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EXAME
NEUROLGICO
ENF PROF Ma ELAINE
BAEZ SARTI
OBJETIVO
ESTABELECER O EXAME NEUROLGICO INICIAL NA ADMISSO DO PACIENTE;
IDENTIFICAR DISFUNES PRESENTES NO SISTEMA NERVOSO;
DETERMINAR OS EFEITOS DESSAS DISFUNES NA VIDA DIRIA
DESTE PACIENTE.
ASPECTOS ABORDADOS
Avaliao da conscincia;
Avaliao das pupilas;
Avaliao dos pares cranianos;
Avaliao do sistema motor;
Avaliao do sistema sensorial;
Avaliao de reflexos profundos.
CONSCINCIA
Estado em que o indivduo est cnsciode si mesmo e do ambiente; conhecedordas circunstncias que lhe dizem respeito edaquelas com que se relaciona (tempo,espao, pessoas e fatos).
caractersticas bsicas:
- nvel da conscincia
- contedo da conscincia
NVEL DE CONSCINCIA
basicamente a capacidade de despertardo paciente, ou da viglia, determinada
pelo nvel de atividade que se obtm do
paciente como resposta a estmulos
crescentes por parte do examinador.
CLASSIFICAO DO
NVEL DE CONSCINCIA
Alerta/viglia: o indivduo que est acordado, alerta, queresponde adequadamente ao estmulo verbal, que estorientado no tempo e no espao.
Letargia/ hipersnia: estado de sono anormalmente prolongado.
Obnubilao: sonolento, despertvel com estmulos sonoros,
perda do sentido de orientao no tempo e no espao, estando
normais as resposta s perguntas e ordens banais.
Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilao, no
responde as ordens banais.
Coma: indivduo em sono profundo, inconsciente, com os olhosfechados, no emite som verbal, no interage consigo ou com oambiente.
AVALIAO E DURAO
DO COMA
Escala de Coma de Glasgow (ECGL)
Padronizao da avaliao do nvel de conscincia; a maisconhecida. Pode ser usada no trauma e na clnica.Vantagens:
Linguagem universal;
Reduz erros de avaliao;
Objetiva;
Simples;
Rpida;
Permite reavaliaes subsequentes.
PONTOS IMPORTANTES
Registra-se sempre a melhor resposta a um estmulo.
Registra-se obstculos na realizao do exame.
Valor 15 tronco cerebral e crtex preservados.
Valor menor ou igual a 8 coma.
Coma induzido.
Valor 3 compatvel com M.E. ou M.C.
Reduo de pontos retrata piora do quadro.
Aumento de pontos - retrata melhora do quadro.
1- abertura dos olhos: espontnea............. 4
ao som................... 3
dor ..................... 2
no abre ................ 1
2- resposta verbal: orientado ............................... 5
confuso .................................... 4
fala inapropriada ...................... 3
fala incompreensvel ................. 2
sem manifestao verbal............ 1
3- resposta motora: obedece a comandos ...................... 6
localiza estmulo doloroso ................... 5
faz flexo com retirada .........................4
faz flexo anormal ............................... 3
faz extenso ........................................ 2
sem resposta ....................................... 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
CONTEDO DA CONSCINCIA
a somatria das funes mentaiscerebrais, isto , das funes cognitivas e
afetivas do indivduo, estar ciente e
perceber as coisas em relao ao meio
externo.
FUNES COGNITIVAS
(CORTICAIS)
memria global capacidade de clculo pensamento lgico capacidade de julgamento compreenso e expresso do pensamento (fala,
escrita, leitura)
capacidade de abstrao orientao temporal e espacial capacidade de interao adequada com o meio manifestao coerente de emoes
ALTERAES
- Delirium: estado confusional; desorientaotemporal e espacial; desorganizao dopensamento; flutuante
- Demncia: perda progressiva das funescognitivas
- Mutismo acintico: imobilidade silenciosa, olharvivo, funes cognitivas no registradas, ciclosono/viglia presente . - estado vegetativocrnico: funes vitais mantidas, sem qualquermanifestao cortical perceptvel
- Sndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dosnervos cranianos inferiores; move olhos,com oque pode se comunicar.
AVALIAO DAS PUPILAS
AVALIAO PUPILAR
Dimetro;
Forma;
Simetria;
Fotorreao (reao a luz);
Velocidade de reao.
- Possui intrnseca relao com a PIC.
DIMETRO PUPILAR
O dimetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo
considerada um variao normal de 2 a 6 mm, com um
dimetro mdio em torno de 3,5 mm.
PUPILAS PUNTIFORME
PUPILAS MIDRITICAS
FORMA PUPILAR
A forma das pupilas geralmente arredondada,como um crculo, e a sua avaliao deve serfeita pela observao do contorno das mesmas.
Formas anormais de pupilas: ovide, buraco defechadura ou irregular.
1. Forma ovide = sinal precoce de herniaotranstentorial devido hipertensointracraniana.
2. Forma buraco de fechadura = comum empacientes submetidos cirurgia de catarata.
3. Forma irregular = encontrada em pacientes comtrauma de rbita.
SIMETRIA PUPILAR
ISOCRICAS: pupilas com o mesmodimetro;
ANISOCRICAS: uma pupila maiorque a outra;
OBS: Quando anisocricas, sempre anotar apupila maior em relao menor - pupilasanisocricas, esquerda maior que direita(E> D).
PUPILAS ISOCRICAS
PUPILAS ANISOCRICAS
D> E
FOTORREAO PUPILAR
O reflexo fotomotor da pupila depende donervo ptico e do nervo oculomotor. Afotorreao observada com o auxlio do focode luz de urna lanterna.
1. Fechar o olho;
2. Aguardar alguns segundos;
3. Levantar rapidamente a plpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a rea da pupila;
4. Repetir do outro lado.
Incidncia da luz: constrio.
Retirada da luz: retorno a dilatao
VELOCIDADE DE REAO
Normal: constrio rpida;
Alteraes: constrio lenta, arreativa ou fixa.
AVALIAO DOS PARES
CRANIANOS
12 PARES CRANIANOS
I OLFATRIO
II PTICO
III OCULOMOTOR
IV TROCLEAR
V TRIGMIO
VI ABDUCENTE
VII FACIAL
VIII VESTBULO-COCLEAR
IX GLOSSOFARNGEO
X VAGO
XI ACESSRIO
XII HIPOGLOSSO
I NERVO OLFATRIO
SENSITIVO
FUNO: Olfato
TESTE: Identificar itens com odores muitoespecficos (p.ex., sabo, caf e cravo), colocados
junto ao nariz do paciente. Cada narina deve ser
testada separadamente.
ALTERAES: Hiposmia = reduo da olfao;
Anosmia = ausncia da olfao.
II NERVO PTICO
SENSITIVO
FUNO: Viso
TESTE: Acuidade e campo visual.
ALTERAES:
1. Hemianopsia: ausncia da viso em metade do campo visual de cada olho;
2. Amaurose: perda total da viso do lado lesado
III OCULOMOTOR
IV TROCLEAR
VI ABDUCENTE MOTOR e VEGETATIVO
FUNO: Movimentos dos olhos
Oculomotor: constrio pupilar, abertura dos olhos,movimento do olho para cima e para fora, para cima epara dentro, para dentro, para baixo.
Troclear: para baixo e para fora.
Abducente: para fora.
ALTERAES: Estrabismos convergentes edivergentes: os olhos no se fixam no mesmo objeto;
Nistagmo: tremor do globo ocular.
Ptose palpebral: queda da plpebra
V TRIGMIO
MISTO: MOTOR E SENSITIVO
FUNO: Reflexos da crnea, sensibilidade facial emovimentos mandibulares.
RAMOS: Oftlmico, maxilar e mandibular.
TESTE: Ramo Motor solicite que o paciente cerre osdentes, enquanto faz a palpao do msculo temporal emasseter.
Ramo sensitivo estimule as reas com objetorombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estarcom os olhos fechados.
REFLEXO CRNEOPALPEBRAL: Piscar elacrimejar os olhos ao toque na superfcie da crnea.
REFLEXO
CRNEOPLPEBRAL
VII NERVO FACIAL MISTO: Motor, sensitivo, sensorial e vegetativo
FUNO:
1. P. Motora - Movimentos faciais.
2. P. sensitiva sensibilidade ttil, trmica e dolorosa dopavilho auditivo, conduto auditivo externo e tmpano.
3. P. sensorial - Gustao dos 2/3 anteriores da lngua.
4. P. vegetativa - natureza secretria ( lacrimais e salivares)
TESTE: Motor = Solicitar ao paciente que:
1. Levante os superclios;
2. Franza o cenho;
3. Feche os olhos firmemente;
4. Sorria;
5. Encha as bochechas de ar;
6. Assobie;
ALTERAES: Fraqueza e assimetria. Ausncia dediferenciao entre doce e salgado.
VIII NERVO VESTIBULO-
COCLEAR
PORO VESTIBULAR E POROCOCLEAR
FUNO:
1. P. Vestibular: Percepo consciente da
cabea, do movimento e do equilbrio.
2. P. Coclear: Sensibilidade auditiva.
ALTERAES: Nistagmo.
IX NERVO
GLOSSOFARINGEO
MISTO: Motor, sensorial, vegetativo e sensitivo
P. sensorial sensibilidade gustativa do teroposterior da lngua;
P. sensitiva membrana mucosa da faringe
P. vegetativa - glndula partida;
P. Motora Elevao e contrao do palato molee vula e deglutio.
TESTE: Pea ao paciente para dizer Ah ouboceje.
X NERVO VAGO MISTO: Motor, sensitivo, vegetativo e sensorial.
FUNO:
1. P. motora Inervam msculo do palato mole, faringe elaringe (fonao);
2. P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de reacutnea retroauricular e do conduto externo auditivo, damucosa da laringe e poro inferior da faringe.
3. P. vegetativa inervao parassimptica de vscerastorcicas e abdominais.
TESTE: reflexo do vmito, reflexo oculocardaco esinocarotidiano.
ALTERAES: Vmito em jato (HIC), ritmo decheyne-stokes, soluos e bocejos patolgicos. Desviodo vu do palato para o lado comprometido inspeoesttica e para o lado oposto inspeo dinmica.
XI NERVO ACESSRIO
MOTOR
FUNO: Movimentao do ombro erotao da cabea contra uma resistncia
exercida.
TESTE: Observe a presena de atrofia oufasciculaes no msculo trapzio.
XII NERVO HIPOGLOSSO
MOTOR
FUNO: Simetria e posio da lngua.
TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize alngua, observe simetria, presena de
fasciculaes ou desvio em relao a linha mdia.
Solicite que empurre a lngua contra as
bochechas de modo alternado, e palpe
externamente para sentir a fora do movimento.
AVALIAO
SENSITIVA E DE
REFLEXOS
TENDINOSOS
PROFUNDOS
SENSIBILIDADE
Inervao Aferente;
Dermtomos: a faixa de pele inervadapela raiz sensitiva de um nico nervo
espinhal
CLASSIFICAO DA
SENSIBILIDADE
EXTEROCEPTIVA (superficial): dorsuperficial, trmica (frio e calor) e tctil.
PROPRIOCEPTIVA (profunda): cintico-postural, vibratria, barestsica, dor profunda
e estereognstica.
PONTOS IMPORTANTES
O exame da sensibilidade deve ser realizado poretapas, evitando cansar o paciente;
Explicar ao paciente previamente cada um dostipos de pesquisa que sero empregados, a fim de
que as respostas sejam precisas.
Ambiente tranqilo;
Os olhos vendados a fim de se evitar o controlevisual;
Entrevista: evitar empregar qualquerpalavra capaz de sugestion-lo: no se
deve, por exemplo, perguntar sentiu a
agulhada durante a pesquisa da
sensibilidade dolorosa. Instruir o paciente a
acusar as excitaes provocadas
independentemente de qualquer
interrogatrio.
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
A sensibilidade tctil deve ser pesquisadautilizando-se uma mecha de algodo ou um
pincel; a sensibilidade dolorosa
pesquisada por meio de agulha e a
sensibilidade trmica (frio e calor) deve ser
explorada utilizando-se dois tubos de
ensaio, um contendo gua gelada e outro
gua quente (temperatura entre 40 e 45 C).
SENSIBILIDADES
PROFUNDAS
CINTICO-POSTURAL
Ordenar ao paciente que apreenda com a mooposta o seu polegar, cuja posio deve ser
modificada em manobras sucessivas. Com a
prova dos braos estendidos poderemos apreciar
desvios ou queda de um ou ambos os membros
sem que o paciente se aperceba do fato, estando
com os olhos vendados.
Index-nariz; calcanhar-joelho.
A noo dos movimentos passivos deve serpesquisada deslocando-se, lenta e suavemente,uma articulao (dedos dos ps e das mos,tornozelo, joelhos, punhos) em diferentes direes,terminando por se deter numa dada posio que opaciente deve determinar. Costumamos iniciar estapesquisa pelo hlux, tomando cuidado de separ-los dos outros artelhos e de imprimir-lhesmovimentos suaves para cima e para baixo,devendo o paciente indicar a posio em que oartelho fixado.
VIBRATRIA
pesquisada com o auxlio de umdiapaso de vibraes lentas (128ciclos/segundo), que se faz vibrar mediantegolpe sobre o ramo U. O diapaso aplicado, sucessivamente nas diversassalincias sseas (artelhos, malolos,tuberosidade anterior da tbia e dedos),devendo o paciente acusar ou no asvibraes.
BARESTSICA
Sensibilidade presso exercendopresso progressiva, com a polpa de um
dedo ou um objeto rombo, sobre a pele
DOLOROSA PROFUNDA
Pesquisada aplicando compresso dasmassas musculares, dos nervos e dos
tendes.
ESTEREOGNSTICA
a capacidade que o indivduo apresenta dereconhecer objetos pela palpao, estando com
olhos fechados.
Objetos: pente, chave, moeda, lpis, objetos demadeira entre outros.
Evitar objetos cujo reconhecimento possa serfeito por intermdio da sensibilidade sensorial,
como molho de chaves pela audio ou isqueiro,
pelo odor do fludo.
ALTERAES DA
S. ESTEREOGNSTICA
Agnosia ou astereognosia = ausncia dasensibilidade estereognstica.
Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir aforma do objeto;
Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer aestrutura material do objeto ( vidro, metal,madeira).
Assimbolia Tctil: qualidades do objeto ( forma,tamanho, material, consistncia), soreconhecidas, porm o paciente incapaz dereconhecer o objeto dentro de sua significao.
LOCALIZAO E
DISCRIMINAO TCTEIS
Capacidade de localizar um estmulocutneo (toognosia) e a de reconhecer se oestmulo aplicado nico ou duplo.
Grafestesia reconhecimento de nmerosou letras na pele por meio de um objetorombo.
Grafoanestesia incapacidade dereconhecimento.
REFLEXOS
TENDINOSOS
PROFUNDOS
DEFINIO
Resposta motora ou secretora a umestmulo adequado, externo ou interno.
Base anatmica da motricidade reflexa o arco reflexo, sendo;
1. Via aferente ( receptor e nervo sensitivo);
2. Centro ( substncia cinzenta do SNC);
3. Via eferente ( nervo motor e rgoefetor).
POSICIONAMENTO
Mantenha o paciente relaxado, posicione osmembros correta e simetricamente, e percuta otendo de forma brusca, usando um movimentorpido do punho. A pancada deve ser rpida edireta, sem resvalar. Pode-se usar a extremidadepontuda ou achatada do martelo de Djrine. Aextremidade pontuda serve para atingir reaspequenas, como o dedo colocado sobre o tendobicipital. A extremidade achatada causa menosdesconforto ao paciente na rea braquiorradial.
TCNICA
Segure o martelo de Djrine entre opolegar e o indicador, de modo que oscile
livremente dentro dos limites definidos
pela palma da sua mo e os dedos. Observe
a velocidade, fora e amplitude da resposta
reflexa. Compare sempre um lado com o
outro.
OS REFLEXOS COSTUMAM SERGRADUADOS SEGUNDO UMA ESCALA DEO A 4+:
4+ Muito vigorosos, hiperativos, com
clono (oscilaes rtmicas entre flexoe extenso)
3+ Mais vigorosos que a mdia, possvel,
porm no necessariamente indicativos
de patologia.
2 + Mdios;normais1 + Um pouco diminudos: limite inferior
da normalidadeO Ausncia de resposta
REFLEXO BICIPITAL (C5, C6)
O brao do paciente deve ser parcialmentefletido no cotovelo, com a palma da mo
para baixo. Coloque seu polegar ou outro
dedo firmemente sobre o tendo bicipital.
Golpeie com o martelo de reflexo, de modo
que o golpe vise diretamente o seu dedo na
direo do tendo bicipital.
REFLEXO TRICIPITAL (C6,
C7)
Flexione o brao do paciente no cotovelo,com a palma da mo virada para o corpo, e
puxe o brao um pouco por sobre o trax.
Percuta o tendo do trceps acima do
cotovelo. D um golpe direto por detrs do
tendo. Observe a contrao do msculo
trceps e a extenso do cotovelo.
REFLEXO SUPINADOR OU
BRAQUIORRADIAL (C5, C6)
O paciente deve manter a mo sobre oabdome ou colo, com o antebrao
parcialmente pronado. Percuta o rdio
cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho.
Observe a flexo e a supinao do
antebrao.
REFLEXO PATELAR
(L2, L3, L4)
O paciente pode ficar sentado ou deitado,contanto que o joelho esteja fletido.
Percuta bruscamente o tendo patelar logo
abaixo da patela. Observe a contrao do
quadrceps com a extenso do joelho. A
colocao da mo sobre a regio anterior
da coxa do paciente ajudar a sentir este
reflexo.
REFLEXO AQUILEU (S1)
Se o paciente estiver sentado,faa a dorsiflexo do p ao nveldo tornozelo. Consiga que opaciente relaxe, e percuta otendo de Aquiles. Observe epalpe a presena de flexo plantarno tornozelo. Verifique, tambm, avelocidade de relaxamento aps acontrao muscular.
RESPOSTA PLANTAR (L5,
S1)
Com um objeto como uma chave ou umabaixador de lngua feito de madeira,
percorra a face lateral da regio plantar,
desde o calcneo at a concavidade,
fazendo uma curva no sentido medial
atravs da concavidade.
Movimento dos artelhos, que normalmentecorresponde a uma flexo.
A dorsiflexo do grande artelho, muitasvezes acompanhada do afastamento dosdemais artelhos, constitui o sinal deBabinski positivo. Sua presena costumaindicar leso do sistema nervoso central notrato corticospinhal.
O sinal de Babinski positivo tambm ocorrenos estados de inconscincia associados intoxicao por lcool ou drogas, ou entono perodo ps-convulsivo.
REFERNCIAS
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