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EXPERIENCIA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE PAGO
POR DESEMPEÑO APLICADO AL SECTOR DE LA SALUD EN COLOMBIA
EN 2012
JORGE IVÁN DOMÍNGUEZ LONDOÑO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE ADMINISTRACION
EXECUTIVE MBA
MAYO DE 2013
EXPERIENCIA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE PAGO
POR DESEMPEÑO APLICADO AL SECTOR DE LA SALUD EN COLOMBIA
EN 2012
JORGE IVÁN DOMÍNGUEZ LONDOÑO
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE MAGISTER EN
ADMINISTRACION
DIRECTOR: OSCAR BERNAL
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE ADMINISTRACION
EXECUTIVE MBA 2012
NOTA DE ACEPTACIÓN:
________________________
________________________
________________________
DIRECTOR DEL JURADO:
________________________
JURADO
________________________
JURADO
______________________
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar enorme gratitud a:
La Universidad de Los Andes por permitirme hacerla parte de mi historia; me siento honrado y espero corresponder como se debe.
Mi Director de Trabajo de Grado el Doctor Oscar Bernal con quien comparto el gusto por la Salud Pública, la Gestión en Salud y las Políticas de Salud y a quien le debo el reencontrarme con el gusto por la academia y la investigación, claridad y muchísima ilustración acerca de los sistemas de salud en general y del nuestro en particular.
A Diana Parrado, médica de Los Andes, estudiante de MBA y de la Maestría en Salud Pública, quien me ayudó con el manejo del EndNote Web y en la revisión del documento y asumió la observación de esta experiencia como su propia tesis de grado.
La Enfermera Licenciada y Especialista en Salud Ocupacional Stella Uzeta Sánchez quien adelantó mucho del trabajo de diseño del Programa de Prevención de Discapacidades que sirvió de marco para las negociaciones de Pago por Desempeño y fue un importante apoyo en el diseño y trabajo de campo de la experiencia que se describe en el presente trabajo.
Juan Carlos Hernández y Sandra Garzón propietarios de la IPS en la que se realizó el estudio y a su personal administrativo y asistencial. Su apertura mental, su capacidad de trabajo, la paciencia y humildad que nos dispensaron, sólo es muestra de su grandeza.
A mis amigos y familiares, amores del alma, que siempre han estado cerca, apoyando sin invadir, escuchando sin juzgar, animando sin pedir cuentas ni esperar más que lo que mis limitaciones permiten demostrarles.
Al mejor Amigo, siempre fiel, siempre atento, generoso y diligente conmigo a pesar de todo: Gracias a Dios.
Jorge Iván Domínguez L
Dedicatoria
A mi hijo Antonio, porque me llena de orgullo y satisfacción, me hace mejor ser humano al darme ejemplo de estudio y disciplina. Agradezco haber vivido para conocer su visión del mundo, esa que me comparte con tanto amor y me enseña con infinita bondad; gracias a él y a los jóvenes como él, siento una gran confianza en el futuro.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
HIPÓTESIS DE TRABAJO ............................................................................................... 3
OBJETIVO CENTRAL ..................................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 4
RESULTADOS QUE FUERON ANTICIPADOS EN LA PROPUESTA DE TRABAJO
..................................................................................................................................................... 5
DESCRIPCIÓN DEL INFORME FINAL DE TRABAJO DE GRADO .......................... 6
CAPÍTULO 1. EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ............................................... 8
EL DERECHO A LA ATENCIÓN EN SALUD ............................................................... 8
EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO ........................................... 8
Subsistema de Seguridad Social en Salud .................................................................... 10
CAPÍTULO 2. PAGO POR DESEMPEÑO ......................................................................... 23
PAGO POR DESEMPEÑO ............................................................................................. 24
CAPÍTULO 3. DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA DE METODOLOGÍA ......................... 31
PRUEBA PILOTO DE PAGO POR DESEMPEÑO PARA IPS ..................................... 33
Selección de la IPS ....................................................................................................... 34
Diseño de Una Libreta de Calificaciones ..................................................................... 35
Definición de La Escala de Remuneración Según Desempeño (Calidad) ................... 44
Contrato de servicios .................................................................................................... 47
Proceso de auditoría ..................................................................................................... 48
Etapa operativa del Estudio .......................................................................................... 50
CAPITULO 4. RESULTADOS OBTENIDOS ................................................................... 56
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................... 64
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 64
RECOMENDACIONES .................................................................................................. 67
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 71
TABLA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Representación Esquemática del Sistema Integral de Seguridad Social
Colombiano ..................................................................................................................................... 9
Ilustración 2. Diferentes Modalidades de Pago Predominantes en Colombia ...................... 21
Ilustración 3. Raciocinio subyacente de la estrategia de Pago por Desempeño ................... 25
Ilustración 4. Línea de Tiempo del Proceso de Diseño e Implementación de la Prueba Piloto
de Remuneración Variable por Calidad en el Programa de Prevención de Discapacidades ........ 34
Ilustración 5. Ponderación de las Dimensiones de Calidad empleadas para el Programa de
Prevención de Discapacidad ......................................................................................................... 37
Ilustración 6. Curva de Remuneración Variable Por Calidad .............................................. 46
Ilustración 7. Curva Epidémica de Eventos adversos (Simulación sin datos reales) ........... 68
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Fuente de los Recursos Destinados a la Salud en Colombia, 2011…………….…12
Tabla 2. Destinación de los Recursos de los Salud en Colombia, 2011…………………...12
Tabla 3. Resultados del Programa de Prevención de Discapacidades Basado
Exclusivamente en Auditoría Permanente y Seguimiento Periódico……………………………32
Tabla 4. Variables de la Dimensión de Calidad Técnico-Científica Elegidas para el
Programa…………………………………………………………………………………………40
Tabla 5. Variables de la Dimensión de Atención y Trato Elegidas para el Programa……..42
Tabla 6. Variables de la Dimensión de Resultado del Proceso Asistencial Elegidas para el
Programa………………………………………………………………………………………....44
Tabla 7. Remuneración Variable Por Calidad………………………………………….…..47
Tabla 8. Períodos de Auditoría, Tabulación, Calificación y Aplicación de Resultados…...48
Tabla 9. Pacientes Preseleccionados para el PPD Según Fuente…………………………..51
Tabla 10. Resultados de Entrevistas Año 2012 hasta Febrero de 2013……………………54
Tabla 11. Resultados Obtenidos en la Calificación de Indicadores de Calidad……………57
Tabla 12. Resultados de Calificación Variables Dimensión de Calidad Técnico-
Científica…………………………………………………………………………………………60
Tabla 13. Resultados de Calificación de Variables de la Dimensión de Atención y Trato..62
ABREVIATURAS
EPS Entidad Promotora de Salud
IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud (desde una persona a un hospital de
máxima complejidad)
CTC Comité técnico científico (un requisito que se debe cumplir para conceder derechos
fuera del POS)
IVA Impuesto al Valor Agregado
CRES Comisión de Regulación en Salud (organismo que ha desaparecido en 2012 y definía el
contenido del POS)
POS Plan Obligatorio de Salud (plan de beneficios del sistema de salud)
PILA Planilla Integrada de Liquidación de Aportes
NHS National Health System (el sistema nacional de salud del Reino Unido)
UK Reino Unido por sus siglas en Inglés. Es la denominación usual
P4P Pay for performance (Pago por desempeño)
IHI Instute for Healtcare Improvement
PPD Programa de Prevención de Discapacidades
RVC Remuneración Variable por Calidad
SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
GES Gestores en Salud
SUPERSALUD Superintendencia de Salud
1
INTRODUCCIÓN
Los sistemas de seguridad social en salud tienen como fin último evitar que la enfermedad
pueda impactar significativamente las finanzas de los individuos y familias; este es el riesgo
principal que se desea conjurar con el diseño de un sistema de salud. Esto, por supuesto, debe
darse bajo el entendido de que además se hará con un nivel aceptable de satisfacción en la
población y se alcanzarán metas de mejoramiento de condiciones de salud en el país. Para ello,
se debe lograr que el diseño del sistema produzca, eficientemente, una oferta de servicios de
salud de buena calidad que sean accesibles a toda la población.
En el proceso de diseño de un sistema de salud que cumpla sus cometidos se ha identificado
un conjunto de estrategias o puntos clave de ajuste y control que deben ser objeto de permanente
vigilancia y cuidadosa planeación, como son: el financiamiento del sistema, las formas de pago
dentro del sistema, la organización que se conciba para darle vida, las normas, reglas y medidas
para garantizar transparencia y fluidez y el comportamiento de los actores en el sistema y la
forma de modularlo y moderarlo en beneficio del país y su población.
El sistema de seguridad social colombiano ha sido elogiado y ponderado por el diseño de su
organización que brinda algo de blindaje en contra de extremos observados en el mundo como el
de sistemas que no protegen la economía familiar en los que la enfermedad produce profundo
retroceso en el desarrollo de pequeños grupos familiares o sociales drenando sus recursos para
educación vivienda y otros componentes del bienestar o en el otro extremo, sistemas como el
Canadiense o el Inglés que cumplen muy bien el objetivo de protección financiera pero en los
2
que la comunidad debe “acomodarse” a tener que soportar largas listas de espera1, sin medidas
legales o sociales que permitan solucionar sus casos en particular o lo que es peor, afrontar
comportamientos irregulares por parte de los prestadores que motivan a los usuarios a solicitar
tratamiento por parte de los prestadores privados en un país que no se preparó adecuadamente
para la convivencia entre lo público y lo privado en salud2.
La preocupación por la eficiencia de los servicios de salud es creciente a nivel mundial. En
tanto que autoridades globales como la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD llaman
la atención sobre el riesgo que la atención en salud tiene para los pacientes en todo el mundo, en
los Estados Unidos se está pagando por desempeño a los médicos desde 20053 y en 2010 la
iniciativa de reforma de Obama incluye el no pago de cuentas por enfermedades o dolencias
adquiridas intrahospitalariamente o reingresos y otro tipo de complicaciones4.
No obstante lo ganado con el diseño de la organización, la falta de liderazgo estatal durante
casi una década, en un sistema basado en la estructura de un mercado regulado, ha provocado
que el desarrollo de estrategias orientadas a garantizar los comportamientos adecuados, reducir el
conflicto de intereses y aumentar la satisfacción del usuario haya sido pobre.
1 “usted tiene derecho a que se le comience su tratamiento con su especialista en un tiempo máximo de 18
semanas” según se traduce del texto dirigido a usuarios de sistema de salud del Reino Unido en: http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Rightsandpledges/Waitingtimes/Pages/Guide%20to%20waiting%20times.aspx Consultado el 3 de marzo de 2012
2 Corrupción en el sistema de salud de Canadá, descrita por CBCNEWS Montreal, cuando se intentó autorizar la práctica privada descrita en: http://www.cbc.ca/news/canada/montreal/story/2012/02/20/health-minister-yves-bolduc-inflating-wait-lists-private-clinics.html Consultado en febrero 22 de 2012
3 The Medicare Value Purchasing Act of 2005 4 http://www.kff.org/healthreform/upload/8061.pdf p. 8. Consultado el 3 de marzo de 2012
3
En el proceso la comunidad se queja de que el servicio en el sistema es menos que
satisfactorio, los prestadores de dichos servicios de salud, le adjudican la responsabilidad de
dichos desaciertos a los agentes en el sistema (las EPS) y estos a su vez lamentan la enorme
cantidad de dinero que deben pagar por medicamentos sobrevaluados, por imágenes repetidas sin
un aceptable criterio médico, por paraclínicos ordenados para complacer al usuario sin
pertinencia con su estado de salud y su diagnóstico y por procedimientos que no son ejecutados
por guías basadas en evidencias que producen una alta incidencia de complicaciones, y
eventualmente iatrogenia, costosas e inexplicables.
El presente documento de Trabajo de Grado contiene el resultado de una experiencia de
implementación de un modelo de pago por desempeño en el sistema de salud colombiano, como
respuesta a la creciente pérdida de resultados favorables en salud después de innumerables
sesiones de fisioterapia en pacientes cotizantes al sistema de seguridad social. El pago por
desempeño en salud es una estrategia que se usa con cierta frecuencia en varias partes del mundo
para modificar el comportamiento del personal en salud y así obtener una mayor seguridad en la
atención de los pacientes, mejores resultados en la recuperación de la salud y en la protección de
poblaciones de mayor vulnerabilidad.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
¿Puede un modelo de pago por desempeño disminuir los conflictos de interes en el sistema
de seguridad social de forma tal que se mejoren los resultados de acceso, calidad y eficiencia en
una IPS en Colombia?
4
OBJETIVO CENTRAL
El presente trabajo de grado tiene el propósito de implementar localmente una estrategia de
pago por desempeño en salud que reduzca la presión financiera sobre las EPS, aumentando el
estado de salud de la comunidad en cobertura mediante mejoramiento de la calidad técnico-
médica y otros atributos del servicio de salud, a la vez que se incrementa el ingreso del personal
asistencial y de las IPS que participan en el estudio. El alcance del proceso llegará hasta la
medición de indicadores de salida y su comparación con los obtenidos en la ateción de pacientes
y usuarios antes de la implementación del proyecto.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Desarrollar le contexto de racionalización para abordar y presentar el proyecto a los
prestadores de salud y a los profesionales de la salud
• Identificar las variables críticas trazadoras que permitan medir el desempeño y
garantizar el resultado (usuario sano y satisfecho al menor costo posible con
prestador bien remunerado
• Identificar las necesidades de desarrollo en procesos de información que minimicen
el riesgo moral en el proceso de medición del desempeño
• Implementar el modelo y hacer seguimiento a los resultados
5
• Emitir conclusiones y recomendaciones para continar explorando formas de pago
que reduzcan la fricción en el sistema así como el riesgo moral por la generación de
estímulos inapropiados a la labor profesional
RESULTADOS QUE FUERON ANTICIPADOS EN LA PROPUESTA DE TRABAJO
• Un método de aproximación al pago de servicios en salud enfocado en los
comportamientos que dicho pago genera y que conduzca al logro de Mejoras
detectables en la calidad de los servicios médicos y el desempeño profesional de
quienes participan en el proceso.
• Mejoras detectables en los ingresos de las personas o instituciones que participan en
el proceso.
• Mejoras sustanciales en la satisfacción de los usuarios.
• Medición de la reducción de costos durante el proceso de medición del trabajo y una
estimación de los ahorros de largo plazo.
• En caso contrario a lo deseado, el trabajo podrá demostrar que el método de
aproximación al pago por desempeño elegido no es el apropiado en cuyo caso se
espera obtener información acerca de los posibles errores en el proceso y las
recomendaciones para otros intentos en la misma dirección.
6
DESCRIPCIÓN DEL INFORME FINAL DE TRABAJO DE GRADO
El primer capítulo hace una descripción del sistema de salud colombiano tal como está
funcionando a la fecha de realización del trabajo. Se enfatizan las cifras del gasto en salud según
los diferentes actores y se hace un análisis crítico de las condiciones que han permitido aflorar
externalidades negativas que los gobiernos de turno debieron controlar mediante la regulación y
reglamentación, de un sector que en ningún caso debió dejarse regir totalmente por las leyes de
mercado.
En el capítulo 2: Pago por Desempeño se describe con precisión el término y se compara
con otros similares que, no obstante, tienen significados diferentes. Más adelante se hace una
descripción de los artículos más relevantes por su aporte al proceso, entre trece de ellos que
fueron consultados y revisados para el diseño de la experiencia que fue implementada y
observada por un período de seis meses y que aún continúa como experiencia piloto en la EPS
después del cierre del presente estudio.
El tercer capítulo describe con detalle la forma en que fue implementada toda la experiencia
de pago por desempeño desde la selección de la IPS hasta el cierre del estudio con la calificación
del tercer período bimestral de observación.
Los resultados obtenidos se presentan en el cuarto capítulo, que pone de manifiesto que el
estudio permitió evidenciar mejoras sustanciales en aspectos importantes de la calidad técnico-
científica (calidad que escapa al entendimiento del paciente común) y muestra unas proporciones
7
de éxito en la terapia que contrastan con las descritas en el capítulo tercero como obtenidas de
otro prestador de servicios muy bien evaluado por los usuarios pero del que no se logró obtener
una aceptable adherencia a los planes de terapia.
Se concluye que el pago por desempeño es posible en Colombia, que puede implementarse
sin mayor sobrecosto para la EPS puesto que utiliza recursos que hoy se emplean en auditoría de
cuentas, auditoría concurrente y encuestas de satisfacción de usuarios.
Finalmente se expone una propuesta de política nacional para iniciar un proceso gradual de
pago por desempeño a partir del pago por resultados en seguridad del paciente que además de ser
viable contiene elementos que permiten por primera vez, que las EPS en efecto puedan vigilar la
calidad de la atención con algo de participación en un modelo de ranking de calidad controlado
por el Ministerio o la Supersalud, y que tendría efectos no solo en los ingresos sino en la
permanencia de las IPS en el sistema de salud.
Como resultado del trabajo: se cumplen los objetivos propuestos y se obtiene un sistema de
diseño y negociación de atributos de calidad en salud y un esquema de ponderación y pago que
puede ser ajustado según la especialidad, la complejidad del servicio y las personas o
instituciones implicadas. Salvo por el análisis de ahorros y costos, previsto como uno de los
posibles resultados del proceso, todos los demás fueron cumplidos durante el trabajo.
8
CAPÍTULO 1. EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
EL DERECHO A LA ATENCIÓN EN SALUD
Según la Constitución Política Colombiana, todas las personas tienen derecho a recibir
servicios de salud; en la carta magna se añade, acertadamente, la responsabilidad personal frente
a la salud propia y la de la comunidad:
Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. 5
EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO
En cumplimiento del mandato constitucional se promulgó la ley 100 de 1993 que creó el
sistema de Seguridad Social Integral, conformado por tres subsistemas, ver Ilustración 1, diseño
del autor, a continuación:
5 Consultado en:
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/cp/constitucion_politica_1991_pr001.html#49 el día 10 de febrero de 2012
9
Ilustración 1. Representación Esquemática del Sistema Integral de Seguridad Social Colombiano
El subsistema de Pensiones: se ocupa de asegurar las pensiones por invalidez, vejez y
muerte de los trabajadores en el territorio nacional y tiene dos modalidades de acceso a la
prestación: 1) el régimen de prima media administrado por una empresa estatal, en el cual el
afiliado tiene derecho a una pensión que se calcula sobre el promedio del salario base de
cotización de un período previo al cumplimiento de los requisitos de edad y tiempo de cotización
y 2) el régimen de ahorro individual cuyas agencias son las Administradoras de Fondos de
Pensiones y en el que la pensión es la resultante de la cantidad que haya podido ahorrar el
afiliado a lo largo de su vida laboral pero tiene otras prerrogativas como la pensión anticipada si
se tiene un tope determinado de ahorro en el fondo individual de pensión. En los dos casos
(prima media o ahorro individual) existe un impuesto ligado al salario equivalente al 16% del
salario base de cotización que es pagado así: 12% a cargo del empleador y 4% por cuenta del
trabajador al que se descuenta esa suma de su salario.
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10
El subsistema de Riesgos Profesionales brinda cobertura de prevención y atención en caso
de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, a los trabajadores afiliados al sistema. La
cotización por cada trabajador, también proporcional al salario, está enteramente a cargo del
empleador y se tasa de acuerdo a una clasificación de riesgo de la actividad que se desempeña en
su sitio de trabajo. Debe brindar servicios de asesoría en prevención y cubrir la atención en salud
necesaria en caso de un siniestro laboral sin límites de tiempo o de monto, hasta que el trabajador
recupere la salud o fallezca. En caso de muerte o invalidez por Accidente de Trabajo o
Enfermedad Profesional, la Administradora de Riesgos Laborales, debe cubrir la pensión de
invalidez o la de supervivencia para sus beneficiarios supérstites y en caso de que las secuelas
del evento generen lugar a una pérdida de la capacidad laboral de más del 5% y menos del 50%,
deberá compensar económicamente dicha perdida con una indemnización única.
Los subsistemas se relacionan entre sí, en forma tal que hay coberturas parciales por
incapacidad médica en el Subsistema de Salud que son complementadas por coberturas
adicionales brindadas por el Subsistema de Pensiones y hay coberturas asistenciales que se
prestan con la red de atención del subsistema de Salud que son pagadas por el subsistema de
Riesgos Profesionales.
Subsistema de Seguridad Social en Salud
En el sistema de salud colombiano6 se diferencian claramente tres tipos de actores. De una
parte la población en cobertura: residentes en el país con o sin capacidad de pago, nacionales o
no. Por otra parte, las agencias entre las que se encuentran las Entidades Promotoras de Salud 6 El Sistema de Salud es el conjunto de entidades establecidas para garantizar la atención en salud de la
población y las normas diseñadas para su adecuado funcionamiento e interrelación. En ese orden de ideas el Sistema de Salud es diferente al de Seguridad Social en Salud, puesto que atiende sus necesidades y las de otros subsistemas.
11
(EPS) y las Administradoras de Riesgos Laborales que representan los intereses de dicha
comunidad en los aspectos asistenciales, reduciendo la asimetría de información y de poder que
hay usualmente en el sector de la salud. Para completar el esquema, se encuentran las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Estos actores actúan en un mercado
regulado.
A continuación una descripción de las principales características del sistema de salud,
relativas al Subsistema de Seguridad Social en Salud, (que cubre los riesgos de Enfermedad
General y Maternidad) usando como metodología de análisis el concepto de botones de control
para reformar los sistemas de salud (financiamiento, pago, organización, regulación y
comportamiento), expuesto por Roberts, Hsiao, Berman & Reich (2008)
FINANCIAMIENTO
El financiamiento del Subsistema de Seguridad Social en Salud se hace principalmente
mediante impuestos ligados al ingreso o salario (seguridad social y otros parafiscales), rentas
cedidas (juegos de azar, impuesto de registro, una porción del IVA, entre otros), aportes del
estado en el nivel nacional, departamental y municipal, fondos de regalías u otros recursos
públicos de libre destinación y, en menor cuantía, dinero de bolsillo de los usuarios del sistema.
la proyección de gastos en salud en cada una de sus fuentes para 2011 es la siguiente (Castañeda,
Fonseca, Nuñez, Ramirez & Zapata, 2012):
12
Tabla 1. Fuente de los Recursos Destinados a la Salud en Colombia, 2011
FUENTE DEL RECURSO MILLONES DE PESOS (precios constantes 2010)
PORCENTAJE
Presupuesto General de la Nación 8.074.357 17,7%
Recursos de Entidades Territoriales 3.399.992 7,5%
Cotizaciones, paripassu, impuesto a las armas, cajas de compensación
22.987.485 50,5%
Regímenes especiales 1.777.409 3,9%
Medicina Prepagada 2.765.298 6,1%
Gasto de Bolsillo 6.513.884 14,3%
Total proyecciones 2011 45.518.425
Fuente: adaptado de (Castañeda et al., 2012)
De acuerdo con los autores, únicamente el gasto de bolsillo y la medicina prepagada y
seguros de salud se consideran gasto privado (20,4%). Según información extractada del mismo
estudio, la destinación de los recursos públicos para salud es la siguiente:
Tabla 2. Destinación de los Recursos de los Salud en Colombia, 2011
DESTINACIÓN DEL RECURSO AFILIADOS UPC MILLONES DE PESOS PORCENTAJE
Régimen Contributivo (EPS) 18.900.000* 505.627 9.556.354* 26,4% Régimen Subsidiado 21.876.948 314.415* 6.878.439 19,0% Regímenes Especiales 2.354.332 754.953* 1.777.409 4,9% Funcionamiento del MPS y entidades de su competencia 2.084.275 5,8%
Restante sin gasto de bolsillo para Tutelas y CTC, atención de los vinculados y otros gastos administrativos del sistema de seguridad social (CRES, Supersalud, etc)
15.942.766 44,0%
total gasto público en Salud 36.239.243 Fuente: (Castañeda et al., 2012) datos extractados de varios apartes * Cifras calculadas a partir de los datos aportados por el estudio en el documento citado
Aunque el estudio muestra cifras diferentes en algunos casos y el costo del sistema de salud
administrado por las EPS podría ser 2 o tres billones de pesos mayor que el obtenido en los
13
cálculos realizados con base en la información aportada, y aparte de las tutelas y CTC, que no
superan el 6% del gasto público en Salud, hay una importante cantidad de recursos que son
administrados hasta su destinación final por los entes de gobierno, cercanos al 40% (sin
recobros) y que ningún estudio ha resaltado como de interés para obtener transparencia, explicar
la vulnerabilidad del sistema y su falta de sostenibilidad financiera a futuro.
ORGANIZACIÓN
La organización del Subsistema de Salud Colombiano, en el régimen contributivo, gira en
torno a la figura de las agencias7 (EPS) sobre las que recae la responsabilidad de afiliar a la
población, recaudar las cotizaciones al sistema, establecer una red de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) que les permita garantizar a todos sus afiliados el acceso a servicios de
promoción y prevención y de atención en salud, de acuerdo a un plan obligatorio de salud (POS),
y administrar, según ciertas normas, los recursos de la Unidad por Capitación obtenidos del
proceso de compensación con El Estado o su delegado. En el régimen subsidiado existen las EPS
que cubren los riesgos en salud de la población subsidiada pero la afiliación y una parte
importante del proceso de gestión de dichas poblaciones es responsabilidad de las autoridades
locales (Alcaldías y sus secretarías de salud). Castañeda et al., (2012) describen que a estos dos
regímenes principales del sistema de salud se encuentran afiliados 40.776.948 residentes en el
país; 2,3 millones más están cubiertos por regímenes de excepción o especiales (Fuerzas
Armadas, Ecopetrol, Magisterio, Banco de La República entre otros), lo que permite deducir que
hay aún cerca de 5 millones de habitantes que se encuentran cubiertos como “vinculados”, cuya
7 Diferenciar la figura de agencia en salud que se espera que cumplan las EPS precisamente para evitar un
fenómeno deletéreo común a las prácticas de ciencias de salud que es llamado “fenómeno de agencia” y que consiste en que el “comprador” no es quien decide qué compra sino que es su proveedor de servicios el que decide por él, con frecuencia induciéndole a recibir lo que en realidad no necesita, dada la enorme asimetría de información entre ellos.
14
atención en salud es prestada a través de la red pública de IPS con cargo a los entes territoriales
del nivel municipal, departamental o nacional según el nivel de atención recibido.
REGULACIÓN
La regulación en el sistema ha sido pobre; salvo por la actividad normativa que acompañó
inicialmente la promulgación de la Ley 100 de 1993, poco esfuerzo se ha hecho desde los
poderes ejecutivo y legislativo para hacer los ajustes necesarios para impedir posiciones que
desfavorecieran a la población. Como resultado el Sistema de Seguridad Social en Salud acogió
prácticas de apariencia progresista pero que lesionaron severamente la solvencia de las EPS,
haciendo virtualmente ilimitada la cobertura en salud en Colombia.
Han faltado normas que regulen las relaciones de los afiliados con su agencia, las de ésta
con los prestadores de salud y las de los prestadores de salud con sus usuarios, en cada uno de los
niveles de atención. La normativa en el sistema sobre control de precios (medicamentos), tarifas
y límites al despilfarro o sobreutilización, ha sido pobre, al igual que las medidas estatales para
garantizar una suficiente oferta de servicios de salud. No se han establecido mecanismos para
evitar que el sistema de atención en salud costee recursos ajenos a su razón de ser. Se ha
permitido, por falta de regulación, que se dé cobertura con dineros públicos, a siniestros que
debían ser cubiertos inicialmente por pólizas privadas algunas de ellas obligatorias (póliza
estudiantil, responsabilidad civil en tránsito para transportadores públicos, entre otras). Estas y
algunas otras distorsiones en el mercado de la salud, insuficientemente regulado, han generado
una cadena de situaciones que hoy amenazan la estabilidad misma de un sistema de salud que ha
sido revisado y elogiado internacionalmente, pero que está severamente cuestionado localmente,
15
desde que la opinión pública y el gobierno mismo comenzaron a dudar de la legitimidad de las
instituciones que lo conforman.
COMPORTAMIENTO
La actuación sobre el comportamiento de los diferentes actores se ha limitado a la
promulgación de algunas normas aisladas, sin actividades de educación masiva tanto sobre la
comunidad en general, como sobre los agentes y prestadores de servicios de salud así como sobre
los jueces y autoridades de la rama judicial.
Como resultado, hay gran desconocimiento sobre el funcionamiento del sistema, poca
conciencia acerca de la solidaridad en él, expectativas de servicios de salud totalmente gratuitos
e ilimitados, agencias que actúan como intermediarios financieros únicamente, algunos
prestadores especializados que inducen indebidamente el consumo de aquellos que logran el
acceso a los servicios (pacientes de enfermedades crónicas que se niegan a regresar al control por
médico general) en forma injustificada puesto que en algunas especialidades las listas de espera
son largas. Estas y muchas otras deformidades del diseño original, fruto de la adaptación de los
diferentes actores a su conveniencia e intereses propios, en un ambiente carente de rectoría y
dirección estratégica favorecieron la aparición de conflictos de interés y, subsecuentemente,
actos de corrupción amparados en la falta de transparencia en el sistema mismo.
Como contraste, se esperaba que la regulación y la educación produjera una comunidad
solidaria, unos profesionales de la salud comprometidos con el estado de salud de sus pacientes y
usuarios y con conciencia de la importancia de los niveles de atención en la salud comunitaria,
16
una rama judicial responsable ante los reclamos de quienes tienen medios para sufragar sus
tratamientos fuera de cobertura, unas agencias responsables, ejecutoras de políticas de salud
pública importantes y vigilantes de la calidad y seguridad de la atención en salud a sus afiliados
y un estado atento al abuso y al despilfarro en un sector que es altamente sensible social y
económicamente.
PAGO
El pago en el Sistema comienza con una compensación que nunca ha sido del 100%; es
decir, debido a la administración que el estado hace de las fuentes de información de afiliados, y
pese a que cada mes se actualizan en su totalidad los registros gracias a la base de datos de
recaudo (PILA), las EPS nunca logran obtener el pago de la capitación por el 100% de sus
afiliados en cobertura lo que en la práctica, resulta en que el estado recibe cerca del 2% de
aseguramiento de la población en forma gratuita puesto que la no compensación no es un
argumento para no brindar cobertura a quien aparece cotizando ni a su grupo familiar.
Con el dinero recibido de la cápita, las EPS deben pagar los servicios de salud de su
población afiliada y para ello se han usado varias modalidades de pago entre el asegurador-
agente y el prestador como son: pago por evento, pago por paquete pago por honorarios fijos,
pago por capitación. No se encontró evidencia publicada de experiencias de pago por desempeño
aunque se conoció acerca de algunos intentos fallidos en la EPS del estudio, de establecer
contratos de pago por productividad en salud, pero tampoco se encontraron publicaciones sobre
el tema en el país.
17
En la revisión acerca de cómo han resuelto algunas EPS el asunto descrito por Roberts et al,
(2008) “¿A quién pagar por los servicios de salud, por qué servicios de salud pagar y cuánto
pagar por ellos?”8 (p190). Se describen varios elementos que generan externalidades en el
mercado y permiten que se acumule poder en el eslabón de la cadena que, paradójicamente,
menos favorece al usuario:
1. Déficit de Oferta en algunos servicios de salud por déficit de profesionales (algunas
subespecialidades), déficit de infraestructura (ejemplo: camas de quemados, UCI,
camas pediátricas), gestión inadecuada de la infraestructura existente (ejemplo
camas de cuidado intensivo usadas sin apego a los criterios de la especialidad,
quirófanos con utilización menor al 60%, equipos de hemodinamia que no operan en
la noche), y que pone de manifiesto la falta de regulación y rectoría por parte del
Ministerio del ramo generando una enorme capacidad de negociación de parte de los
prestadores de servicios de salud, que llevó incluso a una práctica impropia que los
medios llamaron “la carrera de la muerte” y cuya responsabilidad, paradójicamente,
se atribuyó a las EPS ante la mirada impasible de los organismos de control que
pocos ajustes hicieron para regular el comportamiento impropio de los prestadores
de servicios de salud que se negaban a atender urgencias vitales con el pretexto de
no tener contrato de prestación de servicios con la EPS a la que se encontraba
afiliado el paciente.
8 Traducido literalmente del texto original en Inglés
18
2. Falta de vigilancia y control de la calidad de los servicios de salud por parte de las
autoridades que tienen la competencia; los requerimientos para habilitación se
cumplen como requisitos de trámite pero pocas IPS cumplen y actualizan sus guías
de manejo clínico como la principal estrategia para reducir el riesgo para los
pacientes.
3. La conjunción de los dos anteriores hace imposible que la EPS en su función de
agente haya podido usar las prácticas de mercado (cambiar de proveedor, pagar
según calidad) cuando las condiciones de un prestador o profesional de servicios de
salud son menos que lo aceptable, porque cumple con todas las condiciones legales
establecidas y vigiladas por la autoridad sanitaria, para ejercer su actividad en el país
y la región en que presta sus servicios.
4. La posición hegemónica del prestador ha llegado hasta el extremo de que pese a que
la Ley 100 de 1993 establece en su artículo 178 que: “la EPS debe establecer
procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad
en los servicios prestados por las Instituciones prestadoras de servicios de salud”, la
práctica individual y poco integral, de las profesiones de salud no ha sido
modificada desde la reforma del sistema y cualquier intento de las EPS por motivar
algún tipo de cooperación e integración de profesionales y redes (por ejemplo el
papel de las IPS de nivel primario y el médico general en el manejo de pacientes
crónicos) ha sido interpretado por los medios y formadores de opinión, como una
indebida intromisión en aspectos de índole científica. Hoy, la asociación que agrupa
19
a la mayoría de las IPS tiene un escalafón de calificación de la calidad de las EPS
mientras que ni el gobierno, ni las EPS tienen uno que clasifique a los prestadores
según su calidad y seguridad para el paciente pese a no pocas denuncias9.
5. Sólo las EPS pequeñas, circunscritas a pocas ciudades (que contribuyen menos a la
cobertura universal que quiere el país) pueden darse el lujo de escoger sus
prestadores de servicios, mientras las grandes EPS deben contratar con toda IPS
disponible y aceptar sus condiciones económicas, sin que puedan por otra parte
contar con un sistema de calidad de la atención en salud operante, vigilado o
apoyado por el estado, que garantice condiciones mínimas aceptables.
6. Ante las condiciones descritas, algunas EPS optaron por crear su propia red
asistencial para tratar de compensar la pérdida del poder de negociación frente a los
prestadores, o para corregir la pobre calidad y la escasa cantidad de oferta en
muchas ciudades capitales de departamento en el país, que no eran consideradas
mercados atractivos para el sector de los prestadores de servicios de salud. Con esta
medida, pudieron incurrir en prácticas impropias al invertir dineros del
aseguramiento en la construcción de activos de baja liquidez, y se convirtieron en
jueces y parte en el sistema de seguridad social en salud generándose conflictos de
intereses en cuanto a su rol de agentes del usuario frente al prestador, pero ello
ocurrió mientras el estado omitía su debida actuación para garantizar la suficiente
oferta en salud en el territorio nacional.
9 http://www.personeriabogota.gov.co/actualidad/personeria-hallo-grave-deficit-de-medicos-y-camas-en-
hospitales
20
Por las razones anteriores, las prácticas de mercado usuales que favorecen la sana
competencia y benefician al usuario, no han sido operantes en el sistema de salud colombiano.
A Expensas de la falta de regulación, el sistema ha aumentado su costo sin que a cambio se
haya entregado mayor salud o una atención más segura para los usuarios. La aparición de
externalidades en ese mercado regulado, lo hacen muy atractivo para los inversionistas en el
sector de IPS pero le restan eficacia social. Una de dichas externalidades ha sido descrita por la
Organización Mundial de la Salud como un serio problema de salud pública con profundas
repercusiones económicas para los países, repercusiones que no obstante apenas afectan de
soslayo a los profesionales e instituciones de salud que en algunas ocasiones perciben mayores
ingresos como consecuencia de la falta de seguridad en la atención al paciente10.
En la siguiente tabla se presentan algunas consideraciones acerca de las modalidades de
pago más frecuentemente encontradas en las prácticas de mercado en el sector salud en
Colombia. En general la conclusión es que ningún esquema de pago para servicios de salud
garantiza el control de los posibles conflictos de interés y los riesgos de comportamiento, de
agencia o morales derivados del proceso de atención en salud.
10 http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/es/ en el link Cifras y Datos se despliega una ventana
interactiva con 10 datos sobre la gravedad del problema de seguridad del paciente en el mundo. Consultado en Agosto de 2012
21
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22
Ante la situación descrita, se propone el pago por desempeño en salud como una opción
positiva para revertir algunos de los efectos de restricciones al acceso, la falta de calidad o
ineficiencias en la atención en salud. En el siguiente capítulo se presentan las principales
conclusiones de una cuidadosa revisión bibliográfica sobre el tema y algunas reflexiones que
motivaron el diseño de la prueba piloto descrita en el presente trabajo.
23
CAPÍTULO 2. PAGO POR DESEMPEÑO
El pago en salud hace referencia a la remuneración de cualquier tipo que recibe el cuidador
o la institución prestadora de servicios de salud, a cambio de sus oficios, de los que se esperaría
que sirvieran para conseguir una mejor condición de salud en el paciente o la comunidad, según
su perfil y campo de actuación. El auge del ejercicio de lo que se dado en llamar “medicina
defensiva”, ha terminado finalmente por desligar al personal de salud del resultado de su labor.
Las profesiones de salud son de medio, no de resultado como diría un experto en litigios de
responsabilidad médica. En ese orden de ideas, pareciera que el pago en salud, remunera la
actividad sin conceder importancia al hecho de que el sistema de salud espera que de dicha
actividad se derive una mejor condición del paciente, cuando es posible.
En medio de la competencia por los pacientes y los usuarios, EPS e IPS han creado
programas de calidad que enfatizan en elementos circunstanciales de la atención, buscando
aprobación del paciente, quien usualmente desconoce los requisitos técnico-científicos de una
buena atención en salud y agradece generosamente el trato que recibe cuando es amable. Se
entiende que la razón de crear “agentes” de la salud de los ciudadanos, pretende evitar que se use
la asimetría de la información en detrimento de los intereses de cualquiera de las dos partes
implicadas, puesto que el cuidador también puede resultar siendo víctima ante el paciente que
demanda por mala práctica cuando el resultado individual de la atención de un paciente no sea
bueno a pesar de que el cuidado brindado por el equipo de salud sí lo fue.
24
Tobar, Rosenfeld y Reale (2010), afirman que el pago en sus diferentes modalidades, es una
poderosa herramienta de gestión que, a la vez que permite control sobre el gasto, actúa sobre las
conductas de las personas (e instituciones). Cutler y Zeckhauser (2000) citado por Roberts,
(2008), afirma que “se ha hallado consistentemente evidencia empírica acerca del hecho de que
los incentivos económicos en el sector salud son uno de los medios más afectivos para modificar
el comportamiento individual y de organizaciones completas”11(p.190).
Existen muchos modelos de pago por servicios de salud; desde las diferentes modalidades
de subsidio a la oferta (usualmente prospectivos): presupuesto público, pago por capitación,
salarios, pago por disponibilidad de camas, entre otros, a las diferentes formas de pago
retrospectivo como: pago por evento, modelos tarifarios por paquete de servicios (trasplantes por
ejemplo), cama caliente, pago por resultados, etc. y algunos modelos mixtos de mayor
complejidad.
El o los modelos de pago a elegir por servicios de salud, “pueden condicionar la oferta, la
demanda, la gestión” (Tobar, Rosenfeld & Reale, 2010, p.43) y tienen impacto sobre la
satisfacción del usuario, la seguridad del paciente y la calidad en la atención.
PAGO POR DESEMPEÑO
En una interesante publicación, (Porter & Teisberg, 2004) describen cómo la competencia
en salud debe hacer un cambio de enfoque desde un pasado en el que los esfuerzos se dirigían a
11 Traducción literal del original en Inglés
25
evitar o reducir costos, hacia un presente en el que el objetivo debe ser mejorar las opciones y
reducir los errores con miras a llegar a un futuro en el que el sector salud debe enfocarse en
generar mayor valor. En la siguiente ilustración se expresa cómo, desde la óptica de la seguridad
del paciente, la reducción del error deriva obligatoriamente en una mejor calidad de atención y
mejores resultados en salud y es bajo este raciocinio que se elige el pago por desempeño como
una importante herramienta para lograrlo.
Ilustración 3. Raciocinio subyacente de la estrategia de Pago por Desempeño
El desempeño como objeto de estudio es una categoría que no resulta fácil de definir ni
medir. En lo que si puede haber algún acuerdo es en que el desempeño deseado puede estar
definido por el resultado de una actividad o una serie de ellas o por la forma misma de
ejecutarlas es decir: puede expresarse por las salidas del proceso o por la forma de ejecutar el
proceso de mismo de atención. En virtud de esta dicotomía (resultado-ejecución) se han creado
muchas definiciones e interpretaciones para el término “pago por desempeño” como son:
Pago por resultados: es el pago variable que se hace según el resultado del proceso
asistencial. Ejemplos de pago por resultados son: el pago que se hace en algunos países a la
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26
familia que completa el esquema de vacunación de los menores de edad, el pago que se hace a
una IPS por la atención prenatal con mínimo 4 controles antes del parto, independientemente de
los efectos sobre la salud del paciente, o en un ejemplo contrario, el pago que se plantea en un
documento producido por Castaño (2011), Asesor de una importante EPS, por “estado de salud”
del paciente con HIV o con otras dolencias de manejo crónico y alto riesgo.
Pago Variable: es una modalidad de contratación en la que uno o varios indicadores de
desempeño, productividad, resultado, trato o todos los anteriores, son evaluados y ponderados en
forma tal que modifican una porción importante del salario o la remuneración a modo de Bono.
Un buen ejemplo es el Quality and Outcomes Framework implementado por el NHS en UK,
como un programa de bonificación voluntario que recompensa periódicamente a los médicos si
logran ciertas metas de desempeño y resultado relativas a un conjunto de patologías de mayor
relevancia. Los indicadores se despliegan en cuatro dominios: Clínico, organizacional, la
experiencia del paciente y otros servicios adicionales12.
Pago por productividad: es una forma de pago, variable o no, que privilegia el resultado en
términos de cantidad de servicios prestados. Usualmente esta forma de pago incrementa el
indicador de actividades realizadas pero reduce la calidad en términos del tiempo dedicado y el
efecto de la actividad sobre la salud del paciente. En nuestro entorno, se observa esta forma de
contratación sin remuneración variable pero sujeta a condiciones contractuales en el pago de
salario por consulta para especialistas que a la postre, terminan evacuando en una porción del
tiempo programado, la totalidad de los pacientes citados.
12 http://www.qof.ic.nhs.uk/ consultado en octubre de 2012
27
Para el presente trabajo se ha tomado la definición descrita por Eichler y Levine (2009)
citado por Eichler & Susna (2008)13: “Performance incentives are transfers of money or goods
conditional on taking a measurable action or achieving a predetermined performance target”
(p.1). Agregando a la siguiente definición la expresión o ambos, que se ajusta más a la
interpretación que se ha hecho del término desempeño en la discusión y racionalización hecha
para el presente trabajo.
Se establece entonces que el pago por desempeño puede incluir la evaluación de resultados
o cumplimiento de metas (pago por resultados) pero no se circunscribe exclusivamente a esto
puesto que se considera que el énfasis en los resultados desvía la atención del proceso y es
precisamente en el proceso de atención en el que se genera valor, más allá del resultado mismo
de la atención. Para tomar un ejemplo del servicio de rehabilitación usado para el presente
trabajo, un paciente puede no lograr un satisfactorio estado de rehabilitación luego de su terapia
pero de un adecuado proceso asistencial se derivará que el paciente continúe su proceso en casa,
aprenda a vivir y reacomode algunas actividades laborales o personales para continuar siendo
productivo y autónomo pese a su condición. En ese orden de ideas, se obtiene como resultado un
paciente con alguna discapacidad no resuelta totalmente pero con una sana actitud hacia su
situación y con conocimientos acerca de cómo impedir que su discapacidad lo inhabilite para su
vida laboral y personal.
13 Resulta extraño que una publicación de Health Systems 20/20 financiada por USAID, con fecha de
publicación en Diciembre de 2008, cite como fuente de la definición de P4P a otra publicación (al parecer un libro), del que uno de los autores es editor en 2009.
28
El pago por desempeño se refiere tanto a los ofrecidos a la parte de la oferta en salud (IPS)
como también a quienes representan la demanda: pacientes, padres de familia, habitantes de una
determinada región (Eichler & Susna, 2008). Para el presente trabajo no se consideró hacer pago
por desempeño para quienes representan el lado de la demanda de servicios de salud dada la
fragilidad conceptual de los incentivos y el riesgo moral que ello representaría; no obstante se
tiene presente que la presencia de una ganancia secundaria para los pacientes que reciben
subsidio por incapacidad si se mantienen en condición de enfermedad, puede afectar su anuencia
para facilitar los resultados buscados.
Los incentivos que se ofrecen en un esquema de Pago por Desempeño pueden ser positivos
como: bonificación en dinero, prestigio mediante la publicación en una lista de mejores,
beneficios adicionales especiales como programas de puntos que pueden ser intercambiados por
seguros de vida, millas de viajero, descuentos especiales para compra de autos, etc. También
pueden crearse estímulos negativos como revisión del licenciamiento (habilitación en Colombia),
tarjeta profesional, cierre de contratos (poco útil en un medio con déficit de oferta) y demandas
por mala práctica o retiro del apoyo institucional en caso de dichas demandas a los profesionales
de bajo desempeño o poca adherencia a guías de manejo. Estos incentivos pueden afectar a
individuos (contratos individuales), a grupos profesionales (por ejemplo servicio de ortopedia en
una IPS de segundo o tercer nivel) o a instituciones.
En una revisión de estudios sobre el particular, sobresale el hallazgo de que el diseño de los
incentivos es crucial para el éxito de programas de pago por desempeño teniendo presente que
fenómenos de respuesta como mejorar la documentación y registro del proceso (Petersen,
29
Woodard, Urech, Daw, & Sookanan, 2006) o la actitud de “apostarle” al resultado positivo por
falta de control sobre variables de la calidad del desempeño y la ejecución del proceso
asistencial, pueden ser comunes en los programas de pago variable (Van Herck et al., 2010)
(Petersen et al., 2006) expresa que en esa relación asimétrica entre el profesional de la salud
y su paciente, hay interés del cuidador (el primero) de maximizar su utilidad expresada en grado
de bienestar obtenido, como en toda actividad humana, pero lo que puede variar con frecuencia,
son los elementos de la ecuación de utilidad que rigen el comportamiento médico en que además
del interés por los ingresos, están el nivel social, el prestigio profesional, intereses altruistas
puros, el costo del esfuerzo de proveer una atención de calidad alta y la incertidumbre acerca del
resultado del proceso asistencial. Esta compleja ecuación hace menos sencillo el diseño de
esquema de pago por desempeño en salud que involucre a médicos y especialistas.
Es posible que desde un ente asegurador o un organismo pagador, no sea sencillo hacer un
diseño de pago por desempeño que modifique el comportamiento de los médicos y demás
profesionales de la salud que laboran dentro de una institución prestadora de servicios de salud
(IPS) que actúa como su contratante o empleador, pero resulta menos complejo establecer
condiciones mínimas de calidad exigibles a cada IPS según la naturaleza y complejidad de los
servicios prestados por ésta.
En relación con experiencias de pago por desempeño aplicadas no a los profesionales
directamente sino a las entidades de salud que los contratan, en los dos artículos mencionados
(Van Herck et al., 2010) y (Petersen et al., 2006) se identifican resultados tanto positivos como
30
no concluyentes, en tanto que (Van Herck et al., 2010) afirma que en el proceso de diseño de un
sistema de pago por desempeño en salud se debe partir de una línea basal para diseñar los
incentivos, diseñar indicadores de proceso y de resultado final e intermedio, involucrar a todas
las partes interesadas y mantener una alta conciencia situacional sobre el proceso asistencial
mediante mucha comunicación de los resultados obtenidos en cada etapa del estudio (o del
programa), enfocarse tanto en las mejoras de calidad como en los logros, lograr la distribución
de una parte de los incentivos entre el personal y hacer que la implementación del programa de
pago por desempeño sea uniforme entre todos los posibles pagadores para evitar dispersión y
pérdida de interés. Salvo las dos últimas recomendaciones que por obvias razones escapan al
control de una EPS, las demás fueron tenidas en cuenta en el diseño del estudio presente.
(Petersen et al., 2006) recalca la importancia del seguimiento al proceso asistencial para
identificar tempranamente efectos no deseables atribuibles al diseño de los incentivos.
En el siguiente capítulo se expone con detalle el proceso de diseño y negociación del
esquema de pago por desempeño para una IPS de rehabilitación en la ciudad de Bogotá, y el
seguimiento observado en el año de 2012 hasta febrero de 2013.
31
CAPÍTULO 3. DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA DE METODOLOGÍA
En el año de 2010 se diseñó en una Entidad Promotora de Salud (EPS) Colombiana, el
Programa de Prevención de Discapacidades (PPD), que busca intervenir los casos de lesiones
musculo-esqueléticas de miembros superiores y algunas lesiones lumbosacras en pacientes que
tienen derecho a subsidio por incapacidad, con miras a reducir el exagerado tiempo de
recuperación actual, alcanzar la mayor rehabilitación posible, minimizar la incidencia de recaídas
y evitar prolongados períodos de incapacidad, brindando a los empleadores un mayor valor
agregado además de la atención en salud de sus colaboradores.
El programa fue pensado como gerenciamiento del tratamiento, mediante un sistema de
seguimiento y auditoría de la calidad de atención, concretamente en el servicio de terapia física y
rehabilitación junto con un acompañamiento frecuente al paciente, su empresa y su grupo
familiar, para aumentar de ser posible, la participación de todos en el proceso de recuperación y
facilitar la reincorporación del paciente a su vida laboral, familiar y social, tratando de mantener
siempre una abierta comunicación con el médico tratante.
Luego de varios meses de auditoría al proceso de atención prestada a 274 pacientes en una
IPS de la red de la EPS, se concluye que no es posible lograr que la IPS cumpla con las
condiciones de calidad pactadas con la EPS antes de comenzar la ejecución del programa.
Como resultado del seguimiento a la calidad del proceso asistencial se encontró:
32
• Desconocimiento de los funcionarios, del compromiso adquirido por la IPS ante el
PPD para el cumplimiento del objetivo y de la metodología asistencial propuesta.
• Falta de definición de funciones y responsabilidades para los funcionarios de la IPS.
• Falta de comunicación entre los diferentes profesionales que intervienen.
• Inoportunidad en la entrega de informes e informes incompletos e inconsistentes
• Ausencia de planes de rehabilitación y de protocolos de manejo formales lo que en
la práctica produce una alta variabilidad en el manejo clínico.
• Inconsistencia en los registros sobre actividades realizadas y la evolución de los
pacientes y desconocimiento de los terapeutas sobre el curso del tratamiento.
Al momento de dar por terminada la ejecución del PPD en dicha IPS se hizo un resumen de
lo logrado encontrando los resultados menos que satisfactorios como puede evidenciarse en la
tabla siguiente, obtenida de los reportes del programa.
Tabla 3. Resultados del Programa de Prevención de Discapacidades Basado Exclusivamente en Auditoría Permanente y Seguimiento Periódico
Indicador N° TOTAL Proporción
Ingresos 274 100% Deserciones (retiros con menos de 6 sesiones de terapia) 90 33% Retiros con mejoría 26 9% Retiros sin mejoría 15 5%
Retirados por el Programa (por incumplir agendas) 81 30%
Pacientes activos que continuaron por fuera del programa 4 1% Tratamientos Finalizados 58 21%
33
La proporción de tratamientos terminados resultó ser tan baja (21%) que difícilmente puede
garantizarse el cumplimiento de los objetivos de reintegrar efectivamente al paciente a su
entorno social, familiar y laboral; el tiempo de duración del tratamiento en días para los 58
pacientes que finalizaron el programa sumó 8.933 días y durante ese período estos pacientes
reportaron 2.315 días de incapacidad que equivalen a un 26% del tiempo transcurrido mientras
estuvieron activos en el programa. Por otra parte, una vez terminaron tratamiento, los pacientes
fueron observados durante 60 días cada uno (3.480 días en total) antes de darlos de alta del
programa, tiempo durante el cual presentaron 618 días de incapacidad que equivalen al 18% del
tiempo transcurrido, es decir, un impacto inmediato de ahorro de 278 días de incapacidad, en el
tiempo observado, con respecto a la incapacidad reportada durante el tiempo de terapias, pero
debe tenerse presente que el esperado es de cero días de incapacidad si en realidad el paciente
hace un adecuado reintegro laboral.
PRUEBA PILOTO DE PAGO POR DESEMPEÑO PARA IPS
Los resultados de la experiencia anterior facilitaron el que la EPS aceptara el presente
proyecto y es así como se inicia, en Febrero de 2011, el diseño de un esquema de remuneración
variable basado en calidad, en el marco del Programa de Prevención de Discapacidades. Los
elementos más relevantes del proceso de diseño e implementación se describen a continuación de
la representación esquemática de la línea de tiempo de la ejecución del presente estudio.
34
Ilustración 4. Línea de Tiempo del Proceso de Diseño e Implementación de la Prueba Piloto de Remuneración Variable por Calidad en el Programa de Prevención de Discapacidades
Fuente: Diseñado por de autor a partir de un Informe Interno de la EPS
Selección de la IPS
Ante la falta de respuesta y cooperación de las IPS que prestan servicios de rehabilitación
en la red contratada, se autorizó al equipo del programa a buscar una IPS que no perteneciera a la
red y que aceptara los términos del proyecto.
Luego de varias visitas a IPS de rehabilitación en diferentes lugares de la ciudad de Bogotá,
en las que se presentó el Programa de Prevención de Discapacidades (PPD) y la modalidad de
auditoría a la calidad del proceso asistencial, se obtuvo respuesta positiva de una IPS con la cual
35
se comenzó un proceso de acercamiento para profundizar en el análisis tanto de los procesos de
seguimiento como de la propuesta de Remuneración Variable Por Calidad (RVC), término que se
acuñó con el propósito de desligar el modelo de contratación con otras dimensiones del
desempeño usadas como incentivo con pobres resultados, como pago por productividad o por
siniestralidad, entre otros.
Diseño de Una Libreta de Calificaciones
El primer reto que se enfrentó fue identificar las variables que debían incluirse en la
evaluación de calidad asistencial con miras a obtener los resultados que el sistema de salud
requiere de acuerdo a lo propuesto por Roberts et al (2008) y adaptado según el caso específico
de la contratación de servicios de salud por parte de la EPS:
• Alcanzar y mantener un mejor estado de salud de la población afiliada
• Con la mayor satisfacción posible en los usuarios
• Eficientemente
(Kruk & Freedman, 2008) proponen una serie de indicadores de entrada, de proceso y de
resultado para medir el desempeño de los sistemas de salud en países en vías de desarrollo, de los
cuales aplican para un estudio de desempeño de una IPS específica algunos relacionados con
calidad del proceso asistencial y de tiempos de espera. Ahondando un poco más la búsqueda se
encontró, en el marco teórico para el desempeño del sistema Nacional de Salud Holandés, que
las categorías del desempeño en atención en salud son: calidad, accesibilidad y costo. Dentro de
la categoría de calidad se describen 3 dimensiones a su vez que son: efectividad, seguridad y
atención centrada en el paciente (Tawfik-Shukor, Klazinga, & Arah, 2007). Dichas dimensiones
36
de la calidad descritas en el estudio citado fueron asumidas en el presente trabajo como:
resultados del proceso asistencial, calidad técnico científica del proceso asistencial y
atención y trato, esta última como una forma de ilustrar la experiencia del paciente (calidad
percibida por el paciente y sus allegados interesados). Considerando que las tres constituyen una
clara y eficaz forma de evaluar el desempeño de un prestador de servicios de salud mediante una
libreta de calificación que recoja variables de esas tres dimensiones, usando diversos
instrumentos, se hacía necesaria establecer una ponderación para cada una de las dimensiones lo
cual produjo como reflexión el que dicha ponderación debe ser variable según la especialidad o
tecnología médica que se evalúa, el nivel de atención, la experiencia previa con la IPS o con el
tipo de servicio, el grado de desarrollo de sus procesos asistenciales y los objetivos que se desean
lograr.
En el caso presente la EPS es consciente de que la mayor amenaza al paciente en
tratamiento, radica en la alta variabilidad tanto en la calidad técnica, como en la práctica
asistencial, así que el principal objetivo que se persigue con el modelo de RVC es generar cultura
de adherencia a guías y protocolos de atención. Sólo después de un período de tiempo en que se
obtengan mejores indicadores en este elemento y el de satisfacción del paciente, se comenzará a
aumentar el peso proporcional de los resultados en salud.
En la siguiente ilustración se muestra la ponderación asignada a cada una de las tres
dimensiones en las que se definió la medición de la calidad para el presente estudio: la dimensión
de calidad técnico-científica es la de mayor relevancia seguida en orden de importancia por la
dimensión de Atención y Trato, más relacionada con la experiencia del paciente para quien por
37
asimetrías de información y conocimiento las otras dimensiones de la calidad pueden no ser
visibles o incluso no relevantes.
Ilustración 5. Ponderación de las Dimensiones de Calidad empleadas para el Programa de Prevención de Discapacidad
La reflexión que inspira el modelo es la siguiente: en condiciones de oferta limitada y
demanda creciente, sin autoridad ni capacidad de impacto sobre la calidad técnica, académica y
humana de los profesionales de la salud que, en última instancia, prestan servicios a los afiliados
de una EPS (agente), los esfuerzos que puedan hacerse por garantizar, la ejecución constante de
un proceso asistencial bueno y seguro, deben producir resultados en salud consistentemente
buenos.
Se acordó que el patrón de calidad técnico-científica lo aportan principalmente las Guías de
Atención Clínica, y el adecuado uso de la historia clínica como documento central del proceso
asistencial y cuyos requisitos de calidad están expresados en las normas legales colombianas. Las
guías de atención son instrumentos que usualmente se construyen después de un meta-análisis y
38
que tratan de ceñirse a prácticas médicas basadas en evidencia científica (Medicina Basada en la
Evidencia). Marion, Peiró, Márquez & Meneur (1998) describen que la alta variabilidad en la
práctica clínica, que afecta directamente la calidad de la atención en salud, se debe entre otros
posibles factores, a costumbres prevalentes, expectativas y demandas de los pacientes,
características de los sistemas de financiamiento y pago, organización de los servicios,
cobertura y acceso o a ignorancia de los profesionales. Estos factores pueden ser éticamente
resueltos mediante el uso de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
En Colombia es obligatorio para una IPS el presentar a la autoridad de salud local, sus guías
de atención de las patologías de mayor frecuencia en cada uno de sus servicios. No obstante, la
variabilidad en la práctica asistencial es alta porque no hay medidas que promuevan entre el
personal de salud la adherencia a las guías presentadas por la IPS para obtener su habilitación, ya
que la calidad de la atención y seguridad del paciente así como la adherencia a las guías
presentadas, no son objeto de vigilancia y control por parte de la autoridad.
Para el presente estudio la EPS propuso a la IPS la presentación de sus propias guías y
protocolos de atención, que fueron revisados y avalados por un asesor interno de la EPS.
Posteriormente se establecerían los mecanismos para que en la auditoría de historias
clínicas o de planes de rehabilitación, se pudiera evidenciar y calificar la adherencia del personal
de la IPS a dichos protocolos y guías asistenciales o en su defecto, una adecuada sustentación de
las razones por las que no son aplicables en algún caso particular.
39
En relación con el tratamiento de rehabilitación, se acordó con la IPS que un proceso de
calidad debería contener varios elementos como son:
• Evaluación inicial del paciente que permita establecer si el paciente aún es
rehabilitable o no
• Plan de tratamiento (aquí llamado plan de rehabilitación) acorde a una guía
preestablecida y a la condición específica de cada caso. Se acepta que en algunos
casos puede no ser aconsejable la adherencia a la guía propuesta y aprobada, pero
esta situación debe estar documentada y sustentada en la historia clínica. El plan
además debe contar con un objetivo general, que se describe por fases con metas
claras según cada fase en cuanto a los logros esperables en control del dolor,
incremento de arcos de movimiento, fuerza y precisión o algunos de ellos.
• Inicio temprano y ejecución oportuna de las terapias conforme a lo planeado, con
adecuado registro en la historia clínica no sólo de lo realizado sino de de hallazgos
nuevos que motiven cambios en el tratamiento o aconsejen apartarse de la guía
propuesta.
• Evaluaciones de progreso intermedias entre cada fase del tratamiento, para
determinar la necesidad de ajustes en el plan terapéutico y una evaluación final que
determine sin ambigüedad el estado del paciente al momento del alta.
Luego de varias reuniones para determinar en qué forma puede establecerse el
cumplimiento de las guías de manejo y protocolos y qué otros atributos de calidad evidenciables
40
en los registros de historia clínica podrían ser pertinentes y de eficiente medición, se llegó a un
listado de indicadores en diferentes aspectos de la atención en salud que se asumen de mayor
impacto en el logro de los objetivos asistenciales y cuya identificación motivó el diseño de
instrumentos de observación, medición y tabulación.
Se describen a continuación los atributos elegidos, el aspecto asistencial al que se
relacionan y la forma en que se califica lo encontrado en la observación o auditoría, para las
variables que se eligieron en la dimensión de calidad técnico-científica aplicables al PPD.
Tabla 4. Variables de la Dimensión de Calidad Técnico-Científica Elegidas para el Programa
N° ASPECTO ATRIBUTO
CALIFICACION
CUALITATIVO PUNTOS
INDICAD
OR
PONDERACIO
N
8 Oportunidad
PPD recibe de la IPS el plan de rehabilitación que incluye el informe de valoración inicial o intermedia a los 3 días hábiles desde la fecha de valoración
Si cumple No cumple
1 0
proporción de cumplim
iento = suma calificaciones/ Total de planes de RHT
auditados
2%
9 Contenido
El documento del plan de rehabilitación contiene datos de identificación del paciente, diagnostico, datos relevantes de la historia clínica, condiciones particulares del paciente, en forma completa, legible.
Si cumple No cumple
1 0 4%
10 Contenido Describe por cada fase, un objetivo final y metas medibles y comparables.
Si cumple No cumple
1 0 2%
11 Contenido
Plan de Rehabilitación, acorde con hallazgos en valoración: Las actividades terapéuticas responden a las necesidades halladas en la valoración inicial y a las posibilidades de tratamiento
Si cumple No cumple
1 0 2%
12 Contenido Las actividades terapéuticas responden a la guía terapéutica, según el segmento a ser tratado
Si cumple No cumple
1 0 2%
13 Contenido Frecuencia : Las actividades terapéuticas se programan por fases en número y tiempo según la guía
Si cumple No cumple
1 0 2%
16 Adherencia
La práctica de las actividades responde a lo programado y descrito en el plan de rehabilitación, en tipo, frecuencia, intensidad, indicaciones, contraindicaciones
Si cumple No cumple
1 0 22%
17 Adherencia Cuando ocurren cambios respecto al plan de tratamiento, lo justifica coherentemente.
Si cumple No cumple
1 0 10%
41
N° ASPECTO ATRIBUTO
CALIFICACION
CUALITATIVO PUNTOS
INDICAD
OR
PONDERACIO
N
18 Adherencia La asignación de citas para el paciente corresponde a la frecuencia establecida en el plan de rehabilitación
Si cumple No cumple
1 0 5%
20 Seguimiento y Mejora continua
Existe valoración intermedia y a partir de esta genera un plan de tratamiento que responde a los hallazgos y a la guía terapéutica, o justifica los cambios
Si cumple No cumple
1 0 8%
23
Educación sobre tratamiento y manejo de enfermedad
Plan casero: La terapeuta diseña, instruye, entrena y evalúa al paciente en la práctica de actividades terapéuticas en su espacio personal
Si cumple No cumple
1 0 5%
21 Seguimiento y Mejora continua
La valoración intermedia refleja cumplimiento de las metas
Si cumple Cumple parcialmente No cumple
5 3 0
Promedio de puntaje obtenido DIV 5
5%
Respecto de la dimensión de experiencia del paciente y sus allegados interesados, se acordó
que las variables de atención y trato podrían aportar los elementos suficientes para una adecuada
evaluación. Se identificaron algunos indicadores relacionados con diversos aspectos de la
atención, de entre un extenso inventario de indicadores usados por diferentes agencias estatales o
multilaterales en el mundo para conducir estudios de calidad percibida por el paciente
(Valentine, Bonsel, & Murray, 2007).
Se definieron las variables presentadas en la tabla a continuación, para las cuales se diseñó
una herramienta aplicada por personal de la EPS en una entrevista con el paciente o sus allegados
42
Tabla 5. Variables de la Dimensión de Atención y Trato Elegidas para el Programa
N° ASPECTO ATRIBUTO
CALIFICACION
CUALITATIVO
PUNTO
S
INDICAD
OR
PONDERACIO
N
1 Oportunidad
En la atención telefónica, a tres tonos, En atención personal a tres minutos de su presentación en la recepción. En las citas a no más de 10 minutos de la hora acordada.
Siempre A veces Nunca
5 3 0
Promedio de puntaje obtenido / 5
3%
2 Trato El contacto de la persona en la IPS con el paciente se percibe amable, cordial, particularizado, respetuoso.
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
3 Privacidad y confidencialidad
el personal de la IPS no hace comentarios sobre los aspectos personales del paciente, el lugar de atención facilita la privacidad
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
4 Comunicación Las explicaciones y respuestas brindadas le son útiles para resolver las necesidades
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
5 Participación
Darle a conocer las actividades del tratamiento, el objetivo de las mimas y las condiciones para su realización, favoreciendo la comprensión y practica por parte del paciente
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
6 Dedicación al tratamiento
Las actividades terapéuticas son explicadas, guiadas en cada sesión en un tiempo entre 45 a 60 minutos
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
7 Instalaciones locativas
Los espacios, áreas de la IPS están ordenados, limpios, libre de obstáculos, con facilidades para la movilidad
Siempre A veces Nunca
5 3 0
1%
22
Educación sobre tratamiento y manejo de enfermedad
La terapeuta, instruye y entrena al paciente en aspectos relacionados con el manejo de su enfermedad, y le indica cómo participar para evitar estancamiento en su tratamiento o recaídas
Siempre A veces Nunca
5 3 0
4%
14 Comunicación Explica al paciente su plan de rehabilitación, resuelve inquietudes y deja registro del hecho y resultado en la historia clínica del paciente
Si cumple No cumple
1 0
suma de calificaciones / Total de
Historias clínicas auditadas o No
Conformidades identificadas
3%
15 Comunicación El paciente evidencia haber entendido y aceptado el tratamiento propuesto
Si cumple No cumple
1 0 1%
19 Seguimiento y Mejora continua
La IPS realiza y/o participa del proceso de revisión de no conformidades y pone en marcha un plan de mejora
Si cumple No cumple
1 0 4%
En relación con la dimensión de calidad que mide los resultados del proceso asistencial, hay
que agregar que el resultado en salud puede tener una mayor variabilidad que en otros procesos
43
de servicio debido a los condicionantes que aporta la respuesta biológica individual; sin
embargo, ello no es un argumento para negar que, en una casuística importante, los resultados
tenderán a mostrar patrones más relacionados con variables que son aportadas (e idealmente
controladas) por el personal de salud y la administración de los servicios de salud. Es genuina la
preocupación de los pagadores y agentes en salud acerca de recibir mejor salud por el dinero
invertido y en esa línea de pensamiento es que se hace importante la evaluación de los
resultados que aporta un servicio o una IPS en particular, en un esquema de contratación con
pago por desempeño sin caer en el error de pensar que el resultado puede ser una expresión
confiable y suficiente de la calidad del proceso asistencial puesto que un proceso asistencial de
alta variabilidad tiende a ser también mucho más costoso que un proceso más homogéneo y la
relación costo beneficio se hace importante al evaluar la calidad de los sistemas de salud.
Para un programa de rehabilitación de trabajadores, los resultados del proceso asistencial se
expresan en términos de su permanencia en el programa el tiempo necesario para que surta
efecto la terapia, el cumplimiento de los objetivos de rehabilitación física, la ausencia de
consultas así como de incapacidades por la misma causa una vez dados de alta y el grado en que
los pacientes, sus familias y sus empleadores manifiestan que se ha logrado y adecuado reintegro
social y laboral.
En la tabla siguiente se describen las variables para evaluación del resultado de salud del
servicio de rehabilitación contratado, tenidas en cuenta en el presente estudio.
44
Tabla 6. Variables de la Dimensión de Resultado del Proceso Asistencial Elegidas para el Programa
N° ASPECTO ATRIBUTO
CALIFICACION
CUALITATIVO
PUNTO
S
INDICAD
OR
PONDERACIO
N
24 Permanencia Paciente activo: aquel que se encuentra asistiendo regularmente a la IPS para realizar las actividades propuestas en el plan de rehabilitación.
Si cumple No cumple
1 0
proporción de cumplim
iento = suma calificaciones/ Total de
pacientes evaluados
1%
25 Altas
Altas con Cumplimiento de objetivos: será considerado a quienes como resultado del tratamiento terapéutico alcanzaron el 100% de los valores propuestos como objetivo final del plan de rehabilitación.
Cumple Cumple parcialmente No cumple
5 3 0
2%
26 Reincorporación No existen consultas médicas relacionadas por el diagnostico, motivo de tratamiento en el PPD
Si cumple No cumple
1 0 1%
27 Reincorporación -‐No existen incapacidades derivadas del diagnóstico, motivo de tratamiento en el PPD
Si cumple No cumple
1 0 2%
28 Reincorporación -‐El paciente manifiesta haber recuperado su aptitud física y se siente en condiciones de desempeñarse en su actividades cotidianas, con o sin restricciones / ajustes.
Si cumple No cumple
1 0 1%
29 Reincorporación -‐La familia o acudiente del paciente percibe recuperación y manifiesta que participa de las actividades cotidianas
Si cumple No cumple
1 0 1%
30 Reincorporación -‐El empleador del paciente percibe recuperación y manifiesta que cumple con las actividades laborales
Si cumple No cumple
1 0 2%
Definición de La Escala de Remuneración Según Desempeño (Calidad)
(Van Herck et al., 2010) luego de un exhaustivo análisis de literatura publicada sobre
estudios de pago por desempeño en salud concluyen que el tamaño del incentivo no es tan
importante como el hecho de que este no sea competitivo, que sea preferencialmente positivo lo
que contrasta con lo que afirman Eichler y Susna (2008) al afirmar que el pago por desempeño
debe involucrar tanto riesgo, como recompensa para los ingresos de la institución de salud o el
personal involucrado en un esquema de contratación con esta modalidad de pago y con lo
descrito por (Petersen et al., 2006) que reporta que hallaron estudios en los que es claro que la
45
variación del ingreso según el desempeño debe ser significativa para que haya una adecuada
motivación por mejorarlo.
El proceso de negociación con la IPS para definir los límites, superior e inferior, se hizo
cumpliendo varios procesos y contando con algunos supuestos:
• La IPS quisiera cobrar una tarifa cercana a las más altas del mercado para SOAT o
para pacientes de ciertas instituciones de seguridad social en regímenes de
excepción.
• La EPS debe establecer qué condiciones de tiempo de terapia, número de sesiones, y
días de incapacidad deberían darse para que el ahorro logrado sea superior al
sobrecosto por tarifa cercana a las aspiraciones de la IPS
• La EPS debe establecer un límite inferior que sea menor que la tarifa habitual en su
red de rehabilitación para aumentar la brecha entre el mínimo y el deseable.
• Se debe diseñar una curva de ingresos por resultados de desempeño que estimule a
la IPS a incrementar el trabajo (e inversión) para lograr el máximo resultado.
Como resultado de lo anterior se llegó a la siguiente curva de ingresos por desempeño
46
Ilustración 6. Curva de Remuneración Variable Por Calidad
En la tabla a continuación se ve con mayor claridad la variación en los ingresos en relación
con la tarifa habitual de la EPS para sesiones de terapia física u ocupacional. Se resaltan varias
características del diseño que se consideran apropiadas para futuras experiencias:
• Hay riesgo para el prestador de servicios. Cualquier resultado de desempeño menor
o igual a 80% (límite entre regular y bueno) recibe como remuneración por cada
sesión realizada en el período la suma de $6.500, oo que equivale a un 16,74%
menos que la tarifa habitual.
• Hay un límite superior de ingresos que es proporcionalmente mayor en distancia
respecto a la tarifa habitual, que el límite inferior de ingresos. Esto supone un
estímulo que hace que el prestador acoja el riesgo porque por cada punto del riesgo
que él corre si su desempeño es menos que satisfactorio, puede ganar cerca de 4
puntos si su desempeño llegara al máximo nivel.
• Para no perder ni ganar la IPS debe tener un desempeño de 89%. Al mejorar a 93%,
su ingreso se verá incrementado en un 18,15%, cifra superior a la pérdida máxima
47
que se ubica 9 puntos por debajo de la calificación neutra. Si mejora para lograr
96% su ingreso variará a 36,13% cerca del doble de lo obtenido con 93%. Si mejora
a 99% su ingreso crecerá 57,86% respecto de la tarifa habitual, más del triple del
ingreso logrado con una calidad evaluada en 93%. Este crecimiento no linealmente
proporcional de los ingresos frente a las mejoras en calidad, es el elemento del
incentivo que resultó de mayor atractivo para los directivos de la IPS contratada.
Tabla 7. Remuneración Variable Por Calidad
PUNTAJE / CALIFICACIÓN
REMUNERACIÓN VARIABLE
VARIACIÓN RESPECTO A LA
TARIFA 81% $ 6.533 -‐16,32% 82% $ 6.578 -‐15,74% 83% $ 6.656 -‐14,74% 84% $ 6.767 -‐13,32% 85% $ 6.910 -‐11,49% 86% $ 7.085 -‐9,25% 87% $ 7.293 -‐6,58% 88% $ 7.534 -‐3,50% 89% $ 7.807 0% 90% $ 8.112 3,91% 91% $ 8.450 8,24% 92% $ 8.821 12,99% 93% $ 9.224 18,15% 94% $ 9.659 23,72% 95% $ 10.127 29,72% 96% $ 10.628 36,13% 97% $ 11.161 42,96% 98% $ 11.726 50,20% 99% $ 12.324 57,86%
100% $ 13.000 66,52%
Contrato de servicios
Se diseñó una minuta de contrato que cumple las siguientes características: Es breve, clara
respecto a los objetivos, remuneración y forma de calificación del desempeño; puede ser
terminada unilateralmente por cualquiera de las partes, siempre que no se llegue a afectar el
48
servicio comprometido. El proceso de contratación se surtió con algunos retrasos generados en la
necesidad de que funcionarios de la EPS hicieran una visita de auditoría e inspección a la IPS
para verificar condiciones de habilitación y funcionamiento conforme a las normas legales.
Proceso de auditoría
Se diseñó un proceso de auditoría que incluye, además de la descripción de las actividades
a realizar por parte de la enfermera auditora especialista en salud ocupacional, el diseño de los
instrumentos de registro y tabulación de los datos obtenidos, que finalmente conducirán a tener
una calificación al final del período.
La primera definición que debió hacerse fue los períodos de observación calificación y
facturación. En la siguiente tabla se muestran los períodos establecidos para el estudio
Tabla 8. Períodos de Auditoría, Tabulación, Calificación y Aplicación de Resultados
Período
TABULACIÓN APLICACIÓN
Fecha inicial Fecha final Entrega Calificación
Aplicar glosa o NC al periodo de facturación entre
Entrega acta a auditoría de cuentas
1 01/08/2012 15/10/2012 16/10/2012 01/08/2012 31/10/2012 30/10/2012
2 16/10/2012 15/12/2012 16/12/2012 01/11/2012 31/12/2012 30/12/2012
3 16/12/2012 14/02/2013 15/02/2013 01/01/2013 28/02/2013 27/02/2013
Se diseñó una herramienta de Excel, automatizada, para la tabulación de los resultados de
las auditorías que contiene las siguientes hojas:
49
• Opinión del Paciente: en la que se registra y automáticamente tabula período a
período los resultados obtenidos de la aplicación de encuestas personales o
telefónicas a los pacientes acerca de las variables: 1 a 7 y 22 de mostradas
anteriormente en la tabla “Variables de la Dimensión de Atención y Trato Elegidas
para el Programa”
• Auditoría PRHT (Planes de Rehabilitación): en esta hoja electrónica se registran los
hallazgos de la auditoría de los planes de rehabilitación de primera vez o los que se
hacen al final de cada fase para la siguiente. Durante el estudio se auditaron el 100%
de los planes presentados por la IPS. Corresponde a las variables número: 8 a 13 y
las variables 20 y 21 de la tabla “Variables de la Dimensión de Calidad Técnico-
Científica Elegidas para el Programa” exhibida en páginas anteriores
• Auditoría Adherencia al Plan (de Rehabilitación): en esta hoja se consigna lo
encontrado en las auditorías de historia clínica y de agenda de citas y que
corresponde a las variables número: 14 y 15 de la tabla “Variables de la Dimensión
de Atención y Trato Elegidas para el Programa” 16, 17, 18 y 23 de la tabla
“Variables de la Dimensión de Calidad Técnico-Científica Elegidas para el
Programa” y a la variable 24 que se ha mostrado en la tabla de “Variables de la
Dimensión de Resultado del Proceso Asistencial Elegidas para el Programa”
• F # 10 Reincorporación: luego del alta del programa de rehabilitación en la IPS el
paciente es seguido durante 60 días mediante la auditoría de su historia clínica y
contactos telefónicos con él y con sus contactos familiares y laborales que sea
posible localizar con el fin de evaluar el resultado relacionado con las variables
50
número 25 a 30 previamente listadas en la tabla de “Variables de la Dimensión de
Resultado del Proceso Asistencial Elegidas para el Programa”
• F # 11 Plan de Mejora: en esta hoja se consigna el conteo por período de las no
conformidades (NC) encontradas en cada cierre del período anterior y se registra si
dichas NC tienen planes de acción previamente evaluados con la auditora de la EPS.
El resultado de la proporción de NC con plan es la calificación de la variable
número 19 de la tabla “Variables de la Dimensión de Atención y Trato Elegidas
para el Programa”
• Calificación: esta hoja exhibe los resultados de la evaluación de cada período al
ingresar en una celda específica el número de período del que se desea ver la
calificación. Esta hoja se imprime y se graba en PDF y se anexa al acta de
evaluación que se hace al cierre de cada período para enviar a las áreas de auditoría
de cuentas de la EPS con el fin de que se autorice la emisión de Notas Crédito o
Notas Débito a favor o en contra de la IPS de acuerdo a los resultados de la
evaluación del período. En la facturación del siguiente periodo la IPS se aplica los
descuentos que tenga el deber o las notas crédito a que tenga derecho por la suma
que corresponda al porcentaje de ajuste a la facturación del período anterior.
Etapa operativa del Estudio
A partir del primero de Agosto de 2012 se comenzó la etapa operativa del estudio con las
siguientes actividades:
51
• Captura de pacientes: de acuerdo al proceso establecido en el PPD los pacientes
para este estudio de RVC se seleccionan de entre la base de datos e auditoría de
incapacidades de la EPS, de un listados de consultas de primera vez en Ortopedia
que solo se suministró una vez al programa o de un listado de los pacientes que los
especialistas de Ortopedia, Neurocirugía o Fisiatría encuentran como posibles
candidatos al programa. En la siguiente tabla se muestran las fuentes desde las
cuales se hizo la selección de pacientes para el programa.
Tabla 9. Pacientes Preseleccionados para el PPD Según Fuente
FUENTE DE CAPTURA TOTAL %
CASOS ESPECIALES (REFERIDOS POR ESPECIALISTAS) 2458 86
AUDITORIA INCAPACIDADES 377 13
CONSULTA DE 1a VEZ 32 1
TOTAL PACIENTES EN LISTA DE PRESELECCION 2867 100
Selección de Pacientes: los criterios que tiene el PPD según sus objetivos para la selección de
pacientes son:
• Afiliación al Sistema de Seguridad social: Cotizante a las EPS, con afiliación a
Pensiones y Riesgos Profesionales
• Ciudad: afiliados y usuarios del servicio de las EPS en Bogotá
• Edad: Condición ajustable a otras variables relacionadas con la capacidad y tiempo
de productividad: Para hombres, hasta los 55 años Para mujeres, hasta los 50 años
52
• Diagnóstico: Patología osteo-muscular de columna vertebral y de miembros
superiores, Patología osteomuscular de otros segmentos, evaluados y aceptados por
los intervinientes en el PPD.
• Origen: patología de origen común.
• Pacientes con programación quirúrgica seran ingresados al PPD, en el preoperatorio
dentro de un periodo no mayor a 90 dias ni menor a 15 relacionado con la fecha de
programacion, para favorecer los procesos de recuperación en el postoperatorio.
• Pacientes sin comorbilidad que afecte el pronóstico de rehabilitación
• Pacientes con historia clínica de buen pronóstico de rehabilitación: Para este
programa, serán tenidos en cuenta los datos de diagnostico y pronostico de
rehabilitación descritos en las consultas de los pacientes, por parte de los
especialistas interconsultantes.
• Incapacidad: igual o menor a 90 días.
• Pacientes en fase aguda de la patología.
• El apoyo familiar es un criterio deseable para la selección de los pacientes en este
programa, detectado en entrevista personal o telefónica con familiares o acudientes.
Se tomará como existencia de apoyo familiar cuando el paciente cuenta con familiar
o acudiente que normalmente hace presencia en su vida cotidiana y esta dispuesto a
acompañarlo en el proceso de rehabilitación.
53
• El apoyo del empleador o su representante con el fin de conocer el soporte con el
que cuenta el paciente para su rehabilitación. Será clasificado como apoyo
empresarial positivo cuando la empresa permite los espacios para que el paciente
cumpla con el plan terapéutico; cuando hay un interlocutor, con quien se puede
compartir aspectos relacionados con el PPD y el paciente.
Criterios de exclusión para pertenecer al programa:
• Paciente declarado en estado de invalidez por una entidad competente.
• Paciente con afiliación inactiva o en periodo de protección laboral.
• Usuarios con patología de miembros superiores y/o columna calificados como de
origen profesional.
• Cuando no cumpla con los criterios de inclusión descritos en este documento y para
el caso de referidos, cuando el Comité de PPD no apruebe las excepciones.
Entrevista con pacientes: los pacientes que cumplen los requisitos para ingresar al programa son
entrevistados por una enfermera especialista en Salud Ocupacional, quien verifica información
relevante para aclarar, explica al paciente las condiciones del programa y los requisitos que debe
cumplir y en caso de que el paciente lo desee, le suministra un modelo de solicitud de ingreso al
programa en la que el paciente se compromete a cumplir las citas, las recomendaciones de
trabajo en casa y otras relativas a su proceso de rehabilitación física y posteriormente se le envía
una comunicación escrita informándole acerca de su ingreso al programa. En caso de no aceptar
54
una solicitud, el comité del PPD envía una comunicación escrita dando al paciente instrucciones
para solicitar atención de rehabilitación, si esta le ha sido ordenada por su médico, con la red
usual de prestadores al servicio de la EPS. En la tabla siguiente se presentan los resultados del
proceso de entrevistas:
Tabla 10. Resultados de Entrevistas Año 2012 hasta Febrero de 201314
SELECCIÓN DE PACIENTES N° % Citados a entrevista 104 100% No cumplen cita 17 16% Cumplen cita 87 84%
Aceptados en entrevista 82 94%
Rechazados en entrevista 3 3%
Paciente no acepta 2 2%
Valoración Inicial: el paciente que acepta y es aceptado en el programa, se remite a la IPS para
una valoración inicial por el Fisioterapeuta quien con la Historia clínica y los hallazgos en el
interrogatorio y el examen físico debe afirmar por escrito: si el paciente es candidato a la
rehabilitación (rehabilitable), si el paciente rehabilitable es candidato a ser tratado con una de las
guías de tratamiento o protocolos de manejo aprobados para el programa, en caso de que no lo
sea, las razones técnicas para sustentar tal afirmación.
14 Nótese que se incluyeron los datos de pacientes entrevistados para el programa antes del inicio del servicio
en la IPS que aceptó el programa de RVC
55
Plan de Rehabilitación: en un plazo no mayor a tres días la IPS debe enviar a la enfermera
auditora el plan de rehabilitación del paciente evaluado. Se verificará si el plan está acorde con lo
hallado en la evaluación inicial y se emiten las órdenes de servicio para las sesiones de
fisioterapia ordenadas en el plan para la primera fase.
Auditoría: Cada semana se hacen visitas a la IPS para verificar la agenda de pacientes, el
cumplimiento de los planes de rehabilitación y la satisfacción de los pacientes y se consigna
dicha información en los instrumentos de registro y tabulación diseñados para ello
Seguimiento familiar y laboral: periódicamente el personal del programa se pone en contacto con
la empresa o la familia o ambos para verificar si los resultados de las terapias van acorde a lo
previsto o si hay algún problema en particular que pueda ser resuelto por el programa.
56
CAPITULO 4. RESULTADOS OBTENIDOS
Debe resaltarse en primer lugar el que sólo una IPS, que no pertenecía a la red asistencial de
la EPS, manifestó aceptación de estas, poco frecuentes, condiciones de contratación basadas en
Remuneración Variable por Calidad.
El proceso de diseño de la libreta de calificaciones fue bien interesante puesto que debía
obtenerse un número limitado de variables que cubrieran en lo posible la mayor cantidad de
elementos críticos de la atención en las tres dimensiones estudiadas. Este fue un proceso largo y
no careció de dificultades para el acuerdo, pese a la buena voluntad y actitud abierta por parte de
los directivos de la IPS con la que se hizo el estudio.
Aún es pronto para evaluar si el sistema de remuneración es sostenible cuando todos los
meses la IPS se haga acreedora a una “bonificación” por calidad de tres mil o cuatro mil pesos
por sesión de terapia, pero se espera que los pacientes en un esquema de atención de calidad
requieran menos sesiones de terapia, tengan menos recaídas y se reincorporen oportunamente a
sus puestos de trabajo. El promedio del costo de un día de incapacidad en esta EPS es de cerca de
veintiún mil pesos ($21.000) y el costo de una recaída por una lesión de muñeca está estimado
con incapacidades y demás prestaciones asistenciales, en más de 1,5 millones de pesos. Si la
calidad del proceso se acompaña de los resultados esperados sería indudable el beneficio; si no
se presenta dicho resultado, el beneficio estará en que se pueden buscar otras razones que
expliquen el fracaso terapéutico y en el camino se habrá construido una cultura de atención
centrada en el paciente, soportada en guías de atención clínica y habituada a que se le mida su
57
desempeño aportando una herramienta de autoevaluación: el sueño de cualquier administrador de
salud pública.
Se pone de manifiesto que hoy las EPS invierten cantidades importantes de dinero para
auditar la atención en salud, teniendo como objetivo el control del costo asistencial. El presente
esquema de auditoría se ha construido con la seguridad y satisfacción del paciente en mente, pero
sus resultados pueden superar los de la auditoría concurrente habitual en cuanto a control de
costos se refiere, sin desgastar la imagen de la EPS que estará actuando como gestora de riesgos
en salud y procuradora de calidad y seguridad para el paciente.
Debe advertirse que durante los nueve meses del estudio, el proceso de auditoría y las
herramientas para realizarla se mantuvieron constantes y bajo la responsabilidad de la misma
persona, lo cual permite suponer consistencia en los resultados.
La tabla a continuación permite observar una tendencia a la mejora en calidad en la
evaluación global durante el período de estudio, con importantes mejorías en cuanto tiene que
ver con la calidad técnico-científica y con la dimensión de los resultados del proceso asistencial.
Tabla 11. Resultados Obtenidos en la Calificación de Indicadores de Calidad
Dimensión RESULTADO CALIFICACIONES
PERIODO 1 PERIODO 2 PERIODO 3
ATENCIÓN Y TRATO 19,7% 19,1% 19,0%
CALIDAD PROCESO 47,4% 57,8% 63,8%
RESULTADO DEL PROCESO 8,3% 9,9% 9,9%
TOTAL 75,4% 86,7% 92,8%
58
Consideraciones especiales acerca del proceso de calificación:
• Manejo de decimales: en la calificación total los decimales se eliminan y el
resultado final es el entero inferior; por ejemplo, el segundo período se liquida sobre
una calificación de 86% y el tercero con 92% puesto que son calificaciones
alcanzadas: no se logró llegar a 87 o a 93.
• En el primer período se carecía de elementos para calificar los procesos de mejora
continua (que hacen parte de la dimensión de atención y trato), se concedió a la IPS
el puntaje de máximo de mejora continua (variable número 19) dada su
participación permanente y su anuencia a hacer ajustes a sus procesos y sistemas de
registro incluida la Historia Clínica y a facilitar reuniones con sus directivos y
personal asistencial para presentar el programa y los resultados parciales.
• En la dimensión de Resultado del Proceso Asistencial, para el primer período en
que no había pacientes de alta, se calificó únicamente la variable 24 (permanencia
del paciente en el programa con un peso de 1%). Para reconstruir lo que sería una
calificación justa en esta dimensión se aplicó una fórmula de corrección así:
calificación obtenida evaluando el 91% de los criterios de calificación proyectada a
100% por una regla de tres simple. Esto es:
!"#$%$&"&$ó! !"#$%&'& = !"#$%$&"&$ó! !"#$%&'( !"# !" 91% !"#$%#&!
91% ×100%
59
Se describe a continuación detalladamente la evolución de las diferentes variables para cada
una de las dimensiones de calidad evaluadas en el estudio.
En la dimensión de Calidad Técnico-Científica se observó la mayor evolución, lo cual no es
una sorpresa puesto que la motivación del presente estudio radica principalmente en este aspecto
de la calidad que escapa al juicio de la opinión y de las personas no iniciadas en temas de salud
pero afecta seriamente la seguridad de la asistencia.
Las variables evaluadas corresponden a aspectos de la atención que son de importancia en
un proceso de garantía de la calidad técnica pero que con frecuencia son considerados
secundarios por el personal asistencial. En el primer período, esta dimensión de la calidad arrojó
resultados menos que aceptables 47,4% que reflejan el hecho de que el personal de salud juzga
su propia actuación profesional como buena o muy buena y por ello no es consciente de que deba
hacer cambios para mejorarla cuando se ha iniciado un programa de evaluación de calidad con
variables que fueron discutidas y sustentadas previamente.
Según las condiciones del programa de Remuneración Variable por Calidad, a cada variable
evaluada por debajo de 75% se le debe diseñar un plan de acción de mejora. En el caso de la
dimensión de la Calidad Técnico-Científica, luego del primer período sólo 3 de 12 variables
fueron evaluadas con puntajes de 75% o más. Al finalizar el segundo período la evaluación
arrojó 9 variables con puntajes mayores que 75% y al final del estudio todas las variables estaban
por encima de ese nivel. Esto se logró con retroalimentación en caliente, reuniones periódicas
con las fisioterapeutas y con el personal directivo de la IPS.
60
Tabla 12. Resultados de Calificación Variables Dimensión Calidad Técnico-Científica
N° ASPECTO ATRIBUTO RESULTADOS PERIODO
TRIM 1 TRIM 2 TRIM 3
8 Oportunidad PPD recibe de la IPS el plan de rehabilitación que incluye el informe de valoración inicial / intermedia a los 3 días hábiles desde la fecha de valoración
0,40 0,68 0,92
9 Contenido
El documento del plan de rehabilitación contiene datos de identificación del paciente, diagnostico, datos relevantes de la historia clínica, condiciones particulares del paciente, en forma completa, legible.
0,60 0,89 0,88
10 Contenido Describe por cada fase, un objetivo final y metas medibles y comparables. 0,67 0,89 0,92
11 Contenido
-‐Plan de Rehabilitación, acorde con hallazgos en valoración: Las actividades terapéuticas responden a las necesidades halladas en la valoración inicial y a las posibilidades de tratamiento
0,60 0,84 0,92
12 Contenido -‐Las actividades terapéuticas responden a la guía terapéutica, según el segmento a ser tratado 0,74 0,68 0,83
13 Contenido Frecuencia : Las actividades terapéuticas se programan por fases en número y tiempo según la guía 0,79 0,84 0,88
16 Adherencia -‐La práctica de las actividades responde a lo programado y descrito en el plan de rehabilitación, en tipo, frecuencia, intensidad, indicaciones, contraindicaciones
0,79 0,86 0,95
17 Adherencia -‐Cuando ocurren cambios respecto al plan de tratamiento, lo justifica coherentemente. 0,79 0,81 0,95
18 Adherencia -‐La asignación de citas para el paciente corresponde a la frecuencia establecida en el plan de rehabilitación 0,42 0,94 1,00
20 Seguimiento y Mejora continua
Existe valoración intermedia y a partir de esta genera un plan de tratamiento que responde a los hallazgos y a la guía terapéutica, o justifica los cambios
0,65 0,88 0,91
23
Educación sobre tratamiento y manejo de enfermedad
Plan casero: La terapeuta diseña, instruye, entrena y evalúa al paciente en la práctica de actividades terapéuticas en su espacio personal
0,54 0,86 0,93
21 Seguimiento y Mejora continua
-‐La valoración intermedia refleja cumplimiento de las metas 0,66 0,66 0,80
En la dimensión de calidad de Atención y Trato, como expresión de la calidad percibida por
el paciente durante su experiencia asistencial, se puede observar que tal como era de esperarse, la
calidad asistencial hace enorme énfasis en este aspecto puesto que es el que resulta de mayor
61
notoriedad para el paciente y la comunidad y en el que participan personas de diferentes
disciplinas incluso no para-médicas cuya disposición al servicio y a la atención amable puede ser
más alta.
No obstante, lo anterior, resulta llamativo que una vez más son las variables que dependen
del personal asistencial las que menores resultados tienen. Pese a las implicaciones legales de
ello, resulta difícil lograr que el personal de salud se tome el tiempo para explicar a su paciente
su enfermedad y su tratamiento y para dejar constancia de dicha actividad en la historia clínica.
Para nadie es un secreto que el consentimiento informado es un trámite legal que se cumple sin
orientación de servicio y en la mayoría de los casos simplemente se le pide al paciente que firme
una proforma como requisito para comenzar su tratamiento (variable 14) lo cual resulta en un
comportamiento apenas aceptable, sin que se haya logrado modificar este comportamiento a lo
largo del período de observación, como lo evidencia la siguiente tabla. Otra variable que
desmejoró fue la de seguimiento y mejora continua cuando se comenzó a aplicar el criterio de
evaluación más allá de la buena fe de los directivos o de su colaboración para facilitar los
procesos de retroalimentación, al fallar en realizar un plan de mejoramiento por cuenta propia en
el tercer período, para todas las condiciones no conformes encontradas en la evaluación anterior.
62
Tabla 13. Resultados de Calificación de Variables de la Dimensión de Atención y Trato
N° ASPECTO ATRIBUTO RESULTADOS PERIODO
TRIM 1 TRIM 2 TRIM 3
1 Oportunidad
En la atencion telefonica, a tres tonos, En atencion personal a tre s minutos de su presentacion en la recepcion. En las citas a no mas de 10 minutos de la hora acordada.
1,00 1,00 1,00
2 Trato El contacto de la persona en la IPS con el paciente se percibe amable, cordial, particularizado, respetuoso. 1,00 1,00 1,00
3 Privacidad y confidencialidad
el personal de la IPS no hace comentarios sobre los aspectos personales del paciente, el lugar de atención facilita la privacidad
0,90 1,00 1,00
4 Comunicación Las explicaciones y respuestas brindadas le son utiles para resolver las necesidades 1,00 1,00 1,00
5 Participacion
Darle a conocer las actividades del tratamiento, el objetivo de las mimas y las condiciones para su realizacion, favoreciendo la comprension y practica por parte del paciente
1,00 1,00 1,00
6 Dedicacion al tratamiento
Las actividades terapeuticas son explicadas, guiadas en cada sesion en un tiempo entre 45 a 60 minutos 1,00 1,00 1,00
7 Instalaciones locativas
Los espacios, áreas de la IPS estan ordenados, limpios, libre de obstaculos, con facilidades para la movilidad 0,97 1,00 1,00
22
Educacion sobre tratamiento y manejo de enfermedad
La terapeuta, instruye y entrena al paciente en aspectos relacionados con el manejo de su enfermedad, y le indica cómo participar para evitar estancamiento en su tratamiento o recaidas
1,00 1,00 1,00
14 Comunicación Explica al paciente su plan de rehabilitacion, resuelve inquietudes y deja registro del hecho y resultado en la historia clinica del paciente
0,63 0,36 0,64
15 Comunicación El paciente evidencia haber entendido y aceptado el tratamiento propuesto 0,92 0,97 0,97
19 Seguimiento y Mejora continua
La IPS realiza y/o participa del proceso de revision de no conformidades y pone en marcha un plan de mejora 1,00 1,00 0,78
Acudir directamente a los resultados en salud para evaluar el desempeño de los equipos
asistenciales pareciera ser correcto, sin embargo, esto sólo podría conducir a tener largos
períodos de tiempo con resultados menos que satisfactorios como consecuencia de una pobre
atención a los detalles del proceso asistencial que conducen a dichos resultados.
63
Como fue explicado con anterioridad, en el primer período sólo se pudo evaluar la
permanencia de los pacientes en el programa de rehabilitación, cuya evolución fue satisfactoria
pasando de una proporción de deserción de pacientes de 17% en dicho período a 7% en el último
evaluado.
Todas las demás variables de resultado relativas a los pacientes dados de alta del programa
han sido calificadas con 100% en los períodos segundo y tercero, con comentarios muy positivos
por parte de los pacientes, las familias y los empleadores, tal como lo muestra la tabla a
continuación.
Tabla 14. Calificación de las Variables de la Dimensión de Resultados de la Atención
N° ASPECTO ATRIBUTO RESULTADOS PERIODO TRIM 1 TRIM 2 TRIM 3
24 Permanencia Paciente activo: aquel que se encuentra asistiendo regularmente a la IPS para realizar las actividades propuestas en el plan de rehabilitacion.
0,83 0,86 0,93
25 Altas
Altas con Cumplimiento de objetivos: sera considerado a quienes como resultado del tratamiento terapeutico alcanzaron el 100% de los valores propuestos como objetivo final del plan de rehabilitacion.
NA 1,00 1,00
26 Reincorporacion No existen consultas medicas relacionadas por el diagnostico, motivo de tratamiento en el PPD NA 1,00 1,00
27 Reincorporacion No existen incapacidades derivadas del diagnostico, motivo de tratamiento en el PPD NA 1,00 1,00
28 Reincorporacion El paciente manifiesta haber recuperado su aptitud fisica y se siente en condiciones de desempeñarse en su actividades cotidianas, con o sin restricciones / ajustes.
NA 1,00 1,00
29 Reincorporacion La familia o acudiente del paciente percibe recuperacion y manifiesta que participa de las actividades cotidianas NA 1,00 1,00
30 Reincorporacion El empleador del paciente percibe recuperacion y manifiesta que cumple con las actividades laborales NA 1,00 1,00
64
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
A medida que otros países adoptan esquemas de medición del desempeño y variación en la
remuneración al personal o a las entidades de salud de acuerdo a éste, se pone de manifiesto que
estamos presenciando un momento histórico en el ejercicio de las profesiones de salud: en el
pasado han aparecido fenómenos como la fiebre de las demandas contra los profesionales y
entidades de salud como reacción a la irregular calidad y los resultados desfavorables para el
paciente, lo que derivó en la “medicina defensiva”, ejercida para protegerse de dichas demandas
pero no siempre en beneficio del paciente y, como consecuencia de la formación académica que
se brinda respecto al tema de responsabilidad legal del médico, una disrupción entre el
profesional de salud, su actuación y los resultados de su ejercicio, puesto que ha prosperado la
tesis jurídica de que estas, son profesiones de medio y no de resultado lo cual en parte es cierto,
pero el resultado difícilmente se puede establecer y lograr si no hay interés y compromiso del
equipo de salud por alcanzarlo. Luego de este fallido intento de cambiar el comportamiento del
personal de salud por la vía judicial, se está intentando hacerlo por la vía del estímulo laboral,
reconociendo que las profesiones de salud son un trabajo más y no el ejercicio de apóstoles casi
santos inmunes a la desmoralización, la codicia o cualquiera otra debilidad humana y su ejercicio
debe ser gestionado adecuadamente.
El cuidadoso diseño de las modalidades de pago a los prestadores de servicios de salud es
esencial para modular el comportamiento de los profesionales que tienen a su cargo la
65
responsabilidad de promover la salud, prevenir la enfermedad y atender las dolencias de la
población una vez que ha enfermado. Resulta natural asumir que si se tiene claridad acerca de
qué comportamiento es necesario fomentar para conseguir mejores resultados en este empeño,
entonces se puede modelar un sistema de pago que estimule la aparición de dicho
comportamiento.
En el presente caso, se han logrado importantes cambios, y resultados en los procesos de
rehabilitación de pacientes de una EPS, no sólo al comparar los obtenidos únicamente con
auditoría y acompañamiento en una primera IPS que ya tenía su contrato con la EPS, sino en
relación con la evolución de la calidad y resultados observados en la segunda IPS en la que se
logró implementar un modelo de contratación con pago variable por desempeño.
En todo caso y como conclusión final, las EPS o las eventuales Gestoras en Salud que se
perfilan en el futuro del sistema de salud colombiano, o en su defecto los gobiernos, deben
procurar establecer mecanismos de gestión, vigilancia y control para conseguir una atención
segura y eficaz en términos de la máxima recuperación de la salud. Si esto se hace, la eficiencia
estará garantizada inicialmente puesto que la falta de seguridad es la principal causa de
ineficiencia actual.
A continuación se presentan las conclusiones del equipo de personas de la EPS que
participaron en la implementación del modelo y más adelante el resultado de lo obtenido cuando
se entrevistó al personal directivo de la IPS acerca de su experiencia.
66
Para la EPS puede ser un buen facilitador en la implementación del modelo, el tratar de
hacerlo con prestadores que no tengan contrato vigente, puesto que esto facilita la búsqueda de
modalidades novedosas de auditoría y pago.
El desempeño deseado debe ser meticulosamente identificado y luego se debe partir del
resultado de este ejercicio al acercarse a la IPS para negociar el paquete de indicadores que
conformará la libreta de calificaciones a aplicar durante el contrato.
Ha sido crítico que se haya mantenido permanente comunicación y mucha claridad acerca
de los atributos del desempeño deseado con el personal de fisioterapia y demás personal así
como de los directivos de la IPS
Muy probablemente el rango de incremento en los ingresos para la IPS ha sido un
importante aliciente que ha mantenido el interés de sus directivos pese a que en algunos
momentos se temió que renunciaran al contrato luego de las dos primeras evaluaciones en las
que debieron emitir una nota de descuento a favor de la EPS por no alcanzar el 89% de puntaje
requerido para conservar al menos el monto de lo facturado con la tarifa convencional.
Además de lo expresado en las calificaciones bimestrales, se han visto cambios de actitud
en el personal que promueven la eliminación de rutinas en fisioterapia.
La experiencia ha servido a la IPS como estímulo para mejorar la Historia Clínica, su
sistema de registros y la homologación y mejora permanente de procesos.
67
Al preguntarle a la gerencia de la IPS acerca de su experiencia se obtuvo:
Dado que muchos prestadores no están preparados para asumir las condiciones de la
metodología, el proceso de contratación debe incluir un acompañamiento en la instalación del
mismo, definiendo la participación y responsabilidades por cada una de las partes IPS / EPS. Lo
cual no formara parte de la calificación, Entre las tareas previas a la implementación estarían:
capacitación al personal de la IPS, diseño o ajuste de formatos para registros, implementación o
ajustes a procedimientos administrativos internos
RECOMENDACIONES
Colombia debe involucrarse decididamente y sin ambigüedad alguna con el tema de
seguridad del paciente y paralelamente, con la búsqueda de un sistema de estímulos bien
diseñados que permitan al estado obtener para sus habitantes la salud que se planea obtener.
Resulta de mala presentación que las EPS y el Fosyga reconozcan cuentas hospitalarias
enormes por pacientes a los que una oportuna y adecuada atención habría protegido y dado de
alta sin complicaciones mayores.
Debe adoptarse o crearse un modelo de análisis por muestreo representativo de eventos
adversos, para lo que sería altamente recomendable adoptar el modelo de eventos centinela
(Global Trigger Tool) desarrollada por el IHI y cuya utilidad es descrita por Classen et al (2011).
68
Esto puede ser una función obligatoria para las Empresas Gestoras en Salud que se proponen en
la reforma al sistema o de las actuales EPS.
Ante el dilema de si deben analizarse casos en particular para comenzar un proceso de pago
por desempeño a las IPS, se sugiere que se usen curvas endémicas de eventos adversos
intrahospitalarios. Se establecerían cuatro zonas en la curva epidémica: la zona de epidemia que
es la de las IPS cuya tasa de eventos adversos supera el máximo aceptable; la zona endémica alta
que es la que se ubica entre la tasa promedio aceptable y la máxima aceptable; la zona endémica
baja que está por encima del mínimo esperado y por debajo del promedio aceptable y la zona
subendémica que se ubica con tasas inferiores al mínimo esperado (ver ilustración).
Ilustración 7. Curva Epidémica de Eventos adversos (Simulación sin datos reales)
69
Así: las entidades o personas que tengan tasas de eventos adversos mayores a las máximas
aceptables (Zona epidémica) deberán someter a todo su personal a un curso de seguridad del
paciente, serán sometidas a auditorías de guías de atención y adherencia a las mismas, durante el
próximo semestre deberá aplicar tarifas del manual tarifario (que debe instituirse sin más
dilación) menos un importante descuento dado su poco nivel de seguridad y si reinciden en altas
tasas después de 6 meses podría revocarse temporal o definitivamente su habilitación o ser
intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud.
Las IPS o profesionales que se encuentren entre el promedio y la máxima aceptable (Zona
endémica alta) tendrán autorización para cobrar la tarifa del manual tarifario pero deberá
descontar un porcentaje por su menor nivel de seguridad para el paciente.
La IPS o profesional que se ubique dentro de la zona endémica baja es decir con una tasa de
eventos adversos mayor que la mínima esperada y menor que el promedio esperado, tendrá una
certificación que le faculta para cobrar una tarifa igual a la establecida en el manual tarifario y
finalmente, las IPS o profesionales cuyas tasas de eventos adversos se ubiquen por debajo del
mínimo esperado, recibirán un ejercicio de auditoría de la Supersalud para verificar las cifras que
reportan las GES (o EPS) y en caso de ser ciertas, obtendrán una autorización para facturar un
porcentaje determinado por encima de la tarifa establecida en el manual tarifario que les aplique
según la región y el nivel y una oferta de contrato de asesoría a otras IPS de su nivel para
implementar su sistema de seguridad del paciente.
70
La evaluación del desempeño por adherencia a guías y trato al paciente podría ser aplicada
en etapas posteriores de la evolución del sistema de pago variable por calidad en salud, pero en
todos los casos, sería recomendable que las IPS de mejor desempeño con mejores niveles de
tarifación, irrigaran parte de sus utilidades en sus colaboradores en un esquema de remuneración
variable por calidad que se desprenda del esquema de calificación nacional.
La transparencia en el sistema acerca de las utilidades para el accionista en cada uno de los
actores del sistema de salud debe ser clave para evitar que se perpetúe una guerra sucia de
desprestigio en contra de uno sólo de ellos.
Finalmente, el tema no está agotado, falta aún mucho por conocer acerca del Pago por
desempeño y su aplicabilidad en Colombia pero se aprende más de la implementación y
medición cuidadosa desde el estado con iniciativas como la Inglesa que en trabajos universitarios
de bajo impacto y menor capacidad de influir las políticas públicas en salud.
71
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