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Capítulo 2. Introducción (II). Modelos psiquiátricos. Noción de normalidadpsíquicaJ. Vallejo

Puntos clave• Los modelos psiquiátricos más importantes son: el modelo médico (u orgánico),el modelo conductista, el modelo psicodinámico y el modelo sociológico.• Los diferentes criterios para delimitar la noción de normalidad psiquiátrica son:la normalidad como salud, como promedio, la normalidad utópica, la subjetiva,como proceso, operativa o psicométrica y el criterio forense.

Modelos psiquiátricos

Vamos a centrarnos en los modelos psiquiátricos más importantes, es decir, en los quereúnan las características mínimas que se han considerado necesarias para los modeloscientíficos (Achiestein): a) que constituyan un conjunto de suposiciones sobre unsistema u objeto; b) el conjunto de suposiciones se estructura de forma que evidencialas propiedades del sistema, permitiendo, asimismo, la derivación de nuevaspropiedades complementarias; c) el modelo teórico supone únicamente unaaproximación a la realidad, por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes queintenten aprehender el mismo fenómeno, y d) frecuentemente el modelo se formula ydesarrolla basándose en una analogía entre el sistema u objeto analizado y otro distinto. Sobre la base de estas características, describiremos los modelos que tienen comoobjeto de estudio el sistema psicopatológico.

Modelo médico

También es conocido como modelo orgánico, modelo biológico o modelo biofísico.

También es conocido como modelo orgánico, modelo biológico o modelo biofísico.Planteado por Hipócrates al introducir el concepto de patología de los «humores»básicos y afianzado por Kraepelin en su sistema de clasificación de las enfermedadesmentales, sigue la consideración del criterio médico de la enfermedad. Sus postuladosbásicos son:

1. La enfermedad tiene una etiología o causa.2. Tal etiología es orgánica (tisular o bioquímica a nivel cerebral por defectogenético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático).3. La etiología orgánica produce una serie de síntomas que constituyen el cuadroclínico. Aunque son manifestaciones de un defecto biológico subyacente o de lareacción adaptativa compensatoria a dicho defecto, la realidad es que los teóricosde este modelo tienden a desestimar la segunda posibilidad.4. El conjunto de síntomas, agrupados sistemáticamente, permite el procesodiagnóstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar a él.5. A través del diagnóstico se puede emitir un criterio pronóstico.6. El escalón final de esta secuencia es el tratamiento (biológico) que debe incidirsobre la supuesta etiología orgánica.

Las críticas a este modelo ya han sido parcialmente expuestas al referirnos, en elapartado sobre historia, al sistema kraepeliniano. Ahora vamos a ordenar, sintetizar yampliar todas las objeciones y puntualizaciones que se han hecho respecto al modelomédico, siguiendo el desarrollo de los postulados básicos que lo delimitan. La enfermedad tiene una etiología

1. Algunos autores, como el mencionado Szasz, atacan el modelo en su propiaesencia, negando la existencia de la enfermedad y planteando la conducta desviadacomo forma de reacción y protesta social.2. La noción de enfermedad se enfrenta con una delicada problemática: suoposición al concepto de salud. Normalidad y anormalidad, y salud y enfermedadpueden delimitarse, y a veces con dificultad, en el contexto de la medicina general,pero se difuminan al atender el plano de la conducta humana. Profundizaremoseste tema al referirnos al concepto de normalidad y anormalidad psíquicas.3. La consideración de enfermedad implica la aceptación de un personaje, elenfermo, con todos los aspectos positivos y negativos que esto supone. En efecto,el enfermo goza de ciertas ventajas desde el momento en que se acepta como tal:tiene los mismos privilegios sociales y laborales que el paciente no psiquiátrico, lasociedad tiende a disculpar determinadas actitudes, actos, etc. Por el contrario,bajo el criterio de este modelo el paciente es ajeno tanto a la génesis de sutrastorno como a la curación del mismo. El conocimiento sobre su dolencia y sutratamiento reside en la competencia profesional del técnico. De esta forma, laactitud pasiva del enfermo frente al poder que la ciencia confiere al médico puededificultar el auténtico proceso terapéutico. En síntesis, se le resta responsabilidadfrente a su propia dolencia y frente a la sociedad.En esta misma línea se considera que el papel de enfermo propicia y alienta laconducta desadaptativa, ya que el sujeto puede adaptar su situación existencial al

conducta desadaptativa, ya que el sujeto puede adaptar su situación existencial alpersonaje que está representando.

La etiología es de naturaleza orgánica

1. En contra de esta aseveración se ha argumentado principalmente el hecho deque en la mayor parte de trastornos psíquicos permanece ignorada la supuestacausa biógena. Sólo en las anomalías de causa corporal conocida (trastornosexógenos) existe relación directa entre etiología orgánica y trastorno psíquico.Incluso en estos casos se plantea la consideración del terreno o estructura psíquicacomo factor determinante de la enfermedad, puesto que no todos los sujetos quepadecen la noxa patológica desarrollan el mismo trastorno.2. El modelo médico estricto topa con la realidad clínica que evidencia de quéforma ciertos trastornos, incluso psicóticos, aparecen en clara relación condeterminadas circunstancias ambientales. Supone, en este sentido, un peligro elintento de mecanizar la enfermedad sometiéndola únicamente a la causa orgánica ysustrayéndola de cualquier otra vía de comprensión.3. El concepto mismo de etiología es, ciertamente, ambiguo incluso en el campode la medicina. Efectivamente, si consideramos una enfermedad con abundantesmanifestaciones psíquicas y de causa conocida, como es la parálisis generalprogresiva, se pueden establecer diferentes niveles causales. Si nos atenemos a laetiología directa, es evidente que se trata de Treponema pallidum. Sin embargo,también es indudable que factores de orden higiénico, moral y social participan enla eclosión y erradicación de la sífilis. Por esta razón cabe hablar de etiologíasdirectas e indirectas. Estas últimas deben ser tenidas en cuenta en el momento deelaborar la planificación preventiva de la enfermedad.

La etiología da lugar a los síntomas que constituyen el cuadro clínico

Esta formulación innegable sólo queda ensombrecida si pensamos que no es difícil quese presenten cuadros atípicos o se mezclen síntomas típicos de un trastorno con los deotro distinto. Sin embargo, el hecho de la atipicidad, sobradamente conocido enmedicina, no es suficiente para negar la etiología orgánica, sino que advierte de laparticipación de otros factores (psicológicos, sociológicos u otros) en el desarrollo deltrastorno. El conjunto de síntomas, agrupados sistemáticamente, permite el procesodiagnóstico

1. Se ha llamado la atención sobre la improcedencia de «etiquetar»diagnósticamente a los pacientes por lo que ello supone de lastre y desadaptaciónper se. La corriente social ha incidido especialmente en los aspectos negativos deldiagnóstico.2. La fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico queda en entredicho cuando se intentavalidar a través de la concordancia entre distintos jueces, aunque ha aumentado

validar a través de la concordancia entre distintos jueces, aunque ha aumentadonotablemente en los últimos años con el empleo de criterios diagnósticosoperativos.3. Hay que distinguir entre diagnóstico etiológico (causal) y diagnósticodescriptivo (efectuado en función de los síntomas). Este último puede serengañoso al zanjar toda la problemática del caso bajo un rótulo, sin que ellopresuponga un enriquecimiento de la cuestión. Esto debe considerarse como unacrítica matizada, ya que un diagnóstico descriptivo puede convertirse enetiológico en el momento en que se evidencie su causa orgánica.4. Un proceso secundario al diagnóstico es el de clasificación o nosotaxia. En estesentido nos remitimos enteramente a las precisiones que en su momento hicimos alconsiderar la clasificación kraepeliniana.

Hay que subrayar, sin embargo, que algunos autores, como Kendell (1989), hanenfatizado el fracaso en demostrar distribuciones bimodales que evidencien fronterasentre distintos síndromes psíquicos o entre éstos y la normalidad, lo cual apunta haciaun modelo dimensional de la patología psiquiátrica, que, a su vez, está sujeto amatizaciones importantes (los síntomas se valoran superficialmente, se omite elprincipio de continuidad de Leibniz que alude a las propiedades esenciales y a suaproximación o distanciamiento, es posible que los trastornos sean categoríasindependientes pero estén condicionados por factores psicosociales [dimensionales], lapredisposición y la vulnerabilidad son reales pero difíciles de objetivar). A través del proceso diagnóstico se puede establecer un juicio pronóstico

Este postulado se ha atacado por las dificultades que existen para mantener una validezde la prognosis, ya que no siempre es fiable, especialmente frente a un cuadroincipiente. Sin embargo, en los últimos años se está realizando un esfuerzoconsiderable por establecer índices predictivos de respuesta terapéutica precisos. La secuencia finaliza con el tratamiento (biológico) que debe incidir sobre laetiología orgánica

1. El tratamiento biológico sólo soluciona totalmente una parte de los casos;incluso en los considerados de naturaleza más biógena, como las psicosis, sueficacia no es absoluta.2. Frecuentemente, los tratamientos biológicos se establecen sobre un diagnósticodescriptivo no etiológico. Incluso en muchos casos en que la sintomatologíaremite totalmente, la base terapéutica es empírica y sólo orienta hacia unasomatosis, pero sin que se aclare por ello su última raíz causal.

Nos planteamos la utilidad de un modelo que, como hemos visto, es vulnerable desdecada uno de sus postulados fundamentales. Pues bien, nuestra posición podría definirserecordando simplemente la tercera característica de los modelos científicos, mencionadaanteriormente, donde se advierte que éstos sólo son aproximaciones a la realidad ypueden coexistir con otros modelos diferentes. Sin embargo, creemos que la cuestión

pueden coexistir con otros modelos diferentes. Sin embargo, creemos que la cuestiónmerece algunas precisiones. Es cierto que este modelo sólo es aplicable con pleno rigor a las psicosis o a lostrastornos de causa corporal conocida, siempre y cuando tengamos en cuenta loscondicionantes histórico-estructurales que explican las diferencias individuales en elacontecer morboso (¿por qué no todos los sujetos entran en una psicosis frente a unafiebre tifoidea?, ¿por qué las manifestaciones clínicas son diferentes en una demenciasenil?, etc.). Ahora bien, aceptando estas limitaciones, comprensibles desde la teoríaórgano-dinámica, el modelo médico es válido en estos casos, ya que se conservan suspostulados básicos. Sin embargo, queda por situar la capacidad explicativa de este modelo frente al resto dela patología psíquica. Fracasa, en nuestra opinión, al intentar definir la estructuraciónde los trastornos neuróticos o de personalidad, donde únicamente sirve para enriquecerla comprensión holística del caso individual desde una perspectiva genética,bioquímica, etc. Resulta útil si incidimos en el complejo campo de la esquizofrenia,donde la interacción de factores somáticos y psicológicos nos parece evidente, aunquecon distinto peso. Finalmente, nuestra posición frente a las psicosis afectivas escontundente: sus formas endógenas están en la línea explicativa del modelo médico yse ubican entre los cuadros cuyo diagnóstico, en este momento situado a niveldescriptivo, pasará en el futuro a engrosar el núcleo de los diagnósticos etiológicos. Superfil clínico bastante bien delimitado, las anomalías en los marcadores biológicos(REM, TSD, TRH-TSH, MHPG), la remisión ad integrum, la ineficacia de lasterapéuticas psicológicas frente a la operatividad de las biológicas y el ser factibles decontrol profiláctico medicamentoso (sales de litio) nos inducen a decidirnos por elmodelo médico, ya que nos parece el más convincente en estos casos. Nuestra postura, pues, es clara. Desde un prisma epistemológico general, el modelomédico es definitivo en algunos casos, complementario en otros e insuficiente en unosterceros. La pericia y el buen sentido del terapeuta deben situar cada caso particular ensu justo lugar al calibrar todas las variables que conforman la tan traída y llevadaintegridad psicosomática del hombre desde el plano de su biografía y atendiendo elmomento histórico en que se encuentra.

Modelo conductista

En este caso no puede hablarse de un modelo estricto, pero pueden indicarse una seriede postulados fundamentales. Como punto de partida hay que señalar que sus raíces seencuentran en los principios básicos de la teoría del aprendizaje y, consecuentemente,éstos serán los pilares teóricos del controvertido modelo conductista. La raíz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clásico orespondiente (pavloviano) y operante (skinneriano). En el pavloviano la base delcondicionamiento es la asociación temporoespacial de los estímulos condicionado eincondicionado (que precede al primero y lo controla), mientras que en el skinnerianolo fundamental es el refuerzo posterior de la respuesta, lo que condiciona su fijación y

lo fundamental es el refuerzo posterior de la respuesta, lo que condiciona su fijación yreiteración. En ambos casos el cese o suspensión de la situación gratificante (estímuloincondicionado en el condicionamiento clásico y refuerzo en el operante) abocan a lareducción o extinción de la conducta condicionada. La generalización o tendencia de una respuesta a aparecer progresivamente ante unamayor cantidad de estímulos similares, la discriminación o capacidad de distinguirentre estímulos parecidos y el modelado o imitación sistemática de modelosdeterminados de respuestas cierran la serie de conceptos fundamentales que estructuranla teoría de aprendizaje. En este marco teórico (enriquecido sólo por el concepto de motivación y su relacióncon la pulsión), la conducta, normal o patológica, aparece como fruto delcondicionamiento o falta de él. En este sentido, por tanto, desde la óptica conductista elconcepto de enfermedad pierde su sentido dicotómico respecto al de salud, ya que lagénesis de una y otra se formula a partir de los mismos postulados. De esta forma, elcomportamiento normal se aprende, al igual que el patológico, en función de losprincipios que sustenta la teoría del aprendizaje. Desde este prisma, los síntomas (conducta anormal manifiesta) son propiamente laenfermedad, pero se les niega el contenido simbólico y significante tan ponderado porel psicoanálisis. Consecuentemente, el tratamiento se centra en el complejo sintomáticocuya desaparición se valora como signo de curación. La terapéutica, con una ampliagama de técnicas, se enfoca hacia el descondicionamiento de la conducta patológica oel condicionamiento de otra más ajustada, o ambos. Este modelo, afianzado epistemológicamente en el empirismo y con baseexperimentalista, se acerca más a la psicopatología en términos de conducta externa queen términos de conflicto interno, como el psicoanálisis. La coherencia interna delmodelo es buena, pero a costa de simplificar y reducir el objeto y los métodos deestudio. Ciertamente, el modelo conductista no ha permanecido estático en sus 80 años,aproximadamente, de evolución. En efecto, desde la teoría inicial de Watson, cuyosprincipales paradigmas son la relación estímulo-respuesta y la reducción del psiquismoa la conducta observable (etapa conocida como conductismo ingenuo), hasta losneoconductistas se ha recorrido una larga etapa en la que, además de enriquecer y pulirla estructuración interna del modelo, se ha intentado superar los inconvenientes másacusados del empirismo reduccionista. Efectivamente, en esta línea cabe situar lapostura de Skinner, quien en su libro Sobre el conductismo (1974) se inclina por elllamado conductismo radical que se sitúa entre el mentalismo y el conductismometodológico, aceptando la posibilidad de la autoobservación y del autoconocimiento,pero cuestionando la constitución del objeto observado y la fiabilidad de lasobservaciones. Propugna, pues, un análisis preciso del papel del ambiente y de lanaturaleza del autoconocimiento. Durante las últimas décadas, sin embargo, se han incorporado modelos cognitivo-conductuales que se centran en cogniciones y, por tanto, no son observables. Tales

conductuales que se centran en cogniciones y, por tanto, no son observables. Talesprocesos dan luz sobre la conducta observable y pueden explicar cambios, en la líneade lo normal o lo anormal. Asimismo, el cognitivismo sustenta que las cogniciones, sibien son conductas no observables, se rigen por las mismas leyes del aprendizaje queexplican la conducta manifiesta (estímulos, respuestas, contingencias, etc.). De estecuerpo teórico se ha desarrollado una fructífera gama de terapéuticas (racional emotiva,reestructuración cognitiva sistemática y cognitivo-conductual, resolución deproblemas, etc.) dirigidas a recanalizar los aspectos propiamente cognitivos(pensamientos erróneos o negativos), los emocionales y los conductuales (conductasdesadaptadas), basándose fundamentalmente en los autorregistros para objetivar elmódulo cognitivo-conductual. Lo cierto es que la terapia cognitivo-conductual se estáaplicando en estos momentos a una amplia variedad de trastornos (depresión, fobiassociales, bulimia nerviosa, personalidad límite, etc.) (Hollon, 1993). Son numerosas las críticas que se le han formulado a este modelo, cuyos términossintetizamos a continuación:

1. Se basa en los principios del aprendizaje, a su vez cuestionables.2. Desde su perspectiva de la «caja negra», se ignoran aspectos de la vida psíquicacomo la conciencia, los sentimientos, las emociones y las sensaciones.3. Según el punto anterior, es forzosamente un modelo extremadamente simple,ingenuo y superficial que no analiza al hombre en profundidad, sino sólo en susfacetas más triviales.4. Se desentiende de todo el sustrato innato-biológico, explicando toda laconducta a través de condicionamientos adquiridos.5. Ve el comportamiento como fruto de la dinámica estímulo-respuesta, cuyavisión reduccionista mecaniza, deshumaniza y robotiza al ser humano. Niega, portanto, la capacidad creadora y de cambio, cuya intencionalidad es consustancial alhombre.6. Reduce la experiencia a un simple registro y acumulación de datos observables.7. Se basa, en gran parte, en la experimentación animal, con el peligro deextrapolar los datos al hombre y convertirse en una etología más que en unapsicología humana.8. Desde la consideración de las críticas anteriores se observan los resultados delas técnicas de modificación de conducta como falaces, ya que operan sobre lossíntomas y no atienden los aspectos fundamentales del trastorno. Se tiende apensar, consecuentemente, que la desaparición de unos síntomas va seguida de laaparición de otros nuevos.

Por nuestra parte, creemos que el modelo conductista ha aportado a la psiquiatría algode lo que estaba tremendamente necesitada: el rigor experimental y científico. En este sentido es admirable su capacidad de crítica y de búsqueda de nuevosparadigmas. Posiblemente por este intento de depurar su quehacer y disecar su objetode estudio, limpiándolo de toda contaminación que empañara la observación y elcontrol, se convirtió en un modelo extremadamente simple, donde los aspectos «más

control, se convirtió en un modelo extremadamente simple, donde los aspectos «máspsíquicos» del aparato mental eran considerados molestos y peligrosos. Lasorientaciones más recientes del cognitivismo permiten suponer una incorporaciónprogresiva de aspectos marginados sin que se pierda el sentido científico que defineeste modelo. La veracidad parcial de su contenido queda refrendada por su innegable eficacia en eltratamiento de algunos trastornos (tics, enuresis, fobias, rituales obsesivos, etc.), sinque científicamente se haya probado que la desaparición de tales anomalías vayaacompañada de cualquier otra alteración. Sin embargo, debemos hacer notar que losresultados favorables de las técnicas de modificación de conducta están en relacióninversa a la complejidad del cuadro. En otras palabras, los cuadros monosintomáticosse benefician más de estas terapéuticas que los complejos polisintomáticos. Las fobiasejemplarizan lo dicho, pues el tratamiento conductual es tanto más activo cuanto másespecífica es la fobia (Marks, 1969). Estas últimas puntualizaciones, basadas en el tratamiento, orientan hacia la capacidadexplicativa del modelo sobre determinados trastornos: los más nítidos y simples, cuyagénesis está cercana al esquema lineal estímulo-respuesta. Sin embargo, el modelo y suconsiguiente actividad terapéutica fracasan en los trastornos más complejos (psicosis,neurosis de carácter, neurosis de angustia, etc.), en los que intervienen variablesbiógenas y psicógenas marginadas en los principios del modelo conductista.

Modelo psicodinámico

Conocido también como modelo intrapsíquico o psicoanalítico, parte de la posicióndeterminista freudiana según la cual el desarrollo de la personalidad se contempla enfunción de la interacción entre procesos biológicos y ambientales. El términopsicoanálisis, tal como Freud sugirió, designa tres cosas (método de investigación,técnica de tratamiento, teoría psicológica) y consta de una técnica, una teoría, unapráctica y una epistemología (Bofill y Tizón, 1994). Efectivamente, desde unaalternativa genética el concepto de maduración de los impulsos sexuales es uno de losprincipios básicos que se mantiene estable a través de la doctrina analítica. En estesentido la teoría del desarrollo infantil supone la existencia de una determinaciónbiológica que varía en el curso de nuestra evolución vital, cambiando en cada etapa laregión del cuerpo cuya estimulación acapara la satisfacción de la libido. Las cinco etapas que definen la evolución libidinosa psicosexual son las siguientes:

1. Estadio oral. Durante el primer año de vida la boca es la principal zona erógena.La satisfacción libidinosa se obtiene gracias a la succión (estadio oral primitivo)en el primer semestre, mientras que en el segundo se incorpora el acto de mordercomo sustitución del chupeteo (estadio oral tardío).2. Estadio anal. En este período, que abarca entre el segundo y tercer año, lasatisfacción libidinosa está en relación a la evacuación y a la excitación de lamucosa anal, por lo que las funciones defecación-retención fecal sonparticularmente importantes.3. Estadio fálico. Comprendido entre los tres y cinco años. El centro libidinoso

3. Estadio fálico. Comprendido entre los tres y cinco años. El centro libidinososon los órganos genitales cuya manipulación es la mayor fuente de placer. Elcomplejo de Edipo y la angustia de castración se producen en esta fase.4. Período de latencia. Ocupa desde los seis años hasta la pubertad, y secorresponde con una atenuación de la fuerza impulsiva sexual, mientras sedesarrollan las normas morales que neutralizarán los impulsos más primarios.5. Estadio genital. A partir de la pubertad, la satisfacción libidinosa alcanza sumáxima expresión a través del coito.

Según la teoría psicoanalítica, algún problema en el desarrollo de estas etapas implicauna fijación a la misma con la consiguiente traducción psicopatológica en la vidaadulta, lo que hace de esta teoría psicosexual uno de los puntales del modelopsicodinámico. Para la psicología dinámica, la ansiedad (de realidad, neurótica o moral) es el resultadode la amenaza a la integridad del Yo, por lo que éste intenta conjurarla a través de losmecanismos de defensa que tienden a distorsionar la realidad y hacerla más tolerablepara el sujeto. Los sistemas defensivos elaborados en la infancia gozan de particulararraigo, influyendo notablemente en el futuro. En este marco, la psicopatología, desde la perspectiva psicoanalítica, se ocupa delestudio de los diferentes mecanismos que, amparándose en el inconsciente, permitencomprender la conducta patológica. Con el inconsciente (habitáculo de los impulsosinnatos, los deseos, los sentimientos, los recuerdos reprimidos) entramos en uno de losterrenos más importantes de la teoría psicoanalítica, cuya concepción más elaboradaquedará reflejada en la segunda teoría del aparato psíquico, expuesta por Freud en1923 (El Yo y el Ello), donde se observa la personalidad según tres sistemas: el Ello, elYo y el Superyó. Este aspecto del modelo psicodinámico supone, pues, las tres instancias mentalessiguientes: 1) El Ello es la estructura más básica y primitiva. Integra todo lo pulsional,natural e involuntario de la vida humana. Aunque compuesto fundamentalmente porimpulsos innatos (sexuales y agresivos), no es adecuado reducirlo únicamente aimpulsos biológicos, puesto que los deseos reprimidos participan también en suformación. 2) El Yo se desarrolla por diferenciación del aparato psíquico en sucontacto con la realidad externa. Se sitúa entre las demandas del Ello y la realidadexterior intentando satisfacer las exigencias del mismo, pero asegurando la estabilidaddel individuo. Es, pues, el intermediario entre el Ello (que opera según el principio delplacer) y el medio, asegurando la acción, pero en función del principio de realidad. Laactividad del Yo puede ser consciente (percepción exterior o interior, procesosintelectuales), preconsciente e inconsciente (mecanismos de defensa). 3) El Superyó,que capitaliza los valores morales inducidos socialmente a través de la identificacióncon los padres. Es, por tanto, la sede de las fuerzas represivas que generan autocrítica yculpabilidad. El Superyó actúa sobre el Yo para que éste inhiba los deseos másintolerables moralmente.

El correcto equilibrio de estos tres niveles asegura la estabilidad psíquica, mientras quela desproporción entre las distintas fuerzas aboca a los diferentes tipos de patología. Con estas referencias, el marco psicopatológico, desde el prisma psicodinámico, quedaencuadrado en los conflictos infantiles que, situados en alguna de las fases dedesarrollo libidinoso, se manifiestan en la edad adulta a partir de procesosinconscientes. Los traumas externos en la edad adulta no son nada más que loscatalizadores de los conflictos de las etapas tempranas de la vida. El modelo psicoanalítico tiende a borrar los límites entre salud y enfermedad, neurosisy psicosis, desde su visión de la normalidad utópica, donde la curación-armoníaperfecta de los tres niveles del aparato psíquico es, más que un punto de llegada, unameta ideal inalcanzable hacia la que dirigirse. Los síntomas surgen como resultado de los esfuerzos que el individuo hace por paliarla ansiedad creada por los conflictos emocionales subyacentes. La formación delsíntoma, en el sentir freudiano, se realiza por mecanismos diferentes al de la represión,dependiendo más bien de un retorno a lo reprimido en forma de formacionessustitutivas (equivalentes que reemplazan los contenidos inconscientes), deformaciones de compromiso (forma que adopta lo reprimido para ser admitido en elconsciente) y de formaciones reactivas (sentido opuesto a un deseo reprimido y que seconstituye como reacción contra éste). Los síntomas neuróticos surgen, pues, ante elfracaso del Yo de mediar entre los impulsos instintivos del Ello (eróticos ydestructivos), la realidad externa y las demandas del Superyó, enfrentándose a aquéllos,pero intentando satisfacerlos de alguna manera. Representan, por tanto, fórmulas decompromiso entre el impulso y la defensa. En cuanto al tratamiento, la psicoterapia analítica o de orientación analítica pretendehacer progresivamente consciente lo inconsciente. De las diferentes formas en que éstepuede desvelarse (actos fallidos, sueños, etc.), el psicoanálisis utiliza clínicamente laspruebas proyectivas, el análisis de los sueños y la técnica de las asociaciones libres. La estructura del modelo psicoanalítico creado por Freud es un conjunto de práctica(cura analítica), técnica (método de la cura) y teoría en relación con la práctica y latécnica. Es en este sentido en el que el psicoanálisis pretende reunir las condicionesestructurales de toda disciplina científica, ya que posee una teoría y una técnica que lepermiten el conocimiento y la transformación de su objeto en una práctica específica. Los principios fundamentales que sustentan la teoría psicoanalítica son (Lagache,1971; Tizón, 1978; Freud, 1985):

1. Principio empírico. El objeto último del estudio es la conducta en su contextode manifestaciones inconscientes (significantes).2 . Principio guestáltico y organísmico. Toda conducta es expresión de lapersonalidad global, por lo que es una manifestación integrada, indivisible yholística.3 . Principio genético. La conducta debe entenderse genéticamente desde susaspectos de maduración y desarrollo.

aspectos de maduración y desarrollo.4 . Principio topográfico. La conducta se encuentra sobredeterminada por lasfuerzas que imperan en el inconsciente.5. Principio estructural. Sustituye el anterior y evidencia la estructura del aparatopsíquico en tres sistemas: Ello, Yo y Superyó.6 . Principio dinámico. El conflicto, expresión de la interacción y oposición defuerzas, se desarrolla en función de los impulsos biológicos del Ello (sexualidad yagresividad) y de las inhibiciones de origen social.7 . Principio económico. Inspirado en la fisiología de base física formulada porHelmholtz, atiende el consumo de energía psíquica presente en el conflicto.Involucra el llamado Principio de constancia o del Nirvana, que señala latendencia del aparato psíquico a permanecer en el nivel más bajo de excitación.Consecuencia del anterior, y sobre la base de los procesos primarios, se desarrollael Principio del placer, según el cual la conducta se genera a partir de un estado deexcitación desagradable que tiende a reducirse produciendo placer y reduciendo eldisplacer. Contrariamente, pero con los mismos objetivos, se desarrolla elPrincipio de realidad, cuya guía son las condiciones marcadas por la realidadexterna. Así pues, el placer inmediato (principio de placer) queda desplazado porotro posterior más seguro (principio de realidad). Toda esta dinámica energéticatiende a desarrollarse en función de la conservación de energía que asume elPrincipio de constancia.8 . Principio adaptativo. La conducta viene determinada por la interacciónrealidad externa-realidad interna.9 . Principio psicosocial. Asume el principio anterior al considerar que todaconducta está marcada por la influencia social.

El psicoanálisis se fundamentó inicialmente en los principios topográfico, dinámico yeconómico para desarrollar posteriormente los principios genético y adaptativo, ysustituir el principio topográfico por el estructural. Más recientemente, a través de lasaportaciones neofreudianas culturalistas y de la llamada izquierda freudiana (Marcuse,Reich) (Robinson, 1977), se ha ido estructurando el principio psicosocial. Situado el marco del modelo psicodinámico, pasamos a sintetizar las críticas(Levenson, 1974; Rachman, 1975; Martin L. Gross, 1978; Sandler y Davidson, 1980;Fromm, 1979, 1984; Kandel, 1999; Fonagy, 2003) que con mayor o menor razón hanincidido sobre él:

1 . Falta de acuerdo entre diferentes observadores y entre las diversas escuelasdinámicas. A tal situación se llega a partir de un aspecto especialmente vulnerabledel modelo analítico, como es la falta de un control experimental que verifique lashipótesis. El hecho de que los terapeutas interpreten el mismo fenómeno clínico dedistinta forma, según la orientación de la escuela a la que estén adscritos, haceperder credibilidad al modelo.2. Confusión entre inferencia y observación. Esta crítica pone el dedo en la llagade uno de los problemas más graves que tiene planteado el psicoanálisis y que, dealguna manera, explica las discrepancias aludidas en el punto 1. En efecto, la base

alguna manera, explica las discrepancias aludidas en el punto 1. En efecto, la basedel pensamiento científico es la inferencia o interpretación de los hechos objetivosque se hace a partir de la observación. Confundir ésta con la inferencia y creer quelos datos que provienen de ella son realidades clínicas es un grave error que lleva auna equivocada orientación del caso particular y, a la larga, a un desprestigio delmodelo que va deteriorando su credibilidad científica. Interpretar comoresistencia, por ejemplo, un acto fallido y considerarlo como objetivamente ciertoconstituyen una inducción peligrosa si no está basada en hechos anteriores y no secontrasta con posterioridad.3 . Escasa confirmación empírica (Fonagy, 2003). La escasa fundamentaciónempírica del modelo psicoanalítico se ha argumentado sobre la base de:

a. La obra de Freud es tan excesivamente rica en metáforas que hace muydifícil su traslación a afirmaciones empíricas.b. Como prolongación del punto anterior, hay que destacar que los intentosque se han llevado a cabo para plantear las argumentaciones analíticas entérminos que permitan la comprobación objetiva y la obtención de pruebasempíricas son muy escasos.c. En la misma línea, se ha criticado el psicoanálisis desde su planteamientode hipótesis incontrastables (Popper, 1980), aspecto evidente especialmentesi tenemos en cuenta que trabaja sobre hipótesis no observables (pulsiones,mecanismos de defensa, niveles del aparato psíquico, desarrollo de la libido,etc.).Aquí cabe destacar que el centro de la teoría analítica, desde su concepciónmentalista, es el inconsciente, área de la vida psíquica cuya complejidad yfalta de delimitación y objetivación son evidentes.En términos generales el debate actual sobre el psicoanálisis se ha centrado entorno a tres planteamientos (Lázaro, 2003): 1) se trata de un error superado,sin porvenir futuro; 2) se le puede proporcionar una objetividad e integrarloen el método científico, y 3) tiene una especificidad teórica y práctica que notiene por qué ajustarse al método científico experimental.Desde diversas áreas psiquiátricas, incluso desde ramas heterodoxas delmovimiento psicoanalítico (teorías humanísticas), se ha denunciado laexcesiva preponderancia que el psicoanálisis concede al inconsciente,sometiendo el psiquismo, y por tanto al hombre, a un determinismo fatalista.d. Atacándoles directamente, se ha acusado a los psicoanalistas de nopreocuparse en verificar y contrastar sus propias hipótesis de trabajo. Estepunto enlaza directamente con otros dos aspectos a los que posteriormentenos referiremos: el criterio de curación y la resistencia a la crítica.e. La teoría psicoanalítica está montada sobre una compleja hiperestructuraque pretende aprehender la vida psíquica en toda su extensión. Para manteneruna sólida coherencia interna el psicoanálisis ha elaborado una alambicadared de teorías cuya refutación-comprobación es altamente difícil.

4. Lo expuesto anteriormente ha sido posible, en parte, si tenemos en cuenta unacrítica que incide en la actitud básica de los psicoanalistas. Nos referimos a laenconada resistencia a la crítica que muestran, amparándose frecuentemente en

enconada resistencia a la crítica que muestran, amparándose frecuentemente enformulaciones de su propia teoría (resistencias, mecanismos de defensa).5. Concede excesiva importancia a la esfera sexual, sometiendo el psiquismohumano a un pansexualismo exagerado. Tal concepción ha sido contestada por lospropios heterodoxos freudianos (Jung, Adler), los neofreudianos (Fromm,Sullivan, Hartmann, Horney, Erikson, Rollo May, etc.) e, incluso, el mismo Freudcuando en 1920 (Más allá del principio del placer) reelabora su teoría de laspulsiones, introduciendo el concepto del instinto primario destructivo de muerte.6. Permanece ajeno a las contribuciones de la antropología cultural (nouniversalidad del complejo de Edipo, no comprobación de la agresividad primariadestructiva, etc.), de los enfoques sociogenéticos (v. crítica de Deleuze y Guattariexpuesta anteriormente) y de la psiquiatría biológica (genética, neurofisiológica,bioquímica, etc.).7. Finalmente, desde la perspectiva terapéutica se ha acusado al psicoanálisis detener un mínimo porcentaje de curaciones. En este sentido cabe destacar las seriascríticas de Eysenck (1980) (quien señala que las remisiones espontáneas de losneuróticos son tanto o más numerosas que los éxitos de las terapéuticas analíticas)y las del incisivo Martin L. Gross (1978). El cuestionamiento de la eficacia de lapsicoterapia dinámica se mantiene hasta nuestros días por parte de algunos(Andrews, 1993), si bien otros profesionales mantienen posiciones optimistas(Tizón, 1997).

Nosotros consideramos que el psicoanálisis ha contribuido de forma importante ydecisiva a la comprensión del hombre, sano o enfermo, profundizando en losmecanismos no conscientes que subyacen en nuestra conducta. Es, precisamente, sucontenido y objeto de estudio: el inconsciente, lo que le da su grandeza y, a la vez, leplantea sus más graves dificultades para constituirse como ciencia. Se ha dicho que setrata de un método que permite un conocimiento científico de lo individual. Sinembargo, su quehacer como ciencia se monta sobre bases que son difíciles decompaginar con la metodología científica: operar sobre casos individuales y elaborarsu trabajo con hipótesis no observables. Sin negar que sobre el estudio de casos únicospueden elaborarse conocimientos científicos (Barlow y Hersen, 1988), es evidente quetales inconvenientes abonan las posibilidades de especulación donde, como hemosvisto, los datos inferidos se confundan con el material que proviene de la clínica y laobservación. Aceptamos como lógico que la investigación psicoanalítica se haga, en el casoindividual, durante el mismo proceso de la cura. Pero también es importante que elanalista opere (con un espíritu científico y crítico) separando lo personal de aquelloque trascendiendo la anécdota es factible de integrarse en una doctrina más amplia quepermita al modelo irse estructurando como ciencia, discerniendo entre la interpretaciónfundamentada y aquella con finalidades de sondeo. De lo individual a lo general, de loanecdótico a lo nuclear, éste es el camino a seguir en este modelo. Por el contrario, laterca obstinación que condena y somete al paciente a pasar por el filtro de la teoríapreestablecida nos parece un error grave cuyas consecuencias repercuten en el enfermo

preestablecida nos parece un error grave cuyas consecuencias repercuten en el enfermoy en el propio psicoanálisis, cuyo valor científico se resiente. Aceptamos que parte de su innegable coherencia interna se basa en la firmeza con queha mantenido sus principios, desoyendo críticas y formulando dogmas difícilmenteverificables. En esta misma línea, queremos subrayar que el psicoanálisis, aunque noniega las aportaciones que provienen de otras disciplinas científicas, marginafrecuentemente sus investigaciones con la finalidad de prevenir la propia coherenciainterna ya aludida. Las escasas confrontaciones que se han producido, por ejemplo, enel campo de la biología (neurofisiología del sueño, bioquímica de las depresiones,sustrato genético de ciertos trastornos mentales, etc.), se han desarrollado más en elterreno teórico que en el práctico sin que ningún impacto real se haya producido en lasconcepciones analíticas. Desde esta perspectiva, recientemente, el Premio Nobel Eric R. Kandel (1999) ha hechouna ponderada crítica al psicoanálisis, que en su opinión tiene el riesgo de desaparecersi no incorpora bases biológicas que lo revitalicen y le proporcionen una basecientífica. Propone la creación de institutos psicoanalíticos, con vocación de docencia,investigación y voluntad de integrarse en los nuevos conocimientos de lasneurociencias, en cuyo seno puede servir de tutor en la comprensión sofisticada mente-cerebro. Con respecto al tratamiento, nos parece oportuno hacer algunas puntualizaciones.Estamos de acuerdo con aquellos que advierten sobre el engaño que supone convertiruna terapéutica en una simple técnica empirista, donde lo fundamental es resolver unsíntoma y solucionar el problema externo aparente, ya que es indudable que en estoscasos el conflicto frecuentemente reaparece con la misma o distinta expresión clínica.Sin embargo, tampoco es justificable ampararse en esta realidad y, con el pretexto deno convertir el tratamiento en una técnica al servicio de la conveniencia social, olvidarque toda práctica clínica debe preguntarse sobre su eficacia terapéutica, no para rendircuentas a un contexto social ansioso de producción, sino por lo que supone de fuentede contrastación respecto a sus propios fundamentos teóricos y porque lo que está enjuego es la mejoría del paciente y, consiguientemente, su capacidad de usar y ejercitarla libertad. Por esta razón defendemos la valoración de resultados, pero no en funciónde unos parámetros delimitados socialmente, sino por aquellos otros que marca elpropio individuo (capacidad de relaciones interpersonales, bienestar subjetivo,decisión personal, actividad sexual, capacidad de crítica y toma de posiciónideopolítica, interés y eficacia profesional, estabilidad emocional, etc.). También señalamos la desproporción existente entre la compleja superestructura teóricadel modelo analítico y sus auténticas posibilidades terapéuticas (Bloch, 1979). Enefecto, el campo de las psicosis endógenas (y por supuesto las exógenas) quedaprácticamente fuera de su jurisdicción si no es en casos muy especiales, bajo control deanalistas muy especializados o en condiciones de experimentación. Muchos de lostrastornos de personalidad (paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico,antisocial, narcisista) y las llamadas perversiones sexuales tampoco son accesibles a laterapéutica analítica, ya que el alto grado de narcisismo impide un tratamiento en este

terapéutica analítica, ya que el alto grado de narcisismo impide un tratamiento en estesentido. Respecto a las neurosis graves, aunque los psicodinamistas recomiendan eltratamiento de orientación analítica, muchos reconocen que los resultados son bastantelimitados. En síntesis, su actuación terapéutica queda centrada, desde un punto de vistapráctico y eficaz, en las neurosis y en los trastornos de personalidad no especialmentegraves y en aquellos sujetos que, por motivos personales y/o didácticos, pretenden unmejor conocimiento de sí mismos. En busca de una mayor comprensión del ser humanoes aplicable, por supuesto, a cualquier trastorno psíquico u orgánico, pero con la ideaclara de que en estos casos su intervención no se produce sino como complemento deotros enfoques y modelos. Aunque no se pueda establecer una correlación totalmente positiva entre la eficaciaterapéutica y la validez del modelo teórico que sustenta tal tratamiento, creemos que,como mínimo, los resultados deben servir de orientación y motivo de reflexión. Desde esta perspectiva, los resultados alentadores de la psicofarmacología en algunostrastornos (esquizofrenia, trastornos bipolares, melancolías, trastornos obsesivos, crisisde angustia) y de las terapias cognitivo-conductuales en otros (trastornos obsesivos,fobias, trastornos de la alimentación, disfunciones sexuales, depresiones neuróticas),junto a la escasa eficacia que el psicoanálisis tiene en muchos de estos cuadros,deberían servir de reflexión a los teóricos psicodinámicos para replantearse las basesdel modelo y enriquecerlo con otros enfoques. Tal reconocimiento tampoco implica necesariamente una invalidación total de susbases conceptuales, sino que sugiere una interacción de las distintas variablesbiopsicosociales que intervienen en la conducta humana. Es probable, por ejemplo, quedeterminados conflictos infantiles pasen a formar parte integrada de la base biológica,incluso genética, como recientemente ha demostrado Kandel (1998), de forma que en lavida adulta la resolución del problema sobrepase por su esencia (psicosomática) y sucronicidad las posibilidades de un enfoque puramente dinámico para beneficiarse de untratamiento pluridisciplinario donde la utilización de un solo modelo está abocada alfracaso. Y ello sin contar con aquellos trastornos cuya génesis es, en nuestra opinión,de raigambre fundamentalmente biológica (depresiones endógenas, psicosis maníaco-depresivas o esquizofrenias) o sociológica (patología del medio ambiente, patologíalaboral, sociopatías, conflictos generacionales, etc.), en los que la acción terapéuticadebe ser fundamentalmente distinta a la dinámica.

Modelo sociológico

Difícilmente podemos hablar de un modelo sociológico estricto, ya que sus distintasramificaciones (psiquiatría comunitaria, psiquiatría institucional, antipsiquiatría, etc.)no constituyen un frente único con una línea teórica unitaria, sino que, desde eldenominador común que supone considerar los factores socioambientales en la génesiso mantenimiento de los trastornos psíquicos, cada corriente mantiene sus propias basesteóricas y su praxis peculiar. En este sentido véase la crítica, a veces feroz, que laantipsiquiatría ha volcado sobre la psiquiatría institucional o sobre la psiquiatría desector (Reseau International, 1979).

sector (Reseau International, 1979). Vamos a centrarnos en la corriente más radical: la antipsiquiatría (nombre quemantenemos a fin de entendernos, pero que se ha abandonado en los últimos años).Queremos recordar, asimismo, que en esta misma tendencia existen diversasorientaciones (v. «Tendencias doctrinales en la psiquiatría actual») cuyasformulaciones no son idénticas, así como sus opciones prácticas que siguen criteriosdistintos. Nuestro interés al tratar este tema reside esencialmente en que los otros modelossociológicos (psiquiatría comunitaria, psiquiatría institucional) han sido incorporados,con mayor o menor énfasis, a la psiquiatría y su contribución es evidente para todoprofesional que mantenga una actitud conceptual abierta (Ramos, 2000). Sin embar-go,la antipsiquiatría se resistió a este poder fagocitótico y delimitó su propio camino. Poreste motivo y por su impacto real en la comunidad creemos oportuno hacer estasconsideraciones. En efecto, estas nuevas tendencias han tenido una repercusión socialevidente, reflejada en los medios de comunicación, en el interés que el ciudadanomedio muestra por los temas psiquiátricos, en el afán de crear centros de salud mental,etc. En toda esta conmoción social no nos parece que estuviera ajena la antipsiquiatría,ya que se insertó en todo un movimiento general de renovación social. Pues bien, unacorriente cuyo impacto en la comunidad y en la psiquiatría académica e institucional esevidente no puede marginarse. Su aspecto más positivo ya lo hemos mencionado: actuó como revulsivo que inquietólos otros modelos (especialmente el médico y el psicodinámico) hasta hacerlesreplantear sus propias posiciones conceptuales. El modelo orgánico flexibilizó suslímites e incorporó aspectos psicológico-sociales, mientras que el psicoanálisis, en susrepresentantes más progresistas, asumió las críticas que provenían de las tendenciassociológicas e intentó dar a su teoría una nueva dimensión, más actualizada yrenovadora, sin deteriorar excesivamente sus postulados fundamentales. Apuntando lo que, a nuestro criterio, constituye su aspecto más positivo, pasamos aseñalar los puntos más sobresalientes de este modelo. La enfermedad como tal es negada de forma explícita o implícita, ya que de cualquierforma es considerada fruto de las contradicciones sociales (Reseau). En algunos casos(Laing, Cooper, Szasz), la locura es ponderada como una forma natural y positiva deenfrentarse a esta patología del medio que hace del supuesto enfermo una verdaderavíctima social. Con este marco de referencia es lógico que la actitud crítica de laantipsiquiatría se centrara en tres estructuras diferentes: a) la familia, como elementoportador y continuador de las mencionadas contradicciones sociales; b) la instituciónpsiquiátrica tradicional, exponente del autoritarismo social en varias de susprolongaciones ideológicas y práxicas: lucha contra los hospitales psiquiátricos, ataquecontra las terapéuticas biológicas, en ocasiones crítica severa a la práctica psicoanalíticay a conceptos básicos de la psiquiatría clásica (proceso-desarrollo, nosotaxia,etiopatogenia de la esquizofrenia, normalidad-anormalidad, etc.), y c) la propiasociedad, germen de todo trastorno psíquico. La versión más actualizada del

sociedad, germen de todo trastorno psíquico. La versión más actualizada delmovimiento social psiquiátrico contestatario centró precisamente su crítica, más que enla institución psiquiátrica, en las presiones sociopolíticas de la estructura social, por loque, en su opinión, la solución del problema va más ligada a las luchas populares que acambios en la estructura del edificio psiquiátrico. En este sentido, sólo a través decambios sustanciales a nivel social se vislumbra la posibilidad de actuar enprofundidad sobre los problemas psiquiátricos. Podemos sintetizar las ideas básicas del movimiento antipsiquiátrico en los siguientespuntos:

1. La enfermedad mental tiene una génesis fundamentalmente social.2. La psiquiatría tradicional ha sido la culpable, a través de su doctrina y de susactuaciones prácticas, de la perpetuación de un estado de represión ante el pacientepsíquico.3. Consecuentemente, rechazo hacia toda la estructura que sustenta y se deriva dela psiquiatría tradicional: clasificaciones psiquiátricas, terapéuticas ortodoxas(biologistas, conductistas, ¿psicoanalíticas?), fenomenología clínica, hospitalespsiquiátricos, etc.4. La solución se enfoca a través del compromiso y praxis política que corre enparalelo al desmantelamiento de la psiquiatría tradicional.

Sin embargo, esta tendencia presenta una serie de fisuras cuya importancia la hacenmuy vulnerable a cualquier crítica seria. En principio, creemos que su punto más débilradica en la inexistente demostración de gran parte de sus argumentaciones. Críticas tanserias como las que mantiene la antipsiquiatría deben razonarse basándose en estudiossólidos que sustenten la crítica, y no únicamente en opiniones, más o menos brillantes,cuya solvencia nos parece escasa. Así pues, ni en la crítica que hacen a los demásmodelos ni en la defensa que mantienen de sus propios principios se sigue unametodología científica (Van Praag, 1978 ; Roth y Kroll, 1986), porque pretender basarla validez de sus razonamientos en unos pocos casos individuales puede servir comomotivo de reflexión, pero nunca permite sentar principios definitivos, especialmente sise tiene en cuenta la dudosa ubicación nosográfica de algunos de sus más famososcasos, como el de Mary Barnes (Viaje a través de la locura). Ninguna duda, ninguna vacilación suelen vislumbrarse en sus escritos, cuya tónicageneral viene marcada por el dogmatismo. De forma casi profética, creen haber llegadoa la verdad absoluta a costa de excluir todos los conocimientos que durante dos siglos,como mínimo, se han incorporado a la aprehensión holística del hombre. Estaradicalización se plasma en su planteamiento excesivamente simplista de las cuestionesen términos de bueno-malo, donde sólo algunos están en posesión de la verdad. Con esto apuntamos hacia otra de las graves deficiencias de la antipsiquiatría: sumarginación de las aportaciones que provienen de la psicobiología, del conductismo odel psicoanálisis. Se omite el nivel orgánico y psíquico reduciendo toda la complejadinámica humana al nivel social. Ocasionalmente se acepta la evidencia dedeterminados trastornos somáticos, pero interpretándolos como consecuencia de la

determinados trastornos somáticos, pero interpretándolos como consecuencia de laincidencia psicológica y descartándolos como factor causal (Laing, Esquizofrenia ypresión social). Naturalmente, no se exponen los datos que fundamentan talargumentación. Normalmente sus referencias se hacen sobre las esquizofrenias, pero sin matizacionessus conclusiones se extienden a todo el ámbito psiquiátrico. Esta actitud está enconsonancia con su posición crítica respecto a la nosotaxia psiquiátrica. Las inducciones ideológicas de sus escritos pueden aplicarse a todo tipo de trastornospsíquicos: esquizofrenias, psicosis maníaco-depresivas, neurosis, toxicomanías,problemas de personalidad, enfermedades psicosomáticas, etc., lo cual resulta unageneralización excesiva cuya aportación al conocimiento del hombre enfermo apenastiene utilidad. Es evidente que tal ambigüedad favorece la crítica ideológica global queesgrime la antipsiquiatría, pues las matizaciones tendrían que reflejarse, necesariamente,en la aceptación de otros modelos y en la participación de variables de otro orden quelas sociales, con lo que su coherencia interna se resentiría sensiblemente. Es evidente que desde los estudios de Laing y Esterson sobre familias deesquizofrénicos y la renovación asistencial iniciada por Basaglia en Italia se han dadopasos considerables hasta llegar a la situación actual. De aquellos primeros trabajos,cuyo interés psicopatológico y práctico (se esté o no de acuerdo con sus conclusiones)nos parece indudable, a las posturas radicalizadas y absolutamente politizadas hay unabismo importante. Interpretamos este rápido salto precisamente desde la posición quela misma antipsiquiatría se fue marcando. En efecto, la toma de posturas cada vez másinflexibles la vemos derivada de una práctica en general exigua, donde los resultadosterapéuticos fueron escasos. La locura, según se desprende de sus escritos, es un fenómeno bello, productivo y, enúltimo extremo, positivo. Aunque esta consideración se encuentra con más frecuenciaen los primeros trabajos de esta corriente, vale la pena situar la cuestión en el puntoque, a nuestro criterio, merece. Esta opinión contrasta totalmente con la realidad clínicaque nos muestra al paciente como una persona marcada por un sufrimiento intenso,producto del grave deterioro de sus relaciones inter e intrapersonales. Ni en elesquizofrénico, ni en el melancólico, ni en el paranoico, ni en el neurótico sabemos verun ser humano satisfecho, cuyo trastorno le conduzca a una forma existencial más ricay positiva. Sólo en el paciente maníaco subyace un temple eufórico que le lleva a una actividaddesbordante. Pero incluso en estos casos la relación interpersonal del sujeto sedeteriora, puesto que su tono exuberante le enfrenta a todo aquel que, razonable oirrazonablemente, le contradice mínimamente. Sólo la ignorancia o una filigranaliteraria o demagógica permiten mostrar la enfermedad mental como un estadosatisfactorio y fructífero. La posibilidad de que esta situación mórbida suponga a lalarga un cambio existencial renovador (Cooper) queda absolutamente descartada con laexperiencia que durante siglos se tiene sobre la evolución natural de la enfermedadmental. Casos aislados, como el de Mary Barnes, cuyo diagnóstico de esquizofrenia es

mental. Casos aislados, como el de Mary Barnes, cuyo diagnóstico de esquizofrenia esmás que dudoso, no permiten llegar a ninguna conclusión, ya que estadísticamente un25-30% de psicosis esquizomorfas remiten totalmente sin deterioro. Asimismo, frecuentemente se fusiona la crítica a los enfoques asistenciales, a laetiopatogenia y a los aspectos terapéuticos derivados de ella. En efecto, a menudo sesubraya la mala asistencia y los indudables abusos cometidos en los sanatoriospsiquiátricos, pasando, sin solución de continuidad, a cuestionar aspectosetiopatogénicos y terapéuticos, como si un tema estuviera correlacionadopositivamente con el otro. Insistimos, por tanto, en delimitar exactamente las cuestioneséticas (Szasz ha señalado con atención estos aspectos) y las técnicas. Entramos, finalmente, en el tema de la terapéutica y su enfoque por parte de laantipsiquiatría. Es significativo, en este sentido, que se cuidó en no dar, en general,pautas de tratamiento, cosa, por otra parte, congruente con su orientación conceptual.El capítulo terapéutico queda tratado de forma extremadamente ambigua. MientrasLaing y Cooper se inclinan por técnicas de estilo oriental (meditación, yoga, etc.) ocontracultural (LSD, etc.), Basaglia y toda la psiquiatría democrática italianadesmantelan manicomios sin que quede claro cómo asumen la cuestión específicamenteterapéutica, y otros, como Berke y Morton Schatzman, abogan por comunidades ocentros de crisis donde el terapeuta presta apoyo existencial y humano con basepsicoterápica no excesivamente definida. El estilo terapéutico es ciertamente variado yse extiende desde psicoterapias de orientación analítica hasta otras carentes de todaestructura. No nos parece extraño, en concordancia con lo dicho, que en un documentocomo la Red Internacional Alternativa a la Psiquiatría se puntualice varias veces queel trabajo de este movimiento contestatario no debe convertirse en una pura laborcaritativa humanitaria y de asistencia social. Asimismo, destacamos que es frecuente ver que en algunos equipos antipsiquiátricos seconcedía la misma importancia y labor a todos los miembros, desde los más calificadosa los que no poseían ninguna formación técnica. Esta actitud, en la que nos parece verparte del éxito de esta corriente en los ambientes paraprofesionales psiquiátricos, sólosería aceptable si el hecho psiquiátrico estuviera generado y mantenido por un contextosocial, ya que entonces el único requisito para actuar terapéuticamente sería el de laconcienciación política y no el de la profesionalización. Pero, una vez más, volvemosal reduccionismo sociológico que esta tendencia mantuvo en sus planteamientosterapéuticos más radicales. Otra cosa distinta es, por supuesto, considerar que todo elequipo, desde el más al menos calificado, contribuye e influye en el proceso derecuperación del paciente, creando todos el clima adecuado para que las tensiones intere intrapersonales del enfermo se superen satisfactoriamente. Como dato significativo,en la crítica que el propio Jervis (1979) hizo a su frustrada experiencia de ReggioEmilia creemos observar una llamada a la necesidad de mantener diferentes niveles decomunicación técnica, según la cualificación de los miembros del equipo, para evitarun progresivo deterioro en el plano científico. Al margen de la «técnica» aplicada por la antipsiquiatría, nos parece interesante sucampo de acción. En este sentido cabe destacar que, a pesar de su frecuente alusión a la

campo de acción. En este sentido cabe destacar que, a pesar de su frecuente alusión a lalocura, ésta, en su estricto sentido (locura=enfermedad mental=psicosis), apenas sebeneficia de la incidencia del modelo sociológico. Es significativo que las experienciasde Laing y Esterson apenas hayan tenido continuidad, que Cooper se retirara de lapráctica clínica tras el final de su Villa 21 o que la experiencia de Jervis en ReggioEmilia fracasara. Naturalmente, los pobres resultados de estas experiencias puedenverse en relación con la exigua ayuda que los poderes sociopolíticos imperantes hayanpodido prestarles, aunque parece más verosímil que estas estructuras dominantes,ansiosas de producción, acogieran favorablemente todas las alternativas que tuvieranrendimientos superiores a las existentes. Esta cuestión, cuyo debate puede serbizantino, sólo puede cerrarse con una demostración objetiva de lo que puede dar de síla tendencia correspondiente, ya que todo lo demás se convierte en pura especulación. La realidad es que la antipsiquiatría hace muchos años que agotó sus posibilidades y sefue extinguiendo paulatinamente a lo largo de la década de los años ochenta, hastallegar al momento actual en el que apenas quedan vestigios. Muchos de susrepresentantes han derivado hacia posiciones mucho más prácticas, como laorganización y la gestión de los servicios psiquiátricos, y la renovación de los viejoshospitales, labor importante y necesaria que ocupa un lugar relevante en la psiquiatríaactual.

Comentarios finales

Hemos expuesto los modelos que, a nuestro juicio, conforman el panoramaepistemológico de la psiquiatría contemporánea. Como se ha podido observar, lasecuencia, en general, ha seguido un mismo orden en el que el planteamiento de losprincipios fundamentales de cada modelo ha continuado con las críticas que se le hanformulado, para acabar con la exposición de nuestra posición personal. Creemos haber dado nuestra propia visión epistemológica desde el enfoque de cadauno de los modelos. En síntesis, consideramos que el panorama psiquiátrico estáformado por diversos cuadros cuya interpretación escapa totalmente a un enfoqueunitario. Pretender aprehender con el mismo modelo las neurosis fóbicas, lasdepresiones endógenas, las sociopatías, las esquizofrenias catatónicas, las toxicomaníaso las neurosis histéricas nos parece, sencillamente, ingenuo y a todas luces irrazonable.Otra cuestión diferente es que cada uno de estos problemas pueda ser referido a losniveles orgánico, psicológico y sociológico, como complementos necesarios que nosdan la dimensión holística del hombre. Pero deben quedar claros (y aquí intuimos elespinoso futuro de la investigación epistemológica en psicopatología) el grado departicipación de cada nivel y el tipo peculiar de relación existente entre los diferenteseslabones. Nos parece que ésta es la única forma a través de la cual la psiquiatría puedefacilitar un auténtico servicio a la sociedad y al enfermo, al ser capaz de trascender lasconveniencias interesadas de cada corriente y pasar a una autocrítica que elimine almáximo los reduccionismos del tipo que sean. Las diferentes posibilidades terapéuticas de cada modelo (Tyrer y Steinberg, 2005)corroboran nuestra concepción polifactorial de los trastornos psíquicos. Aunque no sea

corroboran nuestra concepción polifactorial de los trastornos psíquicos. Aunque no seala única vía de acceso, la eficacia terapéutica orienta hacia la estructuración real de losdiferentes niveles biopsicosociales. Las posiciones radicales pueden ser más llamativasy gozar de mayor aceptación, pero de ninguna forma contribuyen a un enriquecimientoen la comprensión del hombre enfermo. Noción de normalidad psíquica

Este tema es realmente delicado, ya que, como dice Tizón (1978), «es difícil, en últimainstancia, hablar de lo normal y la norma sin caer en el terreno de la ideología». Nos parece conveniente, para centrar la cuestión, plantear los diferentes criteriosexistentes que pretenden delimitar la normalidad.

Normalidad como salud

Parte del criterio médico de normalidad en el cual se diferencia claramente entreenfermedad y salud. Esta última supone taxativamente la ausencia de síntomas. Bajoeste prisma, que puede parecer muy pragmático, se escapan todos aquellos trastornosque implican problemas de relación inter o intrapersonal, como las neurosis de caráctero las psicopatías, pero sin clínica aparente. Margina, obviamente, la posible profilaxis.

Normalidad como promedio

Parte de un criterio estadístico en el que lo normal es lo que aparece con mayorfrecuencia. Se han señalado dos deficiencias notables a este criterio:

1. No discrimina ni matiza las anormalidades que, por exceso o por defecto, sesitúan en los extremos de la curva de Gauss (p. ej., los superdotados y lasoligofrenias).2. No queda aclarada la esencia de la normalidad, así como tampoco los límites desalud y de enfermedad.

De alguna manera este enfoque de la normalidad está relacionado con el criteriosociológico en el que la idea de salud se relaciona con la adaptación social y con lareacción positiva que el individuo provoca en el grupo social, lo que equivale aplantear la normalidad en función del contexto social (normalidad adaptativa). Lospeligros de este concepto de normalidad son evidentes y sobre ellos se han centradoespecialmente todas las corrientes contestatarias de la psiquiatría. Someter lo normal alas modas sociales, cambiantes con el tiempo, conlleva planteamientos tan irracionalescomo suponer la frigidez como normal o la masturbación como una alteracióngeneradora de graves consecuencias psicofísicas. Este criterio puede amenazar,asimismo, con tildar de anormales (y por fácil derivación de enfermos) a todos aquellosque por motivos personales, religiosos o políticos se apartan de la media social. Detodo ello se desprende la peligrosa consideración que el criterio estadístico tiene parajuzgar la normalidad en su sentido de salud psíquica.

Es importante hacer patente que la cultura fija la patoplastia de la enfermedad, de talmanera que no es posible interpretar los síntomas clínicos sin conocer la sociedaddonde éstos aparecen. Sin embargo, el criterio sociológico no es suficiente, aunqueparticipe, para definir la enfermedad. En este sentido es ilustrativa la opción de H. Ey,para quien la idea de norma debe ser sustituida por la de normativa, diferente de lamedia o norma estadística, cuya apreciación escapa a la medición aritmética (caso de lanorma) e introduce el criterio de estimación de la libertad, sólo apreciable clínicamentea través de la relación interpersonal con el entrevistador. Los casos límite, como ciertaspersonalidades psicopáticas, aunque situándose en la anormalidad estadística por sudesplazamiento del comportamiento social aceptable, sólo adquieren unacategorización patológica al considerar su incapacidad de manejar sus propiaspulsiones, su deterioro constante de las sucesivas relaciones interpersonales y suincapacidad para establecer un proyecto existencial estable. Incluso así algunos casosson especialmente difíciles de situar en este contexto normalidad-anormalidad,enfermedad-salud, por lo que es necesario observarlos longitudinalmente para emitirun juicio, considerando lo que se ha denominado normalidad como proceso.

Normalidad utópica

Parte del concepto psicológico dinámico según el cual la normalidad supone unequilibrio armónico de los diferentes elementos del aparato psíquico (Ello-Yo-Superyó). De forma más flexible, este criterio psicodinámico implica la capacidad demanejar adecuadamente los diferentes procesos psíquicos inconscientes. Tambiénentraría en este ámbito la llamada normalidad funcional según la cual la normalidad deun sujeto se juzga según sus características y las finalidades que se propone. Lasdificultades de este conjunto de criterios dinámicos son obvias. Por una parte, entrañanel peligro de convertir la salud en una quimera utópica, ya que son pocos los queposeen un perfecto equilibrio intrapsíquico y son capaces de desenvolverse conabsoluta soltura en el manejo de su propio psiquismo. Por otra parte, se topa con ladificultad de llegar a fondear objetivamente algo tan sinuoso como el mundo delinconsciente. A pesar de los mencionados inconvenientes, este criterio supone unpunto de vista más ambicioso y fructífero que los precedentes, por cuanto permiteintroducir el análisis clínico y, por tanto, los límites de lo patológico en aquellos casoscuya expresión se escapa a la normativa médica clásica o a la estadística. Ayuda, enotras palabras, al estudio de las motivaciones y de los mecanismos psicológicos quesubyacen a la simple conducta observable enriqueciendo el estudio en profundidad delos límites entre el ser normal y el ser patológico.

Normalidad subjetiva

Hasta cierto punto relacionado con la normalidad como salud, este criterio implica unavaloración del propio individuo respecto a su estado de salud, desconectándose de laopinión que los otros, incluyendo el mismo médico, puedan tener. Si ya en medicinageneral esta orientación está amenazada por amplios subjetivismos (Murphy, 1984), ladificultad crece en el caso de la psiquiatría, donde determinados tipos de patología

dificultad crece en el caso de la psiquiatría, donde determinados tipos de patología(psicosis, psicopatías, demencias) se caracterizan por una escasa o nula conciencia detrastorno. Sólo las neurosis, las enfermedades psicosomáticas y ciertas depresionespueden beneficiarse de este criterio de normalidad.

Normalidad como proceso

Considera la conducta normal como resultado final de la interacción de mecanismos yfuerzas psicológicas y sociológicas que actúan sobre el sujeto durante su existencia.Supone, por tanto, una valoración continuada de la dinámica psíquica que permiteacceder al estudio de la conducta, desde una perspectiva más amplia que la puramentetransversal y actual, atendiendo especialmente a los cambios o procesos que se hanproducido en el devenir vital. En este sentido tiene especial aplicación en el caso de laspsicopatías, donde pueden surgir dudas si únicamente se valora al sujeto en unasituación concreta y momentánea.

Normalidad operativa o psicométrica

Valora la salud o enfermedad psíquicas según los resultados psicométricos, en relacióncon las puntuaciones de rango normal en población general. Aunque parece un criterioobjetivo es discutible, ya que los tests son instrumentos útiles para obteneraproximaciones al estado mental, pero quedan supeditados al criterio clínico que es elúnico valorable y fiable.

Criterio forense

Valora la conducta en función del aumento o disminución de la imputabilidad del actoy su responsabilidad.

Reflexiones sobre el criterio de normalidad psíquica

Como hemos visto, es muy difícil enfocar la normalidad desde un criterio operativo,pragmático y no excluyente para el individuo por lo que todos los criterios citados sonnecesarios y no excluyentes. Cabe destacar, en principio, que lo anormal no esnecesariamente patológico y más bien viene marcado por la desviación media de lanorma correspondiente a la totalidad del grupo de referencia. Lo normal, enconsecuencia, se delimita desde el ámbito de la esfera sociocultural y únicamente indicauna adaptación adecuada al contexto social. De ahí que lo anormal pueda serpatológico, doloroso e inadaptado, pero en ocasiones puede resultar sano, asintomáticoy adaptado. La naturaleza de un fenómeno o conducta como patológicos no viene dada por suanormalidad o desvío de la norma (o de lo que debe ser), sino porque bajo talfenómeno o conducta subyacen mecanismos que comportan al sujeto una restricción desu libertad. Bajo el tamiz de la libertad (entendida como forma de enriquecimientoexistencial que mejore las relaciones humanas inter e intrapersonales) puede entendersepor qué la conducta neurótica, la psicótica o la psicopática son patológicas, en cuanto

por qué la conducta neurótica, la psicótica o la psicopática son patológicas, en cuantorepresentan para el sujeto una pérdida de las posibilidades de autorrealización. Loenfermo, por tanto, sólo supone un caso especial de lo anormal, donde lo significativodebe ser referido a la relación sujeto-objeto y no a la situación estadística o sociológica.La enfermedad adquiere así el carácter personal y existencial que desde hace décadasfue reclamado por toda la concepción psicosomática de la medicina. Por otra parte, se plantea la cuestión de si existen sociedades sanas frente a sociedadesenfermas. Después de Durkheim, Ruth Benedict y la escuela culturalista americana hanresaltado la importancia que la realidad exterior cultural tiene sobre el individuo y laposibilidad de que la sociedad como tal tenga una conciencia que permita calificarla debuena o mala. Ahora bien, las mencionadas escuelas sociológicas y ciertasorientaciones dinámicas (desde el Tótem y Tabú de Freud), así como un buen númerode tendencias antipsiquiátricas, han llevado a cabo una fusión de individuo y sociedad,de tal forma que no se diferencia cualitativamente la enfermedad personal de laenfermedad como fenómeno social. Bajo este prisma, el trastorno individual se diluyeen la alienación colectiva sin que medien diferencias esenciales de naturaleza. El hecho evidente de que existan sociedades más sanas que otras, donde los vehículosde interacción social y las pautas generales de comportamiento sean menos represivos,se plasma, naturalmente, en una disminución de los conflictos intrapsíquicos con laconsiguiente reducción de la patología. Sin embargo, creemos que debe mantenerse laconveniente distancia entre la patología personal y la social, ya que la primera seestructura sobre la base de factores culturales, pero también de otra índole(psicológicos, biológicos), lo que le confiere una diferencia de naturaleza respecto a laalienación colectiva. En otras palabras, pueden existir «sociedades paranoicas» (comolos Dobu), «sociedades megalománicas» (como las Kwakintl) o «sociedadescompetitivas» (como la occidental) que favorezcan pautas enfermizas de interacción,pero en ellas se dan, sin duda, diferencias notables de grado en la respuesta individualante la situación social colectiva, ya que al margen del fenómeno social participan otrosaspectos que confieren a la existencia humana un cariz personal. A mayorabundamiento, nos parece diferente la sociedad paranoica del enfermo paranoico, asícomo es distinto un estado paranoide de los mecanismos paranoides que todospodemos utilizar en un momento determinado. Especialmente en el terreno de lostrastornos psicóticos es donde la asimilación de lo personal y lo social es más peligrosa,ya que puede llevar a una simplificación de la enfermedad psíquica bajo la cubierta delreduccionismo social. Enlazando con estas últimas apreciaciones nos parece oportuno precisar el enfoque denormalidad que, a nuestro juicio, debe operar en los distintos síndromespsicopatológicos, si bien precisando que sólo desde el ámbito de la medicina puededeterminarse la frontera entre lo normal y lo patológico. En este sentido nos inclinamospor reservar el término «enfermedades psíquicas» para los trastornos psicóticos cuyanaturaleza y desarrollo los apartan cuantitativa y cualitativamente de la norma,pudiendo seguirse en estos casos el criterio de normalidad como salud, como promedioy como utopía para precisar su esencia patológica. No estamos de acuerdo con las

y como utopía para precisar su esencia patológica. No estamos de acuerdo con lascorrientes de orientación dinámica y sociológica que ven en la enfermedad mental unasimple variación cuantitativa de la norma, bajo el supuesto de que todos mantenemosestructuras psicóticas (corriente psicodinámica) o de que la manifestación personal dela locura es una prolongación de la alienación colectiva (corriente sociológica). Pornuestra parte, creemos que los mecanismos psicóticos presentes en la mayor parte de«normales» no permiten establecer un continuum de normalidad-neurosis-psicosis.Sobre la base de los mecanismos inconscientes se ha pretendido establecer estacontinuidad que, en nuestra opinión, desvirtúa todos los conocimientosetiopatogénicos, clínicos, pronósticos, evolutivos y terapéuticos que hoy poseemossobre las psicosis. La frecuencia similar de aparición de estos trastornos en lasdiferentes culturas, así como la demostración reciente de alteraciones biológicascualitativas, especialmente en las depresiones, son otras tantas pruebas que avalan lanaturaleza peculiar y esencialmente diferente de estos cuadros. En otro orden de cosas situamos las neurosis y las personalidades psicopáticas, anuestro entender desviaciones sólo cuantitativas de la media normal. En este sentido no es formalmente correcto el dicho popular, «todos estamos un pocolocos», pero puede aceptarse un nivel más o menos elevado de neuroticismo opsicopatía en todos los sujetos. Esto plantea el problema de la categorialidad odimensionalidad de los trastornos psíquicos (Vallejo, 2005). Los modelos categoriales,clínicos y de raíces médicas, aíslan trastornos (Guze, 1989) y son aplicables enpsiquiatría a lo que hemos categorizado como auténticas enfermedades mentales(psicosis) y a otros trastornos de base presumiblemente biológica (trastornos obsesivos,crisis de angustia, melancolía), en tanto que los modelos dimensionales, más útiles eninvestigación psicológica, ponen el acento en factores (Kendell, 1989) y son aplicablesen los trastornos de base psicosocial (ansiedad generalizada, depresiones no endógenas,trastornos de personalidad, etc.), en los que la condición de patología se alcanza en undeterminado punto, pero sin solución de continuidad con la normalidad, por lo quemuchas veces se crean problemas en el momento de determinar si el trastorno espatológico o no lo es, ya que la franja normalidad-patología puede ser sutil, como en elcaso de algunos trastornos de personalidad o de cuadros reactivos en sujetos normales(p. ej., reacciones de duelo). Todo lo expuesto lleva a un replanteamiento de la debatida cuestión endógeno-exógeno y comprensión-explicación, y, en último extremo, a la consideraciónepistemológica de los trastornos mentales, tema polémico que, como hemos dicho alprincipio, puede ser referido a la ideología. Bibliografía

Véase el capítulo 1.

Capítulo 3. Bases biológicas, psicológicas y sociales de la psiquiatríaJ.M. Menchón