EXAMES E TERAPIAS ESPECIAIS - PROCEDIMENTOS COBERTOS

EXAMES E TERAPIAS ESPECIAIS - PROCEDIMENTOS COBERTOS

Código Procedimento

15010015 DIALISE PERITONIAL POR SESSAO

15020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA POR MES E POR PACIENTE

15020045 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento

15020053 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) manutenção por mês/paciente

15020061 Instalação de cateter permanente para dialise peritoneal

15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF

15020142 Biopsia óssea

15020177 Retirada de cateter venoso de longa permanência

20010036 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO INCLUI ECG

20010052 SISTEMA HOLTER 24 HORAS 2 CANAIS

20010079 SISTEMA HOLTER 12 HORAS 2 CANAIS

20010133 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER

20010141 ECO BIDIMENSIONAL C MAP DE FLUXO A CORES

20010150 ECODOPPLER DE ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO

20010168 ECODOPLLER DE CAROTIDAS

20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS C MAP FLUXO A CORES

20010192 ECODOPPLER FETAL

20010206 ECODOPPLER FETAL C MAP DE FLUXO A CORES

20010214 ECODOPPLER TRASESOFAGICO

20010222 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO EPICARDICO

20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO

20020058 MONITOR AMB DE PRESSAO ARTERIAL 24 HORAS

20020066 CARDIO ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CETE TE

20102070 TILT TESTE

20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal

20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais

20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal

20102119 Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição -

20102127 Holter 7 dias

20102135 Holter cerebral

20102143 Tilt teste com provas farmacológicas

20103646 Reabilitação perineal com biofeedback



20202040 MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA OPERATORIA

21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCAS

21010153 IMUNOPERAXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO

21010200 Painel de hibridização molecular com pesquisa de múltiplas s

21010218 PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICA IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORES



21010242 Exame anátomo patológico per operatório com acompanhamento d

21010269 IMUNOPEROXIDASE PARA ANTICORPO PRIMARIO POR MATERIAL, PAR

22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL

22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO M SUP

22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA

22010149 POLISSONOGRAFIA

22010157 ELETROENCEFALOGRAFIA PROLONGADO POR HORA

22010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO M INFER

22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITO CORTICAL

22010181 ESTUDO P 300

22010211 ELETRONEUROMIOGRAFIA TEC ESPECIAIS: ESTIMULACAO REPETITIV

23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO A P

23010045 LAPAROSCOPIA

23020016 Colocação de próteses coledocianas por via endoscópica (fora o custo da prótese)

23020024 Dilatação de esôfago com ogivas (tipo EDER PUESTOW), sob visão endoscópica (por sessão)

23020032 DILATACAO DE ESOFOGO COM BALAO PNEUMATICO EXC

23020059 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO

23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPIA DE PROTESES ESOFAGEANAS

23020083 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar)

23020105 Retirada de corpo estranho do esôfago, estomago e duodeno

23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO

23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPIA

23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA

23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA



23020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA

23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON

23020210 HEMOSTASIA DO COLON

23020229 DESCOMPRESSAO COLONIA POR COLONOSCOPIA

23020245 Hemostasia em esôfago, estomago e duodeno (patologia não varicosa)

24010022 Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho

24010049 Laringoscopia direta com microscopia para exérese de pólipo/nódulo

24010057 Laringoscopia direta com microscopia para exérese de papiloma

24010065 Laringoscopia com laser para exérese de papiloma/pólipo/nódulo/tumor

24020028 TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

24020036 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA

24030023 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA CORPO ESTRANHO

24030031 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA

24030040 BRONCOFIBROSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA

24030066 BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX

24030074 Broncoscopia Flexível para diagnostico, colheita de material e ou biopsia

24030090 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM LAVADO BRONCOALVEOL

24030104 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM EXERESE ENDOSCOPIA

24040010 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO BRONQUICO BILATERA

24050016 Colocação de cânulas sob orientação endoscópica

25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA

25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL

25010140 Sistema de Avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado

25090020 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA HONORARIOS

25090038 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA

25110012 SESSAO DE OHB 2 HORAS

26010011 ACONSELHAMENTO GENETICO

26020017 CARIOTIPO SIMPLES SANGUE MEDULA

26020025 CARIOTIPO COM BANDAS SANGUE MEDULA

26020033 CARIOTIPO C BANDAS LIQUIDO AMIOTICO PELE EMB

26030080 CROMATINA X OU Y CADA

26030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DN



26100070 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR DOENCA

27030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS

27030032 OP DE PROC AUTOMATICA DE SANGUE EM EFERESE

27030040 OP DE PROC AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANS

27040160 KIT, MATERIAL DESCARTAVEL E SOLUCOES NECESSAR

27040844 TMO CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E RECEPTOR

27040852 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS CITOMETRO

27040976 PESQUISA DO VIRUS HIV 1 POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA

27041018 PESQUISA DO VIRUS HCV POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA PC

27041026 TMO DESERITROCITACAO DE MEDULA OSSEA

27041042 TMO CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFER

27041050 TMO MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS

28011660 CLONAZEPAM,METHOTREXATE OU OUTROS

28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA

28041062 Imunofenotipagem para classificação de leucemias/linfomas -

28050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE

28050932 Eritropoietina

28051076 Dosagem de receptores de progesterona ou de estrogênio

28061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS

28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOUCAS A B E C OU

28061276 BETA 2 MICROBLOBULINA

28061527 ANTICORPOS ANTI HTLV III HIV WESTERN BLOT

28061594 CA 19 9 EIE

28061608 CA 125 EIE

28061616 MCA EIE

28061748 CA 72 4

28062191 HEPATITE C ANTIGENO HCV PCR

28062434 HIV Amplificação do DNA

28062469 HEPATITE B PCR

28066000 PESQUISA DO VIRUS HIV 1 PARA QUANTIFICACAO DA CARGA VIRAL

28090179 PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE

28130545 Homocisteína, dosagem da urina



28160037 Cromossomo Filadélfia

28160070 HEPATITE B QUANTITATIVO

28160096 HEPATITE C ANTIGENO HCV QUANTITATIVO

28160126 HIV QUANTITATIVO

28160142 HPV SUBTIPAGEM HIBRIDIZACAO MULTIPLAS SEQUENCIAS GENIC

28160185 Fibrose cística

28160193 Hemofilia

28160207 X Frágil

28160258 Parvovírus

28160274 Genotipagem para Hepatite C

28170024 Citomegalovírus

28170040 HLA DR

28170059 HLA DR+DQ

28170075 HEPATITE B QUANTITATIVO

28170083 HEPATITE C ANTIGENO HCV QUALITATIVO

28170091 HEPATITE C ANTIGENO HCV QUANTITATIVO

28170121 HIV Quantitativo

28170164 Fator V Layden

28170245 Parvovirus

28908979 Anti CCP

28908980 Mutação do Gene Protombina

29020190 POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEI

29020204 PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM BRONCODILATAD

29020280 TESTE CARDIOPULLMONAR DE EXERCICIO 2 ESTAGIO

30010047 QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PE

30010055 PERIODO SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ATE 7 DIAS

30010063 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODO INIC

30010071 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODOS SUB

30010080 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTET

30010098 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTET

30010101 QUIMIOTERAPIA INTRA TECAL 2 INJECOES INTRA TE

30010128 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO 1 DIA DA S



31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE MINIMO 3 P

31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO REPOUSO E ESTRESSE

31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIA

31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIA

31010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES

31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS

31010091 HEMORRAGIAS NAO ATIVAS

31010105 QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUER

31010113 QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO

31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS

31020011 ABSORCAO DE GORDURAS

31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU

31020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO MINIMO 4 PROJE

31020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES MINIM

31020054 DIVERTICULO DE MECKEL MINIMO 4 IMAGENS

31020062 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO LIQUIDOS

31020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS

31020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO

31020097 REFLUXO GASTRO ESOFAGICO

31020100 FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANT

31020119 PERDAS PROTEICAS

31020127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO C HEMACIAS

31030017 CINTILOGRAFIA DA TIROIDE COM OU SEM CAPTACAO

31030025 CINTILOGRAFIA DA TIROIDE COM OU SEM CAPTACAO

31030033 PESQUISA DE MATASTASES DO CORPO TOTAL

31030041 TESTE DE ESTIMULO DA TIROIDE COM TSH

31030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIROIDE COM T3

31030068 TESTE DE PERCLORATO

31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE

31040012 CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATI

31040020 CISTOGRAFIA DIRETA

31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA



31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL

31040071 ESTUDO RENAL DINAMICO

31040080 ESTUDO REAL DINAMICO OU DIURETICO

31040098 RENOGRAMA

31050018 ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING P

31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL M

31060021 CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL COM OU SEM FL

31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO

31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM OU SEM FLUXO SANGU

31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA MINIMO 8 IMAGENS

31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO NAS DERIVACOES E

31070043 ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS

31070051 MIELOCINTILOGRAFIA MINIMO 4 IMAGENS

31070060 VENTRICULOCINTILOGRAFIA MINIMO 8 IMAGENS

31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL

31070086 PERFUSAO CEREBRAL

31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 CORPO TOTAL

31080022 LINFOCINTILOGRAFIA

31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR DO GALIO 67

31080111 PET SCAN CORPO INTEIRO

31090010 ASPIRACAO PULMONAR

31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR INALACAO MINIMO 4 PROJ

31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSAO MINIMO 4 PROJ

31100031 TRATAMNETO DO CANCER DE TIROIDE

31100040 TRATAMNETO DA POLICITEMIA VERA

31100058 TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA ESTRONCIO

31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LE VEEN

31110037 IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS

31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDI

31110053 DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA

31110061 DENSIOMETRIA DUO ENERGETICA CORPO INTEIRO

31110070 DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA P COLUNA LOMBAR E 1 3 PROX



31120490 MARCADORES TUMORAIS CA 19,9,CA 72 4,CA 15 3,

32020139 RAIO X TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS P

32080085 DENSITOMETRIA OSSEA

32080093 ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO,COLU

32080115 DENSITOMETRIA DUO ENERGETICA COLUNA LOMBAR + FEMUR OU 2 SEG

32090137 RAIO X COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA

32100019 RAIO X ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCA

32100027 RAIO X ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO

32100035 RAIO X ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA F

32100060 RAIO X ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO

32100078 RAIO X ANGIOGRAFIA MEDULAR

32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERN

32100094 RAIO X MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO

32100108 RAIO X MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS

32100116 RAIO X MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS

32100124 RAIO X PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO

32100132 RAIO X PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS

32100140 RAIO X PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS

32100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SE

32100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL

32120010 RAIO X ANGIOGRAFIAS POR CATETER

32120028 RAIO X AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS LOMBAR

32120036 RAIO X ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCA

32120044 RAIO X ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILA

32120052 RAIO X FLEBOGRAFIA DO MEMBRO UNILATERAL

32120060 RAIO X ESPLENOPORTOGRAFIA

32120079 RAIO X LINFOANGIOADENOGRAFIA

32120087 RAIO X PORTOGRAFIA TRANS HEPÁTICA

32120095 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO

32120109 CAVERNOSOGRAFIA

32120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINÂMICA

32120125 CAVERNOSOMETRIA



32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL

32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA

32130015 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

32130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIAN

32130031 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL

32130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO AP DIGESTIVO

32130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV

32130074 DRENAGEM DE COLEÇÕESS VISCERAIS OU CAVITARIAS

32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA

32130099 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA

32130104 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE BILIAR

32130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES RESI

32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTANEA

32130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF INTRA ARTERIAL

32130147 TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITA

32130155 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DOS RINS SUPRA RENAIS

32130163 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERIS

32130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA

32130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA

32130198 COLOCAÇÃO PERCUTANEA DE PRÓTESE PIELO URETERO

32130210 NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATE

32130228 TRATAMENTO DE VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU E

32130236 PUNÇÃO DE CISTO RENAL

32130244 DRENAGEM DE COLECÕES NO APARELHO URO GENITAL

32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CÁLCULOS

32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO

32130279 REITRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVA

32130287 INFUSÃO SELETIVA INTRA VASCULAR DE ENZIMAS TR

32130295 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMA

32130309 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMA

32130317 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO

32130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO



32130333 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR

32130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES

32130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUE

32130368 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCU

32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX

32130384 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU ESP

32130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADO PO

32130406 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMP

32130414 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES, A

32130422 QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE

32130430 ARTERECTOMIA PERCUTANIA

32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA

32130457 COLOCACAO PERCUTANIA DE PROTESE VASCULAR

32130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE ESOFAGICA

32130473 COLOCACAO TRANCATETER DE PROTESE OU TRAQUEL

32130481 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CERE

32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANIA DE ANEURISMA CEREBRAL

32130511 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO TRONCOS SUPRA AORTICOS

32130562 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA POR OCLUSAO ARTERIAL

32130570 Oclusão vascular definitiva por outra lesão

32130589 EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOS

32130597 EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA

32130600 EMBOLIZACAO MA FORMACAO ARTERIO VENOSA, CABECA, PESCOCO E C

32130619 EMBOLIZACAO MA FORMACAO ARTERIO VENOSA, CEREBRAL OU MEDULA

32130627 EMBOLIZACAO MA FORMACAO ARTERIO VENOSA OUTRA REGIAO

32130635 EMBOLIZACAO PSEUDO ANEURISMA QUALQUER REGIAO

32130651 PUNCAO DIRETA COM EMBOLIZACAO DE MA FORMACOES VASCULARES

32130678 Vertebroplastia percutânea

32130686 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA OUTRA REGIAO

32130694 Tratamento endovascular de vasoespasmo

32130708 COLOCACAO PERCUTANEA DE SHUNT PORTO SISTEMICO TIPS

32130716 Colocação percutânea de stent vascular em vasos do pescoço



33010021 ABDOMEN TOTAL ABDOMEN SUPERIOR RINS RETR

33010080 ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIA

33010161 PROSTATA VIA TRANS RETAL

33010170 RETROPERITONIO, GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS

33010200 TRANSVAGINAL PARA COTROLE DE OVULACAO 3 OU M

33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL

33010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENC

33010285 DOPPLER FLUXO OBSTETRICO DOPPLERFLUXOMETRIA

33010293 Obstétrica: com Doppler colorido

33010307 Obstétrica: com amniocentese

33010315 Próstata: transretal com biópsia

33010323 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA RINS, MASSA,

33010331 Doppler colorido de um vaso

34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN SUPERIO

34010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES

34010033 T C COL CERV DORSAL OU LOMBAR 3 SEG

34010068 T C DE CRANEO OU ORB OU S TURSICA

34010076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINAMICA

34010084 T C DE FACE OU S FACE OU ART T MANDIBULAR

34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OU

34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA

34010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES

34010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APEN

34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX

34010149 Angiotomografia

35010088 MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO

35010096 IRRADIACAO COM CAMPOS ALARGADOS MEIO CORPO E

35010100 Simulação de tratamento

35010118 PLANEJAMENTO TECNICO TELETERAPIA BRAQUITERAPIA

35020016 MOLDAGEM EM UTERO

35020024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE

35020032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA



35020040 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IR

35020059 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IR

35020067 RADIOIMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 POR T

35020075 RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO COM PLACA DE COBA

35020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE POR INSERCAO MAXIMO 4

35020091 Radiocirúrgia estereotáxica

35020105 RADIOIMPLANTE COM OURO 198 POR TRATAMENTO QUALQUER LOCALIZ

36010014 RM DE CRANIO

36010030 RM DA COLUNA TORACICA

36010049 RM DA COLUNA LOMBO SACRA

36010057 RM DO PESCOCO

36010065 RM DO PLEXO BRANQUIAL UNILATERAL

36010073 RM DO TORAX

36010081 RM DE CORACAO OU AORTA CINE RM

36010090 RM DE ABDOMEN SUPERIOR

36010103 RM DE BACIA OU PELVIS

36010111 RM DE ATM BILATERAL

36010138 RM ARTICULAR (POR ARTICULACAO)

36010162 RM DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL

36010170 RM DE SEGMENTO APENDICULAR UNILATERAL

36010189 ANGIOGRAFIA POR RM POR SEGMENTO

39010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA 3 NOITES

40103196 EEGQ quantitativo com análise de coerência

40103315 Eletroneuromiografia de MMII

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS

40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII

40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar

40103374 EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTARIO TESTE DINAMICO D

40103382 EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO POR SESSAO

40103498 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal

40103587 Potencial evocado cirúrgico para localização sensorial



40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR PEM POR VIA NERVOSA OU NERVO TEST

40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto

40201198 VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO PALATINO COM OTICA FLEXIV

40201210 VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL

40201244 VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO

40201252 VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL

40301206 ACILCARNITINAS PERFIL QUALITATIVO

40301214 ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO

40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação

40301982 GALACTOSE 1 FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, DOSAGEM

40302296 Piruvato quinase

40302431 Succinil acetona

40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem

40302768 PAPP A

40302776 PEPTIDEO NATRIURETICO BNP PROBNP

40304515 Proteína S, teste funcional

40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO

40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA

40304752 Inibidor do fator IX, dosagem

40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem

40304906 Dímero D

40304930 Baco, exame de esfregaço de aspirado

40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado

40305775 Macroprolactina

40305783 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES 17 OHS

40306909 HELICOBACTER PYLORI IGA

40307603 OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA DETERMINACAO DO RISCO FETAL

40307875 WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HIV

40308235 HER-2 - dosagem do receptor

40308529 Anticorpos antipneumococos

40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização



40310361 CITOMEGALOVIRUS SHELL VIAL

40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica

40312178 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA

40314030 CITOMEGALOVIRUS QUANTITATIVO, POR PCR

40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação

40314073 HEPATITE B QUALITATIVO PCR

40314111 HEPATITE C GENOTIPAGEM

40314138 HIV QUALITATIVO POR PCR

40314146 HIV, genotipagem

40314197 Proteína S total + livre, dosagem

40314308 Quantificação de outros agentes por PCR

40314561 Vírus Zika - por PCR

40319326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO

40321681 Vigabatrina, dosagem

40324176 Chikungunya, anticorpos

40324591 Vírus Zika - IgG

40324605 Vírus Zika - IgM

40402010 MATERIAL DESCARTAVEL KIT E SOLUCOES PARA UTILIZACAO DE PRO

40402150 Unidade de concentrado de granulócitos

40403866 TRANSFUSAO FETAL INTRA UTERINA

40403874 DETECCAO DE CONSUMO DE OXIGENIO O2 POR UNIDADE DE CONCENTR

40403939 DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA OPERATORIA

40403955 DOACAO AUTOLOGA PRE OPERATORIA

40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante

40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretrizes definida pela ANS)

40404218 Quantificação de CD4 da coleta de celulas tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretrizes definida pela ANS)

40404226 Quantificação de CD8 da coleta de celulas tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretrizes definida pela ANS)

40501140 DIAGNOSTICO GENETICO PRE IMPLANTACAO POR FISH, POR SONDA

40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico

40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, inclu

40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima uti

40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por lócus, por amostra



40503100 Sequenciamento gênico por sequências de até 500 pares de bas

40503798 NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos exo

40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais c

40601200 Procedimento diagnóstico em peças cirúrgicas simples, inclui

40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica complexa

40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa o

40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência

40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida

40601315 Procedimento diagnóstico em citometria de imagens

40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco

40701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE FDG FLUOR

40701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO REPOUSO

40701131 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESTRESSE FARMACOLOGICO

40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU CAPTACAO IODO 123

40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina

40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais

40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela

40708128 PET dedicado oncológico

40710084 TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS SAMARIO 153

40712370 MARCADORES TUMORAIS CA 19 9, CA 125, CA 72 4, CA 15 3, ETC

40806014 Deglutograma

40806022 Videodeglutograma

40806090 Defecograma

40808041 Mamografia digital bilateral

40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US

40808190 Marcação pre-cirurgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por

40809099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX ACRESCENTAR O EXAME DE B

40809102 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX ACRESCENTAR O EXAME DE

40810046 AVALIACAO HEMODINAMICA POR CATETERISMO AFERIMENTO DE PRESSA

40811018 Radioscopia diagnóstica

40813100 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL POR VASO



40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário

40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda

40901025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO BILATERAL

40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário

40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica

40901254 Obstétrica com transluscência nucal

40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada fe

40901297 OBSTETRICA 10 TRIMESTRE ENDOVAGINAL

40901327 Histerossonografia

40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela

40901360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL CAR

40901378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL SUBCL

40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais

40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas

40901416 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS MESENTERICAS SUPERIO

40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO INDUCAO

40901459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL

40901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL

40901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL

40902021 OBSTETRICA 10 TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA

40902048 PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA MAIS DE 8 FRAGMENTOS

40902064 DOPPLER COLORIDO INTRA OPERATORIO

41001036 Face ou seios da face

41001095 ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO

41001176 Angiotomografia de aorta torácica

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal

41001192 Escanometria digital

41001206 RECONSTRUCAO TRIDIMENSIONAL ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE

41001222 TC para PET dedicado oncológico

41001230 Angiotomografia coronariana

41001249 TC - Artérias de membro superior

41001257 TC - Cisternografia por tomografia



41001265 TC - Colonoscopia virtual

41001273 TC - Mandíbula

41001281 TC - Maxilar

41001290 PET-CT cardiológico

41001303 PET-CT infecção

41001311 PET-CT neurológico

41001320 TC - Tomossíntese digital mamária

41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica

41001346 TC - Multifase (dinâmica)

41001354 TC - Articular dinâmica

41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia)

41001370 Angiotomografia arterial de crânio

41001389 Angiotomografia venosa de crânio

41001397 Angiotomografia arterial de pescoço

41001400 Angiotomografia venosa de pescoço

41001419 Angiotomografia arterial de tórax

41001427 Angiotomografia venosa de tórax

41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior

41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior

41001451 Angiotomografia arterial de pelve

41001460 Angiotomografia venosa de pelve

41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior

41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior

41001494 Angiotomografia arterial de membro superior

41001508 Angiotomografia venosa de membro superior

41001516 Angiotomografia arterial pulmonar

41001524 Angiotomografia venosa pulmonar

41101065 Espectroscopia por RM

41101073 órbita bilateral

41101081 Ossos temporais bilateral

41101090 FACE INCLUI SEIOS DA FACE

41101138 CORAÇÃO MORFOLOGICO E FUNCIONAL



41101146 CORAÇÃO MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE

41101189 PELVE NAO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS

41101197 FETAL

41101200 Pênis

41101219 BOLSA ESCROTAL

41101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES

41101260 MÃO NÃO INCLUI PUNHO

41101286 COXA UNILATERAL

41101324 ANGIO RM CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUPERIOR OU P

41101332 ANGIO RM DE AORTA TORÁCICA

41101359 HIDRO RM COLANGIO RM OU URO RM OU MIELO RM OU SIALO RM OU C

41101383 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE

41101430 RM - AVALIAÇÃO DE FERRO (CORAÇÃO OU FÍAGDO)

41101448 RM-TRACTOGRAFIA

41101456 RM - DIFUSO POR RM

41101464 RM - MULTIPARAMÉTRICA TRANSRETAL DA PRÓSTATA

41101472 RM - PLANEJAMENTO

41101480 RM - MAMA (BILATERAL)

41101499 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR

41101502 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR

41101510 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR

41101529 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR

41101537 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO

41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO

41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)

41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)

41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)

41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)

41101596 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE

41101600 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE

41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO

41101626 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO



41101634 RM - Endorretal

41101642 RM - Endovaginal

41101650 RM - Neuronavegador

41102010 ARTRO RM INCLUIR A PUNCÃO ARTICULAR POR ARTICULAÇÃO

41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO

41501209 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA

42020123 ESFOLIACÃO QUÍMICA PROFUNDA

42020131 CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTANEA COM NITROGE

42030013 ABRASÃO CIRÚRGICA

42030099 EXCISÃO E SUTURA DE LÁBIO OU ORELHA EM CUNHA

42030102 EXCISÃO SUT HEMANG OU NEVUS 5 LESÓES

42030129 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z

42030234 EXERESE DE LESÃO+ENXERTIA

42030285 CRIOCIRURGIA NITROGENIO LIQUIDO DE NEOPLASIAS CUTANEAS IN

45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA

50010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO

50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA

50030060 TUMOR EXERESE

50040103 PREPARAÇÃO E PRESERVAÇÃO DE CÓRNEA DOADOR

50050010 PARACENTESE COM LAVAGEM

50060015 CAPSULECTOMIA

50060023 DISCISSAO DE CATARATA SECUNDÁRIA

50100050 FOTOTROBECULOPLASTIA LASER

50100068 IRIDECTOMIA LASER

50100076 IRIDECTOMIA

50100149 Goniotomia ou trabeculotomia

50110012 BIOPSIA

50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA

50130048 COLOBOMA COM PLASTICA

50130080 EPICANTO

50130099 ECTROPIO

50130102 PTOSE



50130110 SIMBLEFARO

51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA

51010097 ELECTRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL

51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CE

51010283 TESTES VESTIBULARES COM VECTO ELECTRONISTAGMO

51010348 TESTE DE GLICEROL COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE

51010410 VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL C OTICA RIGIDA OU FLEXIVEL

51010437 Estroboscopia Laríngea com endoscópio ruído ou flexível

51010453 VIDEO FARINGO LARING C ENDOSCOP RIGIDO OU FLEXIVEL

51010461 VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL

Nos casos em que o valor do serviço realizado for inferior ao valor da coparticipação prevista em contrato, será cobrado do beneficiário,

a título de coparticipação, 50% (cinquenta por cento) do valor efetivamente pago pela Unimed ao prestador.

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EXAMES E TERAPIAS ESPECIAIS - PROCEDIMENTOS COBERTOS