Exacerbaciones en EPOC 2012

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Exacerbaciones en EPOC

Introducción

• Acontecimiento frecuente en la historia natural .

• Motivo de consulta frecuente , ingresos hospitalarios eimportante causa de mortalidad.

• Costos sanitarios elevados.

• 2% de las consultas en servicios de urgencias.

• Mortalidad por exacerbación que se hospitaliza 10 % (30 %VMI)

Introducción

• Mortalidad del 40% al año del ingreso (empeora elpronóstico).

• Desde primer ingreso sobrevida media de 5,7 años.

• Hospitalización 41% del coste total de la enfermedad.

Definición

Empeoramiento mantenido de la situación, desde un estadobasal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudoen su comienzo y que necesita modificar su tratamientohabitual. Incluye:

Aumento de 1 o mas síntomas cardinales:

Tos en frecuencia y gravedad,

Volumen producción de esputo y/o c ambio de carácter.

Disnea.

Presentación

Respuesta inadecuada altratamiento ambulatorio.

Incapacidad para deambular.

Agravamiento de lascomorbilidades..

Empeoramiento de los síntomas.

Alteración del estado mental.

Cor pulmonale descompensado.

Edema de extremidades, fatiga,confusión.

Mayor grado de inflamaciónde las vías aéreas

Rápida caída defunción pulmonar

Aumento de Mortalidad

Mala Calidad de Vida

Exacerbacionesfrecuentes


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Etiología

Infeciosas (60-80%)Bacterianas (70 – 80%)Virales. (30%)

No Infeciosas (20-40%)Insuf. Cardiaca (derecha o izquierda)Arritmias.Embolismo pulmonar.Fármacos: sedantes, B bloq.Neumotórax, derrame pleural.Miopatias, fatiga muscularContaminación ambiental.(dióxido deSulfuro, dióxido de Nitrógeno)Alergenos.Abandono de tratamiento.

Causas Infecciosas

Diagnóstico

• Historia Clínica

• Exámen físico (Taquipnea, taquicardia, cianosis, musculaturaaccesoria)

• Sat O2- GSA (Insuficiencia Respiratoria, Hipercapnia, acidosisrespiratoria)

• Radiografía de tórax, (descartar Neumonía, Insuficienciacardíaca)

• ECG (isquemia, arritmias, HVD)

• Exámenes generales (Hemograma,PCR, Procalcitonina)

• Estudios Microbiológicos. ( no en todos, esputo ybroncoaspirado)

Factores de Riesgo de malaEvolución de Exacerbación EPOC

Edad m ayor de 65 años

Disnea grave

Comorbilidad significativa

Más de 4 e xacerbaciones en los últimos 12 meses

Ingreso Hospitalario por exacerbación el año previo.

Uso de esteroides sitémicos en los últimos 3 meses.

Uso de Antibióticos en los últimos 1 5 días previos.

Desnutrición.

Tabaquismo activo AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174

Tratamiento

• Evaluar manejo

– Ambulatorio

– Hospitalizado

Incremento en dosis / Frecuencia de Bronco dilatadores

Corticoides Sistémicos

Antibióticos(si hay cambios en esputo)

Oxígeno+/-Soporte Ventilatorio

Otras Intervencione s (Teofilina)

Y: CONSIDERAR Y MANEJAR COMORBILIDADES

Luego: considerar estrategias de prevención de exacerbaciones.

Aumentoseveridad


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Extrahospitalario

• Tratar infección si esta presente.• Movilizar secreciones• Mejorar Obstrucción, fuerza muscular

respiratoria .• Facilitar la tos.• Evitar efectos adversos• Educación a paciente y familiares,

manejo y deterioro.

Extrahospitalario• Educación del paciente:

– Comprobar la técnica inhalatoria. – Considerar el uso de cámaras espaciadoras.

• Broncodilatadores: – Agonistas β2 de acción corta y/o bromuro de ipratrop io. – Considerar añadir β2 de acción prolongada si el p aciente no lo

usaba.

• Corticoides sistémicos: – Prednisona de 30-40 mg/día por vía oral durante 10-14 días. – Considerar corticoide inhalado.

• Antibióticos (si indicados): – Amoxicilina con clavulánico. – Nuevos macrólidos. – Fluoroquinonas.

ospitalario

• Broncodilatadores: – Agonistas β2 de acción corta y/o bromuro de ipratropio. – Oxígeno suplementario si insuficiencia respiratoria.

• Corticoides: – Si el paciente tolera, vía oral, prednisona de 30- 40 mg/día durante 10-14

días.( acortan hospitalización) – Si no tolera por vía oral, dosis equivalentes iv. – Considerar corticoides por vía inhalatoria.

• Antibióticos: – Fluoroquinonas. – Nuevos macrólidos. – Amoxicilina con clavulánico. – Si se sospecha Pseudomona spp., se debe – considerar terapia combinada.

Indicaciones de Hospitalización depacientes con Exacerbación de EPOC

Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio

Incapacidad para deambular, comer o dormir debido a la disnea

Apoyo domiciliario inadecuado

Comorbilidad grave (insuficiencia cardíaca congestiva, diabetesdescompensada, isquemia cardíaca, etc.)

Estado mental alterado: confusión o letargia

Hipoxemia o hipercapnia graves

Fatiga de músculos respiratorios (movimiento paradójico del abdomen)

Necesidad de ventilación asistida, invasiva o no invasiva

Principales aproximaciones farmacológicas e la reducción deexacerbación EPOC

Agonistas B2 de acción Larga (LABA) Reducen exacerbaciones ( TORCH )Combinación de LABA Y Corticoide Inhalado (CI) reducen exacerbacionesmas que cada uno por separado

UPLIFT : Anticolinergicos de acción larga, reducen hiperinsuflación dinámica,(Tiotropio) reduce significativamente la tasa de exacerbaciones y tambien conuna tendencia a la disminución de hospitalizaciones.

INSPIRE : com para Tiotropio con Salmeterol-Fluticasona. Ambos tuvieronigual efecto en exacerbaciones.

Canadian OPTIMAL :Triple combinación se estudio con disminucionexacerbaciones pero no significativa y dismiución hospitalizaciones contraTiotropio solo.

N Engl J Med 356 : 775 –89 , 2007N Engl J Med 2008, 359: 1543-1554.Ann Intern Med 2007, 146: 545-555Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 19-26


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Intervenciones para reducir frecuencia deexacerbaciones ! ospitali"ación en EPOC

BMC Medicine 2009, 7:40

Criterios de #$%I

• Selección:• Disnea grave,

utilización demúsculosaccesorios.

• Acidosis respiratoriae hipercapnia.(PH7,25-7,35)

• FR mayor a 25 porminuto.

• Exclusión:Parada respiratoria.Inestabilidadhemodinámica, arritmias.Alteración del nivel deconciencia.Riesgo de broncoaspiración.TCE, trauma facial.Cirugía ocular o facialmenor a 3 meses.

Ventilación Mecánica no invasiva

• Insuficiencia respiratoria Hipercapnica que noresponde a tratamiento médico.

• Mejoría del PH, reducción de la PCO2

• Disminución de la necesidad de IntubaciónOrotraqueal.(20% VMNI v/s 60 % grupoconvencional)

• Reducción de Mortalidad.

• Acortamiento Hospitalización.

Arch Bronconeumol. 2008;44(2):100-8

#$%I

Criterios de VMI inmediatas

Disnea severa, respiración paradójica, que noresponde a manejo inicial.FR mayor a 35 min.Poca tolerancia a VMNI.Hipoxemia severa.Acidosis respiratoria persistente.(PH


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Estrategias destinadas a reducirla frecuencia de exacerbaciones

De eficacia demostrada

Dejar de fumarOptimizar el tratamiento de la EPOC en fase estableTratamiento con corticoides inhalados en pacientes con FEV1 < 50%Administrar vacunaciones antigripal y antineumocócicaTratamiento antibiótico erradicador en las agudizacionesTratamiento con corticoides orales en las agudizacionesRehabilitación respiratoriaEducación sanitaria, plan de autocuidados de la enfermedad

De eficacia cuestionada

InmunomoduladoresAntioxidantesMucolíticos

Arch Bronconeumol. 2008;44(2):100-8

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