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Evidencias Científicas en el
empleo de Suplementos
Nutricionales Orales
Dra. María José Martínez Ramírez
Complejo Hospitalario de Jaén
Antes de empezar….
• Definición de Suplementos orales
• Tipos
• Indicaciones
• Evidencia científica
¿Qué son los suplementos nutricionales
orales?
• “ Toda aquella fórmula de composición definida de nutrientes elaborada para ser administrada por vía oral y que tiene por objetivo complementar una dieta insuficiente”
• “Preparados nutricionales completos o no en cuanto a su composición, que complementan una dieta oral insuficiente”
• “Preparados nutricionales que se utilizan en pacientes que han sido identificados como nutricionalmente comprometidos.
Aspectos clave a tener en cuenta…..
• Preparado nutricional o fórmula
• Completa o no en el aspecto nutricional
• Con una composición definida de nutrientes
• Apto para consumo oral
• Fin:
– Cubrir los requerimientos cuando la dieta oral es
insuficiente
Aportar nutrientes para
cubrir requerimientos:
Fundamental:
Aportar nutrientes específicos
que pueden ayudar a la
recuperación de una
enfermedad
CALIDAD
CANTIDAD
Terminología
Suplemento
nutricional Complemento
nutricional
Panamá 2009:
Terapia nutricional
oral
ESPEN:
Oral Nutrients Supplements (ONS)
Objetivos de la suplementación oral
• Complementar la dieta oral insuficiente
• Aportar nutrientes específicos que pueden ayudar en la evolución de determinadas patologías
Mantener /mejorar el estado nutricional
Mantener /mejorar la capacidad funcional
Favorecer la recuperación en la enfermedad
Tipos de Suplementos Orales
• Complemento dieta oral:
– Completos desde el punto de vista nutricional
– Hipercalóricos:
• Densidad calórica ≥ 1,5 Kcal/ml
– Hiperproteicos
• Aporte de proteínas ≥ 18% del AET
– Con o sin fibra
• Específicos:
– Para Diabetes mellitus
– Modificados en su contenido
proteico y/o electrolítico
– Nutrientes específicos:
• Nutrientes
inmunomoduladores: AG
n-3, arginina, nucleótidos
• Capacidad antiinflamatoria:
AG n-3
• Aminoácidos específicos:
glutamina
• Efecto anabólico: HMB
Suplementos y evidencia científica
Toma de decisiones
Evidencia Experiencia
Clínica
Investigación
Nivel de evidencia y Grados de recomendación
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia
Estudios
A Ia
Ib
Metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados
Al menos un ensayo controlado aleatorizado
B IIa
IIb
III
Al menos un ensayo controlado no aleatorizado
Al menos un estudio bien diseñado quasi-
experimental
Bien diseñados no experimentales descriptivos
tales como estudios comparativos, de correlación o
de casos y controles
C IV Opinión de expertos o experiencia clínica de
autoridades en la materia
¿Cómo buscar la evidencia?
• Ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA):
– Bien diseñados
– Suficiente tamaño de muestra
• Metaanálisis
– Estudios de valoración en conjunto de ECA
– Resultado estadístico
• Revisiones sistemáticas: Cochrane Library
• Estudios epeidemiológicos poblacionales:
– Cohortes
– Casos/controles
Guías de Práctica Clínica
¡¡Atención!!
Lectura crítica
Suplementos y evidencia científica
¿Mejoran el estado
nutricional?
¿Mejoran la capacidad
funcional?
¿Favorecen la recuperación
en situación de enfermedad?
¿Suponen un beneficio
económico?
El estado nutricional…….
• Condiciona la recuperación en enfermedad
– La desnutrición favorece la aparición de complicaciones
• Complicaciones no letales:
– Favorece la aparición de úlceras de presión
– Dificulta la cicatrización de heridas
– Aumento de infecciones
– Anemia
• Complicaciones letales: Aumenta la mortalidad
• Afecta a la estancia hospitalaria
– Repercute en los costes económicos
La malnutrición….
• Incrementa la estancia hospitalaria en un 30% (Elia et al 2005)
• Mayor índice de reingresos (30.7% vs 20.7%) (Planas et al 2004)
• Incrementa los costes económicos. – En 2003, los costes estimados en el Reino Unido asociados a
la malnutrición fueron: 8.4 billones de euros (Elia et al 2005)
La Malnutrición en Europa ocasiona unos costes a los sistemas de salud de 170 billones de € al año
Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition - a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.
Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz M, de Man F. The European fight against malnutrition. Clin Nutr 2010;
29:149-150
Situaciones de riesgo nutricional
• Ancianidad
• Enfermedades crónicas
– Cáncer
– Enfermedad Inflamatoria intestinal
– Enfermedad neurológica degenerativa:
• ELA
• Parkinson
• Esclerosis múltiple
• Demencia
– Enfermedad respiratoria crónica avanzada
– Enfermedad cardíaca avanzada: caquexia cardíaca
• Situaciones agudas con alto estrés:
– Intervenciones quirúrgicas
– Fractura de cadera
¿Son eficaces los
suplementos orales…?
Evidencia y suplementos orales
Heterogeneicidad de los pacientes incluidos
Insuficiente número de casos incluidos
Diferente metodología aplicada
Distintos tipos de suplementos utilizados
Distinta dosis administrada
Diferente tiempo de seguimiento
Disparidad en los objetivos finales que se valoran
Utilización en medio hospitalario o extrahospitalario
Dificultad para evaluar la evidencia
Suplementos orales y Evidencia
científica
SO y estado nutricional
SO y resultados clínicos:
Complicaciones no letales
Mortalidad
Coste-efectividad de los SO
CONCLUSIONES:
Los SO pueden mejorar el estado nutricional
Entre los mas ancianos y desnutridos pueden reducir las
complicaciones y la mortalidad durante la hospitalización
No se muestra disminución de la estancia media
No hay datos de beneficio en los bien nutridos
No se deben generalizar los efectos para todos los ancianos ni
cualquier situación
Suplementos Orales y estado nutricional
Meta-analysis: protein and energy supplementation in older
people.
Milne AC, Avenell A, Potter J.
Ann Intern Med. 2006 Jan 3;144(1):37-48.
Suplementos orales vs Consejo Dietético
Conclusiones
Falta de pruebas suficientes de la eficacia del consejo dietético en
el tratamiento de la desnutrición secundaria a la enfermedad
El consejo dietético + suplementos orales puede ser mas efectivo
que el consejo solo o nada para mejorar el aumento de peso
Se desconoce si el efecto se mantiene o si existe mejoría en la
supervivencia o en la enfermedad
Resultados principales
36 estudios, 2714 pacientes asignados al azar: incluidos 12
Comparando asesoramiento dietético + suplementos vs ningún
asesoramiento
Suplementos orales vs Consejo Dietético
Suplementos orales y Evidencia científica
SO y estado nutricional
SO y resultados clínicos:
Mortalidad
Complicaciones no letales
Patologías específicas
Coste-efectividad de los SO
Suplementos orales y mortalidad
Suplementos orales y complicaciones
Suplementos Orales y Úlceras de presión
Suplementos orales y Estancia
Hospitalaria
La Biblioteca Cochrane Plus
2011 Número 1 ISSN 1745-9990
SUPLEMENTOS ENERGÉTICOS Y PROTEICOS PARA
PERSONAS DE EDAD AVANZADA EN RIESGO DE
DESNUTRICIÓN
Anne C Milne, Jan Potter, Angela Vivanti, Alison Avenell
Conclusiones:
•La administración de SO produce un aumento de peso pequeño pero
constante en las personas de edad avanzada.
•Reducen la mortalidad en las personas de edad avanzada con
desnutrición.
•Efecto beneficioso sobre las complicaciones, lo que necesita ser
confirmado.
•No se encontró pruebas de una mejoría en el beneficio funcional o una
reducción en la duración de la estancia hospitalaria.
•Todavía se requieren datos adicionales de ensayos multicéntricos a gran
escala.
62 ensayos con 10 187 participantes
Suplementos Orales y patologías específicas
Cancer
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 29:236-40.
Preoperative oral supplementation with long-chain Omega-3 fatty
acids beneficially alters phospholipid fatty acid patterns in liver,
gut mucosa, and tumor tissue.
Senkal M, Haaker R, Linseisen J, Wolfram G, Homann HH, Stehle P.
Suplementos orales y cáncer: nutrientes
específicos
-Administración preoperatoria de suplementos orales
enriquecidos en AGP en pacientes con tumores
intestinales:
-Incrementan la incorporación de EPA y DHA, en el
hígado, mucosa intestinal y tejido tumoral
- Podría tener una respuesta en la inflamación
postoperatoria
Clin Nutr. 2010 Oct;29(5):574-
Perioperative oral nutritional supplements in normally or mildly
undernourished geriatric patients submitted to surgery for hip
fracture: a randomized clinical trial.
Botella-Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA, Arrieta F, Zamarrón I, Vázquez
C.
El aporte de suplementos perioperatorios en pacientes
ancianos con fractura de cadera sometidos a cirugía mejora las
proteínas plasmáticas
Altas ingestas de proteínas son asociadas con menor
número de complicaciones
Suplementos Orales y patologías específicas
Fractura de cadera
ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES PARA LA
ASISTENCIA POSOPERATORIA DE LA FRACTURA DE CADERA EN
PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Alison Avenell, Helen HG Handoll
Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com
•4 ensayos que probaron el aumento de la ingesta
proteica en la alimentación oral no encontraron pruebas
de un efecto sobre la mortalidad
• Es posible que la administración de suplementos
proteicos haya reducido el número de complicaciones
médicas a largo plazo.
Existen algunas pruebas de la efectividad de los alimentos proteicos y
energéticos, pero en general las pruebas de la efectividad de la
administración de suplementos nutricionales aún son débiles
24 ensayos de intervenciones nutricionales con 1 940 participantes
Suplementos orales y Fracturas de cadera
• Estudio de cohortes retrospectivo
• n = 1100
• Ámbito temporal del estudio: 2005-2008
• Objetivos: Analizar la eficacia de la
suplementación oral sobre los resultados clínicos
en pacientes ingresados por fractura de cadera:
– Estancia Hospitalaria
– Mortalidad
– Anemia
Suplementos orales y Fracturas de cadera
Anemia y soporte nutricional. Análisis multivariable
Variable OR (Int conf. 95%) Valor de p
Suplementos orales *
No
Si
1 (ref)
0.66 (0.44- 0 .99)
0.045
Proteinas suplementadas
(g/d)
0
0-20
21-40
> 40
1 (ref)
1,09 (0.42 - 2.87)
0,75 (0.49 - 1.15)
0,37 (0.19 – 0,71)
0.856
0,149
0,003
* Ajust. por sexo, edad, Charlson total, tipo de residencia
** Ajust. Residuales de energía, sex, edad, Charlson total, tipo de
residencia
(Ref. = 0
1,090,75
0,37
0,1
1
10
0 - 20 21 - 40 > 40
OR
Riesgo de anemia y proteinas
suplementadas (g/día
P tend. = 0,003
Suplementos orales y Fracturas de cadera
Suplementos orales y Evidencia científica
SO y estado nutricional
SO y resultados clínicos:
Mortalidad
Complicaciones no letales
Patologías específicas
Coste-efectividad de los SO
Suplementos y coste económico
Promedio de costes adicionales por paciente según suplementación oral en
el Hospital (Stratton 2003)
Pacientes
(autor)
Grupos Coste med.
Paciente /
estancia (li)
Coste med.
Paciente /
complicaci.
Coste med.
Paciente
/suplemen.
Coste
promedio
total
Ahorro
Ancianos
(Potter 2001)
Suplemento
control
0
500
-
-
48
0
48
500
452
Trauma y
Ortopedia
(Tkatch 1992)
Suplemento
control
0
8250
30
73
114
0
144
8323
8179
Neurología
(Gariballa
1998)
Suplemento
control
0
4500
36
44
84
0
120
4544
4424
Cirugía
(Beattie 2000)
Suplemento
control
0
550
9
21
210
0
219
571
352
Cirugía
(McFie 2000)
Suplemento
control
0
750
12
6
24
0
36
756
720
• El uso de suplementos orales es
coste/efectivo:
• Pre y Postoperatorio
•Ancianos desnutridos (tras cribado)
• Falta evidencia en otras circunstancias
(ambulatorios)
Suplementos y costes económicos
Recomendaciones de uso de los SO
ESPEN
Grupo de
riesgo
Enfermedad Evidencia Aplicación
Geriatría Fractura cadera A Mejorar la recuperación y ↓ de
complicaciones
Riesgo y/o
Desnutrición
A Mejorar la desnutrición y ↑ de
supervivencia
Anciano frágil A Mejorar/mantener el estado
nutricional
Ulceras por presión A Suplementos especialmente
hiperproteicos
Demencia precoz y
moderada
C Prevenir la desnutrición
Cirugía (inc.
Trasplantes)
C Uso previo a la cirugía si desnutrición
(trasplantes) o no se cubren los
requerimientos
Recomendaciones de uso de los SO
ESPEN (2) Grupo de
riesgo
Enfermedad Evidencia Aplicación
Oncología
(no quica.)
Radio y/o
quimioterapia
A Consejo dietético y/o SO: Prevención de
pérdida de peso
Gastro-
enterologia
A Mejorar el estado nutricional y evitar los
riegos de la malnutrición
Enf. De Crohn
Dependiente de
esteroides)
B Mejorar/mantener el estado nutricional
Esteatohepatitis
alcohólica
B Mejorar/mantener el estado nutricional
Pancreatitis aguda C Favorecer la dieta oral y/o SO si no hay
complicaciones
Pancreatitis crónica C Necesarios los SO en el 10 – 15%
Cirrosis C Si no se cubren los requerimientos
Recomendaciones de uso de los SO
ESPEN (3)
Grupo de riesgo Enfermedad Evidencia Aplicación
Enf. Crónicas Infecciosas (VIH
y otras)
A
B
B
C
Efecto positivo de los SO a a pesar de la diarrea
Si desnutrición secundaria a enf. Infecciosa
El consejo dietético = eficaz que los SO
cuando no se puede consejo dietetico
Insuf. Renal A
C
Mejorar/mantener el estado nutricional en
Hemodialisis
Mejorar / mantener el estado nutricional en IRC sin
dialisis
Neumología C En la EPOC: dosis pequeñas y frecuentes para no
aumentar la disnea
Cardiología C En la caquexia cardíaca para mantener / mejorar la
pérdida de peso
Guía NICE 2006-Act. 2011
• Se debe considerar el uso de SNO para mejorar la ingesta nutricional en personas que puedan tragar y estén en situación de malnutrición o en riesgo (A)
• En pacientes desnutridos o en riesgo el uso de SON aumenta la energía, proteínas y micronutrientes, mejora el estado nutricional y la supervivencia (A)
• Se debe considerar su uso en el perioperatorio de enfermos quirúrgicos si pueden tragar y están malnutridos
Conclusiones
• Los suplementos nutricionales orales representan una alternativa en el soporte nutricional en situaciones de riesgo nutricional
• Han mostrado su eficacia en el tratamiento del enfermo desnutrido o en riesgo, anciano principalmente:
– Disminuyen la mortalidad
– Disminuyen las complicaciones
• En determinadas patologías (cirugía, cáncer, fracturas de cadera..) se ha mostrado su eficacia en los resultados clínicos
• Su uso se ha demostrado coste/beneficioso
• Hacen falta mas estudios
