento que demuestra

que usted califica para recibir la Ayuda Extra para afrontar sus costos de medicamentos

recetados. Los documentos que se pueden utilizar como la «Mejor Prueba Disponible" se

muestran a continuación. Por favor envíe al CCAI, NFP por fax o correo electrónico una copia

de uno o más de estos documentos.

Tarjeta Medicaid que incluye el nombre y fecha de elegibilidad durante un mes

después de junio del año calendario anterior

Copia de un documento que confirma estado activo de Medicaid durante un mes


Carta de otorgamiento de la Administración de Seguro Social (SSA, por sus siglas en

inglés) para determinar elegibilidad para subvención parcial o total

Impresión de la inscripción electrónica del archivo del estado que muestra el estado

Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid estatales mostrando su estado

Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Otra documentación emitida por el estado que muestra el estado Medicaid durante un

mes después de junio del año calendario anterior

Documento estatal que confirma el pago de Medicaid a las instituciones en nombre

de la persona, por un mes calendario completo después del mes de junio del año

calendario anterior

Impresión de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que demuestran el estado

institucional de la persona basado en al menos un mes calendario completo de estadía

para fines del pago Medicaid durante un mes después de junio del año calendario

anterior

Remisión de la institución que demuestre el pago de Medicaid por un mes calendario

completo durante un mes después de junio del mes calendario anterior

Carta del Seguro Social que indica que usted recibe SSI

Solicitud presentada por considerarse elegible que confirma «... automáticamente

elegible para recibir la Ayuda Extra»

Notificación de acción, notificación de determinación o notificación de inscripción

expedida por el Estado que incluye el nombre del beneficiario y HCBS (Servicios

Basados en la Comunidad y en el Hogar) fecha de elegibilidad durante un mes


Plan de servicios HCBS aprobado por el estado que incluye el nombre del

beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes después de junio del

año calendario anterior



Carta de aprobación de autorización previa de HCBS expedida por el Estado que

incluye el nombre del beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes


Otra documentación emitida por el Estado que muestra la elegibilidad para HCBS

durante un mes después de junio del año calendario anterior; o

Un documento expedido por el estado, tal como una recomendación de remisión, que

confirma el pago de HCBS y que incluye el nombre del beneficiario y las fechas de

HCBS.

BAE No Urgente

Correo postal a:


Atn: BAE


Chicago, IL 60607

Envío de fax al: 1-312-491-9856 (Atn: BAE)

Cuando recibamos las pruebas que demuestran su copago, actualizaremos nuestro sistema

para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente receta en la

farmacia. Si paga de más en su copago, le reembolsaremos. Nosotros le adelantaremos un

cheque a nombre suyo por el monto de su pago o le compensaremos futuros copagos. Si

la farmacia no ha recibido un copago de usted y lo ha manejado como una deuda a pagar

por usted, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó

en su nombre, nosotros podríamos hacer el pago directamente al estado. Póngase en

contacto con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono

están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos para Brecha de Cobertura de Medicare

El programa de descuento para la cobertura de brechas de Medicare ofrece descuentos en

medicamentos de marca a los miembros en la Parte D que han llegado a la brecha de cobertura y

que tampoco están recibiendo "Ayuda Extra". Un 50% de descuento sobre el precio negociado

(con exclusión de los honorarios de dispensación) está disponible para los medicamentos de

marca ofrecidos por los fabricantes. El plan paga un 5% adicional y usted paga el restante 45%

por sus medicamentos de marca.

Si usted llega a la brecha de cobertura, nosotros aplicaremos automáticamente el descuento

cuando su farmacia le facture por su prescripción médica y su Explicación de los Beneficios de

la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará cualquier descuento que se aplicara. Tanto la cantidad

que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso

directo como si usted los hubiera pagado y lo avanza a lo largo de la brecha de cobertura. El

monto pagado por el plan (5%) no cuenta como costos de desembolso directo.



También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha

de cobertura, el plan paga el 42% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el restante

58% del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se

contabiliza para sus costos de desembolso directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza

y lo avanza a través de la brecha de cobertura. Además, los honorarios de dispensación están

incluidos como parte del costo de los medicamentos.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que

usted está tomando o sobre el programa de descuento para la cobertura de Medicare durante el

período de cancelación en general, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los

números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para

el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)?

¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas

en inglés)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a los individuos

elegibles para tal programa que deben convivir con el VIH/SIDA para que puedan tener acceso a

medicamentos contra el VIH que les permita salvar su vida. Los medicamentos de venta con

receta de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de

costos compartidos de recetas. Nota: Para resultar elegible para gozar del ADAP según su

funcionamiento en el Estado donde usted vive, los eventuales beneficiarios deben cumplir con

determinados criterios, entre los cuales se encuentran presentar el comprobante que acredite

residencia en el Estado y su condición de portador del VIH, sus bajos ingresos según la propia

definición del Estado y su condición de no asegurado o subasegurado.

Si usted está inscrito actualmente en un ADAP, puede continuar recibiendo la asistencia de

costos compartidos de las recetas de la Parte D de Medicare para los medicamentos que figuran

en el formulario del ADAP. A fin de cerciorarse de que pueda continuar recibiendo esta

asistencia, sírvase notificar a su encargado de inscripciones al ADAP local acerca de todo

cambio que se produzca en su nombre del plan de la Parte D de Medicare o en su número de

póliza. Los clientes aprobados para el ADAP deben volver a solicitarlo cada 6 meses para poder

continuar recibiendo sus servicios.



Para conocer más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o bien

cómo inscribirse en el programa, sírvase llamar al 1-217-782-4977.

¿Qué pasa si obtiene "Ayuda Extra" de Medicare para ayudar a pagar sus costos de

medicamentos recetados? ¿Puede obtener usted los descuentos?

No. Si obtiene "Ayuda Extra", ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados

en la brecha de cobertura.

¿Qué pasa si usted no puede obtener un descuento y usted cree que debería tenerlo?

Si usted cree que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibió ningún descuento al momento

de haber pagado su medicamento con nombre comercial, debería revisar su próxima notificación

de la Explicación de Beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D»). Si el descuento no

aparece en su Explicación de los Beneficios de la Parte D, debe ponerse en contacto con

nosotros para asegurarse de que los registros de su receta médica son correctos y están

actualizados. Si no estamos de acuerdo que se le adeude un descuento, usted puede apelar. Para

presentar una apelación, usted puede recibir ayuda de su Programa Estatal de Asistencia al Plan

de Salud (SHIP) (números de teléfono se encuentran en la sección 3 de este capítulo) o llamando

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es un organismo federal independiente que administra programas

de beneficio general de la nación para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene

preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con el

organismo.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que ellos

sepan si se muda o cambia su dirección de correo postal

Método Junta de Retiro Ferroviario - Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de lunes a viernes entre las 9:00 a.m. y las 3:30 p.m.

Si tiene un teléfono de tono, información grabada y servicios

automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines

de semana y feriados.



Método Junta de Retiro Ferroviario - Información de contacto

TTY/TDD Al teléfono 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿tiene "seguro colectivo" u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de

jubilados como parte de este plan, podrá llamar al empleador o al administrador de beneficios del

sindicato o a Servicios para Miembros en caso de tener alguna duda. Usted puede preguntar

acerca de sus beneficios de salud, primas o el período de matrícula de su empleador (o el de su

cónyuge) o de los jubilados. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen

en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227; TTY/TDD: 1-877-486-2048) para evacuar consultas sobre su cobertura de Medicare

conforme a este plan.

Si usted tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su colectivo (o su cónyuge) o

de los jubilados, póngase en contacto con el administrador de los beneficios de ese colectivo.

El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo trabajará su actual cobertura

de medicamentos recetados con nuestro plan.

http://www.rrb.gov/

CAPÍTULO 3

Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos


Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos


SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ......................... 40

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"? ........................ 40

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan ............. 40

SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ............................................................................................... 42

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para

proporcionar y supervisar su atención médica .............................................. 42

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede conseguir sin obtener la aprobación

por adelantado de su PCP? ............................................................................ 43

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ............ 43

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que están fuera de la red .................... 44

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o bien durante un desastre . 45

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .................................. 45

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de

servicios ......................................................................................................... 46

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre ..................................................... 47

SECCIÓN 4 ¿Qué sucedería si se le facturara directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ............................................................. 47

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios

cubiertos ........................................................................................................ 47

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el

costo total ...................................................................................................... 48

SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"? .......................................... 48

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"? ............................................... 48

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? .... 49

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud" ........................................................ 51

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? ................. 51



Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud

están cubiertos por nuestro plan? .................................................................. 51

SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero ............... 52

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer un

cierto número de pagos bajo nuestro plan? ................................................... 52



SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener cobertura para su atención médica como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la

atención médica cubierta. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que deberá

seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica que

están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y la cantidad

que usted paga al obtener este cuidado, utilice el cuadro de beneficios en el capítulo siguiente,

Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga ).

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"?

Aquí se presentan algunas de las definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo se

obtiene la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

"Proveedores" son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el

estado para la prestación de servicios médicos y la atención médica. El término

"proveedores" también incluye los hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

"Los proveedores de la Red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos

médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un contrato

con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de compartido de los costos como

pago en su totalidad. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios

cubiertos a los miembros de nuestro plan.Los proveedores de nuestra red suelen

facturarnos directamente por la atención que le brindan a usted. Cuando usted visita a un

proveedor de la red, usted sólo paga su parte del costo de los servicios de ellos.

"Servicios Cubiertos" incluyen todos los servicios médicos, los servicios de cuidado de

la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios

cubiertos de atención médica se muestran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan

Como un plan de salud de Medicare, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir reglas de cobertura

de Medicare.

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) generalmente cubre su atención médica

siempre que:



El cuidado que usted recibe está incluido en el Cuadro de Beneficios Médicos del

plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. "Médicamente

necesario" significa que los servicios, suministros o los medicamentos son necesarios

para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las

normas aceptadas de la práctica médica.

Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y

supervisando su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red

(para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.1 de este

capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su red de PCP debe darle aprobación a usted por

adelantado antes de que pueda utilizar otros proveedores en la red del plan, como

por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias

de atención a domicilio. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". Para

obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.3 de este

capítulo.

o Las remisiones por parte de su médico de cabecera PCP no son necesarias para

atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También hay algunos

otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin tener aprobación previa de su

PCP (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2.2 de

este capítulo).

Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más

información acerca de este tema, véase la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de

los casos, la atención que reciba de un proveedor que está fuera de la red (un proveedor

que no es parte de nuestra red del plan) no será cubierta. Aquí hay tres excepciones:

o El plan cubre atención de emergencia o servicios urgente que se obtiene de un

proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y para

ver qué significa emergencia o servicios de urgencia, consulte la sección 3 de este

capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los

proveedores de nuestra red no pueden ofrecer este cuidado, usted puede obtener esta

atención de un proveedor fuera de la red. Antes de recibir servicios o hacerse

atender por un proveedor fuera de la red, se debería obtener autorización del plan.

En esta situación, usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si

tuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo

obtener la aprobación para ver un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de

este capítulo.

o El plan cubre los servicios de diálisis renal que se obtienen en instalaciones de

servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando usted se encuentra

temporalmente fuera del área de servicio del plan.



SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted?

Un PCP es un Proveedor de Atención Primaria. Los PCP son profesionales de la salud

autorizados por el estado para proporcionar servicios en su especialidad. Se especializan en

medicina familiar, medicina general o medicina interna. Un médico de atención primaria puede

ser un médico, un médico asistente o enfermero profesional. Los PCP proporcionan atención,

incluso servicios preventivos y se encargan de hacer los arreglos para que obtenga servicios

especializados, auxiliares, hospitalarios u otros servicios cubiertos que sean necesarios. Siempre

puede visitar a su PCP sin una remisión.

El PCP actúa como su abogado defensor, hace el seguimiento y coordina la atención al trabajar

con otros médicos, proveedores y nuestro plan para asegurarse de que usted reciba la mejor

atención y más apropiada para sus necesidades. Su PCP le ayudará a la hora de organizar los

servicios que usted necesita.

Su PCP le proporcionará las remisiones que sean necesarias para la prestación de servicios que

ellos no ofrecen, como atención especializada, rayos X y radiología y laboratorio, por ejemplo.

El PCP también trabaja con nuestro Plan para generar las autorizaciones necesarias en la

prestación de servicios tales como: hospitales u otros ingresos; cirugías ambulatorias; terapia

física, ocupacional o del habla, radiología de diagnóstico (además de los rayos X); salud en el

hogar; atención especializada continua.

¿Cómo elegir su médico de cabecera PCP?

Usted deberá elegir un PCP al momento de inscribirse. Puede usar el Directorio de Proveedores o

llame a Servicios para Miembros al número que se muestra en la parte posterior de este manual

para asistencia (véase el Capítulo 2, Sección 1 para obtener información sobre la forma de

contactar a Servicios para Miembros).

Cambiar su PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También, es posible

que su médico de cabecera pueda dejar nuestro plan de red de proveedores y se tendrá que buscar

un nuevo médico de cabecera.

Usted puede cambiar a su PCP llamando a Servicios para Miembros al número que aparece en la

contraportada de este folleto. La fecha efectiva de su cambio de médico de cabecera será el

primer día del mes siguiente de la fecha de su solicitud.



Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede obtener sin conseguir la aprobación por adelantado de su PCP?

Usted puede obtener los servicios que se enumeran a continuación sin obtener la aprobación

previa de su médico de cabecera PCP.

Cuidados de rutina de la salud de la mujer, que incluyen exámenes de los senos,

mamografías de despistaje (radiografías del seno), pruebas de Papanicolau y exámenes

pélvicos, siempre que se obtengan a partir de un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, y vacunas contra la neumonía,

siempre y cuando se reciba de un proveedor de la red.

Servicios de Emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

Servicios de urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red

cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o están

inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del

plan.

Servicios de diálisis renal que obtiene en unas instalaciones del servicio de diálisis

certificadas por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio

del plan. (Si es posible, por favor llame a Servicios para Miembros antes de salir del área

de servicio para que podamos ayudar a organizar que usted tenga diálisis de

mantenimiento mientras está fuera del área. (Los números de teléfono de Servicios para

Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores en la red

Un especialista es un médico que presta servicios de atención de la salud para una enfermedad

específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación se muestran

algunos ejemplos:

Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.

Los ortopedistas atienden a pacientes con algunas condiciones en huesos, articulaciones o

músculos.

Cuando su PCP piense que usted necesita tratamiento especializado, le dará una

derivación para ver a un especialista de nuestra red.

Para algunos servicios, su PCP puede necesitar obtener la aprobación previa de nuestro

Plan. Esto se llama Autorización Previa (PA). La PA especificará el tipo y la cantidad o

la duración de los servicios. Cualquier servicio adicional requerirá un PA adicional.

Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información acerca de qué servicios

requieren autorización previa.



¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

Nosotros podremos hacer durante el transcurso del año cambios a los hospitales, médicos y

especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Existen una serie de razones por las que

su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista efectivamente dejara su plan,

usted tiene determinados derechos y protecciones que se reseñan a continuación:

Si bien nuestra red de proveedores podría cambiar durante el año, Medicare exige que

nosotros debemos brindarle acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Siempre que sea posible, le avisaremos con 30 días de antelación como mínimo que su

proveedor está por dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo para seleccionar un

nuestro proveedor.

Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para poder

continuar atendiendo sus necesidades de atención clínica.

Si usted estuviera cursando un tratamiento médico, tendrá derecho a solicitar, y nosotros

colaboraremos con usted a fin de asegurar, que el tratamiento médico necesario que usted

está recibiendo no se vea interrumpido.

Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su

anterior proveedor o bien que su atención no se está atendiendo de manera adecuada,

usted tiene derecho a presentar una apelación contra nuestra decisión.

Si usted descubre que su médico o especialista está por dejar su plan, tenga a bien

comunicarse con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor

y poder encargarnos así de su atención clínica. Llame a Servicios para Miembros en el

horario de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7

días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Si necesitara atención médica que Medicare le exige cubrir a nuestro Plan y los proveedores de

nuestra red no pueden brindarle dicha atención, podrá recibirla de un proveedor ajeno a la red.

Usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tiene la atención de un proveedor

de la red.

Antes de buscar atención médica de un proveedor fuera de la red, hable con su médico de

cabecera. Que nos notificará solicitando la autorización previa (PA) a nuestro plan. Si

proveedores fuera de la red y sin un PA le dan a usted atención que no sea de emergencia, usted

deberá pagar la totalidad de los gastos. Casos limitados tales como cuidados de emergencia,

cuidados de urgencia cuando nuestra red no está disponible o diálisis fuera del área de servicio,

no requieren autorización previa y siempre están cubiertos al nivel de beneficios de servicios en

red, incluso cuando usted los obtiene de proveedores fuera de la red.



SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o bien durante un desastre

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si usted tiene una?

Una " emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un nivel

promedio de conocimientos de la medicina y la salud, creen que tienen síntomas médicos que

requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una

extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una

enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Si usted tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala

de emergencias más cercana o a un hospital. Debe llamar a una ambulancia si es

necesario. No es necesario obtener la aprobación o la remisión de su médico de cabecera.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que el Plan ha sido informado de su

emergencia. Tenemos que realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o

alguien más debe llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia,

normalmente dentro de 48 horas. Llame a Servicios para Miembros en el horario de lunes

a viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7 días de la

semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Los números de teléfono están

impresos en la contraportada de este folleto.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en

cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de

ambulancia en los casos en que para llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera

podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de beneficios

en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando atención de

emergencia para ayudar a organizar su atención médica y hacerle seguimiento. Los médicos

que le dan atención de emergencia van a decidir cuándo su condición es estable y cuándo la

urgencia ya pasó.

Después de la emergencia, tiene derecho a atención de seguimiento para asegurarse de que su

estado sigue siendo estable. Los cuidados de seguimiento serán cubiertos por nuestro plan. Si la

atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de

coordinar que proveedores de la red asuman su atención tan pronto como su condición médica y

las circunstancias lo permitan. Si no pudiera arreglar su atención con un proveedor de la red, le

cubriremos su atención hasta tanto su afección médica y las circunstancias nos permitan



trasladarlo a un proveedor de la red o darle el alta.

¿Qué pasa si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir a una

atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y el médico le puede decir

que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia,

siempre que pensara razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la

atención médica.

Sin embargo, después de que el médico le ha dicho que no era una emergencia, nosotros

cubriremos el cuidado adicional sólo si usted recibe la atención adicional en una de estas dos

formas:

Va a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

- o - el cuidado adicional se considera una «servicios de urgencia necesarios» y sigue las

reglas para obtener estos servicios de urgencia necesarios (para obtener más información

acerca de este tema, consulte la sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de servicios

¿Qué son los «Servicios de urgencia necesarios»?

Una «servicios de urgencia necesarios» es una enfermedad, lesión o condición médica imprevista

que no es una emergencia, que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia

necesarios pueden ser proporcionados por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red

cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles. La

condición imprevista podría, por ejemplo, ser una reactivación de una condición conocida que

usted tiene.

¿Qué pasa si usted está en el área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

Siempre debería intentar obtener los servicios de urgencia necesarios de parte de proveedores de

la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles

temporalmente y no resulta razonable esperar para recibir atención de parte de su proveedor de la

red una vez que se encuentre disponible, nosotros cubriremos los servicios de urgencia

necesarios que usted reciba de un proveedor fuera de la red.

Comuníquese con el consultorio de su PCP en cualquier momento del día o de la noche en caso

de necesitar atención urgente. Puede que se le indique que obtenga atención urgente de un centro

de atención de urgencia. Si recibe servicios de atención urgente en la oficina de su médico, usted

tendrá que pagar el copago de la visita de consultorio; sin embargo, si recibe servicios de

atención urgente en un centro de atención de urgencia, usted tendrá que pagar el copago del



centro de atención de urgencia, que puede ser diferente. Consulte el Capítulo 4. Cuadro de

Beneficios Médicos para los copagos que se aplica a los servicios provistos en el consultorio del

médico o en un centro de atención urgente.

¿Que pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

Si está fuera del área de servicio y no puede obtener atención médica de un proveedor de la red,

nuestro plan cubrirá servicios que necesita con urgencia que obtiene de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre servicios de urgencia ni ningún otro servicio si usted recibe atención fuera

de los Estados Unidos.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre

Si el Gobernador de su Estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de

los EE.UU. o el Presidente de los EE.UU. declarasen un estado de desastre o emergencia en su

área geográfica, aun así usted tendrá derecho a recibir atención de parte de su plan.

Visite los siguientes sitios web para conocer más información sobre cómo obtener la atención

necesaria durante un desastre.

www.ccaillinois.com/medicare

http://www.fema.gov/news/disasters.fema

Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de parte de proveedores

ajenos a la red según los costos compartidos vigentes dentro de la red. Si usted no puede utilizar

una farmacia de la red durante un desastre, posiblemente pueda surtir sus medicamentos de venta

con receta en una farmacia fuera de la red. Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección

2.5.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte en los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo

total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos

nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos ) para

obtener información acerca de qué hacer.


http://www.fema.gov/news/disasters.fema



Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo completo

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cubre todos los servicios médicos que

son médicamente necesarios, los que figuran en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este

gráfico se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen siguiendo las normas del

plan. Usted es responsable por pagar el precio completo de los servicios que no están cubiertos

por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron

fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta acerca de si nosotros vamos a pagar cualquier servicio médico o

cuidado que usted está considerando, usted tiene el derecho de preguntarnos si nosotros lo

cubriremos antes de obtenerlo. Usted también tiene el derecho de solicitar esto por escrito. Si

decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no

cubrir la atención médica.

El Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas)) tiene más información sobre lo que se debe hacer si desea una cobertura de nosotros o

desea apelar una decisión que ya hemos hecho. Usted puede también llamar a Servicios para

Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la

contraportada de este folleto).

Para servicios cubiertos que tienen un límite en el beneficio, usted tiene que pagar la totalidad de

los costos de los servicios que usted obtiene después de haber utilizado todo su beneficio para

ese tipo de servicio cubierto. Los costos pagados una vez alcanzado el límite de beneficios se

imputarán al monto máximo de desembolso directo. Usted puede llamar a Servicios para

Miembros cuando quiera saber cuánto del límite de beneficio ya ha utilizado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"?

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también denominado "ensayo clínico") es una forma en la

que los médicos y los científicos ponen a prueba nuevos tipos de atención médica, así como un

nuevo medicamento contra el Cáncer. Prueban los nuevos procedimientos médicos o

medicamentos pidiéndole a voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de estudio es una

de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a

ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan.

Medicare debe primero aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que

Medicare no ha aprobado , usted será responsable de pagar todos los gastos de su participación

en el estudio.



Una vez Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto con

usted para explicarle más sobre el estudio y ver si se usted cumple con los requisitos establecidos

por los científicos que están ejecutando el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre

que cumpla con los requisitos para el estudio y usted tenga un pleno conocimiento y aceptación

de lo que está en juego si usted participa en el estudio.

Si participa en un estudio de Medicare, Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios

cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Cuando se encuentre en un estudio de

investigación clínica, usted puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir obteniendo el

resto de sus cuidados (cuidados que no estén relacionados con el estudio) a través de nuestro

plan.

Si usted desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no

necesita obtener nuestra aprobación o la de su médico de cabecera. Los proveedores que prestan

su atención médica como parte del estudio de investigación clínica no tienen que ser parte de

nuestro plan de red de proveedores.

Aunque no sea necesario obtener permiso de nuestro plan para estar en un estudio de

investigación clínica, sí es necesario que nos diga antes de que comience a participar en un

estudio de investigación clínica. Aquí le explicamos las razones por las que usted necesita

decirnos:

1. Le podremos indicar si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos indicarle qué servicios obtendrá usted de los proveedores del estudio de

investigación clínica en lugar de nuestro plan.

Si usted piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios para

Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está

cubierto por los artículos y servicios que usted recibe como parte del estudio, incluyendo:

Alojamiento y comida para su permanencia en el hospital que Medicare pagaría incluso si

no hubiera estado en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

Tratamiento de las complicaciones y efectos secundarios de la nueva atención.

Medicare original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como

parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios,

nuestro plan pagará también parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre los

costos compartidos en Medicare Original y sus costos compartidos como inscrito de nuestro



plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que usted recibe como

parte del estudio como si hubiera recibido estos servicios a través de nuestro plan.

A continuación hay un ejemplo de cómo funciona el reparto de los costos: Digamos que

usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100, como parte del estudio de

investigación. También supongamos que su parte de los costos para este examen es de 20

dólares en Medicare original, pero la prueba sería de $10 en nuestro plan de beneficios.

En este caso, plan Medicare original tendría que pagar $80 para la prueba y nosotros

tendríamos que pagar otros 10 dólares. Esto significa que usted tendría que pagar $10,

que es la misma cantidad que usted pagaría en nuestro plan de beneficios.

Para que podamos pagar por nuestra parte de los costos, tendrá que enviar una solicitud de pago.

Con su solicitud, usted tendrá que enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen Medicare u

otra documentación que muestre cuáles son los servicios que usted recibió como parte del

estudio y cuánto debemos pagar nosotros. Por favor, consulte el Capítulo 7 para obtener más

información sobre cómo enviar las solicitudes de pago.

Cuando usted participe de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan

pagarán ninguno de los siguientes conceptos:

Por lo general, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está

probando a menos que Medicare cubriría el artículo o servicio, aun cuando usted no

estuviera en un estudio.

Los artículos y servicios que el estudio le da de forma gratuita a usted o a cualquier

participante.

Los elementos o servicios prestados únicamente para la recopilación de datos y que no se

usan directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará por

tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición

médica normalmente solo requeriría una tomografía computarizada.

¿Quiere saber más?

Puede recibir más información sobre cómo participar en un estudios de investigación clínica

leyendo la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” en el sitio web de

Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-

486-2048.




SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud?

Una institución religiosa no médica de cuidados de salud es una institución que proporciona los

cuidados para una condición que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería

especializada. Si obtener atención en un hospital o centro de enfermería especializada es contra

las creencias religiosas de un miembro, nosotros proporcionaremos cobertura para la atención en

una institución religiosa no médica de cuidados de salud. Puede elegir atención médica en

cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio es sólo para los servicios de

hospitalización de Parte A (servicios de atención de salud no-médicos). Medicare sólo pagará por

servicios de salud no-médicos prestados por instituciones religiosas no médicas de cuidados de

salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud están cubiertos por nuestro plan?

Para obtener atención médica de una institución religiosa no médica de cuidados de salud, usted

debe firmar un documento legal que dice que usted está conscientemente opuesto a recibir

tratamiento médico que es "No exceptuado."

Atención médica o tratamiento "No exceptuado" es cualquier tipo de atención médica o

tratamiento que es voluntaria y no exigida por cualquier ley local, estatal o federal.

"Exceptuado" tratamiento médico es la atención médica o el tratamiento que usted

consiga que no es voluntaria o que esté obligada a nivel federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, la atención médica que usted recibe de una institución

religiosa no médica de cuidados de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

La institución que provee la atención debe estar certificada por Medicare.

Nuestro plan de cobertura de los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no

religiosos de la atención.

Si usted recibe servicios de esta institución, que se le han prestado en su casa, nuestro

Plan cubrirá estos servicios sólo si su condición cumpliría normalmente con las

condiciones para cobertura de servicios prestados por agencias de salud en el hogar que

no son instituciones religiosos no médicas de atención médica.

Si usted recibe servicios de esta institución que se le prestan a usted en la institución, las

condiciones siguientes se aplican:



o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos

de cuidados hospitalarios o de centros de enfermería especializada.

o - Y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que sea admitido

a la institución, o su estancia no será cubierta.

Su internación en una institución religiosa de atención clínica no médica no está cubierta por

nuestro plan a menos que usted gestione la previa autorización del mismo. Consulte el cuadro de

beneficios en el Capítulo 4 de normas de cobertura de hospitalización e información adicional

sobre el copago de los costos y las limitaciones de cobertura de hospitalización.

SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipamiento médico durable después de efectuar un determinado número de pagos según nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye elementos como el equipos de oxígeno y suministros, sillas

de ruedas, andadores y camas de hospital ordenadas por un médico para uso en el hogar. Ciertos

elementos, tales como prótesis, siempre son propiedad de los miembros. En esta sección, se

analizan otros tipos de equipo médico duradero que deberán ser alquilados.

En el plan de Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico

duradero son propietarias del equipo después de hacer copagos por 13 meses para el equipo.

Como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), sin embargo, no

pasará a ser propietario de los equipos médicos duraderos alquilados no importa cuántos copagos

usted haga para uso del equipo mientras sea miembro de nuestro plan.

¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado para equipos médicos duraderos si usted se cambia a Medicare Original?

Si usted se cambia a Medicare Original después de haber sido uno de los miembros de nuestro

plan: Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo cubierto por

nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el equipo mientras esté

en Medicare Original a fin de ser el propietario del equipo. Los pagos que realizó con

anterioridad mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el uso del equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de entrar a

nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos

consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos para el equipo Medicare Original a

fin de adquirir la propiedad del equipo. No hay excepciones a este caso al volver al plan

Medicare Original.

CAPÍTULO 4

Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y

qué debe pagar)


El Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)


SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ........................................................................... 55

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo usted pudiera pagar por sus servicios

cubiertos ........................................................................................................ 55

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que usted pagará por servicios médicos cubiertos? .... 55

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por encima del

monto establecido en el plan ......................................................................... 56

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro De Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted ........................... 57

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ............................... 57

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? ............................ 86

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones) ......................................... 86



SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos.

Incluye un cuadro de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuánto

usted pagará por cada servicio cubierto como miembro de Community Advantage (HMO, por sus

siglas en inglés). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios

médicos que no están cubiertos. También describe límites para determinados servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber

acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios

cubiertos.

El «copago» es el monto fijo que usted paga cada vez que reciba un determinado servicio

médico. Usted abona un copago en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El

Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de sus copagos).

«Coseguro» es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios

médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El

cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de su coseguro).

Algunas personas califican para programas Medicaid estatal para ayudarles a pagar sus costos de

desembolso directo para Medicare. (Estos "Programas de Ahorros de Medicare" incluyen los

programas de beneficiario calificado de Medicare (QMB), beneficiario especificado bajo ingreso

de Medicare (SLMB), Calificación Individual (QI), y calificado con discapacidad y las personas

que trabajan (QDWI).) Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía

tenga que pagar un copago por el servicio, en función de las normas de su estado.

Sección 1.2 ¿Qué es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos?

Porque usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite de cuánto tiene que

pagar de su bolsillo como desembolso directo cada año por servicios médicos en la red que están

cubiertos por nuestro Plan (véase el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2, más abajo).

Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo para los servicios médicos.

Como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), lo más que va a tener

que pagar de su bolsillo como desembolso directo por servicios cubiertos en la red en el año

2016 es de $3.950.Las cantidades que usted paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos

en la red cuentan hacia el cálculo de este monto máximo de desembolso directo. (Los montos

que pague por sus medicamentos recetados Parte D no cuentan para el monto máximo de



desembolso directo). Si ha alcanzado el monto máximo de desembolso directo de $3.950, usted

no tendrá que pagar los costos de desembolso directo por el resto del año para servicios cubiertos

de la red. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que la

prima Parte B es pagada para usted por Medicaid o un tercero).

Sección 1.3 nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por encima del monto establecido en el plan"

Como miembro de Community Advantage (HMO), una protección importante para usted es que

usted sólo tendrá que pagar el monto de gastos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por

nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamado

"balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en

la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se

aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un

servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se explica cómo funciona la protección.

Si su reparto de costos es un copago (un monto fijo de dólares de, por ejemplo, $15.00),

entonces sólo pagará ese monto por los servicios cubiertos prestados por un proveedor de

la red.

Si su reparto de los costos es un coseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces

usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de

proveedor que usted vea:

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, debe abonar el

coseguro multiplicado por el porcentaje de la tasa de reembolso del plan (tal y

como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor ajeno a la red pero que

participa de Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por el

porcentaje de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el

plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas

situaciones, como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no

participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la

tasa de pago de Medicare de proveedores no participantes. (Recuerde, el plan

cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones,

como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)

Si usted cree que un proveedor le ha facturado por encima del monto establecido en el

plan, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la




SECCIÓN 2 Utilice el cuadro de Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan

El cuadro de Beneficios Médicos que se encuentra en las páginas siguientes enumera los

servicios que Community Advantage (HMO) cubre y lo que usted paga de su bolsillo como

desembolso directo para cada servicio. Los servicios que se describen en el cuadro de Beneficios

Médicos están cubiertos únicamente cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:

Los servicios cubiertos por Medicare deben ser prestados de acuerdo a las directrices de

cobertura establecidas por Medicare.

Sus servicios (incluyendo la atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser

médicamente necesarios. "Médicamente necesario" significa que los servicios,

suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o

tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica

médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la

atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red no serán cubiertos. El Capítulo

3 proporciona más información acerca de los requisitos para utilizar los proveedores de

la red y las situaciones en que nosotros cubriremos servicios de un proveedor fuera de la

red.

Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y

supervisando su atención. En la mayoría de los casos, su médico de cabecera debe darle

aprobación con antelación antes de que usted pueda ver otros proveedores de la red del

plan. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". El Capítulo 3 proporciona más

información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita

una remisión.

Algunos de los servicios enumerados en el cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos

sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces

se llama "autorización previa") de nosotros. Los Servicios Cubiertos que requieren

aprobación por adelantado se marcan en el cuadro de Beneficios Médicos con un

asterisco (*).

Otras cosas importantes para conocer acerca de nuestra cobertura:

Al igual que todos los planes de salud Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre

Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de

lo que pagaría en el plan Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea

conocer más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su

Manual Medicare y Usted 2016. Revíselo en línea en http://www.medicare.gov o pida


Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 58El Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original, nosotros también los cubrimos sin costo para usted. Sin embargo, si a usted también se le trata o monitorea por una afección existente durante la visita en la que recibe el servicio de prevención, se aplicará un copago para la atención recibida por el estado de salud existente.

A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para ofrecer nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura por servicios durante 2016, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.

Ícono de manzana. Puede ver esta manzana junto a los servicios de prevención en el cuadro de beneficios.

El asterisco (*) que aparece al lado de un beneficio indica que está sujeto a autorización previa.

Cuadro de Beneficios Médicos

Servicios que están cubiertos para usted

Lo que usted debe pagarcuando usted recibe estos servicios

Ícono de manzana. Pesquisa de aneurisma de la aorta abdominalUn ultrasonido de despistaje para una única vez a personas en riesgo. El plan sólo cubre este examen si usted tiene determinados factores de riesgo y si por ello recibe una remisión de su médico, auxiliar médico, enfermera matriculada o especialista en enfermería clínica.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para esta pesquisa preventiva.

Servicios de ambulancia* Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, de

ala giratoria y servicios de ambulancia de tierra, hasta el centro correspondiente más cercano que pueda brindar atención si son prestados a un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte pueden poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.

Transporte de no emergencia en ambulancia es adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que otros medios de transporte pueden poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es prescrito por un médico.

Copago de $100 por cada traslado terrestre cubierto

20% de coseguro por ambulancia aérea cubierta




Ícono de manzana. Visita anual de bienestarSi ha tenido Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud y sus factores de riesgo actuales. Esto está cubierto una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede realizarse dentro del plazo de 12 meses a partir de su visita preventiva "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no necesita haber hecho una visita de «Bienvenida a Medicare» por estar cubierto para las visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible por la visita anual de bienestar.

Ícono de manzana. Medición de masa óseaPara las personas calificadas (por lo general, esto significa la gente en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar calidad del hueso, incluso la interpretación de los resultados por un médico.

No hay coseguro, copago ni deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare.

Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer de mama (mamografías)Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 Una mamografía de despistaje cada 12 meses para mujeres

de 40 años y mayores Exámenes clínicos de las mamas una vez cada 24 meses

No hay coseguro, copago ni deducible para las mamografías preventivas cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca*Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería están cubiertos para los miembros que reúnen ciertas condiciones con la remisión de un médico. El plan también abarca programas de rehabilitación cardíaca intensiva que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Usted no paga nada (por un máximo de dos sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones por hasta un máximo de 36 semanas)




Ícono de manzana. Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia de enfermedades cardiovasculares)Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, el médico puede analizar uso de aspirina (si procede), controlar la presión sanguínea y le dará sugerencias para asegurarse que está comiendo bien.

No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de enfermedades cardiovasculares y terapia conductual intensiva.

Ícono de manzana. Pruebas de detección de enfermedades cardiovascularesExámenes de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago ni deducible para pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares que estén cubiertas una vez cada 5 años.

Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer cervical y vaginalLos servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes

pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses Si usted está en alto riesgo de cáncer de cuello de útero, o ha

tenido una prueba de Papanicolau anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes pélvicos preventivos y PAP cubiertos por Medicare.

Servicios de quiropráctica*Los servicios cubiertos incluyen: Nosotros sólo cubrimos manipulación manual de la columna

vertebral para corregir subluxación

Copago de $20 por consulta para los servicios de quiropráctica cubiertos.




Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer colorrectalPara las personas de 50 años o mayores, se incluyen: Sigmoidoscopia flexible (o despistaje de enema de bario

como alternativa) cada 48 meses Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses Para las personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos: Colonoscopia de despistaje (enema de bario como una

alternativa) cada 24 meses Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos: Colonoscopia de despistaje cada 10 años (120 meses), pero

no dentro de un período de 48 meses de una sigmoidoscopia de despistaje

No hay coseguro, copago ni deducible para las pesquisas de detección de cáncer colorrectal cubiertas por Medicare.

Servicios dentalesIn general, los servicios dentales preventivos (como ser limpiezas, controles dentales de rutina y radiografías) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos:Servicios dentales preventivos:

Limpieza semestral (una cada seis meses) Radiografías una vez cada tres años Tratamiento de fluoruro anual

Servicios dentales integrales: Compuestos o resinas una vez cada tres años Corona completa una vez cada tres años por diente Tratamiento de conducto una vez por vida por diente Extracciones

Dentaduras o prótesis fijas una vez cada cinco años

El plan cubre hasta $900 por servicios dentales cubiertos.

No hay coseguro, copago ni deducible para los servicios dentales cubiertos.




Ícono de manzana. Pesquisa de detección de depresiónNosotros cubrimos 1 despistaje de depresión al año. El despistaje debe hacerse en un entorno de asistencia primaria que puede proporcionar un tratamiento de seguimiento y las remisiones.

No hay coseguro, copago ni deducible por una consulta anual de detección de depresión.

Ícono de manzana. Pesquisa de detección de la diabetesNosotros cubriremos este despistaje (incluye las pruebas de glucosa en ayuno) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historia anormal de los niveles de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o un historial de altos niveles de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como el sobrepeso y tiene una historia familiar de diabetes. Sobre la base de los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos despistajes de diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible por las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare.




Ícono de manzana. Capacitación en autogestión de la diabetes, servicios y suministros diabéticos*Para todas aquellas personas que tienen diabetes (usuarios o no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para monitorear su nivel de glucosa en sangre:

Monitor de glucosa, tiras de prueba para la glucosa en sangre, dispositivos de lanceta y lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y monitores.

Para personas con diabetes que tienen graves enfermedades de los pies por diabetes: Un par por año calendario de calzado terapéutico moldeado a la medida (incluyendo plantillas con esos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatas de profundidad y tres pares de plantillas (no incluyendo las plantillas extraíbles que no sonhechas a la medida suministradas con esos zapatos). La cobertura incluye la adaptación.

La formación para la autogestión de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para recibir beneficios preventivos relacionados con los suministros de monitoreo de la diabetes.

20% de coseguro por calzado o plantillas cubiertas

20% de coseguro por capacitación sobre la autogestión de la diabetes.

Equipamiento médico duradero y suministros relacionados*(Para una definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de este folleto).Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadera. Cubrimos todos los equipos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro distribuidor en su zona no tiene una marca o fabricante concreto, usted puede pedirles si lo pueden pedir especialmente para usted.

Coseguro de 20% para equipos médicos durables (EMD) y suministros relacionados cubiertos




Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos

servicios

Atención de Emergencia

Atención de Emergencia se refiere a los servicios que son:

Suministrados por un proveedor calificado para prestar

servicios de emergencia y

Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica

de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra

persona con un nivel promedio de conocimientos de la medicina

y la salud, cree que tiene síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la

pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una

extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad,

lesión, dolor intenso o una condición médica que está

empeorando rápidamente.

La atención de emergencia está cubierta en cualquier lugar

dentro de los Estados Unidos.

Copago de $65 para

servicios de emergencia.

Se renuncia al copago si

usted queda internado en

hospital dentro de las 24

horas.

Si usted recibe atención de

emergencia en un hospital

fuera de la red y necesita

atención hospitalaria

después de que su

condición de emergencia

se haya estabilizado, usted

debe volver a un hospital

de la red para que su

cuidado mantenga su

cobertura; O deberá tener

su atención hospitalaria en

el hospital fuera de la red

autorizada por el Plan y su

costo es el porcentaje de

los gastos que usted

pagaría a un hospital en la

red.

Membresía a un club o gimnasio

Le pagaremos su pertenencia a un club o gimnasio participante

mientras sea miembro de nuestro plan. Puede consultar una lista

de clubes y gimnasios participantes, visitar nuestro sitio web

www.ccaillinois.com/medicare o bien llamar a Servicios para

Miembros (cuyos números de teléfono están impresos en la

contraportada de este folleto) para recibir ayuda para elegir un

club y solicitar su membresía.

Usted no paga nada por su

pertenencia a un club o

gimnasio participante.





Servicios auditivosLas evaluaciones de diagnóstico de la audición y el equilibrio realizadas por su PCP u otro proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando son proporcionadas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Copago de $40 por examen de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones auditivas y del equilibrio.

Ícono de manzana. Detección del VIHPara las personas que solicitan una prueba de despistaje del VIH o que están en mayor riesgo de contraer la infección por el VIH, nosotros cubrimos: Un examen de despistaje cada 12 mesesPara las mujeres que están embarazadas, nosotros cubrimos: Hasta tres exámenes de despistaje durante el embarazo

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para los estudios preventivos de detección del VIH cubiertos por Medicare.

Comidas a domicilio tras una internación hospitalaria*Usted recibe hasta cinco comidas a domicilio por año después de que le den el alta del hospital.

Usted no paga nada por las comidas a domicilio cubiertas.





servicios

Agencias de atención de salud en casa*

Antes de recibir servicios de salud de casa, un médico debe

certificar que usted necesita servicios de salud de casa y

ordenará que se le presten los servicios de salud de casa para que

se le suministren por un agente de salud de casa. Debe estar

confinado en casa, lo que significa que salir de casa es un

esfuerzo importante.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios auxiliares de enfermería a tiempo parcial o

intermitentes y servicios de salud en el hogar (que se

cubrirán bajo el beneficio de servicios de salud en el hogar,

sus servicios combinados de enfermería y auxiliares de salud

en el hogar debe ser de menos de 8 horas por día y 35 horas

por semana).

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje

Servicios médicos y sociales

Equipo y suministros médicos

No hay copago para la

atención cubierta de

agencias de salud

domiciliaria.

Cuidados de enfermos terminales*

Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados

paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para gozar

del beneficio de hospicio siempre que su médico y el director

médico del hospicio le haya dado un pronóstico terminal que

certifique que usted es enfermo terminal y tiene hasta 6 meses de

expectativa de vida en caso de que su enfermedad siga su curso

normal. El médico del paciente en estado terminal puede ser un

proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:

Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor

Atención temporal de relevo por corto plazo

Cuidados en el hogar

Para servicios de cuidados paliativos y demás servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y están relacionados con su pronóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de atención de enfermedad terminal y cualquier servicio Parte A y Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras que usted está en el programa de cuidados de enfermedad terminal, su

Cuando te inscribes en un programa cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y sus servicios Parte A y Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés).

Usted no paga nada por los cuidados paliativos provistos por un proveedor de hospicio certificado por Medicare. Es probable que usted deba pagar parte del costo de los medicamentos





servicios

proveedor de cuidado de enfermedad terminal le facturará a Medicare Original los servicios que Medicare Original paga.

Para servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y no están relacionados con su pronóstico terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia y servicios que no son urgentes que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su pronóstico terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de nuestra red del plan:

Si puede obtener los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo tiene que pagar el monto correspondiente a gastos compartidos del plan para los servicios dentro de la red

Si usted obtiene los servicios cubiertos de parte de un proveedor fuera de la red, usted pagará su parte de los costos de conformidad con el esquema «Honorario por Servicio» de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Community Advantage (HMO) pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la parte A o B estén o no relacionadas con su pronóstico terminal. Usted paga el costo según el esquema de reparto de costos del plan para estos servicios.

Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el

beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están

cubiertos por el hospicio y nuestro plan en forma simultánea.

Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué

sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?) Nota: Si usted necesita cuidados no paliativos (cuidados que no están relacionados con su pronóstico terminal), debe ponerse en contacto con nosotros para organizar los servicios. Conseguir sus cuidados no paliativos a través de nuestros proveedores de la red hará que baje su cuota de los costos de los servicios.

y del cuidado de relevo.




Ícono de manzana. VacunasLos servicios Parte B de Medicare cubiertos incluyen: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno Vacuna contra la Hepatitis B si usted está en alto riesgo o

riesgo intermedio de contraer Hepatitis B Otras vacunas si usted está en riesgo y estas cumplen con las

reglas de cobertura de Medicare Parte BNosotros también cubrimos algunas vacunas en nuestra Parte D de beneficios de medicamentos recetados.

No hay coseguro, copago ni deducible por las vacunas contra la neumonía, influenza y hepatitis B.20% de coseguro para otras vacunas cubiertas de la Parte BCopago del nivel de medicamentos correspondiente para las vacunas cubiertas según la Parte D





servicios

Servicios de hospitalización*

Incluye los servicios de agudos, rehabilitación, hospitales de

cuidados prolongados y demás tipos de servicios hospitalarios

para pacientes internados. El cuidado de internación hospitalaria

comienza el día en que usted ingresa formalmente al hospital en

virtud de una orden médica. El día anterior a su alta es su último

día de internación.

Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria. Nuestro

plan también cubre 60 días de reserva «de por vida» o días

«extra». Si su internación hospitalaria dura más de 90 días,

puede hacer uso de estos días extra. Pero una vez que haya

utilizado todos estos días extra, su cobertura de internación

hospitalaria quedará limitada a 90 días por año.


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria)

Las comidas incluyendo dietas especiales

Los servicios de enfermería regulares

Los costos de las unidades de cuidados especiales (tales

como cuidados intensivos o las unidades de cuidados

coronarios )

Drogas y medicamentos

Pruebas de laboratorio

Rayos X y otros servicios de radiología

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios

Utilización de aparatos, tales como sillas de ruedas

Costos de sala de operaciones y de recuperación

Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y del

habla

Servicios de hospitalización de abuso de sustancias

Copago de $220 por día

por los primeros 7 días de

internación cubierta

No hay copago, coseguro

ni deducible por los días

siguientes al 8vo. día de

internación hasta el día 90.


ni deducible por los días de

reserva cubiertos.

Si a usted se le autoriza

hospitalización en un

hospital fuera de la red

después de que su

condición de emergencia

se haya estabilizado, su

costo es la participación de

los costos que usted

pagaría en un hospital de la

red.





servicios

Servicios de hospitalización (continuación)

Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes son

cubiertos: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado,

pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e

intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, se harán los

arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes

aprobado por Medicare que decidirá si usted es un candidato para

un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o

bien encontrarse fuera del área de servicio. Si nuestros servicios

de trasplante dentro de la red se encontrasen en una ubicación

distante, usted podrá optar por acudir a uno local o bien uno

distante siempre y cuando los proveedores de trasplantes locales

estuvieren dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si

Community Advantage (HMO) provee servicios de trasplante en

una ubicación distante (fuera del área de servicio) y usted optara

por obtener trasplantes en dicha ubicación distante, nosotros

gestionaremos o pagaremos los costos correspondientes de

alojamiento y transporte tanto para usted como para un

acompañante.

Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La

cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza

sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe

pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted

obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o

alguien más. Todos los demás componentes de sangre están

cubiertos comenzando con la primera pinta.

Servicios médicos

Nota: Para ser un paciente de un hospital, su proveedor debe escribir

una orden para que a usted lo admitan formalmente como paciente

interno del hospital. Incluso si la estancia en el hospital es de una

noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente

ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente interno o

ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar información en la planilla informativa de

Medicare llamada «¿Es usted un paciente ambulatorio o de

hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Dicha planilla

informativa se encuentra disponible en el punto 2 de

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o bien

llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de

TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos

números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf






servicios

Servicios de internación psiquiátrica*

Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud

mental que requieren una estancia en el hospital.

Nuestro plan cubre hasta 90 días de servicios de internación en

la guardia psiquiátrica de un hospital general.

Nuestro plan cubre hasta 190 días por vida para servicios de

internación por atención mental en un hospital psiquiátrico. El

límite de atención e internación hospitalaria se aplica a los

servicios de internación para recibir atención mental en una

unidad psiquiátrica de un hospital general.

Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida.

Estos días que cubrimos son días «extra». Si su internación

hospitalaria dura más de 90 días, puede hacer uso de estos días

extra. Pero una vez que haya utilizado hasta 60 de estos días

extra, su cobertura de internación hospitalaria quedará limitada a

90 días.

Copago de $220 por día

por los primeros 7 días de

internación psiquiátrica

cubierta.



siguientes al 8vo. día de

internación hasta el día

90.



de reserva de por vida

cubiertos.





servicios

Servicios de hospitalización cubiertos durante una

hospitalización no cubierta*

Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización o si la

estancia no es razonable y necesaria, nosotros no cubriremos su

hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos

determinados servicios que usted reciba mientras se encuentre

internado en el hospital o institución de enfermería especializada

(SNF, por sus siglas en inglés). Los servicios cubiertos incluyen,

pero no se limitan a:

Servicios médicos

Pruebas de Diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

Rayos X, el radio, incluyendo terapia isotópica y materiales

y servicios técnicos

Vendajes quirúrgicos

Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir

fracturas y dislocaciones

Prótesis y dispositivos ortopédicos (que no sean dentales)

que reemplazan toda o parte de un órgano del cuerpo

(incluyendo tejido contiguo), o la totalidad o parte de la

función de un órgano interno del cuerpo que no funciona de

forma permanente o funciona mal, incluyendo la sustitución

o reparación de tales dispositivos

Férulas para piernas, brazos, espalda y cuello; armaduras y

piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo los ajustes,

reparaciones y sustituciones necesarios como consecuencia

de rotura, desgaste, pérdida o un cambio en el estado físico

del paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

Los montos de los copagos

y coseguros del plan se

aplican a los servicios

cubiertos durante una

internación no cubierta, ya

sea en hospital o en una

SNF.

Copago de $7 por cada

consulta de atención

primaria cubierta

Usted no paga nada por las

pruebas de laboratorio

cubiertas.


consulta a especialista

cubierta


consulta de fisioterapia,

terapia ocupacional y

fonoaudiología.

Copago de $50 para

servicios cubiertos de

radiografías y radiología

general

20% de coseguro por

dispositivos cubiertos,

como ser férulas y yesos,

entre otros

20% de coseguro por

dispositivos protésicos y

ortésicos cubiertos

20% de coseguro por EMD

y suministros cubiertos

20% de coseguro por

pruebas diagnósticas

ambulatorias cubiertas




Ícono de manzana. Terapia nutricional médica*Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (pero no en diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando son remitidos por su doctor. Cubrimos 3 horas de servicios de consejería uno-a-uno durante su primer año en que recibe servicios de terapia nutricional médica de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro Plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, usted pudiera recibir más horas de tratamiento con una remisión de su médico. El médico debe prescribir estos servicios y renovar su remisión anual si el tratamiento es necesario para el próximo año calendario.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para gozar de los servicios de terapia nutricional médica cubiertos por Medicare.





servicios

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare*

Estos medicamentos están cubiertos en la parte B de Medicare

Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para

estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos

cubiertos incluyen:

Los medicamentos que generalmente no son auto-

administrados por el paciente y se inyectan o administran

mientras usted está recibiendo servicios médicos,

hospitalarios ambulatorios o de ambulatorios centro

quirúrgicos

Los medicamentos que usted toma usando equipos médicos

duraderos (como nebulizadores) que fueron autorizados por

el plan

Factores de coagulación que usted mismo se administra por

medio de una inyección si tiene hemofilia

Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba

matriculado en Parte A de Medicare en el momento del

trasplante de órganos

Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si no puede

salir de su casa, tiene una fractura ósea que el médico

certifique está relacionada con la osteoporosis post

menopáusica y no puede auto-administrarse el medicamento

Antígenos

Algunos medicamentos anti-cancerígenos y anti-náusea

Determinados medicamentos para realizar diálisis

domiciliarias, incluida la heparina, el antídoto para la

heparina, de resultar clínicamente necesario, los anestésicos

tópicos y los agentes estimuladores de la eritropoyesis.

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar

de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El capítulo 5 explica los beneficios de medicamentos recetados

Parte D, que incluyen las normas que debe seguir para conseguir

que los medicamentos recetados sean cubiertos. Lo que usted

paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D

recetados a través nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

20% de coseguro para los

medicamentos recetados

cubiertos de la Parte B




Ícono de manzana. Despistaje de la obesidad y la terapia para promover una pérdida de peso sustancial*Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Esta orientación está cubierta si la obtiene en un centro de salud primario, donde se puede coordinar con el plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria para obtener más información.

No hay coseguro, copago ni deducible para la detección preventiva y terapia de la obesidad.

Pruebas de diagnóstico ambulatorias y servicios y suministros terapéuticos*Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Rayos X Radioterapia (radio e isotopos) incluyendo materiales y

suministros Suministros quirúrgicos, tales como vendas Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir

fracturas y dislocaciones Pruebas de laboratorio Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La

cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta de sangre que usted necesite.

Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias

Copago de $50 por radiografías cubiertasCopago de $50 para cada sesión de radioterapia cubiertaUsted no paga nada por las pruebas de laboratorio cubiertas.20% de coseguro por suministros cubiertos20% de coseguro por férulas, yesos y otros dispositivos cubiertos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones100% del costo de las primeras 3 pintas (aprox. 1,5 lts.) de sangre por cirugía cubierta20% de coseguro por pruebas diagnósticasCopago de $150 para servicios hospitalarios ambulatorios





servicios

Servicios de hospital para pacientes ambulatorios*

Nosotros cubrimos servicios médicos necesarios que usted obtiene en

el departamento de servicios ambulatorios de un hospital para el

diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencias o clínica para

pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o

cirugía ambulatoria

Prueba de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el

hospital

Cuidados de salud mental, incluyendo atención en un

programa de hospitalización parcial si un médico certifica que

sería necesario tratamiento de hospitalización si no los recibe

Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el

hospital

Suministros médicos, tales como férulas y yesos

Algunos despistajes y servicios de prevención

Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede

administrar usted mismo

Nota: A menos que el proveedor ha escrito una orden para admitirlo

como paciente en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y

pagará el costo de los beneficios por servicios de hospital para

pacientes ambulatorios. Incluso si la estancia en el hospital es de una

noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente

ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente

ambulatorio, usted debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar información en la planilla informativa de

Medicare llamada «¿Es usted un paciente ambulatorio o de

hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Esta hoja de

información está disponible en la Web en

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD

llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de

forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Copago de $65 por servicios

de emergencia cubiertos

Copago de $150 para

servicios hospitalarios

ambulatorios

Usted no paga nada por las

pruebas de laboratorio

cubiertas

20% de coseguro por pruebas

diagnósticas ambulatorias

cubiertas

Copago de $55 por día para

servicios de hospitalización

parcial cubiertos

Copago de $30 por sesión

para tratamiento psiquiátrico

grupal cubierto

Copago de $40 por sesión

para tratamiento psiquiátrico

individual cubierto

Copago de $50 por

radiografías cubiertas

20% de coseguro por

suministros médicos

cubiertos, incluidas las

férulas y los yesos

20% de coseguro por

medicamentos de la Parte B.






servicios

Atención ambulatoria de salud mental*


Los servicios de salud mental proporcionados por asistente

médico, enfermera, enfermera clínica especialista, trabajador

social clínico, psicólogo clínico, médico o psiquiatra con

licencia del estado u otro tipo de atención de profesional de

salud mental calificada por Medicare según sea establecido por

las leyes estatales.


sesión de terapia grupal

cubierta


sesión de terapia individual

cubierta

Servicios ambulatorios de rehabilitación cubiertos*

Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia

ocupacional, terapia de lenguaje y del habla.

Los servicios ambulatorios de rehabilitación se prestan en varios

lugares de atención ambulatoria, tales como los centros

ambulatorios de los hospitales, oficinas de terapeutas

independientes y centros de rehabilitación ambulatoria Integral

(los CORF).


consulta cubierta de terapia

física, ocupacional o

fonoaudiológica

Servicios ambulatorios para pacientes de abuso de

sustancias*

Atención ambulatoria de la salud mental para el diagnóstico y el

tratamiento de trastornos relacionados con abuso de sustancias.


sesión de terapia grupal

cubierta por abuso de

sustancias


sesión de terapia individual

cubierta por abuso de

sustancias





servicios

Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios prestados en los

centros de atención ambulatoria de hospitales y centros de

cirugía ambulatoria*

Nota: Si usted se va a realizar una cirugía en un hospital, debe

verificar con su médico acerca de si usted será paciente de

hospitalización o ambulatorio. Salvo que el proveedor emita una

orden para admitirlo como paciente internado delhospital, a

usted se lo considerará paciente ambulatorio y deberá pagar los

montos de los costos repartidos para la cirugía ambulatoria.

Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, puede ser

considerada todavía una "consulta ambulatoria".



cubierta en una institución

quirúrgica ambulatoria



cubierta en un hospital

Servicios de hospitalización parcial*

La "Hospitalización Parcial" es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un hospital

ambulatorio o en un centro comunitario de salud mental, que es

más intenso que la atención recibida en la oficina de su médico o

terapeuta y es una alternativa a hospitalización.


día de servicios de

hospitalización parcial

cubiertos





servicios

Servicios de un médico/proveedor, incluso las consultas

médicas*


Servicios de cirugía o cuidados médicos médicamente

necesarios prestados en un consultorio médico, centro

quirúrgico ambulatorio certificado, hospital ambulatorio o en

cualquier otro lugar

Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista

Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su

PCP o especialistasi su médico así lo ordena para ver si usted

necesita tratamiento médico

Determinados servicios de telemedicina, como ser consultas,

diagnósticos y tratamientos a cargo de un médico o

proveedor para pacientes en determinadas áreas rurales u

otros lugares aprobados por Medicare.

Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de una

cirugía

Cuidado dental no de rutina (los servicios cubiertos están

limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras

relacionadas, fijación de fracturas de la mandíbula o huesos

faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula

para tratamientos de radiación de enfermedad del cáncer

neoplásicos o los servicios que se cubrirían si los realizara

un médico)


consulta de atención

primaria cubierta


consulta a especialista

cubierta


visita a otros profesionales

de la salud (es decir,

practicantes de enfermería,

especialistas en enfermería

clínica, o asistentes

médicos)

Servicios cubiertos de Podología*


Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de las

lesiones y de las enfermedades de los pies (como dedo en

martillo o espolones en el talón).

Cuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas

condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores

Copago de $40 por servicios

de podología cubiertos




Ícono de manzana. Exámenes de detección de cáncer de próstataPara hombres de 50 años de edad y más, los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses: Examen de tacto rectal Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas

en inglés)

No hay coseguro, copago ni deducible por un examen anual de PSA.

Prótesis y suministros relacionados*Los dispositivos (menos los dentales) que reemplazan toda o parte de una parte del cuerpo o de la función. Estos incluyen, pero no están limitados a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con una colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos de prótesis y la reparación y/o sustitución de prótesis. También incluye algo de cobertura tras la extracción de cataratas o cirugía de cataratas - ver "Cuidado de la Visión" más adelante en esta sección para obtener más detalles.

20% de coseguro por dispositivo protésicos y suministros relacionados cubiertos

Servicios de rehabilitación pulmonar*Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave y una remisiónpara rehabilitación pulmonar ordenada por el médico que presta el tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica.

Usted no paga nada por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos.




Ícono de manzana. Detección y asesoramiento para reducir el abuso del alcoholNosotros cubrimos un caso de uso indebido del alcohol de adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que sufren de abuso del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si a usted se le detecta uso indebido de alcohol, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves cara a cara de asesoramiento al año (si usted es competente y está alerta durante las sesiones de consejería) proporcionados por un médico o un profesional de atención primaria en un centro de atención primaria calificado.

No hay coseguro, copago ni deducible para las pesquisas de detección cubiertas por Medicare ni para el beneficio preventivo de asesoramiento para reducir el abuso de alcohol.

Ícono de manzana. Pesquisa de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el asesoramiento para prevenir las enfermedades de transmisión sexualNosotros cubrimos despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis B. Estos despistajes están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un médico de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30 minutos cara a cara de asesoramiento conductual de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Nosotros sólo cubriremos estas sesiones de consejería como un servicio de prevención si son proporcionadas por un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un centro de salud, como el consultorio médico.

No hay coseguro, copago ni deducible para los estudios de detección de ITS cubiertos por Medicare ni para el beneficio preventivo de asesoramiento para la prevención de ITS.





servicios

Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón*


Servicios de educación de enfermedades renales para

enseñar y ayudar a los miembros a tomar decisiones

informadas acerca de su cuidado. Para los miembros con la

enfermedad renal crónica en etapa IV cuando son remitidos

por su doctor, nosotros cubrimos hasta seis sesiones de

servicios de educación de enfermedad renal de por vida.

Tratamientos ambulatorios de diálisis (incluyendo

tratamientos de diálisis cuando se esté temporalmente fuera

del área de servicio, como se explica en el capítulo 3)

Tratamientos de diálisis hospitalaria (si son admitidos en

calidad de paciente hospitalizado en un hospital de cuidados

especiales)

Capacitación en auto-diálisis (incluye capacitación para

usted y alguien que le ayude con sus tratamientos de diálisis

en su casa)

Equipos y suministros de diálisis en casa

Algunos servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo,

cuando sea necesario, visitas por trabajadores capacitados en

diálisis para revisar su diálisis en casa, para prestar ayuda en

casos de emergencia y revisar su equipo de diálisis y

suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por la Parte B

de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de la

Parte B, por favor vaya a la sección: "Medicare Parte B

medicamentos de venta con receta".

20% de coseguro para

servicios cubiertos de

tratamiento de

enfermedades y afecciones

renales.





servicios

Atención en centros de enfermería especializada (SNF)*

(Para la definición de "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada a veces se los llama «SNF»).

Nuestro plan cubre hasta 100 días por período de beneficio en una institución de enfermería especializada. No exigimos ninguna internación hospitalaria previa a la admisión a una SNF.


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria)

Las comidas, incluyendo dietas especiales

Servicios de enfermería profesionales

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje

Medicamentos que se le administran a usted como parte de su plan de atención médica (esto incluye las sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.)

Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta de sangre que usted necesite.

Suministros médicos y quirúrgicos normalmente proporcionados por SNFs

Pruebas de laboratorio normalmente proporcionadas por SNFs

Rayos X y otros servicios radiológicos normalmente proporcionados por SNFs

Uso de aparatos, como sillas de ruedas normalmente proporcionados por SNFs

Servicios médicos/profesionales

Por lo general, usted obtendrá su atención de enfermería SNF de institutos de la red. Sin embargo, bajo determinadas condiciones que se enumeran a continuación, usted podrá pagar sus costos compartidos dentro de la red pertinentes a una institución que no sea un proveedor de la red, si es que ésta acepta los montos de pago de nuestro plan.

Un hogar de ancianos o comunidad de retiro de atención continuada donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital (en la medida en que esta preste cuidados de centro de enfermería especializada).

Un SNF donde esté viviendo su cónyuge en el momento que usted salga del hospital.

Copago de $0 para los

primeros 20 días de

internación cubierta en una

institución de enfermería

especializada

Copago de $150 por cada día posterior entre los días 21 y 100




Ícono de manzana. Cese del consumo del tabaco y de fumar (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco)*Si usted consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos asesorías de intentos para dejar el consumo dentro de unperíodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaquismo o está tomando algún medicamento que pueda verse afectado por el consumo de tabaco: Nosotros cubrimos servicios de asesoramiento para cesar el consumo. Cubrimos dos intentos asesorados de abandono del tabaquismo dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted tendrá que pagar sólo los costos compartidos aplicables. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficios preventivos cubiertos por Medicare de cese o abandono del consumo de tabaco.

Servicios de urgencia necesariosLos «servicios de urgencia necesarios» se proveen para tratar una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una emergencia, que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia necesarios pueden ser proporcionados por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles.

La atención de emergencia está cubierta dentro de los Estados Unidos.

Copago de $65 poratención de urgencia cubierta




Ícono de manzana. Cuidado de la visiónLos servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y

tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes oculares de rutina (refracción ocular) para los anteojos/lentes de contacto.

Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las personas con diabetes y los afroamericanos que tienen 50 años de edad o más: despistaje de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contactos después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas, no es posible reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía.)

Los lentes correctores/marcos/monturas (y sustituciones) necesarios después de una extracción de cataratas sin implante de lente.

$0 de coseguro o copago por examen ocular de rutina cubierto por año

El plan paga hasta $100 por año para marcos, lentes o anteojos de proveedores de la red

Copago de $40 por consulta para los servicios de cuidado ocular cubiertos que no sean de rutina.

No hay copago ni coseguro por refracciones tras una cirugía de cataratas.

Programa de Control del PesoNuestro plan ofrece cupones gratuitos para participar en el programa de control del peso Weight Watchers®. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para pedir que se lo envíen por correo a su domicilio.

Usted no paga nada por el programa Weight Watchers®.




Ícono de manzana. Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"El plan, cubre la visita única preventiva "Bienvenido a Medicare". La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento acerca de los servicios de prevención que usted necesita (incluidos algunos despistajes y vacunas) y remisiones a otros servicios de atención si es necesario. Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva "Bienvenido a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses de su Medicare Parte B. Cuando usted haga la cita, indíquele a su médico que le gustaría programar su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".

No hay coseguro, copago o deducible para la "Bienvenido a Medicare" visita preventiva.

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipo de servicios quedan «excluidos» de la cobertura de Medicare y, por ende, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está «excluido», significa que este plan no lo cubre.

El siguiente cuadro enumera los servicios y elementos que no están cubiertos por el plan bajo ninguna condición o están cubiertos por el plan sólo bajo condiciones específicas.

Si usted obtiene servicios que están excluidos (no cubiertos), deberá pagar por ellos usted mismo. No pagaremos por los servicios médicos excluidos que se enumeran en el siguiente cuadro salvo bajo las condiciones allí especificadas. La única excepción: pagaremos si un servicio que figura en el siguiente cuadro se decide, en instancia de apelación, que es un servicio médico que debió pagarse o cubrirse debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que nosotros hemos hecho de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 en este folleto).

Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios están descriptas en el Cuadro de Beneficios o en el cuadro que aparece a continuación.

Aun en el caso de que reciba los servicios excluidos en un servicio de emergencia, los servicios excluidos aún no están cubiertos y nuestro plan no los pagará.



Servicios no cubiertos por Medicare

No cubiertos bajo ninguna condición

Cubiertos sólo bajo condiciones específicas

Servicios considerados no razonables e innecesarios, según los estándares de Medicare Original.

√

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales.

Los procedimientos experimentales y artículos son aquellos artículos y procedimientos establecidos por nuestro plan y Medicare Original como no generalmente aceptados por la comunidad médica.

√ Pueden estar cubiertos por Medicare Original o en el marco de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.

(Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección 5 sobre estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital.

√ Cubiertos únicamente cuando sean médicamente necesarios.

Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o un televisor.

√

Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar.

√

*Atención custodial es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, un centro de cuidados paliativos a pacientes terminales o en cualquier otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada.

√






Servicios básicos en el hogar incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas domésticas o preparación de comidas sencillas.

√

Los honorarios cobrados en concepto de atención por sus familiares inmediatos o por los miembros de su familia.

√

Cirugía o intervenciones estéticas

√ 1. Cubiertos en casos de lesión

accidental o por mejora del funcionamiento de un miembro corporal con malformación.

2. Cubiertos para todas las

etapas de reconstrucción de una mama después de una mastectomía, así como para la mama sana con el fin de obtener una apariencia simétrica.

Cuidado dental no rutinario. √ El cuidado dental que se requiera para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierto en concepto de cuidado de internación o ambulatorio.

Cuidado quiropráctico de rutina

√ Cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación.

Cuidado podológico de rutina √ Se provee cierta cobertura limitada de acuerdo con las directrices de Medicare, por ej. si usted tiene diabetes.






Zapatos ortopédicos √ Si los zapatos ortopédicos son parte de un aparato ortopédico de una pierna y están incluidos en el costo del aparato ortopédico o los zapatos son para una persona con pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los pies

√ Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético.

Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos.

√

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para poca visión.

√

Reversión de procedimientos de esterilización y/o anticonceptivos sin receta.

√

Acupuntura √

Servicios médicos naturistas (naturales o tratamientos alternativos).

√

*Atención custodial es cuidado personal que no requiere la atención constante de personal

médico o paramédico capacitado, tales como el cuidado que le ayuda en las actividades de la

vida diaria como bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5

Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos de venta con

receta Parte D


Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D


SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 94

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D ...................... 94

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos Parte D del plan .............. 94

SECCIÓN 2 Complete su prescripción en una farmacia de la red a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan ..................... 95

Sección 2.1 Utilice una farmacia de la red para que su receta médica sea cubierta ............. 95

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ................................................................. 96

Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia............................... 97

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ............ 98

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usted utilizar una farmacia que no está en la red del plan ....... 98

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos"100

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentos parte D están

cubiertos ...................................................................................................... 100

Sección 3.2 Hay cinco "niveles de costos compartidos" para los medicamentos de la

Lista de Medicamentos ................................................................................ 101

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

Medicamentos? ............................................................................................ 102

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ......................................................................................................... 102

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................... 102

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? ............................................................................. 103

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?..................... 104

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto? ..................... 105

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la

manera en que a usted le gustaría que sea cubierto ..................................... 105

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o

si el medicamento es de alguna manera restringido? .................................. 106

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos

que usted cree que es demasiado alto? ........................................................ 108



SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .............................................................................. 108

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .............................. 108

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está

tomando? ..................................................................................................... 109

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? . 110

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos ........................................ 110

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta .................................................. 112

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía..................................................................... 112

Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted? .................... 112

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales112

Sección 9.1 ¿Qué sucede cuando usted está en un hospital o en un centro de enfermería

especializada para una estancia que es cubierta por el plan? ...................... 112

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo

plazo (LTC)? ............................................................................................... 113

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos

de un plan colectivo del empleador o jubilados? ........................................ 114

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ....................... 114

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................................................. 115

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de manera

segura ........................................................................................................... 115

Sección 10.2 Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) y otros programas para

ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos .................................. 115

Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 93Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la

Parte D

signo de pregun ta ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a

pagar sus medicamentos. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos?Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados de la Parte D podrá no resultarle aplicable a usted.Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios para Miembros y pregunte por el «LIS Rider». (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).




Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D

Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura para las drogas Parte D. El

próximo capítulo le indica lo que usted paga por las drogas Parte D (Capítulo 6, lo que se paga

por sus medicamentos de venta con receta parte D).

Además de su cobertura para medicamentos Parte D, Community Advantage (HMO, por sus

siglas en inglés) también cubre algunos medicamentos bajo el plan de seguro médico:

Mediante su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan suele cubrir

los medicamentos que se le administran durante estancias cubiertas en el hospital o en un

centro de enfermería especializada. Mediante su cobertura de los beneficios de la Parte B de

Medicare, nuestro plan cubre determinados medicamentos como ser los quimioterapéuticos,

determinadas medicamentos inyectables que le darán durante una consulta al médico y

medicamentos que le administren en una institución de diálisis. Capítulo 4 (Cuadro de

Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre los beneficios y los

costos de los medicamentos durante una estadía en el hospital o centro de enfermería

especializada, así como también sus beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un

hospicio de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y

D de Medicare que no guarden relación con su pronóstico terminal y afecciones afines, y que por

ende no estén cubiertos según el beneficio de hospicio de Medicare. Para más información,

consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?) Para

conocer información sobre la cobertura de hospicio, consulte la sección sobre hospicios del

Capítulo 4, (Cuadro de beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que usted paga).

Las siguientes secciones describen la cobertura de sus medicamentos según el reglamento de los

beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos parte D en

situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Medicare

Original.

Sección 1.2 Normas básicas para el plan de cobertura de medicamentos Parte D

El plan generalmente cubre los medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas:

Usted debe hacer que un proveedor (sea médico, dentista u otro con facultad para recetar

medicamentos) que redacte su receta.



Quien le redacte su receta debe aceptar Medicare o bien presentar documentación con

CMS que acredite que se encuentra habilitado para redactar recetas, o sino su reclamo de

la Parte D será rechazado. La próxima vez que los llame o consulte, debería preguntarles

a quienes le redacten recetas si cumplen con este requisito. De lo contrario, tenga

presente que lleva tiempo que dicho profesional pueda presentar para su tramitación la

documentación necesaria.

Por lo general, usted debe utilizar una farmacia de la red para comprar los medicamentos

de su receta. (Ver la Sección 2, compre los medicamentos de sus recetas en una farmacia

de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan).

El medicamento debe estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( es lo

que llamamos la "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Véase la Sección 3, Sus

medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos" ).

El medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una

"indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea aprobado por la

Administración de Drogas y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de

referencia. (Véase la sección 3 para obtener más información acerca de una indicación

médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Obtenga los medicamentos de su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica sea cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente si obtiene los

medicamentos a través de la red de farmacias del plan. (Véase la Sección 2.5 para obtener

información acerca de cuándo cubriríamos recetas de medicamentos obtenidos fuera de las

farmacias de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle a

usted sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa

todos los medicamentos de venta con receta parte D que están cubiertos en el Listado de los

Medicamentos del plan.



2.2 Encontrar las farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Farmacias, visitar

nuestro sitio web (www.ccaillinois.com/medicare) o llamar a Atención al Cliente CVS (cuyos


Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias red.

¿Qué ocurre si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que usted ha estado utilizando se retira de la red del plan, usted tendrá que

encontrar una nueva farmacia que se encuentra en la red. Para encontrar otra farmacia de la red

en su área, usted puede obtener ayuda de Atención al Cliente CVS (los números de teléfono

están impresos en la tapa posterior de este folleto) o utilice el Directorio de Farmacias. También

puede encontrar información en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare.

¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?

A veces los medicamentos de las recetas médicas deben ser obtenidos en una farmacia

especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de

cuidados a largo plazo (LTC). Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo

(como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en una institución

LTC, debemos asegurarnos que pueda recibir habitualmente sus beneficios de la Parte

D por medio de nuestra red de farmacias LTC, que suele ser la farmacia que utiliza la

institución LTC. Si usted tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la

Parte D en una institución LTC, sírvase comunicarse con Servicios para Miembros.

Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud

Indígena Tribal/Urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de

emergencias, sólo Nativos Americanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas

farmacias en nuestra red.

Farmacias que dispensan medicamentos que están restringidos por la FDA en

determinados lugares o que requieran una manipulación especial, coordinación del

proveedor o educación en su uso. (Nota: Este caso debe ocurrir rara vez.)

Para localizar una farmacia especializada, busque la farmacia en su Directorio de Farmacias o

llame a Atención al Cliente CVS (los números de teléfono están impresos en la contraportada de

este folleto).





Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia

Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar la red del plan de servicios. Por lo general, los

medicamentos provistos por medio de orden postal son medicamentos que usted toma

periódicamente para tratar una afección médica crónica. Los medicamentos disponibles a través

del servicio de orden por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de «orden por

correo» en nuestra Lista de Medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles a través

del servicio de orden por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de

«DETERMINADOS POR EL PLAN» en nuestra Lista de Medicamentos.

Nuestro servicio de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90

días.

Para obtener formularios de hacer pedidos por correo e información acerca de cómo surtir sus

recetas por correo, visite nuestro sitio web www.ccaillinois.com/medicareo bien comunicarse con

Servicios para Miembros.

Normalmente, un pedido por correo de medicamentos le llegará en no más de 10 días. Si la

farmacia con orden por correo espera una demora de más de 10 días, se comunicará con usted

para ayudarlo a decidir si le conviene esperar su medicamento, cancelar la orden por correo o

surtir su receta en una farmacia local.

Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Después de que la farmacia reciba una receta de parte de un proveedor de atención

médica, se comunicará con usted para ver si desea que le surtan el medicamento de

inmediato o bien más tarde. Esto le brinda la oportunidad de asegurarse de que la

farmacia le entregue el medicamento correcto (incluida su dosis, cantidad y formato) y,

de ser necesario, le permite detener o demorar la orden antes de que se le facture y envíe.

Es importante que usted responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para

avisarle lo que debe hacer con la nueva receta y así prevenir demoras en el envío.

Suministros adicionales de recetas pedidas por correo. Para suministros adicionales,

comuníquese con su farmacia 25 días antes de que usted crea que se le acabarán los

medicamentos que tiene disponibles para asegurarse de que su próximo pedido se le

envíe puntualmente.

Para que la farmacia pueda contactarlo para confirmar su orden antes del envío, cerciórese de

avisarle a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Llame al número gratuito

de Atención al Cliente CVS al 1-888-232-8479 para notificar su método preferido de contacto,

TTY/TDD 711. Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para

responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.




Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos?

Cuando reciba un suministro a largo plazo de los medicamentos, sus costos compartidos pueden

ser menores. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también

denominado «suministro extendido») de medicamentos de "mantenimiento" en nuestra Lista de

Medicamentos del Plan. (Medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en

forma periódica, por una condición médica crónica o a largo plazo). Usted puede ordenar este

suministro por correo (consulte la Sección 2.3) o bien puede acudir a una farmacia minorista.

1. Las farmacias al detalle de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo

de medicamentos de mantenimiento. Usted también puede llamar a Atención al Cliente

CVS al número que aparece en la contraportada de este folleto.

2. Usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del Plan. Los

medicamentos que no están disponibles a través del servicio de orden por correo de

nuestro plan se marcan como medicamentos de «DETERMINADOS POR EL PLAN»

para los no disponibles por correo en nuestra Lista de Medicamentos. Nuestro servicio

de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Los

medicamentos de Nivel 1 tienen un copago menor si usted ordena un suministro de 90

días por correo. Véase la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de

nuestros servicios de venta por correspondencia.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta médica puede ser cubierta en determinadas situaciones

En general, nosotros cubrimos medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red sólo

cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red,

aquí están las circunstancias en que nosotros cubrimos los medicamentos de recetas en una

farmacia fuera de la red:

Viajes: Cómo recibir cobertura cuando viaje o se encuentre lejos del área de servicio del

plan.

Si usted toma un medicamento en forma regular y si se va de viaje, asegúrese de

comprobar su suministro almacenado de la droga antes de salir de viaje. En la medida de

lo posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Usted tendrá la posibilidad de

ordenar sus medicamentos con receta antes de tiempo a través de nuestra farmacia de

pedidos por correo.

Si usted viaja dentro de los Estados Unidos y territorios y se enferma, pierde o se le

acaban sus medicamentos con receta, cubriremos las recetas que se llenan en una



farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar

de pagar su copago o coseguro) cuando obtiene los medicamentos de su receta. Usted

puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación

de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera

ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en

una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción.

Para obtener información acerca de cómo presentar una solicitud de reembolso, por favor,

consulte la sección "cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago" en el Capítulo 7,

Sección 2.1.

También puede llamar a Atención al Cliente CVS (los números telefónicos están

impresos en la contraportada de este folleto) para saber si hay una farmacia de la red en la

zona a la que va a viajar. No podemos pagar por ningún medicamento bajo receta que se

haya obtenido en farmacias situadas fuera de los Estados Unidos y territorios, incluso

para una emergencia médica.

Emergencia Médica : ¿Qué debo hacer si necesito una receta debido a una emergencia

médica o debido a que necesitaba atención médica urgente?

Nosotros cubriremos las recetas que se obtienen en una farmacia fuera de la red si las

recetas están relacionados con la atención de una emergencia médica o atención urgente.

En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago y

coseguro) cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que

le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de

reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de

pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta surtida en una

farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para

saber cómo presentar un reclamo por reembolso, consulte la sección «Cómo y dónde

enviarnos su pedido de pago» que está en el Capítulo 7, Sección 2.1.

Otras situaciones: Otras veces puede lograr que sus medicamentos recetados sean cubiertos si usted va a una farmacia fuera de la red Nosotros cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si por lo menos alguno de los siguientes requisitos se cumplen:

o Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red a una distancia de conducción razonable que ofrezca servicio las 24 horas.

o Si usted está tratando de obtener un medicamento recetado que no está regularmente en inventario en una farmacia al detal accesible o farmacia de pedidos por correo de la red o (incluidos medicamentos únicos y de alto costo).

Para todos los casos expuestos en los párrafos anteriores, usted puede recibir un suministro de

hasta 31 días de medicamentos de venta con receta. Además, usted tendrá que pagar el cargo por

farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar la documentación para recibir el



reembolso del Plan. Por favor, asegúrese de incluir una explicación de la situación relacionada

con el motivo por el cual usted ha usó una farmacia fuera de nuestra red. Esto le ayudará con la

tramitación de su solicitud de reembolso.

En estas situaciones, sírvase verificar primero con Atención al Cliente CVS (los números

telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) para saber si hay una farmacia de

la red en la zona. Es probable que usted tenga que pagar la diferencia entre lo que usted pague

por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en una

farmacia de la red.

¿Cómo puede usted solicitar el reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar

de su cuota de participación normal del costo) al momento de hacer surtir su receta. Usted puede

pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica

cómo solicitarle al plan que le reembolsen.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le dice cuáles medicamentos Parte D están cubiertos

El plan tiene un "Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario)." En estas Evidencias de

Cobertura , lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de

médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.

Medicare ha aprobado el Listado de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos por Medicare Parte

D (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los medicamentos Parte D).

Por lo general, nosotros cubrimos un medicamento del Listado de los Medicamentos del plan

siempre que usted siga las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso de la

droga es una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un

uso de la droga que sea:

aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). (Es decir, que la

Administración de drogas y alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o

afección para la que se prescribe.)

-- o -- apoyada por determinados libros de referencia. (Estos libros de referencia son el

American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información



DRUGDEX y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la National Comprehensive

Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores).

La lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el

medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y

usualmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos

medicamentos de marca.

¿Qué es lo que no está en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos

tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la sección

7.1 de este capítulo).

En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular

en la lista de fármacos.

Sección 3.2 Hay cinco «niveles de reparto de costos» para los medicamentos que aparecen en la Lista de Medicamentos

Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de reparto

de los costos. En general, cuanto más alto es el nivel de costos compartidos, mayor será el costo

de la droga:

Nivel 1 de reparto de costos compartidos: El Nivel 1 es su nivel inferior. La mayoría de los

medicamentos genéricos que figuran en el formulario están incluidos en este nivel. Los

medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los de marca y se los

considera igual de seguros y eficaces. También hemos incluido algunas marcas preferidas en este

nivel.

Nivel 2 de reparto de costos compartidos: El Nivel 2 es el siguiente nivel inferior. También

incluye medicamentos genéricos y de marca.

Nivel 3 de reparto de costos compartidos: El Nivel 3 incluye algunos medicamentos de marca

comercial y algunos genéricos.

Nivel 4 de reparto de costos compartidos: Éste es su nivel de costos más alto para los

medicamentos que no son de especialidad. Este nivel incluye medicamentos de marcas no



preferidas y algunos genéricos no preferidos.

Nivel 5 de reparto de costos compartidos (medicamentos de nivel de especialidad): El nivel

de especialidad es su nivel más alto de costos. Un medicamento de nivel de especialidad suele

ser muy costoso. También requiere de un manejo especial o de capacitación o supervisión

estricta para el paciente que lo toma. Los medicamentos de especialidad pueden ser de marca o

genéricos.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el

Listado de Medicamentos del plan.

La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se

demuestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta parte

D ).

Sección 3.3 ¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Usted tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por

favor tenga en cuenta: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye

información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan

con mayor frecuencia. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales

que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus

medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio

web o comunicarse con Atención al Cliente CVS para averiguar si lo cubrimos).

2. Visite el sitio web del plan (www.ccaillinois.com/medicare). La Lista de

Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame a Atención al Cliente CVS para averiguar si un medicamento en particular

está en el Listado de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.

(Los números de teléfono de Atención al Cliente CVS se imprimen en la


SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos de venta con receta, reglas especiales restringen cómo y cuándo el

plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a

nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la forma más eficaz. Estas normas especiales




también ayudan a controlar los costos de medicamentos en general, lo que hace que la cobertura

de medicamentos sea más asequible.

En general, nuestras reglas le incentivan a conseguir un medicamento que funcione para su

condición médica y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo

funcione médicamente tan bien como uno de mayor costo, las reglas del plan están diseñados

para alentarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También tenemos que

cumplir con las normas y los reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y el

reparto de los costos.

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el

medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted,

usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción.

Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted.

(Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre las excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de

Medicamentos. Esto es así porque se pueden aplicar distintas restricciones o repartos de costos

diferentes según factores como ser la potencia, el monto o la forma del medicamento recetado

por su proveedor de atención clínica (por ejemplo, 10mg versus 100 mg; una por día versus dos

por día; tableta versus líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a utilizar

los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le permite saber más

acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restringir medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible

Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de

marca y usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica

de un medicamento de marca está disponible, nuestra red de farmacias le proporcionará la

versión genérica. Por lo general, no cubrimos medicamentos de marca cuando una versión

genérica está disponible . Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por

el cual ni el medicamento genérico ni los demás medicamentos cubiertos que traten la misma

afección le sirve ni funciona, entonces cubriremos el medicamento de marca comercial. (Su

participación en el costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico.)

Obtener aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de

que nosotros acordemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina «autorización



previa». A veces la necesidad de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso

adecuado de ciertas drogas. Si usted no obtiene la aprobación, su medicamento pudiera no ser

cubierto por el plan.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito le anima a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de

que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B

tratan la misma condición médica, el plan puede requerir que usted intente el uso del

medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, entonces el plan le cubrirá el

medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento distinto se denomina «terapia

por etapas».

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de fármaco que se puede tener limitando la

cantidad de un determinado medicamento que usted puede recibir cada vez que surta su receta.

Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar sólo una píldora al día de un

determinado fármaco, se puede limitar la cobertura de su receta para no más de una píldora al

día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

El Listado de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas

anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que

usted toma o desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para ver la información más

actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la

contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.ccaillinois.com/medicare).

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el

medicamento. Si existe una restricción sobre el fármaco que desea tomar, debe ponerse en

contacto con Servicios para Miembros para conocer lo que usted o su profesional médico tendría

que hacer para obtener una cobertura para el medicamento. Si lo que quiere es que nosotros

hagamos caso omiso a la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de

cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo

en hacer caso omiso de la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para

obtener información sobre las excepciones).




SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto?

Sección 5.1 hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto

Esperamos que su cobertura de medicamentos funciona bien para usted. Pero es posible que haya

un medicamento que usted está tomando actualmente o uno que usted y su médico creen que

debe estar tomando que no se encuentre en nuestro formulario o bien esté disponible pero con

restricciones. Por ejemplo:

El medicamento podría no estar cubierto de ninguna manera. O quizás una versión

genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no está

cubierta.

El medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o restricciones en materia de la

cobertura de ese medicamento. Como se ha explicado en la Sección 4, algunos de los

medicamentos cubiertos por el plan tienen una normativa para limitar su uso. Por

ejemplo, puede que se le exija probar un medicamento diferente primero para ver si

funciona, antes de que el medicamento que desea tomar sea cubierto para usted. O

pueden haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc. ) que está

cubierto durante un periodo de tiempo determinado.En algunos casos, es posible que

usted desee que nosotros levantemos la restricción para usted.

El medicamento está cubierto pero está en un nivel de costos compartidos que hace que

su participación en la financiación de los costos sea más caro de lo que usted piensa que

debería ser. El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco diferentes

niveles de reparto en cuanto a la participación de los costos. La cantidad que usted paga

por su receta depende en parte de en cuál nivel de costos compartidos está su

medicamento.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que le

gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es

restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que su costo sea más

caro de lo que piensa que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber qué es lo que usted

puede hacer.



Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la lista de medicamentos o está restringido, aquí hay algunas cosas

que puede hacer:

Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo miembros

en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted

y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o a presentar una solicitud

para que el fármaco sea cubierto.

Puede cambiar a otro fármaco.

Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que

elimine las restricciones sobre el fármaco.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un

medicamento cuando su medicamento no está en la lista de medicamentos o cuando se limita de

alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico acerca de los cambios en la

cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de

cambios:

El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en el Listado de Medicamentos

del plan .

-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera

( Sección 4 de este capítulo le informa sobre restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para los miembros que sean nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no se

encuentran en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros

90 días de su inscripción en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90

días del año calendario en caso de que usted haya estado en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de suministro de 31 días. Si su receta indica

por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de suministro



de 31 días del medicamento. Los medicamentos de la prescripción deben ser obtenidos en

una farmacia de la red.

Para los miembros que sean nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no se

encuentran residiendo en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros

90 días de su inscripción en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90

días del año calendario en caso de que usted haya estado en el plan el año pasado. Este suministro total será por un máximo de suministro de 98 días. Si su receta indica por

menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de suministro de

98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo

puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar

desperdicios).

Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en

una institución de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de

inmediato:

Cubriremos un suministro de 31-días de un medicamento en particular o menos si su

receta está escrita para menos días. Esto es además del suministro de transición anterior

de atención a largo plazo.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Atención al Cliente CVS (los números de teléfono

están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted

debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote.

Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga

una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le

indican más información acerca de estas opciones.

Usted puede cambiar a otro medicamento.

Empiece por hablar con su proveedor. Tal vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan

que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios para Miembros

para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista

puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los

números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este

folleto).

Usted puede pedir una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan para que haga una excepción para usted y cubra el

medicamento en la forma que a usted le gustaría que sea cubierto. Si su profesional médico le

dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede

ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra



un medicamento a pesar de que no está en el Listado de Medicamentos del plan. O le puede pedir

al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo

que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para

asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto,

aquí hay algunas cosas que puede hacer:

Usted puede cambiar a otro medicamento.

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto,

empiece por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de

participación de costos menor que funciona igual de bien para usted. Usted puede llamar a

Servicios para Miembros para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma

afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede

funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en

la contraportada de este folleto).

Usted puede pedir una excepción

Para medicamentos entre los Niveles 2 y 5, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que

haga una excepción en el nivel de reparto de costos del medicamento para que usted pague

menos por él. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican

pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo

que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para

asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en cobertura de medicamentos suceden al principio de cada año (1ero

de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de

Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:



Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos

se hacen disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha

dado su aprobación a un nuevo uso de un medicamento ya existente. A veces, un fármaco

es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento

de la lista porque se ha demostrado que es ineficaz.

Mover un medicamento a un mayor o menor nivel de participación de costos.

Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para obtener

más información acerca de las restricciones de la cobertura, consulte la sección 4 de este

capítulo).

Sustituir un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que

hagamos en el Listado de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?

¿Cómo puede usted averiguar si su cobertura de medicamentos se ha cambiado?

Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un

aviso para comunicárselo. Normalmente, nosotros se lo haremos saber con por lo menos 60

días de anticipación .

De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha

encontrado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará de inmediato

el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este

cambio. El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar

otro medicamento para su condición.

¿Cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?

Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está

tomando, el cambio no le afectará hasta el 1ero

de enero del próximo año si usted permanece en el

plan:

Si nosotros movemos el medicamento a un mayor nivel de participación de costos.

Si nosotros ponemos una nueva restricción en el uso del medicamento.

Si nosotros retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un

retiro repentino del mercado o debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha

reemplazado.



Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el

cambio no afectará su uso o la parte del costo que usted paga hasta el 1ero

de enero del próximo

año. Hasta esa fecha, es probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos o ninguna

restricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1ero

de enero del próximo año,

los cambios le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1ero

de Enero:

Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un

medicamento genérico nuevo, el plan debe darle aviso de antelación de por lo menos 60

días o darle un suministro adicional de 60-días de su medicamento de marca en una

farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para

cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros

cubrimos.

o O usted y su profesional médico le pueden pedir al plan que haga una excepción y

continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener

información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (qué

hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas)).

Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha

encontrado que no es seguro o por otros motivos, el plan retirará inmediatamente el

medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de

este cambio.

o El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para

encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos

Esta sección le indica qué tipo de medicamentos de venta con receta son "excluidos." Esto

significa que Medicare no pagará por estos medicamentos.

Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, deberá pagar por ellos usted mismo.

Nosotros no pagamos los medicamentos que se indican en esta sección. La única excepción: Si

tras la apelación se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está

excluido según la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su

situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos hecho

al no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto).



A continuación hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de

medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

Nuestro plan de cobertura de medicamentos Parte D no puede cubrir un medicamento que

estaría cubierto bajo Medicare Parte A o B.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y

sus territorios.

Nuestro plan por lo general no puede cubrir usos que no se especifican en la etiqueta.

"Uso no especificado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento distinto al que se

indica en la etiqueta del medicamento según se aprobó por la Administración de Drogas y

Alimentos (FDA).

o En general, la cobertura de "uso no especificado en la etiqueta" sólo se permite

cuando el uso es apoyado por determinados libros de referencia. (Estos libros de

referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el

Sistema de Información DRUGDEX; y, para el cáncer, la National

Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores). Si

el uso no está soportado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces

nuestro plan no puede cubrir su "uso no especificado en la etiqueta".

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por planes para

medicamentos de Medicare:

Medicamentos sin receta (también llamado medicamentos de venta libre)

Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad

Fármacos para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado

Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos o para promover el crecimiento del

cabello

Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y

preparaciones fluoruro

Fármacos para el tratamiento de la actividad sexual o disfunción eréctil, tales como

Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject

Fármacos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los que el fabricante busca exigir que se

compren pruebas o servicios de monitoreo asociados y comprados exclusivamente al

fabricante como una condición de venta del medicamento

Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar los medicamentos, su programa estatal de

Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que no se incluyen normalmente en un

plan de medicamentos de Medicare. Póngase en contacto con el programa estatal de Medicaid

para determinar qué cobertura de medicamentos pueden estar disponibles para usted. (Puede



encontrar números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2,

Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para llenar su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que usted

elija. Cuando muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente

facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar a

la farmacia su parte del costo cuando usted recoge los medicamentos de su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted?

Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted cuando usted recoge los

medicamentos de su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información

necesaria.

Si la farmacia no es capaz de obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el

costo total de los medicamentos de la receta cuando los recoja. (Luego, puede pedirnos que

le reembolsemos por nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información

acerca de cómo solicitarle al plan un reembolso.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía que es cubierta por el plan?

Si usted es admitido a un hospital o a un centro de enfermería especializada para una estancia

cubierta por el plan, por lo general nosotros cubriremos el costo de los medicamentos de venta

con receta durante su estancia. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería

especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todos las normas

de nuestro reglamento para cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan

acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga

por sus medicamentos recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de

medicamentos y lo que usted paga.



Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa, vive en, o egresa de un centro de

enfermería especializada, usted tiene derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este

período, puede cambiar de plan o de cobertura. (Consulte el Capítulo 10, Terminar su

participación en el plan, que le indica cuándo puede salir de nuestro plan y unirse a un plan de

Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo plazo (LTC)?

Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene

su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si

usted es un residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus

medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que la farmacia sea

parte de nuestra red.

Revise el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a

largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, póngase en

contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto).

¿Qué sucede si usted es un residente de una institución de cuidados a largo plazo (LTC) y pasa a ser un nuevo miembro del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que está

restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento

durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de

suministro de 91 días y podrá llegar hasta 98 días según el incremento del expendio, o menos si

su receta consigna que es por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo

plazo (LTC) puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar

desperdicios). Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un

medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción

en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un su ministro de 31-días o menos si su

receta está escrita para menos días.

Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted

debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Tal

vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para

usted. O usted y su profesional médico le puede pedir al plan que haga una excepción para usted

y cubra el medicamento en la forma en la que le gustaría que sea cubierto. Si usted y su

proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben

hacer.



Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan colectivo de jubilados?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través del plan colectivo

de su empleador (o el de su cónyuge) o de jubilados? Si es así, póngase en contacto con el

administrador de beneficios del plan colectivo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo su

actual cobertura de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que

puede obtener de nosotros será secundaria a la cobertura de su plan colectivo del empleador o de

jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Nota especial sobre «cobertura acreditable»:

Cada año, su colectivo del empleador o jubilado deberá enviarle a usted un aviso en el que le

indica si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es

"acreditable" y las opciones que usted tiene para cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es "acreditable", lo que significa que el plan tiene cobertura de

medicamentos que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar

de medicamentos recetados de Medicare.

Guarde estos avisos acerca de cobertura acreditable, porque puede que los necesite más

tarde. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos Parte

D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido cobertura

acreditable . Si usted no tiene un aviso acerca de cobertura acreditable del plan colectivo de su

empleador o de los jubilados, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de

su empleador o de los jubilados o del empleador o sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan en forma simultánea. Si

usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento contra la náusea, un

laxante, un analgésico o ansiolítico que no esté cubierto por su hospicio porque no guarda

relación con su enfermedad terminal o sus afección relacionadas, nuestro plan debe recibir la

notificación de parte de quien se lo recetó o de su proveedor de hospicio avisándonos que dicho

medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras

al recibir los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted

puede pedirle a su proveedor de hospicio o profesional que se los recetó que se asegure de que

tengamos su respectiva notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que

usted le pida a la farmacia surtir su receta.

En caso de que usted revoque su elección de hospicio o bien le den el alta del mismo, nuestro

plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia al momento de



finalizar su beneficio de hospicio de Medicare, usted debería facilitarle a la farmacia la

documentación a fin de poder verificar su respectiva revocación o alta. Consulte las partes

anteriores de esta sección que hablan acerca de las reglas para obtener cobertura de

medicamentos según la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos

recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de medicamentos y lo que

usted paga.

SECCIÓN 10 Programas acerca de la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de manera segura

Debemos llevar a cabo exámenes de uso de drogas para ayudar a asegurarnos que nuestros

miembros están recibiendo atención segura y apropiada. Estos exámenes son especialmente

importantes para miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene medicamentos de una prescripción. También

revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, nosotros buscamos

problemas potenciales, tales como:

Posibles errores de medicación

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para

tratar la misma condición médica

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de drogas que podrían causarle daño si las toma al mismo tiempo

Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, nosotros trabajaremos con su

proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) y otros programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud

complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas o toman muchos

medicamentos al mismo tiempo y pueden llegar a tener costos muy altos de medicamentos.



Estos programas son de carácter voluntario y gratuitos para miembros. Un equipo de

farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Los programas pueden

contribuir a garantizar que nuestros miembros reciban el máximo beneficio de los medicamentos

que toman. Un programa se llama Medication Therapy Management (MTM). Algunos miembros

que toman varios medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden llegar a recibir los

servicios mediante un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le hará

una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de cuál es la

mejor manera de tomar los medicamentos, sus costos, y cualquier problema o duda que tenga

sobre sus medicamentos bajo receta o de venta libre. Usted obtendrá un resumen escrito de esta

discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que recomienda qué puede

usted hacer para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que usted tome notas

o escriba cualquier pregunta posterior que tenga. También podrá obtener una lista personal de

medicamentos en la que se listan todos los medicamentos que usted está tomando y por qué los

está tomando.

Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita anual de

«Bienestar», para que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y su lista de

medicamentos. Lleve con usted a su visita su plan de acción y lista de medicamentos o bien

hable en cualquier momento con sus médicos, farmacéuticos y demás proveedores de atención

clínica. Asimismo, lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, junto con su identificación

personal) en caso de acudir al hospital o sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, nosotros automáticamente lo

inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, por favor

avísenos y lo retiraremos del programa. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos

programas, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están

impresos en la tapa posterior de este folleto).

CAPÍTULO 6

Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta

Parte D


Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D


SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 120

Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos .............................................................................................. 120

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por

medicamentos cubiertos .............................................................................. 121

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en el cual usted está cuando obtiene el medicamento .................................................................................. 121

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos de medicamentos para los miembros de

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)? ........................... 121

SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted ...... 123

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los

Beneficios de la Parte D» (la «EOB de la Parte D») ................................... 123

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de

sus pagos de medicamentos ......................................................................... 123

SECCIÓN 4 No hay deducible para Community Advantage (HMO) ................ 124

Sección 4.1 Usted no pagará un deducible para sus medicamentos de la Parte D ............ 124

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte ........................................................................................... 125

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en

dónde lo compra .......................................................................................... 125

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un

medicamento ............................................................................................... 126

Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo, puede

que usted no tenga que pagar el costo de todo el suministro del mes ......... 127

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo de hasta

90 días de un medicamento ......................................................................... 128

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de

costos de desembolso directo para el año alcance $3.310 ........................... 129

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para

medicamentos de venta con receta .............................................................. 130



SECCIÓN 6 Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más de 58% de los gastos de medicamentos genéricos ....................................... 132

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus Costos

de Desembolso Directo lleguen a $4.850 .................................................... 132

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de sus medicamentos ............................ 133

Sección 7.1 Una vez que usted se encuentra en la Etapa de Cobertura Catastrófica, usted

permanecerá en esta etapa durante el resto del año ..................................... 133

SECCIÓN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las consigue ...................................... 134

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte

D en sí y para el costo de la vacunación ...................................................... 134

Sección 9.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios para

Miembros antes de vacunarse ...................................................................... 135

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar la "multa por inscripción tardía"? ........ 136

Sección 10.1 ¿Qué es la «penalidad por inscripción tardía» de la Parte D? ....................... 136

Sección 10.2 ¿Cuánto es la penalidad por inscripción tardía de la Parte D? ...................... 136

Sección 10.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la

penalidad ..................................................................................................... 137

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo con su penalidad por

inscripción tardía? ....................................................................................... 138

SECCIÓN 11 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................. 138

Sección 11.1 ¿Quién paga un monto adicional por Parte D debido a sus ingresos? .......... 138

Sección 11.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D? .............................................................. 139

Sección 11.3 ¿Qué puede usted hacer si no está de acuerdo en pagar un monto extra de

Parte D? ....................................................................................................... 139

Sección 11.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D? ............................. 140

Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 120Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D

signo de pregun ta ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a

pagar sus medicamentos. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos?Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados de la Parte D podrá no resultarle aplicable a usted.Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios para Miembros y pregunte por el «LIS Rider». (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D. Para mantener las cosas simples, se utiliza "medicamento" en este capítulo con el significado de medicamentos recetados Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son Parte D - algunos medicamentos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros medicamentos están excluidos de cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, es necesario que usted conozca los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, donde puede obtener los medicamentos de sus recetas médicas y cuáles son las normas a seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. A continuación le presentamos material que explica estos conceptos básicos:

El Listado de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario). Para mantener las cosas simples, lo denominamos la "Lista de Medicamentos".

o La Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.

o También indica en cuál de los cinco «niveles de reparto de costos» se encuentra el medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura de tal medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este



folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en

www.ccaillinois.com/medicare. La Lista de Medicamentos en el sitio web es

siempre la más actualizada.

Capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 da los detalles sobre su cobertura de

medicamentos recetados, incluso reglas que tiene que seguir para conseguir sus

medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos de

prescripción médica no son cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos usted debe usar una

farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para

obtener detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red del

plan. También le indica cuáles farmacias en nuestra red le pueden dar un suministro a

largo plazo de un medicamento (tal como obtener un medicamento de una receta para un

suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber

acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios

cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama «reparto de costos

compartidos» y hay tres maneras en que a usted se le puede solicitar que pague su parte de los

costos compartidos.

El "deducible" es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro

plan comience a pagar nuestra parte.

"Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un

medicamento de una receta.

"Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento

recetado cada vez que lo obtiene.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la cual usted está cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos por medicamentos de los miembros de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay "Niveles de pagos por medicamentos" para su

cobertura de medicamentos recetados con Community Advantage (HMO). La cantidad que usted

paga por un medicamento depende de la etapa en la cual se encuentre usted en el momento en

que usted obtiene un medicamento de una prescripción.




Etapa 1 Deducible anual

Etapa

Etapa 2 Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa 3 Brecha de cobertura

Etapa

Etapa 4 Etapa de Cobertura

Catastrófica

Dado que no hay deducible para el plan, este nivel de pago no se aplica a usted.

Usted comienza esta etapa cuando obtiene medicamentos con la primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que el «total de los costos de medicamentos» a la fecha en el año (sus pagos más cualquier pago según la Parte D del plan) ascienda a un total de $3.310. (Detalles en la sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca más una porción del arancel por expendio) y el 58% del precio por los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos de desembolso directo" (sus pagos) a la fecha en el año alcancen a un total de $4.850. Esta cantidad y las reglas para contabilizar los costos hacia esta cantidad han sido establecidos por Medicare.

(Detalles en la sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2016).

(Detalles en la sección 7 de este capítulo).



SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los Beneficios de la Parte D»(la «EOB de la Parte D»)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los gastos de sus medicamentos con receta y de los pagos

que haya realizado cuando usted obtiene sus medicamentos de venta con receta en la farmacia.

De esta manera, nosotros le podemos decir cuándo ha pasado de una etapa de pago de

medicamentos a la siguiente. En particular, nosotros hacemos dos tipos de seguimiento de

costos:

Hacemos un seguimiento de la cantidad que usted ha pagado. Esto se llama su costo de

"desembolso directo".

Hacemos un seguimiento de su "costo total de medicamentos". Esta es la cantidad que

usted paga de su bolsillo u otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de los Beneficios de la

Parte D (a veces referido como la «EOB de la Parte D») cuando usted se haya hecho surtir al

menos una de las recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye:

Información de ese mes. Este informe proporciona información detallada acerca del

pago de los medicamentos con recetas que ha obtenido durante el mes anterior. Muestra

el costo total del medicamento, lo que el plan pagó y lo que usted y otros en su nombre

pagaron.

Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se llama información "a la fecha en el

año". Muestra el costo total de medicamentos y los pagos totales para los medicamentos

desde el comienzo del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos

Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que usted hace por

medicamentos, nosotros utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación se

muestra cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de membresía cuando obtiene medicamentos bajo prescripción. Para asegurarse de que nosotros estamos en conocimiento de los medicamentos recetados

que usted está obteniendo y lo que usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía

del plan cada vez que obtenga un medicamento con prescripción.



Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. Hay veces que

puede pagar los medicamentos recetados y nosotros no obtendremos automáticamente la

información que necesitamos para hacer seguimiento de sus costos de desembolso

directo. Para ayudarnos a realizar el seguimiento de sus costos de desembolso directo,

usted nos puede dar copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le

factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra

parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7,

Sección 2 de este folleto). Aquí mencionamos algunos tipos de situaciones en las que

usted puede necesitar darnos copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse

que tengamos un registro completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un

precio especial o con una tarjeta de descuento que no forman parte de nuestro plan

de beneficios.

o Cuando hizo un copago por medicamentos que se suministran en un programa de

asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos fuera de las farmacias de la

red o en otros momentos en que ha pagado el precio completo de un fármaco bajo

circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos

efectuados por otros individuos y organizaciones también se contabilizan como sus

costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para cobertura catastrófica. Por

ejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el

SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las

organizaciones benéficas se contabilizan como sus costos de desembolso directo. Usted

debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos, para que podamos hacer

seguimiento de sus costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando usted reciba por correo una

Explicación de los Beneficios de la Parte D (una «EOB de la Parte D»), revísela para

asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si usted piensa que falta algo

en el informe, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros (los números

de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar

estos informes. Son un registro importante de su gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 No hay deducible para Community Advantage (HMO)

Sección 4.1 Usted no pagará un deducible para sus medicamentos de la Parte D

No hay deducible para Community Advantage (HMO). Usted comienza la Etapa de Cobertura

Inicial cuando obtiene medicamentos con la primera receta del año. Consulte la Sección 5 para

obtener información acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.



SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde lo compra

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos de

venta con receta correspondiente al plan y usted paga su parte (su monto de copago y coseguro).

Su parte del costo variará según el tipo de droga y dónde obtiene usted el medicamento de su

receta.

El plan cuenta con cinco niveles de costos compartidos

Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de reparto

de los costos. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costos compartidos, mayor

será su costo por el medicamento:

El Nivel 1 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos preferidos y los

medicamentos de marca preferidos. Este es el nivel más bajo.

El Nivel 2 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos y de marca.

El Nivel 3 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos y de marca.

El Nivel 4 de reparto de costos incluye los medicamentos de marca no preferidos y los

medicamentos genéricos no preferidos.

El Nivel 5 de reparto de costos incluye medicamentos de especialidad. Este es el nivel

más alto.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el

Listado de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

Una farmacia que se encuentra en nuestra red del plan

Una farmacia que no está en la red del plan

La farmacia de pedidos por correo del Plan

Para obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y de la obtención de los

medicamentos de venta bajo receta, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de

Farmacias del Plan.



Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un

copago o coseguro.

"Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un

medicamento de una receta.

"Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total de la droga cada vez

que una receta.

Tal como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel

de costos compartidos en el que se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta:

Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted

pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo

del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

Cubrimos las recetas de medicamentos obtenidos en las farmacias fuera de la red sólo

en situaciones limitadas. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener

información acerca de cuándo nosotros cubriremos la compra de un medicamento bajo

receta en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando usted recibe un mes de suministro de medicamentos con receta de la Parte D:

Reparto de

costos

minoristas

estándar (dentro

de la red)

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de

costos en

pedidos por

correo

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de costos

en cuidados a

largo plazo

(LTC)

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de costos

fuera de la red

(La cobertura se limita a

ciertas situaciones;

consulte el Capítulo 5

para obtener más

detalles.)

(Hasta 31 días de

suministro)

Costo

Compartido

Nivel 1

(Genéricos

preferidos)

Copago de $3

Copago de $3 Copago de $3 Copago de $3

Costo

Compartido

Nivel 2

(Genéricos)

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10



Reparto de

costos

minoristas

estándar (dentro

de la red)

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de

costos en

pedidos por

correo

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de costos

en cuidados a

largo plazo

(LTC)

(Hasta 31 días de

suministro)

Reparto de costos

fuera de la red

(La cobertura se limita a

ciertas situaciones;

consulte el Capítulo 5

para obtener más

detalles.)

(Hasta 31 días de

suministro)

Costo

Compartido

Nivel 3

(Marca preferida)

Copago de $47

Copago de $47

Copago de $47 Copago de $47

Costo

Compartido

Nivel 4

(Marca no

preferida)

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $100

Costo

Compartido

Nivel 5

(Especialidad)

33% del costo 33% del costo 33% del costo 33% del costo

Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un mes completo de suministro, usted podría no tener que pagar el costo de todo el suministro del mes

Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre un mes completo de

suministro de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico le puede prescribir menos de un

mes de suministro de medicamentos. Pueden haber ocasiones en las que desee pedirle a su

médico que le prescriba menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo,

cuando por primera vez esté probando un medicamento que se conoce que tiene efectos

secundarios graves). Si su médico le receta menos de un suministro mensual completo, usted no

tendrá que pagar el suministro del mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que usted pagará cuando recibe menos de un mes completo de suministro dependerá

de si usted es responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una

cantidad fija en dólares).

Si usted debe pagar coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento.

Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un mes

completo de suministro o para menos días. Sin embargo, debido a que todo el costo de los



fármacos será menor si se obtiene menos de un mes completo de suministros, la cantidad

que usted pagará será menor.

Si usted debe hacer un copago del medicamento, el copago se basará en el número de

días del medicamento que usted recibe. Nosotros calcularemos la cantidad que usted paga

por día para su fármaco (la "tasa diaria de gastos compartidos") y lo multiplicaremos por

el número de días de suministro que usted recibe del fármaco.

o He aquí un ejemplo: Digamos que el copago del medicamento para un

suministro de todo un mes (de 31 días) es de $30. Esto significa que la

cantidad que usted paga por día para su medicamento es de $1. Si usted recibe

7 días de suministro del medicamento, el pago será de $1 por día multiplicado

por 7 días, para un pago total de $7.

El costo diario compartido le permite asegurarse que un medicamento funciona para usted antes

de que usted tenga que pagar por todo un mes de suministro. Usted también le puede pedir a su

médico que le recete y a su farmacéutico que le dispense menos del suministro mensual

completo de uno o varios medicamentos, si esto lo ayuda mejor a planificar su fecha de

reposición para distintas recetas para que pueda evitarse algunos viajes a la farmacia. La suma

que usted pague dependerá de los días de suministro que usted reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (de hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado

"suministro extendido") cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Un suministro de

largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener más detalles sobre dónde y cómo

obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de largo plazo

(hasta 90 días) de un medicamento.

Por favor tenga en cuenta: Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago

indicado en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga

ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.



Su parte del costo cuando recibe un suministro de largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D:

Reparto de costos

minoristas estándar

(dentro de la red)

(hasta 90 días de

suministro)

Reparto de costos en

pedidos por correo

(hasta 90 días de

suministro)

Costo Compartido

Nivel 1

(Genéricos preferidos)

Copago de hasta $1 Copago de hasta $0

Costo Compartido

Nivel 2

(Genéricos)

Copago de hasta $30 Copago de hasta $30

Costo Compartido

Nivel 3

(Marca preferida)

Copago de hasta

$141

Copago de hasta

$141

Costo Compartido

Nivel 4

(Marca no preferida)

Copago de hasta

$300

Copago de hasta

$300

Costo Compartido

Nivel 5

(Especialidad)

33% del costo 33% del costo

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de costos de desembolso directo para el año alcance $3.310

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el importe total de los medicamentos

de venta con receta que ha obtenido alcance el monto de $3.310 límite para la Etapa de

Cobertura Inicial.

Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que la Parte D del plan

ha pagado:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde

que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Véase la Sección 6.2



para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso

directo). Esto incluye:

o El total de lo que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos

durante la Etapa de Cobertura Inicial.

Lo que el plan ha pagado como la parte del costo que le corresponde de sus

medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en un plan

Parte D diferente en algún momento de 2016, el monto que ese plan pagó durante la

Etapa de Cobertura Inicial también se contabiliza en el total de sus costos de

medicamentos).

Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo para

el año alcancen los $3.310. Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se

contabiliza como sus costos de desembolso directo. (Consulte la Sección 5.6 para obtener más

información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo). Al llegar a un

límite de $3.310 de desembolso directo, usted sale de la Etapa de Brecha de Cobertura Inicial y

pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D») que le enviamos le

ayuda a mantener un registro de cuánto usted y el plan, así como también terceros en su nombre,

han pagado en medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite del

desembolso directo en un año.

Nosotros le haremos saber si usted llega a este límite de $3.310. Si usted sí llega a esta cantidad,

usted sale de la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo para medicamentos recetados

Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos

de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.850 de desembolso directo, usted sale de la

Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Aquí están las normas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos seguimiento

de los costos de desembolso directo de sus medicamentos de usted.



Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a

continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya

seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5

de este folleto):

o La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en cualquiera de

los siguientes etapas de pagos por medicamentos:

o La Etapa de Cobertura Inicial.

o Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro

plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.

No importa quién paga:

o Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso

directo.

o Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen en su

nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente,

por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia para los

fármacos del SIDA, o por el Servicio de Salud Indígena. Los pagos efectuados por

Medicare del programa de "Ayuda Extra".

o Algunos de los pagos realizados por el programa de descuento de cobertura de brechas

de Medicare. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de

marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no se incluye.

Cómo se pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4.850 en costos de

desembolso directo dentro del año calendario, se moverá desde la Etapa de Brecha de

Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir

ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

o Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

o Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

o Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los

requisitos de cobertura fuera de la red del plan.



o Las drogas no Parte D, incluyendo medicamentos de venta con receta cubiertos por la

Parte A o la parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

o Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras

está en la brecha de cobertura.

o Los pagos de los medicamentos que son presentadas por el grupo empleador incluyendo

planes de salud planes de salud.

o Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y

programas de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de

Veteranos.

o Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal

de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los

Trabajadores Worker’s Compensation).

Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte

o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted

informe a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números

de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos?

o Le ayudaremos. El informe de Explicación de los Beneficios de la Parte D (la «EOB de

la Parte D») que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso

directo (la Sección 3 de este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted llega a un

total de $4.850 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que

usted ha salido de la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura

Catastrófica.

o Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2

indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que

usted ha gastado estén completos y al día.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura, usted recibirá un descuento en medicamentos de marca y no pagará más del 58% de los gastos de medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso directo alcancen los $4.850

Cuando se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, el Programa de Descuento de Brecha

de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca. Usted

paga 45% del precio negociado y una porción de los honorarios de expendio de los

medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el



fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo

avanza a lo largo de la brecha de cobertura.

También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del

58% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos

genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se contabiliza para sus costos de desembolso

directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza y lo avanza a través de la brecha de

cobertura.

Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y no más del 58%

de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo alcancen

un monto máximo establecido por Medicare. En 2016, ese monto es de $4.850.

Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos

de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.850 de desembolso directo, usted sale de la

Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de los medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso directo

han alcanzado el límite de $4.850 para el año calendario. Una vez que usted se encuentra en la

etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año

calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro, el que sea de

mayor monto:

- ya sea - coseguro del 5% del costo del medicamento

-- o -- $2.95 para un medicamento genérico o un medicamento tratado

como genérico y $7.40 para todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.



SECCIÓN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación

Nuestro plan ofrece cobertura de un número de vacunas de parte D. También cubrimos vacunas

que se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre cobertura de

estas vacunas en el cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento en sí de

la vacuna. La vacuna es un medicamento de venta con receta.

La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la

vacuna. (Esto se denomina a veces la "administración" de la vacuna.)

¿Qué es lo que usted paga por una vacunación parte D?

Lo que usted paga por una vacunación parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (por lo que se le está vacunado).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted

puede encontrar información sobre la cobertura de estas

vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (lo

que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D. Usted

puede encontrar estas vacunas listadas en el Listado de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene usted el medicamento de la vacuna.

3. ¿Quién le administra la vacuna?

Lo que se paga en el momento que se administre la vacunación Parte D puede variar en función

de las circunstancias. Por ejemplo:

A veces, cuando usted obtiene su vacuna, usted tendrá que pagar la totalidad del costo de

los medicamentos y vacunas para la obtención de la vacuna. Usted puede solicitar a

nuestro plan que le reembolse por nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando usted obtiene el medicamento de la vacuna o se le administra la

vacuna, usted solo pagará su parte del costo.



Para mostrar cómo funciona esto, le mencionamos aquí tres formas habituales en las que podría

obtener una vacuna de la Parte D.

Situación 1: Usted compra la vacuna parte D en la farmacia y le administran su vacuna en

la farmacia de la red. (Esta elección depende de donde vive usted. Algunos

estados no permiten que las farmacias administren vacunas.)

Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coseguro para la

vacuna y el costo de administración de su vacuna.

Nuestro plan pagará los demás costos.

Situación 2: Usted obtiene la vacunación Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando usted obtiene la vacunación, que tendrá que pagar por el costo

total de la vacuna y su administración.

A continuación, puede solicitar a nuestro plan para pagar nuestra parte

del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo

7 de este folleto (nos piden a pagar nuestra parte de una factura que

usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos ) .

A usted se le reembolsará el importe pagado menos su coseguro

normal por la vacuna (incluida su administración)

Situación 3: Usted compra la vacuna Parte D en su farmacia y, a continuación, la lleva al

consultorio de su médico donde le administran la vacuna.

Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su coseguro por la

vacuna en sí.

Cuando su médico le administra la vacuna, usted tendrá que pagar todo

el costo de este servicio. Puede solicitar entonces que nuestro plan

pague nuestra parte del costo, mediante los procedimientos descritos

en el Capítulo 7 de este folleto.

Se le reembolsará el importe pagado al médico por la administración

de la vacuna.

Sección 9.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios para Miembros antes de vacunarse

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le

recomendamos que nos llame primero a Servicios para Miembros cada vez que usted esté

planeando recibir una vacunación. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se


Podemos informarle de qué maneras su vacunación está cubierta por nuestro plan y

explicarle su parte del costo.



Nosotros le podemos indicar cómo mantener su propio costo bajo utilizando proveedores

y farmacias en nuestra red.

Si usted no está en capacidad de utilizar un proveedor y farmacia de la red, le podemos

informar qué es lo que necesita hacer usted para obtener el pago de nuestra parte del

costo.

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar la "multa por inscripción tardía" Parte D?

Sección 10.1 ¿Qué es la 'multa por inscripción tardía" de parte D?

Nota: Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta,

no pagará la penalidad por inscripción tardía.

La penalidad por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima mensual de la Parte D.

Es probable que adeude una penalidad por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a

la finalización de su período de inscripción inicial, hay un período de al menos 63 días

consecutivos cuando usted no tenía la Parte D ni ninguna otra cobertura acreditable de

medicamentos recetados. La «cobertura acreditable de medicamentos recetados» es la cobertura

que cumple con los estándares mínimos de Medicare, dado que se estima que pague, en

promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de venta bajo receta de

Medicare. El importe de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado para inscribirse en un

plan acreditable de cobertura para medicamentos recetados en cualquier momento después de la

finalización de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos estuvo

sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar la multa durante

todo el tiempo que usted tiene la cobertura Parte D.

Cuando se registre en Community Advantage (HMO), le informaremos cuál es el importe de la

sanción. La multa por inscripción tardía se considera como la prima de su plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa. Así es como funciona:

En primer lugar contabilice el número de meses completos en que usted ha demorado

inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber sido elegible para

inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura

acreditable de medicamentos recetados si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o

más. La multa es del 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por

ejemplo, si usted va 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

A continuación, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de planes

para medicamentos de Medicare a nivel nacional a partir del año anterior. Para 2016, el

monto de la prima promedio es de $34,10.



Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por el promedio de

la prima mensual y, entonces, redondee a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo,

sería el 14% de $34,10, lo que es igual a $4,77. Esto se redondea a $4,80. Este importe se

agregará a la prima mensual del que tenga una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes a notar acerca de este multa por inscripción tardía:

En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio

puede cambiar cada año. Si el promedio de la prima nacional (según la determina

Medicare) aumenta, su multa incrementará.

En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que

usted esté inscrito en un plan que tiene beneficios de medicamentos Parte D de Medicare.

En tercer lugar, si usted está por debajo de los 65 años de edad y actualmente recibe

beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando usted

cumpla 65 años de edad. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía

se basa únicamente en los meses en que no tiene cobertura después de su período de

inscripción inicial para el envejecimiento en Medicare.

Sección 10.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la penalidad

Incluso si usted ha retrasado inscribirse en un plan que brinda cobertura Parte D de Medicare

cuando usted se hizo elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por

inscripción tardía.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera

de estas situaciones:

Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se estima que pague, en

promedio, al menos tanto como la cobertura estándar medicamentos de venta bajo receta

de Medicare. Medicare llama a esto "cobertura acreditable de medicamentos." Por

favor tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un ex

empleador o sindicato, TRICARE, o el Departamento de Asuntos de Veteranos de

Guerra. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le dirá cada año

si la cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información podrá

ser enviada a usted en una carta o incluida en un boletín informativo del plan.

Mantenga esta información, ya que puede que la necesite si se une a un plan de

medicamentos de Medicare más adelante.

Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un "certificado de cobertura

acreditable" cuando termina su cobertura de salud, pudiera ser posible que

no significa que su cobertura de medicamentos recetados fue acreditable.

El aviso debe indicar que usted tuvo cobertura "acreditable" de



medicamentos recetados que estaba previsto que pagaría tanto como el

plan de cobertura estándar de Medicare de medicamentos de venta bajo

receta.

o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas

de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de

descuentos para medicamentos.

o Para obtener información adicional acerca de cobertura acreditable, por favor

mire en su Manual Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-

2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana.

Si usted estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días

corridos.

Si usted está recibiendo "Ayuda Extra" de Medicare.

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo sobre su multa por inscripción tardía?

Si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden

solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted

debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que

usted recibe informándole que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a

Servicios para Miembros para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números

de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

SECCIÓN 11 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra Parte D debido a sus ingresos?

Sección 11.1 ¿Quién paga un monto extra por Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de Parte D. Sin embargo, algunas

personas pagan una cantidad extra debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85.000 o

más para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuesto sobre la

renta por separado) o $170.000 dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una

cantidad extra directamente al gobierno por la cobertura Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará

una carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El importe adicional será

retenido de su cheque de Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario, o de beneficios de la

Oficina de Recursos Humanos, sin importar cómo usted suele pagar la prima de su plan, a menos

que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto extra adeudado. Si su cheque de



beneficios no es suficiente para cubrir el monto extra, usted recibirá una factura de Medicare.

Usted debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse junto con su prima

mensual del plan.

Sección 11.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI por sus siglas en inglés) como se informó en su

declaración de impuestos IRS está por encima de una cierta cantidad, usted tendrá que pagar una

cantidad extra además de su prima mensual del plan.

El gráfico siguiente muestra la cantidad extra en función de sus ingresos.

Si usted presentó

una declaración

impositiva

individual y sus

ingresos en 2015

fueron:

Si estaba casado

pero presentó

una declaración

de impuestos

separada y sus

ingresos en 2015

fueron:

Si usted presentó una

declaración de

impuestos conjunta y

sus ingresos en 2015

fueron:

Este es el costo

mensual de su monto

extra parte D (a

pagar además de su

prima del plan)

Igual o inferior a

$85.000

Igual o inferior a

$85.000

Igual o inferior a

$170.000

$0

Más de $85.000

dólares y menor o

igual a $107.000

Más de $85.000

dólares y menor o

igual a $107.000

Más de $170.000

dólares y menor o igual

a $214.000

$12,70

Más de $107.000 y

menor o igual a

$160.000

Más de $107.000

y menor o igual a

$160.000

Más de $214.000 y

menor o igual a

$320.000

$32,80

Más de $160.000y

menor o igual a

$214.000

Más de 85.000

dólares y menor o

igual a $129.000

Más de $320.000 y

menor o igual a

$428.000

$52,80

Más de $214.000 Más de $129.000 Más de $428.000 $72,90

Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo en pagar un monto extra de Parte D?

Si usted no está de acuerdo en pagar una cantidad extra debido a sus ingresos, usted puede

pedirle al Seguro Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información acerca de

cómo hacer esto, contacto al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY/TDD 1-800-325-0778).



Sección 11.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D?

El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la

cobertura Parte D de Medicare. Si se le pide a usted que pague el monto extra y usted no lo paga,

se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

CAPÍTULO 7

Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha

recibido por servicios médicos o medicamentos.


El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos


SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedir que nos paguen nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos ...... 143

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos

cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago ............. 143

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o le paguemos una factura que usted ha recibido ............................. 145

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago................................................ 145

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no .......................................................................................... 146

Sección 3.1 Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y

cuánto debemos pagar ................................................................................. 146

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la

atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación ............ 147

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 147

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para

ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos .. 147



SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento de venta bajo receta, es posible

que tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, puede darse cuenta que ha pagado

más de lo que se esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede

solicitar a nuestro plan que le devuelva el monto que no le correspondía del pago (devolverle el

monto pagado se llama "reembolsarle"). Es su derecho a ser reembolsado por nuestro plan

siempre que usted haya pagado más de su parte del costo de los servicios médicos o

medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También puede haber ocasiones en las que recibe una factura de un proveedor por el costo total

de la atención médica que usted ha recibido. En muchos casos, usted deberá enviarnos la

factura en lugar de pagarla. Nosotros examinaremos la factura y decidiremos si los servicios

deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al

proveedor.

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que es posible que tenga que solicitar a nuestro

plan que le reembolsen un pago o que paguen una factura que usted ha recibido:

1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no está en nuestra red del plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no el proveedor

parte de nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o servicios necesarios de

urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted solo es responsable de pagar

su parte del costo, no la totalidad del costo. Usted debe pedirle al médico que facture al plan

nuestra parte del costo.

Si usted opta por pagar la totalidad del monto usted mismo en el momento en que usted

recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del

costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted

haya realizado.

Hay momentos en los que puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago

que usted piensa que no le adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación

de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros nos encargaremos de pagarle al

directamente al proveedor.



o Si usted ya ha pagado más de lo que le corresponde por su parte del costo del

servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos por nuestra

parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debería tener que pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle a usted el

pago sólo por su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de lo

que le corresponde pagar.

Usted sólo tiene que pagar su parte del monto de costos compartidos cuando usted

recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los

proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por

encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga

más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso

si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio

e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor.

Para obtener más información acerca de «facturación por encima del monto establecido

en el plan», consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.

Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red que usted piensa que es más

de lo que usted debe pagar, nos envíenosla la factura. Nos pondremos directamente en

contacto con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero no siente que usted

pagó demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que

haya realizado y pídanos que le paguemos la diferencia entre el importe pagado y la

cantidad que usted debía pagar según el plan.

3. Si usted se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan.

A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el

primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber

ocurrido el año pasado).

Si usted se inscribió con carácter retroactivo en nuestro plan y usted pagó de su bolsillo por

cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción,

puede pedirnos que nosotros le paguemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que

presentar documentación para que nosotros gestionemos el reembolso.

Comuníquese con Servicios para Miembros para recibir información adicional acerca de

cómo pedirnos que le reembolsemos y los plazos para plantear su solicitud. (Los números de

teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener los medicamentos de una receta



Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para

obtener medicamentos de una prescripción, la farmacia puede que no esté en capacidad de

presentar el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el

costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas de medicamentos que se obtienen en las

farmacias fuera de la red sólo en algunos casos especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5,

Sección 2.5 para obtener más información).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de


5. Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, puede pedirle a la farmacia que llame

al plan o busque su plan información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no

puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que tenga

que pagar el costo total de la receta.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de


6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones

Es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta porque pudiera encontrar que

el medicamento no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el fármaco puede no estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos

(Formulario) del plan o puede estar sujeto a un requisito o restricción que usted no

conoce o no considera que debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento

inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En

algunas situaciones, es posible que necesitemos más información de su médico con el

fin de reembolsarle a usted nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si

negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto

(qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene

información acerca de cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o paguemos una factura que usted ha recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que

haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros.



Para cerciorarnos de que nos esté dando toda la información que necesitamos para tomar una

decisión, usted puede llenar su formulario de reclamo para efectuar su pedido de pago.

No tiene que utilizar el formulario, sino ayudarnos a procesar más rápido la información.

Descargue una copia del formulario desde nuestro sitio web

(www.ccaillinois.com/medicare) o bien llame a Servicios para Miembros y pida el

formulario. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la


Envíe por correo su solicitud de pago junto con cualquier recibos a esta dirección:


Atn: Member Pharmacy Reimbursement (Reembolso de Farmacia para Miembros)


Chicago, IL 60607

Debe presentar su reclamación dentro de los 3 años de la fecha de recepción del servicio,

artículo, o medicamento.

Póngase en contacto con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería

haber pagado o si recibe facturas y usted no sabe qué hacer con esas facturas, nosotros podemos

ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de

pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no

Sección 3. Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos alguna información

adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted ha seguido

todas las reglas para recibir la atención médica o el medicamento, nos haremos cargo de

nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por

correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado por el servicio o el

medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El capítulo 3



explica las reglas que usted debe seguir para lograr que sus servicios médicos sean

cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para lograr que sus

medicamentos recetados Parte D sean cubiertos).

Si nosotros decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted

no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le

enviaremos una carta explicándole los motivos por los que no le estamos enviando el pago

que ha solicitado y su derecho de apelar la decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación

Si usted piensa que hemos cometido un error de rechazar su solicitud de pago o usted no está de

acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede hacer una apelación. Si usted hace una

apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando

rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo plantear esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este

folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

El proceso de apelaciones es un proceso formal que incluye procedimientos detallados y plazos

importantes. Si realizar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil comenzar leyendo la

Sección 4 del Capítulo 9. La sección 4 es una introducción que explica el proceso de decisiones

de cobertura y apelaciones y contiene las definiciones de los términos tales como “apelación”.

Luego, después de que haya leído la Sección 4, puede ir a la sección en el capítulo 9 que indica

lo que debe hacer para su situación:

Si desea hacer una apelación acerca de cómo conseguir que le reembolsen por

un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener un reembolso por un

medicamento, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos

Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que usted ha

realizado para los medicamentos. En estos casos, no nos está pidiendo el pago. En vez de ello,

nos está informando acerca de sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso



directo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la etapa de

cobertura catastrófica.

Aquí le presentamos dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de recibos para que

sepamos acerca de los pagos que ha realizado al obtener su medicamento:

1. Cuando usted compra el medicamento por un precio menor que nuestro precio establecido en el plan

A veces, cuando usted está en la Etapa de Brecha de Cobertura puede comprar el

medicamento en una farmacia de la reda un precio menor que nuestro precio.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial sobre el medicamento. O

puede que usted tenga una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que

ofrece un precio más bajo.

A menos que condiciones especiales sean aplicables, usted deberá utilizar una farmacia

de la red en estas situaciones y el medicamento debe estar en nuestra Lista de

Medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de

desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura

Catastrófica.

Por favor tenga en cuenta: Si usted está en la Etapa de Brecha de Cobertura, nosotros

no pagaremos ninguna porción de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos

una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo

correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica

más rápidamente.

2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un

fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene

cualquier medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,

es posible que usted tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de

desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura

Catastrófica.

Por favor tenga en cuenta: Debido a que usted está recibiendo el medicamento a

través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no

pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos

una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo

correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica

más rápidamente.



Ya que usted no está pidiendo el pago en los dos casos descritos, estas situaciones no se

consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de

acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8

Sus derechos y responsabilidades


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan ......................................................................................................... 152

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionarle información de una manera que funcione

para usted (en idiomas distintos al inglés, en Braille, en letra grande u

otros formatos alternativos, etc.) ................................................................. 152

Sección 1.2 Nosotros lo debemos tratar a usted en todo momento con equidad y con

respeto ......................................................................................................... 153

Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus

servicios y medicamentos ............................................................................ 153

Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de

salud ............................................................................................................. 154

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores

y sus servicios de cobertura ......................................................................... 155

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con

su atención médica ...................................................................................... 157

Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que

reconsideremos decisiones que hemos tomado ........................................... 159

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o que sus

derechos no están siendo respetados? ......................................................... 159

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos ................................ 160

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ......................................................................................................... 160

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ................................................................ 160



SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc. )

Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame

Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este

folleto).

Nuestro plan tiene gente y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas disponibles a fin de

responder preguntas de miembros que no hablan inglés. Usted también puede solicitar

materiales escritos en idiomas distintos al inglés. Nosotros también podemos proporcionarle

información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si

usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle

información sobre los beneficios del plan que en un formato que sea accesible y conveniente

para usted. Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por

favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la


Si usted tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas

relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que usted

desea presentar una queja. Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048.

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma comprensible para usted (en otros idiomas además de inglés, en Braille, en impresión de letras grandes, u otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de nuestra parte en una forma comprensible para usted, por favor

llame a la línea de Atención a Miembros Participantes (los números de teléfono están impresos

en el reverso de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicio gratuito de intérpretes de idiomas disponibles para dar

respuesta a preguntas de los miembros participantes que no hablan inglés. También puede

solicitar materiales escritos en otros idiomas además de inglés. También podemos proporcionarle

información en Braille, en impresión de letras grandes, u otros formatos alternativos si lo

necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a alguna discapacidad, estamos obligados a

darle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Para



obtener información de nuestra parte en una forma comprensible para usted, por favor llame a la

línea de Atención a Miembros Participantes (los números de teléfono están impresos en el

reverso de este folleto).

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas

relacionados a su propio idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al teléfono 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana, e infórmeles que desea

presentar una queja. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al teléfono 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Nosotros debemos tratarlo a usted con equidad y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o trato injusto.

Nosotros no discriminamos a ninguna persona con base en su raza, etnia, origen nacional,

religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia, historial médico,

información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica en la zona de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene inquietudes acerca de la discriminación o trato

injusto, por favor llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos

Civiles al 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697) o a su oficina local para los Derechos

Civiles.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención médica, por favor

llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de

este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema con respecto al acceso para sillas de

ruedas, Servicios para Miembros le puede ayudar.

Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho de elegir un proveedor de atención

primaria (PCP) en la red del plan para proporcionar y organizar sus servicios cubiertos (el

capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios para Miembros para conocer qué

médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la

contraportada de este folleto). Usted también tiene el derecho de ir a un especialista en salud de

la mujer (como ser un ginecólogo) sin necesidad de derivación.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por el plan de

la red de proveedores dentro de un plazo razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener

oportunamente servicios de especialistas cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene

tel:%281-800-633-4227

tel:1-877-486-2048



el derecho de obtener sin grandes retrasos los medicamentos de sus recetas o los subsiguientes

pedidos en cualquier farmacia de la red.

Si usted cree que usted no está recibiendo su atención médica o medicamentos Parte D dentro de

un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si

nosotros le hemos negado cobertura para su atención médica o medicamentos y usted no está de

acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4 indica lo que usted puede hacer).

Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y

datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según sea

necesario por estas leyes.

Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos dio al

inscribirse en este plan, así como su historial médico y otra información médica y de

salud.

Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de

información y el control de cómo se usa la información sobre su salud. Nosotros le damos

un aviso por escrito, llamado el "Aviso de la Práctica de Privacidad", que le informa

acerca de estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información

de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.

En la mayoría de los casos, si damos su información de salud a alguien que no le está

prestando cuidados o pagando sus cuidados, nosotros estamos obligados a obtener

permiso por escrito de usted primero. La autorización por escrito puede ser otorgada por

usted o por alguien al que usted le ha dado poder legal para tomar decisiones por usted.

Sin embargo, hay ciertas excepciones en las que no estamos obligados a obtener primero

su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias de

gobierno que se encargan de supervisar la calidad de la atención.

o Porque usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige

que le suministremos a Medicare la información sobre su salud, lo que incluye

información acerca de sus medicamentos recetados Parte D. Si Medicare libera su

información para investigación u otros usos, esto se llevará a cabo de acuerdo con

leyes y reglamentos federales.



Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros

Usted tiene el derecho de revisar su historial de registros médicos en el plan y de obtener una

copia de sus registros médicos. A nosotros se nos permite cobrar un cuota por la realización de

copias. Usted también tiene el derecho de pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus

registros médicos. Si usted nos lo pide, trabajaremos con su proveedor de atención médica para

decidir si los cambios deben o no ser realizados.

Usted tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros para

fines que no son de rutina.

Si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de

salud, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la

parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios de cobertura

Como miembro de Community Advantage (HMO), usted tiene el derecho de obtener varios tipos

de información a partir de nosotros. (Como se ha explicado anteriormente en la Sección 1.1,

usted tiene el derecho de obtener información de nosotros de una manera que funcione para

usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas distintos del inglés y en letra grande

u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios para

Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto):

Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de las

condiciones financieras del plan. También incluye información sobre el número de

apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de la actuación profesional del

plan, incluida la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se

compara con otros planes de salud de Medicare.

Información acerca de nuestros proveedores de la red incluyendo nuestra red de

farmacias.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información suministrada por

nosotros acerca de las cualificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra

red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, vea el Directorio de

Proveedores.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del Plan, consulte el Directorio de

Farmacias.



o Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o

farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono

están impresos en la parte posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web en

www.ccaillinois.com/medicare.

Información sobre su cobertura y las reglas que usted debe seguir al utilizar su

cobertura.

o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, nosotros explicamos qué servicios médicos

tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué normas

debe seguir para obtener sus servicios médicos que están cubiertos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados Parte D,

consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto y el plan del Listado de Medicamentos

Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con el Listado de Medicamentos

Cubiertos (Formulario), le informarán qué medicamentos están cubiertos y le

explicarán las reglas que debe seguir y las restricciones de su cobertura en cuanto

a ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios para

Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este

folleto).

Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al

respecto.

o Si un servicio médico o medicamento Parte D no está cubierto para usted o si su

cobertura se restringe de algún modo, puede pedirnos una explicación por escrito.

Usted tiene el derecho a esta explicación incluso si usted recibió el servicio

médico o medicamento de una farmacia o proveedor fuera de la red.

o Si usted no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos

sobre qué atención médica o medicamento Parte D está cubierto para usted, usted

tiene el derecho de pedirnos que nosotros que cambiamos la decisión. Usted

puede pedirnos que cambiemos la decisión al hacer una apelación. Para obtener

más información acerca de qué hacer si algo no está cubierto para usted en la

forma en que usted piensa que debiera ser cubierto, consulte el Capítulo 9 de este

folleto. Le da los detalles acerca de cómo realizar una apelación si desea que

nosotros cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también informa de cómo

hacer una denuncia acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y

otras inquietudes.)

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra cuota de una factura que usted

ha recibido por atención médica o un medicamento Parte D, consulte el Capítulo 7

de este folleto.




Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención médica

Usted tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones acerca de su cuidado de salud

Tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de

servicios de salud cuando usted vaya para la atención médica. Sus proveedores deben explicarle

su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.

Usted también tiene el derecho de participar plenamente en las decisiones acerca de su cuidado

de salud. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor

para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado

acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para tratar su condición,

no importa lo que cuesten o si están cubiertas por nuestro plan. Incluye también que se le

informe acerca de los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a sus miembros a

administrar sus medicamentos y a usar medicamentos de manera segura.

Conocer acerca de los riesgos. Tiene derecho a ser informado acerca de los riesgos

involucrados en su cuidado. Usted debe saber de antemano si cualquier tratamiento o

atención médica propuesto es parte de un experimento de investigación. Usted siempre

tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir "no". Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento

recomendado. Esto incluye el derecho a salir de un hospital u otro centro médico, aun si

su médico le recomienda que no se vaya. Usted también tiene el derecho a dejar de tomar

el medicamento. Por supuesto, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar el

medicamento, usted acepta la responsabilidad total de lo que ocurre en su cuerpo como

resultado de ello.

Recibir una explicación si se le niega cobertura por la atención. Usted tiene el

derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado atención

médica que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, usted tendrá que

solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le explica cómo

solicitarle una decisión de cobertura al plan.

Usted tiene el derecho a dar instrucciones sobre qué se va a hacer si usted no está en capacidad de tomar decisiones médicas para usted mismo

A veces las personas se vuelven incapaces de tomar decisiones de salud para sí mismas debido a

accidentes o enfermedades graves. Tiene el derecho a decir lo que usted quiere que suceda si se

encuentra en esta situación. Esto significa que, si desea, puede:



Llenar un formulario escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar

decisiones médicas por usted si alguna vez usted está incapacitado para tomar

decisiones para usted mismo.

Darle instrucciones por escrito a sus médicos acerca de la forma en la que usted quiere

que ellos manejan su atención médica si usted no puede tomar decisiones para usted

mismo.

Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en

estas situaciones se llaman "voluntad anticipada". Existen diferentes tipos de documentos de

"voluntad anticipada" y diversos nombres para ellos. Los documentos denominados "testamento

vital " y "poder para el cuidado de la salud " son ejemplos de documentos de voluntad

anticipada.

Si desea utilizar un documento de "voluntad anticipada" para dar sus instrucciones, esto es lo que

tiene que hacer:

Obtenga el formulario. Si desea tener una voluntad anticipada, puede obtener el

formulario de su abogado, de un trabajador social, o de algunas tiendas de suministros de

oficina. Usted puede conseguir a veces formularios de voluntad anticipada de

organizaciones que entregan información acerca de Medicare a las personas. También

puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros para solicitar los formularios

(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Complételo y fírmelo. Independientemente de donde se obtiene este formulario, tenga en

cuenta que es un documento legal. Usted debería considerar la posibilidad de que un

abogado le ayude a prepararlo.

Entréguele copias a personas correspondientes. Usted debe dar una copia del

formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la persona que

tomará decisiones por usted si usted mismo no las puede tomar. Es posible que también

desee dar copias a amigos cercanos o a miembros de su familia. Asegúrese de mantener

una copia en casa.

Si usted sabe de antemano que va a ser hospitalizado y ha firmado una voluntad anticipada,

llévese una copia con usted al hospital .

Si usted es admitido al hospital, se le preguntará si usted ha firmado una voluntad

anticipada y si la tiene con usted.

Si usted no ha firmado una voluntad anticipada, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntará si desea firmar una voluntad anticipada.

Recuerde, es su elección si desea hacer una voluntad anticipada (incluyendo si desea firmar

una si usted está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie le puede negar cuidados o

discriminar contra usted en función de si usted ha firmado o no una voluntad anticipada.



¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?

Si usted ha firmado una voluntad anticipada y usted cree que un médico o a un hospital no siguió

las instrucciones en la misma, usted puede presentar una reclamación ante el Departamento de

Salud Pública de Illinois o la Illinois Departamento sobre el Envejecimiento.

Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

Si tiene cualquier problema o inquietud con respecto a su atención o servicios cubiertos, el

Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. Da los detalles acerca de cómo ocuparse

de todos tipo de problemas y quejas. Lo que usted necesita hacer para el seguimiento de un

problema o una preocupación depende de la situación. Es posible que usted tenga que pedir a

nuestro plan que tome decisiones de cobertura para usted, apelar a nosotros para cambiar una

decisión cobertura, o presentar una queja. Sea lo que sea que usted haga, pedir decisiones de

cobertura, hacer una apelación o presentar una denuncia- nosotros estamos obligados tratarlo

equitativamente.

Usted tiene el derecho de obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas

que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta

información, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos

en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que se le está tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados debido a su

raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo (creencias), edad, u

origen nacional, debe llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de

Derechos Civiles al 1-800-368-1019 o TTY/TDD 1-800-537-7697, o llame a su Oficina local

para los Derechos Civiles.

¿Se trata de algo más?

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados y no se trata

de discriminación, usted puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están

impresos en la contraportada de este folleto).

Usted puede llamar al Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud. Para

obtener más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con

ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.



O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-

2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:

Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están


Puede llamar al SHIP. Para obtener más información sobre esta organización y

cómo ponerse en contacto con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

Puede ponerse en contacto con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación

“Sus Derechos y Protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible

en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-

486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que tiene que hacer como miembro del plan se indican a continuación. Si tiene alguna

pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en

la parte posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe observar para

recibir esos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para

aprender qué es lo que está cubierto para usted y las reglas que usted debe seguir para

obtener sus servicios cubiertos.

o Los capítulos 3 y 4 dan más detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo

que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir, y lo que usted paga.

o Los capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura para medicamentos

recetados Parte D.

Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de

medicamentos recetados además de nuestro plan, es necesario que nos lo diga.

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf



Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están


o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos

que usted está haciendo uso de toda su cobertura en combinación cuando usted

obtiene sus servicios cubiertos a través de nuestro plan. Esto se llama

"coordinación de beneficios" porque implica coordinar los beneficios de salud y

medicamentos que usted obtiene de nuestro plan de salud con otros beneficios

disponibles para usted. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para

obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, vaya al

Capítulo 1, Sección 7).

Dígale a su doctor y a otros proveedores de servicios de salud que usted está inscrito

en nuestro plan. Muéstreles su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtiene su

atención médica o medicamentos recetados Parte D.

Ayude a sus médicos y a otros proveedores para que lo ayuden a usted dándoles

información, haciendo preguntas y haciendo seguimiento de sus cuidados.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de servicios de salud para que le

presten la mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de

salud y deles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los

planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que su médico está informado de todos los medicamentos que usted

está tomando, incluyendo medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros

proveedores de servicios de salud deben de explicarle las cosas de una manera

que usted pueda comprender. Si usted hace una pregunta y usted no entiende la

respuesta, pregunte de nuevo.

Sea considerado. Nosotros esperamos que todos nuestros miembros respeten los

derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que

ayuda al buen funcionamiento de la oficina del médico, hospitales y otras oficinas.

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es el responsable de los siguientes

pagos:

o Para que sea elegible para nuestro plan, usted debe estar inscrito en la parte A de

Medicare y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan

deben pagar una prima de Medicare Parte A y la mayoría de los miembros deben

pagar una prima de Medicare Parte B para seguir participando como miembro del

plan.

o Para la mayor parte de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el

plan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento.

Este será un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costo total).

El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6

le indica lo que debe pagar por sus medicamentos de venta con receta parte D.



o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro

plan o por otro seguro que usted pueda tener, debe pagar el costo total.

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negar cobertura para

un medicamento o servicio, puede hacer una apelación. Por favor, consulte

el Capítulo 9 de este folleto para obtener información acerca de cómo

presentar una apelación.

o Si se le pide que pague una penalidad por inscripción tardía, deberá pagarla para

poder mantener su cobertura de medicamentos recetados.

o Si se le pide que pague la cantidad extra de Parte D debido a sus ingresos anuales,

usted debe pagar la cantidad extra directamente al gobierno para seguir

participando como miembro del plan.

Nos dirá si usted se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de

inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en

la contraportada de este folleto).

Si se desplaza fuera de del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo

miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 habla de nuestra área de servicio). Nosotros

podemos ayudarle a entender si usted se está mudando fuera de nuestra área de servicio o no.

Si usted está saliendo de nuestra área de servicio, usted tendrá un Período de Inscripción

Especial en el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área.

Le podemos hacer saber si tenemos un plan en su área nueva.

Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún tenemos que estar informados para

que podamos actualizar a la fecha su información del registro de membresía y saber cómo

contactarlo.

Si usted se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Retiro

Ferroviario). Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de

estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o

inquietudes. También acogemos con beneplácito cualquier sugerencia que pueda tener

para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y horario de llamadas de Servicios para Miembros se

imprimen en la parte de atrás de este folleto.

o Para obtener más información acerca de cómo contactarnos, incluso nuestra

dirección de correo, por favor, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9

Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas)


El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)


ANTECEDENTES ....................................................................................................... 167


Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud ................................ 167

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos jurídicos? ............................................................... 167

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ........ 168

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .......................... 168

SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? ................ 169

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O

¿debería usted utilizar el proceso de presentación de quejas? ..................... 169

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 170

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones ..................................................................................... 170

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general ................. 170

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de

cobertura o realizando una apelación .......................................................... 171

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación? .... 172

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ....................................................................... 173

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura

para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra

parte del costo de su cuidado ....................................................................... 173

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir a

nuestro plan para autorizar o proporcionar la cobertura de atención

médica que usted desee) .............................................................................. 174

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión

de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro

plan) ............................................................................................................. 178

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2................................. 182

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte

de una factura que usted ha recibido por atención médica? ........................ 184



SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ...................... 185

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que unos

medicamentos Parte D o si usted quiere que nosotros le reembolsemos un

medicamento Parte D .................................................................................. 185

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................. 187

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones ............... 189

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión cobertura, incluyendo una

excepción ..................................................................................................... 190

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión

de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .............................. 193

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 ........................................ 196

SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto .......................................................................... 199

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de

Medicare que le indica acerca de sus derechos ........................................... 199

Sección 7.2 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 para cambiar su fecha de

alta hospitalaria ............................................................................................ 201

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar su fecha de

alta hospitalaria ............................................................................................ 204

Sección 7.4 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación de Nivel 1? ... 205

SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto .......................................................................... 208

Sección 8.1 Esta sección es únicamente acerca de tres servicios: Servicios de salud en

el hogar, Centro de enfermería especializada, Servicios Integrales de

Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) ............................................. 208

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura estará terminando ......... 209

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan

cubra sus cuidados por un tiempo más largo ............................................... 210

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan

cubra sus cuidados por un tiempo más largo ............................................... 212

Sección 8.5 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación de Nivel 1? ... 213

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ............................ 216

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ............... 216

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D ..... 218



CÓMO PLANTEAR QUEJAS ..................................................................................... 220

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes ............................ 220

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas? .............. 220

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una

reclamación" ................................................................................................ 222

Sección 10.3 Paso a paso: Plantear la queja ....................................................................... 223

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre calidad de la atención a la

Organización de Mejoramiento de Calidad ................................................. 224

Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja .............................. 224



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una preocupación

Este capítulo explica dos tipos de procesos para la resolución de problemas e inquietudes:

Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y

apelaciones .

Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y manejo rápido

de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben

ser seguidos por nosotros y por ustedes.

¿Cuál usar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le

ayudará a identificar el proceso adecuado que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales?

Hay términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos

explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las

personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para mantener las cosas simples, este capítulo explica las normas y procedimientos jurídicos con

un lenguaje sencillo en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo suele indicar

«cómo presentar una queja» en vez de «cómo plantear una reclamación», «decisión de

cobertura» en lugar de «determinación de la organización», o «determinación de la cobertura» y

«Organización Evaluadora Independiente» en lugar de «Entidad de Revisión Independiente».

También usa la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces hasta muy importante, que usted conozca los términos

jurídicos correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le

ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando usted está lidiando con el problema

y obtener la ayuda necesaria o información relacionada con su situación. Para ayudarle a saber

qué términos debe usar, nosotros incluimos términos jurídicos cuando damos los detalles de

manejo de situaciones de tipos específicos.



SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso iniciar o hacer seguimiento del proceso para hacer frente a un

problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tienen pocas energías.

Otras veces, puede que no tenga los conocimientos necesarios para hacer el siguiente paso.

Obtenga ayuda de un organismo gubernamental autónomo

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que

también desee ayuda u orientación de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre

puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) .

Este programa del gobierno tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no está

conectado con nosotros o con cualquier compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de

este programa le puede ayudar a entender cuál proceso debe utilizar para tratar un problema que

está teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información, y ofrecerle

orientación sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en elCapítulo 2,

Sección 3de este folleto.

Usted también puede obtener ayuda e información proveniente de Medicare

Para obtener más información y ayuda en el tratamiento de un problema, también puede ponerse

en contacto con Medicare. Aquí hay dos formas de obtener información directamente de

Medicare:

o Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-

2048.

o Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).




SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿debiere utilizar el proceso de presentación de quejas?

Si usted tiene un problema o una inquietud, solo tienes que leer los artículos de este capítulo que

se aplican a su situación. La guía que sigue le será de gran ayuda.

Para saber qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica,

COMIENCE AQUÍ.

¿Es su problema o preocupación acerca de sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas de si la atención médica o los medicamentos de venta con receta

están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y los problemas relacionados con el

pago de atención médica o medicamentos con receta.)

Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Pasar a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, «Guía de los

fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones».

No. Mi problema no es acerca de beneficios ni con la cobertura.

Salte a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja

relacionada con la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u

otras inquietudes".



DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general

El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones se ocupa de problemas relacionados con

sus beneficios, cobertura de servicios médicos y medicamentos de venta con receta, incluidos

los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para asuntos tales

como si algo está o no cubierto, y la forma en que algo está cubierto.

Para solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre

la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico

de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que usted

recibe atención médica de él o ella o si el médico de la red del plan lo remite a un médico

especialista. Usted o su doctor puede también ponerse en contacto con nosotros y solicitar una

decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico o se niega a

proporcionarle atención médica que usted piensa que necesita. En otras palabras, si usted quiere

saber si nosotros cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, usted nos puede

solicitar que tomemos una decisión de cobertura al respecto.

Nosotros estamos haciendo una decisión de cobertura para usted cuando decidimos lo que está

cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento

o servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de

acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Hacer una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede

"apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y

modifiquemos una decisión que hemos hecho.

Cuando se apela una decisión por primera vez, se denomina Apelación Nivel 1. En esta

apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si nosotros

estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por diferentes

revisores de quienes tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos concluido la

revisión le daremos nuestra decisión. Bajo determinadas circunstancias, que describiremos más

adelante, usted puede solicitar una «decisión de cobertura rápida» o expeditiva o una rápida

apelación de una decisión de cobertura.



Si nosotros decimos no a todo o parte de su apelación Nivel 1, usted puede seguir a un nivel 2.

La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está vinculada con

nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización

independiente para una apelación Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras

situaciones, deberá pedir una apelación de Nivel 2). Si usted no está satisfecho con la decisión

tomada en Nivel 2 de apelaciones, usted pudiera estar en capacidad de continuar con niveles

adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de cobertura o realizando una apelación

¿Le gustaría alguna ayuda? Aquí le presentamos recursos que usted pudiera desear utilizar si

decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede ponerse en contacto con nosotros en Servicios para Miembros (los


Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está

conectada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal De

Asistencia Al Plan De Salud (véase la sección 2 de este capítulo).

El médico puede hacer una solicitud para usted.

o En cuanto a la atención médica, su médico puede solicitar una decisión

de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es

denegada en el Nivel 1, podrá remitirse automáticamente al Nivel 2.

Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser

designado como su representante.

o Para medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico u otro

recetador puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de

Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del

Nivel 2, su médico u otro recetador debe ser designado como su

representante.

Usted le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede

nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para pedir una

decisión de cobertura o hacer una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar

como su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor u otra persona

sea su representante, llame a Servicios para Miembros (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el

formulario de "Designación de Representante". (El formulario también se

encuentra disponible en el sitio web de Medicare en

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf

Evidencia de cobertura de 2016 para Community Advantage (HMO) 172El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. Usted nos ha de dar una copia del formulario firmado.

Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local o de otros servicios de remisión. También hay grupos que le darán a usted servicios legales gratis si usted reúne los requisitos. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para pedir cualquier tipo de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles sobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y plazos, le damos los detalles de cada uno en una sección separada:

Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

Sección 6 de este capítulo: "Su medicamentos de venta con receta Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

Sección 7 de este capítulo: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

Sección 8 de este capítulo: "Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto" (Se aplica solo a estos servicios : atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios institucionales de rehabilitación integral ambulatoria (CORF))

Si no está seguro de cuál sección debe utilizar, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales como su SHIP (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).



SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para mantener las cosas simples, por lo general, nosotros por lo general nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "atención médica o tratamiento o servicios".

Esta sección le indica lo que usted puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:

1. Usted no está recibiendo cierta atención médica que desea y usted cree que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere darle y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted cree deben ser cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos dicho que no vamos a pagar por este tipo de atención.

4. Usted ha recibido y pagado por la atención médica o los servicios que usted cree que deben ser cubiertos por el plan y que quiere solicitar a nuestro plan que le reembolsemos por estos cuidados.

5. Se le está diciendo que la cobertura de algunos cuidados médicos que usted ha estado recibiendo y que previamente nosotros aprobamos serán reducidos o eliminados y usted cree que reducirlos o eliminarlos puede perjudicar su salud.

NOTA: Si la cobertura que se detendrá es para la atención hospitalaria, atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Servicios de Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF), usted necesita leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

Capítulo 9, Sección 7: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"



Capítulo 9, Sección 8: ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados

servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto Esta

sección trata sobre tres servicios solamente: atención médica domiciliaria, centro de

enfermería especializada y servicios CORF.

Para todas las demás situaciones en las que se le dijo que la atención médica que ha

estado recibiendo se detendrá, use esta sección (sección 5) como su guía de lo que debe

que hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si nosotros

cubriremos la atención médica o los

servicios que usted desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de

cobertura para usted.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección

5.2.

¿Ya le hemos dicho que no vamos a

cubrir o pagar por un servicio médico

en el modo en que usted desea que sea

cubierto o pagado?

Usted puede hacer una apelación. (Esto significa que

nos están pidiendo reconsideremos.)

Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le

reembolsemos el dinero por atención

médica o servicios que ya ha recibido y

pagado?

Puede enviarnos la factura.

Salte a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos jurídicos

Cuando una decisión de cobertura está

relacionada con su atención médica, se

denomina una "determinación de

organización".



Paso 1: Puede solicitarle a nuestro plan que haga una decisión de cobertura relacionada con la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida".


Una "decisión de cobertura rápida " se

llama una "determinación acelerada".

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

Empiece por llamar, escribir o enviar por fax a nuestro plan y presentar su solicitud

para que autoricemos o demos cobertura a la atención médica que usted desea.

Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al

Capítulo 2, Sección 1y consulte la sección denominada Cómo ponerse en contacto

con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su

atención médica.

Por lo general, nosotros utilizamos los plazos estándar para darle nuestra decisión

Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a

menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura

estándar significa que nosotros le daremos una respuesta dentro de los 14 días

calendario después de que hayamos recibido su solicitud.

Sin embargo, podemos usar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo

o si necesitamos información (tal como registros médicos de proveedores fuera de la

red) que pudiera beneficiarle. Si decidimos usar días adicionales para tomar la

decisión, le informaremos por escrito.

Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar

una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales

Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja

dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es

diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más

información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas

rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»

Una decisión de cobertura rápida significa que nosotros le daremos un

respuesta dentro de 72 horas.



o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si nos damos cuenta de que

falta cierta información que puede beneficiarle a usted (como registros

médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para

hacernos llegar información para la revisión. Si decidimos tomar días

adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede

presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días

adicionales (Para obtener más información sobre el proceso de presentación

de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este

capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos

requisitos:

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está pidiendo

cobertura por atención médica que aún no ha recibido . (No puede obtener

una decisión de cobertura rápida si su solicitud es acerca del pago de la

atención médica que usted ya ha recibido.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos

estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad

para funcionar.

Si el médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura

rápida", nosotros aceptaremos automáticamente a darle una rápida

cobertura decisión.

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin apoyo de su

médico, nosotros seremos los que determinaremos si su condición de salud exige que

le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y

nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si el médico pide la decisión de cobertura rápida,

nosotros le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le indicará cómo puede usted presentar una "queja rápida"

relacionada con nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en

lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más

información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas

rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)



Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una «decisión de cobertura rápida»

En general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra

respuesta dentro de las 72 horas.

o Tal como se ha explicado anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario

adicionales en determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales

para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar



dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso

de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de

este capítulo.)

o Si no le damos a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o al final de este

período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de

apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.

Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,

nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que

hemos convenido en proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos

recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar

nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final

de ese período prolongado.

Si nuestra respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que usted

solicitó, le enviaremos por escrito una explicación detallada de por qué nosotros

hemos dicho que no.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar»

Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura estándar, nosotros le daremos

nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario siguientes a la recepción de su

solicitud.

o Podemos tomar hasta 14 días más ( "un periodo de tiempo prolongado") en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar

la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.






este capítulo.)



o Si nosotros no le damos a usted nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario

(o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene

el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una

apelación.


debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar

dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si nosotros

hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,

autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le

enviaremos una declaración escrita en la que explica por qué nosotros hemos dicho

que no.

Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación.

Si nosotros decimos que no, usted tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos

- y quizá cambiar - esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación

involucra hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted

desea.

Si usted decide hacer una apelación, significa que va a avanzar al Nivel 1 del proceso

de apelación (consulte la sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)


Un recurso de apelación ante la decisión de

cobertura de atención médica se llama

"reconsideración".

Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su apelación. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

Para iniciar una apelación usted, su médico o su representante, deberá

ponerse en contacto con nosotros. Para obtener más información acerca de cómo



contactarnos para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el

Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto

con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su

atención médica.

Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación estándar por

escrito mediante la presentación de la solicitud.

o Su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante que

autoriza a esta persona para que lo represente si usted tiene a alguien apelando

nuestra decisión en su nombre que no es su médico. (Para obtener el formulario,

llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la

contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación de

Representante". También se encuentra disponible en el sitio web de Medicare

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio

web en www.ccai.com/medicare).

o Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin formulario, no hemos

podido comenzar ni completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si

no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario después de recibir su

solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su

apelación), su solicitud de apelación será rechazada. Si ocurre esto, le

enviaremos una notificación por escrito en la que le explicaremos su derecho a

solicitar que una Organización Evaluadora Independiente revise nuestra decisión.

Si lo que está solicitando es una apelación rápida, haga su apelación por

escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1

(Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una

apelación relacionada con su atención médica).

Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días

calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para

informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple

con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más

tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de causa suficiente para no cumplir el

plazo pudieran incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse

en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o

incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Usted puede pedir una copia de la información relativa a su decisión médica y

agregar más información para apoyar su apelación.

o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada con

su apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y enviarle

esta información.

o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para

respaldar su apelación.

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf





Una apelación "rápida" también se llama

una "reconsideración acelerada".

Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida» (puede formular el pedido

llamándonos)

Si usted está apelando una decisión que nosotros tomamos relacionada con la

cobertura de atención médica que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico

tendrá que decidir si usted necesita una "apelación rápida".

Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos

que los de "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las

instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se

dieron anteriormente en esta sección.)

Si el médico nos dice que su salud exige "apelación rápida", le daremos una apelación

rápida.


Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda

la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica.

Comprobamos si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a

su solicitud.

Nosotros recopilaremos más información si la necesitáramos. Pudiéramos

comunicarnos con usted o su médico para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

Cuando estemos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro

de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes

si su salud requiere que nosotros lo hagamos.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más

información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario

más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos

por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o para el final del período de

tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar

automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección,

nosotros le informamos acerca de esta organización y le explicamos lo que

sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.




debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar

dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.


enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos

enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para

que se realice una Apelación Nivel 2.

Plazos para una «apelación estándar»

Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de

un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si el recurso

se relaciona con la cobertura de los servicios que aún no ha recibido. Le daremos

nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más

información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario

más.






este capítulo.)

o Si no le damos una respuesta en el plazo fijado mencionado anteriormente (o al

final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos

obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta

sección, nosotros hablamos de esta organización de revisión y le explicamos lo

que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.


debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar

dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación.


enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos

enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para

que se realice una Apelación Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarse de que nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos

que no a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización



Evaluadora Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación

continúa con el siguiente nivel del proceso de apelación, que es Nivel 2.

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se realiza una apelación Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa

nuestra decisión relacionada con su primera apelación. Esta organización decide si la decisión

que nosotros tomamos debiera ser cambiada.


El nombre formal para la "Organización

Evaluadora Independiente" es la "Entidad

Revisora Independiente". Algunas veces, se

le denomina "IRE".

Paso 1: La Organización Evaluadora Independiente revisa su apelación.

La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente

que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros

y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por

Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente.

Medicare supervisa su labor.

Nosotros le enviaremos la información relacionada con su apelación a esta

organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el

derecho de pedirnos una copia de su expediente . Tenemos permiso para cobrarle

un arancel por copiar y enviarle esta información a usted.

Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente

información adicional para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente

toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una «apelación rápida» en el nivel 1, también tendrá una «apelación rápida» en el

nivel 2.

Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una

apelación "estándar" en el Nivel 2 La organización evaluadora debe darle una

respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que

reciba su apelación.

Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más

información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .



Si tuvo una «apelación estándar» en el nivel 1, también tendrá una «apelación estándar»

en el nivel 2.

Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una

apelación "estándar" en el Nivel 2. La organización evaluadora debe darle una

respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha

en que reciba su apelación.

Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más

información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente le da su respuesta.

La Organización Evaluadora Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará

las razones de ello.

Si la organización dice que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos

autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o prestar el servicio

dentro de los 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la

organización evaluadora.

Si esta organización dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación,

significa que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su

solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama

"confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".

o Si la Organización Revisora Independiente «ratifica la decisión», usted tiene

derecho a una Apelación Nivel 4. Sin embargo, para plantear otra apelación en el

Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está

solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la

cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede hacer una apelación,

lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que

se puede obtener de la Organización Evaluadora Independiente le dirá cómo

averiguar la cantidad de dólares para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted puede elegir si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2

(para un total de cinco niveles de apelación).

Si su apelación de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para

continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer

una tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito

que recibió después de su apelación Nivel 2.

El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este

capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.



Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?

Si desea pedirnos el pago por su atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto:

Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios

médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted

tenga que pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. En él también

se indica cómo enviarnos la documentación en la que solicita el pago.

Solicitar el reembolso está solicitarnos una decisión de cobertura

Si usted nos envía la documentación en la cual solicita el reembolso, usted nos está solicitando

que hagamos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de decisiones de

cobertura, consulte la sección 4.1 de este capítulo). Para hacer esta decisión de cobertura,

comprobaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4:

Cuadro de Beneficios Médicos, (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También

comprobaremos si usted ha seguido todas las reglas de uso de su cobertura de atención médica

(estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus

servicios médicos).

Le diremos sí o no a su solicitud

Si la atención médica por la que usted pagó está cubierta y usted ha seguido todas las

reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de

los 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado por los

servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando nosotros enviamos el

pago, es lo mismo que decir "sí" a su solicitud de decisión de cobertura.)

Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, nosotros no

enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no vamos a pagar

por los servicios y le informa en detalle por qué no. (Cuando nosotros rechacemos su

solicitud de pago, es lo mismo que decir no a la solicitud de decisión de cobertura).

¿Qué pasa si usted pide que paguemos y nosotros decimos que no vamos a pagar?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no pagar, usted puede hacer una apelación .

Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de

cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para hacer esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de

esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando usted está

siguiendo estas instrucciones, por favor tenga en cuenta:



Si usted hace una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si usted nos está pidiendo que le reembolsemos por atención médica que usted ha recibido y pagado usted mismo, a usted no se le permite solicitar una apelación rápida).

Si la Organización Evaluadora Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago, nosotros debemos enviarle a usted el pago que usted ha solicitado o enviárselo al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, nosotros debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que algún medicamento Parte D o usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluye la cobertura para muchos medicamentos con receta. Consulte nuestro plan de Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Para que sean cubiertos, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)

Esta sección es solamente acerca de sus medicamentos Parte D. Para mantener las cosas simples, se suele decir "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "medicamentos bajo receta médica para uso ambulatorio cubierto" o "medicamento Parte D".

Para obtener más información acerca de lo que entendemos por los medicamentos Parte D, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de nuestra cobertura de sus medicamentos recetados Parte D del plan) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos de venta con receta Parte D ).



Parte D decisiones de cobertura y apelaciones

Como se explica en la sección 4 de este capítulo, la decisión de cobertura es una decisión que

tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos

por sus medicamentos.


Una decisión de cobertura inicial acerca de

su medicamentos Parte D se denomina una

"determinación de cobertura".

Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita en relación con sus

medicamentos Parte D:

Usted nos pide que hagamos una excepción, entre las que se incluyen:

o Nos pide que cubramos un medicamento parte D que no se encuentra en el

Listado de Medicamentos Cubiertos (formulario)

o Nos pide que hagamos una excepción y hagamos caso omiso a una restricción en

la cobertura del plan para un medicamento (tal como el límite en la cantidad de

medicamento que puede obtener)

o Nos pide que su pago sea menor al monto de gastos compartidos para un

medicamento no preferido

Nos pide si un medicamento está cubierto para usted y si usted satisface todas las normas

de cobertura que son aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en el

Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero le exigimos que usted obtenga

nuestra aprobación antes de que nosotros se lo cubramos.)

o Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que no puede obtener los

medicamentos de su receta según lo que la receta indica, usted recibirá un aviso

por escrito que explica cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una

decisión de cobertura.

Usted nos pide que paguemos por un medicamento que usted ya compró. Esta es una

solicitud para una decisión de cobertura relacionada con el pago.

Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos hecho, usted puede apelar

nuestra decisión.

Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use

el gráfico a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su

situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un

medicamento que

no está en nuestra

lista de

medicamentos o

que necesita que

nosotros hagamos

una excepción a

una regla o

restricción de un

medicamento que

cubrimos?

¿Desea que nosotros

cubramos un

medicamento de

nuestra Lista de

Medicamentos y usted

cree que cumple con

las normas o

restricciones del plan

(tal como obtener

aprobación previa)

para el medicamento

que usted necesita?

¿Desea solicitarnos

que le

reembolsemos un

medicamento que

ya usted ha

recibido y pagado?

¿Ya le hemos dicho

que no vamos a

cubrir o pagar un

medicamento en la

forma en que usted

desea que sea

cubierto o pagado?

Usted puede

pedirnos que

hagamos una

excepción.

(Este es un tipo de

decisión de

cobertura).

Comenzar con la

Sección 6.2 de este

capítulo.

Usted puede pedirnos

una decisión de

cobertura.

Salte a la Sección 6.4

de este capítulo.

Usted nos puede

pedir que le

reembolsemos.

(Este es un tipo de

decisión de

cobertura).

Salte a la Sección

6.4 de este capítulo.

Usted puede hacer

una apelación.

(Esto significa que

usted

nos está pidiendo

reconsideremos).

Salte a la Sección

6.5 de

este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si el medicamento no está cubierto en la forma en la que le gustaría que sea cubierto, puede

pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.

Similar a la de otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud de

excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted pide una excepción, su médico u otro recetador tendrá que explicar las razones

médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Luego pasaremos a

considerar su solicitud. Aquí hay tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro tipo

de prescriptor nos puede pedir:

Cobertura de un medicamento parte D para usted que no está en nuestro Listado de

Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Lo llamamos "Lista de Medicamentos" para

abreviar).




Solicitar la cobertura de un medicamento

que no está en la Lista de Medicamentos a

veces se llama pedir una "excepción del

formulario"

Si nosotros estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que

no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costos

compartidos que se aplica a los medicamentos del nivel de no preferidos (Nivel 4) o

del nivel de especialidad, según corresponda. No puede pedir una excepción para el

monto de copago y coseguro que le exigimos que usted pague por el medicamento.

Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento. Hay unas

normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado

de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( para obtener más información, consulte el

Capítulo 5 y busque la Sección 4).


Solicitar la eliminación de una restricción

en la cobertura de un medicamento es a

veces llamado solicitar una "excepción del

formulario".

Las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos

incluyen:

o La exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca.

o La obtención de la aprobación del plan con antelación antes de que nosotros

aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Es lo que a veces se llama

"autorización previa" ).

o La exigencia de probar un medicamento diferente primero antes de que se

pongan de acuerdo para cubrir el medicamento que usted está solicitando.

(Esto se llama a veces "terapia por pasos").

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, no hay restricciones sobre la

cantidad del fármaco que usted puede tener.

Si aceptamos hacer una excepción y renunciar a una restricción para usted, usted

puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que nosotros

requerimos que usted pague para el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel menor de gastos compartidos. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en alguno de los cinco



niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto menor sea el número del nivel de

gastos compartidos, menos tendrá usted que pagar como su parte del costo del medicamento.


Solicitar pagar un precio menor para un

medicamento no preferido se llama a veces

pedir una "excepción de nivel".

Si su medicamento está en el Nivel 5, de medicamentos de marcas preferidas, usted

puede pedirnos que lo cubramos al monto de gastos compartidos que se aplica a los

medicamentos en el Nivel 4. Esto bajaría su parte del costo del medicamento.










Sección 6.3 Aspectos importantes que saber acerca de solicitar excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas

Su médico u otro prescriptor debe darnos una declaración que explica las razones médicas para

solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su

médico u otro prescriptor cuando pida la excepción.

Normalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un fármaco para el tratamiento de una

condición particular. Estas distintas posibilidades son llamadas medicamentos "alternativos". Si

un fármaco alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no

causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, nosotros por lo general no

aprobamos su solicitud de excepción.

Podemos decir sí o no a su solicitud

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta el

final del año del plan. Esto es cierto siempre que el médico continúa recetándole a usted el

fármaco y que ese medicamento sigue siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

Si decimos no a su solicitud de excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión

haciendo una apelación. Sección 6.5 explica cómo hacer una apelación si decimos que no.



La siguiente sección le explica cómo para solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción

Paso 1: Usted nos pide que hagamos una decisión de cobertura relacionada con lo(s) medicamento(s) o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que hagamos una "decisión de cobertura rápida". Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desee. Empiece por llamar, por

escribir, o enviar por fax su solicitud. Usted, su representante o el médico (u otro

autor de la receta) puede hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de

cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, consulte el

Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto

con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de

medicamentos recetados Parte D. O si usted nos está solicitando que le

reembolsemos un medicamento, vaya a la sección de nombre, A donde enviar una

solicitud que nos pida pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o de

un medicamento que usted ha recibido.

Usted o alguien que actúe en su nombre o su médico pueden solicitar una decisión

de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por

escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede tener un

abogado que actúe en su nombre.

Si desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento, comience por consultar

el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que

usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El capítulo 7 describe las

situaciones en las que pudiera tener que pedir un reembolso. En él también se indica

cómo enviarnos la documentación que nos solicita el reembolso de nuestra parte del

costo de un medicamento que usted pagó.

Si usted está solicitando una excepción, proporcione su "declaración de apoyo". El médico u otro prescriptor nos deben dar las razones médicas para la excepción del

medicamento que usted solicita. (Esto es lo que llamamos la "declaración de apoyo")

el médico o u otro prescriptor nos lo puede enviar por fax o correo electrónico. O su

médico u otro prescriptor puede informarnos por teléfono y hacer el seguimiento por

fax o por correo enviándonos una declaración por escrito si es necesario. Consulte las

secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.



Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud

presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura

CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.


Una "decisión de cobertura rápida" se

llama una "determinación de cobertura

acelerada".

Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»

Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos

"estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión

de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas

después de que hayamos recibido su afirmación del médico. Una decisión de

cobertura rápida significa que nosotros le daremos un respuesta dentro de 24 horas

después de que recibamos la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos

requisitos:

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si lo que pide es un

medicamento que aún no ha recibido . (No se puede obtener una decisión de

cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya

ha comprado.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos

estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad

para funcionar.

Si su médico u otro prescriptor nos dice que su salud requiere una "decisión de

cobertura rápida", nosotros automáticamente aceptaremos darle una decisión

de cobertura rápida .

Si va a solicitar una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin su médico

u otro prescriptor de apoyo), nosotros decidiremos si su salud exige o no que nosotros

le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y nosotros

utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si su médico u otro recetador pide la decisión de

cobertura rápida, nosotros automáticamente daremos una decisión de cobertura

rápida.



o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de

darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura

rápida que usted solicitó. Le indica cómo presentar una «queja rápida», lo que

significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas

de recibirla. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del

proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información

sobre el proceso de presentación de quejas, véase la sección 10 de este

capítulo.)

Paso 2: Tenemos en cuenta su petición y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una «decisión de cobertura rápida»

Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de

24 horas.

o En general, esto significa dentro de las 24 horas después de que hayamos recibido

su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra

respuesta en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la

declaración del médico, que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta

antes si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel

2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa

independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de

revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.


debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 24

horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo médico su

solicitud.

Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos

una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no.

También le diremos cómo apelar.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar» sobre un medicamento que usted no ha

recibido todavía

Si nosotros estamos utilizando los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta

dentro de 72 horas.

o En general, esto significa dentro de las 72 horas después de que hayamos

recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra

respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido la declaración

de su médico en la que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes

si su salud así lo exige.



o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización



Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió.

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que

hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos

recibido su solicitud o declaración de apoyo de su médico.

Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una

declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no. También

le diremos cómo apelar.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar» sobre el pago de un medicamento que

usted ya ha comprado

1. Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que

recibamos su solicitud.

1. Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización



Si la respuesta es afirmativa (sí) a todo o parte de lo que se ha solicitado, también

nos vemos obligados a realizar el pago a usted dentro de los 14 días calendario

después de que recibamos su solicitud.

Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos

una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no.

También le diremos cómo apelar.

Paso 3: Si decimos no a su pedido de cobertura, usted decide si desea hacer una apelación.

Si nos dicen que no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar una

apelación significa nos pide que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos –

la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)





Una apelación al plan relacionada con una

decisión de cobertura de medicamentos

Parte D se llama una "redeterminación"

del plan.

Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su Apelación Nivel 1. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro

recetador) debe ponerse en contacto con nosotros.

o Para obtener más información acerca de cómo comunicarse con nosotros por

teléfono, fax o correo, o bien a través de nuestro sitio web, para cualquier asunto

relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la

sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una

apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D.

Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación presentando una

solicitud por escrito.

Si lo que usted está solicitando es una apelación rápida, puede presentar su

apelación por escrito o bien puede llamarnos al número de teléfono que aparece

en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una

apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud

presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura

CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.

Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días calendario

a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para informarle

nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo

y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más tiempo para hacer su

apelación. Ejemplos de buena causa si no se cumple el plazo podrá incluir si usted

tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en contacto con nosotros o si le

proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una

apelación.

Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más

información.

o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada con su

apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y enviarle esta

información.



o Si lo desea, usted y su médico u otro autor de la receta nos puede dar información

adicional para respaldar su apelación.


Una apelación "rápida" también se llama

una "redeterminación acelerada".

Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida».

Si usted está apelando una decisión que tomamos acerca de un medicamento que

usted todavía no ha recibido, usted y su médico u otro recetador tendrá que decidir si

necesita una "apelación rápida".

Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que los de obtener

una "decisión de cobertura rápida" en la Sección 6.4 de este capítulo.


Cuando estamos revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la

información acerca de su pedido de cobertura. Comprobamos si nosotros estábamos

siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud. Puede ser que nos

comuniquemos con usted o su médico u otro recetador para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de

las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si

su salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su

solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una

Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, nosotros

hablamos de esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el

Nivel 2 del proceso de apelaciones.


debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las

72 horas después de que recibamos su apelación.

Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le

enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y

cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una «apelación estándar»

Si estamos utilizando el los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro

de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Nosotros le daremos



nuestra decisión antes si usted no ha recibido el medicamento y su condición de salud

requiere que lo hagamos. Si usted cree que su salud lo requiere, debe pedir una

«apelación rápida».

o Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, estamos

obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será

revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta

sección, le informamos acerca de esta organización de revisión y le explicamos

lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió.

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que

hemos acordado proporcionar tan pronto como su salud requiera, pero no más

tarde de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

o Si nosotros aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted

ya compró, estamos obligados a enviarle el reembolso en el plazo de los 30

días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le

enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y

cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o

continuar haciendo otra apelación.

Si usted decide hacer otra apelación, esto significa que su apelación se va al Nivel 2

del proceso de apelación (véase más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 2

Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar

haciendo otra apelación. Si usted decide ir a una Apelación Nivel 2, la Organización

Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando nosotros dijimos que no a su

primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser

cambiada.




Revisora Independiente". Algunas veces, se le

denomina "IRE".



Paso 1: Para hacer una apelación Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro recetador) deben ponerse en contacto con la Organización Evaluadora Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si decimos no a su apelación Nivel 1, el aviso por escrito que le enviaremos incluirá

instrucciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 ante la Organización

Evaluadora Independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede hacer este nivel 2

Apelación, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización evaluadora.

Cuando usted hace una apelación a la Organización Evaluadora Independiente, le

enviaremos a esta organización la información que tenemos acerca de su apelación.

Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de

pedirnos una copia de su expediente. Tenemos permiso para cobrarle un arancel por

copiar y enviarle esta información a usted.

Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente

información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.


que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros

y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por

Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios Parte D que usted

tiene con nosotros.


toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará de su

decisión por escrito y le explicará las razones.

Plazos para una «apelación rápida» en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, pídale a la Organización Evaluadora Independiente una

"apelación rápida".

Si el organización evaluadora se compromete a darle una "apelación rápida", la

organización debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas

después de que reciba su solicitud de apelación.

Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que

usted pidió, nosotros tenemos que proporcionarle la cobertura de medicamentos que

fue aprobada por la organización dentro de un plazo de 24 horas después de que

recibamos la decisión de la organización evaluadora.



Plazos para una «apelación estándar» en el Nivel 2

Si usted tiene una apelación en el Nivel 2, la organización evaluadora debe darle una

respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que

reciba su apelación.

Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que

usted ha solicitado –

o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de

cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue

aprobada por la organización dentro de las 72 horas después de que recibamos

la decisión de la organización.

o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de pago de

un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago a

usted en el plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión

de la organización.

¿Qué pasa si organización evaluadora dice que no a su apelación?

Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización coincide con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le

llama "rechazar su apelación".

Si la Organización Revisora Independiente «ratifica la decisión», usted tiene derecho a una

Apelación Nivel 4. Sin embargo, para realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de

la cobertura de medicamentos que se solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en

dólares de la cobertura de medicamentos que usted está solicitando es demasiado bajo, no puede

realizar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted obtiene de la

Organización Evaluadora Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa

para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea continuar con su apelación.


(para un total de cinco niveles de apelación).

Si su apelación de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para

continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer

una tercera apelación. Si usted decide hacer una tercera apelación, los detalles de

cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su segunda

apelación.

El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este

capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.



SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido a un hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios

hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.

Para obtener más información acerca de nuestra cobertura para su atención en el hospital,

incluidas las limitaciones de la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de

Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su instalación hospitalaria cubierta, el médico y el personal del hospital estarán

trabajando con usted para prepararse para el día en que salga del hospital. Ellos también le

ayudarán a coordinar el cuidado que pudiera necesitar después de salir.

El día que usted sale del hospital se llama su "fecha de alta".

Cuando la fecha de alta está fijada, el médico o el personal del hospital le dejará saber.

Si usted cree que se le pidió que abandonara el hospital demasiado pronto, puede pedir

una estadía prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le

indica cómo hacer la solicitud.

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa acerca de sus derechos

Durante su internación hospitalaria cubierta, se le dará un aviso por escrito llamado Un Mensaje

Importante De Medicare Acerca De Sus Derechos. Todos los beneficiarios de Medicare

recibirán una copia de este aviso siempre que sean ingresados en un hospital. Alguien en el

hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe dárselo a usted en el plazo de

dos días después de ingresar al hospital. Si usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier

empleado del hospital. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros (los

números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios

de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si usted no lo entiende. Le informa

acerca de sus derechos como paciente en un hospital, incluyendo:

Su derecho a recibir servicios de Medicare durante y después de su estancia en el

hospital, según lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son

esos servicios, quién va a pagar por ellos y dónde puede recibirlos.

El derecho a participar en las decisiones sobre su estancia en el hospital y saber quién

va a pagar por ello.



Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención

hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión de darle al alta si usted cree que le están dando de alta

demasiado pronto del hospital.


El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede hacer una

"solicitud de revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es

una manera formal y legal de pedir un aplazamiento de la fecha de alta

para que podamos cubrir la atención médica en un hospital durante un

período más prolongado de tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le

indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. El paciente debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido y que

entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este

capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe

como su representante).

Firmar el aviso sólo muestra que ha recibido la información acerca de sus derechos.

El aviso no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicará su

fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de

alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado, para que tenga la información sobre cómo

presentar una apelación (o cómo informarnos de un problema de calidad de atención) a

mano si usted la necesita.

Si usted firma el aviso más de dos días antes de la fecha en que usted deja el hospital,

usted recibirá otra copia antes de tenga programada el alta.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar Servicios para Miembros

(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o 1-800

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios

de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. También lo puede ver en línea en

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html



Sección 7.2 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 para cambiar su fecha del alta hospitalaria

Si desea preguntar por sus servicios de hospitalización que serán cubiertos por nosotros durante

un tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes

de comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se

explica a continuación.

Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted comprenda

y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer.

Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier

momento, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están

impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia

de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada

(consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su

apelación. Esta organización revisa si su fecha de alta planificada es médicamente adecuada para

usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y pida un "revisión rápida" de su alta hospitalaria. Es necesario actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son

pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta

organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la calidad de la atención a las

personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de egreso hospitalario para las

personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que ha recibido (un mensaje importante de Medicare acerca de

sus derechos ) le indica cómo llegar a esta organización. (O busque el nombre,

dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su

estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

Actúe rápidamente:

Para hacer su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización de

Mejoramiento de Calidad antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de



egreso prevista. (su "fecha de egreso prevista" es la fecha que se ha fijado para que

deje el hospital.)

o Si usted cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después

de su fecha de egreso sin pagar por la estadía adicional mientras usted espera para

obtener la decisión sobre su apelación de la Organización de Mejoramiento de

Calidad.

o Si usted no cumple este plazo y decide permanecer en el hospital después de su

fecha de alta planificada, puede tener que pagar todos los gastos por la atención

hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada.

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de

Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, usted puede hacer su apelación

directamente a nuestro plan. Para obtener más información acerca de esta otra manera

de hacer su apelación, consulte la sección 7.4 .

Pida una «revisión rápida»:

Usted debe pedir a la Organización de Mejoramiento de Calidad una "revisión

rápida" de su alta. Pedir una "revisión rápida" significa que usted está pidiendo que

la organización pueda utilizar los plazos "rápidos" para una apelación en lugar de

utilizar los plazos estándar.


Una "revisión rápida" también se

denomina "revisión inmediata " o una

"revisión acelerada"

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad

(también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a

su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar.

Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

Los revisores también tendrán en cuenta su información médica, hablarán con su

médico y revisarán la información que el hospital y que nosotros les hemos dado.

Para el mediodía del día después de que los revisores informaron a nuestro plan

de su apelación, usted también tendrá una notificación por escrito indicándole

su fecha de alta planificada y explicándole en detalle las razones por las que su

médico, el hospital, y nosotros creemos que es correcto (médicamente

adecuado) que usted se le dé el alta en esa fecha.




Esta explicación por escrito se llama "Notificación detallada de alta hospitalaria." Usted

puede obtener una muestra de este aviso llamando a Servicios para Miembros (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 -MEDICARE (1-800-

633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY/TDD deben

llamar al 1-877-486-2048). O puede ver un ejemplo de un anuncio en línea en

http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un día completo después de que tenga toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de Calidad le dará su respuesta a la apelación que usted presentó.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización dice que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus

servicios cubiertos de hospitalización durante el tiempo que estos servicios son

médicamente necesarios.

Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,

si estos son aplicables). Además, pueden existir limitaciones en sus servicios

cubiertos de hospital. (Véase el capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización dice que no a su apelación, están diciendo que su fecha de alta

planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, la cobertura de los servicios

de hospitalización terminará al mediodía en el día después de que la Organización

de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

Si la organización dice que no a su apelación y usted decide permanecer en el

hospital, entonces puede que tenga que pagar el costo total de la atención

hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente que la Organización de

Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted

permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede hacer otra

apelación. Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de

apelaciones.




Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en

el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces usted puede hacer una apelación

Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a

echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de

Mejoramiento de Calidad se convierte en su Nivel 2, usted puede tener que pagar el costo total

de la estancia prevista después de su fecha de alta.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

Usted debe pedir esa revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en

que la Organización de Mejoramiento de Calidad dice no a su apelación Nivel 1.

Usted puede pedir esta revisión sólo si permanece hospitalizado después de la fecha

en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo


Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de recibida su solicitud de segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

Si la organización a cargo de la revisión dice que sí:

Tenemos que reembolsarle a usted por nuestra parte de los costos de la atención en

el hospital que ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su

primera apelación fue rechazada por la Organización de Mejoramiento de Calidad.

Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado médico en el

hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cobertura

pueden aplicar.

Si la organización a cargo de la revisión dice que no:

Significa que están de acuerdo con la decisión que hicieron en el Nivel 1 y no la

cambiarán. Esto se denomina "sostener la decisión".



La información que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea

continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al

siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar su apelación al Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un

total de cinco niveles de apelación). Si la organización rechaza su apelación Nivel 2, usted

puede elegir si acepta esa decisión o si va a pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el

Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de

apelaciones.

Sección 8. ¿Qué hacer si se pasa de la fecha límite para hacer su apelación nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 7.2, es necesario actuar con rapidez para

ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera

apelación de su alta hospitalaria. ("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y no más

tarde de la fecha de alta planificada.) Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con esta

organización, hay otra manera de hacer su apelación.

Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son

diferentes.

Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de

Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión

rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.


Una "rápida" revisión (o "apelación

rápida") también se denomina una

"apelación acelerada".

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el

Capítulo 2, Sección1 1y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto




atención médica.

Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo

que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos

"estándar".

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de su fecha de alta planificada, para verificar si resultó apropiada desde el punto de vista médico.

Durante esta revisión, podemos echar un vistazo a toda la información relacionada

con su estancia en el hospital. Comprobamos si su fecha de alta planificada es

médicamente apropiada. Vamos a comprobar para ver si la decisión acerca de cuándo

debe dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

En esta situación, nosotros utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos

normales para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en

que aún tiene que estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos

prestando su servicios de hospitalización cubiertos durante el tiempo que sea

médicamente necesario. Esto quiere decir que también nos hemos puesto de acuerdo

para el reembolso de nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde

el momento en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de

los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que sean aplicables.)

Si decimos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta

planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios de

hospitalización terminan para el día en que se dijo que la cobertura terminaría.

o Si usted ha estado en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces

es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que

recibió después de la fecha prevista.

Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su

apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización

Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está

automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.



Paso a Paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2


proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización Evaluadora

Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación."

Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.





le denomina "IRE".

Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la

Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el

cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u

otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al

proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una

queja).

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.


que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro

plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por



Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente echarán un cuidadoso

vistazo a toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a

usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió

desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con la cobertura del

plan de servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas

podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus

servicios.

Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con

nosotros en que la fecha del alta hospitalaria planificada fue médicamente apropiada.



o El anuncio que usted recibe de la Organización Evaluadora Independiente le

indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un Nivel 3 de apelación,

que es manejado por un juez.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.


(para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su

apelación de Nivel 2, usted decide si desea aceptar su decisión o ir al Nivel 3 y hacer

una tercera apelación.


apelaciones.

SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección consiste en tres servicios únicamente: Atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, servicios de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF)

Esta sección es únicamente acerca de los siguientes tipos de atención:

Servicios de cuidados de la salud en el hogar que está recibiendo.

Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un

centro de enfermería especializada. (Para obtener más información acerca de los

requisitos para ser considerado como un "centro de enfermería especializada", consulte

el Capítulo 12, definiciones de palabras importantes.)

Servicios de Rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio aprobado

por Medicare Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF). Normalmente,

esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una enfermedad o un

accidente, o se está recuperando de una operación de gran envergadura.(Para obtener

más información acerca de este tipo de instalaciones, consulte el Capítulo 12,

definiciones de palabras importantes.)

Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene el derecho de continuar

recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que el cuidado es

necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre

sus servicios cubiertos, incluida la parte de los gastos y las limitaciones a la cobertura que se



puede aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está

cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que ya es hora de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de cuidados, se

nos exige que se le diga de antemano. Cuando su cobertura para esos cuidados termina, nosotros

dejaremos de pagar la parte que nos corresponde del costo de su cuidado.

Si piensa que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, se puede

apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura terminará

1. Recibirá una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan va a

dejar de cubrir la atención médica, usted recibirá un aviso.

El aviso por escrito le dice la fecha en que tendremos que dejar de cubrir su cuidado.

El aviso por escrito también le indicará lo que puede hacer si desea solicitarle a

nuestro plan que cambie la decisión final de cuándo finalizar los cuidados prestados a

usted y seguir cubriéndolos por un período de tiempo más largo.


Al decirle lo que usted puede hacer, la notificación por escrito le está diciendo cómo puede

usted solicitar una "apelación rápida." Solicitar una apelación rápida es un recurso formal y

legal para solicitar un cambio de nuestra decisión de cobertura para que se detengan sus

cuidados. (La Sección 7.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación de vía

rápida.)

El aviso por escrito se llama "Aviso de No Cobertura de Medicare ." Para obtener una copia

de muestra, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la

parte de atrás de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048). O ver

una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido.

Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le indica

cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su

representante).

Firmar la nota sólo muestra que ha recibido la información acerca de cuándo su

cobertura se detendrá. Firmar no significa que usted está de acuerdo con el plan

en que ha llegado el momento de dejar de obtener la atención.




Sección 8.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 que para nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo

Si desea pedirnos que le cubramos su atención médica durante un período más largo de

tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de

comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones

se explica a continuación.

Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted

comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer. También

hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no se cumplen los plazos, puede

presentar una queja. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.)

Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier

momento, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están

impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de

Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia

personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Si usted solicita oportunamente una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento

de Calidad revisa su apelación y decide si ha de cambiar o no la decisión tomada por

nuestro plan.

Paso 1: Haga su Apelación Nivel 1: Por favor póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una revisión. Es necesario actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros expertos en el

cuidado de la salud que están pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son

parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad de la atención recibida por las

personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el

momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió le dice cómo contactar a esta organización. (O busque

el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de

Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

¿Qué debería pedir?

Pídale a esta organización una «apelación de vía rápida» (que realice una revisión

independiente) de si es o no médicamente apropiado que nosotros finalicemos sus

servicios médicos.



El plazo que usted tiene para comunicarse con esta organización.

Usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad

para iniciar el proceso de apelación no más tarde del mediodía del día después de

recibir el aviso por escrito que le indica cuando nosotros pararemos la cobertura de

sus cuidados.

Si usted se pasa de la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de

Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en vez de ello, usted puede hacer su

apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información acerca de esta

otra manera de hacer su apelación, consulte la Sección 8.5 .

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad

(también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a

su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar.

Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

La organización también revisará su información médica, hablará con su médico y

revisará la información que nuestro plan les ha dado.

Al final del día, los revisores nos informan de su apelación y usted recibirá un

aviso por escrito de parte nuestra donde se le explicará en detalle nuestras

razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.


Este aviso de explicación se llama

«Explicación Detallada de No

Cobertura».

Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de que tienen toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores le dicen que sí a su apelación?

Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nosotros debemos seguir

prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente

necesario.

Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,

si estos son aplicables). Además, es posible que haya limitaciones sobre sus servicios

cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).



¿Qué sucede si los revisores le dicen que no a su apelación?

Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la

fecha le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta

atención en la fecha que se consigna en la notificación.

Si usted decide mantener los servicios de cuidado de la salud en el hogar, centro de

enfermería especializada o Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria

(CORF) después de esta fecha cuando termine su cobertura, entonces usted mismo

tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

La primera apelación que usted hace es la del "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si

los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1 – y usted desea continuar

recibiendo atención después de que su cobertura de atención haya terminado –

entonces usted puede hacer otra apelación.

Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación y usted elige

continuar obteniendo cuidados después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces

usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la

Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su

primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación Nivel

2, es posible que usted tendrá que pagar el costo total de la atención de la salud en el hogar o

centro de enfermería especializada o Servicios de Institución de Rehabilitación Integral

Ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

Usted debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la

Organización de Mejoramiento de Calidad dijo que no a su Apelación Nivel 1. Usted

puede solicitar esta revisión sólo si usted ha continuado recibiendo atención después

de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.



Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo


Paso 3: Dentro de los 14 días de recibida su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión le dice que sí a su apelación?

Nosotros debemos reembolsarle por nuestra parte de los costos de los cuidados que

ha recibido desde que la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Nosotros

debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea

médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya

limitaciones de cobertura que se aplican.

¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión dice que no?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en cuanto a su apelación

Nivel 1 y no la cambiarán.

La notificación que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea

continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al

siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea o no continuar su apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de

cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazaran su apelación Nivel 2, usted

puede elegir que acepta esa decisión o pasar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el

Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


apelaciones.

Sección 8.5 ¿Qué sucede si usted se pasa de la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 8.3, usted deberá actuar con rapidez para

ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera

apelación (en un día o dos, a lo sumo). Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con



esta organización, hay otra manera de hacer su apelación. Si utiliza esta otra manera de hacer su

apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de

Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión

rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.

Aquí están los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:


Una "rápida" revisión (o "apelación

rápida") también se denomina una

"apelación acelerada".

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el

Capítulo 2, Sección1 1y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto


atención médica.

Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo

que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos

"estándar".

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, nosotros revisamos nuevamente toda la información

relacionada con su caso. Nosotros revisamos si estábamos siguiendo todas las reglas

cuando fijamos la fecha de la terminación de la cobertura del plan para los servicios

que usted estaba recibiendo.

Utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la

respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en

que usted necesita servicios durante más tiempo y seguiremos prestándole sus

servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto también

quiere decir que nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de

los costos de la atención que usted ha recibido desde el momento en que dijimos que



terminaríamos su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que

haya limitaciones de cobertura que sean aplicables.)

Si decimos que no a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que ya

le dijimos y no pagaremos ninguna parte del costo después de esta fecha.

Si ha continuado obteniendo servicios de salud en el hogar o de centro de enfermería

especializada, o de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF)

después de la fecha que le dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted mismo

tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su

apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización

Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está

automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2


proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora

Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación."

Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.





le denomina "IRE".

Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la

Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el

cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u

otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al

proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una

queja).



Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.


que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro

plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por





Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a

usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de los cuidados que usted recibió desde

la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. Nosotros también debemos

continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente

necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de

cobertura, estas podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos

cubriendo sus servicios.

Si esta organización dice que no a su apelación, significa que ellos están de

acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y que no la

cambiará.

o El anuncio que usted recibe de la Organización Evaluadora Independiente le

indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un nivel 3 de apelación.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de

cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación Nivel 2, usted

puede elegir si acepta esa decisión o si va a continuar al nivel 3 y hacer otra

apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


apelaciones.

SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y

ambas apelaciones han sido rechazadas.



Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado alcanza ciertos montos

mínimos, usted podría ir a otros niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es menor

que el monto mínimo, usted no puede apelar. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la

respuesta por escrito que usted recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién debe

ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de

apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de

su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su

apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho

administrativo".

Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que sí a su apelación, el proceso de

apelaciones pudiera estar o no finalizado, nosotros decidiremos si vamos a apelar esta

decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora

Independiente), tenemos el derecho a apelar la decisión Nivel 3 que sea favorable para

usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio

en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si nosotros decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de

apelación Nivel 4 con todos los documentos que la acompañan. Pudiéramos esperar

por la resolución de la apelación Nivel 4 antes de autorizar o de prestar el servicio

objeto de la disputa.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de

apelaciones pudiera estar o no finalizado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelación está finalizado.

o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso

de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la

notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su

apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra petición

para revisar una decisión de apelación Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones

puede o no estar terminado, nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el

Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora



Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable

para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio

en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de

Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se le informaremos por escrito.

Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de

reconsideración, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.



o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente

nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice no a su apelación,

la notificación que le dirá si las normas le permiten pasar a un nivel 5 de apelación.

Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien

contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y

ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento objeto de la apelación alcanza un determinado monto en dólares,

usted podría ir a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor, usted no podrá

apelar. La respuesta por escrito que recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién ponerse

en contacto y lo qué debe hacer para pedir una apelación Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de

apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de

su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación

y le dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho

administrativo".

Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido

en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de



medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72

horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días

calendario después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.



o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso

de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la

notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su

apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido

en la apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la

cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de

72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o efectuar el pago a más tardar 30

días calendario después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.



o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente

nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su

apelación o le niega su solicitud de revisión de la apelación, el aviso que le indicará

si las normas le permiten pasar al nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten

continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a

continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.



CÓMO PRESENTAR QUEJAS

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de pregun ta. Si su problema es acerca de decisiones relacionadas a beneficios, cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.



Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede «presentar una queja»

Queja Ejemplo

Calidad de su

atención médica ¿Está usted satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido

(incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su

privacidad ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o

compartió información acerca de usted que usted piensa que es

confidencial?

Irrespeto, mal

servicio al cliente,

u otros

comportamientos

negativos

¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted?

¿Está inconforme de la forma en que nuestros Servicios para

Miembros lo han tratado?

¿Cree usted que se le está animando a dejar el plan?

Tiempos de espera ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o espera

demasiado para conseguirla?

¿Ha sido sometido usted a esperas demasiado largas por médicos,

farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O por nuestros

Servicios para Miembros u otros funcionarios en el plan?

o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el

teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala

de examen.

Limpieza ¿Está satisfecho con la limpieza o condición de un hospital, clínica

o consultorio médico?

Información que

usted obtiene de

nosotros

¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a

darle?

¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil

de entender?



Queja Ejemplo

Oportunidad (Todos estos tipos

de quejas se

relacionan con la

puntualidad de

nuestras acciones

relacionadas con las

decisiones de

cobertura y

apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y hacer apelaciones se

explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si está pidiendo una

decisión o haciendo una apelación, usted utiliza ese proceso, no el

proceso de quejas.

Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o hizo una

apelación y usted cree que nosotros no estamos respondiendo con la

rapidez suficiente, también puede presentar una denuncia relacionada

con nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si usted nos ha pedido que tomemos una "decisión de cobertura

rápida" o hagamos una "apelación rápida" y le hemos dicho que no,

usted puede presentar una queja.

Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una

decisión cobertura o darle una respuesta a una apelación que usted

ha realizado, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que nosotros tomamos y

se nos dice que tenemos que cubrir ciertos servicios médicos o

medicamentos o reembolsarle a usted el costo de los mismos,

existen plazos que se aplican. Si usted cree que nosotros no estamos

cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja.

Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a

remitir su caso a la Organización Evaluadora Independiente. Si no

lo hacemos dentro del plazo obligatorio, usted puede presentar una

reclamación.

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una reclamación" es "presentar una queja"


Lo que esta sección llama una "queja" también se denomina una "reclamación".

Otro término para "presentar una queja" es "presentar una reclamación".

Otra forma de decir "uso del proceso de quejas" es "uso del proceso para la

presentación de reclamaciones".



Sección 10.3 Paso a paso: Hacer la denuncia

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.

1. Por lo general, el primer paso es llamar Servicios para Miembros. Si hay algo más

que debe hacer, Servicios para Miembros se lo hará saber. Puede comunicarse con

nosotros 1-855-275-2781 de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m.

(los 7 días de la semana, desde el 1.° de octubre al 14 de febrero). Los usuarios de

TTY/TDD llamen al 711.

2. Si no desea llamar (o usted ha llamado y no estuvo satisfecho), puede poner su queja

por escrito y enviárnosla. Si usted pone su queja por escrito, le contestaremos su queja

por escrito.

3. Las Reclamaciones Expeditas se validan dentro de las 24 horas. En otras palabras,

vamos a determinar dentro de un día si una reclamación cumple con los criterios para que

sea acelerada. La coordinadora de reclamaciones se pondrá en contacto con usted y/o su

representante, con la decisión.

Presentar su reclamación a la siguiente:


Atn: Grievances & Appeals Department


Chicago, IL 60607

Correo electrónico: [email protected]

Fax: 1-312-491-9856

4. Ya sea que usted llame o escriba, debe ponerse en contacto con Servicios para

Miembros de inmediato. La reclamación deberá presentarse dentro de los 60 días

después de que usted ha tenido el problema del cual usted desea quejarse.

5. Si usted va a presentar una queja porque se le denegó su pedido de «decisión de

cobertura rápida» o su «apelación rápida», le daremos automáticamente una «queja

rápida». Si usted tiene una denuncia "rápida", quiere decir que le daremos una

respuesta en un plazo de 24 horas.


Lo que esta sección llama una

"reclamación rápida" también se

denomina "queja con carácter de

urgencia".




Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos la respuesta.

6. Si es posible, le responderemos enseguida. Si nos llama con una queja, es posible que

podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos

obliga a responder con rapidez, lo haremos.

7. La mayoría de las denuncias son respondidas en 30 días calendarios. Si necesitamos

más información y la demora es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos

tomar hasta 14 días (44 días calendarios en total) para responder a su denuncia.

8. Si no estamos de acuerdo con algunas o todas de sus quejas o no asumimos la

responsabilidad por el problema que se está quejando, nosotros le haremos saber. Nuestra

respuesta incluirá las razones de esta decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo

con la denuncia o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de atención a la Organización de Mejoramiento de Calidad

Usted puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que usted recibió de nosotros,

mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

9. Usted puede hacer su queja a la Organización de Mejoramiento de Calidad. Si lo

prefiere, puede realizar su queja sobre la calidad de la atención que recibió

directamente a esta organización ( sin hacer la denuncia).

a. La Organización de Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos

practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno

federal para comprobar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.

b. Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización

de Mejoramiento de Calidad de su estado, busque en el Capítulo 2, Sección 4,

de este folleto. Si se hace una denuncia a esta organización, trabajaremos con

ellos para resolver su queja.

10. O usted puede hacer su denuncia a ambos al mismo tiempo . Si lo desea, puede hacer

su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y a la Organización de Mejoramiento

de Calidad.

Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a



www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente

y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si tiene comentarios o inquietudes, o si usted se siente que el plan no aborda su problema, por

favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY/TDD pueden llamar al

1-877-486-2048.

CAPÍTULO 10

Terminar su participación en el plan


Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan



Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía en nuestro plan ....... 228

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? ........ 228

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Inscripción

Anual ........................................................................................................... 228

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período de Cancelación Anual de

Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas ....................... 230

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de

Inscripción Especial .................................................................................... 230

Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede

finalizar su membresía? ............................................................................... 232

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? .. 232

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan .......... 232

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ......................................................................................................... 234

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro

plan .............................................................................................................. 234

SECCIÓN 5 Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones ......................................................................................................... 234

Sección 5.1 Cuándo debemos terminar su membresía en el plan ....................................... 234

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo

relacionado con su salud .............................................................................. 235

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su

participación en nuestro plan ....................................................................... 235




Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía de nuestro plan

Terminar su participación en Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) puede ser

voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no su propia elección):

Es posible que usted deje nuestro plan porque ha decidido que desea dejarlo.

o Sólo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en las que puede

terminar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo

puede finalizar su membresía en el plan.

o El proceso para poner fin voluntariamente su membresía varía en función al tipo

de nueva cobertura que usted está eligiendo. La Sección 3 le indica cómo terminar

su membresía en cada situación.

También hay situaciones limitadas en las que no elije abandonarla, pero que son

necesarios para finalizar su membresía. La Sección 5 le indica que hay situaciones en que

tenemos que terminar su membresía.

Si usted está saliendo de nuestro plan, usted debe seguir obteniendo su atención médica a través

de nuestro plan hasta que finalice su membresía

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan?

Usted puede terminar su membresía en nuestro plan sólo en ciertas épocas del año, conocidos

como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante

el período de inscripción anual y durante el período de cancelación anual de Medicare

Advantage. En determinadas situaciones, es posible que también pueda optar por abandonar el

plan en otras épocas del año.

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual

Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido

como el "Período anual coordinado de Elección" ). Este es el momento cuando usted debe revisar

su salud y cobertura de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el

próximo año.

Cuando es el período de inscripción anual? Esto sucede desde el 15 de octubre al 7 de

diciembre.



¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos

recetados. Se puede optar por mantener su cobertura actual o realizar cambios a su

cobertura para el próximo año. Si usted decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir

cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos

recetados o que no cubre medicamentos bajo receta.)

o Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.

o - O - Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare.

Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus

medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se

inscribe en un plan de recetas médicas de Medicare, Medicare pueden

inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya optado

por inscripción automática.

Nota: Si usted anula la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y

entra sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga

que pagar una multa por inscripción tardía, si se inscribe en un plan de

medicamentos de Medicare más adelante. (cobertura "acreditable", significa que

se espera que la cobertura, en promedio, pagará por lo menos tanto como la

cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados.) Consulte el Capítulo

6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

Cuando su finalizará su membresía? Su composición se acabará cuando su nuevo plan

de cobertura comienza el 1 de enero.

¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan? Usted puede finalizar

su membresía en Community Advantage (HMO) en cualquier momento. La mayoría de

las personas que tienen Medicare pueden finalizar su membresía solo durante

determinadas fechas del año. Sin embargo, dado que usted reside en un hogar de ancianos

o necesita un nivel de atención que suele ser provisto en tal tipo de instituciones, puede

terminar su membresía en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar usted? Si usted decide cambiar a un nuevo plan,

puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:



o Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.
















¿Cuando finalizará su membresía? Su membresía suele finalizar el primer día del mes

después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Cancelación Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el período de

cancelación anual a Medicare Advantage.

Cuando es el período de cancelación anual a Medicare Advantage? Esto

ocurre todos los años desde el 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de cancelación

anual a Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su

inscripción de Plan Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si usted

desea cambiar a Original Medicare durante este período, tiene plazo hasta el 14 de

febrero para unirse a un plan de recetas médicas de Medicare para agregar

cobertura de medicamentos.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará en el primer día del

mes después de que recibimos su solicitud para cambiar a Original Medicare. Si

también opta por inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, su

participación en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes

después de que el plan de medicamentos obtiene su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de Inscripción Especial

En determinadas situaciones, los miembros de Community Advantage (HMO, por sus siglas en

inglés) pueden ser elegibles para poner fin a su membresía en otros momentos del año. Esto es lo

que se conoce como un período de inscripción especial.

¿Quién es elegible para un período de inscripción especial? Si cualquiera de las

siguientes situaciones se le aplican, usted tiene derecho a finalizar su membresía durante



un período de inscripción especial. Estos son sólo algunos ejemplos, para ver la lista

completa, puede ponerse en contacto con el plan, llame a Medicare, o visite el sitio web

de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Normalmente, cuando se ha mudado.

o Si usted tiene Medicaid.

o Si usted es elegible para "Ayuda Extra" para pagar su prescripciones Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si ustedestá recibiendo atención en una institución, como ser un hogar de

ancianos u hospital de cuidados a largo plazo (LTC).

¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían

dependiendo de su situación.

¿Qué puede hacer usted? Para averiguar si usted es elegible para un período de

inscripción especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD llamen al

1-877-486-2048. Si usted es elegible para terminar su membresía debido a una situación

especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud Medicare como su cobertura de

medicamentos recetados. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los

siguientes tipos de planes:



o MEDICARE Original con un plan separado de recetas médicas de Medicare.














¿Cuando finalizará su membresía? Su membresía suele finalizar el primer día del mes

después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.




Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede finalizar su

membresía:

Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos

en la contraportada de este folleto).

Usted puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2016.

o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada

otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro de un mes después de

la primera firma.

o También puede descargar una copia desdeel sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a

Medicare al número que se indica a continuación.

Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-

877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan

Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro

plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (véase la sección 2 de este capítulo

para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si se desea

cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare, usted

debe pedir que se le anule de nuestro plan. Hay dos maneras que usted puede pedir que se anule:

Usted puede plantearnos una petición por escrito. Comuníquese con Servicios para

Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono

están impresos en la parte posterior de este folleto).

--o bien-- puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben

llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Si usted anula la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y entra sin

cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa

por inscripción tardía, si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.




(cobertura "acreditable", significa que se espera que la cobertura, en promedio, pagará por lo

menos tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados.) Consulte

el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

La tabla a continuación explica cómo debería terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de

Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de salud

de Medicare.

Automáticamente se le anulará de Community

Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

cuando su nuevo plan de cobertura comience.

MEDICARE Original

con un plan separado de

recetas médicas de

Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de

recetas médicas de Medicare.

Automáticamente se le anulará de Community

Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

cuando su nuevo plan de cobertura comience.

Medicare Original sin un plan de

recetas médicas de Medicare.

o Nota: Si se anula de un plan de

recetas médicas de Medicare y

decide por una cobertura de

medicamentos recetados

acreditable, es posible que tenga

que pagar una multa por

inscripción tardía si se inscribe

en un plan de medicamentos de

Medicare más adelante.

Consulte el Capítulo 6, Sección

10 para obtener más

información sobre la multa por

inscripción tardía.

Envíenos una petición por escrito para

darse de baja. Comuníquese con Servicios

para Miembros si necesita más información

sobre cómo hacer esto (los números de

teléfono están impresos en la parte posterior

de este folleto).

También puede ponerse en contacto con

Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-

633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la

semana y pedir que se le anule la

inscripción. Los usuarios de TTY/TDD

deben llamar al 1-877-486-2048.

Se le cancelará su inscripción de

Community Advantage (HMO, por

sus siglas en inglés) cuando su

cobertura de Medicare original.



SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si deja Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , puede tomar tiempo antes de

que su membresía y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (Véase la sección 2 para

obtener información acerca de cuándo la nueva cobertura comienza.) Durante este tiempo, usted

debe seguir obteniendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Usted debe seguir utilizando nuestra red farmacias para obtener sus medicamentos

recetados cubiertos hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Por lo general,

los medicamentos de venta con receta son sólo cubiertos en caso de que sean obtenidos

en una farmacia de la red, incluyendo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo.

Si usted es hospitalizado en el día en el que termina su membresía, su estancia en el

hospital, por lo general será cubierto por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si es dado de alta tras su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el

plan si cualquiera de los siguientes casos sucedieran:

Si no sigue inscrito continuamente en Medicare Parte A y Parte B.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si usted está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

o Si se mudara o se fuese de viaje por mucho tiempo, deberá llamar a Servicios para

Miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja se encuentra en

nuestra área de servicio. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se


Si es encarcelado (ir a la cárcel).

Si usted miente sobre o retiene información acerca de otros seguros que tiene que le

proporcionan cobertura de medicamentos recetados.



Si usted intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro

plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que

deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en

primer lugar.)

Si usted continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y hace que nos sea

difícil proporcionar atención médica a usted y a los demás miembros de nuestro plan. (No

podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso

de Medicare en primer lugar.)

Si permite que alguien use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No

podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso

de Medicare en primer lugar.)

o Si terminamos su membresía debido a esta razón, Medicare puede hacer que su

caso sea investigado por el Inspector General.

Si se le pide que pague cantidad de Parte D extra debido a su ingreso y no la paga,

Medicare lo anulará de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

¿Dónde se puede obtener más información?

Si usted tiene preguntas o le gustaría obtener más información sobre cuándo podemos finalizar

su membresía:

Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) no está permitido pedirle que deje

nuestro Plan por cualquier motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted siente que le están pidiendo que deje nuestro Plan debido a una razón relacionada con la

salud, debe llamar al número de Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios

de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a

la semana.

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su participación en nuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro Plan, debemos decirle nuestra razón por escrito para

terminar con su membresía. También debemos explicar cómo usted puede presentar una queja



relacionada con nuestra decisión de terminar su membresía. Puede buscar en el Capítulo 9,

Sección 10 para obtener información acerca de cómo hacer una reclamación.

CAPÍTULO 11

Avisos legales


Capítulo 11. Notificaciones legales


SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley aplicable .................................................... 239

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación .......................... 239

SECCIÓN 3 Anuncio sobre sustitución de pagador secundario de Medicare ......................................................................................................... 239



SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley vigente

Muchas leyes se aplican a esta evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales

pueden aplicar debido a que están obligados por la ley. Esto puede afectar sus derechos y

responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidos en este documento. La ley que se aplica

a este documento es el título XVIII de la Ley sobre Seguro Social y las reglamentaciones creadas

en virtud de la Ley sobre Seguro Social por los centros para servicios de Medicare y Medicaid o

CMS. Además, otras leyes federales podrán ser aplicables y, en determinadas circunstancias, las

leyes del estado en que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de no discriminación

No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico,

credo, edad u origen nacional de la persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes de

Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la

discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de

Rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de Estadounidenses

con Discapacidades, todas las leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos

federales, y todas las demás leyes y reglas que se aplican a cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Notificación de los Derechos de Subrogación del Pagador Secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recolectar pagos de los servicios de Medicare

cubiertos en los que Medicare no es el pagador principal. Según normativa de la CMS en 42

CFR, secciones 422,108 y 423,462, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés),

como una Organización Medicare Advantage, habrá de ejercer los mismos derechos de

recuperación que el Secretario ejerce en virtud de la CMS reglamentos en las subpartes B a D de

la parte 411 del 42 CFR y las normas establecidas en esta sección reemplazan a las leyes del

Estado.

CAPÍTULO 12

Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro quirúrgico ambulatorio - un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que funciona

exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes

que no requieren hospitalización y cuya estancia esperada en el centro no exceda de 24 horas.

Período de inscripción anual - un tiempo establecido cada otoño, cuando los miembros pueden

cambiar su plan de salud o de los medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período de

inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Apelación - Una apelación es algo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión

de denegar la solicitud de cobertura de los servicios de atención de la salud o los medicamentos

de venta con receta o pago de servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. Usted también

puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que

usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos por un

medicamento, artículo, o servicio que usted cree que debe recibir. El capítulo 9 explica las

apelaciones, incluyendo el proceso de apelación.

Facturación de Saldo: Cuando un proveedor (como ser un médico u hospital) le factura a un

paciente por encima del monto de costos compartidos establecido en el plan. Como miembro de

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , sólo tienes que pagar nuestro Plan de

reparto de los costos cuando se obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No se permite que

los proveedores «facturen por encima del monto establecido en el plan» o de lo contrario cobren

más que la cantidad del reparto de los costos compartidos que el plan dice que se debe pagar.

Período de Beneficio: La forma en que Original Medicare mide su uso de servicios de hospital y

centro de enfermería especializada (SNF). El período de beneficio comienza el día que vaya a un

hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando usted no

ha recibido atención de internación hospitalaria (o una atención calificada en un SNF) durante 60

días seguidos. Si usted entra en un hospital o centro de enfermería especializada después de que

un período de beneficio ha terminado, un nuevo período de beneficio comienza. No hay límite en

el número de períodos.

Medicamento de marca - un medicamento recetado que es manufacturado y vendido por la

compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Medicamentos

de marca tienen el mismo principio activo como fórmula que la versión genérica del

medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros

fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta después que la patente

sobre el medicamento de marca ha caducado.

Etapa de Cobertura Catastrófica: La etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la

que usted paga un bajo copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras

partes habilitadas en su nombre hubieren gastado $4.850 en medicamentos cubiertos durante el

año de cobertura.

Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal que administra

Medicare. El Capítulo 2 se explica cómo ponerse en contacto con CMS.

Coseguro - una cantidad que pueda ser requerida para que pague como su parte del costo de los

servicios o los medicamentos de venta con receta después de pagar algún deducible. Coseguro es

generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Queja: El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una reclamación». El proceso

de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados

con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted

recibe. Véase también «Reclamación» en esta lista de definiciones.

Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) - Un servicio que ofrece

principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y ofrece una

variedad de servicios como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria,

servicios de terapia ocupacional y logopedia y servicios de evaluación de entorno familiar .

Copago - Una cantidad que pueda ser requerida que pague como su parte del costo de un

servicio médico o la alimentación, como una visita al médico, visita al hospital ambulatoria, o un

medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo,

usted puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento recetado.

Costos compartidos - costos compartidos se refiere a las cantidades que un miembro tiene que

pagar cuando los servicios o medicamentos son recibidos. El reparto de costos compartidos

incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad

deducible que un plan puede imponer antes de que los servicios o medicamentos sean cubiertos;

(2) cualquier "copago" fijado que un plan requiere cuando un determinado servicio o

medicamento es recibido; o (3) cualquier cantidad "coseguro", un porcentaje de la cantidad total

pagada por un medicamento o servicio, que un plan requiere cuando un determinado servicio o

medicamento es recibido. Se podrá aplicar una «tasa diaria de reparto de costos compartidos»

siempre que su médico le recete menos que un suministro mensual total de determinados

medicamentos y usted deba abonar un copago.

Nivel de Costo Compartido: cada medicamento en el Listado de medicamentos cubiertos se

encuentra en uno de los cinco niveles de participación en la financiación de los gastos. En

general, cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos, el mayor el costo del medicamento.

Determinación de Cobertura: una decisión acerca de si un medicamento prescrito para usted

está cubierto por el plan y la cantidad, si procede, se le pide que pague por la prescripción. En

general, si usted trae su receta a una farmacia y el farmacéutico le dice que la prescripción no es

cubierto por su plan, no es una determinación de cobertura. Usted necesita llamar o escribir a su

plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se

denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la

decisiones de cobertura.

Medicamentos cubiertos - El término que usamos para significar todos los medicamentos

recetados cubiertos por nuestro plan.

Servicios Cubiertos: El término general que usamos para significar todos los servicios de

atención de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de Medicamentos Recetados acreditable - cobertura de medicamentos recetados

(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos

tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados. Las personas que

tienen este tipo de cobertura cuando sea elegible para Medicare por lo general pueden mantener

la cobertura sin tener que pagar una multa, en el caso de que decidan inscribirse en cobertura

para medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Atención custodial: es cuidado personal previsto en un hogar de ancianos, los cuidados

paliativos, o de cualquier otra instalación cuando no requieren atención médica o atención de

enfermería especializada. Atención custodial es un cuidado personal que puede ser

proporcionado por personas que no tienen cualificación profesional o formación, tales como,

ayuda con actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, acostarse y

levantarse de la cama, sentarse y levantarse de una silla, moverse y usar el baño. También puede

incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de la gente se administra por sí

mismo, tal como administrarse gotas para los ojos. Medicare no paga por atención custodial.

Tasa diaria de costos compartidos: una "tasa diaria de costos compartidos" puede aplicarse

cuando el médico le prescribe a usted menos de un mes completo de suministros de algunos

medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. La tasa diaria de costos compartidos es

el copago dividido por la cantidad de días que haya en un suministro mensual. Este es un

ejemplo: Si su copago para un mes de un medicamento es de $30 y un mes de suministro en su

plan es de 30 días, su "tasa diaria de costos compartidos" es de $1 por día. Esto significa que

usted paga $1 por cada día de suministro, cuando usted obtiene los medicamentos de su receta.

Deducible: – El monto que debe pagar por cuidados de salud o recetas antes de que nuestro plan

comience a pagar.

Anular o la anulación de su inscripción: El proceso de terminar su membresía en nuestro plan.

La anulación de su inscripción puede ser voluntaria (de su propia decisión) o involuntaria (no de

su propia elección).

Honorarios de distribución: el cobro de comisiones cada vez que se dispensa un medicamento

cubierto para pagar el costo de distribución de medicamentos de una prescripción. La comisión

de distribución cubre costos tales como el tiempo utilizado por el farmacéutico en preparar y

empaquetar la receta.

Equipos médicos duraderos: Algunos equipos médicos que son ordenados por el médico por

razones médicas. Ejemplos de ello son los andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.

Emergencia - una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un

nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, considera que tiene síntomas

médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de

una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser

una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Atención de Emergencia - Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor

calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para el tratamiento,

evaluación o estabilización de una afección médica de emergencia.

Evidencia de cobertura (EOC) y la divulgación información: Este documento, junto con el

formulario de inscripción y cualquier otro anexo, las cláusulas particulares adicionales (riders) u

otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que nosotros tenemos que hacer, sus

derechos y lo que usted tiene que hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un

medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (un formulario excepción)

u obtener un medicamento no preferido a un nivel inferior de reparto de costos (una excepción

del nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que

pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted está solicitando o si el

plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del

formulario).

Ayuda Extra: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos

limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como

primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico: Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de

Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas oficiales en inglés) y que tenga los mismos

ingredientes activos que el medicamento de marca comercial. Por lo general, un medicamento

"genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y usualmente cuesta

menos.

Reclamación: un tipo de queja que usted hace acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores

o farmacias de la red, incluso una queja sobre la calidad de su atención médica. Este tipo de

queja no incluye las disputas de cobertura o de pago.

Auxiliar de Salud en el Hogar - un auxiliar de salud en el hogar ofrece servicios que no

necesitan las destrezas de una enfermera o terapeuta licenciada, tales como, ayuda con el cuidado

personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios). Los auxiliares de

salud en el hogar no tienen licencia de enfermería o para proporcionar terapia.

Institución de cuidados paliativos: El miembro que tuviera una expectativa de vida de hasta 6

meses tiene el derecho de elegir una institución de cuidados paliativos. Nosotros, como su plan,

debemos ofrecerle un listado de instituciones de cuidados paliativos ubicadas dentro de su área

geográfica. Si usted elige una institución de cuidados paliativos y continúa pagando las primas,

usted sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún así puede recibir todos los servicios

clínicamente necesarios, así como también los beneficios complementarios que ofrecemos. La

institución de cuidados paliativos le brindará un tratamiento especial para su condición.

Estadía en el hospital: una internación hospitalaria cuando usted ha sido hospitalizado para

recibir servicios médicos calificados.Aunque la estancia en el hospital sea de una noche, usted

aún podría ser considerado un "paciente ambulatorio".

Montos de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés): Si su ingreso

supera cierto límite, usted pagará un monto de ajuste mensual según su ingreso además de su

prima del plan. Por ejemplo, las personas que tienen un ingreso de más de $85.000 y las parejas

casadas con ingresos superiores a los $175.000 deben pagar un monto mayor de prima por

cobertura de Medicare Parte B (seguro médico) y de medicamentos recetados de Medicare. Este

monto adicional se denomina monto de ajuste mensual por ingresos. A menos del 5% de la gente

que tiene Medicare se ve afectada, porque la mayoría no pagará una prima más alta.

Límite de Cobertura Inicial: el límite máximo de cobertura para la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial: Esta es la etapa que viene antes de que sus costos de medicamentos

totales, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan haya pagado en su nombre

durante el año, hayan alcanzado los $3.310.

Período de Inscripción Inicial: Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el

período de tiempo en el cual puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si

usted es elegible para Medicare cuando cumple los 65 años, su período de inscripción inicial es

el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 años, incluye el

mes en que cumple los 65 años, y 3 meses después del mes en que cumple los 65 años de edad.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): Plan de Necesidades Especiales que

inscribe a personas elegibles que residen de forma continua o se espera que residen

continuamente por 90 días o más en una institución de atención a largo plazo (LTC, por sus

siglas en inglés). Estas instalaciones LTC pudieran incluir un centro de enfermería especializada

(SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas

con retraso mental (ICF/MR) y/o un hospital psiquiátrico. Un Plan Institucional de Necesidades

Especiales que atiende a los residentes de Medicare en las instituciones de LTC debe celebrar un

acuerdo contractual (o ser propietario u operar) con instituciones de LTC específicas.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): Un Plan Institucional de Necesidades

Especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad, pero que requieren un

nivel de atención institucional basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse

utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidados del Estado respectivo y

administrado por una entidad distinta de la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de

Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en una institución

de vivienda asistida (ALF, por sus siglas en inglés) contratada si es necesario para garantizar

entrega uniforme de atención especializada.

Multa por inscripción tardía - Una cantidad añadida a su prima mensual para cobertura de

medicamentos de Medicare si usted no contrata la cobertura acreditable (cobertura que se estima

que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos

recetados de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor

mientras usted tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por

ejemplo, si usted recibe «Ayuda Extra» de parte de Medicare para pagar sus costos de

medicamentos recetados del plan, no pagará una penalidad por inscripción tardía.

Listado de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de Medicamentos") - una lista de

los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Las medicamentos en esta lista son

seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto

medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Bajos Ingresos (LIS): Consulte "Ayuda Extra".

Monto Máximo de Desembolso Directo - Lo más que usted pagará de su bolsillo durante el año

calendario en los servicios de la red de Parte A y Parte B. Las cantidades que usted paga las

primas Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos de venta con receta no cuentan hacia el

monto máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener

información acerca de su monto máximo de desembolso directo.

Medicaid (o Asistencia Médica): Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los

costos médicos a algunas personas que tienen bajos ingresos y recursos limitados. Los programas

Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos por atención médica están

cubiertos si usted está cubierto tanto para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección

6 para obtener más información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada: el uso de un medicamento que sea aprobado por la

Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyada por ciertos libros de referencia.

Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación

médicamente aceptada.

Necesario desde el punto de vista médico: Servicios, suministros o medicamentos que son

necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las

normas aceptadas de la práctica médica.

Medicare: El Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores,

algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad

renal terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que necesitan

diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura

de salud de Medicare a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare, un Plan

PACE o un Plan Medicare Advantage.

Período de Cancelación de Medicare Advantage: Un momento fijo cada año, cuando los

miembros de un Plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción como miembro del

plan y cambiarse a Medicare Original El período de cancelación de Medicare Advantage es

desde el 1 de Enero hasta 14 de febrero de 2016.

Medicare Advantage (MA) Plan: A veces se conoce con el nombre de Medicare Parte C. Un

plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos

los beneficios Medicare Parte A y Parte B. Un Plan Medicare Advantage que puede ser un HMO,

PPO, un plan privado de pago por servicio (FFP) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos

(MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito a un Plan Medicare Advantage, los servicios de

Medicare está cubiertos por el plan y no se pagan según el plan de Medicare Original. En la

mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D

(cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage

con cobertura de medicamentos recetados. Todo aquel que tenga Medicare Parte A y Parte B

resulta elegible para incorporarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su

área, excepto las personas que tuvieren una enfermedad renal terminal (a menos que se le

apliquen determinadas excepciones).

Medicare Plan de Costos: Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una

organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o por un Plan

Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la sección

1876 (h) de la Ley.

Programa de Descuento para la Cobertura de Medicare durante el Período de Brechas: un

programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a los

miembros en la Parte D que han llegado a la Etapa de Brecha de Cobertura y que aún no están

recibiendo "Ayuda Extra". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y

algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los

medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios Cubierto por Medicare: Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos

los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que

están cubiertos por Medicare Parte A y B.

Plan de Salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía

privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y Parte B

para las personas que tienen Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los

planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Pilotos,

y Programas de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores (PACE).

Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para

ayudar a pagar por medicamentos de venta con receta para tratamientos ambulatorios, vacunas,

productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por Medicare Parte A o B.

"Medigap" (Seguro Suplementario de Medicare ) - Seguro Suplementario de Medicare

vendido por compañías de seguros privadas para cubrir "brechas" en Medicare Original. Pólizas

Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza

Medigap.)

Miembro (Miembro de nuestro Plan o "Miembro del Plan" ): Una persona que tiene

Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y

cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

(CMS, por sus siglas en inglés).

Servicios para Miembros: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a

sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para

obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Servicios para Miembros.

Farmacia de la Red: una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro

plan pueden obtener sus medicamentos de receta. Les llamamos "farmacias de la red" porque

tienen contratos con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos

únicamente cuando se obtienen los medicamentos en una farmacia de la red.

Proveedor de la Red: "Proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros

profesionales de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan una

licencia o certificado por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención de la

salud. Nosotros los llamamos "proveedores de la red" cuando ellos tienen un contrato con

nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago completo y en algunos casos coordinar así

como proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro Plan paga a los

proveedores de la red sobre la base de los acuerdos que el plan tiene con los proveedores o si los

proveedores acuerdan brindarle a usted servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red

también se puede denominar "Proveedores del Plan".

Determinación de Organización - El Plan Medicare Advantage ha hecho una determinación de

organización cuando toma una decisión acerca de si artículos o servicios están cubiertos o cuánto

tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. El proveedor de la red o de la instalación del

Plan Medicare Advantage también ha hecho una determinación de organización cuando le

proporciona un artículo o servicio o lo remite a un proveedor fuera de la red para un artículo o

servicio. Las determinaciones de organización se denominan "decisiones de cobertura" en este

folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.

Medicare Original («Medicare Tradicional» o Medicare de «pago por servicio»): es el

gobierno el que ofrece Medicare Original, y no un plan de salud privado como son los Planes

Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los

servicios de Medicare están cubiertos al pagar médicos, hospitales y otros proveedores de

servicios de salud los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede ver cualquier médico,

hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el

deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte.

Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (Seguro de Hospitalización) y la Parte B (Seguro

médico) y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para

coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en

esta evidencia de cobertura, la mayor parte de los medicamentos que se obtienen de farmacias

fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red: un proveedor o institución con la que

nos hemos organizado para coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de

nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son

propiedad de o operados por nuestro plan o no están bajo contrato para entregar servicios de

cobertura de salud a usted. El uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en

este folleto en el Capítulo 3.

Costos de Desembolso Directo: Véase la definición de «reparto de costos compartidos» más

arriba. Un requisito de un miembro para la participación en la financiación de los costos para

pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos también se le conoce como "costos

de su bolsillo".

Parte C - ver Plan "Medicare Advantage (MA)".

Parte D - El Programa voluntario de Medicare de Beneficios de Medicamentos Recetados. (Para

mayor facilidad de referencia, haremos referencia a la prescripción de medicamentos programa

de beneficios como Parte D. )

Medicamentos Parte D- Los medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Nosotros

podemos ofrecer o no todos los medicamentos Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista

específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas

específicamente por el Congreso de la cobertura de medicamentos Parte D.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): una plan Organización de

Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores

contratados que han convenido en tratar a los miembros del plan por un determinado monto de

pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios sean estos recibidos de la red o de

proveedores fuera de la red. Los costos compartidos de los miembros suelen ser mayores cuando

reciben los beneficios del plan de parte de proveedores que están fuera de la red. Los planes PPO

tienen un límite anual de los costos de desembolso directo de servicios recibidos de proveedores

en la red (preferidos) y un límite superior en el total combinado de costos de desembolso directo

para tanto proveedores de servicios de la red (preferidos) y de fuera de la red (no preferidos).

Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención de la

salud para la cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u

otro proveedor que usted ve primero por la mayoría de los problemas de salud. Él o ella asegura

que usted recibe la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede

hablar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y remitirlo a

ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención

primaria antes de que usted vea a cualquier otro proveedor de servicios de salud.Consulte el

Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización previa: Aprobación con antelación para obtener servicios o ciertos medicamentos

que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están

cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro

Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de

Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro

proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que

necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Prótesis y ortopedia: Estos son aparatos médicos que ordena su médico u otro proveedor de

atención clínica. Entre los artículos cubiertos se incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos para

brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales, y los aparatos necesarios para

reemplazar cualquier parte interna o función del organismo, incluidos los insumos de ostomía y

terapia de nutrición enteral y parenteral.

Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO): Un grupo de médicos practicantes y otros

expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la

atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información

acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Límite de cantidad - una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de

determinados medicamentos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden

ser con respecto a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o por un

período definido de tiempo.

Servicios de Rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del

lenguaje y terapia ocupacional.

Área de Servicio: Un área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si el plan

limita la membresía en función del lugar donde vive la gente. Para planes que limitan cuáles

médicos y hospitales usted puede usar, además por lo general, es el área donde usted puede

obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si usted se muda en

forma permanente fuera del área de servicio del plan.

Centro de enfermería especializada (SNF): servicios de cuidado de enfermería y rehabilitación

que se prestan de forma continua y diaria, en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de

centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo

pueden ser dados por una enfermera o médico.

Período de inscripción especial - un período de tiempo definido cuando los miembros pueden

cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones

en las que usted puede ser elegible para un período de inscripción especial: si se desplaza fuera

del área de servicio, si usted está recibiendo "Ayuda Extra" con sus costos de medicamentos

recetados, si usted se mueve en un hogar de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan de Necesidades Especiales - un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona

más atención centrada para grupos específicos de personas, como en el caso de aquellos que

tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos, o los que padecen de ciertas

condiciones médicas crónicas.

Terapia de Pasos: una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero otro

medicamento para tratar su afección médica antes de que se cubra el medicamento que su

médico pudo haber prescrito inicialmente.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - un beneficio mensual

pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están

incapacitados, ciegos o mayores de 65 años de edad. Los beneficios de SSI no son los mismos

que los beneficios del Seguro Social.

Servicios de urgencia necesarios: Los «servicios de urgencia necesarios» consisten en proveen

atención para tratar una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una

emergencia, que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia necesarios

pueden ser proporcionados por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando

los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles.

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Servicios para Miembros

Método Servicios para Miembros - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781

Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición

de lunes a viernes

de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes (los siete días de la

semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Servicios para

Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas

disponibles para los que no hablan inglés.

TTY/TDD 711



Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición

de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes (los siete días de la


FAX 1-312-491-9856


322. S. Green St. , Suite 400

Chicago, IL 60607

[email protected]


Programa de Seguro Médico para Mayores (Illinois SHIP)

Programa de Seguro Médico para Mayores es un programa estatal que recibe dinero del

gobierno federal para dar asesoría local de seguros de salud para personas con Medicare.



Método Información de contacto

LLAME AL 1-800-252-8966

TTY/TDD 1-888-206-1327



ESCRIBA A Illinois Department on Aging

One Natural Resources Way, Suite 100

Springfield, IL 62702-1271

[email protected]

SITIO WEB www.illinois.gov/aging/ship

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