Reconstrucción inmediata en cáncer de mama,

evolución de las técnicas reconstructivas Material y Métodos

Se revisaron los pacientes atendidos por el servicio de Cirugía Plástica entre 1999 y 2009. Se recogieron datos de estadiaje oncológico, tipo de tratamiento on-

cológico (radical vs. conservador), porcentaje de márgenes afectos, recidivas locales y sistémicas, mortalidad a los 5 años post tratamiento y tipo de reconstruc-

ción. Se excluyeron del estudio pacientes cuya información era incompleta por falta de seguimiento post quirúrgico. Se clasificaron los pacientes según esta-

diaje oncológico, tratamiento conservador vs. Tratamiento radical y se analizo el tipo de reconstrucción realizada.

Resultados

Se atendieron 1158 pacientes. La edad media de los pacientes tratados fue de 56.2 años. El tamaño tumoral medio fue de 25mm. En la tabla 1, se divide la po-

blación según estadio y tratamiento conservador y radical y expone datos de afectación de márgenes, recidiva local y motalidad a 5 años. Se dividen los pacien-

tes en dos grupos: grupo 1, Mastectomía + reconstrucción y grupo 2, Tratamiento conservador + Oncoplastia. El grupo 1 incluye 588 pacientes de los cuales

579 fueron reconstruidas de manera inmediatas y 9 de manera diferida (tabla 2). Se realizaron 376 (72.1%) reconstrucciones autólogas de las cuales 120 fue-

ron TRAM (31.9%) y 256 fueron DIEP (68.1%), 103 reconstrucciones heterologas (12%) y 100 reconstrucciones mixtas (15.9%). El grupo 2 incluye 570 pa-

cientes (tabla 3). Todas las pacientes fueron reconstruidas de forma inmediata. En 367 casos, se utilizo el propio tejido mamario que se remodelo con el fin de

conservar o mejor el contorno de la mama. En 203 casos; la técnica reconstructiva empleada implicaba la movilización de tejido no mamario para rellenar el

defecto.

Estadio Tratamiento Márgenes afectos Recidivas Locales Mortalidad a los 5a

C M C M C M C M

Tis 118 76 24,60% 5,20% 5,90% 13,20% 3% 0

I 131 103 8,30% 8,70% 5,30% 1,90% 3% 1,90%

IIA 80 193 5% 8,20% 1,20% 4,10% 6% 11,40%

IIB 75 108 2,70% 10,10% 1,30% 12% 17,30% 22%

IIIA 47 67 12,80% 8,96% 4,20% 6,00% 29,70% 43,28%

IIIB 110 34 45,45% 2,94% 6,36% 0,00% 37,27% 47%

IIIC 9 4 11,10% 0,00% 0,00% 0,00% 55,50% 25,00%

IV 0 3 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100%

Tabla 1 : Mastectomia (M) vs Tto conservador(C) por estadios

Discusión

Los resultados oncológicos obtenidos en nuestra serie son comparables con

resultados publicados en la literatura. Efectivamente, la supervivencia glo-

bal de nuestra serie es del 84,8%, comparable a la supervivencia global a

los 5 años del diagnóstico de este tumor que es del 82,8% en nuestro país

(Eurocare-4), por encima de la media europea y similar a los países con las

mejores cifras de supervivencia.

Sin embargo, si se analizan los resultados por estadios, se constata que la

supervivencia a los 5 años de los pacientes con estadios poco avanzados

(Tis, I y IIA) es del 96% y la supervivencia a los 5 años de los pacientes con

estadios avanzados (IIB, IIIA, IIIB) es del 72%. Nuestros resultados en

cuanto a margen afecto son inferiores al 10% en estadios I, IIA y IIB, aun-

que es sensiblemente mayor en estadio Tis. Resultado, este último, espera-

ble dada la naturaleza del mismo y que ya ha sido observado previamente en

la literatura. En cuanto a recidiva local en estos estadios el porcentaje es in-

ferior al 5% en la mayoría de los subgrupos estudiados.

Bellvitge Rietjens 07 NSABP 02

Margen afecto

10% 8% 10%

Recidiva Local5 años 5% 3% 5,5%

Evolucion TTO conservador: nuestra experiencia

Any Remodeling Relleno Remodeling Relleno

99 19 33 52 36,5% 63,5% 100,0%

0 27 27 54 50,0% 50,0% 100,0%

1 33 21 54 61,1% 38,9% 100,0%

2 37 21 58 63,8% 36,2% 100,0%

3 36 23 59 61,0% 39,0% 100,0%

4 34 20 54 63,0% 37,0% 100,0%

5 35 15 50 70,0% 30,0% 100,0%

6 27 17 44 61,4% 38,6% 100,0%

7 39 7 46 84,8% 15,2% 100,0%

8 37 10 47 78,7% 21,3% 100,0%

9 43 9 52 82,7% 17,3% 100,0%

En caso de tratamiento conservador, cuando el tejido que se tiene que resecar supera el 15% del tejido mamario total, los resultados estéticos acostumbran a ser pobres.

Las técnicas de cirugía oncoplásticas nos permiten garantizar la correcta resección oncoplástica con márgenes amplios sin que ello comprometa la estética de la mama. Esto permite que la tasa

total de cirugía conservadora de la unidad de mama sea mayor. Esta tasa es uno de los marcadores de calidad asistencial de las unidades mamarias.

Se pueden clasificar las técnicas oncoplásticas en dos grandes grupos:

- técnicas de remodelación de tejido mamario (remodeling y patrón de reducción)

- técnicas de reposición con tejido no mamario (TDAP, Dorsal ancho, ICAP, otro).

Se constata una preferencia progresiva en nuestra serie por reconstrucciones de tipo remodelación, quepermiten mejorar la mama consiguiendo aspectos estéticos mejor valorado por parte de las

pacientes y los profesionales.

Después de una mastectomía, se pueden plantear tres tipos de reconstrucción: autóloga, heterloga o mixta. La reconstrucción autóloga es aquella que utiliza

tejido del propio individuo para reconstruir la mama entera. Se pueden emplear colgajo libres micro quirúrgicos (DIEP) o colgajo pediculado (TRAM). Las recons-

trucciones heterologas son aquellas que requieren una prótesis para reconstruir la mama entera. Las técnicas mixtas utilizan una prótesis cubierta por un colga-

jo autólogo, habitualmente un colgajo dorsal ancho pediculado. El gold estándar de reconstrucción post mastectomía es una reconstrucción autóloga. Un cam-

bio de paradigma interesante que se puede apreciar entre 1999 y 2003 es el tipo de reconstrucción autóloga utilizado (tabla 4). Entre 2001 y 2002, apareció en

nuestro país una nueva técnica reconstructiva, el DIEP. Se constata en nuestro servicio un cambio de paradigma a partir del 2003, aumentando la proporción de

DIEP en detrimento del TRAM. A medida que nuestro servicio fue ganando experiencia, se decidió cambiar la indicación de reconstrucción de TRAM a DIEP que

sigue en la actualidad, nuestro gold estándar de reconstrucción después de una mastectomía.

Tabla 2: Reconstrucción post mastectomía

Tabla 4: evolución de la reconstrucción autologa

DIEP flqp

Tabla 3: Evolucion del tratamientoconservador

Conclusión

El resultado estético tiene una importancia creciente en el tratamiento del cáncer de mama. La cirugía oncoplástica es una disciplina relativamente joven que ha evolucionado muy rápi-

damente en los últimos años, mejorando los resultados estéticos y garantizando a la vez la seguridad oncológica de la cirugía del cáncer de mama. La influencia de los márgenes amplios

y libres sobre la recidiva local todavía queda por determinar. Existe un interés creciente por esta disciplina tanto por parte de los profesionales como por parte de los pacientes. Requiere

una formación tanto oncológica como de cirugía plástica mamaria para obtener resultados satisfactorios. Esta nueva disciplina continuara desarrollándose con el objetivo final de que

una paciente afectada de cáncer de mama, no solo se atienda con unas exigencias oncológicas sino también estéticas.

1970 BCT +RDT

Radical 1994 Oncoplasticsurgery

1998

Reconstru

ccion

mamaria

Bibliografía

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Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Bellvitge, Barce-lona: Mike Dewever, Anna López Ojeda, Pau Tarrus Bozal, JM Serra Payro, Joan María Viñals