EXAMENUL CLINIC

Este partea cea mai importanta a cercetarii unui bolnav, esentiala pentru stabilirea diagnosticului. Din punct de vedere tehnic cuprinde etapele:

1. examenul clinic loco-regional2. examenul clinic general pe aparate 3. examenele de laborator 4. examenele complementare.

Scopul principal al examenului clinic este cautarea anomaliilor , acestea putind fi:

a) morfologice-cresterea sau diminuarea volumului sau modificarea formei unei regiuni;b) perturbari ale coloratiei normale a tegumentelor:hiperpigmentari, depigmentari;c) modificarea consistentei;d) anomalii de mobilizare:perturbari in miscarea mandibulei sau limbii;e) modificari functionale (hipersecretia sau hiposecretia gl. salivare);f) durerea care poate fi spontana sau provacata. localizata sau generalizata…

EXAMENUL LOCO-REGIONAL

Examenul loco-regional bucodentar si maxilofacial cuprinde:

EXAMENUL EXOORAL: ex. fetei si regiunilor invecinate; EXAMENUL ENDOORAL: ex. dintilor si continutului cav. bucale.

Atit ex. exooral cit si endooral, se vor executa cu ajutorul organelor de simt ale medicului (prin inspectie, palpare…) utilizind instrumente corespunzatoare si in bune conditii de vizibilitate si iluminare.

Important pentru cistigarea increderii pacientului este ca instrumentele sa fie scoase din cutia sterila in fata acestuia.

Examenul exooral consta in examinarea fetei si regiunilor invecinate (regiunea submandibulara, cervicala) prin inspectie si palpare (metode ca percutia, auscultatia sunt mai rar utilizate).

Inspectia cerceteaza: simetria fetei, reliefurile si santurile naturale, miscarile mimice,raporturile buzelor, ocluzia palpebrala;modificarile de coloratie a pielii;deformatiile evidente;semnele de inflamatie;prezenta de fistule, ulceratii, plagi…

Palparea se face mereu prin compararea cu partea opusa:

se urmareste contururile osoase ale maxilarului, nasului, marginile orbitei, ale osului si arcadei zigomatice, peretele sinusului maxilar, reliefurile mandibulei.

se cerceteaza daca exista vreo mobilitate anormala a eventualelor fragmente osoase in cazul traumatismelor.

Cind se constata formatiuni tumorale sau deformatii ale partilor moi sau osoase, se cerceteaza:

marimea, apreciate in cm. forma (regulata, boselata, infiltrativa) consistenta (dura, pastoasa, depresibila, fluctuenta) daca formatiunea este sau nu dureroasa,spontan sau la presiune starea tesuturilor invecinate (induratie, edem).

Examenul limfonodulilor

Tot prin palpare se controleaza grupele de limfonoduli tributari regiunii oro-maxilofaciale:

limfonodulii preauriculari, imediat inaintea tragusului. lim. retrouriculari. lim. genieni, in obraz, dea lungul vaselor faciale. lim. submandibulari, in loja submandibulara, dedesuptul si inauntrul corpului mandibulei,

precum si nodulii sub- si retro- angulomandibulari. lim. submentonieri, in regiunea submentoniera. lim. cervicali superficiali, inainte m. sternocleidomastoidian si dea lungul vaselor mari ale

gitului. lim. cervicali profunzi, dea lungul marginii posterioare a sternocleidomastoidianului. lim. supraclaviculari, in fosa supraclaviculara.

Examenul ATM

Se procedeaza astfel:in conductele auditive, in ambele parti, se introduce pulpa indexului, iar policile se va aplica pe regiunea preauriculara, cerind bolnavului sa inchida si sa deschida gura.Astfel se percep miscarile condilului mandibular si se constata prezenta deformatiunilor traumatica, tumorale sau inflamatorii.Se apreciaza durerile declansate de presiune pe articulatie,ca si eventualele contracturi ale m. inchizatori a mandibulei (temporal, maseter, pterigoidean).

Examenul endooral

Bolnavul este pus intr-o pozitie sezinda pe fotoliul dentar, cu capul bine fixat in tetiera, medicul stind in partea dreapta.

Cind se examineaza arcada superioara , vestibulul superior si bolta palatina, fotoliul va fi ridicat, iar capul in extensie, iar cind se examineaza arcada inferioara, santul vestibular inferior, limba si planseul bucal, fotoliul va fi coborit, iar capul bolnavului asezat vertical.

Instrumentarul pentru examenul orodentar:

Oglinda bucala, care serveste pentru a se putea face ex, mai comod, prin imaginea indirecta si ca departator de limba, obraz, buze (se foloseste o oglinda plana care da o imagine nemodoficata);

Pensa dentara; Sonda dentara, cae serveste pentru explorarea plapatorie a supr, dentare si a fundurilor de sac

gingivodentare.Este utila pentru detectarea cariilor, explorarea pungilor parodontale, fistulelor; Aspirator de saliva si secretii; Stilete butonate, subtiri pentru explorarea traiectelor fistuloase; O seringa si ace de punctie pentru explorare;

Tehnica ex. Endooral

Se cerceteaza deschiderea gurii observindu-se:

amplitudinea miscarilor manduibulei; deviatii laterale in miscare.

Deschiderea gurii poate fi limatata sau imposibila in caz de: trismus,infectii, disfunctii articulare sau tumori,cazul existentei unor obstacole tumorale sau osoase care impiedica excursia mandibulei.

Examenul mucoasei orale

Se face indepartind cu oglinda buzele si obrajii. Mucoasa orala in mod normal este de culoare roz. Se observa aspectul general al mucoasei(coloratie,vascularizatie, edeme). Se examineaza mucoasa gingivala la nivelul carei se pot gasi:eroziuni, ulceratii…se noteaza retractia gingivala si dezlipirea marginii gingivale de pe coletul dintilor, cu formarea pungilor parodontale. Se trece la examinarea celorlalte mucoase orale:labiala si jugala, mucoasa santurilor vestibulare, a planseului bucal, a limbii, mucoasa boltii palatine, valul palatin.

Limba va fi examinata mai intii static observinduse eventualele devieri de pozitie sau leziuni superficiale.

La nivelul mucoasei obrazului se va cerceta papapila canalului Stenon in dreptul molarului 2 superior, iar pe mucoasa sublingula de o parte si alta a frenului lingual, carunculii sublinguali, cu orificiile canaleler gl. submandibulare (canalul Warthon) si gl. sublinguale.Se noteaza daca sunt modoficate (proeminente, ulcerate) si caracterul salivei(limpede, tulbure, purulenta) precum si debitul acesteia (abundenta, redusa).

Examenul dentoparodontal

Trebuie facut sistematic si minutios si acesta cuprinde:

Examenul de ansamblu al arcadelor dentare; Apelul dintilor; Starea dintilor; Starea parodontiului.

Examenul de ansamblu al arcadelor dentare. Se va face la inceput pentru a observa raporturile celor doua arcade, articularea interdentara, tulburari de ocluzie, malpozitii dentare…

Apelul dintilor. Se noteaza dintii prezenti, lipsurile dentare, dintii neerupti sau dintii supranumerari, specificindu-se felul lor:temporari sau permanenti.

Starea dintilor.Se examineaza fiecare dinte in parte, prin inspectia directa sau cu ajutorul oglinzii si prin explorare cu sonda a tuturor supr. V,O,M,D si asupra sup. ocluzale.

Leziunile de carie sunt cercetate, precizindu-se:

Sediul lor in raport cu coroana:ocluzal, mezial, distal, combinat… Gradul de interesare a tesuturilor:smalt, dentina, cement. Leziune pulpara (pulpita, mortificare, gangrena)

Este necesar de precizat caracterul durerilor dentare-spontane, provocate-si de ce anume factori saunt provocate sau calmate(cald, rece, atingere…) Se noteaza dintii care au coroana complet distrusa, ramasi sub forma de resturi radiculare.

Percutia se va face prin mici ciocanituri cu minerul sondei atit lateral cit si in axul dintilor.Tonalitatea sunetului la percutie si durerile provocate vor fi apreciate cu atentie.Motilitatea anormala se controleaza prin mobilizare V-O sau in ax.

Probele de vitalitate sunt indespensabile atunci cind prin ex. clinic nu se poate preciza starea pulpei.

Starea parodontiului. Se cerceteaza insertia gingivala, existenta fundurilor de sac gingivale,absenta sau prezenta secretiilor purulente, mobilitatea dintilor, singerraea gingivala…Se noteaza existenta placii dentare bacteriene, si a tartrului.

EXPLORARI PARACLINICE LOCO-REGIONALE

Teste de vitalitate pulpară prin procedee termice, electrice, sau prin frezaj dentinar explorator cînd primele 2 procedee nu sînt concludente. Se caută mai întîi pragul sensibiltăţii dentare a pacientului pe un dinte sănătos, de preferat pe dintele simetric şi pe dinţii vecini dintelui cercetat.

Printre investigaţiile paraclinice ale afecţi- unilor oro-maxilo-faciale se regăsesc:

Examenul radiologic - foloseşte radiografiile standard fie în incidenţe endobucale, retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidenţe extraorale în tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxială,axială, profil şi baza craniului.

Tehnici speciale:

a) Radiografiile panoramice obţinute prin diferite operaţii şi tehnici (Panoramix, Panorax) care realizează pe un singur film într-o singură expunere imaginea întregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei şi a infrastructurii maxilarului.

b) Tomografii convenţionale simple – permit obţinerea de imagini ale unor straturi subţiri la profunzimi diferite.

c) Sialografia (Iacobovici- 1929) – constă în execuţia de radiografii după introducerea în glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substanţe de contrast (lipiodol).

d) Arteriografia carotidiană prin puncţie directă a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale şi introducerea unei substanţe radioopace triiodată. Este indicată în malformaţiile şi tumori vasculare, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase

e) Scanner – tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack – 1963, Hounsfield – 1972) este o tehnică de explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri şi reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui ordinator care apreciează cantitativ diferenţele de structuri. Ei situează o tumoră în contextul său anatomic.

Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni.

Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completează radiologia furnizând date pentru diferenţierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive în diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.

Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul. Ca metode se folosesc:

biopsie prin excizie – indicaţie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;

biopsie prin incizie – folosită pentru leziunile întinse şi voluminoase care pentru rezolvare necesită o intervenţie mai laborioasă

biopsie prin chiuretaj – folosită pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;

biopsie prin aspiraţie (forajul bioptic) – se practică pentru leziuni profunde, dificil accesibile.

Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.

Citodiagnosticul sau citologia exfoliativă , constă în examinarea directă a celulelor superficiale recoltate prin amprentă direct pe lamă sau puncţie cu un ac subţire. Dă relaţii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.

Puncţia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o seringă. Este indicată pentru precizarea diagnosticului unor formaţiuni tumorale ale părţilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, în colecţii purulente. Permite examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat.

Stomatoscopia – investigaţie a mucoasei bucală executată cu un aparat optic, care măreşte imaginea de 10-20 ori. Permite observarea şanţurilor superficiale ale mucoasei bucale şi chiar a chorionului cu vascularizaţia sa; poate surprinde precoce modificări suspecte de malignitate.

Teste de colorare vitală a mucoasei bucale - pentru depistarea leziunilor maligne. Se utilizează curent testul Schiller cu lugol sau testul Richard cu albastru de toluidină; zonele patologice reţin mai intens colorantul.

Transiluminarea sau diafanoscopia este folosită pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Foloseşte o sursă de lumină puternică şi se execută într-o cameră obscură. Se observă pe fondul luminat, transparenţa, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dinţi devitali.

Examenul secreţiei salivare – Saliva parotidiană sau submandibulară se recoltează prin cateterism prin tuburi de polietilen şi se analizează cantitativ şi calitativ (pH., structură chimică, citologie).

Examenul bacteriologic al produselor patologice recoltate direct de pe suprafaţa leziunilor, de la nivelul orificiilor fistuloase sau prin puncţie din colecţii închise, în vederea izolării şi identificării germenilor şi antibiogramei.

Craniometria constă în măsurarea distanţelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicată în vederea corecţiei unor deformaţii congenitale sau dobândite, ale masivului osos cranio-maxilar.

Explorări paraclinice privind starea generală

Examene biologice generale. Sîngele se cercetează măsurîndu-se timpul de sîngerare şi coagulare,rezistenta capilară,teste pentru explorarea fazelor coagulării;hemoglobina,numărătoarea globulară şi formula leococitară; viteza de sedimentare a hematiilor, seroreacţiile pentru sifilis. Pot fi necesare şi alte examene: glicemia, colesterolul, lipidee totale şi trigliceridele, ureea, calciul, fosforul, fosfotaza alcalina, etc. Urina este examinată în mod curent prin examenul sumar de urină (albumina, glucoză, sediment) sau poate fi necesar un examen mai amănunţit fizic, chimic,citologic şi bacteriologic.

Electrocardigrama este indicată dacă s-a constatat vreun simptom de boală cardiovasulară sau pacientul a depaşit 40 de ani şi urmează a fi supus unei intervenţii chirurgicale de amploare.

Testele cutanate pot fi necesare pentru depistarea alergiei, la anestezice locale, antibiotice (penicilina), iodoform, raşini acrilice intradermoreacţia la tuberculină.