EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

D — PERCUSSÃO É o método que consiste na vibração dos tecidos, desde o tegumento até a profundidade dos órgãos, e que permite a obtenção de sons e ruídos diversos, os quais poderão dar conheci-mento do estado físico dos órgãos, dos limites dos órgãos, e ainda, dos limites dos processos patológicos. Os tecidos ou corpos vibrados por impulsos mecânicos (golpes digitais ou com instrumento) são sede de uma propagação ondulatória, que se traduz por uma onda sonora com ca-racterísticas de intensidade, altura e timbre, dependentes da estrutura ou substância de cada tecido ou corpo. Particularmente, na percussão do tórax na área pulmonar, as estruturas postas em vibração são a) parênquima pulmonar, tecido intersticial, bronquíolos, brônquios e traquéia; b) o ar contido em todo o tubo respiratório, desde a boca até os sacos alveolares; c) o tegumento correspondente à pele, ao subcutâneo, aos músculos, à gordura, às aponevroses, aos ligamentos, aos tendões, ao osso, etc.; d) o plessimetro, comum a qualquer percussão. Todos estes movimentos vibratórios dão origem a ondas sonoras, que se interferem e sofrem a ressonância da caixa torácica, e o abafamento dos tecidos intersticiais do tegumento, dando como resultado, uma onda sonora impropriamente denominada "som claro pulmonar", e que, na realidade, não é um som, mas sim um ruído, pois não apresenta periodicidade bem caracterizada do ponto de vista físico. A percussão do tórax, de conformidade com as regas de percussão, provoca a audição da onda sonora resultante da vibração de um volume de tecido ou corpo, igual a um elipsóide de 6 (seis) cm de profundidade a contar da superfície da parede torácica e do ponto onde foi pro-vocado o estímulo vibratório. Embora o estímulo vibratório provoque vibrações mecânicas que poderão ser percebidas em qualquer ponto do corpo do paciente, a "zona útil de ação acústica" corresponde apenas ao elipsóide acima referido, que foi chamado por Sahli como "elipsóide de ação acústica" na percussão de regiões sem superfície óssea. Quando a percussão é feita sobre a superfície ósseas haverá menor profundidade da zona de ação acústica, porém, maior expansão lateral desta referida zona (Fig. V-54). I _ NOÇÕES ÜTEIS DE ACÚSTICA PARA A PERCUSSÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO A vibração de um corpo sonoro, dentro de certos limites de frequência, dá origem a uma onda sonora ou som de percepção auditiva, para o homem, dentro da faixa de 20 a 20.000 Hz* (HERTZ-Hz-Unidade de frequência: representa o número de períodos (ciclos) por unidade de tempo (segundo).), aproximadamente. As ondas sonoras de menor frequência dessa faixa, denominam-se infra-sons, enquanto as de maior frequência, ultrassons. A fonte sonora em vibração, em contato com o meio material, transmite a este uma per-turbação elástica, que se propaga neste meio material, constituindo uma onda sonora até a percepção pelo aparelho auditivo. O "som", sendo de natureza ondulatória, apresenta uma onda fundamental e diversas outras harmônicas, sendo que as harmônicas são de frequência múltipla à da onda fundamental. Quando a onda sonora não apresenta características de periodicidade, denomina-se "ruído". A onda sonora apresenta, entre outros, os fenômenos de reflexão, refração, interferência e absorção. A reflexão e a refração ocorrem quando a onda sonora encontra uma superfície de descontinuidade — tecidos ou estruturas diferentes como cavernas, condensações, pleuras separadas por pneumotórax, etc. — sendo que, na reflexão, se manifesta o retorno da onda

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sonora para o meio de onde provém, e na refração, processa-se a propagação através de um segundo, ou mais meios. Exemplos comuns desses fenômenos são os que se assistem nas cavernas de paredes moles e naquelas de paredes endurecidas e lisas: nas primeiras, o som "cavernoso" obtido, corresponde aos fenômenos de reflexão, refração e absorção, nos quais a refração e a absorção são mais acentuadas, ao passo que na cavidade de paredes, endurecidas e lisas, a refração e a absorção são menos manifestas e a reflexão é maior, trazendo, em consequência, o característico som "anfórico". A interferência é a superposição de ondas provenientes de várias fontes sonoras no meio em que se propaga, podendo haver aumento ou diminuição da intensidade sonora, conforme se estabeleça a superposição das ondas sonoras no meio de propagação. A absorção das ondas sonoras pelos corpos ou tecidos é a dissipação da energia acústica nos meios em que se propaga. A absorção, assim como a reflexão e a refração na propedêutica física da percussão e da ausculta, é um fenômeno comum, sempre ocorrendo na estrutura e na textura dos diferentes tecidos. A ressonância, ou reforço da intensidade do som, observa-se quando nas proximidades do corpo elástico a vibração deste encontra outro corpo, que poderá vibrar por vibração "forçada" ou "transmitida", desde que o número de vibrações deste corpo se aproxime ou seja igual ao do corpo primitivamente posto em vibração. Ex.: a ressonância da caixa torácica na obtenção do som timpânico do pneumotórax; a ressonância de todo o abdome cheio de gases ao percutir o peritônio cheio de gases (pneumoperitônio) ou alças intestinais cheias de gases (meteorismo). (Fig. V-55). QUALIDADES DOS SONS E RUÍDOS Intensidade — A intensidade do som ou ruído está relacionada com a amplitude da ondasonora. Para uma determinada frequência do som, existe uma intensidade mínima para a qual existe percepção do aparelho auditivo, e que se denomina "limiar de sensação auditiva", abaixo do qual não é percebido o som (abaixo de 20 Hz); da mesma maneira, a intensidade do som ou ruído acima de determinado limiar superior, provoca a sensação auditiva, e também uma sensação dolorosa, e que se denomina de "limiar de sensação auditiva dolorosa". Na percussão, a intensidade do som ou ruído obtido, dependerá da força mecânica do choque de percussão, assim como das qualidades elásticas das estruturas a serem vibradas. Consequentemente, o som ou ruído será percebido à maior ou menor distância do aparelho auditivo do examinador. No método da percussão, com fundamentos em demonstrações objetivas e práticas, está estabelecido que a força do golpe digital percussório deverá ser aquela que produza um som ou ruído, que possa ser percebido em suas qualidades de intensidade, altura e timbre, com o aparelho auditivo do observador colocado a meio metro de distância do corpo do paciente. É a percussão digito-digital comum e habitual. Os golpes percussórios com maior força mecânica provocarão a vibração de maior número de tecidos e de estruturas, tornando o método menos "delimitador" quanto à "zona de ação acústica", e por isso, não recomendável na percussão habitual dos pulmões, do coração ou do abdome. Já, ao contrário, quando se objetiva a percepção de mudanças de sons em áreas mais restritas de diferentes composições anatômicas, é recomendada a percussão "limiar", com golpes muito pouco amplos, e na qual, o ouvido do observador precisa estar junto do local percutido, para perceber as mudanças de intensidade, altura e timbre que possam ocorrer, principalmente, nos limites dos órgãos ou dos processos patológicos condensantes ou não. Altura ou tom é a qualidade do som ou ruído relacionada com a frequência do som, caracterizando a percepção do som grave ou do agudo. Quanto maior a frequência vibratória, tanto mais agudo, e quanto menor, é mais grave o som ou ruído. Enquanto a intensidade depende da capacidade vibratória do corpo ou tecidos deslocados de sua posição de equilíbrio, a altura depende do estado de tensão dos mesmos corpos ou tecidos a serem

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vibrados, além do comprimento e diâmetro desses corpos quando os mesmos sejam tubulares. O exemplo comum do estado de tensão do corpo vibrátil é o pneumotórax. Habitualmente, quando a tensão das paredes pleurais não se acha muito aumentada, o som é grave no que respeita a altura (podendo ter caracteres de timbre correspondentes às denominações de timpânico ou anfórico). Porém, quando o pneumotórax é hipertensivo, ou seja, quando não existe possibilidade de vibração do ar contido no interior da cavidade pleural, a altura do som é aguda correspondendo à sub-macicez ou macicez. (Para demonstração, fazer a experiência de percussão da bochecha em estado de flacidez e em estado de tensão aumentada). Considerado o corpo a vibrar como um tubo, a altura do som será mais aguda nos tubos curtos e de mesmo calibre do que nos tubos longos, também de mesmo calibre, que, então, provocarão um som grave. É o exemplo comum dos órgãos musicais (instrumento) e "dos barítonos" e "baixos", que sempre são mais altos em sua estatura comparativamente aos "tenores", que apresentam voz de altura mais aguda, porque apresentam seus tubos brônquicos e traquéias menos longos do que aqueles. Timbre é a qualidade do som que permite a distinção, pelo aparelho auditivo, de dois ou mais sons da mesma altura e da mesma intensidade, objetivando as diferentes fontes de vibração sonora. É evidente que ondas secundárias, ou "hipertons" ou "hipersons", deverão correr de-pendentes da qualidade do corpo vibrátil. São estes hipertons harmônicos que conferem a particularidade do timbre de cada corpo sonoro. Ex.: o violino, o violoncelo, o piano produzem a mesma nota musical, porém, à percepção analítica, o reconhecimento dos diferentes instrumentos é fácil para quem já os tenha conhecido anteriormente. Nos métodos da percussão e da ausculta, estas noções precisam estar presentes. O som timpânico, o som anfórico, o de "panela rachada", são exemplos de timbres diferentes provocados por hipertons que se originam nas diferentes texturas patológicas: acúmulo de ar em textura de parede fina e flácida; o som anfórico em cavidade de paredes lisas; e o som de cavidade de paredes flexíveis comunicantes com os brônquios livres, com capacidade de provocar ruído semelhante ao de bisnaga comprimida bruscamente, respectivamente. , Os estertores úmidos que ocorrem na proximidade de condensação ou de cavidade denominam-se impropriamente de "consonantes" e, na realidade, nada mais são do que estertores que apresentam um timbre diferente dos estertores não consonantes, em razão da modificação da qualidade do timbre, provocada pela proximidade da condensação ou da cavidade. No método da percussão considera-se, também, a duração do som ou do ruído, que corresponde ao tempo que leva para desaparecer da percepção auditiva do observador. Semelhantemente à intensidade do som, a duração depende do volume e da força elástica do corpo sonoro: quanto mais volumoso o corpo sonoro, tanto mais longa a duração; e, quanto mais tenso ou rígido o corpo a ser vibrado, tanto menos duradouro será o som ou o ruído. O exemplo mais comum, é o que ocorre com o enfisema pulmonar, no qual o volume de ar (ar residual) aumentado produz o som hiper-sonoro ou timpânico, que é sempre mais duradouro do que o som sub-maciço ou maciço das condensações pulmonares, nas quais o estado de tensão do pulmão está aumentado, e portanto, mais rígido. II — MÉTODOS DE PERCUSSÃO 1) Imediata ou direta: de aplicação restrita, usa-se correntemente para a percussão da clavícula na obtenção da sonoridade dos lobos superiores dos pulmões. 2) Percussão instrumental: com martelo especial (martelo de percussão) sobre uma pequena lâmina de madeira, osso, marfim, etc, denominada plessímetro. Quando o martelo de percussão é substituído pelo dedo, denomina-se percussão dígito-plessimétrica. A percussão instrumental foi abandonada.

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3) Orto-percussão digital de Plesh: é uma variedade de percussão dígito-digital, usada para a determinação do som em zonas muito limitadas. O dedo plessímetro apoia-se pela extremidade distai da 3.a falange que é colocada verticalmente sobre a superfície a percutir; o golpe de percussão é aplicado sobre a extremidade distai da l.a falange, dobrada em ângulo reto, e esta sobre a extremidade proximal da 2.a falange. É um processo pouco usado. 4) Percussão a duplo plessímetro — O dedo indicador sobre o médio que seria o plessímetro e os choques do dedo percussor sobre a última falange do indicador. Teria também a finalidade palpatória da sensação de resistência obtida pelo dedo médio. Não se usa mais esta técnica especial. 5) Percussão auscultada — Ainda se usa na obtenção do sinal da moeda do pneumotórax — Sinal de Trousseau, ou no derrame pleural — Sinal de Pitres. 6) Percussão limiar — A técnica é a dígito-digital usual, porém, os golpes de percussão são muito leves na intensidade, e por isso, o ouvido do observador é colocado bem junto dosdedos plessímetro e percussor. Serve principalmente para a percussão limitante, marcando a diferença no ponto em que haja mudança da altura do som obtido. 7) Percussão da coluna dorsal — Com a técnica dígito-digital usual, percute-se a coluna desde a 7.a vértebra cervical até o final da coluna dorsal, ficando o dedo plessímetro em posição vertical. O som obtido é o claro pulmonar por ressonância. É muito útil para a obtenção do Sinal de Signorelli, que indica a existência de derrame líquido na pleura, (ver adiante). 8) Percussão dígito-digital — é o processo usado habitualmente. III — REGRAS DA PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL Estas regras são importantíssimas para que o método seja bastante informativo. 1) O plessímetro é o dedo indicador, e sempre o indicador, que é colocado em contato íntimo com a parede torácica, submetido sempre à mesma pressão, apoiando sempre a última falange e o mínimo possível da extremidade distai desse dedo, ou seja, na menor extensão possível. 2) Não apoiar os outros dedos, ou o resto da mão sobre a região a percutir, pois servirão de abafadores dos sons obtidos (Fig. V-56). 3) O dedo percussor é o médio da mão oposta, em flexão ortogonal. 4) A extremidade do dedo percussor deve cair perpendicularmente sobre o dedo plessímetro, imediatamente abaixo da unha (Fig. V-57). 5) O movimento de vaivém da mão percussora deve ser feito, tendo como eixo transversal destes movimentos, o próprio punho. Nãc se devem movimentar, o cotovelo ou o ombro. 6) O choque de percussão deve ser breve, ou de curta duração, sempre de igual intensidade, rítmico e em número reduzido de choques (2 a 5, no máximo), porém, o suficiente para obtenção e retenção, em memória, do som obtido. 7) O choque de percussão pode ser de intensidade forte, média ou leve: forte, de emprego excepcional, somente usado quando as partes moles do tórax são muito espessas; não deverá ser usado porque não permite distinção exata de mudança da sonoridade; média, é a mais usada, de intensidade tal, que um observador situado a meio metro, diferencia, com facilidade, as mudanças de sonoridade; fraca, usada em tórax de partes moles e escassas, e também, para variações mínimas de sonoridade. 8) O paciente deve estar em pé ou sentado; Na posição deitada, em atitude cômoda, e somente percutir comparativamente as regiões afastadas do plano do leito. 9) Para explorar as regiões laterais, os braços serão elevados colocando ambas as mãos na cabeça, apoiando em suas regiões palmares. 10) Tórax nu, descoberto e com a musculatura relaxada.

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11) A posição do examinador é semelhante à adotada para a palpação, sempre em absoluta comodidade. Qualquer posição incômoda ou desconfortável implica na menor percepção e comparação dos sons. 12) A percussão deve ser iniciada pela percussão simétrica ou comparativa. Depois, realizar a percussão limitante. 13) Na percussão limitante, o dedo plessímetro será colocado de tal forma, que o seu eixo maior seja paralelo à região que se quer limitar. Assim, então, destinam-se à limitação sistemática, o coração, o espaço de Traube, o limite superior do fígado, os "campos de Krönig" e os limites inferiores dos pulmões. O coração, nas suas bordas direita e esquerda, terá a percussão com o dedo plessímetro paralelo às mesmas, fazendo a percussão com o plessímetro em linha rastejante de fora para dentro, até encontrar a sub-macicez determinada pelo coração e as linguetas pulmonares. Os limites do coração com o fígado e com o espaço de Traube se fazem, o primeiro, por uma linha curva de submacicez, que se confunde com aquela horizontal do limite superior do fígado e o segundo, pelo timpanismo do espaço de Traube. Esse limite ínfero-esquerdo, entretanto, habitualmente é finalizado na borda esquerda do "ictus cordis". O limite superior da área pré-cordial é obtido pela percussão dígito-digital, partindo do manúbrio esternal em linha vertical no sentido de cima para baixo. Normalmente, a mudança do som claro pulmonar para uma muito leve submacicez, indica o encontro da croça da aorta nessa posição anatômica, em plano ântero-posterior. O espaço de Traube é o timpanismo representativo da bolha de ar do fundo ou fórnix gástrico. A percussão se faz no sentido do som claro pulmonar, de fora para dentro, no 6.° intercosto esquerdo até o 10.° intercosto, encontrando o timpanismo; os diferentes pontos de transição — som claro pulmonar e timpanismo — obtidos, determinarão uma linha curva de concavidade ínfero-interna. O limite superior do fígado corresponde normalmente ao 5.° intercosto direito, em linha horizontal, fazendo a percussão em linhas verticais, de cima para baixo até que o som claro pulmonar "passe" à submacicez hepática (Fig. V-58). O "campo de Krönig" refere-se aos limites dos lobos superiores nas regiões supra-claviculares. A percussão limitante se faz na parte interna do som timpânico traqueal até se obter o som claro pulmonar, e prossegue-se rastejando e percutindo o plessímetro até que o som claro passe a submaciço, aí delimitando o limite externo do campo de Krönig. Os limites inferiores dos pulmões são determinados com o plessímetro paralelo às bordas inferiores dos pulmões, e de cima para baixo, delimitando-se os pontos de passagem do som claro pulmonar para o submaciço (Fig. V-59). Ao mesmo tempo, e de grande valor para corroborar com o fenômeno de Litten ausente ou presente, é a verificação comparativa na face posterior e lateral, da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões à inspiração profunda, e depois, à expiração profunda. A extensão normal da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões varia com os tipos constitucionais, e é de 5 a 8 cm, aproximadamente. 14 — Não deve ser omitida a percussão da coluna vertebral, de cima para baixo, aplicando o dedo plessímetro na linha das apófises espinhosas, para a determinação do sinal de Signorelli. 15 — Não percutir, em percussão simétrica, sobre o osso, exceto nas clavículas. IV — SONS E RUÍDOS OBTIDOS NA PERCUSSÃO DO TÓRAX Os sons obtidos, normal e anormalmente, no tórax dependem do volume de ar, da densidade e da tensão dos tecidos, sempre estando presente que o volume da "zona útil de ação acústica" acha-se na profundidade de 6 cm, a contar da parede, na técnica de percussão dígito-digital habitual, ou seja, com a intensidade de choques percussores apenas suficiente para a percepção auditiva do observador, colocado a meio metro de distância do tórax do

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paciente. Assim sendo, todos e quaisquer processos patológicos situados em maior profundidade, não poderão ser identificados pela percussão, mostrando, neste particular, a limitação do valor propedêutico do método. Porém, mais uma vez e insistindo, ele é útil para as lesões, situadas até 6 cm, e principalmente, para o treino do mais difícil método de propedêutica física, que não deverá ser menosprezado, porque qualquer outro método pro-pedêutico — propedêutica funcional por testes, exames bioquímicos, aparelhagem especializada etc. — também apresentam, todos eles, um limite de validade ou de alcance para o diagnóstico. 1 _ CARACTERES DOS RUÍDOS E SONS PULMONARES em condições normais e patológicas. a) Som claro pulmonar: — Intensidade forte, duração prolongada, frequência baixa. b) Som submaciço: — Intensidade fraca, duração curta, frequência elevada. c) Som maciço: — Menor intensidade, frequência muito elevada, duração muito curta. d) Som timpânico: — Mais ressonante que o som claro, com intensidade, altura e duração variáveis; é um som musical, rico em hipertons, no qual o tom fundamental é facilmente reconhecido. e) Som hiper-sonoro: — Mais intenso, mais grave, mais prolongado que o som claro, porém, desprovido do caráter musical do som timpânico. f) Som metálico: — semelhante ao produzido vibrando-se um objeto metálico, tem frequência muito elevada (cerca de 3.000 vibrações por segundo), com tons secundários altos e desarmônicos. g) Ruído de panela rachada: — é um ruído metálico seguido de outro som especial; é produzido pela expulsão brusca do ar através de um orifício estreito, pelo golpe de percussão 2 — VARIAÇÕES REGIONAIS DO SOM CLARO PULMONAR O som claro pulmonar é comparado ao ruído de um tambor coberto por pano, ou ao ruído obtido ao percutir pão fresco. É obtido com maior pureza na região infra-clavicular direita. O máximo de sonoridade ocorre na face anterior do tórax nos 1.° e 2.° espaços inter-costais. No lado direito, na face anterior desde o 5.° espaço inter-costal para baixo nota-se submacicez, seguida de macicez; é a região ocupada pelo fígado. No lado esquerdo, face anterior, o som é menos claro desde a 2.a costela, para tornar-se completamente maciço devido ao coração; no mesmo lado, perto da reborda costal, encontra-se o som timpânico que denuncia a presença da câmara de ar gástrica. Esta área de timpanismo chama-se espaço semi-lunar de Traube, cujos limites são: extremidade esquerda da macicez hepática à direita, e limite pulmonar à esquerda, seguindo a borda costal, por uma linha curva de concavidade ínfero-interna, que se inicia na linha para-esternal esquerda ao nível da 6.a cartilagem costal, dirige-se para fora até a linha hemiclavicular, encurvando-se para baixo, e terminando entre a 9.a e 10.a costelas na linha axilar anterior. As clavículas percutidas produzem som menos claro, sobretudo no terço externo. Sobre o manúbrio e o corpo do esterno obtém-se som claro, submaciço e maciço, de cima para baixo, à medida que se encontra a região do coração. Na face posterior, o som claro pulmonar é menos intenso e duradouro do que na face anterior do tórax. Nas regiões supra-escapular e escapular, devido à espessura das massas musculares e a presença da escápula, a sonoridade pulmonar é, normalmente, menos intensa. A sonoridade é algo maior na região escápulo-vertebral. As regiões infra-escapulares produzem som claro e intenso até o 11.° espaço. Nas faces laterais, o som é em geral mais claro que nas posteriores. Na região infra-axilar esquerda, a presença da câmara de ar do estômago e, por vezes, o conteúdo aéreo do ângulo esplénico do colo transverso, pode substituir o som pulmonar por som timpânico.

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A percussão da coluna vertebral produz som claro pulmonar desde a 7.a costela cervical até a 11.a dorsal; acima e abaixo desses limites, a percussão revela som maciço. Na escoliose, a porção torácica correspondente a convexidade, terá um som de percussão menos claro e de altura mais elevada (submacicez), porque as costelas mais convexas difi-cultam a penetração do golpe de percussão. 3 — CONDIÇÕES PARA A EXISTÊNCIA DOS "SONS" MACIÇO E SUB-MACIÇO, E QUE DEPENDEM DA INEXISTÊNCIA OU NÃO DE ALGUMA QUANTIDADE DE AR. a) Quando a parede for substituída por meios densos privados de ar, ex.: grande espessura da parede na obesidade e no edema pronunciado, de tal forma que a elipsóide de ação acústica não alcance o parênquima pulmonar arejado. b) Quando ficar interposto entre o pulmão e a parede torácica um meio líquido ou sólido; ex.: derrame pleural ou paquipleurite, respectivamente. O limite superior da macicez ou submacicez dos derrames líquidos da pleura foi objeto de diversos tipos de linhas, e que na realidade existem como "artifícios" de percussão, desde que seja obtido com a percussão limitante o mesmo som submaciço nas linhas verticais seguidas para a demarcação da linha superior do derrame. Porém, se ao invés de obter o mesmo som submaciço, seja marcado o ponto correspondente à mudança de som em sua altura nodecurso da linha vertical da percussão limitante, todas as linhas descritas se encontrarão como uma linha horizontal, demonstrando que, na realidade, a linha superior dos derrames líquidos é horizontal. Esta foi a valiosa contribuição, de caráter original, trazida à propedêutica física pelo Prof. Jairo Ramos, com a comprovação radiológica, e também, pela punção pleural verificadora. Desta forma, as diversas linhas e curvas descritas para o diagnóstico dos derrames líquidos da pleura, pela percussão, constituem uma realidade percussória, quando se objetiva obter OMESMO SOM submaciço, com as mesmas qualidades de intensidade, de altura e de timbre, porém, se indicar desde logo a primeira mudança de altura do som na percussão limitante (com golpes leves) será demonstrado que todas essas linhas e curvas NÃO CORRESPONDEM à realidade anatômica, que é sempre de um limite horizontal nos derrames líquidos e livres da cavidade pleural. Com esta realidade interpretativa sobre os níveis superiores dos derrames, considerados sempre como uma linha horizontal, a existência das curvas e das linhas superiores de submacicez são também uma realidade exclusivamente percussória, e portanto, útil ao diagnóstico da existência de derrames líquidos da cavidade pleural. As dez linhas de limite superior dos derrames inflamatórios da pleura são assim obtidas pela densidade aumentada do líquido inflamatório, que então se depositará em maior espessura nas regiões mais elásticas e anatomicamente mais volumosas da pleura. Este é o motivo pelo qual, os transudatos, com densidade menor, apresentam o limite superior dos derrames, facilmente determinados e identificados, como uma linha horizontal (Fig. V-60). As diferentes linhas descritas na propedêutica física clássica, correspondem às espessuras diferentes da camada líquida, e que se dispõem mais espessas ou menos espessas de acordo com a região da cavidade pleural, e ainda, pelas diferenças naturais da espessura da parede torácica nas regiões correspondentes aos pontos mais altos ou mais baixos das linhas limitantes da percussão, principalmente, em razão das espessuras diferentes das massas musculares do tórax nas suas três faces. De grande valor propedêutico no diagnóstico dos derrames, é o sinal de Signorelli. Nos derrames líquidos pleurais, o som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por submacicez e macicez em toda a região da coluna dorsal que corresponde ao derrame, e que, para esse autor, o seu limite superior corresponderia ao limite superior do derrame. Porém, na afirmação de Lemos Torres, e na experiência de todos os seus discípulos, o limite superior do

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derrame na cavidade é 2 a 5 cm mais alto que o limite habitual obtido pelo S. de Signorelli (Fig. V-61). O sinal da macicez móvel ao nível da linha axilar posterior, também é de grande utilidade para o diagnóstico de derrame livre na cavidade pleural. Com o paciente emi pé ou sentado, percute-se no sentido crânio-caudal da linha axilar posterior. Obtida a macicez, marca-se o seu nível e manda-se o paciente adotar o decúbito lateral oposto repetindo-se a mesma percussão. O desaparecimento do som maciço, substituído pelo som claro pulmonar, demonstra nitidamente a presença de líquido livre em cavidade pleural. Do mesmo modo, se conseguir apenas o infra-desnivelamento da macicez de alguns centímetros e abaixo permanecer o som maciço, tem-se a demonstração da presença de líquido e de uma condensação superficial. Entretanto, se o nível de macicez não se modificar, tudo indica que existe apenas a condensação superficial sem o derrame livre na cavidade pleural. Na sub-macicez e macicez pulmonares da atelectasia pulmonar e das condensações pulmonares, o sinal de Signorelli não está presente, assumindo, pois, esse sinal, o extraordinário valor propedêutico para o diagnóstico propedêutico diferencial entre a atelectasia pulmonar ou as condensações pulmonares e o derrame líquido da pleura. c) A ocupação dos alvéolos por exsudatos, transudatos, proliferação celular e esclerose, ou pela reabsorção do ar alveolar por obstrução brônquica (a,telectasia), e sendo as condensações suficientemente profundas e volumosas, a 6 cm de parede torácica. 4 — CONDIÇÕES PARA A EXISTÊNCIA DO SOM TIMPÂNICO E DA HIPERSONORIDADE. a) Quando é posto em vibração o ar contido nas cavidades — pneumotórax, cavidades pulmonares com mais de 4 cm de diâmetro, vazias, de paredes lisas e elásticas — e nas condições de aumento de volume e diminuição de tensão do parênquima pulmonar, como no enfizema pulmonar e na distensão pulmonar dos processos obstrutivos brônquicos ou bronquiolares. b) Pela vibração do tecido pulmonar com diminuição da tensão, como acontece nas primeiras fases da atelectasia, ou nas distensões pulmonares das insuflações por constrição brônquica da crise de asma brônquica. c) Os sons cavernoso, anfórico ou metálico e ruído de "panela rachada", são variedades do som timpânico, que se modificam no timbre por hipertons oriundos das cavidades pulmonares ou pleural em determinadas condições: c1) som cavernoso é obtido em cavidades superficiais de 2 ou 3 cm dc profundidade da superfície do pulmão, e em comunicação livre com os brônquios. Quando a cavidade está mais profunda, tendo de permeio pulmão aerado. o timpanismo cavernoso desaparece, e quando a cavidade é superficial e há uma condensaçãc em seu derredor, ocorre a sub-macicez timpânica. c2) som anfórico ou metálico é o existente em cavidades pulmonares lisas, superficiais, tensas, porém, elásticas maiores do que 6 cm de diâmetro, e em comunicação livre com os brônquios. Obíerva-se também o som anfórico ou metálico no pneumotórax não hipertensivo e com fístula pulmonar. c3) som de panela rachada é uma variedade do timpanismo, produzido normalmente na percussão do tórax da criança quando grita e, anormalmente, em cavidades próximas da traquéia de paredes finas e bem elásticas, vibráteis, em comunicação livre com os brônquios. Semiotécnica: para obtenção do som "de panela rachada", os choques percussórios devem ser bruscos, rápidos ("stacato" da expressão "italiana") e o médico deve colocar o ouvido na boca aberta do paciente, e ouvir-se-á, então, c som da "panela rachada" na boca do paciente. A imitação para obter esse som é obtida pela percussão forte, sobre o joelho, das mãos fechadas com os dedos entrelaçados, deixando uma fenda entre as palmas das mãos.

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Os sons cavernoso, anfórico, metálico e de "panela rachada", apresentam frequentemente as "variações de sons" referidas no parágrafo seguinte. d) As variações do som timpânico à percussão são: d1) Wintrich: — O som timpânico torna-se mais agudo pela abertura da boca. d2) Gerhardt: — O som timpânico modifica-se com a posição assumida pelo paciente em pé, mais agudo, e sentado, mais grave. d3) Friedreich: — O som timpânico varia com a inspiração e a expiração. Na inspiração é mais grave e na expiração é mais agudo. Todas essas alterações se explicam pela variação do comprimento do tubo aéreo, que faz variar a altura do som. O som timpânico poderá ainda estar presente em eventualidades mais raras: a) ao nível do 5.° e 6.° intercostos na face posterior, e principalmente do lado direito, por condensação entre a parede e os grandes brônquios na bifurcação da traqueia, resultando um timpanismo agudo que é chamado "som traqueal de Williams". b) acima dos derrames líquidos pleurais, por diminuição da tensão pulmonar, e obtido principalmente na região infra-clavicular, denominando-se esse timpanismo Skodismo. V — CONCLUSÕES 1 — A percussão revelou som normal ou anormal, e quais as eventualidades a anotar, já estabelecendo os diagnósticos propedêuticos. 2 — Submacicez ou macicez no hemitórax dependendo de: a) Condensação pulmonar — pneumonia, broncopneumonia, congestão passiva de ICC com a submacicez nas bases pulmonares, todas ao alcance da profundidade do elipsóide de percussão de ação acústica. b) Atelectasia pulmonar — na atelectasia por obstrução repentina ou aguda, no início existe hipersonoridade, para depois, com a absorção de ar, passar à submacicez e macicez. Em ambas as condições — condensação pulmonar e atelectasia — o sinal de Signorelli está ausente e o FTV está aumentado ou presente na condensação pulmonar, e ausente, na atelectasia. c) Derrame líquido pleural — com as linhas e curvas no limite superior da submacicez obtida com a finalidade do mesmo som na percussão limitante. A macicez móvel da linha axilar posterior, quando persistente mesmo quando pesquisada com o paciente em decúbito lateral oposto indica a presença de condensação pulmonar superficial de espessura de aproximadamente 4 cm. O sinal de Signorelli estará presente, iniciando-se ao nível superior do derrame líquido da pleura, e continuando a submacicez e macicez em toda a região contígua ao derrame correspondente, na coluna dorsal. O FTV está diminuído ou ausente, tal como na atelectasia, porém, nesta, o S. de Signorelli está ausente. d) Pneumotórax hipertensivo — não havendo produção de som pelo conteúdo gasoso em hipertensão acentuada, ocorrerá a submacicez ou macicez. Em todas as condições citadas, a expansão respiratória à inspeção dinâmica está igualmente diminuída, e no derrame pleural, à inspeção estática, ocorrerá geralmente o abaulamento, e na atelectasia, a retração. O fenômeno de Litten estará ausente em todas as situações patológicas citadas, assim como o "Schnupfung ph." e o "Sprechen ph.". 3 — Hipersonoridade e timpanismo em: a) grande extensão, indica distensão pulmonar, enfisema pulmonar ou pneumotórax não hipertensão. Em qualquer destas eventualidades, ocorrerá abaulamento torácico, diminuição da expansão respiratória, FTV diminuído ou abolido, abaulamento expiratório e fenômeno de Litten ausente.

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b) pequena extensão indicará provável cavidade, que poderá ter as variedades de timbre classificadas em som cavernoso, anfórico ou metálico de "panela rachada", com ou sem as variações de Wintrich, Gerhardt e Friedreich. Como sempre, estes elementos indicados pela percussão deverão estar combinados às conclusões da inspeção estática e dinâmica, da palpação, assim como se associarão àqueles da ausculta, para, no final, diagnosticar a síndrome ou as síndromes propedêuticas presentes, e que, com os elementos da anamnese, determinarão a sugestão ou, em definitivo, o diagnóstico clínico da afecção do aparelho respiratório.

E — AUSCULTA É o método propedêutico que consiste em ouvir ruídos normais e anormais que se produzem no aparelho respiratório durante as duas fases da respiração, a inspiração e a expiração, a articulação da palavra e a tosse. I — MÉTODOS DE AUSCULTA 1 — imediato ou direto com o pavilhão auricular do médico colocado sobre superfície torácica. 2 — mediato ou indireto — por meio de um aparelho de transmissão dos ruídos, denominado estetoscópio. As vantagens do método direto são: as vibrações sonoras são puras, porque praticamente não sofrem reflexão, refração e dispersão na transmissão da superfície do tegumento até o pavilhão auricular do médico; auscultam-se áreas maiores; auscultam-se melhor os ruídos pouco intensos e agudos. As desvantagens do método direto são: o pavilhão auricular não se adapta em certas regiões do tórax, como nas fossas supra-claviculares, cavos axilares, mamas, traquéia; e o asseio. As vantagens do método indireto são: localiza pequenas áreas a serem auscultadas; higiene; adapta-se a qualquer região do tórax. As desvantagens do método indireto são: os ruídos não são puros, porque sofrem reflexão, refração e dispersão dentro do aparelho condutor (estetoscópio) e chegam alterados ao ouvido. Estas alterações serão mais pronunciadas se o comprimento das borrachas ou plásticos condutores ultrapassarem de meio metro de comprimento. Os sons agudos e pouco intensos são pouco audíveis por este método como, por exemplo, o sopro pleurítico. Modernamente, os estetoscópios apresentam dispositivos ressonantes para esses sopros mais agudos, porém, não substituem a auscultação direta que é a recomendada nessas eventualidades: sopro pleurítico, sopro diastólico fraco e agudo da insuficiência aórtica e o sopro de Carey-Coombs. (Ver Coração). II — SEMIOTÉCNICA DA AUSCULTA 1 — Ambiente silencioso. 2 — Tórax nu, ou com pano de algodão ou linho, finos; nunca usar pano grosso ou seda porque provocam ruídos adventícios. 3 — Músculos relaxados. 4 — Paciente em pé ou sentado, e sendo impossível, poderá ser feita a ausculta com o paciente deitado, em regiões do tórax afastadas do plano leito. 5 — Paciente em posição cômoda. 6 — Respiração tranquila, boca semi-aberta, sem produzir ruídos audíveis à distância na boca e sempre com a mesma amplitude inspiratória e expiratória. 7 — Posição da cabeça do médico sempre elevada em relação ao seu tórax, para evitar a congestão do seu segmento cefálico, prejudicando, de certa forma, a audição.

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8 — O estetoscópio ou pavilhão auricular bem adaptados, comprimidos não fortemente, porque podem assim, diminuir a elasticidade dos tecidos e diminuir a transmissão da intensidade dos ruídos. 9 — Os pelos do tórax devem ser raspados ou molhados com água e sabão para evitar con-fusão com ruídos adventícios. 10 — Cuidado com sons ou ruídos estranhos: ruídos externos, ruídos do estetoscópio na parede, ruídos do dedo do examinador no estetoscópio, ruídos de roupas, tremores musculares, principalmente do trapézio e do grande peitoral, deglutição e ruídos articulares. 11 — As regiões laterais serão auscultadas colocando as palmas das mãos do paciente na cabeça; auscultar o cavo axilar, e depois, o restante das regiões laterais. 12 — A ausculta deve ser sempre SIMÉTRICA e TOPOGRÁFICA, tomando o observador logo de início uma informação panorâmica de ambos os pulmões em todas as faces, e depois, pormenorizar os sinais auscultatórios, nos locais de anormalidade. 13 — A ausculta do aparelho respiratório compreende: a) as duas fases da respiração. b) a voz e a tosse. c) os ruídos adventícios. III — RUÍDOS RESPIRATÓRIOS NORMAIS: 1 — respiração traqueal ou brônquica: ausculta-se sobre a traquéia ou a laringe. Caracteres: a) Duração — inspiração menor que a expiração. b) Intensidade: inspiração menos intensa que a expiração. c) Altura: inspiração mais grave que a expiração. d) Timbre: inspiração e expiração ásperas. 2 — respiração bronco-vesicular: ausculta-se nas fossas supra-claviculares, infra-claviculares, imediatamente abaixo das clavículas, supra-escapulares, principalmente à direita, porque o brônquio principal direito é mais próximo da parede posterior. Os caracteres auscultatórios são a mistura da respiração e traqueal e da respiração vesicular. 3 — Respiração vesicular ou murmúrio vesicular: Existente nas demais regiões do tórax. Caracteres: a) Duração: a inspiração é maior que a expiração (E = 1/4 da I). b) Intensidade: a inspiração é mais intensa que a expiração. c) Altura: a inspiração é mais aguda que a expiração. d) Timbre: a inspiração e a expiração são suaves. 1 — Origem dos ruídos respiratórios normais A ausculta do aparelho respiratório identifica 2 ruídos: a respiração brônquica e a respiração vesicular ou mumúrio vesicular. Os movimentos de inspiração e expiração promovem a entrada e a saída do ar no tubo respiratório, e nos casos alveolares. Quando, na inspiração, a caixa torácica se amplia, distende-se, aumenta de volume, a pressão intra-pulmonar diminui determinando a entrada do ar no tubo respiratório até os sacos alveolares, que, consequentemente, se distendem. Na expiração, a retração do tórax, condiciona o fenômeno oposto, ou seja, a saída do ar dos sacos alveolares por todo o sistema canalicular respiratório até alcançar o exterior. Nestes movimentos do ar, de entrada e de saída, produzem-se vibrações desde a boca e nariz até os sacos alveolares. As cavidades da boca, do nariz e da laringe apresentam vibrações livres ou próprias, em torno de 300-500 vibrações/seg, e nos

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brônquios, desde os grossos brônquios até os de calibre de 3 mm de diâmetro, produzem-se hipertons de 1000 a 1700 vibrações/ seg. A explicação física dos ruídos se baseia nos tubos sonoros labiais: o ar que penetra passa por uma fenda e vai fazer vibrar a borda cortante ou labial da textura anatômica seguinte. É o que se passa quando o ar passa pelas cavidades do nariz, faringe, da boca e da laringe, e nesta, principalmente, na fenda glótica, e daqui em diante nos "lábios" da bifurcação tráqueo-brônquica e nos "lábios" de cada brônquio, ao passar para os bronquíolos. Em cada uma dessas cavidades, o movimento vibratório se faz com uma frequência (altura) própria de cada tubo. Quando a velocidade do ar aumenta de uma vez ou mais, a altura se eleva de 1 ou 2 oitavas. Esta é a razão porque a respiração solicitada para a ausculta deve ser tranquila, suave, com a boca entreaberta, e sem fazer ruídos audíveis provocados na boca. O ruído laringo-traqueal ou melhor, buco-naso-faringo-laringo-traqueo-brônquio-bronquiolar, na sua propagação, vai diminuindo de intensidade devido aos fenômenos de reflexão, de refração e de difusão, de tal forma que desaparece ao nível dos bronquíolos de 3 mm de diâ-metro. Durante a expiração, o ar se expele com grande velocidade, de um brônquio de menor calibre para um brônquio de maior diâmetro, ocasionando uma vibração cuja frequência ou altura depende do calibre do tubo ou brônquio considerado. O parênquima pulmonar, propriamente dito, aerado, é portanto, incapaz de propagar os ruídos traqueo-brônquicos. Porém, se o pulmão estiver condensado ou escavado até os bronquíolos de 3 mm de diâmetro, esses ruídos serão propagados, e constituem, os sopros patológicos, que conforme os timbres dependentes de outros hipertons, recebem adjetivos qualificativos diferentes — brônquico, tubário, cavernoso, anfórico e pleurítico. A respiração vesicular inspiratória é resultante da vibração dos sacos alveolares que se distendem, e da passagem do ar dos estreitos condutos ou bronquíolos respiratórios aos sacos alveolares; é portanto, um ruído autóctone (Fig. V-62a). A respiração vesicular expiratória é considerada como o vestígio do ruído laringo-traqueal, cujo ruído é melhor audível pela diminuição natural do volume pulmonar e do conteúdo gaso-so na expiração (Fig. 62b). 2 — Variações fisiológicas da respiração vesicular. a) o sexo e a idade: na criança e na mulher é mais aguda que no homem. b) a espessura da parede torácica interfere na intensidade do ruído bronco-vesicular, nas regiões normais de sua auscultação. c) a elasticidade e a expansão torácica influem para a maior ou a menor intensidade dos ruídos respiratórios. 3 — Variações patológicas da respiração vesicular. a) intensidade: a1) aumento, por hiperventilação na polipneia com amplitude respiratória aumentada. a2) diminuição ou abolição: a2-a) perturbação da produção: alteração do parênquima pulmonar: condensações pulmo-nares por exsudatos, por transudatos, por proliferação celular, por fibrose e por cavidades; enfisema que terá a inspiração menor, a expiração maior, quanto a duração, ambas com tona-lidade baixa. a2-b) obstáculo nas vias respiratórias: corpo estranho, edema da glote, paralisias das cordas vocais, espasmos, tumores, compressão externa devido a aneurismas, a adenopatias, etc. a2-e) dificuldades dos movimentos respiratórios: dor (pleurites, fibrosites), gibosidade, escoliose, deformação raquítica, paralisia do diafragma, fraturas de costelas, de esterno, de coluna vertebral.

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a2-d) perturbação da transmissão: edema, obesidade e tumores da parede, dificultando a transmissão dos ruídos respiratórios; sínfise pleural, ou interposição da líquido ou gás nas pleuras (nesta eventualidade há perturbação da transmissão, devido à dispersão do ruído no meio líquido ou gasoso, e também, perturbação da produção da respiração vesicular em pulmão comprimido). b) duração: A expiração prolongada é o aumento da duração da expiração conservando a respiração vesicular com os outros dois caracteres de intensidade e de altura normais, da inspiração e da expiração. A expiração continua menos intensa do que a inspiração, como normalmente. A expiração prolongada pode ser generalizada ou localizada. A expiração prolongada generalizada indica perda da elasticidade pulmonar; é encontrada no enfisema pulmonar e nas crises de asma brônquica com acentuada distensão pulmonar. A expiração prolongada localizada indica perda da elasticidade pulmonar localizada, e é encontrada frequentemente nas lesões tuberculosas iniciais, na escoliose, na porção posterior achatada do tórax no lado correspondente à concavidade da coluna, porque aí os brônquios estão mais próximos da superfície pulmonar. A expiração prolongada pode ser normalmente encontrada no ápice direito, consequente ao maior calibre e à maior superficialidade do brônquio direito. c) Continuidade — respiração entrecortada. A respiração vesicular, ao invés de contínua, é interrompida por uma série de pausas. Pode ser generalizada ou localizada. A respiração entrecortada generalizada não é patológica; indica contrações intermitentes dos músculos inspiradores, e é encontrada em indivíduos emotivos ou com tremores, e em afecções torácicas dolorosas. A respiração entrecortada localizada é sempre patológica e indica dificuldade da distensão inspiratória do parênquima pulmonar e é encontrada nas lesões infiltrativas (tuberculosas principalmente), espessamentos ou aderências pleurais. d) Timbre — Respiração vesicular rude — Aparece nas diminuições do calibre brônquico com asperesas da parede brônquica (tumefação da mucosa e secreções). e) Respiração soprosa: é a respiração vesicular na qual a expiração é mais duradoura e mais intensa que a inspiração, porém, continua mais grave que a inspiração. A respiração soprosa é a expressão da melhor condução do ruído expiratório brônquico e tráqueo-brônquico pelas condensações pequenas, com áreas de pulmão aerado ao derredor. A respiração soprosa antecede o sopro pulmonar, cujo caráter acústico marcante e impres-cindível é a expiração sempre mais aguda que a inspiração. Existem três condições auscultatórias que não deverão ser confundidas: respiração vesicular com expiração prolongada, respiração soprosa e sopro. (Fig. V-63). IV — SOPRO OU RESPIRAÇÃO — BRÔNQUICA PATOLÓGICA Quando, em zonas de auscultação da respiração vesicular normal, for encontrado um ruído intenso, tanto inspiratório como expiratório, ou só expiratório, mas sempre com a expiração mais duradoura, mais intensa e, sobretudo mais aguda que a inspiração, denomina-se este ruído de sopro. Nada mais é do que a respiração tráqueo-brônquica audível em regiões que normalmente não a apresentam, condicionada esta audibilidade pelos meios de propagação adequada que são a condensação ou cavidade. 1 — As condições para o aparecimento de um sopro são:1.°) A condensação deve ser superficial. 2.°) A condensação deve ter volume suficiente. 3.°) A condensação deve estender-se até os brônquios de calibre superior a 3 mm. Os brônquios de 3 mm, estão situados, aproximadamente, a 3 cm da pleura, nos ápices; 3,5 cm nas bases e porções laterais; e de 1 a 2 cm, na proximidade da coluna vertebral.

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4.°) As vias aéreas devem estar permeáveis. 5.°) Deve haver expansão suficiente dos pulmões. 6.°) Não deve haver interposição de um meio líquido ou gasoso entre a condensação e a parede. 2 — Classificação dos sopros A respiração brônquica ou laringo-tráqueo-brônquica pode sofrer modificação na altura e no timbre, e daí, as denominações diferentes dos sopros. É evidente que são as condições para a produção dos hipertons harmônicos ou desarmônicos que determinarão essas variações. Classificação dos Sopros Brônquico. Tubário. Pleurítico. Cavernoso. Anfórico. Metálico. a) O sopro brônquico é a respiração brônquica, auscultada em zonas do tórax onde o ruído respiratório normal é a respiração vesicular, com caracteres indiferenciáveis da ausculta normal da traqueia, e ocorrendo em todas as condensações de pequeno volume. b) O sopro tubário é o sopro mais intenso, mais agudo e mais rude que o brônquico; sua maior intensidade e aspereza são explicadas pela condensação grande e brônquios maiores que agem como ressoadores. O exemplo clássico é o sopro tubário da pneumonia lobar. c) O sopro pleurítico é mais agudo e bem menos intenso que o brônquico, e localizado logo acima dos limites superiores dos derrames líquidos da pleura. A modificação do timbre e da altura são resultantes da compressão dos brônquios, que tomariam a forma de "bico de clarineta". Sendo um sopro pouco intenso e agudo é melhor audível pela ausculta direta, ou seja, com a aposição do pavilhão da orelha no limite superior dos derrames. d) O sopro cavernoso é o sopro brônquico que pela presença de uma cavidade ressoadora modifica o seu timbre. As condições de aparecimento são: 1) cavidade com mais de 4 cm de diâmetro; 2) cavidade superficial, com paredes lisas e elásticas: 3) a cavidade deve estar relativamente vazia; 4) deve existir comunicação franca com o brônquio correspondente à cavidade. e) O sopro anfórico é o sopro brônquico modificado na tonalidade e no timbre pela presença de uma grande câmara aérea e lisa. Os exemplos são o do pneumotórax com perfuração pulmonar e o das cavidades pulmonares maiores do que 6 cm com paredes lisas, elásticas, tensas, vazias e superficiais. A vibração de uma coluna aérea próxima a uma cavidade pode, por ressonância, produzir som anfórico, mesmo que falte a comunicação com o brônquio, como acontece nas cavidades do lobo superior direito junto à traqueia. f) O sopro metálico é o sopro anfórico, no qual não predominam os hipertons muito altos sobre a nota fundamental, o que condiciona o timbre metálico, sendo observado também no pneumotórax com perfuração pulmonar e nas grandes cavidades lisas, tensas, elásticas, vazias e superficiais. Classificação dos Estertores

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Secos: Roncos e sibilos (comuns). Raros: Ruídos de Bandeira Guincho. Grito. Úmidos: Crepitantes ou alveolares. Subcrepitantes: de grossas, médias e finas bolhas (dissonantes e consonantes). Cavernosos. Anfóricos. Gargarejo. V — RUÍDOS ADVENTÍCIOS São os ruídos que se produzem em condições patológicas e são de origem pleural — atrito pleural, os oriundos dos brônquios ou dos bronquíolos e pulmões — estertores secos e úmidos, respectivamente. 1 — Semiotécnica: —a) respiração tranquila inicialmente, e depois respiração profunda; b) tosse provocada, e auscultando, antes, durante e depois de diversos golpes de tosse. 2 — Classificação dos ruídos adventícios: a) estertores. b) atrito pleural. c) sucussão hipocrática. d) ruído de fístula pulmonar ou "tinido metálico". e) cornagem ou traqueísmo. f) ruído de moeda. a) Estertores Os estertores são classificados em dois grupo: estertores secos e estertores úmidos. a1) Secos-roncos e sibilos: São ruídos provocados por estenoses ou obstrução parcial da luz brônquica, por edema, secreção ou qualquer formação anatômica, e que, à passagem do ar nos movimentos inspiratórios e expiratórios, determinam a formação de hipertons graves ou agudos correspondentes à menor ou maior frequência do movimento vibratório. Os roncos traduzem a estenose de brônquios de calibre grande, são intensos, podem ser ouvi-dos à distância (palpáveis sob forma de frêmitos), são contínuos, ocupam, via de regra, as duas fases respiratórias, podem desaparecer nas inspirações profundas e depois de um acesso de tosse. A estenose dos brônquios de grande calibre é produzida, na maioria das vezes, por secreções espessas aderidas às paredes dos mesmos (Fig. V-64). Os sibilos traduzem a estenose de brônquios de pequeno calibre: são intensos, agudos, con-tínuos, aparecendo nas duas fases da respiração. A estenose de brônquios de pequeno calibre é produzida por secreções espessas aderidas às paredes ou por espasmo dos músculos brônquicos, e também, pelo edema da mucosa (Fig. V-64). a2) Úmidos — estertores crepitantes ou alveolares: são ruídos provocados pelo descolamento das paredes alveolares em aposição, na inspiração, determinada pelo líquido aí existente — exsudatos ou transudatos. (Fig. V-65). Os caracteres propedêuticos são: a2-a) bolhas finas sempre de igual volume

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a2-b) também sempre de igual intensidade e altura. a2-c) sempre inspiratórios e NUNCA expiratórios e no fim da inspiração. a2-d) indicam lesões alveolares, como na pneumonia — fase de congestão no 1.° e 2.° dia da doença, na broncopneumonia, na tuberculose, no edema agudo etc. a3) Estertores subcrepitantes: são estertores brônquicos e bronquiolares que ocorrem quando o ar, passando por esses condutos, entra em conflito com os líquidos aí existentes, originando o ruído de bolhas (Fig. V-65). De acordo com o calibre dos brônquios onde são formados estes estertores, serão: grossos, médios e finos, ou de grossas, médias e finas bolhas. Os caracteres propedêuticos são: a3-a) as bolhas são mais intensas e mais graves do que as dos estertores crepitantes; a3-b) as bolhas são desiguais entre si; a3-c) aparecem nas duas fases da respiração; a3-d) indicam lesões brônquicas dos grossos, dos médios e dos finos brônquios, por exsudatos e transudatos; a3-e) modificam\se em seu número com a tosse, diminuindo ou desaparecendo; a3-f) estertores de médias ou grossas bolhas, em grande quantidade, que não se modificam com a tosse provocada e continuada, são fortemente sugestivos de cavidade bronquiectásica, e constituem valioso sinal propedêutico. a3-g) os estertores sub-crepitantes de finas bolhas, que se ouvem somente na inspiração, po-derão se confundir, em um exame menos atento com os estertores crepitantes. Eles ocorrem frequentemente na diminuição de elasticidade pulmonar do enfisema pulmonar, nas atelectasias situadas acima dos derrames líquidos pleurais e se diferenciam dos estertores crepitantes ou alveolares porque são de bolhas desiguais e se modificam na altura e timbre com a tosse provocada e continuada, e ainda, tomam toda a inspiração. a4) Estertores subcrepitantes consonantes. a4-a) Os estertores sub-crepitantes de grossas, médias e finas bolhas são habitualmente, de timbre não musical. Quando o timbre é nitidamente musical, que em análise acústica teria um tom fundamental e hipertons múltiplos, denominam-se consonantes (a denominação, acusticamente, mais apropriada deveria ser ressonante). Este fato ocorre, a consonância, pela proximidade de cavidade brônquica ou parenquimatosa, ou condensação, e, em todas essas condições com brônquios livres (Fig. V-66). a4-b) Cavernosos — são estertores produzidos em cavidades — cavernas e bronquiestasias. Os estertores de grossas bolhas e em grande número, provocam o ruído de gargarejo, equando localizados, significam cavidade com líquido no seu interior. Quando os estretores são produzidos em cavidades maiores que 6 cm de diâmetro, adquire o timbre anfórico. b) — Atrito pleural Normalmente, o deslizamento das folhas pleurais durante a inspiração e a expiração não origina ruído algum, por se apresentarem com superfícies perfeitamente lisas. Quando estas, por qualquer processo patológico, tornam-se ásperas ou rugosas, produz-se o ruído originado pelo roçar das folhas pleurais, denominado atrito pleural (Fig. V-67). O atrito pleural produz-se, geralmente, pela inflamação aguda e fibrinosa das pleuras, e menos frequentemente, sem inflamação da serosa, por tecido neoplásico, na pleura. Especial recomendação corresponde à ausculta das bordas do coração pela grande frequência das pleuro-pericardites agudas "benignas" (porque não apresentam derrame pericárdico ou pleural, não têm o quadro grave em sintomas e sinais das pericardites com derrame serofibrinoso ou purulento), e que evoluem, geralmente, para a cura espontânea. Por vezes, entretanto, a pleuro-pericardite aguda "benigna", geralmente de etiologia virótica é

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exuberante no seu quadro doloroso, e quando a localização é pré-cordial, muito frequentemente, o diagnóstico é confundido, sendo o paciente tratado com insuficiência coronariana aguda (angina de peito ou enfarte do miocárdio). A diferença dos prognósticos é marcante, e daí, a necessidade deste elemento propedêutico — o atrito pleuro-pericárdico — associado à anamnese bem pormenorizada, dor do tipo superficial e que será confirmado pelo eletrocardiograma que indicará alterações do segmento S-T e T oriundos do comprometimento sub-epicárdico. O atrito pleural pode ser confundido com os estertores úmidos e com os roncos. A distinção entre o atrito pleural e os estertores úmidos se faz pelos seguintes caracteres: Atrito 1) seco. 2) localizado geralmente no 1/3 inferior das pleuras, nas faces laterais e posteriores. 3) superficial. 4) frequentemente é palpável. 5) excepcionalmente musical. 6) não se altera com a tosse ou a respiração. 7) aumenta a intensidade pela pressão do local com o estetoscópio. 8) aparece no fim da inspiração e no começo da expiração. 9) geralmente acompanhado de dor, Estetor 1) úmido. 2) disseminado. 3) distante. 4) o estertor seco é palpável, e nunca o estertor úmido é palpável. 5) musical, quando o estertor é seco. 6) altera-se, geralmente, com a tosse e com as inspirações e expirações profundas. 7) não aumenta a intensidade ou o número pela compressão do local pelo estetoscópio 8) em toda a inspiração e expiração. 9) sem dor. c) Sucussão hipocrática É um ruído semelhante ao produzido quando se sacode uma cavidade grande com líquido e gás no seu interior. Semiotécnica: 1.°) aplicar as palmas das mãos em um e no outro lado da base do tórax. 2.°) sacudir bruscamente em direção transversal, com o ouvido aplicado no hemitórax afetado (Fig. V-68). A sucussão hipocrática, que é quase somente existente no pneumotórax com derrame por perfuração pulmonar ou não (punções), excepcionalmente, poderá ser observada em cavidade pulmonar de grande volume, de paredes lisas e com conteúdo líquido muito fluido e com ar. d) Ruído de fístula pulmonar ou tinido metálico. É um ruído semelhante ao que produz um corpo de metal, de vidro ou de porcelana, ao ser percutido levemente com um alfinete, ou no qual se deixe cair um grão de areia. É observado no hidropneumotórax com fístula pleuro-pulmonar, devido à formação de bolhas produzidas no líquido, pela passagem de ar através da fístula. Estando o orifício fistuloso acima do derrame, .o ruído é produzido pelo rompimento de bolhas no orifício de comunicação. No caso de pneumotórax fistulizado, mas sem derrame, o ruído é produzido também pelo

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rompimento das bolhas no orifício fistuloso. Mesmo não existindo comunicação pleuro-pulmonar, o ruído formado dentro do pulmão adquire o timbre e característica do tinido metálico devido à ressonância do pneumotórax (Fig. V-69). e) Cornagem ou traqueísmo É um ruído característico provocado pela passagem de ar, em cada respiração, nas vias aéreas superiores, na laringe na maioria das vezes, que apresentam um obstáculo mais ou menos pronunciado por espasmo, por edema, ou por ambos, ou por tecido inflamatório ou neoplásico. É audível à distância e ocorre nos espasmos da glote, nos edemas alérgicos dessa localização, na laringite da coqueluche, ou de outras etiologias, e no câncer da laringe. f) Ruído da moeda Normalmente, colocando uma moeda na parede anterior do tórax, um auxiliar percutirá sobre ela com outra moeda, e o observador auscultará na parede posterior, num local diametralmente oposto: será percebido um ruído surdo de curta duração e desprovido de timbre metálico. No pneumotórax, o som auscultado será intenso e de timbre metálico: é o sinal de Trousseau. No hidrotórax, o som é auscultado de maneira nítida, porém, sem a ressonância cavitária, tal como se o choque da moeda se produzisse junto do ouvido do observador: é o Sinal de Pitres. Este sinal serve para diferençar o paqui-pleuris do derrame líquido pleural. VI — AUSCULTA DA VOZ E DA TOSSE 1 — Broncofonia normal e anormal Normalmente, os sons produzidos pela vibração das cordas vocais são modificados na sua intensidade, na altura e no timbre pelos espaços aéreos supra e infra-glóticos. Será percebido então na superfície auscultada um rumor indistinto no qual não é possível distinguir as vogais das consoantes e a articulação das sílabas das palavras. Este ruído é mais intenso nas regiões de respiração bronco-vesicular, variando ainda com a espessura da parede torácica, e a tonali-dade ou a altura da voz. A percepção da voz auscultada denomina-se broncofonia. a) A broncofonia normal se caracteriza por ser: a1) mais intensa no homem que na mulher a2) está em relação direta com a intensidade da voz: a3) é mais intensa nas porções do tórax próximas à bifurcação da traquéia, um pouco mais intensa do lado direito ao nível da parte superior, devido ao contato direto do lobo superior com a traquéia; a4) é menos intensa nas paredes torácicas espessas (obesos e musculosos), e menos intensa no velho do que no adulto devido à rigidez do esqueleto torácico mais frequente no primeiro. Semiotécnica: 1.° o paciente deve pronunciar em voz natural as palavras 33 sempre com a mesma intensidade e compassadamente; 2.°) auscultar as regiões simétricas do tórax. b) A Broncofonia anormal ocorre, quando: b1) a diminuição ou a abolição é observada nos obstáculos à propagação das vibrações da laringe à parede torácica, nos tubos aéreos com estenose ou obstrução, no pulmão com enfi-sema, ou na cavidade pleural com derrames líquidos ou gasosos; b2) O aumento se deve a duas condições; condensações pulmonares e cavidades vazias. Aí condensações aumentam a broncofonia porque tornam os tecidos melhor condutores de sons, especialmente, os de altura elevada. As condensações devem ser superficiais, comunicando-se com brônquios permeáveis, e atingir até a profundidade brônquios de 3 mm de diâmetro. Nas cavidades, a broncofonia está aumentada pela ressonância das vibrações intra-cavitárias, ou, por condensação pericavitária.

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2 — Pectorilóquia fônica: É a percepção vocal aumentada com a particularidade de ser percebida com nitidez as sílabas das palavras pronunciadas em voz alta, Aparece em cavidades ou em condensações pul-monares. Para que ocorra a pectorilóquia nas cavidades e nas condensações são necessárias as seguintes condições: a) as cavidades precisam ser superficiais com ou sem condensação pericavitária; b) as condensações devem atingir a profundidade dos brônquios de grosso calibre, no mínimo os de 6 mm de diâmetro, porque a propagação dos sons agudos não é bem realizada além dos tubos desse calibre mencionado. 3 — Pectorilóquia áfona: O paciente pronuncia "em segredo", cochichando, sem deixar ouvir voz clara, as palavras usuais "33", e percebe-se, normalmente, um rumor indistinto, sobretudo próximo aos grossos brônquios e no ápice direito, e por vezes, nada se ouve. É de boa norma semiotécnica pedir ao paciente, que antes da pesquisa, pronuncie bem junto do ouvido do observador, bem baixo, cochichando, porém, bem articulada, a expressão "33". Quando a percepção é nítida das sílabas das palavras, cochichando, ocorre a pectorilóquia áfona. Aparece nas cavidades pulmonares comunicantes com os brônquios e nas condensações se estendem em profundidade até os grossos brônquios. A pectorilóquia áfona também poderá estar presente nos derrames pleurais, serosos ou sero-fibrinosos (fenômeno de Bacelli) porque o pulmão atelectasiado, e consequentemente mais condensado, está em contacto com os grossos brônquios. A pectorilóquia áfona é um excelente sinal demonstrativo de cavidades ou condensações pul-monares, e também, de massas ganglionares ou tumorais do mediastino anterior e superior, ou posterior e superior, que estejam contíguas à traqueia. 4 — Egofonia ou pectorilóquia egofônica: É uma voz anasalada, comparada à de ventríloquo. É percebida no limite superior dos derrames pleurais e, rarissimamente, em condensações pulmonares. A sua semiogênese é pouco clara. A explicação que mais satisfaz, ainda é a de Laennec: modificação da luz circular do brônquio para achatada (bico de clarineta), pela compressão do derrame. 5 — Anforofonia: É um timbre anfórico ou musical da voz, às vezes simplesmente um eco metálico, que se percebe durante a emissão de palavra. Aparece no pneumotórax e, raramente, em cavernas pulmonares volumosas e vazias. 6 — Ausculta da tosse: A atenção da percepção auditiva deve ser dirigida para os ruídos adventícios que aparecem nas inspirações e expirações que se seguem aos golpes de tosse. Todos os ruídos adventícios, com exceção dos atritos, tornam-se mais abundantes logo depois da tosse. É o que ocorre com os estertores subcrepitantes de finas, médias e grossas bolhas que antes não eram bem audíveis e tornam-se facilmente audíveis e bastante numerosos. Os estertores secos — sibilosos e roncos — também se tornam mais evidentes ou desaparecem com a con-tinuação dos golpes de tosse. Porém, já foi referido e é interessante a sua repetição, quando com a tosse provocada e continuada não modifica a quantidade de estertores úmidos, geralmente consonantes, este sinal da propedêutica física é bastante sugestivo da presença

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de bronquiectasia, na maioria das vezes não suspeitada pela radiografia simples. Este sinal é de fácil compreensão: alteradas as condições anatômicas dos brônquios e consequentemente também as suas funções, com a perda da função do peristaltismo fisiológico, dos movimentos dos cílios vibráteis por lesões de metaplasia do epitélio das mucosas, com o alargamento do calibre brônquico normal, não havendo mais zona excitadora aferente do reflexo da tosse pelas referidas lesões que também degeneram as terminações nervosas aí existentes normalmente, é lógico, que as secreções brônquicas por exsudação, aí fiquem, aí estacionem, e só terão oportunidade de drenagem pela mudança de postura, e não exclusivamente pela tosse, mesmo que esta seja prolongada. A tosse periódica, com ou sem vômica fracionada, a influência da postura, se estiverem presentes, reforçam o valor propedêutico desse sinal, valendo como uma afirmação para o diagnóstico de bronquiectasias. As bronquiectasias são relativamente comuns nos processos bronquíticos crônicos, e localizadas nas bases dos lobos inferiores, ou no lobo médio direito, ou, nas lesões bronquiectásicas quase sempre tuberculosas quando existem nos lobos superiores dos pulmões. O ruído da tosse adquire, frequentemente, ressonância cavernosa nas cavernas, ressonância anfórica no pneumotórax, e um caráter trêmulo, análogo à egofonia, no nível superior dos derrames pleurais. A ausculta da broncofonia, de pectorilóquia áfona e da tosse provocada, deve ser obrigatória e de rotina, principalmente se os outros métodos — inspeção, palpação, percussão e a própria ausculta, já indicaram ou sugeriram condensações com ou sem cavidade pulmonar. VII — CONCLUSÕES Terminados os 4 métodos de exploração semiotécnica do aparelho respiratório, acha-se o médico, apto, na grande maioria das vezes, a fazer os diagnósticos anatômicos, funcionais, e até, a sugestão bem fundamentada do diagnóstico etiológico, principalmente quando se ajuntam as interpretações fisiopatológicas dos sintomas revelados pela anamnese bem dirigida. Nestas condições, as conclusões deverão ser: 1 — Aparelho respiratório normal ou anormal. 2 — Se anormal, quais os sinais que conduzem a esta afirmação: se existe uma síndrome de condensação, de obstrução dos condutos aéreo-respiratórios, de aumento do conteúdo gasoso localizado (caverna, bronquiectasias), generalizado (distensão pulmonar, enfisema pulmonar ou pneumotórax), de derrame líquido na pleura, livre ou septado, ou ainda, de inflamação aguda ou fibrose cicatricial das pleuras? 3 — Enumerar todos os sinais que comprovam uma ou mais dessas síndromes, associando já os sintomas que foram fisiopatologicamente interpretados, ex.: a) Tosse crônica, de fumante, há 20 anos, com pigarro constante, crises de tosses matinais e/ou noturnas, expectoração periódica de catarro branco nos primeiros anos, e depois, amarelo, com cilindros endurecidos amarelos, outras vezes com grumos endurecidos (tampão de Ditrich), com períodos de secreção em maior quantidade, e sofrendo influência da postura do tronco (vômica fracionada e obstrução brônquica ou bronquiolar). Há 5 anos, dispneia de esforço que progressivamente piora. Não há dispneia de decúbito ou ortopnéia. b) A inspeção estática e dinâmica demonstram retração da base do hemitórax esquerdo com menor expansão desse lado. Tiragem dos últimos intercostos direitos e esquerdos; fenômeno de Litten ausente à esquerda, confirmando-se com o "Schnupfung ph." alterado. c) FTV normal à direita e aumentado na base esquerda, e frêmito brônquico em ambos os hemitóraces. d) Submacicez na base esquerda, na face posterior e imobilidade desta base à percussão.

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e) A ausculta demonstra sibilos e roncos disseminados, diminuição da respiração vesicular nas duas bases, e presença de estertores de grossas bolhas consonantes nas duas bases, mais numerosos à esquerda, e que não se modificam com a tosse provocada e continuada. As conclusões de tal exemplo são: Diagnósticos anatômicos — bronquite crônica bilateral, obstrutiva (tiragem em ambos hemitóraces nas bases); fibrose do lobo inferior esquerdo (retração à inspeção estática, FTV aumentado indicando fibrose peribrônquica com bronquiectasias, ausência do fenômeno de Litten, e Schnupfung ph. demonstrando a imobilidade da base pulmonar esquerda); bronquiectasias nas bases de ambos os lobos inferiores (estertores úmidos de grossas bolhas, consonantes, que indicam cavidade com ou sem condensação, e que não se modificam com a tosse provocada e continuada, e na anamnese, a presença de tosse periódica, vômica fracionada sob a influência da postura corporal. Diagnóstico funcional — Insuficiência respiratória canicular ou ventilatória por síndrome obstrutiva brônquica, e principalmente bronquiolar (bronquite crônica, dispneia de esforço, cilindros bronquiolares, tampões de Ditrich). Diagnóstico etiológico — Tabagismo continuado provocando bronquite crônica de caráter, à princípio, somente inflamatório, e depois, também infectada, por haver catarro amarelo que indica pus, e com os cilindros bronquiolares e tampões de Ditrich que indicam inflamação fibrino-purulenta obstrutiva dos bronquíolos. Outros múltiplos exemplos poderiam ser citados, e se didaticamente, este foi escolhido por ser muito comum, é para demonstrar a disciplina e a linha de raciocínio para finalizar as conclusões da propedêutica física de um determinado aparelho. F — VALOR DA PROPEDÊUTICA FÍSICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO A propedêutica física do aparelho respiratório constante dos métodos da inspeção, da palpação, da percussão e da ausculta, é bastante útil para os diagnósticos anatômicos e funcionais, sugerindo também, muitas vezes, o diagnóstico etiológico. Infelizmente a exploração física para o diagnóstico das doenças do aparelho respiratório tem sido descurada pelos professores de propedêutica, e médicos que não a fazem de maneira sistematizada e disciplinada, e pior do que isso, hipertrofiando a significação dada aos exames subsidiários, relegando o ensino dessa disciplina a um plano secundário e injusto. Além das utilíssimas informações indicadas pela propedêutica física do aparelho respiratório, o que vale dizer, para toda a propedêutica física de qualquer aparelho ou sistema, que disciplina o raciocínio, a pesquisa e a concepção dos diagnósticos. Todo método propedêutico, seja da propedêutica física, quanto da propedêutica armada — raios X, endoscopias, provas funcionais, biópsias, imagens fotográficas no interior de cavidades, provas imunológicas, reações sorológicas, etc. etc., têm um limite de validade, qualquer que seja o método. A radiologia, que é o método de propedêutica armada mais usual no aparelho respiratório, não chega a ser um elemento informante de maneira completa. É evidente que as lesões profundas dos pulmões não poderão ser evidenciadas ou percebidas pelos métodos da propedêutica física, e somente o serão por este método subsidiário de propedêutica armada. Nunca, porém, as imagens radiológicas que indicam anormalidade, exprimem por si só, um diagnóstico funcional. As provas funcionais do aparelho respiratório, somente serão indicadas, e úteis no sentido do estudo da ventilação e das pressões parciais de O2 e de CO2, depois que a propedêutica física do aparelho respiratório (evidentemente a anamnese e o exame físico geral já poderão indicar) demonstrarem, por intermédio de sinais encontrados em qualquer dos seus métodos, a existência de quaisquer das insuficiências respiratórias. As provas funcionais mostram somente um instantâneo e não informam a duração, as outras implicações dessa insuficiência

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respiratória, que são demonstradas pelos outros métodos da propedêutica física. Por exemplo: se um asmático não se acha em fase atual de obstrução brônquica e bronquiolar, a prova funcional poderá ser normal e, entretanto, o seu tórax enfisematoso, a polipneia, a tiragem, a menor expansão de determinadas regiões do tórax, a hipersonoridade e os estertores secos presentes identificarão um todo fisiopatológico e anatômico de uma afecção duradoura representada por diversas crises hipertensivas expiratórias (enfisema broncógeno), com dificuldades obstrutivas inspiratórias (tiragem), abaulamentos expiratórios localizados ou regionais (dificuldades expiratórias), diminuição da expansibilidade pela dilatação pulmonar, polipneia pela acentuação do reflexo de Hering-Breuer, com ou sem acidose respiratória, a hipersonoridade pelo maior aumento de volume gasoso, e a consequente menor densidade do pulmão; os fenômenos obstrutivos, ainda existentes, não demonstrados pela prova, a não ser quando muito abundantes e extensos, são indicados pelos estertores secos. Este e outros exemplos que serão citados na enumeração que segue, demonstram de maneira justa e científica, o valor da propedêutica física do aparelho respiratório. Os elementos da inspeção estática, de grande valor propedêutico são: 1 — Retrações regionais de todo um hemitórax, representativas das lesões pleurais ou pulmopleurais, com predominância de processo anatômico fibrótico. Assimetria das clavículas e suas direções: quando dirigidas mais para traz e assimetricamente já indica retração. 2 — Abaulamentos, bem mais evidentes à inspeção estática do que à uma simples placa radiográfica em P. A., porque é observado, em conjunto, também o tegumento e a caixa torácica bem evidentes, demonstrando o derrame pleural, ou o enfisema regional ou generalizado com projeção anterior evidente do ângulo de Louis. 3 — Tiragem, regional ou localizada, ou a generalizada, com retração inspiratória do epi-gástrio, dos hipocôndrios, das regiões lombares externas, das supra-claviculares, da fúrcula esternal e dos movimentos das asas do nariz, exprimindo a insuficiência respiratória canalicular ou ventilatória de grau acentuado. Estes elementos, e ainda, a dispneia objetiva, de fácil observação na inspeção dinâmica, não são revelados por qualquer método subsidiário. 4 — O sinal de Lemos Torres, é de aparecimento precoce e precede as imagens radiológicas nos derrames pleurais de pequeno e médio volumes, exprimindo o grande valor propedêutico desse sinal. 5 — O fenômeno de Litten ausente em um dos hemitóraces, ou em diferenças maiores que 2 cm, denunciando o comprometimento direto ou indireto do seio costo-diafragmático do lado correspondente. O "Schnupfung ph." e o "Sprechen ph.", limitando os comprometimentos dos seios costo-diafragmáticos e dos pulmões. 6 — A expansão respiratória e as suas variações determinadas pelas táticas da inspeção e da palpação, demonstrando as regiões correspondentes às lesões da parede, da pleura, do pulmão ou dos brônquios, permitem conclusões anatômicas importantes. 7 — O frêmito tóraco vocal (FTV), o pleural e o brônquico, revelando alterações dos pulmões, da pleura e dos brônquios, que muitas vezes não são expressas por qualquer exame subsidiário, os quais necessitam de uma determinada extensão, maior do qvue a exigida para a indicação pela propedêutica física. 8 — A percussão, com seus limites de "zona útil de ação acústica", por vezes é mais demonstrativa que os exames subsidários, principalmente no que se refere à mobilidade das bordas inferiores pulmonares nos seios costo-diafragmáticos em toda a sua extensão. A percussão ainda, demonstrando as linhas de valor propedêutico para o diagnóstico dos derrames pleurais; ainda pelo mesmo método, o grande valor propedêutico do sinal de Signorelli e de macicez na linha axilar posterior presente nos derrames pleurais, e ausente na atelectasia e nas condensações pulmonares; as variações do som timpânico, demonstrando a

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comunicação livre ou interrompida das cavidades pulmonares com os brônquios, são outros exemplos importantíssimos revelados por este método de propedêutica física. 9 — As modificações da respiração broncovesicular e da respiração vesicular, já denotando alterações anatômicas brônquicas, bronquiolares e alveolares, na grande maioria das vezes não identificadas pelos exames radiológicos comuns. 10 — Os estertores localizados, secos ou úmidos, consonantes ou não, identificam lesões mínimas, muitas vezes não indicadas por qualquer exame de propedêutica armada. Os estertores secos ou úmidos, consonantes ou não, localizados em uma determinada região dos pulmões, mais frequentemente nos lobos superiores, são indicativos de processos bronquiolares e alveolares localizados, de qualquer etiologia, sendo a mais frequente a tuberculose. Os estertores úmidos, ainda localizados, bastante numerosos, consonantes, não se modificando com os golpes de tosse provocada e continuada, expressam a existência de bronquiectasias, também muitas vezes não sugeridas pelos exames subsidiários a não ser a broncografia e planigrafia, e no entanto, bastante sugestiva e facilmente reconhecidas pelos caracteres referidos, na propedêutica física. Os estertores tão comuns da congestão passiva pulmonar de pequena extensão são exclusivamente apontados pela ausculta das bases pulmonares na face posterior e nas linguetas pulmonares justa-cardíacas na face anterior, indicando a situação fisiopatológica de insuficiência cardíaca congestiva não demonstrada por qualquer outro método de propedêutica armada isoladamente, e, quando o demonstra, como por exemplo nas radiografias, é necessário que a extensão e a intensidade da congestão passiva dos pulmões já sejam de grau bastante acentuadas. 11 — Os sopros pulmonares, nas suas diferentes modalidades de timbre, geralmente identificam as situações das diferentes condensações pulmonares e as suas variações, que embora sejam demonstradas, sem ou com cavidades pelos Raios-X, servem, entretanto não só para o diagnóstico anatômico, mas principalmente para o critério de evolução diária dessas condensações ou cavidades, sem a necessidade de exposição frequente aos Raios-X, porque são de efeitos secundários indesejáveis, além de muito onerosas. 12 — O atrito pleural, as modificações da voz, na ausculta direta dos pulmões, são outros exemplos úteis, demonstrativos das lesões fibrinosas da pleura para o primeiro, e das condensações pulmonares primárias ou secundárias consequentes a derrames, para o segundo. Principalmente para o atrito pleural, de regra, não existirá uma demonstração por qualquer exame subsidiário, a não ser pela inoportuna e contraindicada pleuroscopia, a não ser quando existe suspeita de neoplasia maligna pleural que necessita da sua identificação através do aspecto endoscópico, e principalmente, pela biopsia "in loco", para a efetivação do diagnóstico histopatológico. Estes doze itens foram propositadamente referidos, e embora de maneira resumida, porém, incisiva, demonstram o grande valor da propedêutica física do aparelho respiratório, e o propósito desses enunciados foi um chamamento de atenção para a semiotécnica deste aparelho, que mais e mais, tem sido relegada para um plano secundário, e até, em certos meios médicos e estudantis, menosprezada, de maneira demonstrativa e cientificamente injusta.

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