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Université Joseph Fourier Année Universitaire 2013/2014

FACULTE DE MEDECINE 38700 LA TRONCHE

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EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE.

Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude seront passibles de sanction pouvant aller jusqu’au conseil de discipline

et à l’exclusion de l’Université.

EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales

1ère SESSION

UE 4 : Infectieux - Dermatologie

Mardi 3 décembre 2013 – 10h à 12h

Durée 120 minutes

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PHARMACOLOGIE - Pr JL. CRACOWSKI Mr Hector S., 61 ans, employé de mairie, vous consulte pour une fièvre à 39°C depuis 48 heures. Il se plaint

de frissons et de douleur de la paroi latéro-thoracique droite, ainsi que de céphalées. A l’auscultation, vous

constatez un foyer de râles crépitants focalisés en base droite. Devant cette suspicion, de pneumopathie

communautaire, vous prescrivez en première intention de l’amoxicilline 1 gramme 3 fois par jour.

Question 1 : Dans votre prescription, vous précisez : « prise d’un gramme trois fois par jour à 8 heures

d’intervalle, sans oubli de prise ». Pourquoi ?

Il s’agit d’un antibiotique à activité temps dépendante

Question 2 : Le diagnostic est confirmé à la radiographie. Mr S. revient vous voir 8 jours plus tard. Il

se plaint de démangeaisons et vous observez une éruption maculopapulaire cutanée diffuse. Quel

est le diagnostic le plus probable ?

Réaction d’hypersensibilité retardée

Question 3 : Vous décidez de prescrire de la levofloxacine du fait de son activité

antipneumococcique. A quelle classe thérapeutique appartient cette molécule ?

Fluoroquinolone

Question 4 : Vous auriez également pu prescrire de la télithromycine, un antibiotique apparenté à la

famille des macrolides. Décrivez les effets indésirables de cette classe thérapeutique.

Les macrolides sont des antibiotiques bien tolérés. Tous les macrolides peuvent allonger l’espace QT, les troubles du rythme ventriculaire étant cependant exceptionnels

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Question 5 : Mr S. vous indique alors ne pas vous avoir révélé qu’il revient d’un voyage en Asie du

Sud –Est pour lequel il a pris de la méfloquine comme prophylaxie antipaludique. Quels sont les

effets indésirables de la méfloquine ?

Troubles digestifs très fréquents Troubles neuropsychiatriques rares Réactions d’hypersensibilité (allant jusqu’à des réactions anaphylactiques ou pneumopathies fébriles. Ici, la présentation initiale aurait pu évoquer une pneumopathie potentiellement d’origine allergique, rare cependant).

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ENGLISH QUESTION - VIROLOGIE - Pr P. MORAND

A 16-year-old, previously a healthy girl presents with a several-day history of fever, sore throat, and malaise.

She appears very tired and has a temperature of 39°C. A physical examination is remarkable for diffuse

pharyngeal erythema with moderately enlarged tonsils and the presence of several enlarged, tender anterior

and posterior cervical lymph nodes.

You suspect an infectious mononucleosis.

Question 1 : Which virus is the main cause of infectious mononucleosis ?

Epstein Barr virus (EBV)

Question 2 : What is the main way of this virus is transmitted from an individual to another ?

Saliva (Kissing disease)

Question 3 : What is the main cell that allows the lifelong persistence of this virus in the infected

host ?

B lymphocytes

Question 4 : What are the % of adults infected worldwide with this virus ?

A. 15 B. 35 C. 55 D. 75 E. 95

E

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Question 5 : What are the 4 “cardinal” clinical symptoms usually present during infectious

mononucleosis ?

fever / fatigue/ pharyngitis / lymphadenopaty

Question 6 : What is the main biological sign of infectious mononucleosis ?

Lymphocytosis with atypical lymphocytes

Question 7: Apart from the viral cause of infectious mononucleosis cited in the question 1, what are the other 3 main infectious causes for this biological sign

Primary cmv infection Primary HIV infection Toxoplasmosis

Question 8: With the help of this diagram, fill up the 4 empty cases (tagged with the question mark) of the table

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VCA IgM VCA IgG EBNA IgG Interpretation

- - - NO INFECTION

+ + - ACUTE INFECTION

- + + PAST INFECTION

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PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE - Pr H. PELLOUX Mr X, 45 ans est chef de chantier dans une entreprise de construction de barrages et se présente à votre

consultation. Il dit avoir effectué un voyage professionnel de 2 mois en forêt amazonienne au Brésil, il y a 2

ans. Il a souvent travaillé au contact de sols boueux et s’est baigné dans différents plans d’eau. Il présente

des troubles digestifs intermittents, récurrents, dominés par une diarrhée parfois importante et des douleurs

abdominales diffuses. Vous remarquez sur son abdomen des sillons cutanés rouges, serpigineux. Les

examens de biologie non spécifique que vous prescrivez objectivent uniquement une hyperéosinophilie (1,8

G/l)

Vous évoquez une anguillulose.

Question 1 : Quelles sont les données épidémiologiques qui vous orientent vers cette pathologie

parasitaire ?

Brésil. Chantier. Forêt. Contact sols boueux.

Question 2 : Comment se nomment les lésions cutanées présentes sur son abdomen ?

Larva currens

Question 3 : Quelles sont les données cliniques qui vous orientent vers une anguillulose ?

Diarrhée. Troubles digestifs. Douleurs abdominales. Sillons cutanés

Question 4 : Si l’éosinophilie avait été normale, auriez-vous éliminé le diagnostic ? Pourquoi ?

Non car elle est intermittente

Question 5 : Comment confirmez-vous biologiquement le diagnostic suspecté ?

Examen coprologique (Baerman). Coproculture. Sérologie

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Question 6 : Expliquez la particularité du cycle de Strongyloides stercoralis qui le distingue des autres

nématodes et est à l’origine de la longévité de l’infection.

Auto réinfestation. Larves dans le tube digestif

Question 7 : Comment expliquez-vous la présence des sillons cutanés abdominaux ?

Migration aberrante des larves

Question 8 : Quel est le risque clinique lié à l’anguillulose en cas d’immunosuppression chez ce

patient ?

Anguillulose maligne ou disséminée

Question 9 : Si Mr X avait présenté, deux semaines après son retour, une diarrhée associée à des

accès fébriles, quelle parasitose auriez-vous du rechercher obligatoirement ?

Paludisme

Question 10 : Les bains en eau stagnantes auraient pu être à l’origine d’une contamination par une

espèce de Schistosoma, à l’origine d’une bilharziose clinique. Quelles sont les 2 principales étapes

cliniques de cette maladie chez un patient infecté ?

Phase d’invasion et phase d’état

Question 11 : Quelle est la seule forme de bilharziose présente en Amérique du sud ?

Bilharziose digestive à S mansoni

Question 12 : Quelle est le signe clinique principal de la bilharziose à Shistosoma haematobium, que

l’on retrouve en Afrique, à la phase d’état ?

Hématurie

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BACTERIOLOGIE - Dr S. BOISSET Chaque question est notée sur 1 point. Cas N°1

Monsieur B, 47 ans, ayant des antécédents d’éthylo-tabagisme chronique est admis en réanimation pour

insuffisance respiratoire aiguë. Il a présenté brutalement en 24 heures une douleur basothoracique droite en

« coup de poignard » avec une température à 39°C, des frissons et une détresse respiratoire nécessitant une

intubation et une ventilation assistée. On retrouve à l’auscultation un foyer de râles crépitants et l’examen

radiologique pulmonaire révèle une opacité homogène du lobe inférieur droit. Le diagnostic de pneumonie

franche lobaire aiguë est posé.

Question 1 : Quels sont les 3 examens à visée bactériologique pertinents dans ce contexte ?

Hémocultures

Prélèvements respiratoires : ECBC ou BA, LBA (patient intubé)

Urines : recherche des antigènes solubles par immunochromatographie : BinaxNOW ® S. pneumoniae

Les résultats du laboratoire de bactériologie sont les suivants :

Examen direct :

Nombreux polynucléaires Nombreux cocci à Gram positif évoquant du streptocoque Culture : 106 Streptococcus pneumoniae Antibiogramme : Penicilline G : I (CMI = 1 mg/l) Amoxicilline : I (CMI = 1 mg/l) Ceftriaxone : S (CMI ≤ 0,5 mg/l) Cefotaxime : S (CMI ≤ 0,5 mg/l) Erythromycine : R Lincomycine : R Pristinamycine : S Cotrimoxazole : R Vancomycine : S Levofloxacine : S Moxifloxacine : S

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Question 2 : Quels sont les caractères bactériologiques de cette bactérie ? (regroupement, catalase,

hémolyse)

Cocci à Gram positif en diplocoque ou courte chainette

Catalase –

Alpha hémolytique

Question 3 : Pour chaque antibiotique testé, donner le nom de la famille. Penicilline G : beta-lactamine, pénicilline G

Amoxicilline : beta-lactamine, pénicilline A

Ceftriaxone : beta-lactamine, céphalosporine de 3ème génération

Cefotaxime : beta-lactamine, céphalosporine de 3ème génération

Erythromycine : Macrolide

Lincomycine : Lincosamide

Pristinamycine : Synergistine

Cotrimoxazole : Sulfamide

Vancomycine : Glycopeptide

Levofloxacine : fluoroquinolone

Moxifloxacine : fluoroquinolone

Question 4 : Que pouvez-vous conclure à partir des résultats de l’antibiogramme ? Expliquez votre

réponse.

Il s’agit d’un Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline -

Acquisition de résistance de niveau variable par modification d’une ou de plusieurs protéines de Liaison à la

Pénicilline (PLP).

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Question 5 : Peut-on traiter ce patient par l’amoxicilline ?

Oui

Question 6 : Quels sont les 2 principaux facteurs de virulence du Pneumocoque ?

Capsule

Pneumolysine

Question 7 : Quel est le pourcentage de porteur de S. pneumoniae dans la population générale ?

(adultes et enfants)

20 à 40% chez les enfants

5 à 10% chez les adultes

Question 8 : Quelles sont les 2 autres pathologies infectieuses dans lesquelles, le pneumocoque

est fréquemment retrouvé ?

Méningite

Otites moyennes aiguës

Question 9 : Il existe 2 vaccins contre le pneumocoque. Détaillez les différences entre les 2 vaccins.

Pneumo23 : 23 valences, pour les adultes

Prevenar : 13 valences, Ag capsulaire + protéine adjuvante, pour les nourrissons de moins de 2 ans.

Question 10 : Citer 4 autres bactéries pouvant être responsables de pneumonies communautaires :

Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Legionella pneumophila

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Cas N°2

Mr D est hospitalisé pour un choc toxique streptococcique. Il est traité par amoxicilline + clindamycine. Après 5

jours de traitement, il développe brutalement une fièvre à 39.5°C, une diarrhée avec des selles striées de

sang, des douleurs abdominales intenses.

Le bilan biologique montre :

- une hyperleucocytose (18000 leucocytes /mm3, 85 % de PNN)

- un syndrome inflammatoire franc (CRP = 140 mg/l)

Question 11 : Quel pathogène devez-vous évoquer ?

Clostridium difficile

Question 12 : Quelle infection digestive grave est associée à ce pathogène ?

Colite pseudomembraneuse

Question 13 : Quelles sont les mesures prophylactiques à prendre pour éviter la survenue de cas

secondaires ?

Prévention de la transmission interhumaine directe ou indirecte: isolement du patient, jusqu’à une semaine

après arrêt de la diarrhée, protection individuelle lors des soins

Désinfection soigneuse des locaux après sortie du patient

Question 14 : Le patient est traité par le métronidazole. A quelle famille d’antibiotique appartient

cette molécule ? Quelle est la cible de cette molécule ?

Les Nitro-imidazolés

Molécules dont l’action nécessite une réduction de leur groupement NO2 que seules les bactéries anaérobies

sont capables de réaliser.

Cible = les acides nucléiques

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Cas N°3

Une jeune femme étrangère est amenée à la maternité par le SAMU après avoir accouché chez elle. Sa

grossesse n’a pas été suivie. A l’arrivée, les examens cliniques de la mère et du bébé sont normaux. Des

sérologies sont prescrites. Ci-dessous certains résultats :

• VDRL : 32 (seuil 1)

• TPHA : 1280 (seuil 80)

• FTA : 1600 (seuil 200)

Question 15 : Quelle est la bactérie responsable de la syphilis ?

Treponema pallidum

Question 16 : Quel est l’habitat de cette bactérie ?

L’homme malade

Question 17 : Sur quel type de gélose peut-on la cultiver ?

Bactérie non cultivable in vitro

Question 18 : Pourquoi le dépistage systématique de la syphilis est-il effectué chez la femme

enceinte ?

Parce qu’il existe un risque de transmission materno-fœtale au cours de la syphilis.

Question 19 : Que pouvez-vous conclure à la vue des résultats du VDRL, TPHA et FTA ?

Sérologie positive � Syphilis active, non traitée

Question 20 : Quel examen biologique peut vous permettre de savoir si le bébé a contracté la

maladie ?

Recherche des IgM

La recherche des IgM chez le nouveau-né, lorsqu’elle est positive, permet de faire la distinction entre passage

passif d’anticorps maternels (IgG) et synthèse active d’IgM par le nouveau-né.

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DERMATOLOGIE - Pr JC. BEANI Question 1. A - Définir un érythème.

C’est une rougeur congestive de la peau s’effaçant à la pression

B - Citer deux causes d’érythème généralisé.

maladies éruptives infantiles, réactions toxi-allergiques,

Question 2 : Quelle est la lésion élémentaire dermatologique définie comme une tâche rouge,

congestive, recouverte d’une squame qui donne faussement l’impression de relief à la lésion mais

qui s’élimine facilement au grattage à la curette ?

lésion erythémato-squameuse

Question 3 : Quelle affection dermatologique courante localisée électivement aux coudes et genoux

est caractérisée par ce type de lésion élémentaire ?

Psoriasis

Question 4 : Citer deux affections dermatologiques dont la lésion élémentaire est une vésicule

eczéma herpes/zona

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HISTOLOGIE – ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Dr D. FIANDRINO Choisir la(les) réponse(s) correcte(s)

Question 1 : Les kératinosomes (corps d’Odland) sont :

A) des organites des glandes sudoripares apocrines, sécrétés par un mécanisme mérocrine.

B) des organites des kératinocytes de la couche spineuse, participant à la formation des structures

d’ancrage intercellulaire (desmosomes).

C) des organites des kératinocytes de la couche basale, participant à la formation des structures

d’ancrage à la lame basale (hémidesmosomes).

D) des organites des kératinocytes de la couche granuleuse, dont le contenu participe à la formation

du cément intercornéocytaire de la couche cornée.

E) des organites des glandes sudoripares, sécrétés par un mécanisme eccrine.

Réponse : D

Question 2 : A propos du carcinome basocellulaire :

A) C’est une tumeur kératinocytaire qui survient souvent au niveau des zones photoexposées chez les

sujets âgés.

B) La variante sclérodermiforme est plus difficile à traiter chirurgicalement car ses limites sont peu

visibles.

C) La variante nodulaire représente une forme histologiquement bénigne car son potentiel

métastatique est extrêmement faible.

D) C’est une tumeur des cellules de Langerhans résidentes dans la couche basale de l’épiderme.

E) Sa survenue est toujours corrélée à l’infection par l’HPV chez le sujet jeune.

Réponse : A, B

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Question 3 : A propos des mélanocytes :

A) Ils dérivent des crêtes neurales.

B) Ils sont parfois reconnaissables sur coupe histologique mais ils ne sont généralement pas

particulièrement pigmentés, car ils cèdent leur contenu (mélanosomes) aux kératinocytes adjacents.

C) Leur équipement enzymatique comprend la tyrosinase.

D) Ils sont en nombre nettement augmenté chez les sujets de peau foncée.

E) L’ « unité de mélanisation » se compose d’un mélanocyte pour environ 36 kératinocytes basaux et

supra-basaux.

Réponses : A, B, C, E

Question 4 : A propos des tumeurs cutanées mélanocytaires :

A) Les termes « naevus naevocellulaire » et « naevus mélanocytaire » sont synonymes.

B) Le mélanome dérive toujours d’un naevus mélanocytaire préexistant, souvent de petite taille

(séquence naevus-mélanome).

C) Le naevus mélanocytaire peut être jonctionnel, composé ou intradermique.

D) Les naevi naevocellulaires de type composé et intradermique infiltrent le derme et doivent être

considérés comme des variantes malignes du naevus naevocellulaire.

E) Le naevus bleu est une tumeur mélanocytaire maligne avec un potentiel métastatique très élevé.

Réponses : A, C

Question 5 : A propos des tumeurs des tissus mous :

A) Le sarcome myéloïde est une vraie tumeur des tissus mous et dérive des cellules nerveuses de la

moelle épinière.

B) La plus grande partie des tumeurs bénignes sont de siège profond (sous-fascial).

C) Le liposarcome est une tumeur histologiquement maligne dérivée du tissu adipeux.

D) Les sarcomes rétro-péritonéaux sont généralement peu agressifs.

E) L’immunohistochimie et la biologie moléculaire sont des techniques complémentaires souvent très

utiles afin de classer correctement un sarcome.

Réponse : C, E

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BACTERIOLOGIE - Pr M. MAURIN Chaque question est notée sur 1 point. Une femme âgée de 30 ans, originaire de Pékin, installée en France depuis 4 ans, présente depuis 6

semaines une toux productive, une douleur thoracique droite et une dyspnée modérée. Elle vous signale un

amaigrissement de 3 kg au cours du dernier mois. Son médecin traitant lui a prescris 1 semaine d’amoxicilline

puis 1 semaine de levofloxacine, sans amélioration clinique. Vous évoquez une tuberculose.

Question 1 : Citez trois arguments cliniques et/ou épidémiologiques en faveur de ce diagnostic ?

Origine : Pékin (endémie élevée de tuberculose) Toux productive chronique Amaigrissement Résistance au traitement antibiotique classique

Question 2 : Quelle est l’espèce bactérienne le plus souvent en cause ?

Mycobacterium tuberculosis

Question 3 : Quel est son réservoir et son mode de transmission habituel ?

Réservoir humain Transmission interhumaine aéroportée

L’analyse cytobactériologique de l’expectoration montre : Examen direct : Nombreux polynucléaires (Coloration de Gram) Rares cocci et bacilles à Gram positif

Culture : Streptococcus mitis (103 /ml) Staphylococcus epidermidis (103 /ml) Question 4 : Comment interprétez-vous ce résultat ?

Flore commensale sans rapport avec l’infection en cours

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Question 5 : Quelle coloration doit-on utiliser pour étayer la suspicion diagnostique initiale ?

Quel est son principe ? Que veut dire le sigle BAAR ?

Coloration de Ziehl Neelsen. Résistance à la décoloration par un mélange acide-alcool des bactéries riches en acides mycoliques. BAAR : bacilles acido-alcoolo-résistants

Question 6 : Quel sont les deux types de cultures des mycobactéries ? Quelle est la différence

essentielle entre ces deux techniques ?

Milieu solide (Lowenstein Jensen) versus milieu liquide (Middlebrook) Croissance plus rapide sur milieu liquide (7-10j) que sur le milieu solide (2-3 semaines)

Question 7 : L’examen direct de l’expectoration de la patiente montre la présence de BAAR. Pouvez-

vous affirmer qu’il s’agit d’une tuberculose ? Pourquoi ?

Non, coloration non spécifique d’espèce

Question 8 : Quel examen dans ce cas permet de confirmer en quelques heures un diagnostic de

tuberculose ?

Amplification de l’ADN de M. tuberculosis par PCR à partir du prélèvement clinique

Question 9 : Parmi les antibiotiques suivants, quels sont ceux considérés comme antibiotiques de

première ligne pour le traitement de la tuberculose ?

� amoxicilline

� amikacine

X rifampicine

X isoniazide

� lévofloxacine

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Question 10 : La patiente vit avec sa fille de 5 ans, qui a été vaccinée par le BCG à son arrivée en

France. Quel type de test vous semble le plus indiqué pour rechercher une contamination de cette

enfant ?

Test de sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes stimulés in vitro avec des antigènes de M. tuberculosis. Interféron gamma release assay (IGRA)

Question 11 : Quelles sont les deux mesures essentielles concernant ce cas de tuberculose pour

limiter la transmission de cette maladie dans la population ?

Déclaration obligatoire, qui implique la recherche d’infections secondaires dans l’entourage de la patiente Isolement de la patiente

La patiente présente une intolérance digestive au traitement antituberculeux.

Elle est hospitalisée pour pose d’une voie veineuse périphérique et administration du traitement par voie

parentérale. Après 4 jours d’hospitalisation, elle développe une fièvre à 39,5°C, des frissons et une réaction

inflammatoire au site d’entrée du cathéter veineux.

Question 12 : Quelle infection devez-vous suspecter ? Quel test bactériologique permet de confirmer

votre hypothèse ?

Bactériémie sur cathéter Hémocultures

Question 13 : L’examen cutané au pourtour du cathéter montre des lésions bulleuses et une

suppuration. L’examen direct de la suppuration après coloration de Gram montre des cocci à Gram

positif en amas. Quelle espèce suspectez-vous ? Citez deux arguments en faveur de cette espèce.

Staphylococcus aureus Bulles cutanées, suppuration, cocci en amas

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Question 14 : S’agit-il d’une infection nosocomiale ? Pourquoi ?

Oui, infection au site de pose d’un cathéter, au cours d’une hospitalisation

Question 15 : L’antibiogramme de la bactérie montre une résistance à toutes les bêta-lactamines.

Quelle est votre interprétation de ce résultat ? Quel mécanisme de résistance est en cause ?

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Gène mecA codant pour une protéine liant la pénicilline modifiée, moins affine pour les bêta-lactamines (PLP2a)

Question 16 : Quelles sont les deux actions thérapeutiques essentielles pour traiter cette complication

infectieuse ?

Retirer le cathéter. Administrer une antibiothérapie adaptée (vancomycine)

Question 17 : Si la prise en charge thérapeutique de cette patiente est retardée, à quel risque

cardiaque grave est-elle exposée ?

Endocardite

Question 18 : Que vous évoque le sigle « ESKAPE » ?

Pouvez-vous citer trois espèces appartenant à ce groupe ?

Groupe de bactéries multi-résistantes responsables de la majorité des infections nosocomiales. Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp

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Question 19 : La patiente se plaint de douleurs gastriques rythmées par les repas pouvant évoquer un

ulcère gastrique. Quelle bactérie devez-vous rechercher ? Quel test diagnostique vous semble le plus

approprié ? Pourquoi ?

Helicobacter pylori. Test respiratoire à l’urée. Age jeune, pas d’antécédent d’ulcère. Risque carcinogène faible.

Question 20 : Quel est le réservoir et les modes de transmission habituels de ce pathogène ?

Réservoir humain. Transmission oro-orale ou oro-fécale