Κ. ΠουλόπουλοςΑγροτικός Ιατρός

Βρουκέλλωση

Ε. Βρυώνης Παθολόγος- ΛοιμωξιολόγοςΓ.Ν. Καλαμάτας

Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Είδη βρουκέλλας (παθογόνα για τον άνθρωπο)

Brucella abortus (βοοειδή)

Br. suis (χοίροι)

Br. canis (σκύλοι)

Br. melitensis (αιγοπρόβατα)ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Το μέγεθος του γονιδιώματος είναι 2,37 x109 daltons

Με βάση την 16S RNA ακολουθία του γονιδιώματος

ταξινομούνται στην α-2 υποομάδα των Proteobacteria

έχουν στενή φυλογενετική σχέση με τα είδη:

• ochrobactrum• rhizobium• rhodobacter• agrobacterium• bartonella• rickettsia

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Οι Βρουκέλλες είναι μικρά, Gram (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο

Αναπτύσσονται αερόβια σε θρεπτικά υλικά με πεπτόνη, με επώαση στους 370C

In vivo συμπεριφέρονται ως ενδοκυττάρια παράσιτα και είναι ευαίσθητες στο ηλιακό φως και την ιονίζουσα ακτινοβολία

Φονεύονται με το βρασμό και την παστερίωση, αλλά είναι ανθεκτικές στην κατάψυξη και τη ξήρανση

Παράγουν ουρεάση η οποία προστατεύει τις Βρουκέλλες από το όξινο PH του στομάχου και καθιστά τη βρώση μολυσμένων προϊόντων τον πιο συχνό τρόπο μετάδοσης της λοίμωξης

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol 2007; 25:188-202

Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές Περιέγραψαν Νόσος στον άνθρωπο

B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Καμήλες

Bruce, 1887 ++++

B. abortus 1-6,9 Βοοειδή Bang, 1897 +++

B. suis 1-5 Χοίροι Traum, 1914 +

B. canis - Κυνοειδή Carmichael καιBruner, 1968

+

B. ovis - Πρόβατα Van Drimmelen, 1953

-

B. neotomae - Τρωκτικά Stoenner και Lackman, 1957

-

B. pinnipediae Β. cetaceae

- Θαλάσσιοι οργανισμοί

Ewalt και Ross, 1994

+ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Center for Food Security and Public Health, Iowa State University, 2008

The Many Names of Brucellosis

Human Disease• Malta Fever• Undulant Fever• Mediterranean Fever• Rock Fever of

Gibraltar• Gastric Fever

Animal Disease• Bang’s Disease• Enzootic Abortion• Epizootic Abortion• Slinking of Calves• Ram Epididymitis• Contagious AbortionΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336

Η Βρουκέλλα προσβάλει άτομα κάθε ηλικίας και φύλου

Η λοίμωξη από B. melitensis αποτελεί την κυριότερη αιτία Βρουκέλλωσηςκαι προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο

Μελέτες έδειξαν ότι διαφορετικοί βιότυποι της B. melitensis επικρατούν σε διαφορετικές περιοχές

• ο τύπος 1 στην Τουρκία • ο τύπος 2 στην Νοτιοανατολική Ελλάδα • ο τύπος 3 στην Ισπανία

Η λοίμωξη από Β. abortus είναι συχνά υποκλινική και λιγότερο σοβαρή

Ο επιπολασμός της ανθρώπινης λοίμωξης από B. suis είναι γενικά χαμηλός

Η ανθρώπινη λοίμωξη από B. canis είναι εξαιρετικά σπάνια και μόνο ελάχιστες περιπτώσεις έχουν καταγραφεί(σε εργαζόμενους σε μικροβιολογικά εργαστήρια και σε ιδιοκτήτες μολυσμένων σκύλων)

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Χαρακτηριστικά Gram αρνητικά,

καταλάση θετικάκοκκοβακτηρίδια

Αερόβια Ενδοκυττάρια

παράσιτα στακύτταρα τουδικτυοενδοθηλιακούσυστήματος

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Επιδημιολογικάστοιχεία

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

1861 περιγράφηκαν για πρώτη φορά τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο από τον J. A. Martson. Η νόσος ονομάστηκε Μεσογειακός πυρετός

Μέχρι το 1887 ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου παρέμεινε άγνωστοςO χειρουργός David Bruce απομόνωσε τις Βρουκέλλες από τους σπλήνες νεκρών στρατιωτώνΕξαιτίας του μικρού μεγέθους του μικροβίου ο Bruce το ονόμασε μικρόκοκκο

1919, το μικρόβιο ονομάστηκε Brucella και η νόσος Βρουκέλλωση προςτιμήν του. Μέχρι τότε η ασθένεια ήταν γνωστή ως ‘Πυρετός της Μάλτας’, ‘Κυματοειδής πυρετός’ και στην Ελλάδα ως ‘Μελιταίος πυρετός’

1897 οι Wright και Smith ανίχνευσαν αντισώματα κατά της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων και ζώων

1905 ο Zammit και οι συνεργάτες του απομόνωσαν τη Βρουκέλλα στο γάλα μολυσμένων ζώων και αποκάλυψαν ότι η κατανάλωση μολυσμένωνγαλακτοκομικών προϊόντων προκαλεί νόσο στον άνθρωπο

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Σύμφωνα με τη WHO

500.000 περιστατικά/έτος

Επίπτωση <0,01 έως 200 περιστατικά /100.000

Ο πραγματικός επιπολασμός της Βρουκέλλωσης δεν είναι γνωστός λόγω της ανεπάρκειας των συστημάτων επιτήρησης και αναφοράς σε πολλές χώρες

Πραγματική επίπτωση x10-25 μεγαλύτερη από την επίσημα καταγεγραμμένη

Boschiroli ML, Foulongne V, O'Callaghan D. Brucellosis: a worldwide zoonosis. Curr OpinMicrobiol 2001; 4:58-64 11

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

« Ο παγκόσμιος χάρτης της Βρουκέλλωσης »

Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6:91-99 12

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η Ελλάδα είναι στη λίστα των 25 χωρών με τη μεγαλύτερη επίπτωση της Βρουκέλλωσης παγκοσμίως

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η καταγραφή των περιστατικών Βρουκέλλωσης στην Ελλάδα από το 1975 έως το 2001 σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία που δημοσίευσε το

Υπουργείο Υγείας

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Τρόποι μετάδοσης Επαφή με μολυσμένα ζώα (κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι)

Μολυσμένο κρέας (εργάτες σφαγείων)

Κατανάλωση ωμού ή μισοψημένου κρέατος

Κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή

τυριούΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Οι Βρουκέλλες εισέρχονται στον οργανισμό

με την κατάποση μολυσμένων προϊόντων

με την εισπνοή

μέσω των βλεννογόνων και της λύσης της συνέχειας του δέρματος

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Συνήθης τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης είναι η κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων

o Τα απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα όπως το γάλα και το μαλακό τυρί είναι επικίνδυνα τρόφιμα για τη μετάδοση της Βρουκέλλωσης

o Το σκληρό τυρί, το γιαούρτι και το ξινό γάλα είναι λιγότερο επικίνδυνα επειδή έχουν υποστεί προπιονική και γαλακτική ζύμωση

Το βακτηριακό φορτίο στους ιστούς των μολυσμένων ζώων είναι χαμηλό, ωστόσο η κατανάλωση ήπατος και σπληνός μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η Βρουκέλλα επιβιώνει :στη σκόνη, την κοπριά, το νερό, το χώματο κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα

Ο χρόνος επιβίωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες :*φύση του υποστρώματος * μικροβιακό φορτίο *PΗ *θερμοκρασία *έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία

οι εργαζόμενοι σε περιοχές που ενδημεί η νόσος o σε σφαγεία

o σε εργοστάσια επεξεργασίας κρέατος o οι εργαζόμενοι του εργαστηρίου που χειρίζονται τις καλλιέργειες και τα μολυσμένα

δείγματαo οι κτηνοτρόφοι, οι βοσκοί, οι κτηνίατροι είναι εκτεθειμένοι σε κίνδυνο

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Όσοι λαμβάνουν αντιόξινα ή πάσχουν από γαστρική αχλωρυδρίαείναι περισσότερο ευάλωτοι στη νόσο όταν καταναλώνουν απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα Ελαττώνεται η γαστρική οξύτητα η οποία παρέχει αντιμικροβιακήπροστασία Η μετάδοση από άτομο σε άτομο είναι πολύ σπάνια και γίνεται με τη

δωρεά αίματος ή ιστού

Η μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή θεωρείται εξαιρετικά σπάνια (η Βρουκέλλα έχει απομονωθεί στο ανθρώπινο σπέρμα)

Δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης επίπτωσης ή μεγαλύτερης βαρύτητας της λοίμωξης σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV ή με άλλες μορφές ανοσοανεπάρκειας ή ανοσοκαταστολής

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ – O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ

Μικρός αριθμός μικροοργανισμών (10 Βρουκέλλες) είναι ικανός να προκαλέσει λοίμωξη

Ο χρόνος επώασης της νόσου κυμαίνεται από 7 ημέρες έως 3 μήνες και σπάνια έως 10 μήνες

Μετά την είσοδό τους στο ανθρώπινο σώμα οι Βρουκέλλεςπροσλαμβάνονται από τα λεμφοκύτταρα των προσβεβλημένων ιστών και μεταφέρονται στους επιχώριους λεμφαδένες

Στη συνέχεια διασκορπίζονται αιματογενώς σε όλους τους ιστούς και προσβάλλουν κυρίως το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα

Ο οργανισμός αντιδρά στην εγκατάσταση των μικροβίων με τη δημιουργία μικροσκοπικών κοκκιωμάτων που αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και γιγαντοειδή κύτταρα

Στα κοκκιώματα συχνά αναπτύσσεται ινώδης συνδετικός ιστός και αποτιτανώσεις

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Schematic Representation of Major Eventsin the Pathogenesis of Brucellosis and the

Host Immune Response

Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:2325-2336

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Είσοδος της Βρουκέλλαςστα μακροφάγα

⇓

Ενδοκυττάρια επιβίωση

⇓

Διασπορά στους ιστούς

Ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Συστηματική λοίμωξη πουμπορεί να μεταπέσει σε

χρόνια

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Περίοδος επώασης από λίγεςημέρες έως αρκετές

εβδομάδες

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Συμπτώματα Πυρετός -Διαλείπων απογευματινός 37,7⁰C έως και 41⁰C, Κυματοειδής σε χρόνιεςπεριπτώσεις

Εφίδρωση

Καταβολή, αδυναμία, ανορεξία και απώλειαβάρους

Αρθραλγίες

Κεφαλαλγία, κοιλιακό ή/και ραχιαίο άλγος, δυσκοιλιότητα

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Λεμφαδενική διόγκωση (τραχηλικοί καιμασχαλιαίοι συνήθως)

Σπληνομεγαλία, Ηπατομεγαλία

Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία αλλάσυχνότερα σταδιακή

Στη χρόνια μορφή τα συμπτώματα μπορεί ναείναι συνεχή ή διαλείπονταΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα καισημεία ενδοκαρδίτιδας (1%), μηνιγγίτιδας (1-2%), ορχεοεπιδιδυμίτιδας (2-40%) ή οστεομυελίτιδας (ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, 20-30%)

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η εισβολή της νόσου είναι αιφνίδια ή σταδιακή

H λοίμωξη από Βρουκέλλα εκδηλώνεται με πυρετό και δύσοσμους,νυκτερινούς ιδρώτες

Ο πυρετός τυπικά είναι κυματοειδής και στις περισσότερες περιπτώσειςσυνοδεύεται από συμπτώματα και σημεία από το μυοσκελετικό σύστημα

Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν μυαλγίες, αρθραλγίες, εύκολη κόπωση,φρίκια, κεφαλαλγία και απώλεια βάρους

Δεν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα και σημεία για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης

προσβάλλει όλα τα όργανα και εκδηλώνεται με ποικιλία διαταραχών

Συχνά η αιτία προσέλευσης του ασθενούς είναι τα συμπτώματα από τα προσβεβλημένα όργανα (εντοπισμένη νόσος)

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η ταξινόμηση της Βρουκέλλας σε

οξεία (διάρκεια συμπτωμάτων <2 μήνες) υποξεία (2-12 μήνες) χρόνια (>1έτος)

είναι περιορισμένου κλινικού ενδιαφέροντος

Η διάκριση της υποτροπής και της επαναλοίμωξης είναι δυσχερής

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Οστεοαρθρική προσβολή (σε ↑ 40%)

Συχνά υπάρχει οστεομυελίτιδα των οσφυϊκώνκαι των κατώτερων θωρακικών σπονδύλωνκαι σπανιότερα των ανώτερων θωρακικώνκαι των αυχενικών σπονδύλων

Οι συνήθεις θέσεις σηπτικής αρθρίτιδας είναι οι σπόνδυλοι οι ιερολαγόνιες οι μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις

Η σηπτική αρθρίτιδα εντοπίζεται συχνότερα στο γόνατο, το ισχίο, τιςιερολαγόνιες, την πηχεοκαρπική, την ποδοκνημική, την άρθρωσητου ώμου και τη στερνοκλειδική άρθρωσηΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

* Bravo MJ, Colmenero Jde D, Alonso A, et al. HLA-B*39 allele confers susceptibility to osteoarticular complications in human brucellosis. J Rheumatol 2003; 30:1051-1053

Εκτός από την άμεση προσβολή των αρθρώσεων η λοίμωξη απόΒρουκέλλα συχνά προκαλεί αντιδραστική αρθρίτιδα

Επιπλέον οι αρθραλγίες είναι από τα συχνότερα συμπτώματα τηςΒρουκέλλωσης

Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία για την οστεοαρθρική προσβολήυπάρχει γενετική προδιάθεση και συσχετισμός με το HLA (HumanLeucocyte Antigen)-B39 *

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Βρουκέλλωση Φυματίωση

Θέση Οσφυϊκή μοίρα ΣΣ Οσφυϊκή, θωρακική μοίρα ΣΣ

Σπόνδυλοι Πολλαπλοί ή συνεχόμενοι Συνεχόμενοι

Δισκίτιδα Όψιμη Πρώιμη

Σώμα Άθικτο Διαταραχή της αρχιτεκτονικής

Συμπίεση νωτιαίου σωλήνα

Σπάνια Συνήθης

Επιφυσίτιδα Περιορισμένη:στις επιφύσεις της ανώτερης-πρόσθιαςεπιφάνειας των σπονδύλων(Pons’ s sign)

Γενικευμένη:στις επιφύσεις της ανώτερης και κατώτερης επιφάνειας των σπονδύλων, στην περιοχή του δίσκου, κεντρικά και υποπεριοστικά

Οστεόφυτα Πρόσθια και πλάγια εντόπιση Ασυνήθης παρουσία

Παραμόρφωση Η σφηνοειδής παραμόρφωση είναι σπάνια

Στην πρόσθια επιφάνεια-μορφολογία σφηνοειδής ή υβώδης

Αποκατάσταση Σκλήρυνση Ποικίλη εξέλιξη

Παρασπονδυλικό απόστημα

Μικρό και σαφώς αφοριζόμενο Σύνηθες

Απόστημα στον ψοΐτη Σπάνιο Πιθανό

Πιν.2 Ακτινολογική διάκριση Φυματίωσης και Βρουκέλλωσης

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Ουροποιογεννητικό

Η ορχεοεπιδυδιμίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκήΔεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επίδραση της λοίμωξης στηγονιμότητα

Σπάνιες επιπλοκές της Βρουκέλλωσης πυελονεφρίτιδα υδροκήλη σαλπιγγίτιδα πυελικά αποστήματα προστατικό απόστημα

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Προσβολή του ήπατος ηπατομεγαλία (25%) ήπια τρανσαμινασαιμία

Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει κοκκιώματα

Η ανάπτυξη κίρρωσης λόγω ηπατικής προσβολής από Βρουκέλλωση είναι εξαιρετικά σπάνια

Συχνό κλινικό εύρημα Σπληνομεγαλία (25%) Λεμφαδενοπάθεια (10-20%)

Σπάνιες επιπλοκές Το ηπατικό απόστημα ο ίκτερος η χολοκυστίτιδα η ασκιτική συλλογή η περιτονίτιδα

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΚΝΣ 5-7% των περιπτώσεων λοίμωξης από Βρουκέλλα

Συχνότερα μηνιγγίτιδα εγκεφαλίτιδα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα

Σπανιότερα εγκεφαλικό απόστημα αγγειίτιδα απομυελινωτική νόσος

ανευρύσματα

Στη Βρουκέλλωση του ΚΝΣ οιΒρουκέλλες απομονώνονται σπάνια

Στην πλειοψηφία των περιστατικώνανιχνεύονται τα ειδικά αντισώματακατά των Βρουκελλών στον ορό στο ΕΝΥ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Καρδιαγγειακό

Η ενδοκαρδίτιδα από Βρουκέλλα είναι σπάνια (<2%)

Σοβαρότερη επιπλοκή Μπορεί να είναι θανατηφόρα Αποτελεί ένδειξη για άμεση αντικατάσταση της βαλβίδας

Η Βρουκέλλα προσβάλει φυσικές και τις προσθετικές βαλβίδες συχνότερα την αορτική βαλβίδα

Επιπλέον η λοίμωξη από Βρουκέλλα μπορεί να οδηγήσει σεσχηματισμό ανευρυσμάτων και ενδαρτηριίτιδας

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Αναπνευστικό σύστημα

Πνευμονία Εμπύημα Απόστημα Πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια Διάμεση πνευμονίτιδα

Οι Βρουκέλλες σπάνια απομονώνονται από τα πτύελα

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Δερματικές εκδηλώσεις

Δεν είναι συχνές μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα φυσαλίδες οζώδες ερύθημα σύνδρομο Stevens- Johnson

Ακόμη σπανιότερες δερματικές εκδηλώσεις συσχετίζονται με λοίμωξηαπό B. suis τα δερματικά έλκη τα αποστήματα η λεμφαγγειίτιδαΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Οφθαλμοί

ΣπάνιαΡαγοειδίτιδα η συχνότερη επιπλοκή

Σπανιότερα οπτική νευρίτιδααντιβιοτικά + κορτικοστεροειδή

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Υποτροπή

Συμβαίνει σε ποσοστό 10% μέσα στον πρώτο χρόνο οφείλεται σε ατελή θεραπεία συσχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της πρώτης λοίμωξης

Η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγαλύτερη στους άντρες όταν τα συμπτώματα της πρώτης λοίμωξης διαρκούν περισσότερο

από 10 μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας θρομβοπενία βακτηριαιμία

Η Βρουκέλλωση στα παιδιά έχει συνήθως ήπια πορεία και απαντά ικανοποιητικά στη θεραπεία

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοπενία, Αναιμία Λεμφοκυττάρωση Απομόνωση μικροοργανισμού σεκαλλιέργειες αίματος, ούρων, ΕΝΥ, μυελού (Αργή ανάπτυξη, μέχρι και 2 μήνες!)-Σε χρόνια νόσο πιθανότεροαρνητικές

Θετικές ορολογικές αντιδράσειςWright και Rose-Bengal

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Ο εργαστηριακός έλεγχος τυπικά δείχνει ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση αναιμία θρομβοπενία ήπια τρανσαμινασαιμία

Όταν υπάρχει εντοπισμένη νόσος προσβολή στα σωματικά υγρά πχ. στο ΕΝΥ και το αρθρικό υγρό λεμφοκυττάρωση χαμηλά επίπεδα γλυκόζηςΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Τα επίπεδα της δεαμινάσης της αδενοσίνης αυξάνονται

στο ΕΝΥ στο πλευριτικό υγρό

δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάκριση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της μηνιγγίτιδας από τη Βρουκέλλα

Οι βιοψίες από τους προσβεβλημένους ιστούς μπορεί να αποκαλύψουν μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματαΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η διάγνωση της Βρουκέλλωσης γίνεται

με την απομόνωση της Βρουκέλλαςαπό το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς

με την ανίχνευση του γονιδιώματος των ειδικών αντισωμάτων κατά της Βρουκέλλας

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Οι θετικές καλλιέργειες αίματος θέτουν οριστικά τη διάγνωση

Εντούτοις ακόμη και με τα σύγχρονα αυτοματοποιημένα συστήματαοι καλλιέργειες αίματος γίνονται θετικές συνήθως σε 7-10 ημέρες

Πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή 45 ημέρες (WHO)για να χαρακτηριστούν αρνητικές

Συνήθως οι καλλιέργειες θετικοποιούνται μεταξύ 7ης και 21ης μέραςκαι μόνο το 2% μετά τη 27η μέραΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος έχει μεγάλη διακύμανση(15-70%) εξαιτίας των διαφορών στη τεχνική και τις δυνατότητεςτων εργαστηρίων

Η ευαισθησία των καλλιεργειών ελαττώνεται στη χρόνια νόσο και τιςυποτροπές

Η καλλιέργεια του μυελού των οστών αποτελεί εξέταση μεσημαντική ευαισθησία επειδή η Βρουκέλλα προσβάλει τοδικτυοενδοθηλιακό σύστημα

Αξιοσημείωτος είναι ο κίνδυνος των εργαζομένων στα εργαστήριαπου γίνεται η επώαση των καλλιεργειώνΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η μέθοδος PCR εφαρμόστηκε για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης πρώτη φορά το 1990 με την ανίχνευση του 635-bp τμήματος της αλυσίδας 19 του γονιδιώματος της Β. abortus

έχει μεγάλη ευαισθησία δίνει γρήγορα αποτελέσματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κάθε είδος ιστού

Για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης ανιχνεύει τους πριμοδότες (primers) για τη συνδετική περιοχή των γονιδίων που

κωδικογραφούν τα 16S και 23S ριβοσωμιακά RNA την πρωτεΐνη Omp25 της εξωτερικής μεμβράνης την ακολουθία IS711 το γονίδιο BCSP31

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Επειδή η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος ή των δειγμάτων από τουςπροσβεβλημένους ιστούς είναι χαμηλή και επιπλέον η μέθοδος PCRαπαιτεί εξειδικευμένο εργαστήριο, η ανίχνευση των αντισωμάτων τηςΒρουκέλλας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση τηςBρουκέλλωσης

Τα αντιγόνα της Βρουκέλλας που προκαλούν ανιχνεύσιμη αντισωματικήαπάντηση είναι :

S-LPS αντιγόνο της εξωτερικής μεμβράνης κυτταροπλασματικές πρωτεΐνεςΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

H συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι

η πιο κοινή και απλή εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλας ανιχνεύει αντισώματα κατά του S-LPS

Επειδή η αντίδραση Wright υπολογίζει τη συνολική ποσότητα τωναντισωμάτων δε διακρίνει την οξεία από τη χρόνια νόσο και τιςυποτροπές

Η αντίδραση Wright δεν ανιχνεύει τη Β. suis

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα στη συγκολλητινοαντίδραση Wrightοφείλονται σε διασταυρούμενες αντιδράσεις της Βρουκέλλας τύπου S-LPS με

Yersinia enterocolitica O:9 Escherichia hermanni Escherichia coli O:157 Salmonella O:30 Stenotrophomonas maltophila Vibrio cholerae O:1 Francisella tularensis Xanthomonas maltophilia Afipia clevelandensis

Οι διασταυρούμενες αντιδράσεις οφείλονται στην ομοιότητα των συστατικών των LPS της Βρουκέλλας και των παραπάνω μικροβίων (συγκεκριμένα στην παρουσία των αλυσίδων τύπου Ο στο μόριο των LPS)

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Τίτλος αντισωμάτων ≥ 1/160 (ή ≥ 1/320 σε περιοχές που ενδημεί ηνόσος) θεωρείται ενδεικτικός παλαιότερης ή ενεργού νόσου

Όταν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα η σταδιακή άνοδος του τίτλουτων αντισωμάτων δείχνει πρόσφατη λοίμωξη από Βρουκέλλα

Σε ορισμένες περιπτώσεις δε γίνεται συγκόλληση των αντισωμάτωνσε μικρές αραιώσεις, ενώ η συγκόλληση γίνεται σε αραιώσειςμεγαλύτερες από 1/640Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε μικρές αραιώσεις οφείλονταιστην παρουσία ατελώς δεσμευτικών αντισωμάτων.Το φαινόμενο είναι γνωστό ως «φαινόμενο προζώνης»Για να θεωρηθεί αρνητικό ένα αποτέλεσμα πρέπει να εξετάζονταιδιαδοχικές αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Begal PlateAgglutination test

γίνεται γρήγορα εύκολα και έχει υψηλή ευαισθησία (>99%) αλλά χαμηλή ειδικότητα

Σε περιοχές που ενδημεί η νόσος η ειδικότητα της εξέτασηςαυξάνεται όταν εκτιμάται η συγκόλληση σε τίτλους μεγαλύτερουςαπό 1/8 ή 1/16

Είναι χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης σεδείγματα σωματικών υγρών πχ. ΕΝΥ και αρθρικού υγρού ότανυπάρχει αντίστοιχη προσβολή

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Ο προσδιορισμός των ειδικών αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών γίνεται:

δοκιμασία σύνδεσης του συμπληρώματος

δοκιμασία αντιανθρώπινης σφαιρίνης (μέθοδος Coombs)

η ενζυμική ανοσοπροσροφητική μέθοδος (ELISA) είναι η πιο αξιόπιστη

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Με την ELISA για την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών (ΙgM, IgG, IgA) κατά κανόνα χρησιμοποιούνται ως αντιγόνα κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες

Με την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των κυτταροπλασματικώνπρωτεϊνών αποφεύγονται τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και οι διασταυρούμενες αντιδράσεις με τα μικρόβια που αναφέρονται παραπάνω (αν και περιγράφηκαν διασταυρούμενες αντιδράσεις με μικρόβια του γένους ochrobactrum)

Η συνεκτίμηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης Wright και των αντισωμάτων συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της ΒρουκέλλωσηςΓΕ

ΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Την πρώτη εβδομάδα της νόσου εμφανίζονται τα IgM αντισώματα και ακολουθούν τη δεύτερη εβδομάδα τα ΙgG

Οι υψηλότεροι τίτλοι ΙgM και IgG ανιχνεύονται τη 4η εβδομάδα της λοίμωξης και ελαττώνονται με τη θεραπεία με αντιβιοτικά

Οι IgM ανοσοσφαιρίνες συχνά έχουν μεγαλύτερους τίτλους από τις ΙgG για περισσότερο από 6 μήνες

Η ανίχνευση ΙgG και IgA αντισωμάτων για περισσότερο από 6 μήνες συσχετίζεται με χρόνια νόσο

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Al-Shamahy HA, Wright SG. Enzyme-linked immunosorbent assay for brucella antigen detection in human sera. J Med Microbiol 1998; 47:169-172

Μια αναφορά σχετικά με την ανίχνευση αντιγόνου τηςΒρουκέλλας με τη μέθοδο ΕLISA με ευαισθησία 100%και ειδικότητα 92,2%

Αν η μέθοδος ανίχνευσης αντιγόνου της Βρουκέλλας γίνειτελικά αποδεκτή θα συνεισφέρει σημαντικά στη διάγνωσητης Βρουκέλλωσης

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Τα ενδοδερμικά test (η χορήγηση αντιγόνων της Βρουκέλλας ενδοδερμικά για την ανάπτυξη επιβραδυνόμενης ευαισθησίας) δε χρησιμοποιούνται

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Διαφορική Διάγνωση Γρίππη

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Tb

Εντερικός πυρετός

Τουλαραιμία

Πυρετός Q

Λεμφώματα

Συστηματικές μυκητιάσεις

Ελονοσία

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Επιπλοκές Σπονδυλίτιδα Διαπυητική αρθρίτιδα (συνήθωςμονοαρθρική)

Ενδοκαρδίτιδα Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Πνευμονία με πλευριτική συλλογή Ηπατίτιδα, Ηπατικά αποστήματα Χολοκυστίτιδα

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Θεραπεία Όχι μονοθεραπεία, υψηλά ποσοστά υποτροπής (50%)

Δοξυκυκλίνη 100mg p.o. δις ημερησίως για 6 εβδομάδες + Ριφαμπικίνη 600-900mg p.o. μια φορά την ημέρα για 6 εβδομάδες

Ή Δοξυκυκλίνη 100mg p.o. δις ημερησίως για 6 εβδομάδες + γενταμυκίνη 5mg/kg i.m. μια φορά την ημέρα για 1 εβδομάδα (ή στρεπτομυκίνη 1gr i.m. μια φορά την ημέρα για 2-3 εβδομάδες)

Είναι δυνατό να χορηγηθούν και σχήματαμεγαλύτερης διάρκειας ώστε να αποφευχθούνυποτροπές μηνιγγίτιδας, ενδοκαρδίτιδας ή οστεομυελίτιδας

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Για προσβολή οστών ή/και αρθρώσεων: δοξυκυκλίνη-στρεπτομυκίνη ή δοξυκυκλίνη-ριφαμπικίνη-στρεπτομυκίνη. Εναλλακτικά σιπροφλοξασίνη-ριφαμπικίνη. Διάρκεια τουλάχιστον 3 μήνες

Για μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: δοξυκυκλίνη-ριφαμπικίνη+/- TMP-SMX. Διάρκεια αναλόγως την κλινική ανταπόκριση και της τιμές στο ΕΝΥ

Για ενδοκαρδίτιδα: Τριπλή ή και τετραπλή αγωγή. Δοξυκυκλίνη(ή τετρακυκλίνη)-ριφαμπικίνη-αμινογλυκοσίδη +/- TMP-SMX. Διάρκεια 6 εβδομάδες έως και 6 μήνες

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

DOX (Doxycycline) 100mgx2, GENT (Gentamicin) 240mg/ημέρα, RIF (Rifampicin) 900mg1x1, STR (Streptomycin) 1g/ ημέρα, TMP-SMX (Trimethoprim–sulfamethoxazole, 800+160mg) x2, Tetracycline hydrochloride 500 mgx4

WHO/1986 PLoS medicine /2007 BMJ/ 2008

1η επιλογή DOX 6w +RIF 6w DOX 6w + STR 2-3w DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ήDOΧ 6w + GENT 2w

Εναλλακτικά Tetracyclin 6w +STR 2-3w

DOX 6w + RIF 6w DOX 6w + STR 2w

2η επιλογή - DOX 6w + GENT 1w DOΧ 6w + RIF 6w ήTetracyclin hydrochloride 6w +

GENT ή STR 2w

Προαιρετικά / υπάρχουν λίγα διαθέσιμα στοιχεία

TMP-SMX 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX

2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6wως 2ο ή 3ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX

TMP-SMX + DOX ή RIF 6w

Δενσυνιστάται

- Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ήκινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Ενδοκαρδίτιδα με σημαντική βλάβη βαλβίδας

Αποστήματα που δεν ανταποκρίθηκαν στην αντιμικροβιακή θεραπεία (παροχέτευση ή εκτομή)

Επισκληρίδια αποστήματα

Μυκωτικά ανευρύσματα

Επιμολυσμένα ξένα σώματα (καλώδιο βηματοδότη, αρθροπλαστικές)

Λήψη υλικού για βιοψία και οριστική διάγνωσηΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Προφύλαξη

Εμβολιασμός ζώων

Τήρηση κανόνων υγιεινής από κτηνοτρόφους,

σφαγείς (γάντια, στολές, μάσκα)

Παστερίωση γαλακτοκομικών προιόντων

Δεν υπάρχει ακόμα εμβόλιο για τον άνθρωπο ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ

Ευχαριστώ

ΓΕΝΙΚΟ

ΝΟΣΟΚΟ

ΜΕΙΟ

ΚΑΛΑΜΑ

ΤΑΣ