Expo Percy Soto_Hipertensión

8/17/2019 Expo Percy Soto_Hipertensión

1/38

Manejo de la Hipertensión ArterialUna revisión de la guía JNC-8

Percy Soto Becerra

Internado Clínica Maison Sante Este

Medicina Interna


2/38

Joint National Committee (JNC)

• Panel de expertos seleccionado por el NationalHeart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

• Primera guía (JNC-1) publicada en 1977

• Actualizaciones subsecuentes publicadas enintervalos de 3 a 6 años.

• Última edición (JNC-8) publicada in 2014.

Paul A James et al. JAMA 2014;289:2560-72.


3/38

JNC-7 Clasificación Presión Arterial

Clasificación de la Presión

Arterial

Presión Arterial Sistólica

(mm Hg)

Presión Arterial Diastólica

(mm Hg)

Normal < 120 < 80

Pre-hipertensión 120-139 80-89

Hipertensión estadio 1 140-159 90-99

Hipertensión estadio 2 > 160 > 100

Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-72.


4/38

JNC-7 Algoritmo de tratamiento



5/38

JNC-7 Recomendaciones



6/38

Desarrollo de JNC-8• Encargada por NHLBI en 2008

– Panel de miembros selectos – Desarrollo centrado en preguntas críticas relevantes para la

práctica

– Se realizó una búsqueda sistemática y crítica de la literatura• Limitada a ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 1966

y 2009

• Incluyó pacientes de 18 años oro más con hipertensión

• Tamaño de muestra de 100 pacientes o más

• Resultados tenían que incluir outcomes “duros”

• Búsuqedas subsecuentes de estudios del 2009 al 2013 debían derequerir 2000 o más pacientes.

James PA et al. JAMA 2014;311:507-20.


7/38

Desarrollo de JNC-8• 3 preguntas clínicas críticas para adultos con

HTA – Iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva en

puntos de corte específicos mejora los resultados ensalud? [Cuándo iniciar la terapia?]

– Fijar metas de PA en el tratamiento farmacológicode la hipertensión mejora los resultados en salud?[Cuán baja debe llegar a ser la presión arterial?]

– Antihipertensivos específicos o alguna clase de

drogas antihipertensivas específicas mejoran losoutcomes en salud en situaciones especiales? [Quédroga debo usar?]



8/38

Desarrollo de JNC-8

•

E 2013, el NHLBI decidió que nopublicarían guías clínicas exten sas – Propuso trabajar colaborativamente con otras

organizaciones.

• El panel selecto de miembro para el JNC-8decidió publicar sus hallazgosindependientemente – Publicado online en JAMA en Diciembre 2013

– No recibió sponsors de ninguna otra institución.



9/38

Pero esperen…Hay más

•

Una multitude de otras guías de hipertensiónfueron publicadas el 2013: – AHA/ACC/CDC advisory algorithm

– American Society of Hypertension/InternationalSociety of Hypertension (ASH/ISH)

– European Society of Hypertension and EuropeanSociety of Cardiology (ESH/ESC)

– Canadian Hypertension Education Program(CHEP)


10/38


11/38

JNC-8 Recomendaciones• R1: En población general, pacientes >60 años,

iniciar medicación con una PA >150/90mm Hg ytartar a una meta de PA60 años, tratamiento no necesita ser ajustado si sealcanzan PAS mucho menores (p.ej.,


12/38

Hipertensión en el adulto mayor• Segmento de la población es más rápido

crecimiento (en USA)• Prevalencia de HTA es alta en esta población• Algunos aspectos en el manejo de la HTA los hacen

únicos: – A menudo se presentan con HTA aislada – Muy probablemente con comorbilidades – Muchos ensayos clínicos en HTA han excluido a estos

pacientes (particularmente para aquellos de 80 años a

más) – Adultos mayores son más susceptibles a ciertos efectos

adversos (hipotensión ortostática)


13/38

HYVET• HYpertension in the Very Elderly Trial

– Randomized, double-blind trial – Included patients aged 80 or older with

SBP>160mmHg

– Randomized to indapamide +/- perindopril orplacebo

– Target BP of 150/80mmHg

–

Primary outcome of fatal or nonfatal stroke

Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98.


14/38

HYVET• Results

– Mean BP at the end of the trial• Indapamide +/- perindopril - 143/78 mm Hg

• Placebo – 158/84 mm Hg

–

48.0% of indapamide patients achieved goal BP vs.19.9% of placebo patients (p


15/38

Hypertension in the Elderly

•

HYVET demonstrated that treatment of HTN togoal BP less than 150/80 mm Hg in patients >80years old was safe and effective

• But…what about a lower BP goal?

•And…what about the patients age 60-80?


16/38

Hypertension in the Elderly• Two “treat-to-target” trials in this age group

– Japanese Trial to Assess Optimal SBP (JATOS)• 4416 patients aged 65-85 (average age of 74)• Randomized to SBP


17/38


• Dissension among the ranks!

Wright JT Jr et al. Ann Intern Med 2014;160:499-504.


18/38


•

The opposing arguments: – The Japanese trials had low event rates and may not

represent the risks in other populations

– Data from other studies suggests a goal SBP closer to

140mm Hg may be more appropriate for ages 60-80• Methodology may have prevented JNC-8 panel from

considering the results in their analysis

–

The “Speed Limit” effect

Wright JT Jr et al. Ann Intern Med 2014;160:499-504.


19/38

JNC-8 Recomendaciones• R2: En población general, en pacientes 90mm Hg y tratar a una meta de


20/38


•

R4: En población general adulta (>18 años) conERC, iniciar medicación cuando PA>140/90mmHg y tratar a la meta de PA 18 años) condiabetes, iniciar medicación cuandoPA>140/90mm Hg y tratar a la meta de PA


21/38

Hipertensión en Diabéticos• Action to Control CV Risk in Diabetes (ACCORD)

– Randomized, double-blind trial – Included patients with T2DM and high CV risk – Randomized to SBP


22/38

JNC-8 Recomendaciones• R6: En población general no negra (incluido

diabéticos), tratamiento inicial debería incluirdiurético tipo tiazida, IECA, BRA, o un BCC.(Recomendación moderada-Grado B).

• R7: En población general negra (incluidodiabéticos), tratamiento inicial debería incluir

una tiazida o un BCC. (Pob gen negros:Recomendación moderada-Grado B; Pob negra+ diabetes: Recomendación débil-Grado C).



23/38


•

R8: En población adulta (>18 años) con ERC,iniciar (o adicionar) terapia antihipertensivadebería incluir un IECA o un BRA paramejorar resultados renales. (Recomendación

moderada-Grado B).



24/38

Initial Drug Selection for HTN• ALLHAT

– Randomized, double-blind trial

– Enrolled 33,357 patients age 55 or older• Chlorthalidone

• Amlodipine• Lisinopril

• Doxazosin (this arm stopped early 2° worse outcomes)

–

Primary outcome of CHD death or nonfatal MI – No significant difference in primary outcome among

the thiazide, ACEI, or CCB

The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.


25/38

Initial Drug Selection for HTN• African-American patients

– High risk for CV events

– Less responsive to drugs that act on the renin-angiotensin-aldosterone system• ACEI, ARB, BB

– Subgroup analysis of black patients in ALLHAT• Less BP reduction with lisinopril than amlodipine

•

Risk of stroke was significantly higher with lisinopril thanwith amlopdipine (RR 1.51, 95% CI 1.22-1.86)

• Lisinopril less effective than chlorthalidone in preventingheart failure, stroke, and combined CHD

The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.


26/38

Initial Drug Selection for HTN• What happened to the beta-blockers (BB)?

– Most evidence for BB is from atenolol• Does not meet current FDA criteria for a once-daily drug

– Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE)

study• Compared losartan vs. atenolol in pts. with HTN & LVH

• Primary outcome of CV death, MI, or stroke

• Overall 13% RRR with losartan vs. atenolol (p=0.021)

•

Driven mainly by 25% reduction in risk of stroke (p=0.001)• BB still recommended for many patients with

comorbid conditions (CHF, CAD, etc.)

Dahloff B et al. Lancet 2002;359:995-1003.


27/38

JNC-8 Recomendaciones : R9• El objetivo principal es alcanzar y mantener las

metas de PA.• Iniciar terapia de acuerdo a las

recomendaciones• Si meta de PA no es alcanzada en un mes,

incrementar dosis o agregar un segundo agentede las clases recomendadas en R6.

•

Si todavía no se alcanza la meta, agregar untercer agente de las clases recomendadas. – No usar un IECA y un BRA juntos



28/38

JNC-8 Recomendaciones : R9

•

Si la meta de PA no puede ser alcanzada usandosolo las drogas de la R6 debido acontraindicaciones o a la necesidad de usar másde 3 drogas para alcanzar la meta, drogas

antihipertensivas de otras clases podrán serusadas.

• Referir a un especialista de HTA en caso fuese

necesario.



29/38

Comparisons to Other GuidelinesBP Goal JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP

Age < 60


30/38

Comparisons to Other GuidelinesJNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP

Non-black

(no DM or

CKD)

Thiazide Thiazide,

ACEI, ARB,

CCB

60:CCB,

thiazide

Thiazide,

ACEI, ARB,

CCB, BB

Thiazide,

ACEI, ARB

(BB if


31/38

Algoritmo JNC 8

A i C 8


32/38

Algoritmo JNC 8

Al i JNC 8


33/38

Algoritmo JNC 8


34/38

Dosis de antiHTA basadas en evidencias

Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.


35/38

Estrategias para dosificar antiHTA


36/38

Preguntas ???


37/38

Bibliografía• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

JAMA 2003;289:2560-2572.• James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of

high blood pressure in adults: Report from the Panel Members Appointed to the EighthJoint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520.

• Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the managementof hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertensionand the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens 2014;16:14-26.

• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management ofarterial hypertension. Eur Heart J 2013;34:2159-2219.

• Hypertension without compelling indications: 2013 CHEP Recommendations.Hypertension Canada Website.https://www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications

• Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years orolder (HYVET). N Engl J Med 2008;358:1887-1898.

• JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic bloodpressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31:2115-2127.

https://www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indicationshttps://www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indicationshttps://www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indicationshttps://www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications


38/38

Bibliografía• Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of

isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic

hypertension study (VALISH). Hypertension 2010;56:196-202.• Wright JT, Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence supporting a systolic blood

pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: theminority view. Ann Intern Med 2014;160:499-503.

• The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood pressure control in type 2diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

• ALLHAT Collaborative Research Group. The antihypertensive and lipid-loweringtreatment to prevent heart attack trial: major outcomes in high-risk hypertensivepatients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calciumchannel blocker vs. diuretic. JAMA 2002;288:2981-2997.

• Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortalityin the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):

a randomised trial against atenolol. Lancet . 2002;359:995-1003.• Salvo M and White CM. Reconciling multiple hypertension guidelines to promote

effective clinical practice. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.

Documents

Expo Percy Soto_Hipertensión