JULIAN VELASQUEZ G.COD. 21062033

PERDIDA DE 500 ml O MAS DE SANGRE DESPUES QUE SE COMPLETA LA TERCERA

ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

PERDIDA DE 500 ml O MAS DE SANGRE DESPUES QUE SE COMPLETA LA TERCERA

ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA: DESPUES DE LAS 24 HRS

600 ml/min

600 ml/min

Separación de arterias y venas

Separación de arterias y venas

Vasoespasmo intrínseco y formación de coagulo local

Vasoespasmo intrínseco y formación de coagulo local

Contracción y retracción de miometrio

Contracción y retracción de miometrio

SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA

SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA

TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITAL

TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITAL

DEFECTOS DE LA COAGULACIONDEFECTOS DE LA COAGULACION

Separación parcial transitoria de la placentaSeparación parcial transitoria de la placenta

DUNCAN SCHULTZE

Hemorragia Dar masaje al útero si no esta fuertemente contraído

Extraccion Manual:Extraccion Manual:

Atención después del Alumbramiento:

Atención después del Alumbramiento:

Palpar fondo : contraido o noNO: Masaje vigoroso del fondo

20U/1000ml – 10ml/min

DX PRE:

FETO GRANDEFETOS MULTIPLESPOLIHIDRAMNIOS

TRABAJO DE PARTO VIGOROSO

PARIDAD ALTA + HEMORRAGIA

POSPARTO (ANTC)

ATENCION ERRONEA DEL PARTO

UTERO DISTENDIDO EN EXCESOUTERO DISTENDIDO EN EXCESO

N: 0.3% M: 1.9%

TTO:TTO:Derivados del Cornezuelo de Centeno: Metilergonovina

Prostaglandinas: Trometamina de Carboprost - Misoprostol

COMPRESION UTERINA BIMANUALCOMPRESION UTERINA BIMANUAL Caterer IV (2)Trasfusiones

Exploracion cavidad uterinaInspeccion cuello y vagina

Sonda Foley (GU)

Histerectomia Ligadura de Arteria Iliaca Interna

Puntos de sutura compresivos en UteroTaponamiento Uterino

F VII Activado Recombinante

Raramente se origina por fragmentos retenidos de la placenta en el puerperio

inmediato

Raramente se origina por fragmentos retenidos de la placenta en el puerperio

inmediato

Debe inspeccionarse la placenta si falta alguna parte

Explorar el útero

Extraer el fragmento

Debe inspeccionarse la placenta si falta alguna parte

Explorar el útero

Extraer el fragmento

TOTALPARCIALFOCAL

TOTALPARCIALFOCAL

Alta morbilidad y mortalidad por:

Hemorragia gravePerforación uterina

Infección

65% causa de hemorragia posparto

Alta morbilidad y mortalidad por:

Hemorragia gravePerforación uterina

Infección

65% causa de hemorragia posparto

CAUSAS:

Implantación en segmento inferior uterino

Cicatriz Qx previaSeis o mas embarazos

Placenta previaEdad materna mayor de 35 años

CAUSAS:

Implantación en segmento inferior uterino

Cicatriz Qx previaSeis o mas embarazos

Placenta previaEdad materna mayor de 35 años

DX: DX:

MAPEO DEL FLUJO EN COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAFICOS: 100% E: 78%

DOS FACTORES PREDICTIVOS DE INVASION MIOMETRIALDOS FACTORES PREDICTIVOS DE INVASION MIOMETRIAL

Distancia ˂ 1mm entre interfase entra vejiga y serosa del utero y vasos

retroplacentarios

Presencia de lagos intraplacentarios grandes

TTO:TTO:

•TERAPIA INMEDIATA – REEMPLAZO DE SANGRE•HISTERECTOMIA

•LIGADURA DE ARTERIA UTERINA•LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA

•EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA

EVOLUCIONEVOLUCION

Sitio de Implantación

Profundidad de Penetración de la Placenta

Numero de Cotiledones Afectados

COMPLETA: Consecuencia de tracción fuerte sobre el cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el útero.

INCOMPLETA: Palpación de la depresión o cráter en el abdomen ; palpación vaginal del fondo en el segmento

inferior.

FACTORES:FACTORES:

Cordón Fuerte que no desprende con facilidad

Presión sobre el fondo Útero relajadoPlacenta acreta

Nuliparidad

Presion sobre el fondo con palma y dedos en direccion del

eje largo de la vagina

2 accesos venosos

Uso de tocoliticos : terbutalina- sulfato de

magnesio

Utero en posicion: Administracion de oxitocina

QX: LAPAROTOMIA

El fondo se empuja hacia arriba desde abajo; o un punto

de sutura de traccion bien colocado en el fondo uterino

Utero en posicion: Suspender anestesico

Iniciar OxitocinaReparacion de incision del

utero

PERINEALES:Se acompaña de grados variables de lesión de la parte inferior de la vagina.

Según profundidad puede alcanzar el esfínter anal y si es mas profundo puede lesionar paredes vaginales.

VAGINALES:Desgarros aislados que afectan a 1/3 medio y superior de la vagina (infrecuentes) .

Longitudinales.

Asociados a partos con forceps o parto espontaneo.Puede extenderse a planos profundos.Tto: puntos de sutura.

LESIONES DE CUELLO UTERINO:

Uso de forceps o parto con cuello uterino no dilatado por completo.

Desgarros extensos EXPLORACIONEXPLORACION

DXDX Hemorragia – Utero contraídoExamen Inspección y Exposición

LAPAROTOMIA

Perforación peritoneal

Hemorragia retroperitoneal

Hemorragia intraperitoneal

Puede aparecer después de la lesión de un vaso sanguíneo de tejidos

superficiales.

CLASIFICACIÓN

VULVARESVULVARES PARAVAGINALESPARAVAGINALES VULVOVAGINALES

VULVOVAGINALES RETROPERITONEALESRETROPERITONEALES

DX: Dolor intenso perineal

Aparición rápida de un tumor denso, fluctuante de tamaño variable cubierto por piel que muestra

alteraciones del color

TTO:

HEMATOMAS PEQUEÑOS: Tto ExpectanteIncisión, evacuación de sangre y coágulos y ligadura de puntos hemorrágicos

Transfusión de Sangre: hipovolemia y anemia.

Embolizacion Angiografica: Hematomas y hemorragias posparto de difícil manejo.

Aparece como resultado de lesión o anomalía preexistente, puede asociarse a traumatismo.

CAUSAS

Separación de una cicatriz.Manipulaciones traumáticas.

Perforaciones o miomectomia.Estimulación excesiva con oxitocina.

TRAUMATICATRAUMATICA MORTALIDAD FETAL : 70% ESPONTANEAESPONTANEA

Hipotonía UterinaDesgarros cervicouterinos

Inversión uterinaTrastornos de la coagulación

CLINICO

DX PRECOZ – TTO OPORTUNODX PRECOZ – TTO OPORTUNO

HEMORRAGIA SEVERA

Pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que

en 20 minutos causaríala pérdida del 50% del volumen)

HEMORRAGIA POSPARTO

Teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una

pérdida menor asociada con signos de choque

Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia: Reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el Reemplazo adecuado

del volumen.

Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia: Reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el Reemplazo adecuado

del volumen.

La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de

soluciones coloidales

La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de

soluciones coloidales

La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre perdida

La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre perdida

Solo el 20% de vol de sol. IV es efectiva al cabo de 1 hora

La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y es agravada por la hipotermia y la acidosis

Si en la primera hora no se ha corregido el estado dechoque hipovolémico ya se debe considerar : CID establecida

La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y es agravada por la hipotermia y la acidosis

Si en la primera hora no se ha corregido el estado dechoque hipovolémico ya se debe considerar : CID establecida

En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos

En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos

La hipoperfusión tisular favorece la microcoagulación intravascular, que empeora en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos

hacia cerebro y otros lechos vasculares

La hipoperfusión tisular favorece la microcoagulación intravascular, que empeora en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos

hacia cerebro y otros lechos vasculares

TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ROJO

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro

Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo

Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo

Acciones en forma

automática

Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre

Alerta al servicio de transporte

Empezar a calentar los líquidos a 39°C

El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO

La resucitación inicial en el choque hemorrágico Incluye: colocación de dos catéteres gruesos (#14) e infusión de soluciones cristaloides

La resucitación inicial en el choque hemorrágico Incluye: colocación de dos catéteres gruesos (#14) e infusión de soluciones cristaloides

Suministre oxígeno: Ventury al 35 - 50% o cánula nasal a 4 litros/minSuministre oxígeno: Ventury al 35 - 50% o cánula nasal a 4 litros/min

Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y grisTome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris

Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o HartmanInicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman

Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque

Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferencialesPosparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos), trauma (20%),

tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa

Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferencialesPosparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos), trauma (20%),

tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa

Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinariaEvacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria

Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadasMantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas

En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O negativo

En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O negativo

Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir

Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN

En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia

En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia

Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación

hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento

de 300 ml/hora de cristaloides

Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación

hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento

de 300 ml/hora de cristaloides

Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial, la eliminación

urinaria y la frecuencia respiratoria

Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial, la eliminación

urinaria y la frecuencia respiratoria

Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos

Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una CID.

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación

Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una CID.

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación

Pruebas de coagulación TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D

Pruebas de coagulación TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D

Recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en UCI

Recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en UCI

Si el sangrado continúa se debe definir la posibilidad de intervencionesavanzadas como la Embolizacion selectiva o la realización de los procedimientos

Qx.

Si el sangrado continúa se debe definir la posibilidad de intervencionesavanzadas como la Embolizacion selectiva o la realización de los procedimientos

Qx.

Vx Por HematologiaVx Por Hematologia Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación

Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación

1. MAMOGENESIS Crecimiento y desarrollo

Se completa entre la pubertad y el final del embarazo

Antes embarazoAntes embarazoEstrógenos y progesterona:

Estimulación proliferación de tejido glandular y conductos mamarios

Después embarazoDespués embarazoEstrógenos: Tej. ductalProgesterona: alveolos

PRL: diferenciación alveolar hacia epitelio secretor

2. GALACTOGENESIS

Proceso de producción láctea

PRLPRL Hormona fundamental

PRLPRLCélulas epiteliales alveolares

para Síntesis de componentes lácteos

3. GALACTOPOYESIS Mantenimiento de la lactancia

Depende de: Reflejo de Succion del pezon

PRL: Inhibe Ovulacion –Inhibicion de GnRH OXITOCINA: Contraccion de celulas mioepiteliales de alveolos, impulsandolo hacia conductos galactoforos y provocando la eyeccion lactea.

Depende de: Reflejo de Succion del pezon

PRL: Inhibe Ovulacion –Inhibicion de GnRH OXITOCINA: Contraccion de celulas mioepiteliales de alveolos, impulsandolo hacia conductos galactoforos y provocando la eyeccion lactea.

AGALACTIAAGALACTIA

HIPOGALACTIAHIPOGALACTIA

HIPERGALACTIAHIPERGALACTIA

Ausencia total de producción de leche en una puérpera que desea iniciar la lactancia

Ausencia total de producción de leche en una puérpera que desea iniciar la lactancia

FRECUENCIA1% de las mujeresIncluye: Ausencia de tejido glandular Mamas con mínimo desarrollo

ORIGENAmastia bilateral congénita o posQX

Desarrollo mínimo de glándula mamaria

TTO Lactancia artificialA pesar de existencia de glándula: NO estímulos mecánicos, hormonales o estimulantes

Escasa produccion de leche en la puerpera que resulta insuficiente para la correcta alimentacion del lactanteEscasa produccion de leche en la puerpera que resulta insuficiente para la correcta alimentacion del lactante

FRECUENCIA 20 % de muejeres que intentan una lactancia materna

TIPOS

Se manifiesta desde el primer momento y su causa es un escaso desarrollo glandular tipico del infantilismo

Se produce despues de instaurarse una lactancia normal influyendo mala tecnica, poca voluntad de la

madre o traumas psiquicos

1°1°

2°2°

ORIGEN

Mamas con escaso tejido glandularFalta de voluntad de la madre

Mala tecnica en el sistema de lactanciaAnomalias en el desarrollo

Grietas en los pezonesProcesos inflamatorios

TTO

•Estimulación – Succion •Pezonera de silicona ( anomalias) •Metoclopramida ( VO-IM) 10 mg 3 / diaReacciones extrapiramidales- metahemoglobinemia grave•Administracion de GH No efectos colaterales•Consumo de cafeína (moderada) durante el embarazo y la lactancia

Produccion excesiva de lecheProduccion excesiva de leche

ORIGENMujeres con desarrollo mamario grande.

En el embarazo secretan abundantementeEtiologia desconocida: desequilibrio PRL- PIF

CLINICADespues del parto la leche fluye continuamente

Es deagradable para la materna que se moja constantemente

TTO

•Idiopático: TTO no claro•Medidas fisicas: Agua fria, eliminar la succion

Restriccion hidrica – Dieta Hiposodica•Bromocriptina 2.5 mg c/12hrs x 14 dias

William´s Obstetricia, 22° Edicion, Mc Graw Hill, 2006

Fernández-Cid Fenollera Alfonso, MASTOLOGIA

Manejo de la Hemorragia Obstetrica “ Codigo Rojo “ – OPS 2007