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Experiencia Panel GI FilmArray
Dr. Carlos Valenzuela
Gatroenterologo (PUC)
Hospital Las Higueras de Talcahuano
Universidad Católica de la Santísima Concepción
Temario
• Introducción.
• Resultados Trabajo Investigación diarrea aguda.
• Casos clínicos.
• Experiencia Calprotectina.
• Conclusiones.
INTRODUCCION: Nuevas técnicas biología molecular
• PCR Clostridium difficile
• PCR Yersinia enterocolitica
• PCR E. coli enterohemorrágica
• PCR Salmonella
• PANEL VIRAL GASTROINTESTINAL (Adenovirus, Astrovirus, Norovirus GI, Norovirus GII y/o Rotavirus)
Kits PCR múltiples Test FilmArray® GI
Panel xTAG® Gastrointestinal Pathogen Panel
Seeplex® Diarrhea ACE Detection
FTD Gastroenteritis
Gastroenteritis
Multiplex
Fabricante Biofire Diagnostics Inc.
Luminex Corporation
Seegene
Fast-track Diagnostics
Diagenode
Bacterias Nº 13 9 7 0 2
Virus Nº 5 4 4 5 4
Parásitos Nº 4 3 0 3 4
Total 22 16 11 8 10
Tiempo requerido
65 min 5 hrs 10 hrs 6 hrs 3 hrs
Detección automática
SI Semi automática
Semi automática
Semi automática
Semi automática
Gray et al. Epidemiol. Infect. (2014)
Trabajo de investigación: “Caracterización etiológica y clínica de las diarreas agudas”
• Estudio de corte transversal.
• Periodo de estudio: enero 2015 a marzo 2016.
• Criterios inclusión: • Paciente adulto (≥ 18 años) con diarrea aguda de la comunidad.
• Pacientes que consulten al servicio de urgencia de la red Salud UC, o a un especialista gastroenterólogo de la Red de Salud UC.
• Indicación de estudio microbiológico de deposiciones.
Diarrea aguda: 3 o más deposiciones líquidas por día, > 24 horas y < 14 días de duración
Indicaciones de estudio microbiológico
1. Diarrea grave
2. Fiebre
3. Disentería
4. Deshidratación
IDSA. 2013. A guide to utilization of the microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases. Clin Infect Dis;57(4):e22-e121
1. Diarrea grave
2. Fiebre
3. Disenteria
4. Presencia leucocitos fecales, lactoferrina o sangre oculta.
ACG. 1997. Guidelines on acute infectous diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 92: 1962-1975.
Resultados Panel GI FilmArray
67%
33%
Total pacientes: 199
Positivos
Negativos
Microorganismos identificados por PCR
50%
75%
32%
15%
Bacterias Virus Parásitos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Microorganismos identificados
100/133
42/133
20/133
Porc
enta
je d
e e
nte
rop
ató
gen
os
ide
nti
fica
do
s (%
de
los
po
siti
vos)
Caso clínico 1
• Paciente sexo femenino 21 años.
• Sin antecedentes mórbidos, estudiante.
• MC: SU PUC, dolor abdominal intenso 10/10, asociado a diarrea aguda 2 días evolución 8 episodios/día sin elementos patológicos, vómitos y con fiebre hasta 38ºC. Deshidratación moderada.
• Hospitalización
• Hidratación parenteral
• Inicio tratamiento antibiótico empírico
• ¿Hospitalización?
• Razonable, para hidratación parenteral, analgesia.
• ¿Uso de antibiótico empírico?
• Planteable por necesidad de Hospitalización.
Caso clínico 1
• Coprocultivo: negativo.
• Parasitológico: negativo.
• Panel viral Gastrointestinal: negativo (Adenovirus, Astrovirus, Norovirus GI, Norovirus
GII y/o Rotavirus).
• Panel GI FilmArray:
• Sapovirus.
• Suspensión tto. ATB.
Caso clínico 1
[VALOR] (18)
[VALOR] (9)
[VALOR] (9)
[VALOR] (6)
[VALOR] (2)
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Norovirus Sapovirus Rotavirus Astrovirus Adenovirus
Porcentajes de virus identificados
Porc
enta
je d
e v
iru
s id
en
tifi
cad
os
(% d
e lo
s p
osi
tivo
s)
Virus: 32%
de los
resultados
positivos
• Paciente 28 años. Sexo masculino.
• Sin antecedentes mórbidos.
• MC: • Consulta SU, desde hace 3 días con dolor abdominal intenso 10/10 ,
acompañado de fiebre hasta 39ºC, diarrea acuosa 4 veces/día, acompañado de estrías sanguinolentas.
• Parámetros inflamatorios elevados.
• TAC abdomen y pelvis: engrosamiento difuso colon descendente y sigmoides, colitis colon izquierdo.
• Hospitalización.
Caso clínico 2
• Colonoscopía: • Perdida transparencia vascular, eritema y erosiones colon izquierdo, biopsias.
• Colitis izquierda inespecífica.
• Biopsia: • Elementos de inflamación aguda inespecífica. Sin hallazgos de cronicidad.
• Panel GI FilmArray (a las 48 hrs de hospitalización):
• Salmonella sp.
• Coprocultivo: Salmonella typhi.
Caso clínico 2
[VALOR] (34)
[VALOR] (28)
[VALOR] (26)
[VALOR] (17) [VALOR]
(14) [VALOR] (13) [VALOR]
(9) [VALOR]
(9) [VALOR]
(3) [VALOR]
(3) [VALOR] (1)
0%
[VALOR] (1)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Porcentaje de bacterias identificadas
Porc
enta
je d
e b
acte
rias
id
enti
fica
do
s (%
de
los
po
siti
vos)
Bacterias:
75% de los
resultados
positivos
Análisis resultados Salmonella sp.
Salmonella sp.: 13(+) FilmArray
Coprocultivo (+): 10/13 (76,9%)
Coprocultivo (-): 3 PCR específica: 2/2 (+).
• Paciente 50 años, sexo femenino.
• Sin antecedentes mórbidos, arsenalera en Hospital Público.
• Antecedente ITU tratada con ciprofloxacino.
• MC:
• Diarrea líquida de 1 semana evolución, 14 episodios/día, sin elementos patológicos, sin fiebre, con leve dolor abdominal.
• Deshidratación leve.
• Hospitalización.
Caso clínico 3
• PCR Clostridium difficile: Positivo, Ribotipo 027(+).
• Panel GI FilmArray:
• Clostridium difficile
• Coprocultivo: negativo.
• Parasitológico: negativo.
Caso clínico 3
[VALOR] (34)
[VALOR] (28)
[VALOR] (26)
[VALOR] (17) [VALOR]
(14) [VALOR] (13) [VALOR]
(9) [VALOR]
(9) [VALOR]
(3) [VALOR]
(3) [VALOR] (1)
0%
[VALOR] (1)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Porcentaje de bacterias identificadas
Porc
enta
je d
e b
acte
rias
id
enti
fica
do
s (%
de
los
po
siti
vos)
• ¿Como se comporta FilmArray en relación con PCR específica para Clostridium difficile?
Caso clínico 3
• Clostridium difficile: 13 (+) FilmArray. PCR específica 7/8 positivas.
• Clostridium difficile: 22 PCR específica (-) FilmArray 22/22 (-).
• Paciente 58 años, sexo masculino.
• Antecedente de HTA y cirrosis hepática Child C compensado.
• MC: • Consulta Gastroenterologo de la Red, por cuadro de diarrea 10 días evolución,
4 veces/día, sin elementos patológicos, sin fiebre, acompañado de dolor abdominal moderado.
• Sin deshidratación.
• Se decide estudio etiológico.
Caso clínico 4
• Panel GI FilmArray:
• Cryptosporidium
• Coprocultivo: negativo.
• Parasitológico:
• Ooquistes Cryptosporidium
• Tratamiento con azitromicina:
• Buena respuesta clínica.
Caso clínico 4
[VALOR] (12)
[VALOR] (7)
0% 0% 0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Cyclospora cayetanensis
Porcentajes de parásitos identificados Po
rcen
taje
de
par
ásit
os
ide
nti
fica
do
s (%
de
los
po
siti
vos)
Parásitos:
15% de los
resultados
positivos
• Cryptosporidium: 12 (+) FilmArray Parasitológico 10/12 (+).
• Giardia: 7 (+) FilmArray Parasitológico: 1/6 (+).
Caso clínico 4
• Paciente 20 años, sexo masculino.
• Sin antecedentes mórbidos, estudiante.
• MC: • Consulta en SU por Diarrea 12 días evolución, con sangre en deposiciones,
promedio de 14 deposiciones/día, acompañado de fiebre, dolor abdominal, deshidratación.
• Recibe tratamiento con ciprofloxacino ambulatorio, con respuesta parcial.
• Hospitalización: • Hidratación.
• Alta sospecha de ¿EII?, ¿colitis psudomembranosa?.
Caso clínico 5
• Plan: • Colonoscopía ….
• Panel GI FilmArray: • Campylobacter sp.
• Tratamiento: • Azitromicina • Buena respuesta, cede diarrea y mejoría clínica.
• Coprocultivo: negativo. Tinción Hucker (-).
• Cultivo especial para Campylobacter: Negativo.
• Parasitológico: negativo.
Caso clínico 5
[VALOR] (34)
[VALOR] (28)
[VALOR] (26)
[VALOR] (17) [VALOR]
(14) [VALOR] (13) [VALOR]
(9) [VALOR]
(9) [VALOR]
(3) [VALOR]
(3) [VALOR] (1)
0%
[VALOR] (1)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Porcentaje de bacterias identificadas
Porc
enta
je d
e b
acte
rias
id
enti
fica
do
s (%
de
los
po
siti
vos)
Bacterias:
75% de los
resultados
positivos
Campylobacter: 27 (+) FilmArray Cultivo específico (+): 13/20 (65%)
PCR específica (+): 6/6 (100%) Tinción Hucker (+): 0/27
Caso clínico 5
• Paciente 23 años, sexo femenino.
• Antecedente psoriasis.
• MC: • Consulta en SU por diarrea 10 días de evolución, con sangre y mucosidad,
promedio de 7 deposiciones/día, acompañado de dolor abdominal.
• Deshidratación leve.
• Recibió tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino y metronidazol.
• Hospitalización.
Caso clínico 6
• Panel GI FilmArray: • Negativo.
• Coprocultivo: negativo.
• Parasitológico: Negativo.
• Colonoscopía:
Caso clínico 6
Caso clínico 6
• Resultado negativo: Pensar en causa no infecciosa de diarrea.
Caso clínico 6
• 66 muestras negativas por FilmArray: todas negativas por coprocultivos.
• De los 66 pacientes con resultado negativo en al menos 29 de ellos se
identificó una causa no infecciosa de diarrea. • Colitis isquémica, EII, Amiloidosis, Por sales biliares, Funcional, Enteropatía
diabética, etc.
Sensibilidad de las distintas técnicas
Adaptado de Platt-Mills et al. Nature 2013; 6(5)
Límite analítico Límite clínico
Detección por cultivo
Seve
rid
ad d
e en
ferm
edad
Examen optimo
Detección por PCR
Cantidad de patógenos en deposiciones
Pacientes calprotectina
Selección pacientes sin comorbilidad y Panel (+)
Calprotectina basal
Repetir Panel GI Film Array y calprotectina (6-8 semanas).
Pacientes Calprotectina
Paciente Resultado PCR FilmArray Calprotectina
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366
2 ECEP, Giardia lamblia >600
3 Sapovirus 544
4 Campylobacter, Clostridium difficile >600
5 Norovirus GI/GII, ECEA <19,5
6 Salmonella >600
7 Campylobacter >600
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
10 C. Difficile 62,2
11 Cryptosporidium 276
12 Salmonella >600
Promedio 435
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366
2 ECEP, G. lamblia >600
7 Campylobacter >600
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600
7 Campylobacter >600
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, 287
7 Campylobacter >600
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile 287
7 Campylobacter >600
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile 287
7 Campylobacter >600 ECEP < 19,5
8 ECET, ECST 353
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile 287
7 Campylobacter >600 ECEP < 19,5
8 ECET, ECST 353 ECEA, ECST < 19,5
9 Salmonella, Norovirus >600
Promedio
Controles 100% asintomáticos
Paciente Resultado PCR inicial
Calprotectina
inicial PCR control
Calprotectina
control
1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo 187
2 ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile 287
7 Campylobacter >600 ECEP < 19,5
8 ECET, ECST 353 ECEA, ECST < 19,5
9 Salmonella, Norovirus >600 ECEA, ECEP 324
Promedio 167
Controles 100% asintomáticos
Platt-Mills et al. Nature 2013; 6(5)
Conclusiones
• Necesidad de hospitalización.
• Inmunodeprimidos.
• Cuadro severo.
• Disentería.
• Diarrea del viajero.
• Prolongada.
• EII.
• Diarrea crónica.
• Intrahospitalaria.
Conclusiones
¿Cuándo solicitar estudio etiológico por Panel GI FilmArray?
• Rapidez en obtener resultado.
• Amplia cobertura de agentes infecciosos.
• Buena sensibilidad y especificidad.
• Uso criterioso de las nuevas tecnologías, son un gran apoyo, pero se debe considerar el contexto clínico del paciente.
Conclusiones
Principales ventajas
MUCHAS GRACIAS Dr. Carlos Valenzuela
Gatroenterologo (PUC)
Hospital Las Higueras de Talcahuano
Universidad Católica de la Santísima Concepción
Agradecimientos:
Dra. Paulette Legarraga, Dr. Arturo Peña, Dr. Alex Arenas, Enrique Geoffroy, Carolina Miranda, Andrea Vera, Dra. Patricia García, Dr. Manuel Álvarez.