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EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE

« Les pièges et difficultés »

Dr Y. DEMARAISDr J. PARIERDr E. GRANGEON

Quand le patient décrit sa douleur dehanche, il évoque une régiondouloureuse et non l’articulationcoxo-fémorale

La souffrance de la coxo-fémoraleintra-articulaire et péri-articulaire n’estqu’une étiologie principale decette région

CAUSES LOCALES ET LOCOREGIONALES :

- La coxo-fémorale articulaire et péri articulaire (tendons et muscles)- Les pathologies osseuses- Autres pathologies tendineuses (tendon sans action sur la coxo-fémorale)- Autres articulations : sacro-iliaques et pubis- Pathologies pariétales et viscérales

MAIS AUSSI

Les douleurs référées et irradiées

- Rachis : ε de MAIGNE

art post L5-S1 +

- ≠ Névralgies

(R. MAIGNE)

• Névralgie crurale• Névralgie obturatrice• Nerf honteux interne (canal d ’Alcock)• Nerf abdomino-génital• Perforantes

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L’EXAMEN CLINIQUE SYSTEMATISE EST CAPITAL AVANT TOUTE DEMANDE

DE BILAN D’IMAGERIE

Particularités de quelquespathologies locorégionales

PATHOLOGIES OSSEUSES- Fracture de fatigue ++ :

*Dissociation entre la gênefonctionnelle en charge et unexamen ≈≈≈≈ normal

*ε clino-statique souvent avecmobilisation passive normale* Boiterie de Trendelenburg

= douleur profonde d’appui

FRACTURE DE FATIGUE

OSTEOME OSTEOIDE

Douleurs mécaniques en début d’évolution ++

SACRO-ILIAQUESLa mobilisation de la coxofémorale est globalement douloureuse ++

en cas de souffrance de la sacro-iliaque (surtout sacro-iliite)

tests spécifiques de la S.I systématiques

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ADDUCTEURS ET PUBALGIE« muscles bi-articulaires »- Hanche libre en dehors abductionpassive et adduction contrariéeExamen de la symphyse pubienne

Le bilan clinique oriente sur la coxo-fémorale

- Salut coxal (M.Lequesne)- Test de flexion/adduction (Woodset Macnicol)- Test en flexion /abduction rotation externe (FABERE) (Patrick)- Test de flexion/adduction rotation interne (Click test)- Déflexion de hanche en décubitus dorsal (Thomas)

Quand le bilan clinique oriente sur la coxo-fémorale

Question posée :

Souffrance intra ou extra articulaire ?

LOCALISATION DE LA DOULEUR :

Souffrance intra-articulaire : - Douleur ant. « aine »- Douleur latérale- Douleur postérieure- Douleur médiale (adducteurs)- Genou

= NON

LIMITATION DE MOBILITE ARTICUALIRE

- Limitation harmonieuse = plutôt intra A.

- Secteurs articulaires limités isolés= plutôt péri A. (bursite)

- Mais exceptions: D.I. Articulaire

Comparer la mobilité passive et active ++ (pathologies des ressauts ++)

DYSMORPHIES ET DEFAUTS ARCHITECTURAUX

- Antéversion du col : rotation internerotation externe

- Epiphysiolyse : flexion Abd./Rot. Ext

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TESTS ISOMETRIQUES

++ pour tendons mais doivent être électifs

Plusieurs tests isométriques positifs : = rechercher une cause intra-articulaire ou une bursite profonde

ETIREMENTS PASSIFS DES TENDONS

= contrainte intra-articulaireéliminer l’Intra Art. d’abord

Intéressant pour la pathologiepéritrochantérienne

TEST ANESTHESIQUE INTRA-A. ++

- Peut parfois être pris en défaut

- Plus rarement extra A. mais possible dans certaines pathologies (ressaut ant. Hanche - Conflit cotyle –Psoas des P.T)

Comment expliquer cette difficultéentre intra et extra articulaire sur leplan clinique ? - Articulation profonde : signesd’examen obtenus par mécanismesindirects, palpation limitée

- Contacts intimes et intrications avec le péri-articulaire (PSOAS)

PSOAS

Intrication profonde

CONFLIT AVEC LIGAMENT D’AMENTINI

Intrication profonde

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KYSTE SYNOVIAL

Intrication profondeBURSITES, RECESSUSIntrication profonde

LESION DU DROIT DE LA CUISSE

Bourrelet calcifié

S. Claquage Métaplasie Hydroxy apatite

Intra =

Au Total pour le péri-articulaire- Test isométrique positif- Mobilité normale en passif et secteursisolés limités en actif- Mobilisation≠ entre actif et passif- Test d’étirements ±

Echo - IRM

Pour les tendons penser que douleur chronique … récidivante

=Avulsion partielle Penser aussi aux pathologies

musculaires- début aigu plus facile- début progressif et évolution chronique possible ++

« Intérêt de l’IRM »

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Gluteus medius Pelvi-trochantériensPECTINE CRURAL

OBTURATEUR

CRURAL

Si le bilan oriente vers l’intraarticulaire

- Pensez aux coïncidences avec le sport qui peuvent prendre un masque mécanique banal au début

« coxite rhumatismale »

Intra articulaire mécanique :Tableau de dérangement intraarticulaire- Début brutal ou rapide - Douleurs irrégulières en éclairs- Sur certains appuis ou mouvements

- Evoque : *Bourrelet* CE* Mais aussi chondropathie aigue

Pousser l’imagerie Diagnostic

Intra articulaire mécaniqueTableau chronique

Évoque : - lésions chondrales + diffuses mais

aussi localisées- lésions labrales stables mais

douloureuses- Autres pathologies intra (Imagerie)

- Douleurs mécaniques- Mobilité réduite mais harmonieuse- Autres tests -- Mise en pression (test du salut)- Percussion à ± angles de flexion

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PARTICULARITES CLINIQUES EN FONCTION DE LA LOCALISATION

DES LESIONS CHONDRALES- En général :

* limitation harmonieuse dominante dans la flexion croisée ++

- Hanches couvertesGlobalement limitées > doul.

- Hanches découvertes (danseuse)Mobilité ≈≈≈≈ respectée longtempsDoul. > limitation articulaire

- Coxarthrose postérieureClichés de face normaux ++faux profil + scanner ++Douleur postérieure cuisse « cruralgie postérieure »

COXARTHROSE POSTERIEURE

LESIONS CHONDRALES LOCALISEES ET ISOLEES

• Clinique peu contributiveIntra > extra difficile

Imagerie +++

LESION CHONDRALE TÊTE F.

LESION CHONDRALE COTYLE CONTUSION

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LE CONFLIT Ant. de HancheIMPIGMENT TEST :Comparaison entre : - Flexion axiale simple- Flexion axiale rotation interne (limitée et douloureuse)

AU TOTAL I :

Dans une douleur de la hanche :1 - éliminer ce qui n’est pas lacoxo-fémorale

2 Ensuite : coxo-fémorale intra ouextra articulaire

AU TOTAL II: Imagerie orientée

Extra-articulaire : - Radiographies- Echo dynamique, doppler- IRM

Dans l’intra :- pour le chronique

Bilan radio le + souvent +- dans les dérangements IA

Imagerie + pousséeArthro-scanner – arthro IRM

Certains bilans demeurent non contributifsaprès test anesthésique ++

ARTHROSCOPIE