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Moreno Fuentes, Ana

Ortí Sanchis, Eva

Pascual La Osa, Irina

Perelló Albertos, Melissa 3º Fisioterapia

Sánchez López, Fátima Trat. Fisioterápico Lesiones del Sistema Nervioso Central I

Talavera Ortega, Ana Curso 2010-2011

Torres Martínez, Isabel Universidad de Valencia

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ÍNDICE Introducción

Definición

Clasificación

Diagnóstico

Principios Tratamiento Análisis métodos fisioterápicos tratamiento de PCI

Phelps

Jacobson

Bobath

Petö

Rood

Vojta

Kabat

Doman-delacato

Brunnstrom

Le Mètayer

Therasuit Comparación métodos tratamiento PCI

Tabla comparativa

Consideraciones Conclusión Caso clínico Bibliografía

2 2 4 5 6 11 14 22 25 31 37 42 45 48 50 53 56 57 58 61

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INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN PCI

Si un niño tiene Parálisis Cerebral, esto significa que parte de su cerebro o bien no funciona correctamente o no se ha desarrollado con

normalidad. La zona afectada suele ser una de las que controlan los músculos y ciertos movimientos del cuerpo. Así la definición de PCI más

ampliamente aceptada es la de "trastorno del tono postural y del movimiento, de carácter persistente (pero no invariable), secundario a una

agresión no progresiva a un cerebro inmaduro". Ésta se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculo-esqueléticos y

sensoriales que son el resultado inmediato de una fisiopatología o consecuencias indirectas desarrolladas para compensar los trastornos.

La manifestación del trastorno y la discapacidad resultante cambian a medida que el niño crece, se desarrolla e intenta compensar las

dificultades posturales y del movimiento. Acompañando a los trastornos motores, a menudo se puede asociar con retraso mental o dificultades

del aprendizaje, alteraciones del lenguaje, trastornos de la audición, epilepsia o alteraciones visuales.

En algunas personas, la Parálisis Cerebral es apenas apreciable y otras pueden estar muy afectadas. No hay dos personas afectadas de la misma

manera. Las lesiones que provocan la parálisis cerebral infantil suceden durante la etapa prenatal (gestación), etapa perinatal (parto) o etapa

postnatal (después del nacimiento y primeros años de vida).

CLASIFICACIÓN

1. Una de las maneras para clasificarlas es según el trastorno neuromotor (clasificacion clínica):

Parálisis cerebral espástica: Cuando hay afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente vía

piramidal (es la forma clínica más frecuente de parálisis cerebral). Su principal característica es la hipertonía, que puede ser tanto

espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plástica a un estiramiento pasivo en toda la extensión del

movimiento.

Parálisis cerebral disquinética o distónica: Cuando hay afectación del sistema extrapiramidal (núcleos de la base y sus conexiones:

caudado, putamen, pálido y subtalámico). Se caracteriza por alteración del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del

mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos.

Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonías.

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Parálisis cerebral atáxica: Se distinguen tres formas clínicas bien diferenciadas que tienen en común la existencia de una afectación

cerebelosa con hipotonía, incoordinación del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En función del predominio de

uno u otro síntoma y la asociación o no con signos de afectación a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en diplejía espástica,

ataxia simple y síndrome del desequilibrio.

Parálisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones

del tono y combinaciones de diplejía o hemiplejías espásticas , sobre todo atetósicos. Las formas mixtas son muy frecuentes (una

mezcla de los síntomas de los tres tipos anteriores)

2. Clasificación topográfica en función de la extensión del daño cerebral.

El sufijo plejia significa ausencia de movimiento, cuando hay algún tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias,

hemiparesias y monoparesias).

Cuadriplejía: Están afectados los cuatro miembros.

Tetraplejía tetraparesia: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectación en miembros

superiores.

Triplejía o triparesia: Afectación de las extremidades inferiores y una superior.

Diplejía o diparesia: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

Hemiplejía o hemiparesia: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el más afectado es el miembro superior.

Doble hemiplejía: Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo,

comportándose funcionalmente como una hemiparesia.

Paraplejía o paraparesia: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.

Monoplejía o monoparesia: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes.

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3. Clasificación de la discapacidad derivada de la parálisis cerebral:

Hay diferentes grados de discapacidad derivada de la parálisis cerebral que conllevan distintas dificultades en los individuos que la padecen:

Para clasificar el grado de discapacidad derivada de una lesión del SNC ( sistema nervioso central) se utilizan normalmente las denominaciones

afectación media, moderada, grave y profunda:

Afectación leve: Se da en niños con alteraciones sensorio-motrices que presentan dificultades en la coordinación y el movimiento, pero

cuyas limitaciones funcionales solo se ponen en evidencia en las actividades motrices más avanzadas como correr, saltar, escribir, etc.

Generalmente, estos niños suelen necesitar más tiempo para aprender y ejecutar estas actividades.

Afectación moderada: Las alteraciones sensorio-motrices producen limitaciones funcionales en la marcha, sedestación, cambios de

postura, manipulación y lenguaje. Con el paso del tiempo los niños con afectación moderada necesitan modificaciones del entorno a

través de material adaptado y asistencia física para poder participar en las actividades propias de su edad.

Afectación grave: La discapacidad restringe la independencia del niño en la vida diaria, porque presenta alteraciones en el control del

equilibrio y poca habilidad para usar sus manos en las actividades cotidianas. El niño tiene dificultades para participar en la dinámica

familiar debido a los déficits en la comunicación. La calidad de vida de estos niños y de sus familias puede estar seriamente alterada. Los

niños dependen del material adaptado, de ayudas para la movilidad y de la asistencia personal para controlar la postura y facilitar el

movimiento.

Afectación profunda: Con este grado de afectación, los niños tienen una capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones básicas

de la movilidad, como cambiar de posición, sedestación, independencia, y necesitan la asistencia personal para las actividades más

básicas, como las de alimentación. No pueden usar comunicación alternativa.

Necesitan asistencia personal, material adaptado y equipo especial para todas las actividades de la vida diaria. Los problemas de salud

suelen ser complicaciones serias en estos casos. Este grado de afectación suele ir asociada a otros déficit importantes a nivel cognitivo,

de lenguaje, visual, etc.; denominándose la concomitancia de estos déficit con el término de plurideficiencia.

DIAGNÓSTICO

En los Centros de Desarrollo infantil y Atención Temprana la Parálisis Cerebral Infantil se detecta a través de la observación, las valoraciones

cualitativas, mediante la aplicación de Escalas De Desarrollo y Escalas de Desarrollo a Nivel Motor.

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos

encontramos los principios básicos de la rehabilitación.

1. El tratamiento debe empezar tan pronto como sea posible.

2. Promover la participación activa.

3. El niño no progresa constantemente. Numerosos factores, incluyendo al crecimiento y la mala salud, pueden provocar regresión.

4. Tono tratamiento debe dar como resultado cierto cambio.

5. Cada niño debe experimentar una diversidad de posiciones a lo largo del día; la verticalidad y la simetría son aspectos muy importantes

de esto.

6. Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal.

7. Manejar bien la facilitación-inhibición.

8. No debe descartarse el miedo debido a la falta deconfianza.

9. Establecer objetivos realistas.

10. El movimiento depende de la habilidadpara establecer una base de apoyo, afianzarse mediante esa base y ajustar el peso para

contrarrestar. El niño necesita puntos de referencia a partir de los cuales moverse.

11. Prestar mucha atención a la posición y actividad de todo el cuerpo durante el movimiento.

12. Estar en contacto con otros terapeutas, importante el trabajo interdisciplinario, para poder incorporar sus objetivos en su tratamiento y

viceversa.

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ANÁLISIS MÉTODOS FISIOTERÁPICOS DE TRATAMIENTO DE PCI

“MÉTODO PHELPS”

1.-INTRODUCCIÓN

Winthrop Phelps (1894 – 1971), catedrático de cirugía ortopédica de la Universidad de Yale y director del Centro de Rehabilitación Infantil de

Baltimore.

Desde 1937 se interesó por los problemas de los disminuidos físicos y particularmente por la parálisis cerebral. Su interés comenzó con niños

discapacitados durante el periodo previo a la II Guerra Mundial haciendo importantes contribuciones al tratamiento de la parálisis cerebral.

Fue el primero que acuñó el término de “Paralisis Cerebral” y lo distinguió del retraso mental.

2.-DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

Este método consiste en hacer un detallado análisis de la función muscular del PC. Se ensayan los músculos uno por uno y se prepara una

detallada descripción de toda espasticidad, flacidez, rigidez o normalidad que presenten dichos músculos.

Los principios básicos del método es la aplicación del principio de Jacobson con el fin de obtener una relajación progresiva y consciente

partiendo de que la movilización y el movimiento sean posibles.

El método debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus indicaciones según los diversos tipos de enfermedad, ayudándose en muchas

ocasiones de la cirugía, terapéutica medicamentosa y ortopedia.

Combina una gran variedad de ejercicios con masaje, manipulación, y terapia ocupacional. Generalmente comenzando con masaje y

movimientos pasivos, el terapista dirige al niño a una participación progresivamente más activa asistida a través de los movimientos activos y

resistidos.

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Por otro lado, utiliza ejercicios basados sobre el condicionamiento, partiendo de la idea de que el niño normal aprende automáticamente la

mayor parte de los movimientos y actividades con independencia de su desarrollo psíquico. Esto consiste en movimientos pasivos llevados a

cabo con una canción apropiada.

Se emplean diferentes canciones o estímulos para cada movimiento, y al mismo tiempo se desarrolla una respuesta condicionada frente al

estímulo, con lo que se inicia el movimiento activo.

Los ejercicios condicionados se realizan de forma recíproca para establecer movimientos recíprocos, como los utilizados en la coordinación de

la marcha (miembro inferior con miembro superior), empezando en las articulaciones proximales para ir progresando hacia la parte distal.

Para este autor las disfunciones automáticas que presentan los niños con PC (como patalear, alcanzar), deben establecerse mediante una

enseñanza minuciosa en íntima relación con la terapia ocupacional y del lenguaje. El tratamiento tiende a educar el sistema motor para

ejecutar actividades en un orden correcto, de forma que los movimientos coordinados prácticos para las actividades de la vida diaria pueden

ser eventualmente enseñados como tales actividades (marchar, vestirse, alimentarse).

Con esto, el niño aprende técnicas de autocuidados a medida que los grupos musculares obtienen un estado de eficiencia aceptable, con lo que

se desarrolla más la acción muscular.

Se subraya sobretodo la enseñanza de la mano dominante.

Con este objetivo se enseñan 15 modalidades de intervención:

1. Masaje. Se aplica a músculos espásticos antagonistas débiles y a músculos poco activos de atetóticos y atáxicos.

2. Movilización pasiva. Además de producir efectos relajadores, sirve para la enseñanza de movimientos suaves y concienciación de

sensaciones cenestésicas.

3. Movilización activa asistida: movimientos guiados. Señalan la dirección, velocidad y clase de movimiento.

4. Movilización activa: movimientos libres. Incrementa el movimiento y su rapidez, preparando al paciente para las actividades de la vida

diaria.

5. Movilización resistida. Para el desarrollo de antagonistas y músculos débiles.

6. Movimientos condicionados por musicoterapia. Con el cual se inicia el tratamiento de los pacientes atáxicos.

7. Rehabilitación de movimientos automáticos confusos o sinérgicos. Indicado en músculos a cero.

8. Movimientos combinados. Utilizable en todos los tipos de la enfermedad.

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9. Descanso. Aplicable también en todos los casos.

10. Relajación. Aplicable a áreas espásticas trabajadas y para iniciar el tratamiento de los atetóticos.

11. Movimiento partiendo de la relajación. Solo aplicado en pacientes atetóticos y temblorosos.

12. Equilibrio. Para todos los casos.

13. Movimientos recíprocos. Indicados en todos los casos.

14. Alcanzar, tomar, mantener y soltar objetos. En los espásticos se inicia esta enseñanza de forma pasiva en articulaciones sencillas,

estando el paciente sentado.

15. Destreza funcional: terapia ocupacional. Constituye la fase final de todo tratamiento.

TRATAMIENTO PARA CADA TIPO DE PC

Para la espasticidad, la indicación del tratamiento es el vencer el reflejo de estiramiento y obtener una fuerza muscular equilibrada. Se utilizan:

Movimientos confusos: contracción de un músculo determinado con resistencia para contraer otros músculos específicos del cuerpo.

Movimientos combinados: contracción de más de una articulación al mismo tiempo.

Movimiento desde la posición de relajación.

Equilibrio.

Movimientos recíprocos.

Se desarrollarán los músculos débiles no espásticos de forma graduada, desde el movimiento asistido al activo y, por último, al resistido.

La atetosis se intenta eliminar utilizando la enseñanza de la relajación, la cual se sigue de movimientos que parten de esta posición relajada.

También se utilizan los movimientos combinados y la enseñanza del equilibrio.

Para combatir la ataxia se desarrollará el sentido cenestésico y el equilibrio, con el uso del control visual y haciendo al enfermo más consciente

de su equilibrio.

Los movimientos combinados pueden utilizarse en las secuencias del movimiento para sentarse, colocarse de rodillas o permanecer en pie.

Asimismo, se empleará el peso de los miembros para incrementar el umbral de propiocepción.

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También se utilizan los espejos, las mesas de bipedestación, los andadores sincinéticos y los estabilizadores.

En los casos graves se utiliza un adiestramiento paulatino y progresivo de las AVD (levantarse, ducharse, vestirse, comer, etc.).

Algunos autores dan “gratificaciones” cuando el acto se ejecuta bien (Giles y Clark-Wilson). Lo importante es organizar la actividad paso a paso,

después de fragmentarla en múltiples niveles, y utilizar estimulación, especialmente verbal (Katzmann y Mix).

ÓRTESIS

Finalmente, el método Phelps emplea órtesis que tienden a facilitar la marcha y a evitar la estructuración de las deformidades, proporcionando

a la vez al PC, una posición lo más correcta posible.

Así encontramos 3 tipos de órtesis:

a. Grandes aparatos de marcha. Monotutores o bitutores que van del muslo al pie, junto a la cintura pélvica. Controlan la estabilidad

lateral de la pelvis en carga y los movimientos demasiado vivos que presentan estos enfermos.

A nivel de las rodillas y la cadera están provistos de articulaciones que pueden bloquearse a voluntad.

b. Aparatos cortos. Se limitan a la pierna y son importantes para evitar el equinismo. El calzado debe estar reforzado de forma que impida

la desviación en varo. Algunos autores aconsejan complementarlos con plantillas blandas o hidráulicas, las que por su suavidad limitan

la afluencia de estímulos propioceptivos.

c. Férulas nocturnas. La postura en la cama tiende a aumentar el pie en equino y este tipo de férulas puede evitar o limitar las

retracciones del tendón de Aquiles. Nunca deben forzar activamente el talo, ya que esto aumentaría la contracción refleja del tríceps

sural.

Las férulas nocturnas pueden utilizarse hasta los 15 años, cuando el crecimiento de los huesos ha finalizado.

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CLASIFICACIÓN DE PC

Phelps clasifica estos pacientes en cinco categorías según las características de la afección motora:

1. La espasticidad con hipertonía muscular predominantemente en los miembros inferiores.

Los movimientos se efectúan con gran dificultad. Existe un gran retraso en el desarrollo de la psicomotricidad. No pueden caminar ni ponerse

de pie hasta los 4 o 5 años.

Es característica la marcha de puntillas como a pequeños saltos (mas que caminar, corren).

Las caderas y rodillas se hallan en flexión. El pie generalmente se halla fijo en equinismo. En ocasiones cede el antepié lo cual, junto con la

retracción del Aquiles, determina la aparición de un pie plano en balancín.

2. La atetosis con movimientos involuntarios, incoordinados de los miembros.

Afectan a la extremidad superior y los músculos faciales.

3. La rigidez que impide el estiramiento de ciertos músculos.

Varía según determinados movimientos: estos son posibles pero más controlados.

4. La ataxia con incoordinación de la marcha

5. Los temblores extendidos también a los miembros superiores.

La espasticidad depende fundamentalmente del sistema piramidal, la atetosis y la rigidez de los núcleos grises, de la base y los temblores, del

cerebelo.

3.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Este método se puede utilizar en cualquier tipo de PC teniendo en cuenta los ejercicios que se deben emplear para caso.

4.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS

La mayor de las ventajas es que enseña al niño patrones de movimientos funcionales que le van a ayudar en sus AVD, de manera que va a

poder desenvolverse independientemente.

También trabaja con el lenguaje.

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“MÉTODO JACOBSON”

1.- INTRODUCCIÓN

El fisiólogo estadounidense Edmund Jacobson en los años veinte llegó a la conclusión de que el miedo produce tensión muscular. Esta tensión

afecta a todo el cuerpo aunque sólo la notemos en parte. Sólo cuando una tensión muscular es continuada produce dolores: de cabeza, tensión

en los hombros, en la nuca o en la región de la musculatura de la espalda. Al haber perdido la sensibilidad para percibir las tensiones

musculares, la señal nos llega demasiado tarde después de que ya se han fijado en esas partes del cuerpo.

En sus trabajos de investigación halló una relación entre la excitación corporal, la intranquilidad interna, el desasosiego, por un lado, y la

elevada tensión muscular, por el otro.

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

El método Jacobson derivó de la "relajación progresiva" (1938), mediante la distensión de la musculatura que se consigue por una tensión

previa. Aunque parezca paradójico, la tensión voluntaria de los músculos, fácil de conseguir, lleva indefectiblemente a una disminución del

grado de tensión cuando hacemos que esta ceda. Pretende un aprendizaje de la relajación progresiva de todas las partes del cuerpo.

“Cómo con una musculatura distendida no es posible que se de una experiencia de miedo intensa. Distensión y miedo no pueden producirse al

mismo tiempo.” (Jacobson)

“Utilizamos el minimo de tensiones en los musculos necesarias para un acto junto con la relajacion de otros musculos” (JAcobson, 1976)

Los niños aprenden mediante el ejemplo, por eso es muy importante que antes de intentar realizar ninguna sesión con este método, el

terapeuta también esté relajado.

Una sesión de relajación con el método Jacobson consiste en diferentes series de contracción y relajación . Para aprender a relajarse es

importante dedicarle tiempo y perseverar, y en el caso de niños con parálisis cerebral infantil este tiempo se verá incrementado.

Necesitamos tensión para llevar a cabo todas nuestras actividades diarias que nos proponemos, del tipo que Jacobson denomina “primarias”.

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Sin embargo, en el caso por ejemplo de niños con parálisis cerebral infantil estas actividades “primarias” van acompañadas por tensión en los

músculos cuya acción no hace nada para facilitar el resultado (como puede ser hacer gestos o muecas al intentar escribir).

Jacobson denomina a esta “actividad secundaria”.

Pues bien, la relajación diferencial consiste entonces en reconocer y eliminar todas las actividades secundarias y cualquier tensión excesiva en

los músculos que llevan a cabo la actividad primaria.

TÉCNICA UTILIZADA

Tensa: 5 a 7 segundos

Relaja: 15 a 20 segundos

La práctica de la relajación muscular progresiva o relajación de Jacobson, se puede realizar en un orden ascendente o descendente, es decir de

los pies hacia arriba o de la cabeza hacia abajo; pero debemos llevar el mínimo orden siempre, sobre todo con este tipo de pacientes para que

creen un esquema de la sesión.

La tensión y la relajación son bilaterales, lo que se hace en el brazo izquierdo debe hacer en el derecho, lo mismo para piernas, pies, manos.

Podemos acompañar la sesión de tratamiento con aromaterapia o musicoterapia con el fin de relajar todavía más a los pacientes.

3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las técnicas de relajación son beneficiarias para todas las personas, pero quizás hay que detallar situaciones que precisarían la práctica de

técnicas de relajación como método de prevención de otros problemas mas graves o, simplemente para obtener un mayor estado de

bienestar.

CONTRAINDICACIONES:

Enf. Físicas graves.

Recuerdos malos de la infancia

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Desmayos

Ataques epilépticos

Uso de fármacos psicodélicos

Narcolepsia

4.- VENTAJAS E INCONVENIENTES.

La relajación afecta todos los sistemas del organismo de diferente manera. Siendo un gran ayudante para mejorar el estado de salud emocional

y física.

Libera tensiones y contracturas musculares.

Vasodilatación.

Mejora la circulación.

Disminuye la presión cardiaca

Mejora la función ventilatoria gracias a la distensión muscular extrínseca (diafragma y músculos intercostales) y la relajación de los

músculos intrínsecos del árbol bronquial.

Disminuye espasmos gástricos.

Mejora la digestión.

Disminuye cólicos y disurias

Evita el gasto de energía innecesario

Sin embargo, a pesar de todos sus claros beneficios, resulta una técnica bastante complicada de hacer y de llegar a conseguir unos objetivos

claros con este tipo de pacientes por dos razones claras:

1. El tiempo recomendado por Jacobson para una buena sesión y un buen tratamiento con el que encontrar unos beneficios claros se

escapa al alcance de cualquier fisioterapeuta. Hablamos de horas de tratamiento continuo y diario.

2. En niños con parálisis cerebral profunda es difícil aplicarlo debido a su estado, y por eso no suele ser una técnica de elección a la hora

de planificar su tratamiento.

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“CONCEPTO BOBATH“

1.- INTRODUCCIÓN

Al principio de los años cuarenta vivía en Londres un joven matrimonio judío. Ella era una judía alemana nacida en Berlín y él, de origen checo,

también había nacido en Berlín. Karel Bobath era doctor en neurología y psiquiatría y Berta Bobath, fisioterapeuta.

De este modo tan sencillo se inició la labor de una pareja que en cuarenta años de trabajo desarrolló lo que llegaría a ser más que un método

terapéutico, todo un concepto de tratamiento. En un principio fue un método reservado al tratamiento de los niños con parálisis cerebral y

luego, progresivamente, se extendió al tratamiento de lesiones cerebrales en adultos. Desde entonces siguen trabajando en el concepto

cientos de profesionales.

En los últimos cincuenta años, nuestra idea de lo que es el cerebro ha cambiado radicalmente. De considerarse un órgano hecho e invariable se

ha pasado en considerar como una estructura plástica capaz de aprender a reorganizar sus funciones. Esta evolución en el conocimiento creó la

base empírico-teórica para el concepto desarrollado de un modo casi intuitivo basado en la observación clínica por el matrimonio Bobath.

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

CONCEPTO

El concepto Bobath ampliamente conocido en el campo de la Medicina Física y de rehabilitación es una terapia especializada aplicada a tratar

las alteraciones motoras y de la postura, derivadas de lesiones del sistema nervioso central (SNC).

La realización de habilidades funcionales requiere de patrones selectivos y complejos, así como de la coordinación muscular. Éstos a su vez

dependen de un sistema nervioso cerebral intacto y de la presentación de patrones motores básicos que adquiere el niño normal durante los

primeros tres años de vida; el niño con parálisis cerebral tiene un daño neurológico que da como resultado, patrones anormales de

coordinación de la postura y del movimiento para realizar las actividades normales de cada día. El significado funcional de las reacciones

posturales de Bobath requiere fundamentalmente de dos reacciones: La postural y la del equilibrio.

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REACCIONES POSTURALES

Sirven para las siguientes funciones:

1. Mantener la cabeza en posición normal en el espacio (cara vertical boca horizontal).

2. Reacciones laberínticas. Mantener la cabeza y el cuello en alineación con el tronco.

3. Restaurar la posición normal de la cabeza y el tronco cuando alguna parte de la superficie corporal tiene contacto con otra superficie.

4. Hacer posible la rotación del eje del cuerpo.

5. Hacer posible la orientación postural y el ajuste por la visión.

REACCIONES DE EQUILIBRIO

Son movimientos compensatorios automáticos que hacen posible la adaptación postural y el balance.

El concepto de terapia del neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores:

1. Cómo una lesión del cerebro provoca un retardo o detención de alguna o todas las áreas del desarrollo.

2. De cómo lo anterior genera la aparición de patrones anormales de postura y movimiento, por la aparición de la actividad refleja anormal.

El principal objetivo será entonces el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la actividad refleja anormal, al facilitar la adquisición

de patrones motores normales, lo cual se busca con manipulaciones específicas según el grado de desarrollo del niño.

Así como sus características clínicas de comportamiento motor hasta el momento adquiridas, de igual manera se busca una mayor variedad de

habilidades funcionales, que aumenta la capacidad del paciente para moverse y funcionar de la manera más normal posible.

El manejo es directo para proveer facilitación e inhibición, que optimicen la función, incluyendo la interacción de muchos sistemas, así como la

interacción madre-hijo. Otro aspecto muy importante, es el que se refiere al momento de inicio de la terapia, lo cual debe ser lo más temprano

posible.

El cerebro en los primeros años de la vida es aún inmaduro, pero con gran plasticidad, lo cual nos permite influir en su proceso de maduración,

creando engramas del movimiento normal.

Con el tratamiento temprano se puede evitar la adquisición y habituación de patrones anormales de hipertonía, y la aparición de contracturas y

deformidades evitando así eventuales cirugías correctoras.

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BASES DEL CONCEPTO

Control del tono postural.

Inhibición de patrones de actividad refleja.

Facilitación de patrones motores normales.

Control funcional efectivo.

REFLEJOS

Se llaman “reflejos primitivos” a los que son obligatorios (osteo-tendinosos, etc.); en cambio, los observados en niños pequeños, tales como el

moro, la prensión, etc., y que no son obligatorios, se los denomina “respuestas primarias, patrones motores primarios, temporarios o

primitivos”, y se tiene en cuenta la variabilidad de las respuestas y su modificación a medida que el SNC madura, manteniéndose hasta los 4

meses. Si estos patrones en masa o primitivos se mantienen más allá de los 6 meses, hablamos de “patrones primitivos en apariencia”. Los

patrones motores anormales o patológicos son los que no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal.

OBJETIVOS

Proporcionar una serie de experiencias a través de diversos patrones de movimiento coordinados.

Mejorar la condición física reconstruyendo la actividad motora y el control normal de postura. Se facilitan básicamente reacciones de

enderezamiento, reacciones de equilibrio, de apoyo siempre con un objetivo funcional.

Orientar a todas las personas que tengan relación con el niño, en el manejo correcto. Ello evitará deterioro físico y movimiento

anormal.

Preparar para la educación ayudando al niño a lograr experiencia sensorial y perceptual de su propio cuerpo y su medio ambiente a

temprana edad. "El objetivo del tratamiento deberá aumentar el desarrollo físico y mental del niño hasta el potencial máximo de sus

posibilidades".

Diagnosticar tempranamente trastornos del neurodesarrollo.

Prevenir transtornos secundarios y deformidades.

Atender aspectos sensoriales, atencionales, cognitivos en un enfoque globalizador.

Dar mayor independencia y funcionalidad según las potencialidades de cada niño.

Integrar al niño socialmente a fin de lograr una inserción familiar, escolar, social acorde a las posibilidades individuales.

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1.Valoración del comportamiento motor. El tratamiento siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal está bloqueado. Tener en

cuenta: La conducta motora y el comportamiento (social, psicológico). Estudiar el comportamiento motor del niño P.C.I. para relacionarlo con

el comportamiento motor del niño normal.

Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cuales son patológicas y cuales son primitivas, aunque normales.

2. Normalización del tono muscular.

La regulación del tono muscular en todo el cuerpo está a cargo de centros situados en los pedúnculos cerebrales y en el mesencéfalo. Rigen el

tono muscular necesario para mantener la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos voluntarios,

además de controlar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que "el tono muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del

mesencéfalo, al perderse la influencia inhibitoria de la corteza cerebral".

3. Control de la inhibición es parte integrante del desarrollo normal. Si en un determinado momento sólo se puede manifestar una respuesta,

hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibición no es un proceso pasivo sino activo.

Los pacientes paralíticos cerebrales carecen de capacidad para realizar movimientos selectivos. Quedan con unas cuantas modalidades reflejas

primitivas, esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de acción muscular previsible. El paciente sólo se libera de

sus modalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores.

4. Posturas que inhiben los reflejos.

La forma de romper la actividad refleja anormal del paciente es por medio de una técnica especial de manipulaciones.

5. Desarrollo de la autoinhibición.

La mira del tratamiento, consiste en adiestrar al paciente para que asuma el control por su cuenta. Tiene que aprender a inhibir sus reacciones

anormales.

Cuando el paciente paralítico cerebral ha adquirido la habilidad de inhibir su propia actividad refleja en una Postural Set, la siguiente etapa del

tratamiento es la facilitación de los movimientos normales automáticos. Consisten fundamentalmente en reacciones de enderezamiento y

equilibrio.

6. Facilitación de los movimientos.

Si el punto clave central está anterior a la línea de contacto (decúbito supino). El tono facilitado es de extensión. Si es posterior (decúbito

prono), El patrón facilitado es de flexión y rotación interna.

Es un proceso de Enseñanza-Aprendizaje (terapeuta -paciente) y de Aprehensión-Enseñanza (paciente-terapeuta).

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TÉCNICAS

Para facilitar el desarrollo psicomotor en terapia se enfoca el desarrollo teniendo en cuenta el alineamiento y la estabilidad postural,

permitiendo a la vez la aparición de actividades motrices como control cefálico, volteo, sedestación, alcance de objetos, rastreo o gateo,

cambios de postura, bipedestación y marcha, las cuales promueven el desarrollo de la percepción espacial, el conocimiento del propio cuerpo y

la exploración. del entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco, disociación de los segmentos del cuerpo, cargas de peso y

movimientos aislados que se incorporan en los diferentes ejercicios de la motricidad gruesa y en distintas actividades que se promueven con

una adecuada alineación .

Es fundamental dar una experiencia precoz de la bipedestación al niño con PC. La actividad de cuclillas a bipedestación debe practicarse en

niños muy pequeños, ya que la propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de las extremidades inferiores y en

niños con disfunción del movimiento es esencial practicar estos atributos antes de que se instauren acortamientos musculares o atrofia por

desuso.

Ejercitar las cargas en bipedestación con un adecuado alineamiento musculoesquelético implica un trabajo de la musculatura postural. El

fisioterapeuta ayuda en esta actividad aplicando la estabilidad necesaria para permitir que el niño vaya controlando su cuerpo en vertical

dentro de un perímetro seguro, permitiendo al mismo tiempo movimiento libre en brazos y tronco y para ello se cuenta con el interés y

motivación del niño para esta posición. Una vez el niño consiga mantener la bipedestación estática con soporte, se pueden introducir cambios

de peso.

Al reducir la espasticidad, el objetivo es prevenir las alteraciones secundarias, proporcionar bienestar y mejorar las posiciones y el movimiento

funcional. En edades preescolares disminuir la espasticidad permite evitar el acortamiento muscular durante el crecimiento, y retrasar o evitar

la cirugía ortopédica.

El fisioterapeuta proporciona una guía o contención manual para que el niño alcance la amplitud de movimiento necesaria en el cambio de

posición porque siempre implican una elongación muscular de los segmentos comprometidos en la transacción. Por ejemplo, el paso de

decúbito a sedestación implica una elongación de los músculos oblicuos, por lo tanto, ejercitar este cambio puede suponer que el niño aprenda

a mantener la extensibilidad de los músculos necesarios para que el cambio sea adecuado y que aprenda a utilizar los segmentos del cuerpo

que intervienen en este cambio.

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El fisioterapeuta utiliza diferente material de tamaños distintos, como pelotas o rulos, para practicar varios ejercicios de equilibrio en

sedestación o para facilitar las transacciones de posturas. Los ejercicios y la práctica de actividades funcionales también tienen que estar

planeados para favorecer que el niño aplique la fuerza muscular apropiada.

Paso de sedestación a bipedestación. El desarrollo de levantarse no sólo es esencial para la marcha sino también para la conducta

independiente en otras actividades del ser humano. El hecho de levantarse requiere la capacidad de extender las articulaciones de los

miembros inferiores sobre una base de soporte fija (los pies).

La propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de los miembros inferiores. La acción de extender y soportar el

cuerpo es una parte de las múltiples actividades de la vida diaria. La falta de la práctica de este patrón de movimiento está asociada al

acortamiento de los músculos posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y cadera.

Existen otros problemas que interfieren en esta actividad, tales como: la dificultad de generar fuerza con los miembros inferiores, la aducción,

la rotación interna, la incapacidad para mover la parte superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se despegan de la silla y en

aquel punto en que la masa corporal debe estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora de propulsión hacia atrás.

La actividad de levantarse se puede practicar desde una silla, que no tenga brazos, con una altura que depende de la capacidad del niño para

generar la fuerza con los músculos extensores de los miembros inferiores. Si hay debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores

es malo, será más fácil que el niño pueda practicar la actividad con una silla más alta porque así necesitará menos fuerza, para así, con la

práctica, desarrollar el estiramiento necesario en los músculos involucrados para la acción. La repetición de esta actividad es necesaria por dos

razones: para optimizar el aprendizaje y para el estiramiento muscular de esta acción específica. Es posible que al principio el niño necesite la

guía manual del fisioterapeuta o del padre o de la madre.

Para ello hay que asegurarse de:

- La posición adecuada de los pies, que deben estar en contacto con el suelo, ya que si no lo están y el niño inicia la actividad en flexión plantar,

la actividad del cuádriceps extenderá el muslo hacia atrás.

- Las rodillas deben estar dirigidas hacia delante para asegurar la suficiente dorsiflexión de tobillos hasta que los muslos despeguen de la silla

para que la masa corporal se mantenga centrada encima de la base de soporte y las rodillas no se extiendan hasta el final del movimiento.

- Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante en dirección a las rodillas.

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Posturas inhibitorias de reflejos. Hay tres posiciones:

- En decúbito lateral con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cuello.

- Decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cuello.

- Decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cuello en

extensión.

- Decúbito dorsal con flexión de rodillas, caderas y columna en extensión, cuello flexionado y

hombros apoyados en la camilla.

- Decúbito supino con las rodillas flexionadas al borde de la camilla.

- Decúbito prono con las rodillas, caderas y columna extendidas y codos en flexión.

3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El concepto Bobath es aplicable además de la parálisis cerebral infantil a alteraciones neurológicas que influyen en la postura y movimiento,

tales como: bebés de alto riesgo, pacientes con déficit de atención e hiperactividad, pacientes con secuelas de accidentes vasculares

cerebrales, síndrome de Down entre otras.

Algunas de las patologías más frecuentes que se benefician de este método son:

Hemiplejia

Hemiparesia

Traumatismos craneoencefálicos

Lesión medular incompleta

Ataxia

Trastornos faciales y del tracto oral

Esclerosis múltiple

Parálisis cerebral infantil...

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4.- VENTAJAS E INCONVENIENTES

Las críticas más habituales que recibe este método por parte de los profesionales que lo utilizan es que no hay evidencia de mejoría, puesto

que la bajada del nivel de tono y la adquisición de nuevos patrones de movimiento durante la sesión, se pierden tras un rato de acabar la

fisioterapia, volviendo nuevamente al patrón inicial.

Hay que tener presente que no hay terapias milagrosas, estas intervenciones están enfocadas a compensar el déficit, no a curar.

De todas formas, para establecer las ventajas e inconvenientes de este método tendríamos que analizar cada caso y cada una de las maniobras

o técnicas que empleamos para cada paciente. Por ejemplo, en una postura para la alineación de los puntos clave (bipedestación prona) muy

utilizada por su ventaja a la hora de preparar al paciente para la bipedestación, tenemos el inconveniente de que no se trata de una postura

funcional normal.

A parte de esto, la parte superior del cuerpo se encuentra en decúbito prono, lo que dificulta la percepción del entorno por parte del paciente

que a penas ve nada. También tiene dificultad para oír a la terapeuta y hay una mala percepción de las relaciones espaciales.

Sin embargo, como ventajas podemos determinar que la terapia Bobath es un “concepto de vida”, no un método. Permite la interacción de

una gran variedad de técnicas, que deben ser adaptadas a las necesidades y reacciones individuales de cada paciente y no ofrece regímenes

estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra.

Es muy útil y variado ya que otorga elementos para aplicar según necesidades y respuestas individuales teniendo un abordaje que resuelve

problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfunción del movimiento.

Es un método muy amplio ya que describe y atiende tanto los problemas de coordinación motora en relación a las reacciones posturales

normales como las alteraciones de la percepción y problemas funcionales de la vida diaria.

Trabajando con este método se observa qué realizan los niños en las distintas etapas o hitos de maduración y cómo lo hacen lo cual es muy

importante ya que el desarrollo psicomotor es considerado como una gran variedad de movimientos y las secuencias se superponen.

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“MÉTODO PETÖ”

1.- INTRODUCCIÓN

Andras Petö, en Budapest, desarrolló la educación conductiva. Desde que el profesor Petö falleció, el Dr. Hari continuó su trabajo.

El Método Petö o Educación Conductiva es un sistema que integra métodos y estrategias educativas y pedagógicas en el campo de la

neurorrehabilitación. Sus aportaciones han enriquecido nuestros planteamientos reeducativos y rehabilitadores, complementando las

enseñanzas recibidas de M. Le Métayer de las bases de la educación terapéutica, fundamentalmente todo aquello referido a la prevención

ortopédica, al uso de dispositivos ortopédicos y ayudas técnicas, a la alimentación y deglución, a la intervención con la familia y a la

coordinación con otros profesionales.

2.-DESCRIPCIÓN:

El abordaje del método Petö se caracteriza por una visión holística de la persona que, además de dirigirse a los síntomas, se esfuerza por ver el

conjunto; trabaja desde un punto de vista global, unificando todos los aspectos del problema (motor, lenguaje, social, cognitivo, emocional). Va

de manera directa a la acción.

Los objetivos del mismo son los siguientes:

Estimular y desarrollar la autonomía personal.

Optimizar los recursos personales para la adquisición de habilidades motoras, sociales, cognitivas, psicoafectivas y conductuales.

Motivar al niño para que desee participar en el proceso de aprendizaje.

Establecer objetivos individuales en una dinámica de grupo.

Promover la toma de conciencia de sus necesidades, para progresar en su desarrollo.

Entrenar al niño para que utilice los aprendizajes adquiridos en sus actividades de la vida diaria.

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Los postulados fundamentales son la integración de la terapia y la educación mediante:

Una directora o conductora que actúa como madre, enfermera, maestra y terapeuta. Se le instruye en un curso de cuatro años de

duración.

Grupo de niños con los cuales se realiza la dinámica de grupos, trabajan juntos entre 15 y 20 niños.

Un programa de todo el día: se planifica un horario, levantarse de la cama por la mañana, vestirse, comer, acercarse, trabajo motor,

habla, lectura, escritura y otras tareas escolares.

La movilidad se realiza sobre o al lado de tablas tipo pizarra (camilla/cama) y con sillas con respaldo a modo de escalera. Los

movimientos se planifican de manera que conforman una tarea o habilidad motora (función manual, equilibrio y locomoción). Se

repiten los movimientos tanto durante las sesiones de trabajo como a lo largo del día.

La intención rítmica es una técnica empleada para trabajar los elementos o los movimientos. La directora y los niños nombran los

movimientos que se pretenden realizar y luego se lleva a cabo el movimiento contando de 1 a 5 lenta y rítmicamente. Se refuerza con

estímulos verbales, el niño habla y canta durante el ejercicio; la asociación entre la palabra y la función aporta la corrección del

comportamiento y concentración del niño en forma de repetir la expresión oral en determinados movimientos cotidianos.

Se pueden plantear sesiones individuales para ayudarles a participar de manera más adecuada en el trabajo en grupo.

Los principios de aprendizaje son técnicas de condicionamiento y la dinámica de grupo está entren los mecanismos de trabajo

expuestos. Se enfatiza la participación cortical o consciente en oposición a la terapia refleja involuntaria e inconsciente.

Utilizan ejercicios de carácter competitivo para despertar el interés de los niños apáticos.

El conductor da al niño herramientas para que pueda encontrar soluciones a sus problemas específicos, ayuda al niño a conseguir los pasos en

su aprendizaje y poder practicar las habilidades motrices. Las habilidades sociales, funcionales, de lenguaje, cognición y motrices son integradas

durante el día por el conductor usando actividades en grupo.

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3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Se indica la terapia mediante este sistema en patologías con daño cerebral y/o afectación motora:

Diplejía espástica

Hemiplejía

Tetraplejía

Ataxia

Atetosis

Accidentes cerebro-vasculares

Enfermedad de Parkinson

Esclerosis múltiple

Distrofias musculares

Espina bífida

Hipotonía muscular

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“MÉTODO ROOD”

1.-INTRODUCCIÓN:

Margaret Rood fue una terapeuta ocupacional y fisioterapeuta americana que pensó que los patrones motores pueden ser modificados a

través de la estimulación sensorial. Desarrolló un enfoque de tratamiento utilizando la estimulación sensorial para normalizar el tono y una vez

normalizado, el niño podrá cargar peso sobre sus extremidades afectadas y empezar a moverse en las secuencias de desarrollo del

movimiento.

2.-DESCRIPCIÓN:

El sistema Rood consiste en la activación, facilitación e inhibición de la acción muscular voluntaria e involuntaria a través del arco reflejo

anatómico intacto. Reglas de estímulos sensoriales y respuestas motoras.

Los principios de tratamiento se describen a continuación:

• Secuencia del desarrollo ontogénico.

• Estimulación propio-extero-visceroceptores.

• Uso de reflejos y respuestas motoras automáticas para activar ó inhibir actos motores normales.

• Repetición y refuerzo de patrones normales

• Inhibición del sistema nervioso simpático cuando esta influyendo en el comportamiento motor

• Análisis y clasificación muscular de acuerdo a las características histológicas y bioquímicas.

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Se utilizan técnicas de estimulación:

Acariciar

El cepillado rápido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas correspondientes a los músculos en los cuales se desea

sensibilizar el huso muscular, puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en un área como la mano" se le da un umbral

de tiempo de hasta 45 minutos después de su aplicación para observarse una respuesta; por lo cual seria recomendable el uso

de la técnica de cepillado acompañada de una secuencia de posicionamiento facilitador en el desarrollo de una actividad motora

el cepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del movimiento.

Golpeteo rápido: se comprende como la presión con toques moderadamente fuertes dependiendo del paciente sobre la

superficie del músculo ya sea en su origen, inserción o vientre según se observe la reacción del área que se desea estimular

Vibración: Otro de los estímulos utilizados se puede realizar con un rápido movimiento de las manos del fisioterapeuta pero

mayormente se utilizan aparatos especiales con vibración constante como los vibradores terapéuticos, las repeticiones varían

pero se recomienda seguir con las misma cantidad utilizada en el estimulo anterior (golpeteo rápido), una vez que se logro un fin

beneficioso en el paciente pasaremos posteriormente a la siguiente etapa, la utilización de frío.

La estimulación con frío: comprende como el uso de un agente físico como lo es el hielo para lograr el mismo efecto del

cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tónicas y posturales; por ser un cambio de temperatura dramático enfocado

en una región especifica del cuerpo, el cuerpo lo reconoce como un estimulo nocivo por lo cual el organismo reacciona en forma

protectora, momento de observarse la respuesta en el lugar de aplicación debe tratarse de oponer cierta resistencia al

movimiento en el movimiento sin detenerlo.

El estiramiento muscular: es mejor explicado por la acción de los husos neurotendinosos (órganos tendinosos de Golgi) que se

hallan en más cantidad las uniones de los músculos con el tendón, estas son activadas al ser apretadas por las fibras tendinosas

vecinas dentro del huso al ejercerse tensión en el tendón. En la actividad terapéutica es importante la combinación del

estiramiento ligero y rápido con posicionamientos de carga para lograr que los músculos estabilizadores proximales sean

estimulados y facilitados por la co-contracción que demanda el posicionamiento. la contracción del músculo de una forma

resistida, sostenida y acortada influirá en los husos al acortar su longitud haciéndolos más sensibles al estiramientos.

En la terapia se utilizan reflejos como tonicolaberínticos, tonicocervicales, vestibulares y los patrones de retirada.

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Se describe la secuencia de desarrollo ontogénico y se sigue estrictamente en cuanto a la aplicación de estímulos.

1. El patrón de flexión o retirada total.

2. Volteo (flexión de miembro inferior y miembro superior del mismo lado y giro).

3. Pivote en prono (decúbito prono con hiperextensión de la cabeza, tronco y miembros inferiores).

4. Co-contracción del cuello (decúbito prono con la cabeza sobre el borde para conseguir la co-contracción de los músculos

vertebrales).

5. Sobre los codos (decúbito prono empujando hacia atrás).

6. Sobre las cuatro extremidades (estático, transferencia de peso y gateo).

7. en bipedestación (estático y transferencia de peso).

8. Caminando (en posición, fase de empuje, fase de balanceo y fase de contacto).

Funciones vitales: se sigue secuencia de desarrollo de la respiración, succión, deglución, fonación, masticación y habla. Se utilizan técnicas de

cepillado, hielo y presión.

El concepto de Margaret Rood también defendía la división de cada función en distintos elementos, para trabajarlos individualmente. Así

como, aconseja el trabajo muscular en los principales niveles de la etapa de desarrollo ontogénico.

La secuencia de desarrollo de esta técnica se fundamenta en que las funciones esqueléticas y vitales no deberían ir separadas, sino más bien

combinadas por los beneficios secundarios implicados.

Primera etapa:

Cabeza y cuello: inervación recíproca (postura erecta) co-contracción (cuadrúpedo)

Extremidades: trabajo liviano (extremidades libres), trabajo pesado (cuadrúpedo).

Segunda etapa:

Se trabaja la acción muscular.

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Tercera etapa: facilitación de flexores e inhibición de extensores por medio del estiramiento.

Grupo I: flexores, add y rotadores internos (pre-axiales)

Grupo II: extensores, abd y rotadores externos (post-axiales)

1. estiramiento rápido de flexores en todo el arco de movimiento.

2. estiramiento mantenido de flexores en arco submáximo

3. estiramiento mantenido de flexores en arco máximo

4. estiramiento mantenido de extensores en arco máximo

Para tratar un músculo espástico se debe aplicar resistencia mantenida en alguna parte de la amplitud submáxima del músculo del grupo II.

Cuarta etapa: tratará la inervación recíproca, co-inervación, movimiento de trabajo pesado y destreza.

3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

CEPILLADO RÁPIDO

Técnica /Lugar Respuesta facilitadora

Rama primaria sobre posterior S2-4 Retención Vesical / mejora de la incontinencia.

Rama primaria posterior sobre L1-2 Evacuación

Pabellón auricular ( nervio vago) Retardo de la frecuencia cardiaca, constricción bronquial, secreción

bronquial.

Ramas primarias posteriores adyacentes a la columna vertebral. Músculos tónicos profundos de la espalda

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TOQUE LIGERO

Técnica /Lugar Respuesta facilitadora

Dorso del espacio interdigital o palma de la mano. Movimiento de retracción en el miembro estimulado.

Dorso del espacio interdigital o planta del pie. Movimiento de retracción en el miembro estimulado.

Tercio anterior y medio de la cara anterior del antebrazo (en

supinación) Movimiento de retracción de los dedos de mano.

Tercio distal medio posterior del muslo (2 a 3 dedos sobre la fosa

poplítea) Movimiento de flexión de rodilla.

AGENTES TERMODINÁMICOS

Técnica /Lugar Respuesta facilitadora

Dorso del espacio interdigital o palma de la mano. Movimiento de retracción en el miembro estimulado.

Alrededor del orbicular de los labios Apertura del orbicular en rechazo al agente de estimulo

Dorso del espacio interdigital o planta del pie. Movimiento de retracción en el miembro estimulado.

Tronco a nivel de L2 Evacuación

Tronco a nivel S 2 - S4 Retención urinaria

Tercio anterior y medio de la cara anterior del antebrazo (en

supinación) Movimiento de retracción de los dedos de mano.

Tercio distal medio posterior del muslo (2 a 3 dedos sobre la fosa

poplítea) Movimiento de flexión de rodilla.

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APLICACIÓN DEL ESTIRAMIENTO

Técnica /Lugar Respuesta facilitadora

Estiramiento de los músculos intrínsecos de la mano.(posición de

descarga)

Facilitación de la cocontracción de los músculos estabilizadores

proximales.

Estiramiento de los músculos intrínsecos del pie.(posición de descarga) Facilitación de la cocontracción de los músculos estabilizadores

proximales.

Flexores o aductores Facilitación de flexores y aductores correspondientemente

Flexores o aductores Inhibición de extensores o abductores correspondientemente

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“MÉTODO VOJTA”

1.- INTRODUCCIÓN

Dr.Vojta comienza con una serie de observaciones en niños (entre 3 y 15 años) con parálisis cerebral infantil (PCI) en donde la mayoría de ellos

eran espásticos si bien podían realizar la marcha independiente o con ayudas.

Concentrándose en reducir el pie equino observó que al intentar hacerlo, aparecían una serie de reacciones motoras que comprometían todo

el cuerpo de forma global.

A lo largo de años de observaciones, llegó a la conclusión de que a través de una determinada postura y puntos de activación propioceptiva,

lograba activar un amplio patrón postural que se desencadenaba desde ambos extremos: craneal y caudal. Se activaban en los niños con PCI

grupos musculares, que hasta entonces no funcionaban. A estas acciones musculares las denominó Complejos de coordinación, porque sus

contenidos cinesiológicos, aparecían regularmente. Estos complejos eran recíprocos, es decir, la reacción que aparecía desde un lado se podía

provocar también desde el otro. Frente a esta activación, estos complejos de coordinación con determinadas acciones musculares, provocaban

una tendencia de locomoción del tronco hacia arriba y adelante, teniendo como efecto final, el giro de la cabeza hacia el lado opuesto. Los

niños experimentaban mejorías sin entrenamientos previos, disminuía la rigidez, se sentían más relajados, mejoraba el equilibrio, podían

hablar mejor y mejoraban la motricidad fina.

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

El método Votja también se conoce con el nombre de "Terapia de locomoción refleja", ya que consiste en desencadenar dos mecanismos

automáticos de locomoción: la reptación y el volteo reflejo. Se trata de dos modelos o patrones globales que están programados en el Sistema

Nervioso Central de las personas.

A partir de determinadas posturas (decúbito supino, decúbito lateral y decúbito prono), el terapeuta presiona determinados puntos del cuerpo

(zonas de estimulación), sin dar al paciente ninguna orden verbal. El cerebro reacciona dando una respuesta motora global, en todo el cuerpo,

que tiene un carácter de locomoción. Es decir, algunas extremidades realizan un movimiento de paso, mientras que otras lo hacen de apoyo,

produciendo un impulso hacia arriba y adelante.

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El terapeuta pone resistencia a las extremidades que tienden a moverse, manteniendo esta postura durante 1 o 2 minutos. De este modo, la

ejecución repetida de estos movimientos globales provocados activa los circuitos del sistema nervioso central que controlan automáticamente

la postura y el movimiento y los hace funcionales.

La terapia Vojta debe estar siempre prescrita y controlada por un médico rehabilitador que la conozca. El tratamiento deber ser dirigido por un

fisioterapeuta especializado en esta técnica, con título reconocido por la Sociedad Vojta Internacional. Es este terapeuta el que debe elegir los

ejercicios a aplicar en cada momento y los objetivos a conseguir con ellos, explicándolos y enseñándolos a los padres para que los apliquen

diariamente en casa. Lo ideal es repetirlos 3-4 veces al día, en sesiones de 10-15 minutos. Así mismo, se recomienda introducir las sesiones en

los momentos de juego o cuando el niño muestre mejor disposición. Son necesarios controles semanales o quincenales por el fisioterapeuta.

Los padres reciben en cada momento el apoyo y la información que necesitan sobre la terapia, su aplicación, los resultados que se van

consiguiendo, el pronóstico funcional, etc..

Volteo Reflejo: 1ª y 2ª fases del volteo

Partimos desde la posición de decúbito supino, pasa por el decúbito lateral y termina en el gateo. En la terapia, se utiliza el volteo desglosado

en diferentes fases.

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1ª Fase

El paciente se sitúa en decúbito supino, brazos y piernas extendidas a lo largo del cuerpo, y la cabeza girada hacia nosotros.

Estimulamos el punto pectoral con el que conseguimos el giro de la cabeza hacia la linea media que vamos a resistir.

Esto desencadenará unas reacciones entre las que destacan:

Extensión de la columna

Apoyo del tronco sobre el plano

Flexión de caderas, rodillas y tobillos

Elevación de las piernas en contra de la gravedad

Preparación de los brazos para el posterior apoyo

Apertura de todos los dedos de la mano

2ª Fase

Partimos desde el decúbito lateral. El cuerpo se apoya sobre el brazo y pierna que están abajo y se impulsa hacia delante y arriba. El ejercicio

terminaría en el gateo si no lo frenáramos.

Algunas de las reacciones importantes que aparecen son:

Movimientos diferenciados de extensión y flexión, entre las extremidades de

arriba y abajo

Apoyo del tronco sobre el plano

Extensión de la columna vertebral

Enderezamiento de la cabeza en el lateral, en contra de la gravedad

Diferente función de las partes acras (pies y manos)

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Reptación refleja

Partimos desde la posición de decúbito prono, con la cabeza apoyada en el plano y girada hacia un lado.

Posteriormente colocamos al paciente en la posición de partida, y presionamos los puntos elegidos para desencadenar los patrones, que

facilitan la carga sobre dos puntos de apoyo equidistantes, cuyo efecto es el movimiento fásico de paso hacia delante en un patrón cruzado, de

la pierna y el brazo contrario. Esta carga sobre los puntos de apoyo más la resistencia de la cabeza al giro, tienden a que el tronco se desplace

hacia arriba y adelante.

Con esto conseguimos que se activen grupos musculares inactivos en una coordinación global, de forma isométrica, que implican a todo el

cuerpo.

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3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El método Vojta puede aplicarse en niños y adultos de todas las edades, pero en la edad infantil está especialmente indicada:

1. En las primeras semanas y meses de vida: para activar el desarrollo motor normal en los niños con riesgo de desarrollar una patología

motora (PCI, retrasos del desarrollo, hipotonías, etc).

2. Como tratamiento precoz de todas las patologías motoras detectadas tempranamente: asimetrías posturales, lesiones medulares o de

plexo, displasias de cadera, malformaciones, deformidades, etc. En ese tiempo la capacidad de reorganización del cerebro y de

recuperación funcional de todo el organismo es muy grande, y es posible evitar la fijación de posturas o patrones motores anormales.

3. En la edad preescolar, escolar y juvenil: no solo en el tratamiento de lesiones neuromotoras, sino también en las alteraciones

ortopédicas (escoliosis, rehabilitación postquirúrgica, deformidades de extremidades, alteraciones posturales, etc).

4. En los jóvenes y adultos con patología motora: hemiplejia, paraplejia, traumatismos craneales, dolores y limitaciones articulares, etc

El método Vojta no está indicado en los siguientes casos:

Niños con osteogénesis imperfecta.

Niños con grandes problemas metabólicos.

Pacientes con tumores cerebrales.

En brotes en pacientes con esclerosis múltiple.

Pacientes con crisis asmáticas en el brote.

Casos de fiebre.

Infecciones agudas o en inflamaciones.

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4.- VENTAJAS E INCONVENIENTES

Con la Locomoción Refleja se activa toda la neurofisiología respiratoria, reacciones vegetativas y metabólicas así como todas las funciones

musculares de los órganos faciales. Los movimientos que se obtienen son los mismos patrones que aparecen en la postura y movimiento

normal del ser humano durante el primer año de vida.

El diagnóstico y tratamiento precoz mediante la terapia Vojta permite que las alteraciones del paciente no evolucionen a una situación

patológica definitiva, suponiendo por tanto una mejora cualitativa importante en su calidad de vida.

Algunas de estas mejoras son:

Control postural o mantenimiento automático del equilibrio durante el movimiento.

El enderezamiento del cuerpo en contra de la gravedad.

Movilidad fásica o movimientos de prensión o de paso de las extremidades.

Desarrollo de las funciones innatas como el gateo, el volteo, la marcha y las funciones de apoyo y presión.

Movimientos más relajados, disminución de la rigidez, y mejoras en la motricidad. Lenguaje y habla más inteligible.

Defecación y micción más completa ayudando así al control de esfínteres.

Mejoras en la succión, deglución y masticación.

La caja torácica se ensancha.

La respiración se hace más profunda y más constante.

Limpieza de mucosidad con la consecuencia de evitar muchas infecciones a este nivel.

Un inconveniente de este método es que provoca oposición y llanto del niño.

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“MÉTODO KABAT”

1.- INTRODUCCIÓN

El método de Kabat o de los movimientos complejos es la más representativa de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se

fundamenta en una serie de principios básicos y utiliza técnicas estimuladoras o relajadoras en función del efecto deseado. Fue desarrollado

por el Dct Herman Kabat en los años 40-50 basándose en estudios sobre el desarrollo motor y trabajos neurofisiológicos (Sherrinton, Gessel,

etc)

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

Se basa en ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva, en los que un grupo de músculos trabajo en pos de una acción común,

dirigidos por el fisioterapeuta. Utiliza estímulos periféricos de origen superficial como el tacto, o profundo como la posición articular,

estiramientos de músculos y tendones para estimular el sistema nervioso, con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular.

FILOSOFÍA DE LA FNP:

“Todos los seres humanos incluidos aquellos con discapacidades tienen un potencial real sin explotar” (Kabat 19507)

DEFINICIÓN:

“Utilización de información de origen superficial (táctiles) y profundo (posición articular, estiramiento de los tendones y los músculos) para

producir la excitación del sistema nervioso y desencadenar una respuesta motora.”

FUNDAMENTOS

Movimientos complejos:

Los patrones de movimiento utilizados en este método son globales, en masa, similares a los desarrollados en los actos de la vida diaria. El

sentido de los mismos es diagonal y espiroideo, en consonancia con la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos y articulaciones. Se

realiza según 3 dimensiones: flexión o extensión, aducción o abducción y rotación externa o interna; y se organiza alrededor de una

articulación principal o pívot. Cada segmento del cuerpo tiene dos diagonales de movimiento y cada una consta de dos patrones, antagónicos

entre sí.

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El movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud, donde las fibras musculares están elongadas, al máximo acortamiento del recorrido

aprovechando toda la amplitud de movimiento, y desde la parte más distal del segmento a tratar para recibir el mayor número de estímulos

propioceptivos facilitadores.

El rehabilitador no solicita al músculo o músculos débiles de forma aislada o analítica, sino integrándolos dentro del conjunto muscular en el

que están acostumbrados a trabajar y en cuya ejecución el músculo o músculos débiles son ayudados por agonista o sinérgistas más fuertes

Resistencia máxima:

La aplicación de la máxima resistencia manual es fundamental para conseguir el desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. Facilita

los mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.

Contactos manuales:

La presión manual ejercida sobre la piel que cubre los músculos y las articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre

la dirección del movimiento y demandar una respuesta motora.

Comandos y órdenes:

Las órdenes han de ser claras, sencillas, rítmicas y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de la estimulación

verbal, siendo las más usuales "tire", "empuje" y "sostenga".

Comprensión y tracción:

Ambas maniobras estimulan los receptores propioceptivos articulares y favorecen la estimulación de los reflejos posturales y la amplitud

articular.

Estiramiento:

La elongación de las fibras musculares provoca, por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El movimiento impreso para

obtener el reflejo de estiramiento debe ser breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente.

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Sincronismo normal:

Es la secuencia de la contracción muscular en la realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético normal, el control

proximal se adquiere antes que el distal, pero la secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor recepción de estímulos

motores.

Refuerzo:

Es un patrón cinético, los componentes musculares se refuerzan entre sí y particularmente los débiles a expensas de los fuertes al aplicar una

resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación. Los diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden combinarse para

reforzarse entre ellos.

TÉCNICAS APLICADAS

Dentro de las técnicas aplicadas hay que diferenciar las estimuladoras de las relajadoras:

1. Técnicas estimuladoras:

Contracciones repetidas: Se utilizan en la reeducación de los músculos débiles, ya que la actividad repetida de un grupo

muscular facilita su contracción y aumenta la fuerza, resistencia y coordinación. Tras un reflejo de estiramiento, el

paciente realiza una contracción isotónica hasta que se fatiga y se le ordena que sostenga mediante una contracción

isométrica a la que se aplica, una resistencia manual y se le solicita una nueva contracción isotónica. Está contraindicada

en casos con fuerte espasticidad y procesos agudos donde el paciente no puede realizar esfuerzos sostenidos.

Estabilización rítmica: Indicada para mejorar el inicio de la contracción de los músculos débiles, dar estabilidad articular y

reestrenar el equilibrio en posición funcional. Una vez relajado el paciente se aplica sucesivamente una resistencia a los

agonistas y antagonistas que realizan contracciones isométricas alternas. El Parkinson, la hemiplejia espástica y procesos

en los que no se pueden realizar contracciones isométricas contraindican esta técnica.

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Inversiones lentas: Se utilizan en el aprendizaje de patrones cinéticos, facilitación de los músculos débiles y mejora de la

coordinación. La contracción isotónica de la musculatura antagonista es seguida inmediatamente y sin relajación del

grupo agonista débil. Está contraindicada fundamentalmente en procesos ortopédicos agudos.

5. Técnicas relajadoras:

Mantener-relajar: En posición de máxima amplitud articular, la relajación se obtiene tras la contracción isométrica

potente del grupo muscular contracturado.

Contraer-relajar: La contracción isotónica del patrón antagonista se sigue de una relajación del mismo. Posteriormente se

realiza un estiramiento pasivo de los agonistas. Está contraindicado cuando no se puede mover pasivamente el agonista.

Combinación de las técnicas de inversión lenta, contracción isométrica y relajación.

IMPORTANCIA

A la hora de trabajar con niños afectos de Parálisis Cerebral Infantil, cobra gran interés este método por la importancia que se le da a los

estímulos verbales y al contacto físico terapeuta-paciente.

El fisioterapeuta debe conocer profundamente los hitos del desarrollo motor, especialmente cuando se trata de niños, para poder llevar a cabo

un tratamiento adaptado a la maduración del sistema nervioso en desarrollo. Además, es de gran utilidad acercar esos hitos al paciente adulto,

sobre todo cuando se observa un regreso del sistema nervioso al nivel más primitivo y se necesita reprogramar los estudios evolutivos perdidos

mediante el método Kabat (u otros métodos terapeúticos).

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3.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El método Kabat está, como tal, indicado especialmente en las lesiones de nervios periféricos y en pacientes atáxicos; aunque es posible

adaptar sus técnicas en función de la evolución del paciente.

En problemas de espasticidad molesta el método Kabat está contraindicado ya que al facilitar la contracción muscular también se refuerza la

espasticidad, Sin embargo, en casos de hipertonía leve si que está indicado, aunque hemos de tener en cuenta que:

- Aplicaremos una resistencia máxima adaptada para obtener una respuesta que guíe el movimiento.

- El reflejo de estiramiento no debe utilizarse.

- La elección de los patrones debe efectuarse en contra de los factores de espasticidad.

- Las actividades en colchones ayudan al niño a encontrar independencia funcional para sus cambios.

Además su uso puede estar indicado a diferentes niveles: neuropatías periféricas, patología del sistema nervioso central, traumatología,

reumatología, ortopedia, patología cardio-respiratoria, geriatría y medicina deportiva.

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“MÉTODO DOMAN-DELACATO”

1.- INTRODUCCIÓN

Glenn Doman (un fisioterapeuta), junto con Carl Delacato (un psicólogo educativo), desarrollaron un enfoque para el tratamiento de niños con

lesión cerebral, publicado en 1960 en el Journal of the American Medical Association (JAMA). Su trabajo reflejaba en gran medida las ideas del

Dr Temple Fay (un neurofisiologo), que fue jefe del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Temple y por aquellos años presidente

de la Sociedad Neurológica de Filadelfia.

Fay creía que el cerebro infantil se desarrollaba, al igual que con la evolución de las especies animales, a través de etapas de desarrollo similar:

voltear como los peces, reptar como los reptiles, gatear como los mamíferos y, por último, la bipedestación de un ser humano. Esta idea,

encapsulada como " filogenia ontogenia recapitulada ", también conocida como teoría de la recapitulación, se considera actualmente obsoleta

por maestros biólogos modernos.

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

CONCEPTO

El programa terapéutico que defienden se basa en ejercicios sistemáticos. Al estimular la actividad muscular de forma controlada y de manera

intensiva, alegan que las redes neuronales se pueden reparar. Además se aprovecha la estimulación sensorial con cepillos, pellizcos, calor,

frio,.. y ejercicios respiratorios. Sin embargo, no ha habido ninguna evaluación sistemática de la eficacia de este programa para los niños con

lesión cerebral, autismo u otros déficits neuromotrices.

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TÉCNICAS

Este método consiste en aprovechar al máximo las posibilidades del niño, los cuales deberán repetir las diversas actividades 5 minutos, 4 veces

al día, los 7 días de la semana. Es muy exigente en el cumplimiento. Los padres se convierten en “padres profesionales” ya que son ellos

quienes deben de aplicar el método a sus hijos de forma pasiva. El número de personas que deben participar y las repeticiones de los mismos

hacen que su seguimiento sea difícil. Las demandas y expectativas depositadas en las familias son tan grandes que en algunos casos sus

recursos financieros pueden ser empobrecidos sustancialmente y ponen en situación de estrés a los padres y las relaciones entre hermanos y/o

resto de la familia.

Estos pacientes suelen tener ataques epilépticos, los cuales, este método recomienda dejar la toma de medicamentos antiepilépticos ya que

afirma que estos ataques se podrían reducir aumentando la ingesta de dióxido de carbono y disminuyendo el consumo de oxigeno. El IAHP dice

que el aumento de dióxido de carbono aumenta automáticamente el flujo de sangre del cerebro, lo cual producía un efecto relajante en

pacientes espásticos. Además afirman que la disminución de la ingesta de sal y de líquidos, así como los suplementos de calcio, magnesio y

piridoxina, una dieta saludable y un buen medio ambiente contribuirían a la disminución o desaparición de esas convulsiones. Sin embargo,

tanto a nivel médico como terapéutico no se ha dado soporte a este método.

PATRONES DE MOVIMIENTO

Utiliza patrones básicos de movimiento a nivel motor:

Patrón homolateral: para los pacientes que no pueden arrastrarse

Patrón cruzado: para los que logran arrastrarse e inician el gateo

Técnicas de relajación de extremidades

Ejercicios de arrastre y de gateo

Ejercicios de braquialización y de marcha

Ejercicios de suspensión cabeza hacia abajo, etc...

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3.- INDICACIONES

Originalmente Glen Doman y Carl Delacato diseñaron un programa de integración sensorial para niños con lesiones cerebrales, pero también

utilizados en niños con una amplia variedad de discapacidades (niños con Síndrome de Down, autistas, etc).

4.- DESVENTAJAS

La documentación científica actual no apoya las reivindicaciones de los promotores del método Doman Delacato, y su uso sigue siendo

injustificable por las siguientes razones:

1. Porque sus bases teórica han sido descartadas por la neurociencia actual.

2. Porque la sugerencia de que el desarrollo motor tiene etapas, que dependen de etapas anteriores, no está apoyado por estudios

e investigaciones actuales.

3. Porque no hay evidencia de que los movimientos pasivos realizados a un niño, obligado a participar en los movimientos del

rastreo afecta a la organización neurológica.

4. Porque los niños que voluntariamente realizan una actividad (como un desplazamiento o andar con ayudas técnicas) antes de

dominar las etapas anteriores, se les impide hacerlo, factor que posiblemente puede perjudicar las motivaciones e intereses del

niño.

5. Porque el único estudio científico publicado por el patrón Doman (en 1960) contiene muchos errores metodológicos y una

sobrestimación de los resultados. El estudio no tenía grupo de control lo que no se pudo comparar los avances que pueden hacer

los niños de forma natural y con el transcurso del tiempo.

6. Porque los procedimientos de sus programas terapéuticos pueden ser perjudiciales para sus participantes, los padres

experimentan sentimientos de culpa por no poder alcanzar el programa intensivo que se les exige.

7. Porque es cruel ofrecer esperanza a través de un programa que es imposible llevar a cabo plenamente. Para terminar, los

programas de tratamiento Doman Delacato siguen siendo infundadas, ya que se basan en teorías simples, y solo se apoyan en

informes de casos particulares o datos anecdóticos y no está sustentada en estudios científicos.

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“MÉTODO BRUNNSTROM”

1. INTRODUCCIÓN

El método fue desarrollado alrededor del año 1951 por Signe Brunnstrom, terapista físico sueco, que practicó en los E.E.U.U. entre 1928 y

1974. Brunnstrom propone utilizar los estímulos aferentes para iniciar el movimiento que el paciente era incapaz de producir voluntariamente.

Una vez que el paciente consiga realizar las sinergias de las extremidades podrá ir adquiriendo combinaciones de movimientos que se derivan

de esas sinergias. Las sinergias según este método preceden a la recuperación del movimiento normal, dicho de forma más simple, utiliza

inicialmente las respuestas reflejas para producir movimiento y después ejercita el control voluntario de las misma obteniendo así

movimientos más coordinados y normales.

2. DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

TÉCNICA

Método de ejercicio para los pacientes con lesiones del sistema nervioso central, sobre todo hemipléjicos. Utiliza los reflejos, las reacciones

asociadas, y las sinergias totales; estimula al paciente a la participación intensa para alcanzar los movimientos deseados.

El tratamiento es estrictamente individual, combina técnicas de estimulación propioceptiva y exteroceptiva y facilitación central e inhibición.

El estímulo propioceptivo incluye estiramiento de los músculos seleccionados;

El estímulo exteroceptivo abarca frotamiento ligero, el frotamiento, y golpear ligeramente. Se aplica a menudo la resistencia

CONCEPTOS CLAVE RELACIONADOS

Las sinergias más importantes del individuo hemipléjico:

sinergia extensora de la extremidad inferior y superior.

sinergia flexora de la extremidad inferior y superior.

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Las reacciones asociadas siguen unas premisas generales:

Se puede provocar un movimiento asociado sobre una extremidad flácida sobre la que no se tiene un control voluntario.

Para la aparición de estos movimientos, a veces, son necesarios estímulos repetidos. Generalmente cuando los estímulos cesan se

disminuye el tono muscular.

En las extremidades superiores se produce una fácil y rápida respuesta flexora.

Como norma general las reacciones son del mismo tipo en las MM.SS. y de tipo opuesto en las MM.II.

Estas reacciones asociadas están muy relacionadas con los Reflejos Tónicos.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Una de las principales particularidades de este método es la clasificación que se realiza de la evolución del paciente. Ésta queda dividida en

siete etapas, cada una incluye: la evaluación de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resolver los problemas sensorio-motores

del paciente, desde la postura de decúbito, sedestación, bipedestación hasta la preparación a la marcha. Características de cada fase:

FASE1: Existe imposibilidad de movimiento voluntario en las extremidades afectadas.

- Hipotonía o flacidez (existe una evidente y manifiesta pérdida del tono muscular).

- Se produce de forma inmediata al episodio agudo de ictus.

FASE 2: Inicio de movimientos en patrón sinérgico (de forma refleja) y de espasticidad. Comienza la recuperación.

- Aparecen las sinergias básicas (sincinesias involuntarias, movimientos de respuesta de flexión o extensión de conjunto en las

extremidades) o componentes de las mismas en las distintas extremidades.

- Posibles respuestas mínimas en movimientos voluntarios.

- Comienza a aparecer la hipertonía elástica.

FASE 3: Sigue trabajando los movimientos en patrón sinérgico.

- Consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias o de algunos componentes de las mismas.

- Se produce un incremento de la hipertonía elástica.

- Las hemiplejias más severas se estancan en esta fase sin existir posibilidad de evolución alguna.

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FASE 4: Inicio de movimientos fuera de patrones sinérgicos.

- El paciente va a ser capaz de realizar movimientos que no se encuentran dentro de los trayectos sinérgicos. Lo hace de manera

progresiva.

- De forma progresiva va consiguiendo más y más movimientos fuera de las sinergias.

- En esta fase comienza a declinar la hipertonía elástica, lo que conlleva un incremento considerable de la capacidad de movimiento

del paciente.

FASE 5: Movimientos independientes de patrones sinérgicos.

- El paciente aprende progresivamente combinaciones de movimiento mucho más finas.

- Incremento de la capacidad de movimiento.

- Las sinergias cada vez pierden más campo respecto de los actos motores.

FASE 6: Movimientos articulares aislados.

- En esta fase entendemos que desaparece la hipertonía elástica, aunque puede no hacerlo de forma completa.

- El paciente presentará movimientos articulares aislados.

- La coordinación del paciente será cercana a la normalidad

3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Se trata de un método muy bueno y eficaz para aquellos casos graves en los que preveamos una evolución lenta y una recuperación no

completa, ya que enfatiza tanto en el dominio de las sinergias y en su uso en la vida diaria que luego en ocasiones nos va a costar mucho que

el paciente salga finalmente de ellas, a pesar de que si la afectación no es muy grande sí que se consigue.

Se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tónicos

están desinhibidos y predominan, con exclusión total o casi total de todas las demás modalidades de coordinación de la postura y los

movimientos.

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“MÉTODO LE MÈTAYER”

1.- INTRODUCCIÓN

Fisioterapeuta de la escuela de Tardieu (Francia). Su método se basa en que la educación y el entrenamiento sólo son posibles en la medida

en que las zonas de asociación son capaces de funcionar. El método se basa en el niño normal, en sus reacciones neuromotrices, intentando

provocar en el niño PC, lo antes posible, esquemas neuromotrices normales y se concreta a valorar el nivel de desarrollo neurológico del niño,

control postural, influencia del tono postural, valoración biomecánica, examen funcional del niño, valoración de los trastornos asociados, entre

otros aspectos.

2.- DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

La técnica francesa se puede definir en estos puntos:

Valoración del nivel de desarrollo neurológico del niño con enfermedad motriz cerebral, definiendo en cada niño el esquema

neurológico patológico predominante.

Análisis factorial como uno de los puntos de valoración y examen motor en busca de: rigideces, control de las reacciones a los

estímulos exteriores, observación en reposo y en periodo cinético.

Examen del mantenimiento postural que informará sobre las debilidades y defectos de organización motriz. Ejecución de maniobras de

movilización que permitan obtener un estado de descontracción completa.

Intenta conducir al niño EMC a recorrer los diferentes niveles de evolución motriz esenciales para la adquisición de los

esquemas motrices normales, unidos a las diferentes reacciones estáticas, reacciones de enderezamiento y equilibrio según orden de

dificultad.

Valoración biomecánica en busca de posibles contracturas o deformidades instaladas o posibles a instalar, así como la

colocación y confección de sistemas de contención para ayudar al niño a preservar la función en las actividades de la vida diaria.

Por ejemplo la confección del asiento moldeado o corsé pélvico, que, basado en la simetría pélvica ayuda al niño mejorar el control

activo del cuerpo sin restricción de la movilidad activa y ayuda a la prevención de deformidades en cadera y columna. Las férulas en

ABD para potenciar la bipedestación y mantener las caderas, con predisposición displásica, en correcta alineación.

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Examen funcional de la locomoción, juegos, aseo, vestirse, sedestación, permitiendo determinar el nivel de autonomía en las diferentes

actividades.

Valoración de los trastornos asociados: vista, oído, sensibilidad, trastornos gnósicos, organización de la gesticulación y prensión, etc.

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”MÉTODO THERASUIT”

1. INTRODUCCIÓN

El método Therasuit fue inventado en Rusia durante la era espacial con la finalidad de combatir los efectos negativos (atrofias musculares,

osteoporosis) que sufrían los astronautas (falta de gravedad) durante los largos viajes espaciales. En los 90 empezó a utilizarse para tratar a

niños con trastornos musculares y fue en el 2002 cuando se diseñó el primer traje de Therasuit, que quedó registrado en la FDA (Food and

Drugs Administration)

Este método combina un programa de fortalecimiento intensivo y personalizado para niños con parálisis cerebral mediante TheraSuit y la

Unidad de Ejercicios Universal. Basado en los principios de la terapia intensiva y desarrollo de la fuerza, educa el cuerpo del niño discapacitado

como el de un niño sin minusvalías.

2. DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO

TheraSuit constituye una ortesis blanda, dinámica y propioceptiva que consta de una capucha, un traje de dos piezas, unas rodilleras y unas

correas para los zapatos unidos por un sistema de gomas elásticas. Se trata de una herramienta efectiva y segura que utilizamos en

combinación con nuestro programa intensivo de ejercicios para acelerar el progreso del niño.

A través del sistema de bandas elásticas, el cuerpo del paciente se alinea de la manera más normal posible, esta restauración de la postura y la

apropiada función de los músculos posturales permite al paciente aprender o re-aprender patrones de movimientos correctos.

Los objetivos que se plantea esta técnica son:

normalizar el tono muscular del niño

incrementar la excursión articular activa

aumentar la fuerza y la resistencia

control sobre los grupos musculares recién fortalecidos para que los niños puedan mejorar sus habilidades funcionales a fin de

ganar independencia

51

El programa intensivo suele durar entre 3 o 4 semanas, en las que se trabajan de 3 a 4 horas al día, 5 días a la semana.

Primera semana: trabajar para reducir el tono muscular, disminuir los patrones de movimiento patológicos, incrementar los patrones de

movimiento activo correctos y el desarrollo general de la fuerza

Segunda semana: trabajar para reforzar los grupos musculares específicos responsables del movimiento

Tercera semana: utilizar la ganancia en fuerza y resistencia para mejorar el nivel de funcionalidad del niño (sentarse, gatear, andar)

Los beneficios que se obtienen en la utilización de este método serían los siguientes:

1. Mejora la propiocepción

2. Aumenta la fuerza y la resistencia

3. Normaliza el tono

4. Incrementa el control muscular y la coordinación

5. Reduce los reflejos patológicos

6. Recupera los patrones posturales y de movimiento correctos (provee estabilización externa al tronco y por consiguiente permite

movimientos más fluidos y coordinados en ambas extremidades superiores e inferiores)

7. Proporciona estabilización externa y refuerza los músculos débiles

8. corrige el alineamiento del cuerpo

9. Mejora el sistema vestibular

10. Estimula el cerebro para reeducar el sistema nervioso central (SNC)

11. Proporciona estimulación táctil y sensorial

12. Mejora la producción y la fluidez del lenguaje

13. Carga el cuerpo con presiones de tipo gravitacional

14. Acelera el progreso de los movimientos y las habilidades funcionales recién adquiridas.

15. Mejora densidad ósea

16. Aumenta las actividades funcionales (sentarse, gatear, andar, etc.)

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3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones:

Autismo

Parálisis Cerebral

Demoras en desarrollo

Contusiones cerebrales

Pacientes con ACV (Accidente Vascular Cerebral)

Desorden Genética

Síndrome de Down

Ataxia

Atetosis

Trastornos en el tono muscular: hipertonía e hipotonía.

Contraindicaciones:

Luxación de la cadera mayor de 50%

Escoliosis severa (precauciones)

Condiciones cardiacas

Convulsiones incontrolables

Luxación de la cadera

Hidrocefalias

Diabetes

Problemas de riñones

Alta presión sanguínea

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COMPARACIÓN MÉTODOS TRATAMIENTO PCI

OBJETIVO BASADO EN FUNDAMENTO

(estructura de actuación)

TÉCNICAS MATERIAL PROGRAMA PERSONAL ESTÍMULO COLABORA CIÓN

JACOBSON (1938)

Relajación progresiva

Series de contracción y relajación muscular. “Relajación diferencial”

Tono muscular. -Tensar 6-7 seg - Relajar 15-20 seg

Posible aromaterapia y musicoterapia

Importante dedicarle mucho tiempo. Tto continuo y diario

Fisioterapeuta o familiar

Verbal Activo

PHELPS (finales años 30)

Relajación progresiva consciente (método Jacobson)

Análisis de la función muscular. Descripción: -espastic. -flacidez -rigidez -normal

Educación del sistema motor.

-Masaje -Moviliz - T.O. -Relajación -Equilibrio -ej basados en CONDICIO NAMIENTO

Musicoterapia, Ortesis y juguetes.

Auditivo Pasivo Activo-asistido Activo

BOBATH (1940)

Control tono muscular

Inhibición patrones de activ. refleja y facilit. adquisición patrones normales

Neuro- plasticidad

-Facilitar dsllo Psicomotor -Postural inhibitorias ref. -Reacciones equilibrio

Balón y juguetes

Hasta alcanzar objetivo

Fisioterapeuta especializado o padres enseñados.

Sensorial Activo

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PETÖ (1945)

Conseguir autonomía

Educación conductiva

Conducta, trabajando sobre área cortical o consciente

-trab global -visión holística -ej competición -secuencias repetición -mov tarea

Camilla, mesas y banquetas especiales. Ortesis

Diario CONDUCTOR Fisioterapeuta, enfermero, logopeda, T.O.

Verbales Activo

ROOD (1952-1953)

Niño comience a moverse con secuencias de desarrollo movimiento.

Refuerzo y repetición patrones normales.

Actividades facilitadoras y de inhibición acciones musculares

-golpeteo -vibraciones -frio

Material estimulante.

Hasta que el tono muscular (aumentado o disminuido) se normalice y permita mov deseado.

Fisioterapeuta o terapeuta ocupacional

Sensorial y propio-estero-viscero- ceptores.

Activo

VOJTA (1956)

Desencadenar mecanismos auto de locomoción (reptación y volteo reflejo)

Principio de locomoción refleja

Actúa en los circuitos del SNC que controlan de forma auto la postura y el mov

-reptación -volteo reflejo

10-15 min 3-4 veces/día Controles semanales o quincenales

Fisioterapeuta especializado y padres enseñados

Táctil (presiones)

Pasivo

KABAT (1957)

Aumento de la fuerza y la coordinación muscular

Facilitación Neuromusc. Propiocep. (FNP)

Excitación del SN y respuesta motora

Técnicas estimuladoras y relajadoras.

Hasta conseguir objetivo

Fisioterapeuta Periféricos superficiales y profundos y verbales.

Activo

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DOMAN-DELACATO (Temple-fay) (1960)

Reeducar al niño según etapa de desarrollo (pasando por TODAS las etapas)

Generar red conexiones neuronales para recuperar funciones perdidas

Neuro- plasticidad

-Actividades de volteo, arrastre, bipe, -técnicas de relajación

Material diverso: cepillos, calor, frío, etc,

5 min 4 veces/días 5 días/semana MUY EXIGENTE

Fisioterapeuta Y padres “profesionales”

Multisensorial y sostenido

Pasivo

BRUNSTROM (1951)

Recuperación del mov normal. Resolver problemas sensitivo-motores.

Estimilos propiocep y esteroceptivos. Facilitación central e inhibición.

Normalizar tono para contrarrestrar sinergias

-Reflejos -Reacciones evocadas -Sinergias totales

Distintas fases según evolución del paciente

Fisioterapeuta Propiocep Y estero-ceptivos.

Activo

LE METAYER (1981)

Crear esquemas neuromotrices normales.

Desarrollo psicomotor adecuado(valoracion desarrollo neurológico y examen motor post)

Esquema neuromotor

-Observación reposo y mov. -Valoracion biomecánica. -reacciones eq y endereza-miento

Ortesis y juguetes

Fisioterapeuta

THERASUIT (2002)

Aprender o reaprender patrones mov correctos

Principios terapia intensiva y desarrollo de la fuerza

Actúa sobre músculos posturales

Órtesis + ejercicios combinados

Órtesis blanda, dinámica y propioceptiva.

Programa intensivo 3-4 h/día 5 días/semana 3-4 semanas

Fisioterapeuta Esteroceptivo Activo

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CONSIDERACIONES DE LOS MÉTODOS

Como parte del estudio comparativo cabe destacar algunas críticas importantes sobre varios de los métodos nombrados.

PHELPS: este método está recomendado para cualquier tipo de PCI. Como ventaja hay que resaltar que al enseñar patrones de movimientos

funcionales, ayuda a la adquisición de actividades de la vida diaria. También se encarga de trabajar el área del lenguaje.

JACOBSON: queda contraindicado para PCI profunda. Esta técnica al ser de relajación es beneficiosa tanto para prevenir la aparición de

problemas más graves así como para mejorar el estado de bienestar general.

BOBATH: como desventaja podemos mencionar que el “Concepto Bobath” no deja avanzar en el tratamiento si no se han conseguido los

objetivos de la etapa anterior; por ejemplo para pasar a bipedestación el niño tiene que tener un correcto control del tono, inhibición del

reflejo patológico y adquirir las reacciones de enderezamiento y equilibrio.

KABAT: está indicado para PCI de todo tipo pero se debe tener precaución con la hipertonía grave pues podría verse reforzada al facilitar la

contracción muscular.

DOMAN-DELACATO: es una de las técnicas de actuación con mayor exigencia en cuanto a su seguimiento. Al igual que Bobath, no permite la

evolución del niño si no ha logrado los objetivos de etapas anteriores; de manera que permanece durante largos períodos de tiempo en la

etapa de suelo favoreciendo la aparición de deformidades, rigideces, contracturas, etc.

BRUNNSTROM: resulta eficaz en los casos de PCI más graves.

VOJTA: destacamos como inconveniente de este tratamiento la no colaboración activa por parte del paciente.

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CONCLUSIÓN

A partir de la década de los 30 se despertó el interés por el estudio y tratamiento de la parálisis cerebral infantil, desarrollándose múltiples

métodos de tratamiento kinesiológico en respuesta a las diferentes expresiones clínicas de la enfermedad.

Todos los tratamientos presentan puntos comunes como la atención de los mecanismos de control postural, el logro de movilidad voluntaria y

de una función motora perceptual, aunque tengan razonamientos diferentes. Sin embargo, no se ha podido demostrar la total eficacia de

ninguno de estos métodos en particular, lo cual no implica restar importancia al conocimiento y aplicación de dichas técnicas por lo que, tanto

el médico como el fisioterapeuta inicialmente deben identificar las alteraciones existentes y establecer los objetivos específicos del

tratamiento, para de esta forma seleccionar la técnica más adecuada a cada caso en particular.

Estos métodos de intervención están enfocados a compensar el déficit, no a curar, no ofrecen regímenes estrictos de tratamiento que deban

ser seguidos estrictamente.

Es importante recordar que en el enfoque terapéutico de la parálisis cerebral se valora al niño individualmente desde el punto de vista integral,

pues debemos desarrollar en él el mayor potencial físico y psíquico posible que le permita una mayor independencia e incorporación a la

sociedad.

En la actualidad es indispensable el conocimiento previo de los métodos terapéuticos y seleccionar aquel que reúna todos los requisitos

necesarios para responder a las necesidades y reacciones individuales de cada paciente.

El problema surge cuando nos encontramos ante la inexistencia de este método ya que lo que precisamos es recoger pautas de cada sistema y

conseguir un tratamiento global e individualizado según las necesidades de cada niño.

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CASO CLÍNICO

DATOS PACIENTE

Edad: 2 años 5 meses (cronológica)

Diagnóstico: prematuro, hidrocefalia y PCI

OBJETIVOS GENERALES

(Área motricidad gruesa)

1. Conseguir tono muscular en brazos y pierna (0-3 meses)

2. Conseguir tono muscular en abdominales (0-3 meses)

3. Trabajar control cefálico (0-3 meses)

4. Conseguir posición simétrica (0-3 meses)

5. Elevar cabeza 90 grados con apoyo de antebrazos en decúbito prono (0-3 meses)

6. Conseguir apoyo en codos en decúbito prono (3-6 meses)

7. Desplazar en prono el peso del cuerpo dejando un brazo libre para alcanzar objetos (3-6 meses)

8. Voltear hacia ambos lados (decúbito supino a prono y al revés) (6-9 meses)

(Área motricidad fina)

1. Conseguir coordinación mano-boca (0-3 meses)

2. Conseguir apertura progresiva de las manos (0-3 meses)

3. Trabajar acercamiento de las manos a la línea media en supino y lateral (0-3 meses)

4. Coger objetos al contacto (0-3 meses)

5. Conseguir alcances de objetos en línea media (0-3 meses)

6. Coger objetos en línea media y llevárselos a la boca (3-6 meses)

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SESIÓN EN SALA

1. Trabajo extensión de tronco en distintas posturas: decúbito prono (plano horizontal), decúbito prono (cuña), pelota, rodillo…

2. Trabajo de abdominales

3. Estimulación somática MMII (masaje y estiramiento de la fascia plantar)

4. Movilización y estiramiento MMSS y MMII

5. Alcances y manipulación con ambas manos

6. Volteos pasivos-asistidos

7. Control cefálico

SESIÓN EN SALA DE ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL

1. Estimulación somática con distintas texturas

2. Seguimiento y alcances: fibra óptica y objetos luminosos

3. Carga en prono: apoyo MMSS

4. Estimulación vestibular

5. Trabajo causa efecto: estimulación vibratoria, pulsador

6. Transferencias de peso sobre hemicuerpos

7. Trabajo de control cefálico y extensión de tronco: sedestación, prono y rodillas

8. Trabajo abdominales asistidos

9. Volteos con estímulos ópticos

CONCLUSIÓN

Cuando estos pacientes llegan a la clínica lo primero que se hace es realizarles una valoración para así poder observar de forma objetiva en que

etapa evolutiva se encuentra el niño y que déficits presenta. En base al resultado de la valoración se plantean unos objetivos generales a largo

plazo (6 meses aproximadamente).

La estructura de cada sesión es: plantear objetivos específicos a trabajar, ejercicios y juegos, diálogo con la familia y registro de la sesión.

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En este tipo de pacientes y más siendo niños es esencial trabajar mediantes juegos y actividades que les atraigan y capten su atención. Con la

aplicación de los dos “tipos” de sesiones se observa que en la sala multisensorial el trabajo es más efectivo. El uso de estímulos visuales,

sonoros, somáticos , vestibulares y vibratorios proporcionan una ayuda complementaria pero básica en la realización de los ejercicios. Esto

provoca en el niño que preste más atención y sea más fácil interactuar con él.

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Carmen Carné “LA FISIOTERAPIA EN LA PARALISIS CEREBRAL” (artículo y trabajo)