EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI SALUTE

Ordine dei medici Reggio Emilia, 8 marzo 2011

POPULATION

MORBIDITY IN THE COMMUNITY (C.Van Weel)

REPORT SYMPTOMS

CONSIDER MEDICAL CARE

VISIT GP

ALTERNATIVE

MEDICAL CARE

VISIT HOSPITAL

OUT-PATIENT

HOME HEALTH CARE

EMERGENCY DEPARTMENT

HOSPITAL

TEACHING HOSPITAL

Popolazione assistita In M.G.

Popo

lazi

one

assi

stita

di u

n M

.M.G

.

Area delle patologie sconosciute

Area delle patologie

Note

Area del relativo benessere

Rete cure palliative

Medicina di iniziativa

Percorsi della salute

La malattia va trattata con sequenze di azioni predefinite che si collocano lungo una linea retta: diagnosiTerapia guarigione

L’operatore sanitario è l’esperto, lo specialista, il tecnico che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al malato che non sa e sta male.

Chi sa “ordina” e prescrive ciò che l’altro deve seguire per ottenere la guarigione. Al paziente è richiesta l’osservanza delle prescrizioni, docilità, dipendenza.Se collaborerà favoriràl’esito della cura.

Si opera per eliminare una malattia che è al centro di ogni considerazione.

Per debellarla sono necessari un sapere specialistico sempre più raffinato e tecniche operative altrettanto sofisticate.

La guarigione ècomunque e sempre possibile purchè si applichino le metodiche appropriate.

Cura tradizionale della malattia da guarire

Comportamenti operativi

Relazione Operatore/paziente

Pensieri guida

L’intervento individualeSITUAZIONIDI CURA

Modelli culturali del curare(A. Dal ponte F.Olivetti Manoukian 2004)

La situazione va gestita attraverso interventi che vengono messi a punto via via in modo processuale: in modo cioè che ogni prestazione sia collegata alla precedente ed alla seguente e sia connessa a quelle svolte da altri con continue verifiche di pertinenza ed adeguatezza rispetto a obiettivi condivisi con il malato e con coloro che sono presenti nel suo contesto di vita.

Intervengono piùoperatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate fra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, che hanno propri desideri ed interessi: accanto ed insieme al paziente ci sono dei famigliari, dei care-giver, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa.E’ molto importante ascoltare anche le emozioni più o meno espresse, cooperare, gestire micro-conflittualitàed offrire tutti i supporti per promuovere autonomie.

Si opera per contenere il deterioramento, per alleviare la sofferenza, per sostenere le risorse esistenti, per endereaccettabili delle condizioni di vita limitate. Nessun intervento è certo del risultato e nessuno èdefinitivo.Le tecniche hanno effetti “discutibili”: si tratta di sperimentare ed accettare che alcune scelte ed alcuni interventi hanno effetti positivi anche se non si sa perché o anche se appaiono impropri.Si opera per il malato e non solo per l’organismo

Cura delle

malattie “croniche”

ed a prognosi infausta

Comportamenti operativi

Relazione Operatore/paziente

Pensieri guida

L’intervento individualeSITUAZIONIDI CURA

Organizzazione per equipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti piùfunzionali che gerarchici

Vari soggetti: pazienti efaniglie, operatori e servizi pubblici e privati, amministratori locali associazioni di volontariato ed associazioni di famigliari

Gestione del “benessere possibile”.Mantenimento di una situazione relazionale positiva.Monitoraggio vigile

Cura delle malattie “croniche”

ed a prognosi infausta

Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici.Procedure collaudate, controlli di “osservanza”

Singoli portatori di patologia

Eliminazione della malattianel modo piuefficace ricorrendo alle tecnologie piùavanzate e piùefficienti con costante attenzione al miglioramento dei rapporti costi/benefici

Cura tradizionaledella malattia da guarire

Divisione del lavoro

Destinatari/fruitori

Prodotti attesi

L’intervento individualeSITUAZIONI DI CURA

Cura e Morte prevedibili

Cura e Morte “gestite”:

• quando curare / morire• come curare / morire• dove curare / morire

Scelte etiche

Scelte cliniche

MALATTIACRONICO-

DEGENERATIVA FASI DI AGGRAVAMENTO ATTESE E PREVEDIBILI

CURA E MORTE “GESTITE”

SCELTE POSSIBILI:LUOGO, TEMPO, MODO

CASA, CORSIA, T.I., DOMICILIO, HOSPICE

BUONA CURABUONA MORTE

MORTE NATURALE ?!

Reccommendations for EOLC in the ICU:the Ethics Committee of SCCM (Soc. Crit. Care Med.)

R. Truog et. al. Crit Care Med 2001, 29:2332-2348

Hospice AREA NORD2008

Equipe infermieristica oncologica SID Reggio

Consulenza palliativistica inter‐pares MMG

2005 

2008

Hospice Madonna dell’Uliveto responsabilità clinico terapeutica affidata a TEAM MMG

2001

FIMMG promuove formazione MMG e Servizio Infermieristico Domiciliare

Inizia la formazione AUSL‐ASMN‐Hospice

‘97/’98

AMTAD (no profit) a Guastalla1989

STORIA delle Cure palliative nella realtà di RE

AssociazioniMalati oncologici ealtre patologiecroniche

Villa Verde Lungodegenza

ASPCase Protette

Ass. socialiOSA

Madonnadell’Uliveto

H. A.Nord

MMG PLS

SID

Az. Osp. ASMNIRCCS

Pres.Osp. Az.USL

Mammella

Collo utero

Colon retto

Volontariato Privato accreditato

Servizisociali

HospiceDip. Cure Primarie

Ospedali Screeningoncologici

Rete delle Cure Palliative e di Fine Vita

Percorso di cura del paziente oncologico

NODI DELLA RETE

Diagnosi

MMG

Infermiera

2° O

pinion

Assi

sten

te

soci

ale

Farmacia

Hospice

Paziente

Degenza Osp.

Day Hospital

MMGA.D.I.

M. d

i C.

assi

sten

zial

e

PROGNOSI

LA RETE DELLE CURE PALLIATIVE PER I MALATI IN FASE AVANZATA DI MALATTIA nell’AUSL di RE

durata del percorso di cura

Lutto

RICERCA MACONDO

Reggio Emilia, 8 marzo 2011

Medici e infermieri esperti Curriculum formativo ed esperienza lavorativa Sono  individuati in ogni Dip. Cure Primarie e Nucleo C. Pr.Si attivano per la consulenza territoriale ed ospedaliera

Supporto inter paresalle cure palliative e di fine vita 

2°livello

Medici e infermieri responsabili clinico‐assistenziali della presa in cura dei pazienti in fase avanzata di malattia (oncologica e non) nei diversi contesti di cura

gestione dei pazienti in fase avanzata di malattia 

1°livello

professionistifunzionilivelli

LA RETE TERRITORIALE DELLE CURE PALLIATIVE nell’AUSL di RE

RICERCA MACONDO

Nel biennio 2006/07, quanti professionisti  hanno partecipato a initerventi di formazione  in Cure Palliative e in  gestione del dolore cronico oncologico ? 

Totale professionisti operatori partecipanti in regione nel biennio : 5157.

Modena (502 )

Piacenza (119 )Parma (60 )

Reggio Emilia(1672 )

Forlì (95 )

Rimini (191 )

Cesena (200 )

Ravenna(410 )

Ferrara (395 )

Bologna (1309 )

Imola (204 )

PERCORSO TERRITORIALE

Chi fa che cosa e dove

Criteri

Modalità

Strumenti

Responsabilità

Fasi

1. segnalazione/accoglienza2. valutazione 3. erogazione dell’assistenza c.pall.4. erogazione assistenza fine vita5. termine dell’assistenza: gestione

ultimi giorni e decesso

LA RETE TERRITORIALE DELLE CURE PALLIATIVE nell’AUSL di RE

MontecchioScandiano Reggio Guastalla Correggio

Casa Madonna dell’Uliveto

Coordinatore Team

Team Medico MMG

equipe territoriali

LA RETE TERRITORIALE DELLE CURE PALLIATIVE nell’AUSL di RE

Hospice area nord

Team Medico MMG

Castelnovo Monti

direzione e gestione infermieristica

2° OPINION

Coordinatore Team

Sede N.C.P.

Ass. Domiciliare Integrata

STRUMENTI DI LAVORO

• Criteri di ingresso in:

- cure palliative

- di fine vita

PAI condiviso

Strumenti di informazione ed educazione al paziente e alla famiglia

• cartella clinico assistenziale

• Riunione Equipe

MMG

Infermieri cure palliative

2nd opinion interpares

As. sociale

ROAD

Psicologa

MCA

EQUIPE TERRITORIALI

Coordinatore inter pares

del Distretto

RICERCA MACONDO

Questionario Operatori, Sezione Conclusioni: Quali sono secondo lei i principali fattori di miglioramento dell’azione degli operatori nell’ambito della Rete di Cure Palliative?

Sinossi: rango delle risposte suggerite

67Cultura professionale (credenze valori) degli operatori

158Formazione degli operatori in Cure Palliative e terapia del dolore

310Realizzazione della Rete delle Cure Palliative.

111Competenze degli Operatori nel riconoscere e trattare il dolore cronico oncologico

212Forme di coordinamento Cure Primarie‐Ospedale nel percorso dei pazienti oncologici

811Pianificazione di auditclinici/assistenziali

411Adattamento locale e implementazione  di Linee Guida su terapia del dolore

MEDINFQuesito MEDINFQuesito

91Monitoraggio del dolore attraverso scale

52Coordinamento medico‐infermiere

144Servizi di documentazione ai pazienti oncologici e ai loro familiari

136Coordinamento tra Cure Primarie e  Servizi farmaceutici delle Aziende Sanitarie

103Collaborazione Dipartimento  Cure Primarie col COSD

75Strumenti di comunicazione (cartelle integrate reti informatiche)

119Informatizzazione documentazione clinica dell'ADI e del MMG

129Cultura (credenze e valori) degli utenti

Infermieri (Totale Regionale 527) Medici (Totale Regionale 1662)

PROCEDURE FORMALIZZATE nella relazione fra nodi di rete

1. COMUNICAZIONE CATTIVA NOTIZIA

2. ATTIVAZIONE PSICOLOGA

3. VALUTAZIONE E GESTIONE DOLORE ONCOLOGICO

4. ATTIVAZIONE ADI CURE PALLIATIVE

5. ATTIVAZIONE CONSULENTE INTER PARES

6. INGRESSO E DIMISSIONE HOSPICE

7. INTER PARES: PROFILO DI COMPETENZA e PERCORSO FORMATIVO

8. KIT FARMACI PER GESTIONE URGENZE

STRUMENTI (PROTOCOLLI, PROCEDURE)

indicatori rilevati periodicamente dal sistema informativo

Indicatori (18):

1. di struttura

2. di processo

3. di esito che valutano:- la qualità organizzativa- la qualità percepita- la qualità tecnica

26,4deceduti per patologia oncologica/56

1481deceduti per patologia oncologica#

26totale p.l. Hospice della provincia

13,31256,79114Hospice Area Nord di Guastalla**

17,30396,39312Hospice Madonna dell'Uliveto di Albinea*

Degenza media

Tasso utilizzo

N. Posti letto

anno: 2009

Standard 3: 20 ‐ 25 giorni

Standard 2: >85%

Standard 1: >= 1 pl ogni 56 deceduti per patol. oncologica

HOSPICES

100402100159100243Totale complessivo

3,98165,6692,887Patologia non oncologica

96,0238694,3415097,12236Patologia oncologica

% di colonna

N% di 

colonnaN

% di colonna

N

080505 ‐HOSPICE 

GUASTALLA

080504 ‐ HOSPICE MADONNA 

DELL'ULIVETO DI ALBINEA

Totale

Presidio

Patologia Principale

RICOVERI IN HOSPICES anno 2009

148148,70721Totale

12237,704613‐Castelnovo né Monti

20248,009712‐Scandiano

15049,307411‐Correggio

24153,5012910‐Guastalla

60050,2030109‐Reggio Emilia

16644,607408‐Montecchio Emilia

Totale decessi

% Totale assistenza domiciliare

Totale assistenza domiciliare

Distribuzione per livello di assistenza e distretto di residenza

anno: 2009

Distribuzione per distretto e ultimo livello registrato

Numero pazienti ADIONCO deceduti per tumore*/totale deceduti per tumore

ASSISTENZA DOMICILIARE

Assistenza domiciliare attivazione interpares

13,117 12910GUASTALLA

2,72742 CORREGGIO

68,951742MONTECCHIO

7635 46oncologoCASTELNUOVO MONTI

13,413 973SCANDIANO

21%633018REGGIO EMILIA

% visitevisiteadi oncologiche

numero palliativisti

distretti

ANNO 2009

• Continuità ospedale territorio

• Copertura del bisogno

• Disomogeneità fra distretti

• Tempo a disposizione dei medici

• Segnalazione tardiva dei casi

CRITICITA’

obiettivi 2011: TERRITORIOA) Potenziamento della rete distrettuale:

1. coordinatore di distretto medici interpares

2. nuovi medici interpares

3. infermieri semi-dedicati

B) Implementazione della scheda clinico-assistenziale integrata con strumenti di gestione delle cure palliative(dolore, consapevolezza, autonomia, ultime 12 ore di vita, STAS e POS per qualità delle cure)

C) Continuità fra Dipartimenti Cure Primarie e Dipartimenti Internistici e DH oncologici- segnalazione precoce dei casi- confronto sulle inappropriatezze

D) revisione della copertura oraria dei servizi infermieristici domiciliari

E) percorsi di formazione-intervento con i professionisti deidipartimenti internistici e delle case protette

F) sviluppo della consulenza ospedaliera in cure palliative

obiettivi 2011: TERRITORIO