урология и нефрология 4 - uMEDpumedp.ru/upload/iblock/4b1/uro_04_2015.pdf · 2017. 12. 10. · урология и нефрология №4 issn 2307-3586 Актуальное

урология и нефрология №4

ISSN 2307-3586

Актуальное интервьюПрофессор Д.Ю. ПУШКАРЬ о первой Московской урологической школе

Стандарты леченияКлинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2015 года по ведению пациентов с острой неосложненной инфекцией нижних мочевых путей

Клиническая эффективностьПервая линия лечения гиперактивного мочевого пузыря: преимущества толтеродинаАнтиоксиданты в комплексной терапии воспалительных заболеваний мочеполового тракта

VIII Всероссийская урологическая видеоконференция

Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы

28–29 января 2016 годаМосква, Ленинский проспект, д. 158, гостиница «Салют»

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! КАФЕДРА УРОЛОГИИ РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ПРИГЛАШАЕТ ВАС И ВАШИХ

КОЛЛЕГ ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В VIII ВСЕРОССИЙСКОЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИИ

Организатор: Кафедра урологии Российского университета дружбы народов

При поддержке: Российского общества урологов,

Российского общества онкоурологов, Московского общества урологов

Председатели:Аляев Ю.Г., Даренков С.П., Каприн А.Д., Лоран О.Б., Матвеев В.Б., Пушкарь Д.Ю.

Сопредседатели: Алексесев Б.Я., Бектимиров Р.Г., Велиев Е.И., Газимиев М.А., Живов А.В., Коган М.И., Костин А.А.,

Курбатов Д.Г., Медведев В.Л., Перепечай В.А., Петров С.Б.

Формат конференции – видеодоклады (7-8 минут), позволяющие изучить актуальные практические и теоретические вопросы оперативного лечения урологических заболеваний.

Основные темы:• Оперативная андрология

• Реконструктивная урология• Лапароскопические операции в урологии

• Онкоурология• Эндоурология• Урогинекология

В рамках конференции пройдут: Круглые столы, посвященные вопросам реконструктивной урологии, онкоурологии,

инфекций мочеполовых путей, андрологии.

Технический организатор: «ВИДИОМЕД»

[email protected], [email protected]

Информационная поддержка: Специальное издание для урологов “Урология сегодня”

Фонд “Вместе против рака”

С о д е р ж а н и еЭффективная фармакотерапия. 35/2015.

Урология и нефрология. № 4 ISSN 2307-3586

Главный редактор член-корр. РАМН, докт. мед. наук, проф. Ю.Г. АЛЯЕВ

Ответственный секретарьдокт. мед. наук И.С. БАЗИН

Редакционная коллегия докт. мед. наук, проф. В.Б. БЕЛОБОРОДОВ

докт. мед. наук, проф. В.А. ГОРБУНОВАдокт. мед. наук, проф. В.В. ЗАХАРОВ

докт. мед. наук, проф. И.Н. ЗАХАРОВА докт. мед. наук И.А. ЛОСКУТОВ

докт. мед. наук, проф. Л.В. ЛУСС докт. мед. наук, проф. О.Н. МИНУШКИН докт. мед. наук, проф. А.М. МКРТУМЯН

докт. мед. наук, проф. А.Ю. ОВЧИННИКОВдокт. мед. наук, проф. О.Д. ОСТРОУМОВАдокт. мед. наук, проф. В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ

докт. мед. наук В.Р. ХАЙРУТДИНОВдокт. мед. наук, проф. Д.Ф. ХРИТИНИН

докт. мед. наук, проф. Е.И. ШМЕЛЕВРедакционный совет направления

«Урология и нефрология» О.И. АПОЛИХИН, И.А. АПОЛИХИНА,

А.З. ВИНАРОВ, С.П. ДАРЕНКОВ, Т.И. ДЕРЕВЯНКО, В.М. ЕРМОЛЕНКО,

С.Ю. КАЛИНЧЕНКО, А.А. КАМАЛОВ, В.А. КОВАЛЕВ, М.И. КОГАН,

Н.Л. КОЗЛОВСКАЯ, Б.К. КОМЯКОВ, К.Л. ЛОКШИН, О.Б. ЛОРАН,

А.Г. МАРТОВ, А.М. МИЛЛЕР, Н.А. МИХАЙЛОВА, Т.С. ПЕРЕПАНОВА,

Д.Ю. ПУШКАРЬ, В.В. РАФАЛЬСКИЙ, И.В. ЧЕРНЫШЕВ, Е.М. ШИЛОВ

© Агентство медицинской информации «Медфорум» 127422, Москва, ул. Тимирязевская,

д. 1, стр. 3, тел. (495) 234-07-34Генеральный директор

А. СИНИЧКИНРуководитель проекта

«Урология и нефрология» Т. ФАЛЕЕВА ([email protected])

Выпускающий редактор А. ЗИМЕНКОВА Журналисты А. ГОРЧАКОВА, С. ЕВСТАФЬЕВА

Корректор Е. САМОЙЛОВА Дизайнер С. НОВИКОВ

Фотосъемка И. ЛУКЬЯНЕНКООтпечатано в типографии

ООО «Юнион Принт». Тираж 8500 экз.Свидетельство о регистрации СМИ

ПИ № ФС77-23066 от 27.09.2005Подписной индекс

по каталогу «Роспечать» (НТИ) 57946Бесплатная подписка на электронную версию

журнала на сайте www.umedp.ruРедакция не несет ответственности за содержание

рекламных материаловЛюбое воспроизведение материалов и их фрагментов

возможно только с письменного разрешения редакции журнала. Мнение редакции может не

совпадать с мнением авторовАвторы, присылающие статьи для публикации,

должны быть ознакомлены с инструкциями для авторов и публичным авторским договором. Информация размещена на сайте www.umedp.ru

Журнал «Эффективная фармакотерапия» включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)

Люди. События. Даты

Профессор Д.Ю. ПУШКАРЬ: «Врачи хотят заниматься самообразованием» 6

Стандарты лечения

К.Л. ЛОКШИННеосложненные инфекции нижних мочевых путей у взрослых – обзор обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов 8

Клинические исследования

О.В. ТЕОДОРОВИЧ, М.И. АБДУЛЛАЕВ, М.Н. ШАТОХИН, Г.Г. БОРИСЕНКОВитапрост Форте в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы 14

Клиническая эффективность

Г.Г. КРИВОБОРОДОВТолтеродин в лечении гиперактивного мочевого пузыря 18

С.Ю. КАЛИНЧЕНКО, И.А. ТЮЗИКОВ, Л.О. ВОРСЛОВ, Ю.А. ТИШОВА, Е.А. ГРЕКОВ, А.М. ФОМИНПролонгированная инъекционная форма тестостерона ундеканоата для лечения мужского гипогонадизма: опыт 10-летнего клинического применения – от истории создания до современной доказательной базы эффективности и безопасности 24

А.Ю. ПОПОВА, С.И. ГАМИДОВ, Р.И. ОВЧИННИКОВИспользование антиоксидантов в комбинированной терапии мужского бесплодия при воспалительных заболеваниях 34

VIII Всероссийская урологическая видеоконференция

Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы

28–29 января 2016 годаМосква, Ленинский проспект, д. 158, гостиница «Салют»

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! КАФЕДРА УРОЛОГИИ РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ПРИГЛАШАЕТ ВАС И ВАШИХ

КОЛЛЕГ ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В VIII ВСЕРОССИЙСКОЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИИ

Организатор: Кафедра урологии Российского университета дружбы народов

При поддержке: Российского общества урологов,

Российского общества онкоурологов, Московского общества урологов

Председатели:Аляев Ю.Г., Даренков С.П., Каприн А.Д., Лоран О.Б., Матвеев В.Б., Пушкарь Д.Ю.

Сопредседатели: Алексесев Б.Я., Бектимиров Р.Г., Велиев Е.И., Газимиев М.А., Живов А.В., Коган М.И., Костин А.А.,

Курбатов Д.Г., Медведев В.Л., Перепечай В.А., Петров С.Б.

Формат конференции – видеодоклады (7-8 минут), позволяющие изучить актуальные практические и теоретические вопросы оперативного лечения урологических заболеваний.

Основные темы:• Оперативная андрология

• Реконструктивная урология• Лапароскопические операции в урологии

• Онкоурология• Эндоурология• Урогинекология

В рамках конференции пройдут: Круглые столы, посвященные вопросам реконструктивной урологии, онкоурологии,

инфекций мочеполовых путей, андрологии.

Технический организатор: «ВИДИОМЕД»

[email protected], [email protected]

Информационная поддержка: Специальное издание для урологов “Урология сегодня”

Фонд “Вместе против рака”

People. Events. Date

Professor D.Yu. PUSHKAR: ‘Physicians Want to Self-Educate’ 6

Treatment Standards

K.L. LOKSHINUncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Adults – a Review of Renewed Clinical Recommendations of the European Association of Urology 8

Clinical Studies

O.V. TEODOROVICH, M.I. ABDULLAYEV, M.N. SHATOKHIN, G.G. BORISENKOVitaprost Forte in Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia 14

Clinical Efficacy

G.G. KRIVOBORODOVTolterodine in the Treatment of Overactive Bladder 18

S.Yu. KALINCHENKO, I.A. TYUZIKOV, L.O. VORSLOV, Yu.A. TISHOVA, Ye.A. GREKOV, A.M. FOMIN A Prolonged Release Injectable Testosterone Undecanoate for Treatment of Male Hypogonadism: a 10-Year Experience of Clinical Usage – from a Story of Development to the Modern Evidence-Based Efficacy and Safety 24

A.Yu. POPOVA, S.I. GAMIDOV, R.I. OVCHINNIKOVUse of Antioxidants in a Combination Therapy of Male Infertility during Inflammatory Diseases 34

Сo n t e n t sEffective Pharmacotherapy. 2015. Issue 35. Urology and Nephrology.

Issue 4

ISSN 2307-3586

Editor-in-Chief Yu.G. ALYAYEV, MD, DMSci, Prof., RAMSci Corr. Mem.

Executive Editor I.S. BAZIN, MD, DMSci

Editorial Board V.B. BELOBORODOV, MD, DMSci, Prof.

V.A. GORBUNOVA, MD, DMSci, Prof.V.R. KHAYRUTDINOV, MD, DMSci

D.F. KHRITININ, MD, DMSci, Prof.I.A. LOSKUTOV, MD, DMSci

L.V. LUSS, MD, DMSci, Prof.O.N. MINUSHKIN, MD, DMSci, Prof.

A.M. MKRTUMYAN, MD, DMSci, Prof.A.Yu. OVCHINNIKOV, MD, DMSci, Prof.

O.D. OSTROUMOVA, MD, DMSci, Prof.V.N. PRILEPSKAYA, MD, DMSci, Prof.

Ye.I. SHMELYOV, MD, DMSci, Prof.V.V. ZAKHAROV, MD, DMSci, Prof.

I.N. ZAKHAROVA, MD, DMSci, Prof.

Editorial Council O.I. APOLIKHIN, I.A. APOLIKHINA, I.V. CHERNYSHOV, S.P. DARENKOV,

T.I. DEREVYANKO, S.Yu. KALINCHENKO, A.A. KAMALOV, M.I. KOGAN,

B.K. KOMYAKOV, V.A. KOVALEV, N.L. KOZLOVSKAYA, K.L. LOKSHIN,

O.B. LORAN, A.G. MARTOV, N.A. MIKHAYLOVA, A.M. MILLER,

T.S. PEREPANOVA, D.Yu. PUSHKAR, V.V. RAFALSKY, Ye.M. SHILOV,

A.Z. VINAROV, V.M. YERMOLENKO

© Medforum Medical Information Agency1/3 Timiryazevskaya Street Moscow,

127422 Russian Federation Phone: 7-495-2340734

www.medforum-agency.ru

General ManagerA. SINICHKIN

Advertising Manager T. FALEYEVA

[email protected]

6

Люди События Даты

Эффективная фармакотерапия. 35/2015

Актуальное интервью

Профессор Д.Ю. ПУШКАРЬ: «Врачи хотят заниматься самообразованием»В столице 8 и 9 октября 2015 г. будет проходить первая Московская урологическая школа. В течение двух дней лучшие урологи России прочтут лекции по базовым вопросам для московских врачей, параллельно видеотрансляция заседаний охватит более тысячи специалистов из регионов. Научный руководитель школы главный уролог Министерства здравоохранения Российской Федерации и главный уролог Москвы Дмитрий Юрьевич ПушкАРь рассказал, как будет строиться работа нового образовательного проекта.

– Дмитрий Юрьевич, на каких принципах созда-валась школа? В чем ее отличие от других образо-вательных площадок?– Образование сегодня изменилось. Если раньше оно было скорее посылом к домысливанию, то сегод-ня люди ищут конкретные алгоритмы. Мне кажется, от этого многое теряется. Мы строим работу школы таким образом, чтобы слушатели не только узнава-ли последовательность действий, но и ставили перед собой новые вопросы, а главное – хотели искать на них ответы. Наш проект полностью лишен коммерческого под-текста. Образовательные модули не подразумева-ют доклады о фармацевтических компаниях и их препаратах, как сегодня часто делается. Мы будем говорить только о проблемах, болезнях и способах их лечения. В медицине ценной может быть лишь та информация, которая не зависит от спонсорских пожеланий.

– Как будет проходить обучение, какие темы будут представлены?– Мы выбрали формат «2+1». Первые два дня, 8 и 9 октября, будут посвящены теоретическо-му образованию, а третий, 27 ноября, – прак-тике. Занятия строятся по модульной системе. Обучение будет проходить двумя параллельными потоками. Таким образом, каждый доклад пре-подаватели прочтут дважды. Это сделано специ-ально, чтобы охватить всю аудиторию и макси-мально вовлечь каждого специалиста в процесс обсуждения. В программе «Золотые стандарты урологии», раз-работанной нами для первой школы, будет четыре модуля, посвященных базовым вопросам урологии: 1) онкоурология; 2) мочекаменные болезни, реконструкция верхних мочевых путей и травма;

Актуальное интервью

7

Люди События Даты

Урология и нефрология. № 4

3) доброкачественная гиперплазия предстательной железы и андрология; 4) урогинекология, тазовая реконструкция и ней-роурология. Мы не включили никаких особенных тем и редких случаев, только те вопросы, с которыми урологи встречаются чаще всего. В практический день мы планируем разобрать операции, клинические слу-чаи, провести тесты, видеокурсы.

– Как проходил отбор преподавателей школы? – Надо понимать, что успех школы будет полностью зависеть от качества подачи материала экспертами. Есть люди, которые способны обучать других, а есть те, кто для этого не создан. Это не значит, что они плохие специалисты, просто преподавание в интер-активном формате имеет свои особенности.Преподаватели выбраны из числа лидеров спе-циальности, известных как в России, так и за ее пределами. Это люди молодого и среднего возрас-та, которые владеют современной информацией и иностранными языками, безупречно знают пред-мет и способны обеспечить высокий уровень препо-давания. Они регулярно публикуются и выступают с лекциями и практическими занятиями в разных странах мира. Преподавательский состав школы объединил ве-дущих российских урологов, в числе которых Борис Яковлевич Алексеев, Ника Джумберович Ахвледиани, Евгений Ибадович Велиев, Андрей Зиновьевич Винаров, Сафар Исраилович Гамидов, Михаил Юрьевич Гвоздев, Александр Викторович Говоров, Николай Александрович Григорьев, Алексей Викторович Живов, Андрей Владимирович Зайцев, Геворг Рудикович Касян, Григорий Георгиевич Кривобородов, Алексей Георгиевич Мартов, Всеволод Борисович Матвеев и Павел Ильич Раснер.

– Что представляет собой система непрерывного медицинского образования и какое место в ней займет Московская урологическая школа?– Непрерывное медицинское образование (англ. continuing medical education) появилось в Европе и Америке в 1960–70-е гг. Тогда врачи перешли на систему балльной оценки докладов, семинаров, школ и конгрессов. Постоянное медицинское обра-зование – это экзамен для самого себя. Тебя никто не проверяет, но за свою активность ты получаешь баллы, необходимые для дальнейшей сертифика-ции.Главный смысл такой системы, на мой взгляд, в том, что она побуждает врача к повышению квалифика-ции, мотивирует посещать курсы, публиковаться, учить языки. Законодательной базы непрерывного медицинского образования в России пока нет, но мы ждем ее появления в ближайшие годы. Решение

не только за государством, но и за нами, за профес-сиональным сообществом. Мы первыми должны сказать свое слово, и мы говорим, что врачи готовы к этому, они хотят заниматься самообразованием. Это очень важно.Слушатели Московской урологической школы од-ними из первых в рамках непрерывного медицин-ского образования смогут получить баллы, которые будут начислены на электронную накопительную карту московского уролога.

– Как часто будут проходить курсы Московской урологической школы и какое количество специ-алистов Вы планируете обучить?– Школа будет проводиться два раза в год. Слушателями могут стать абсолютно все. Городские урологи, работающие в учреждениях, находящихся в ведении Департамента здравоохранения Москвы, обучаются бесплатно, так как данный проект – ини-циатива департамента. Для всех остальных – сто-личных врачей из частных, ведомственных клиник, урологов Московской области и других регионов – очное обучение будет платным. 8 октября 2015 г. мы ждем 300 московских врачей в залах, более 1000 зрителей охватит онлайн-транс-ляция, которая будет организована специально для регионов.

– Возможно ли проведение очной выездной школы в других регионах? – Все зависит от главных специалистов на местах. Как главный уролог Минздрава России я считаю, что школа должна быть поддержана в регионах, и буду очень рад, если такие проекты найдут от-клик. Это предоставит медикам по всей России воз-можность активнее заниматься самообразованием. Для этого им не придется никуда выезжать – школа с ведущими специалистами приедет к ним сама. Кроме того, в качестве преподавателей можно при-влекать к проекту и выдающихся местных врачей.

– Что Вы как научный руководитель ожидаете от мероприятия?– Школа призвана стимулировать врачей разных возрастов быть теми специалистами, которые нужны стране, которые обеспечат прогресс всей ме-дицине. Таковы мои ожидания. Если данное начи-нание заинтересует людей, то у него есть все шансы стать основным медицинским образовательным проектом в столице. Надеюсь, что при регулярном проведении через несколько лет мы достигнем еди-нообразия и равнодоступности урологической по-мощи по всей России.

Подробная информация о Московской урологической школе представлена на официальном

сайте проекта www.urostandart.moscow.

8Эффективная фармакотерапия. 35/2015

ВведениеПервая версия клинических реко-мендаций по урогенитальным ин-фекциям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) была опубликована в 2001 г. [1], а первое обновле-ние выполнено в 2006 г. В 2010 г. Европейская ассоциация уроло-гов совместно с Международным конс у л ьт ат и вн ы м с ов е т ом по урологическим болезням (International Consultations on Urological Diseases) подготовили фундаментальную монографию «Урогенитальные инфекции» [2], которая легла в основу современ-ных клинических рекомендаций. Данная монография находится в свободном доступе на сайте

www.icud.info (здесь и далее при-мечания автора даны курсивом). В 2011–2013 г. отдельные главы рекомендаций (касающиеся ин-фекции мочевых путей (ИМП), сепсиса, бактериального проста-тита и антибиотикопрофилак-тики) подверглись правке, была представлена новая классифика-ция ИМП. В 2015 г. рекомендации были структурированы в соответствии с обновленной классификацией ИМП. В отдельную главу была выделена бессимптомная бак-териурия. Это было сделано для того, чтобы подчеркнуть важ-ность ограничения антибактери-альной терапии при бессимптом-ной колонизации мочевых путей


Неосложненные инфекции нижних мочевых путей у взрослых – обзор обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов

клинический госпиталь «Лапино»

К.Л. ЛокшинАдрес для переписки: Константин Леонидович Локшин, [email protected]

Представлен обзор клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов 2015 г., посвященных лечению острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей у взрослых. Подробно рассмотрены и прокомментированы такие вопросы, как дифференциальный диагноз, лабораторная диагностика, критерии выбора антибактериального препарата, наблюдение после лечения.

Ключевые слова: неосложненная инфекция нижних мочевых путей, рекомендации, антибактериальная терапия

комменсалами. комменсал – ор-ганизм, живущий в тесной вза-имосвязи с другим организмом и не приносящий ему ни вреда, ни пользы. В главе «Цистит и пиело-нефрит у взрослых» впервые были указаны медицинские факторы риска. В целом текст обновленных рекомендаций был существенно сокращен и переформатирован согласно единому шаблону совре-менных «Неонкологических кли-нических рекомендаций». В данном обзоре будут рассмотре-ны только клинические рекоменда-ции по неосложненным циститам у взрослых. Острые неосложненные инфек-ции мочевых путей у взрослых включают в себя спорадические или рецидивирующие эпизоды острого цистита или пиелонефри-та у здоровых в остальном лиц. ИМП обычно диагностируются у пациенток, не имеющих струк-турных или функциональных на-рушений мочевыводящего тракта и почек, а также сопутствующих интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительно-го процесса [3, 4]. Неосложненные ИМП крайне редко встречаются у мужчин [5].

9Урология и нефрология. № 4


Эпидемиология, этиология и патофизиологияПриблизительно 50% женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП. По статистике, к 24-летнему возрасту каждая третья женщина как минимум единожды переносит ИМП [6]. Известен ряд важных предрас-полагающих факторов развития ИМП у женщин [5, 7, 8]. У жен-щин репродуктивного возраста это половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у ма-тери, ИМП в детском возрасте. У пожилых женщин/женщин в постменопаузе к факторам риска относят наличие ИМП до наступления менопаузы, не-держание мочи, атрофический вагинит в связи с эстрогенной недостаточностью, цистоцеле, наличие остаточной мочи, «не-секретирующий» статус по ан-тигенам группы крови (АВО), кате териза цию в а на мне зе и ухудшение общего состояния у пожилых пациенток в домах престарелых. По данным R. Funfstuck и соавт., ИМП (цистит или пиелонефрит) часто встречается при сахарном диабете – данное заболевание признано независимым факто-ром риска [9]. Оценить роль почечной недо-статочности в эпидемиологии ИМП достаточно сложно в связи с широким спектром причин, которые могут к ней приводить [10]. Не вполне определена роль им-муносупрессивных состояний в развитии мочевых инфекций [11]. Так, установлено, что у муж-чин с синдромом приобретен-ного иммунодефицита имеется обратная зависимость между количеством CD4 и частотой бактериурии, особенно при CD4 менее 200 кл/мл [12]. При этом приблизительно у 40% таких па-циентов бактериурия протекает бессимптомно, а ее лечение не оказывает положительного вли-яния на исход заболевания [13].Спектр возбудителей при ос-тром неосложненном цистите

и остром неосложненном пи-елонефрите не различается. В подавляющем большинстве случаев (70–95%) выявляется ки-шечная палочка, в 5–10% случа-ев – Staphylococcus saprophyticus. Реже обнаруживаются такие п р е д с т а в и т е л и с е м е й с т в а Enterobacteriacaeae (кишечные грамотрицательные бактерии), как Proteus и Klebsiella [14].

ДиагностикаКлинический диагноз остро-го неосложненного цистита с большой вероятностью может быть установлен на основании клинических симптомов (болез-ненное, учащенное мочеиспус-кание, императивные позывы) при отсутствии выделений из влагалища и факторов риска осложненных ИМП [4, 15]. Для исключения как анатомических осложняющих факторов, так и патологических выделений из влагалища необходимо провес-ти физикальное обследование, включая осмотр на гинекологи-ческом кресле.У пожилых больных расстройс-тва мочеиспускания зачастую обусловлены не ИМП, а другими урогенитальными заболевания-ми [8].У пациентов с компенсирован-ным сахарным диабетом при отсутствии прочих заболева-ний спорадический и даже ре-цидивирующий цистит может быть отнесен к неосложненной ИМП. Однако у пациентов, дли-тельно страдающих сахарным диабетом, могут развиваться нейрогенные нарушения моче-испускания, которые требуют признания мочевой инфекции осложненной [9].У пациентов с умеренной по-чечной недостаточностью при отсутствии прочих заболева-ний, включая структурные или функциональные нарушения мочевых путей или почек, спо-радический и рецидивирую-щий цистит также может рас-цениваться как неосложненный ввиду низкой вероятности не-благоприятных исходов.

Неосложненные инфекции мочевых путей обычно диагностируются у пациенток, не имеющих структурных или функциональных нарушений мочевыводящего тракта и почек, а также сопутствующих интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного процесса

Дифференциальный диагнозНеобходимо дифференцировать симптоматические ИМП и бес-симптомную бактериурию, кото-рая должна квалифицироваться не как инфекционное заболева-ние, а скорее как колонизация комменсалами. Бессимптомная бактериурия не требует лечения или скрининга, за исключением клинических ситуаций, при ко-торых она может являться не-благоприятным фактором риска. Фактически скрининг и лечение в связи с бессимптомной бакте-риурией целесообразны только у беременных и перед оператив-ными вмешательствами на мо-чевых путях.

Лабораторная диагностикаОбщий анализ мочи, в отличие от микроскопии осадка, может быть альтернативой культураль-ному исследованию в диагности-ке острого неосложненного цис-тита. Тест-полоски с высокой точнос-тью позволяют выявить лейко-цитурию (положительный тест на лейкоцитарную эстеразу) и заподозрить бактериурию (при положительном нитрит-ном тесте). Однако нитритный тест дает положительный ре-зультат только в присутствии патогенов, продуцирующих уреа-зу, прочие микроорганизмы могут остаться невыявленными.Проведение культурального ис-следования (посева) мочи пока-зано в следующих ситуациях:


■ подозрение на острый пиело-нефрит;

■ сохранение или рецидив сим-птомов заболевания на про-тяжении двух-четырех недель после проведенного лечения;

■ наличие у женщины нетипич-ной симптоматики [16, 17];

■ беременность; ■ подозрение на ИМП у мужчин.

Микробиологическим крите-рием диагностики острого не-осложненного цистита у жен-щины является концентрация уропатогенов ≥ 103 КОЕ/мл [18].Ограничение показаний для использования посевов при ос-тром неосложненном цисти-те представляется неоправ-данным, поскольку, во-первых, лишает врача возможности скорректировать эмпирически назначенную терапию в случае нечувствительности микроор-ганизма, во-вторых, не позво-ляет впоследствии проводить текущий анализ состава и про-филя резистентности возбуди-телей.При атипичных симптомах как острого неосложненного цисти-та, так и острого неосложненно-

го пиелонефрита, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии показано обязательное расширенное об-следование.Для исключения соответству-ющих осложняющих факторов у мужчин следует выполнить урологическое обследование, включая пальцевое ректальное исследование.

ЛечениеПри остром неосложненном цистите рекомендована анти-биотикотерапия, которая под-твердила свою эффективность в отношении клинического вы-здоровления в сравнении с пла-цебо [19]. Выбор антибиотика определяется следующими фак-торами: ■ спектр чувствительности

уропатогенов; ■ эффективность препарата по

данным клинических иссле-дований;

■ переносимость антимикроб-ного препарата и вероятные нежелательные явления;

■ возможность негативных экологических эффектов;

■ стоимость; ■ доступность.

В соответствии с этими прин-ципами и известным профилем чувствительности амбулатор-ных уропатогенов в Европе пре-паратами выбора в большинстве стран являются фосфомици-на трометамол 3 г однократно, пивмециллинам по 400 мг три раза в сутки в течение трех дней и макрокристалличес-кий нитрофурантоин по 100 мг два раза в сутки в течение пяти дней (таблица) [20–22]. Данные схемы лечения рекомендованы для женщин, но не для мужчин. Большинство штаммов кишеч-ной палочки, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), по-прежнему чувствительны к фосфомицину. В Испании был отмечен рост ре-зистентности к фосфомицину БЛРС-продуцирующей кишеч-ной палочки [23]. Следует под-черкнуть, что в данном иссле-довании более 60% устойчивых к фосфомицину штаммов были вы-делены у больных из домов преста-релых. Следовательно, резистен-тные штаммы в подавляющем

Препарат Дневная доза Продолжительность курса КомментарииПрепараты выбораФосфомицина трометамол 3 г однократно Один деньМакрокристаллический нитрофурантоин

100 мг два раза в сутки Пять дней Не назначать при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Пивмециллинам 400 мг три раза в сутки Три дняАльтернативные препаратыЦипрофлоксацин 250 мг два раза в сутки Три дня Противопоказан

при беременностиЛевофлоксацин 250 мг два раза в сутки Три дня Противопоказан

при беременностиОфлоксацин 200 мг два раза в сутки Три дня Противопоказан

при беременностиЦефалоспорин (например, цефадроксил)

500 мг два раза в сутки Три дня Или сходный препарат

При локальном уровне резистентности возбудителя менее 20%Триметоприм 200 мг два раза в сутки Пять дней Противопоказан в первом

триместре беременностиТриметоприм/сульфаметоксазол

160/800 мг два раза в сутки Три дня Противопоказан в третьем триместре беременности

Таблица. Рекомендованные схемы терапии при остром неосложненном цистите у женщин



большинстве случаев являлись госпитальными возбудителями осложненных мочевых инфекций, и результаты исследования не могут быть напрямую экстрапо-лированы на пациенток с остры-ми неосложненными циститами. В целом в сравнении с цефалоспо-ринами и фторхинолонами форми-рование устойчивости уропато-генов к фосфомицину происходит гораздо медленнее и с минималь-ным коллатеральным ущербом,

что стало одним из ключевых факторов при рекомендации его применения в качестве препарата первой линии для лечения острых циститов. В России из названных препа-ратов выбора доступен толь-ко фосфомицина трометамол, чувствительность к которому возбудителей неосложненных ИМП (как БЛРС-, так и БЛРС+) остается на высоком уровне и составляет, по данным иссле-дования ДАРМИС, более 95% [24]. Пивмециллинам и макрокрис-таллический нитрофурантоин в нашей стране не зарегистри-рованы. Микрокристаллический нитрофурантоин, продающий-ся в России, имеет низкую био-доступность – большая часть принятого препарата остается в желудочно-кишечном тракте.К альтернативным антибакте-риальным препаратам отно-сятся триметоприм/сульфо-метоксазол и фторхинолоны. Ко-тримоксазол (160/800 мг два раза в сутки в течение трех дней) или триметоприм (200 мг два раза в сутки в течение пяти дней) могут рассматриваться в качест-

ве препаратов выбора при уров-не резистентности кишечной палочки, не превышающем 20% [24, 25]. В России ко-тримокса-зол не может быть рекомендо-ван для эмпирической терапии, поскольку распространенность резистентной к нему кишечной палочки составляет 21,6% [26]. Несмотря на сохраняющую-ся высокую чувствительность к фторхинолонам в ряде стран, препараты этой группы не рас-

сматриваются в качестве пре-паратов первой линии в связи с риском сопутствующего эко-логического ущерба и соответ-ственно селекции резистентных штаммов. Чувствительность возбудите-лей неосложненных ИМП к фтор-хинолонам в России, по данным различных исследований, доста-точно высока и составляет от 84,8 до 98,3% [26, 27]. Одним из важных факторов в формирова-нии резистентности к фторхи-нолонам является применение субингибирующих концентраций препаратов, что, к сожалению, может иметь место при исполь-зовании препаратов-дженериков низкого качества. контроль ка-чества препаратов-дженериков в нашей стране по-прежнему является актуальной пробле-мой. Поэтому следует помнить, что предлагаемые клиническими рекомендациями дозировки для лечения циститов применимы в первую очередь к оригинальным препаратам. кроме того, при выборе фторхинолонов для лече-ния ИМП предпочтение следует отдавать препаратам, способ-

ным накапливаться в тканях. По всей видимости, именно по этой причине из схем лечения острого неосложненного цисти-та в клинических рекомендаци-ях 2015 г. исчез норфлоксацин, имеющий низкий индекс ткане-вой пенетрации. Способность накапливаться в тканях может иметь значение с точки зрения предотвращения рецидивов ост-рого цистита. установлено, что уропатогены могут проникать внутрь слизистой мочевого пузы-ря, в отличие от фосфомицина, пивмециллинама и нитрофуран-тоина, рекомендуемых в качес-тве препаратов выбора при ос-тром неосложненном цистите. Применение фторхинолонов представляется нам предпочти-тельным при циститах с при-знаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также при начале лечения не в первые дни развития воспалительного процесса, когда вероятность внедрения возбуди-телей в уротелий повышается.Аминопенициллины больше не рассматриваются в качестве препаратов для эмпирической терапии в связи с повсеместно высоким уровнем резистент-ности к ним кишечной палочки. Ингибиторозащищенные ами-нопенициллины (аминопени-циллин/сульбактам или ами-нопе н и ц и л л и н /к л а в у л а н ат) и цефалоспорины могут исполь-зоваться у отдельных категорий пациенток, но при этом они ус-тупают (к примеру, фторхиноло-нам) по эффективности при ле-чении короткими курсами, и их применение сопряжено с колла-теральным экологическим ущер-бом (то есть с высоким риском быстрого роста резистент-ности уропатогенов к препара-там этих и других групп) [28, 29]. Аналогично рекомендуемым для лечения ИМП фторхинолонам цефалоспорины также облада-ют способностью проникать в ткани, что может иметь зна-чение при определении показаний к терапии препаратами этой группы.

Применение фторхинолонов представляется нам предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также при начале лечения не в первые дни развития воспалительного процесса, когда вероятность внедрения возбудителей в уротелий повышается



Литература

1. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infec-tions // Eur. Urol. 2001. Vol. 40. № 5. P. 576–588.

2. Urogenital Infections / ed. by K.G. Naber, A.J. Scaeffer, C.F. Heyns. European Association of Urology, 2010.

3. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 551–581.

4. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. 2011. Vol. 108. № 24. P. 415–423.

5. Hooton T.M. Prevention of recurrent urogenital tract in-fections in adult women // Urogenital Infections / ed. by

K.G. Naber, A.J. Scaeffer, C.F. Heyns. European Association of Urology, 2010. P. 236–239.

6. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: inci-dence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 2003. Vol. 49. № 2. P. 53–70.

7. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria in the elderly // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 647–662.

8. Foxman B., Somsel P., Tallman P. et al. Urinary tract infec-tion among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors // J. Clin. Epidemiol. 2001. Vol. 54. № 7. P. 710–718.

9. Fünfstück R., Nicolle L.E., Hanefeld M., Naber K.G. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus // Clin. Nephrol. 2012. Vol. 77. № 1. P. 40–48.

10. Fünfstück R., Ott U., Naber K.G. The interaction of urinary tract infection and renal insufficiency // Int. J. Antimicrob. Agents. 2006. Vol. 28. Suppl. 1. P. S72–77.

Короткие курсы антибактери-альной терапии применимы при остром цистите у беременных [30]. При беременности допус-тимо использование пеницил-линов, цефалоспоринов, фос-фомицина, нитрофурантоина (кроме случаев дефицита глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы), триметоприма (кроме первого триместра) и сульфаниламидов (кроме третьего триместра).У мужчин при цистите предпоч-тение следует отдавать ко-три-моксазолу или фторхинолонам, курс лечения – семь дней (с кон-тролем результатов бактериаль-ного посева).При почечной недостаточности препарат выбирается с учетом сниженного уровня почечной экскреции. Однако большинс-тво антибиотиков имеют ши-рокое терапевтическое окно и не требуют корректировки дозы до тех пор, пока скорость

клубочковой фильтрации не опустилась ниже 20 мл/мин. Исключение составляют анти-биотики с известной нефроток-сичностью, в частности амино-гликозиды. Нефротоксичностью обладает комбинация петлевых диуретиков с цефалоспорина-ми. Нитрофурантоин и тетра-циклины (кроме доксициклина) при почечной недостаточности противопоказаны.Дополнительно к антибиоти-котерапии с целью быстрого ку-пирования выраженности сим-птомов при остром цистите целесообразно рекомендовать обильное (два – два с половиной литра в сутки) питье и при на-личии боли назначать анальге-тики (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).

Наблюдение после леченияУ пациенток с полностью раз-реш и вш и м ися с и м п тома м и цистита рутинно выполнять общий анализ и посев мочи после лечения не требуется [31]. Исключение составляют бере-менные, которые прошли курс антибактериальной терапии по поводу бессимптомной бактери-урии. У пациенток с неразрешивши-мися к концу лечения симпто-мами и при рецидиве симптомов в пределах двух недель после окончания лечения выполне-ние посева мочи с антибиотико-граммой является обязательным. В подобных случаях можно пред-

положить устойчивость возбу-дителя к исходно назначенному антибактериальному препарату. Целесообразно проведение лече-ния препаратом другой группы в течение семи дней. По нашему мнению, исходное выполнение посева мочи (при первичном обращении пациент-ки) позволяет в случае рецидива симптомов и/или резистент-ности возбудителя назначать второй курс лечения своевремен-но и уже с учетом установлен-ной чувствительности микро-организма.

Заключениек линичес к ие реком ендации Европейской ассоциации уроло-гов на сегодняшний день явля-ются самым авторитетным руководством для практикую-щих врачей. Требования к дока-зательной базе, на основании которой формируются эти рекомендации, с каждым годом растут. Вероятно, поэтому ре-комендации по урогенитальным инфекциям в редакции 2015 г. уменьшились по объему и не содержат ряд положений, при-сутствовавших в версии 2014 г. Нам представляется чрезвычай-но важным, чтобы российские урологи владели самой актуаль-ной информацией, касающейся диагностики и лечения урологи-ческих заболеваний, поэтому мы планируем продолжить публика-ции обзоров этих клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации по урогенитальным инфекциям, разработанные Европейской

ассоциацией урологов, на сегодняшний день являются самым авторитетным руководством

для практикующих врачей. Требования к доказательной базе, на основании которой

формируются эти рекомендации, с каждым годом растут




23. Oteo J., Bautista V., Lara N. et al. Parallel increase in community use of fosfomycin and resistance to fosfo-mycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli // J. Antimicrob. Chemother. 2010. Vol. 65. № 11. P. 2459–2463.

24. Gupta K., Stamm W.E. Outcomes associated with trim-ethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/SMX resistant community-acquired UTI // Int. J. Antimicrob. Agents. 2002. Vol. 19. № 6. P. 554–556.

25. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacteri-al cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Clin. Infect. Dis. 1999. Vol. 29. № 4. P. 745–758.

26. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистент-ности возбудителей внебольничных инфекций мо-чевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) // Клиническая микробио-логия и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14. С. 280–302.

27. Локшин к.Л., Геворкян А.Р., Евдокимов М.Е. и др. Анализ эффективности стандартной антибиотико-терапии и риска рецидивирования острых неослож-ненных циститов у женщин детородного возраста. Открытое рандомизированное сравнительное ис-следование // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 4. С. 51–56.

28. Hooton T.M., Roberts P.L., Stapleton A.E. Cefpodoxime vs ciprof loxacin for short-course treatment of acute un-complicated cystitis: a randomized trial // JAMA. 2012. Vol. 307. № 6. P. 583–589.

29. Hooton T.M., Scholes D., Gupta K. et al. Amoxicillin-clavulanate vs ciprof loxacin for the treatment of uncom-plicated cystitis in women: a randomized trial // JAMA. 2005. Vol. 293. № 8. P. 949–955.

30. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic uri-nary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol. 3. CD002256.

31. Nicolle L.E. Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin. Infect. Dis. 2005. Vol. 40. № 5. P. 643–654.

Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Adults – a Review of Renewed Clinical Recommendations of the European Association of Urology

K.L. LokshinClinical hospital ‘Lapino’

Contact person: Konstantin Leonidovich Lokshin, [email protected]

A review of clinical recommendations of the European Association of Urology released in 2015, which were dedicated to treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection in adults is presented in the current paper. A differential diagnosis, laboratory diagnostics, criteria for choosing antibacterial drugs as well as follow-up are thoroughly discussed and commented by the author.

Key words: uncomplicated lower urinary tract infection, recommendations, antibacterial therapy

11. Tolkoff-Rubin N.E., Rubin R.H. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney trans-plantation and the AIDS epidemic // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 707–717.

12. Van Dooyeweert D.A., Schneider M.E., Borleffs J.C. et al. Bacteriuria in male patients infected with human immu-nodeficiency virus type 1 // Urinary tract infections / ed. by T. Bergan. Basel: Karger, 1997. P. 37–45.

13. Nicolle L.E. Urinary tract infections in special populations: diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury // Infect. Dis. Clin. North Am. 2014. Vol. 28. № 1. P. 91–104.

14. Naber K.G., Schito G., Botto H. et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy // Eur. Urol. 2008. Vol. 54. № 5. P. 1164–1175.

15. Stamm W.E., Hooton T.M. Management of urinary tract in-fections in adults // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. № 18. P. 1328–1334.

16. Fihn S.D. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. № 3. P. 259–266.

17. Foxman B., Brown P. Epidemiology of urinary tract infec-tions: transmission and risk factors, incidence, and costs // Infect. Dis. Clin. North Am. 2003. Vol. 17. № 2. P. 227–241.

18. Kunin C. Urinary tract infections: detection, prevention and management. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

19. Falagas M.E., Kotsantis I.K., Vouloumanou E.K., Rafailidis P.I. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized con-trolled trials // J. Infect. 2009. Vol. 58. № 2. P. 91–102.

20. Gupta K., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncompli-cated cystitis in women // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167. № 20. P. 2207–2212.

21. Lecomte F., Allaert F.A. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 com-parative trials on 2,048 patients // Giorn. It. Ost. Gin. 1997. Vol. 19. P. 399–404.

22. Nicolle L.E. Pivmecillinam in the treatment of urinary tract infections // J. Antimicrob. Chemother. 2000. Vol. 46. Suppl. A. P. 35–39.



Витапрост Форте в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Российская медицинская

академия последипломного

образования

О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев, М.Н. Шатохин, Г.Г. БорисенкоАдрес для переписки: Максим Николаевич Шатохин, [email protected]

Представлены результаты исследования эффективности применения препарата Витапрост Форте в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов, не имевших абсолютных показаний к оперативному вмешательству. Отмечается, что на фоне монотерапии исследуемым препаратом (курс лечения 30 дней) значительно уменьшились клинические проявления заболевания и улучшилось качество жизни больных. Положительный эффект от приема препарата сохранялся в течение 120 дней.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, цитомедины, Витапрост Форте

ВведениеДоброкачественная гиперпла-зия предстательной железы (ДГПЖ) – одна из самых распро-страненных причин обращаемос-ти мужчин пожилого возраста в лечебно-профилактические уч-реждения. Заболевание диагнос-тируется у 84–90% мужчин пожи-лого и старческого возраста [1, 2]. Согласно исследованиям, прове-денным под эгидой Всемирной организации здравоохранения, с 1990 г. средняя продолжитель-ность жизни во всем мире увели-

чилась на шесть лет, что повлия-ло на рост количества пациентов с ДГПЖ.J.T. Isaacs и D.S. Coffey (1989) вы-деляют две стадии ДГПЖ: мик-роскопическую (почти 100% пациентов старше 80 лет) и мак-роскопическую (50% от микро-скопической стадии) [1]. У 50% пациентов с макроскопической стадией отмечается обструктив-ная или ирритативная симпто-матика, и только 10% пациентов, имеющих эти симптомы, нужда-ются в операции [1, 3].

Известно, что у мужчин после 30–40 лет уровень тестостерона уменьшается примерно на 1–2% в год. Снижение уровня свободно-го тестостерона в возрастных груп-пах 50–59, 60–69, 70–79 и 80–89 лет отмечается в 9, 34, 68 и 91% слу-чаев соответственно [4], что ведет к ухудшению либидо, эректиль-ной дисфункции, повышенной утомляемости и другим наруше-ниям. Свой отрицательный вклад в цепь происходящих вследствие андрогенного дефицита событий вносит и сопутствующий ДГПЖ хронический простатит. По дан-ным А.А. Камалова и соавт., хро-ническим простатитом страдают от 67 до 97% пациентов с ДГПЖ [5]. По результатам наших исследова-ний, хронический простатит был выявлен у 23 (38,3%) из 61 пациен-та, перенесшего оперативное лече-ние по поводу ДГПЖ [6]. Все это подчеркивает актуаль-ность своевременного медика-ментозного лечения ДГПЖ, кото-рое включает в себя применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы, блокаторов альфа-1-адренерги-ческих рецепторов, антибиоти-ков, фитопрепаратов. Эти группы препаратов рекомендовано ис-



пользовать при отсутствии абсо-лютных показаний или наличии противопоказаний к оперативно-му вмешательству. Многообразие имеющихся методов подчерки-вает необходимость дальнейшего изучения и поиска новых подхо-дов медикаментозного лечения ДГПЖ. Однако очевидно, что лучшего результата при лечении ДГПЖ можно достичь лишь при комплексном подходе с примене-нием различных методик и лекарс-

твенных препаратов, позволяю-щих воздействовать на все звенья патогенеза заболевания. Один из вариантов, на наш взгляд, это включение в комплексную те-рапию цитомединов, в частности препарата производства ОАО «Нижфарм» Витапрост® Форте. Такая возможность обусловле-на безопасностью использова-ния препарата и комплексным характером его воздействия на основные патогенетические ме-ханизмы возникновения ДГПЖ и сопутствующего хронического простатита. Активным веществом препа-рата является эндогенная суб-станция Сампрост – комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы круп-ного рогатого скота. Витапрост Форте оказывает органотропное действие на предстательную же-лезу, уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию предстательной железы, нормализует секреторную функцию эпителиальных клеток, увеличивает число лецитиновых зерен в секрете ацинусов, стиму-лирует мышечный тонус мочево-

го пузыря. Антиагрегантная ак-тивность препарата и снижение тромбообразования способствуют уменьшению отека и улучшению микроциркуляции в предста-тельной железе и детрузоре. По данным С.Х. Аль-Шукри и соавт., цитомедины способствуют повы-шению содержания тестостерона в крови и чувствительности тка-ней к этому гормону, что, безу-словно, способствует улучшению эректильной функции [7].

Эффективность применения ци-томединов в лечении заболева-ний предстательной железы, в том числе и ДГПЖ, подтвержденная многочисленными клиническими исследованиями [8–12], дает ос-нование предположить, что они могут быть хорошим дополнени-ем к имеющейся на сегодняшний день медикаментозной терапии, применяемой для лечения ДГПЖ и сопутствующего хронического простатита.

ЦельОпределение эффективности при-менения препарата Витапрост Форте в лечении ДГПЖ.

Материал и методыВ клиническое исследование, ко-торое проводилось в 2011–2014 гг. на базе кафедры эндоскопической урологии Российской медицин-ской академии последипломно-го образования, были включены 62 пациента с ДГПЖ в возрасте от 60 до 78 лет при соблюдении сле-дующих условий: ■ наличие симптомов нижних

мочевых путей, обусловленных ДГПЖ;

■ продолжительность болезни не менее шести месяцев;

■ сумма баллов по международ-ной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score – IPSS) более 15;

■ максимальная скорость потока мочи ниже 12 мл/с;

■ объем предстательной железы до 70 см3;

■ объем остаточной мочи не бо-лее 100 мл.

Критериями исключения было наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (онкологические за-болевания, сахарный диабет, сер-дечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации и др.).Объем предстательной желе-зы рассчитывался посредством проведения трансректального ультразвукового сканирования. Ультразвуковое сканирование с использованием трансабдоми-нального датчика применялось и для определения количества ос-таточной мочи. Оценка исследуе-мых параметров проводилась до лечения, на 30-й день применения препарата, а также через 120 дней после курса лечения.Всем пациентам назначали суппо-зитории Витапрост Форте 100 мг один раз в сутки на ночь в течение 30 дней. После лечения пациенты наблюдались в течение 120 дней.

Результаты их обсуждениеСледует отметить, что на фоне приема препарата побочных эф-фектов и аллергических реакций отмечено не было.У всех пациентов, прошед-ших курс лечения препаратом Витапрост Форте, к окончанию лечения был получен положи-тельный эффект. При этом выра-женный положительный эффект отметили шесть (9,7%) пациентов, хороший – 49 (79%), а удовлетво-рительный – семь (11,3%).Средний балл по шкале IPSS уменьшился с 28,2 до 10,1 (p < 0,05), через 120 дней после окончания курса лечения данный показатель составил 12,1 балла (p < 0,05). Все пациенты отметили улучше-ние качества жизни. Индекс ка-

Эффективность Витапроста Форте, по-видимому, связана с органотропным действием препарата, уменьшением отека и подавлением активности воспалительного процесса в предстательной железе за счет улучшения в ней микроциркуляции, а также со снижением пролиферативной активности клеток предстательной железы



чества жизни (Quality of Life) сни-зился с 3,5 до 2,5 балла к моменту окончания лечения. Через 60 дней приема индекс составил 2,7 балла. Купирование симптомов нижних мочевых путей нашло отражение

в положительной динамике пока-зателей урофлоуметрии. Так, мак-симальная скорость потока мочи после окончания курса приема препарата увеличилась с 8,8 до 11,6 мл/с (p < 0,05), а через 120 дней она составила 10,4 мл/с (p < 0,05). При этом к 30-му дню лечения объем остаточной мочи умень-шился у всех пациентов в среднем с 82 до 35 мл, а через 120 дней после окончания курса составил 32 мл. Итак, монотерапия ДГПЖ ис-следуемым препаратом в течение 30 дней значительно уменьшала клинические проявления заболе-вания и улучшала качество жизни пациентов. Необходимо отметить, что положительный эффект от препарата сохранялся в течение 120 дней. Эффективность Витапроста Фор-те, по-видимому, связана с орга-

Vitaprost Forte in Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

O.V. Teodorovich, M.I. Abdullayev, M.N. Shatokhin, G.G. BorisenkoRussian Medical Academy of Postgraduate Education

Contact person: Maksim Nikolayevich Shatokhin, [email protected]

The study results on efficacy of using Vitaprost Forte in treatment of benign prostatic hyperplasia of patients, who did not have invariable indications for surgery are presented. It is noted that a 30-day-monotherapy with this drug significantly lowered clinical manifestations of the disease and improved quality of life. A positive drug-induced effect was sustained for 120 days.

Key words: benign prostatic hyperplasia, cytomedines, Vitaprost Forte


1. Isaacs J.T., Coffey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia // Prostate Suppl. 1989. Vol. 2. P. 33–50.

2. Isaacs J.T. Etiology of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. 1994. Vol. 25. Suppl. 1. P. 6–9.

3. Birkhoff J.D. Natural history of benign prostatic hypertro-phy // Benign prostatic hypertrophy / ed. by F. Hinman. New York: Springer–Verlag, 1983. P. 5–9.

4. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines) // Eur. Urol. 2004. Vol. 46. № 5. P. 547–554.

5. камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д. и др. Современные аспекты оперативного лечения добро-качественной гиперплазии предстательной железы // Урология. 2004. № 1. С. 30–34.

6. Теодорович О.В., Забродина Н.Б. Анализ результатов оперативного лечения доброкачественной гиперпла-зии предстательной железы в зависимости от патомор-

фологического исследования простаты // Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 189–190.

7. Аль-шукри С.Х., Горбачев А.Г., кузьмин И.В., Хавинсон В.Х. Введение в биорегулирующую терапию при урологи-ческих болезнях. СПб.: Наука, 1996.

8. Аль-шукри С.X., Бобков Ю.А., Горбачев А.Г., Ткачук В.Н. Наш опыт применения простатилена в урологии // Урология. 2003. № 6. С. 32–36.

9. Ткачук В.Н., Аль-шукри С.Х., Лотцан-Медведев А.к. Оценка эффективности витапроста у больных хрони-ческим абактериальным простатитом // Урология. 2006. № 2. С. 71–75.

10. Неймарк Б.А., Неймарк А.И., Ноздрачев Н.А. Применение препарата Витапрост форте у больных аденомой предстательной железы // Урология. 2013. № 1. С. 54–56.

11. кузьмин И.В. Простатические пептиды в лечении уро-логических болезней // Московский уролог. 2015. № 1. С. 16–17.

12. Гомберг В.Г., Надь Ю.Т. Эффективность применения препарата Витапрост при аденоме предстательной же-лезы // Урология. 2010. № 5. С. 35–39.

Полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективности

использования препарата Витапрост Форте в лечении пациентов с ДГПЖ, не имеющих

абсолютных показаний к оперативному вмешательству, что позволяет рекомендовать

применение препарата Витапрост Форте в комплексной терапии ДГПЖ, в том числе ДГПЖ

и сопутствующего хронического простатита

нотропным действием препарата, уменьшением отека и подавлени-ем активности воспалительного процесса в предстательной железе за счет улучшения в ней микро-циркуляции, а также со снижени-ем пролиферативной активности клеток предстательной железы.

ЗаключениеПолученные результаты иссле-дования свидетельствуют об эффективности применения препарата Витапрост Форте в ле-чении пациентов с ДГПЖ, не имеющих абсолютных показа-ний к оперативному вмешательс-тву, что позволяет рекомендовать включать препарат Витапрост Форте в комплексную тера-пию ДГПЖ, в том числе ДГПЖ и сопутствующего хронического простатита.

реклама


Толтеродин в лечении гиперактивного мочевого пузыря

Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова

Г.Г. КривобородовАдрес для переписки: Григорий Георгиевич Кривобородов, [email protected]

Рассмотрены эпидемиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и терапии гиперактивного мочевого пузыря. На примере толтеродина рассматривается возможность применения антихолинергических препаратов в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Отмечается, что толтеродин имеет сравнимую с другими антихолинергическими препаратами эффективность, однако вызывает меньшее число побочных эффектов ввиду высокой органоспецифичности.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, антихолинергические препараты, толтеродин


Соглас но оп р еделен и ю Ме ж д у нар од ног о о б -щества по проблеме не-

держания мочи (International Continence Society), под синд-ромом гиперактивного мочево-го пузыря понимают ургентное (повелительное, императивное) мочеиспускание (в сочетании с ургентным недержанием мочи или без него), обычно учащенное (более восьми раз в сутки) и со-провождающееся ноктурией (мо-чеиспускание в период от засы-пания до пробуждения) [1]. Эпидемиологические исследова-ния показали, что гиперактив-ный мочевой пузырь входит в де-

сятку самых распространенных заболеваний, опережая сахарный диабет, язвенную болезнь желуд-ка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с каждым годом от-мечается неуклонный рост числа больных гиперактивным моче-вым пузырем.Значимость указанного заболе-вания определяется не только высокой распространенностью, но и резким ухудшением качес-тва жизни больных. Несмотря на доброкачественный характер заболевания, симптомы гиперак-тивного мочевого пузыря оказы-вают негативное влияние на эмо-циональное и психологическое

состояние, социальную и трудо-вую активность и в этой связи на экономическое положение паци-ентов [2, 3]. Гиперактивный мочевой пу-зырь – это следствие гиперак-тивности детрузора (нарушение его адаптационной способности) нейрогенного (вследствие невро-логических заболеваний) или идиопатического (неизвестная причина непроизвольных сокра-щений) характера. В норме при наполнении мочевого пузыря давление в его просвете незави-симо от объема поступающей мочи остается низким (< 10–15 см вод. ст.). Такое свойство мочевого пузыря – адаптационная способ-ность детрузора – обеспечивается особым расположением мышеч-ных волокон детрузора и посто-янным контролем со стороны центральной нервной системы. Внезапные, неконтролируемые сокращения детрузора могут со-провождаться внезапными по-зывами к акту мочеиспускания вплоть до ургентного недержа-ния мочи. Причиной нарушения адапта-ционной способности детрузора могут быть миогенные наруше-ния в детрузоре вследствие воз-



растных изменений или инфра-везикальной обструкции, а также различные неврологические за-болевания и повреждения, при-водящие к нарушению контроля над накопительной способнос-тью мочевого пузыря со стороны центральной нервной системы.Примерно в 30% случаев имеет место гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперак-тивности [4]. Патогенез развития ургентного и учащенного моче-испускания у пациентов с гипер-активным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности остается до настоящего времени неустановленным.Гиперактивный мочевой пу-зырь – это диагноз исключения, поэтому диагностика этого за-болевания подразумевает про-ведение ряда мероприятий, на-правленных на последовательное исключение хорошо известных урологических и других заболе-ваний, способных вызвать ур-гентное и учащенное мочеиспус-кание. Помимо сбора анамнеза, оценки жалоб и физикального обследования применяют такой метод, как ведение дневника мо-чеиспусканий. В нем больной регистрирует частоту мочеис-пусканий, ургентных позывов и эпизодов ургентного недержа-ния мочи, а также объем выде-ленной мочи при каждом моче-испускании в течение 72 часов. Оценивают результаты общего анализа мочи и в некоторых слу-чаях посева мочи на стериль-ность, выполняют ультразву-ковое сканирование мочевого пузыря на предмет наличия опу-холей, камней и остаточной мочи. Диагноз «гиперактивный моче-вой пузырь» устанавливается при наличии ургентных позывов или ургентного недержания мочи и более восьми мочеиспусканий в сутки, а также отсутствии ин-фекции нижних мочевыводящих путей и патологических находок по данным ультразвукового ис-следования. Лечение пациентов с нарушением функции накопления мочевого пузыря направлено прежде всего

на восстановление утраченного контроля за накопительной спо-собностью детрузора. На первом этапе методы лечения больных гиперактивным мочевым пузы-рем включают биологическую обратную связь, поведенческую терапию и использование меди-каментов антихолинергического механизма действия. В большинстве случаев прово-дится медикаментозная тера-пия. Основной группой лекарс-твенных средств, применяемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря, являются ан-тихолинергические препараты (М-холиноблокаторы, холино-литики). Эти препараты бло-кируют М-холинорецепторы, отличаясь степенью органной специфичности и избиратель-ности в отношении разных под-типов этих рецепторов. Блокада постсинаптических (М2, М3) мус-кариновых холинорецепторов детрузора уменьшает или пре-дотвращает действие ацетилхо-лина, снижая гиперактивность детрузора и увеличивая емкость мочевого пузыря. Клинически это проявляется уменьшением ургентности и частоты мочеис-пусканий.Необходимо понимать, что все холинолитики вызывают побоч-ные эффекты, связанные с блоки-рованием М-холинорецепторов д ру г и х орга нов и тка ней. Например, сухость во рту, ос-новной побочный эффект хо-линолитиков, вызвана блока-дой мускариновых рецепторов слюнных желез. К числу других системных побочных эффектов антихолинергических препара-тов, блокирующих мускарино-вые холинорецепторы разных органов, относятся нарушение четкости зрения, снижение то-нуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и за-поры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Вышеуказанные побочные эффекты обусловливают необ-ходимость использования холи-

нолитиков с хорошим профилем безопасности.Длительное время оксибутинина гидрохлорид считался основным антихолинергическим препа-ратом для лечения нарушений функции накопления мочевого пузыря (максимально 5–10 мг два-три раза в день). В последние годы для лечения больных с на-рушением функции накопления мочевого пузыря предложены новые лекарственные средства, такие как троспия хлорид (15 мг два-три раза в день), толтеродина тартрат (2 мг два раза в день) и со-лифенацина сукцинат (5–10 мг один раз в день). Толтеродина тартрат входит в число наиболее часто исполь-зуемых препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузы-ря. Необходимо подчеркнуть, что толтеродина тартрат был первым уроселективным препаратом, специально разработанным для лечения ургентного и учащенно-го мочеиспускания.Толтеродин – смешанный антаго-нист М2- и М3-холинорецепторов, обладающий отчетливой орган-ной специфичностью действия в отношении детрузора. Сродство толтеродина к слюнным железам в восемь раз ниже, чем у окси-бутинина, который в некотором роде является препаратом срав-нения для других холинолитиков. Это объясняет меньшую частоту побочных эффектов толтероди-на по сравнению с оксибутини-ном. В отличие от оксибутини-на, который имеет выраженную

Толтеродин относится к препаратам первой линии лечения гиперактивного мочевого пузыря и обладает эффективностью, сравнимой с другими антихолинергическими препаратами, однако его высокая органоспецифичность дает преимущества в отношении более низкой частоты побочных эффектов



селективность по отношению к М1- и М3-рецепторам, толтеро-дин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам мускарино-вых рецепторов. После приема внутрь толтеро-дин быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через один – три часа. Величина максимальной концентрации повышается пропорционально дозе толтеродина в интервале от 1 до 4 мг. Абсолютная биодоступ-ность толтеродина составляет 65% у лиц со сниженным мета-болизмом (лишенных CYP2D6) и 17% у лиц с повышенным мета-болизмом (большинство пациен-тов). Пища не влияет на экспозицию несвязанного толтеродина и ак-тивного 5-гидроксиметильного метаболита у лиц с повышенным метаболизмом, хотя уровень тол-теродина повышается, когда пре-парат принимают во время еды. Равновесное состояние достига-ется через двое суток постоянно-го приема. Толтеродин в основном мета-болизируется в печени с помо-щью полиморфного фермента CYP2D6 с образованием фарма-кологически активного 5-гидрок-симетильного метаболита. У лиц с пониженным метаболизмом (с недостаточностью CYP2D6) толтеродин подвергается дезал-килированию изоферментами CYP3A с образованием неактив-ного метаболита. Толтеродин и 5-гидроксиметильный мета-болит связываются преимущес-твенно с орозомукоидом, несвя-занные фракции составляют 37 и 36% соответственно. Период полувыведения составля-ет два – четыре часа. Примерно 77% введенной дозы выводится с мочой и 17% с калом, при этом менее 1% в неизмененном виде и около 4% в виде активного ме-таболита. Безопасность, переносимость и клинический эффект препа-рата не зависят от фенотипа.

Относительная низкая липо-фильность толтеродина ограни-чивает его проникновение через гематоэнцефалический барьер и обеспечивает низкий уровень связанных с этим побочных эф-фектов [5]. Эффективность толтеродина в отношении уменьшения часто-ты мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи у больных как с идиопатической, так и с нейрогенной детрузорной гиперактивностью подтверждена несколькими рандомизирован-ными плацебоконтролируемыми исследованиями [6, 7]. Именно международные клинические исследования с использованием толтеродина являются наиболее обширными и по числу пациен-тов, и по составу участвующих стран. Толтеродин существенно облегчает состояние пациентов, купируя клинические проявле-ния детрузорной гиперактивнос-ти и улучшая уродинамические параметры. В одном из первых клиничес-ких исследований участвова-ло 293 пациента с симптомами гиперактивного мочевого пу-зыря вследствие уродинами-чески доказанной детрузорной гиперактивности. Больные были разделены на три группы и полу-чали толтеродин по 2 мг два раза в день, оксибутинин 5 мг три раза в день и плацебо соответственно. Через 12 недель лечения частота мочеиспусканий уменьшилась на 21% в группе толтеродина, на 19,5% в группе оксибутинина и на 10,5% в группе плацебо. Число эпизодов ургентного недержания мочи снизилось на 78, 71 и 19% соответственно. Существенным оказался тот факт, что толтеро-дин имел гораздо лучший про-филь безопасности по сравнению с оксибутинином [7]. R. Millard и соавт. изучали эф-фективность 1 и 2 мг толтероди-на у больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью и детрузорной гиперрефлексией по сравнению с плацебо. Через 12 недель лечения среднее число мочеиспусканий в течение 24 часов

статистически достоверно умень-шилось с 11,2 до 9,0, а число эпи-зодов ургентного недер жания мочи – с 3,6 до 1,8. Схожая эффек-тивность была получена даже при использовании 1 мг толтеродина. Сухость во рту тяжелой степени была отмечена только у 2,1 и 2,0% больных, получавших 2 и 1 мг тол-теродина. Авторы справедливо от-мечают, что при применении тол-теродина имеет место клинически значимое улучшение симптомов гиперактивного мочевого пузыря с хорошим профилем безопаснос-ти [8]. Следует отметить, что толте-родин первым открыл новые возможности в лечении ирри-тативных симптомов нижних мочевыводящих путей у муж-чин с доброкачественной гипер-плазией предстательной железы. В течение длительного времени считалось потенциально опас-ным назначение антихолинер-гических препаратов больным с инфравезикальной обструкци-ей вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной же-лезы из-за риска возникновения задержки мочи. В то же время наличие у больных доброкачес-твенной гиперплазией предста-тельной железы выраженной ирритативной симптоматики, не поддающейся лечению альфа-ад-реноблокаторами и растительны-ми лекарственными препаратами, позволило ряду исследователей оценить возможность и эффек-тивность применения антихоли-нергических препаратов именно в этой группе пациентов. Так, толтеродин был назначен мужчинам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и симптомами нижних мочевыводящих путей, у кото-рых монотерапия альфа-адре-ноблокатором была неэффек-тивной. Результаты превзошли все ожидания. Оказалось, что комбинация альфа-адреноблока-тора и толтеродина купировала и симптомы накопления, и симп-томы опорожнения мочевого пузыря [9]. Это послужило пово-дом к проведению дальнейших

ЛСР-00

5815

/09

рекл

ама



Tolterodine in the Treatment of Overactive Bladder

G.G. KrivoborodovPirogov Russian National Research Medical University

Contact person: Grigory Georgiyevich Krivoborodov, [email protected]

Epidemiology, pathogenesis, clinical picture, diagnostic tools and treatment of overactive bladder are discussed in the paper. Use of tolterodine exemplifi es an opportunity of applying anti-cholinergic drugs in treatment of overactive bladder. It is noted that tolterodine displays an effi cacy comparable to other anti-cholinergic drugs, however, it causes less side eff ects due to its high organ-targeting specifi city.

Key words: overactive bladder, anti-cholinergic drugs, tolterodine


1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. 2002. Vol. 21. № 2. P. 167–178.

2. Steawart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States // World J. Urol. 2003. Vol. 20. № 6. P. 327–336.

3. Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study // BJU Int. 2001. Vol. 87. № 9. P. 760–766.

4. Clemett D., Jarvis B. Tolterodine: a review of its use in the treatment of overactive bladder // Drugs Aging. 2001. Vol. 18. № 4. P. 277–304.

5. Appell R.A. Clinical efficacy and safety of tolterodin in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis // Urology. 1997. Vol. 50. № 6A. Suppl. P. 90–96.

6. Van Kerrebroeck P., Kreder K., Jonas U. et al. Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treat-ment of overactive bladder // Urology. 2001. Vol. 57. № 3. P. 414–421.

7. Abrams P., Freeman R., Anderström C., Matiasson A. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutynin in patients with an over-active bladder // Br. J. Urol. 1998. Vol. 81. № 6. P. 801–810.

8. Millard R., Tuttle J., Moore K. et al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to placebo in detrusor over-activity // J. Urol. 1999. Vol. 161. № 5. P. 1551–1555.

9. Abrams P., Kaplan S., De Koning Gans H.J., Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction // J. Urol. 2006. Vol. 175. № 3. Pt. 1. P. 999–1004.

10. Athanasopoulos A., Gyfopoulos K., Giannitsas K. et al. Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospec-tive, randomized, controlled study // J. Urol. 2003. Vol. 169. № 6. P. 2253–2256.

11. Kaplan S.A., Walmsley K., Te A.E. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2005. Vol. 174. № 6. P. 2273–2275.

12. Roehrborn C.G., Kaplan S.A., Kraus S.R. et al. Effects of se-rum PSA on efficacy of tolterodine extended release with or without tamsulosin in men with LUTS, including OAB // Urology. 2008. Vol. 72. № 5. P. 1061–1067.

13. Roehrborn C.G., Abrams P., Rovner E.S. et al. Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency incontinence // BJU Int. 2006. Vol. 97. № 5. P. 1003–1006.

14. Höfner K., Burkart M., Jacob G. et al. Safety and efficacy of tolertodine extended release in men with overactive bladder symptoms and presumed non-obstructive benign prostatic hyperplasia // World J. Urol. 2007. Vol. 25. № 6. P. 627–633.

исследований. Они продемонст-рировали, что комбинированное использование альфа-адренобло-катора и толтеродина значитель-но эффективнее снижает часто-ту ургентного недержания мочи и дневную либо суточную час-тоту мочеиспусканий у мужчин с доброкачественной гиперплази-ей простаты по сравнению с кон-трольной группой [10, 11]. В свою очередь полученные ре-зультаты явились основанием для применения толтеродина в качес-тве монотерапии у мужчин с пре-

обладающими ирритативными симптомами при доброкачест-венной гиперплазии простаты и отсутствием инфравезикальной обструкции. В двух клинических исследованиях применение тол-теродина позволило статистичес-ки значимо уменьшить ургентное недержание мочи, учащенное мочеиспускание в течение дня и ночи, мочеиспускание, свя-занное с ургентностью, по срав-нению с плацебо. Последующий анализ показал, что толтеродин был более эффективен у муж-

чин с уровнем простатического специфического антигена менее 1,3 нг/мл, что ассоциируется с не-большим объемом предстатель-ной железы [12–14].Таким образом, толтеродин отно-сится к препаратам первой линии лечения гиперактивного мочево-го пузыря и обладает эффектив-ностью, сравнимой с другими антихолинергическими препара-тами, однако его высокая орга-носпецифичность дает преиму-щества в отношении более низкой частоты побочных эффектов.

Основные направления деятельности РДО •Проведениенациональныхобщероссийскихконференций(1разв 2 года)•ПроведениеежегодногоМеждународногосеминарапо нефрологии(с 1995 г.)•Проведениелокальныхконференцийв разныхрегионахРоссии•Проведениекурсовпродленногомедицинскогообразованияв сотрудничествес Международнымобще-ствомнефрологов,ERA-EDTAи ФДПОМГМСУ

•Национальныйрегистрпациентов,получающихЗПТ(публикуется1разв 2 года)•Подготовканациональныхрекомендацийпо различнымразделамнефрологии•Журнал«Нефрологияи диализ»(4номерав год)распространяетсяв России,Украине,Казахстане,Армении,Белоруссиии Грузии.В журналепубликуютсяоригинальныестатьии литературныеобзорыпо актуальнымвопросамнефрологии,случаииз практикии клиническиеразборы,национальныереко-мендации,переводымеждународныхрекомендацийKDIGO(с разрешения).Аудиторияжурнала:нефро-логи,педиатрыи трансплантологи

Подробнуюинформациюоб обществе,правилахвступленияи способахоплатычленскихвзносовможнополучитьна сайтеwww.nephro.ru

Краткая информация о мероприятиях, планируемых РДО в 2015 г.

1. VIII межрегиональная конференция РДО Приволжского федерального округа Датыпроведения:24-25апреля2015 г. Местопроведения:Россия,Саратов

2. Неделя нефрологии – 2015, в рамках которой пройдут: IXобщероссийскаяконференцияРДО XIVмеждународнаяшкола-семинарпо нефрологии(СМЕкурс) МеждународныйконгрессМеждународногообществаочищениякровиISBP2015 Датыпроведения:15-19сентября2015 г. Местопроведения:Россия,Санкт-Петербург

3. VII межрегиональная конференция РДО Дальневосточного федерального округа Датыпроведения:16-17октября2015 г. Местопроведения:Россия,Хабаровск

4. Ежегодный обучающий курс по нефрологии в рамках программы нефрологических посольств ISN GO под руководством Н. Левина (США)

Датыпроведения:26-31октября2015 г. Местопроведения:Россия,Москва

5. I межрегиональная конференция РДО Уральского федерального округа Датыпроведения:4-5декабря2015 г. Местопроведения:Россия,Екатеринбург

Контактная информация123182,Россия,Москва,ул.Пехотная,д.3,стр.3АндрусевАнтонМихайлович,тел.(499)1963122АлпацкаяТатьянаНиколаевна,тел.:(499)1961011,(903)1887145E-mail:[email protected]Сайт:http://www.nephro.ru

ОООН «Российское диализное общество» создано в 1998 году и является общественной организацией, объединяющей нефрологов России


Пролонгированная инъекционная форма тестостерона ундеканоата для лечения мужского гипогонадизма: опыт 10-летнего клинического применения – от истории создания до современной доказательной базы эффективности и безопасности

1 клиника профессора

калинченко (Москва)

2 Российский университет

дружбы народов

С.Ю. Калинченко1, 2, И.А. Тюзиков1, Л.О. Ворслов1, 2, Ю.А. Тишова1, 2, Е.А. Греков1, А.М. Фомин1, 2

Адрес для переписки: Игорь Адамович Тюзиков, [email protected]

В статье обобщены результаты новейших систематических обзоров и метаанализов. С учетом принципов доказательной медицины рассматриваются практические аспекты клинической эффективности и безопасности одного из наиболее популярных современных препаратов тестостерона для лечения мужского гипогонадизма – пролонгированного инъекционного тестостерона ундеканоата, разрешенного к применению в более чем 100 странах мира. клинический опыт использования данной формы тестостерона в Европе и России превышает 10 лет, поэтому тестостерона ундеканоат входит в число наиболее изученных препаратов тестостерона в мире. На основании имеющихся доказательных данных показано позитивное влияние данного препарата в рамках андроген-заместительной терапии на параметры строения тела, углеводный обмен, эндотелиальную дисфункцию, сексуальную функцию, симптомы нижних мочевых путей, остеопороз, депрессивную симптоматику у гипогонадных мужчин. При этом имеются неоспоримые доказательства высокой безопасности терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом, согласно которым такая терапия не сопровождается повышением рисков рака предстательной железы de novo.

Ключевые слова: мужской гипогонадизм, андроген-заместительная терапия, тестостерона ундеканоат, безопасность, эффективность, рак предстательной железы, доказательная медицина




ВведениеС точки зрения патофизиологии мужской гипогонадизм определя-ется как клиническое состояние, ха-рактеризующееся неадекватной го-надной продукцией сперматозоидов и/или тестостерона вследствие раз-личных тестикулярных поврежде-ний или недостаточной стимуляции ткани яичек основными регулирую-щими гормонами – гипофизарными гонадотропинами. К ним относятся фолликулостимулирующий гормон, необходимый для запуска и обес-печения сперматогенеза, и люте-инизирующий гормон, регулирую-щий синтез тестостерона в клетках Лейдига яичек и поддерживающий нормальный сперматогенез. Однако термин «мужской гипогонадизм» очень редко используется в клини-ческой практике для обозначения репродуктивных нарушений у муж-чин. Как правило, они обозначают-ся термином «мужское бесплодие» [1]. Чаще всего под мужским гипо-гонадизмом понимают нарушение тестикулярного стероидогенеза в клетках Лейдига яичек, сопровож-дающееся различными клинически-ми проявлениями недостаточности эффектов тестостерона [2, 3]. Мужской гипогонадизм считает-ся первичным (гипергонадотроп-ным) при наличии любых анато-мо-функциональных нарушений в яичках и исходно интактной гипофизарной регуляции или вто-ричным (гипогонадотропным) при нарушениях гипофизарной регуля-ции и исходно интактных яичках. Нормогонадотропный гипогона-дизм возникает при нарушениях механизма обратной отрицательной связи между яичками и гипофизом (например, на фоне ожирения за счет патологических эффектов гор-мона жировой ткани лептина или при физиологическом старении – возрастной гипогонадизм или воз-растной андрогенный дефицит) [1]. Симптомы мужского гипогонадиз-ма могут развиваться в результате частичной или полной нечувстви-тельности тканей к тестостерону или его метаболитам (5-альфа-ди-гидротестостерону или эстроге-нам), а также вследствие уменьше-ния биодоступности тестостерона,

например, при повышении в крови уровня альбуминов или глобулина, связывающего половые стероиды. Кроме того, различают врожденный или приобретенный мужской гипо-гонадизм. Врожденный или рано дебютирующий мужской гипогона-дизм клинически протекает более тяжело и драматично по сравнению с формами гипогонадизма, развива-ющимися с возрастом (например, возрастной андрогенный дефицит). Выбор метода коррекции мужского гипогонадизма определяется тремя ключевыми факторами: 1) формой гипогонадизма; 2) временем его возникновения; 3) ожиданиями и потребностями пациента [4]. Когда сохранение фертильности для пациентов с гипогонадизмом не является насущной потребностью, а ставится задача поддержания всех других андроген-зависимых функ-ций, андроген-заместительная тера-пия представляется наиболее опти-мальной фармакотерапевтической опцией [1–4].

История синтеза тестостерона и современные тренды мирового рынка препаратов тестостеронаИсторическое развитие андроген-заместительной терапии превос-ходно описано в недавнем обзоре ведущих немецких андрологов [5]. Так, в конце XIX в. впервые в ис-тории науки профессор универ-ситета в Геттингене (Германия) A.A. Berthold показал, что кастра-ция цыплят мужского пола предо-твращает их развитие в петухов, это открытие сделало его пионером сов-ременной эндокринологии. В 1929 г. хирург J. Sveinsson трансплантиро-вал фрагменты яичек от нуждающе-гося в деньгах фермера бизнесмену и впоследствии утверждал, что па-циент смог удовлетворять 23-лет-нюю жену и даже стал отцом троих детей. Однако учение о тестостероне, пока он не был синтезирован для кли-нического применения вплоть до 1930-х гг., основывалось на ненауч-ных принципах. «Эндокринология получила акушерское уродство при рождении», – так писал выдаю-щийся современный эндокринолог

H. Evans о гормональной терапии начала XX в. Характерные для этого периода времени клинические слу-чаи дискредитировали эндокри-нологию, заставив современников говорить, что она базируется исклю-чительно на коммерческой основе [5]. Только в 1932 г. А. Butenandt изо-лировал первый стероидный андро-ген (андростерон) из многих тысяч литров мочи, что положило конец эпохе ненаучного развития эндок-ринологии тестостерона. В 1935 г. K. David и E. Laqueur из-влекли и очистили несколько мил-лиграммов более сильного, чем андростерон, андрогенного стеро-ида, который они и назвали тес-тостероном. В том же самом году группы А. Butenandt из Геттингена и L. Ruzicka и A. Wettstein из Базеля одновременно осуществили хими-ческий синтез тестостерона, полу-чив за это Нобелевскую премию по химии несколько лет спустя [5]. Несмотря на то что препараты тес-тостерона доступны для клиничес-кого применения уже почти 80 лет, потребление препаратов тестосте-рона во всем мире резко выросло (в 10–12 раз) только в последние два десятилетия [5]. Так, в Австралии за последние 20 лет расходы на произ-водство препаратов тестостерона возросли, по разным оценкам, не менее чем в девять раз и составили в 2010 г. 16,3 млн долларов, при этом за последние 15 лет существенно увеличилось производство инъек-ционных и трансдермальных форм тестостерона [6]. В США с 2001 до 2011 г. использование препара-тов тестостерона среди мужчин 40 лет и старше увеличилось почти в 4 раза: с 0,81% в 2001 г. до 2,91% в 2011 г., что привело к увеличению продаж тестостерона с 324 млн дол-ларов в 2002 г. до 2 биллионов долла-ров в 2011 г. [7].

История создания инъекционной формы тестостерона ундеканоатаВ 1980-х гг. Всемирная организация здравоохранения инициировала специальную программу (Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction) для изучения воз-



можности изменения химической структуры имевшихся тогда препа-ратов эфиров тестостерона с целью увеличения продолжительности «жизни молекулы». К слову, тогда уже в практике имелся пероральный препарат тестостерона ундеканоата. Его недостаточно удовлетворитель-ные фармакодинамические харак-теристики (необходимость приема несколько раз в сутки, непредсказуе-мая всасываемость в желудочно-ки-шечном тракте и т.д.) не позволяли обеспечить длительную и стабиль-ную концентрацию тестостерона в крови. В результате модификации молекулы тестостерона ундеканоата (перевод гидрофобного кислотного остатка в 17-бета-позицию) удалось повысить ее липофильные свойс-

тва и существенно увеличить пе-риод полувыведения по сравнению с другими эфирами тестостерона. Так на основе масла семян зеленого чая был создан инъекционный про-лонгированный препарат тестосте-рона ундеканоата, который впервые прошел апробацию в Китае на гипо-гонадных пациентах, получавших 500 мг ежемесячно. Однако тогда большой объем инъекции (8 мл для 1000 мг) создавал определенные проблемы с внутримышечным вве-дением препарата. Позже был раз-работан новый формуляр для депо-препарата, что сделало возможным обеспечить дозу 250 мг тестостерона ундеканоата в объеме 1 мл масляно-го раствора. Наконец разработчи-ки препарата остановились на его

современной форме – ампуле 4 мл, содержащей 1000 мг тестостерона ундеканоата в масляном растворе бензилбензоата и рафинированно-го касторового масла [2, 3]. Первые маркетинговые испытания инъек-ционного тестостерона ундеканоата начались в Финляндии 25 ноября 2003 г., и уже в 2004 г. он появился в Латинской Америке, Азии и ряде европейских стран. В марте 2014 г. Управление по кон-тролю качества пищевых продук-тов и лекарственных средств США зарегистрировало еще один инъек-ционный депо-препарат на основе тестостерона ундеканоата, который выпускается в виде ампул по 3 мл масляного раствора, содержащего 750 мг тестостерона ундеканоата.

Клинический эффект Клинические рандомизированные исследованияплацебонеконтролируемые плацебоконтролируемые

Индекс массы тела Уменьшается Без измененийЖировая масса Уменьшается УменьшаетсяМасса тела Уменьшается Без измененийПрофиль глюкозы Улучшается УлучшаетсяЛипидный профиль Улучшается Без измененийАртериальное давление Снижается Без измененийСексуальная функция Улучшается УлучшаетсяСимптомы нижних мочевых путей Уменьшаются Без измененийДепрессия Уменьшается Данных недостаточно для метаанализаМинеральная плотность костной ткани Улучшается Данных недостаточно для метаанализа

Таблица. Основные клинические эффекты терапии тестостерона ундеканоатом у гипогонадных мужчин по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых клинических рандомизированных исследований [8]

Автор и год исследования Диапазон различий

Верхний предел

Нижний предел

Достоверность различий, p

Диапазон различий в 95%-ном доверительном интервале

F. Saad и соавт., 2007 -7,00 -11,83 -2,17 0,00F. Saad и соавт., 2008 -3,00 -8,87 2,87 0,32J.A. Garcia и соавт., 2009 -5,60 -10,36 -0,84 0,02S. Permpongkosol и соавт., 2010 -3,61 -5,64 -1,58 0,00A. Aversa и соавт., 2012 -13,00 -14,81 -11,19 0,00F. Saad и соавт., 2013 -8,78 -10,92 -6,64 0,00G. Tirabassi и соавт., 2013 -2,00 -9,16 5,16 0,58M. Zitzmann и соавт., 2013 -4,00 -6,01 -1,99 0,00D. Francomano и соавт., 2014 -12,79 -22,88 -2,70 0,01D. Francomano и соавт., 2014 -9,60 -13,93 -5,27 0,00D.J. Yassin и соавт., 2014 -8,70 -10,78 -6,62 0,00Всего -7,11 -9,59 -4,64 0,00

Рис. 1. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на окружность талии (см) у мужчин по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 10, 19–55]

-10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00После АЗТ До АЗТ АЗТ – андроген-заместительная терапия.



Таким образом, в настоящее время инъекционный тестостерона ун-деканоат доступен по всему миру, разрешен к применению в более чем 100 странах и продается в более чем 80 странах.

Результаты клинических рандомизированных исследований эффективности пролонгированного инъекционного препарата тестостерона ундеканоата Недавний метаанализ 2014 г., оце-нивавший эффективность инъек-ционного тестостерона ундекано-ата, содержит ссылки на 99 статей, 33 из которых были включены в метаанализ, при этом в 11 ра-ботах представлены результаты плацебоконтролируемых клини-ческих рандомизированных иссле-дований [8–18]. Метаанализ основан на результатах лечения 3359 мужчин, получавших инъекции тестостерона ундекано-ата, и 478 пациентов, получавших плацебо. Средняя продолжитель-ность андроген-заместительной терапии составила 34,1 месяца. Средний возраст пациентов по всем исследованиям составил 56,8 года. Базовый уровень общего тестосте-рона крови – 8,4 нмоль/л, а индекс массы тела (ИМТ) – 30,5 кг/м2. Из 33 отобранных для метаанализа клинических рандомизированных исследований в шести исследова-ниях оценивалось влияние андро-ген-заместительной терапии в сме-

шанной популяции (гипогонадные/эугонадные пациенты), а 27 ис-следований оценивали эффекты тестостерона у мужчин с гипого-надизмом (уровень общего тесто-стерона ≤ 12 нмоль/л) (таблица) [8].

Влияние андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом на параметры строения тела Из 33 исследований, вошедших в ме-таанализ, в 18 имеется информация о динамике ИМТ до и после инъ-екций тестостерона ундеканоата. В целом использование инъекцион-ного тестостерона ундеканоата ассо-циировалось со значительным сни-жением ИМТ. Метарегрессионный анализ показал, что динамика сни-жения ИМТ на фоне применения инъекционного тестостерона ун-деканоата была значительно слабее у пожилых пациентов, но в целом зависела от длительности андроген-заместительной терапии. Это позво-ляет утверждать, что максимальный эффект андроген-заместительной терапии достигается у более моло-дых мужчин, в том числе страдаю-щих ожирением, которые получали терапию тестостероном в течение более длительного времени. Положительный эффект инъек-ций тестостерона ундеканоата по снижению ИМТ был подтвержден в мультивариантном анализе после поправки на возраст, ИМТ и дли-тельность терапии. Тем не менее когда анализ был стратифицирован

в зависимости от исходных характе-ристик пациентов, эти данные были подтверждены только для иссле-дований с участием гипогонадных мужчин (общий уровень тестосте-рона ≤ 12 нмоль/л), но не для сме-шанных групп пациентов. К тому же позитивный эффект инъекци-онного тестостерона ундеканоата в отношении снижения ИМТ был подтвержден только в неконтро-лируемых исследованиях. Однако именно с применением тестостерона ундеканоата в значительной степени было связано уменьшение жировой массы как в неконтролируемых, так и плацебоконтролируемых клини-ческих рандомизированных иссле-дованиях (рис. 1) [10, 19–55].

Влияние андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом на гликемический профиль и артериальное давление Только в неконтролируемых кли-нических рандомизированных исследованиях было показано зна-чительное улучшение профиля глюкозы и гликированного гемог-лобина HbA1c на фоне примене-ния инъекционного тестостерона ундеканоата, а также благоприят-ное влияние такой терапии на ин-сулинорезистентность. Последняя оценивалась по математической гомеостатической модели для оцен-ки резистентности к инсулину (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance – HOMA-IR).

-2,50 -1,25 0,00 1,25 2,50После АЗТ До АЗТАЗТ – андроген-заместительная терапия.






F. Saad и соавт., 2007 -0,67 -1,37 0,03 0,06F. Saad и соавт., 2008 -0,28 -1,01 0,46 0,46du G. Moon и соавт., 2010 -0,35 -0,87 0,17 0,19J.A. Garcia и соавт., 2011 -0,50 -1,17 0,17 0,14M. Arafa и соавт., 2012 -1,36 -1,96 -0,75 0,00F. Saad и соавт., 2013 -0,33 -0,54 -0,12 0,00G. Tirabassi и соавт., 2013 -0,44 -0,84 -0,04 0,03D. Francomano и соавт., 2014 0,62 -0,54 1,77 0,29D.J. Yassin и соавт., 2014 -0,72 -1,07 -0,37 0,00Всего -0,51 -0,75 -0,28 0,00

Рис. 2. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на уровень глюкозы в крови (ммоль/л) у мужчин по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 10, 19–55]

-10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00После АЗТ До АЗТ








M. Arafa и соавт., 2012 -0,50 -0,65 -0,35 0,00F. Saad и соавт., 2013 -0,90 -1,27 -0,53 0,00G. Tirabassi и соавт., 2013 -0,10 -0,21 0,01 0,08D. Francomano и соавт., 2014 -0,40 -0,97 0,17 0,17D. Francomano и соавт., 2014 -1,60 -2,32 -0,88 0,00D.J. Yassin и соавт., 2014 -0,92 -1,13 -0,71 0,00Всего -0,68 -1,04 -0,32 0,00

Рис. 3. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на уровень гликированного гемоглобина HbA1c (%) у мужчин по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 10, 19–55]

-2,50 -1,25 0,00 1,25 2,50После АЗТ До АЗТ АЗТ – андроген-заместительная терапия.


Рис. 4. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на эректильную функцию у мужчин по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 10, 19–55]






F. Saad и соавт., 2007 2,33 1,65 3,01 0,00S. Kalinchenko и соавт., 2008 0,97 0,31 1,62 0,00D. Kurbatov и соавт., 2009 8,67 7,01 10,33 0,00F. Saad и соавт., 2008 2,03 1,37 2,68 0,00du G. Moon и соавт., 2010 0,74 0,49 0,99 0,00S. Permpongkosol и соавт., 2010 0,15 -0,07 0,37 0,17J.A. Garcia и соавт., 2011 8,86 7,17 10,55 0,00M. Arafa и соавт., 2012 2,03 1,57 2,48 0,00M. Zitzmann и соавт., 2013 0,15 0,07 0,22 0,00D. Francomano и соавт., 2014 0,10 -0,52 0,72 0,76A. Haider и соавт., 2014 2,48 2,18 2,77 0,00D.J. Yassin и соавт., 2014 2,44 2,15 2,73 0,00Всего 2,24 1,52 2,97 0,00






F. Saad и соавт., 2007 -2,90 -4,45 -1,35 0,00F. Saad и соавт., 2008 -1,70 -3,35 -0,15 0,03S. Kalinchenko и соавт., 2008 -5,50 -9,02 -1,98 0,00S. Permpongkosol и соавт., 2010 -0,40 -1,77 0,97 0,57du G. Moon и соавт., 2010 -0,60 -1,58 0,38 0,23J.A. Garcia и соавт., 2011 2,00 0,69 3,31 0,00Y.H. Ko и соавт., 2013 1,00 -4,14 6,14 0,70D. Francomano и соавт., 2014 -2,00 -3,58 -0,42 0,01D.J. Yassin и соавт., 2014 -3,77 -4,71 -2,83 0,00Всего -1,54 -2,97 -0,10 0,04


Рис. 5. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на выраженность симптомов нижних мочевых путей (по шкале IPSS) по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 12, 27–29, 33]



Положительный эффект инъекци-онного тестостерона ундеканоата в отношении углеводного обмена в гомогенных группах только ги-погонадных мужчин (оценка уров-ня гликированного гемоглобина HbA1c) наблюдался и в плацебо-контролируемых исследованиях. Применение инъекционного тестостерона ундеканоата ассо-циировалось и с достоверным улучшением липидного профиля (снижение уровня общего холесте-рола и триглицеридов, повышение уровня липопротеинов высокой плотности) в неконтролируемых клинических рандомизированных исследованиях. Аналогичные ре-зультаты наблюдались в отношении систолического и диастолического артериального давления (рис. 2 и 3) [10, 19–55].

Влияние андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом на сексуальную функцию Терапия инъекционным тестос-терона ундеканоатом приводи-ла к значительному улучшению эректильной функции в некон-тролируемых исследованиях, но эта тенденция не была столь оче-видной в плацебоконтролируе-мых исследованиях. При изучении однородных групп, состоящих из гипогонадных мужчин (уровень общего тестостерона < 12 нмоль/л), в начале исследования отмечался положительный эффект инъекци-онного тестостерона ундеканоата в отношении эректильной фун-кции как в плацебоконтролиру-емых, так и в неконтролируемых рандомизированных клинических исследованиях (рис. 4) [10, 19–55].

Влияние андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом на симптомы нижних мочевых путей В неконтролируемых исследовани-ях терапия инъекционным тестос-терона ундеканоатом сопровожда-лась значительным уменьшением выраженности симптомов нижних мочевых путей у гипогонадных

мужчин, выраженность которых оценивалась по международной шкале оценки симптомов забо-леваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score – IPSS). Однако в плацебо-контролируемых клинических рандомизированных исследова-ниях этот эффект не был досто-верным. Тем не менее при иссле-довании гомогенных групп только гипогонадных мужчин тенденция к значительному положительному эффекту в отношении симптомов нижних мочевых путей наблюда-лась и в плацебоконтролируемых клинических рандомизированных исследованиях (рис. 5).

Влияние андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом на другие параметры К настоящему времени в неконт-ролируемых рандомизированных клинических исследованиях дока-зан такой положительный эффект терапии инъекционным тестосте-рона ундеканоатом, как улучшение минеральной плотности костной ткани и купирование симптомов депрессии (рис. 6).

Безопасность пролонгированной формы препарата тестостерона ундеканоата в отношении риска рака предстательной железыО высокой степени безопасности терапии тестостерона ундекано-атом в отношении риска развития рака предстательной железы сооб-щается в самых последних система-тических обзорах и метаанализах [56]. Согласно имеющимся дан-ным, терапия тестостерона ундека-ноатом, как и любыми доступными в клинике препаратами тестосте-рона, не сопровождается достовер-ным повышением риска развития аденокарциномы предстательной железы, характерной для мужской популяции в целом. Терапия оста-ется безопасной даже при наличии симптомов возрастного андроген-ного дефицита у мужчин, перенес-ших радикальное лечение локаль-ного рака предстательной железы. При этом назначение андроген-за-

местительной терапии имеет опре-деленный профилактический эф-фект в отношении рецидивов рака простаты в ложе железы, достовер-но снижая их после радикальной простатэктомии, по разным дан-ным, в 1,5–4 раза [57–66]. M.R. Feneley и M. Carruthers (2012) в своем систематическом обзоре приводят результаты 20-летнего наблюдения за 1365 мужчинами в возрасте 28–87 лет (средний воз-раст 55 лет) с симптоматическим андрогенным дефицитом, которые получали андроген-заместитель-ную терапию [67]. Каждые шесть месяцев им выполнялись обсле-дования, необходимые для свое-временного обнаружения рака предстательной железы. На общие 212 лет терапии (или 2966 чело-веко-лет) у этих пациентов в те-чение 1–12 лет наблюдения было диагностировано 14 новых слу-чаев рака простаты. Все опухоли оказались локализованными и по-тенциально курабельными. В ходе терапии достоверных изменений уровней фракций простатического специфического антигена (ПСА) крови не наблюдалось. Таким об-разом, у этих пациентов уровень ПСА не играл роль маркера рака предстательной железы. Авторы подчеркивают, что при адекватном мониторинге простаты андроген-заместительная терапия различны-ми формами тестостерона безопас-на [67].

Специфические побочные эффекты андроген-заместительной терапии инъекционным тестостерона ундеканоатом Согласно мнению большинства эк-спертов, инъекционный тестосте-рона ундеканоат у мужчин крайне редко вызывает специфические по-бочные эффекты андроген-замес-тительной терапии [8]. Поскольку инъекционный тестостерона унде-каноат является масляным раство-ром, то для него, как и для других аналогичных препаратов, теорети-чески существует риск развития легочной тромбоэмболии различ-ной степени тяжести, но о таком виде осложнений при правильном



введении масляного раствора тес-тостерона ундеканоата сообщается крайне редко. Основная профилактика легочных тромбоэмболий на фоне приме-нения любых масляных лекарс-твенных препаратов, включая инъекционный тестостерона ун-деканоат, заключается в соблюде-нии методики внутримышечного введения препарата с контролем нахождения иглы вне просвета сосуда. Для этого перед введением тестостерона ундеканоата следу-ет потянуть поршень шприца на себя – при отсутствии ретроград-ного поступления в шприц крови инъекция не несет в себе никакой тромбоэмболической опасности. При появлении крови в шприце при потягивании поршня на себя следует прекратить работу в дан-ной области и выполнить введение препарата в другом месте. Иногда во время или сразу после инъек-ции могут быть такие системные симптомы, как головокружение, гипергидроз, гипотензия, паресте-зии или обморок. Они полностью обратимы. В связи с этими потен-циальными рисками врач должен наблюдать за состоянием пациента в течение 30 минут после введения инъекционного препарата тестос-терона ундеканоата. До сих пор ни об одном случае смерти в результате инъекцион-ного введения тестостерона не сообщалось. Кроме того, частота легочных тромбоэмболических событий при введении тестостеро-на ундеканоата в контролируемых и неконтролируемых рандомизи-рованных клинических исследова-ниях, включавших 3556 пациентов, которые получили в общей слож-ности более 20 000 инъекций тес-тостерона ундеканоата, составила

0,7 случаев (95%-ный доверитель-ный интервал 0,6–0,8) на 10 000 доз инъекционного тестостерона ун-деканоата [8]. Подобные реакции описываются и для масляных пре-паратов тестостерона короткого действия – эфиров тестостерона [68]. Другим побочным эффектом любой андроген-заместительной терапии, особенно часто наблюда-ющимся при применении старых препаратов тестостерона коротко-го действия – эфиров тестостерона, является вторичный эритроцитоз. Его частота на фоне инъекций тес-тостерона ундеканоата и плаце-бо достоверно не отличается, по крайней мере в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях. Негативные эффекты инъекци-онного тестостерона ундеканоата в отношении предстательной же-лезы также достоверно не отлича-ются от таковых в группе плацебо. В последнем метаанализе 2014 г. от-ражено уменьшение симптоматики по шкале IPSS [8]. Это позволяет сделать вывод, что гипогонадизм мешает правильной дифференци-ации и функционированию пред-стательной железы, а снижение тестостерона может приводить к возникновению аутоиммунного воспаления предстательной же-лезы – одной из ведущих причин доброкачественной гиперплазии предстательной железы [8, 69–71]. Повышение уровня ПСА – андро-ген-зависимого протеина – ожи-даемо у гипогонадных мужчин на фоне терапии любой формой тестостерона, включая инъекци-онный тестостерона ундеканоат. Однако интересно отметить, что ни в одном рандомизированном клиническом исследовании не со-

общается о достоверном повыше-нии уровня ПСА или случае рака предстательной железы [8, 72].

ЗаключениеМужской гипогонадизм – это хроническое патологическое со-стояние, которое крайне нега-тивно влияет практически на все аспекты жизни мужчины и не-редко ведет к существенным фи-зическим, психологическим и со-циальным последствиям для его здоровья. Поэтому очевидна не-обходимость своевременной диа-гностики и коррекции мужского гипогонадизма. Инъекционная форма пролонги-рованного препарата тестосте-рона ундеканоата используется в современной европейской кли-нической практике уже более де-сяти лет. Результаты самого нового метаанализа 2014 г., обобщающе-го опыт применения тестостерона ундеканоата, наглядно демонс-трируют высокую клиническую эффективность этой формы тес-тостерона в лечении различных клинических проявлений мужс-кого гипогонадизма. При правильном отборе канди-датов для проведения андроген-заместительной терапии, всесто-роннем обследовании пациента, адекватной оценке исходных кли-нико-лабораторных данных и на-личии показаний для андроген-заместительной терапии, а также при регулярном мониторинге со-стояния предстательной железы терапия инъекционным пролон-гированным тестостерона унде-каноатом оказывается не только высокоэффективной, но и безо-пасной с точки зрения отсутствия влияния на риск развития рака предстательной железы.






F. Jockenhövel и соавт., 2009 0,07 -0,36 0,51 0,74M. Zitzmann и соавт., 2013 -0,17 -0,24 -0,09 0,00Всего -0,15 -0,27 -0,03 0,02

Рис. 6. Влияние терапии пролонгированным препаратом тестостерона ундеканоата на выраженность депрессивных симптомов по данным плацебоконтролируемых и плацебонеконтролируемых рандомизированных клинических исследований [8, 9, 26]





1. калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009.

2. Buvat J., Maggi M., Guay A., Torres L.O. Testosterone de-ficiency in men: systematic review and standard opera-ting procedures for diagnosis and treatment // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 1. P. 245–284.

3. Corona G., Rastrelli G., Vignozzi L. et al. How to recognize late-onset hypogonadism in men with sexual dysfunction // Asian J. Androl. 2012. Vol. 14. № 2. P. 251–259.

4. Corona G., Rastrelli G., Vignozzi L., Maggi M. Emerging medication for the treatment of male hypogonadism // Expert Opin. Emerg. Drugs. 2012. Vol. 17. № 2. P. 239–259.

5. Nieschlag E., Nieschlag S. Testosterone deficiency: a his-torical perspective // Asian J. Androl. 2014. Vol. 16. № 2. P. 161–168.

6. Handelsman D.J. Pharmacoepidemiology of testosterone prescribing in Australia, 1992-2010 // Med. J. Aust. 2012. Vol. 196. № 10. P. 642–645.

7. Baillargeon J., Urban R.J., Ottenbacher K.J. et al. Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011 // JAMA Intern. Med. 2013. Vol. 173. № 15. P. 1465–1466.

8. Corona G., Maseroli E., Maggi М. Injectable testosterone undecanoate for the treatment of hypogonadism // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15. № 13. P. 1903–1926.

9. Zitzmann M., Mattern A., Hanisch J. et al. IPASS: a study on the tolerability and effectiveness of injectable testoste-rone undecanoate for the treatment of male hypogonad-ism in a worldwide sample of 1,438 men // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 2. P. 579–588.

10. Minnemann T., Schubert M., Hübler D. et al. A four-year efficacy and safety study of the long-acting parenteral tes-tosterone undecanoate // Aging Male. 2007. Vol. 10. № 3. P. 155–158.

11. Kalinchenko S.Y., Tishova Y.A., Mskhalaya G.J. et al. Effects of testosterone supplementation on markers of the metabolic syndrome and inflammation in hypogonadal men with the metabolic syndrome: the double blinded pla-cebo-controlled Moscow study // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2010. Vol. 73. № 5. P. 602–612.

12. Kalinchenko S., Vishnevskiy E., Koval A. et al. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: a pilot study // Aging Male. 2008. Vol. 11. № 2. P. 57–61.

13. Mathur A., Malkin C., Saeed B. et al. Long-term benefits of testosterone replacement therapy on angina threshold and atheroma in men // Eur. J. Endocrinol. 2009. Vol. 161. № 3. P. 443–449.

14. Aversa A., Bruzziches R., Francomano D. et al. Effects of testosterone undecanoate on cardiovascular risk factors and atherosclerosis in middle-aged men with late-onset hypogonadism and metabolic syndrome: results from a 24-month, randomized, double-blind, placebocontrolled study // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. № 10. P. 3495–3503.

15. Fennell C., Sartorius G., Ly L.P. et al. Randomized cross-over clinical trial of injectable vs. implantable depot tes-tosterone for maintenance of testosterone replacement

therapy in androgen deficient men // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2010. Vol. 73. № 1. P. 102–109.

16. Giltay E.J., Tishova Y.A., Mskhalaya G.J. et al. Effects of testosterone supplementation on depressive symp-toms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syndrome // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. № 7. P. 2572–2582.

17. Francomano D., Bruzziches R., Barbaro G. et al. Effects of testosterone undecanoate replacement and withdrawal on cardio-metabolic, hormonal and body composition out-comes in severely obese hypogonadal men: a pilot study // J. Endocrinol. Invest. 2014. Vol. 37. № 4. P. 401–411.

18. Corona G., Isidori A.M., Buvat J. et al. Testosterone supple-mentation and sexual function: a meta-analysis study // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. № 6. P. 1577–1592.

19. Saad F., Gooren L., Haider A., Yassin A. An exploratory study of the effects of 12 month administration of the novel long-acting testosterone undecanoate on measures of sexual function and the metabolic syndrome // Arch. Androl. 2007. Vol. 53. № 6. P. 353–357.

20. Agledahl I., Hansen J.B., Svartberg J. Impact of testoste-rone treatment on postprandial triglyceride metabolism in elderly men with subnormal testosterone levels // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2008. Vol. 68. № 7. P. 641–648.

21. Giltay E.J., Haider A., Saad F., Gooren L.J. C-reactive pro-tein levels and ageing male symptoms in hypogonadal men treated with testosterone supplementation // Andrologia. 2008. Vol. 40. № 6. P. 398–400.

22. Kurbatov D., Kuznetsky J., Traish A. Testosterone improves erectile function in hypogonadal patients with venous leakage // J. Androl. 2008. Vol. 29. № 6. P. 630–637.

23. Saad F., Gooren L.J., Haider A., Yassin A. A dose-response study of testosterone on sexual dysfunction and features of the metabolic syndrome using testosterone gel and paren-teral testosterone undecanoate // J. Androl. 2008. Vol. 29. № 1. P. 102–105.

24. Svartberg J., Agledahl I., Figenschau Y. et al. Testosterone treatment in elderly men with subnormal testosterone le-vels improves body composition and BMD in the hip // Int. J. Impot. Res. 2008. Vol. 20. № 4. P. 378–387.

25. Caminiti G., Volterrani M., Iellamo F. et al. Effect of long-acting testosterone treatment on functional exercise ca-pacity, skeletal muscle performance, insulin resistance, and baroreflex sensitivity in elderly patients with chronic heart failure a double-blind, placebo-controlled, rando-mized study // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. № 10. P. 919–927.

26. Jockenhövel F., Minnemann T., Schubert M. et al. Comparison of longacting testosterone undecanoate for-mulation versus testosterone enanthate on sexual function and mood in hypogonadal men // Eur. J. Endocrinol. 2009. Vol. 160. № 5. P. 815–819.

27. Moon du G., Park M.G., Lee S.W. et al. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido) in testosterone deficiency syndrome in Korean: a multicenter prospective study // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. № 6. P. 2253–2260.

28. Permpongkosol S., Tantirangsee N., Ratana-olarn K. Treatment of 161 men with symptomatic late onset hy-pogonadism with long-acting parenteral testosterone un-



decanoate: effects on body composition, lipids, and psy-chosexual complaints // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. № 11. P. 3765–3374.

29. Garcia J.A., Sanchez P.E., Fraile C., Escovar P. Testosterone undecanoate improves erectile dysfunction in hypogonad-al men with the metabolic syndrome refractory to treat-ment with phosphodiesterase type 5 inhibitors alone // Andrologia. 2011. Vol. 43. № 5. P. 293–296.

30. Arafa M., Zohdy W., Aboulsoud S., Shamloul R. Prevalence of late-onset hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus // Andrologia. 2012. Vol. 44. Suppl. 1. P. 756–763.

31. Ho C.C., Tong S.F., Low W.Y. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial on the effect of longacting testosterone treatment as assessed by the Aging Male Symptoms scale // BJU Int. 2012. Vol. 110. № 2. P. 260–265.

32. Tong S.F., Ng C.J., Lee B.C. et al. Effect of long-acting tes-tosterone undecanoate treatment on quality of life in men with testosterone deficiency syndrome: a double blind randomized controlled trial // Asian J. Androl. 2012. Vol. 14. № 4. P. 604–611.

33. Aversa A., Bruzziches R., Francomano D. et al. Effects of long-acting testosterone undecanoate on bone mineral density in middle-aged men with late-onset hypogona-dism and metabolic syndrome: results from a 36 months controlled study // Aging Male. 2012. Vol. 15. № 2. P. 96–102.

34. Hoyos C.M., Yee B.J., Phillips C.L. et al. Body composi-tional and cardiometabolic effects of testosterone therapy in obese men with severe obstructive sleep apnoea: a ran-domised placebo-controlled trial // Eur. J. Endocrinol. 2012. Vol. 167. № 4. P. 531–541.

35. Jo D.G., Lee H.S., Joo Y.M., Seo J.T. Effect of testosterone replacement therapy on bone mineral density in patients with Klinefelter syndrome // Yonsei Med. J. 2013. Vol. 54. № 6. P. 1331–1335.

36. Ko Y.H., Moon du G., Moon K.H. Testosterone replace-ment alone for testosterone deficiency syndrome im-proves moderate lower urinary tract symptoms: one year follow-up // World J. Mens Health. 2013. Vol. 31. № 1. P. 47–52.

37. Saad F., Haider A., Doros G., Traish A. Long-term treat-ment of hypogonadal men with testosterone produces substantial and sustained weight loss // Obesity (Silver Spring). 2013. Vol. 21. № 10. P. 1975–1981.

38. Traish A.M., Haider A., Doros G., Saad F. Long-term testosterone therapy in hypogonadal men ameliorates elements of the metabolic syndrome: an observational, long-term registry study // Int. J. Clin. Pract. 2014. Vol. 68. № 3. P. 314–329.

39. Tan W.S., Low W.Y., Ng C.J. et al. Efficacy and safety of long-acting intramuscular testosterone undecanoate in aging men: a randomised controlled study // BJU Int. 2013. Vol. 111. № 7. P. 1130–1140.

40. Tirabassi G., Delli Muti N., Corona G. et al. Androgen receptor gene CAG repeat polymorphism independently influences recovery of male sexual function after testos-terone replacement therapy in postsurgical hypogonado-tropic hypogonadism // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. № 5. P. 1302–1308.

41. Tirabassi G., Delli Muti N., Corona G. et al. Androgen re-ceptor gene CAG repeat polymorphism regulates the meta-bolic effects of testosterone replacement therapy in male postsurgical hypogonadotropic hypogonadism // Int. J. Endocrinol. 2013. Vol. 2013. № 2013. ID 816740.

42. Francomano D., Ilacqua A., Bruzziches R. et al. Effects of 5-year treatment with testosterone undecanoate on lower urinary tract symptoms in obese men with hypogonadism and metabolic syndrome // Urology. 2014. Vol. 83. № 1. P. 167–173.

43. Francomano D., Lenzi A., Aversa A. Effects of five-year treatment with testosterone undecanoate on metabolic and hormonal parameters in ageing men with metabolic syndrome // Int. J. Endocrinol. 2014. Vol. 2014. № 2014. ID 527470.

44. Hackett G., Cole N., Bhartia M. et al. Testosterone replace-ment therapy with long-acting testosterone undecanoate improves sexual function and quality-of-life parameters vs. placebo in a population of men with type 2 diabetes // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 6. P. 1612–1627.

45. Yassin D.J., Doros G., Hammerer P.G., Yassin A.A. Long-term testosterone treatment in elderly men with hypogonadism and erectile dysfunction reduces obesity parameters and improves metabolic syndrome and health-related quality of life // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. № 6. P. 1567–1576.

46. Isidori A.M., Buvat J., Corona G. et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from patho-physiology to treatment – a systematic review // Eur. Urol. 2014. Vol. 65. № 1. P. 99–112.

47. Hackett G., Cole N., Bhartia M. et al. The response to tes-tosterone undecanoate in men with type 2 diabetes is de-pendent on achieving threshold serum levels (the BLAST study) // Int. J. Clin. Pract. 2014. Vol. 68. № 2. P. 203–215.

48. Corona G., Rastrelli G., Monami M. et al. Body weight loss reverts obesityassociated hypogonadotropic hypogo-nadism: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Endocrinol. 2013. Vol. 168. № 6. P. 829–843.

49. Saad F., Aversa A., Isidori A.M., Gooren L.J. Testosterone as potential effective therapy in treatment of obesity in men with testosterone deficiency: a review // Curr. Diabetes Rev. 2012. Vol. 8. № 2. P. 131–143.

50. Corona G., Rastrelli G., Silverii A. et al. The identification of prediabetes condition with ARIC algorithm predicts long-term CV events in patients with erectile dysfunction // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 4. P. 1114–1123.

51. Corona G., Rastrelli G., Balercia G. et al. Hormonal asso-ciation and sexual dysfunction in patients with impaired fasting glucose: a cross-sectional and longitudinal study // J. Sex. Med. 2012. Vol. 9. № 6. P. 1669–1680.

52. Corona G., Giorda C.B., Cucinotta D. et al. The SUBITO-DE study: sexual dysfunction in newly diagnosed type 2 diabetes male patients // J. Endocrinol. Invest. 2013. Vol. 36. № 10. P. 864–868.

53. Corona G., Giorda C., Cucinotta D. et al. Sexual dysfunction at the onset of type 2 diabetes: the interplay of depression, hormonal and cardiovascular factors // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. № 8. P. 2065–2073.

54. Corona G., Mannucci E., Petrone L. et al. NCEP-ATPIII-defined metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, and prevalence



A Prolonged Release Injectable Testosterone Undecanoate for Treatment of Male Hypogonadism: a 10-Year Experience of Clinical Usage – from a Story of Development to the Modern Evidence-Based Efficacy and Safety

S.Yu. Kalinchenko1, 2, I.A. Tyuzikov1, L.O. Vorslov1, 2, Yu.A. Tishova1, 2, Ye.A. Grekov1, A.M. Fomin1, 2

1 Clinic of Professor Kalinchenko (Moscow)2 People’s Friendship University of Russia

Contact person: Igor Adamovich Tyuzikov, [email protected]

In the paper we summarized the results from the latest systematic reviews and meta-analyses. By taking into consideration principles of evidence-based medicine, we discussed practical aspects on clinical efficacy and safety for one of the most popular modern testosterone-containing drugs in treatment of male hypogonadism such as a prolonged release injectable testosterone undecanoate, which has been approved for use in more than 100 countries worldwide. A clinical experience of applying this kind of testosterone-containing drug in Europe and Russia exceeds 10 years, therefore testosterone undecanoate is among the most examined testosterone-containing drugs worldwide. According to the available evidence-based data, it was demonstrated that this drug as a part of androgen replacement therapy displayed a positive influence on parameters of the body structure, carbohydrate turnover, endothelial dysfunction, sexual function, lower urinary tract symptoms, osteoporosis, and depression symptoms in hypogonadal males. Upon that, there is an indisputable proof regarding a high safety of therapy with injectable testosterone undecanoate with respect to prostatic gland, which was not accompanied with elevated risk of de novo prostate cancer.

Key words: male hypogonadism, androgen replacement therapy, testosterone undecanoate, safety, efficacy, prostate cancer, evidence-based medicine

of hypogonadism in male patients with sexual dysfunction // J. Sex. Med. 2007. Vol. 4. № 4. Pt. 1. P. 1038–1045.

55. Haider A., Yassin A., Doros G., Saad F. Effects of long-term testosterone therapy on patients with "diabesity": results of observational studies of pooled analyses in obese hypogo-nadal men with type 2 diabetes // Int. J. Endocrinol. 2014. Vol. 2014. № 2014. ID 683515.

56. Haider A., Zitzmann M., Doros G. et al. Incidence of prostate cancer in hypogonadal men receiving testosterone therapy: observations from five year-median follow-up of three reg-istries // J. Urol. 2015. Vol. 193. № 1. P. 80–86.

57. Nakano K., Kiuchi H., Miyagawa Y. et al. Testosterone re-placement therapy for late-onset hypogonadism after radi-cal prostatectomy: a case report // Hinyokika Kiyo. 2014. Vol. 60. № 8. P. 397–400.

58. Cui Y., Zong H., Yan H., Zhang Y. The effect of testosterone replacement therapy on prostate cancer: a systematic review and meta-analysis // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014. Vol. 17. № 2. P. 132–143.

59. Estrada Domínguez F., Borque Fernando A., Rodríguez Vela L. Patient with testosterone deficit syndrome after external beam radiotherapy // Arch. Esp. Urol. 2013. Vol. 66. № 7. P. 669–674.

60. Pastuszak A.W., Pearlman A.M., Godoy G. et al. Testosterone replacement therapy in the setting of prostate cancer treat-ed with radiation // Int. J. Impot. Res. 2013. Vol. 25. № 1. P. 24–28.

61. Morgentaler A. Testosterone therapy for men at risk for or with history of prostate cancer // Curr. Treat. Options Oncol. 2006. Vol. 7. № 5. P. 363–369.

62. Morgentaler A. New concepts regarding testosterone and prostate cancer: a breath of fresh air // Oncology (Williston Park). 2014. Vol. 28. № 5. P. 404–405.

63. Linares Espinós E., Martínez-Salamanca J.I., Morgentaler A. et al. Patient with testosterone deficit syndrome after radical prostatectomy // Arch. Esp. Urol. 2013. Vol. 66. № 7. P. 663–668.

64. Khera M., Crawford D., Morales A. et al. A new era of tes-tosterone and prostate cancer: from physiology to clinical implications // Eur. Urol. 2014. Vol. 65. № 1. P. 115–123.

65. Morgentaler A. Low testosterone levels are related to poor prognosis factors in men with prostate cancer prior to treatment // BJU Int. 2012. Vol. 110. № 11. Pt. B. P. E547.

66. Jannini E.A., Gravina G.L., Morgentaler A. et al. Is testos-terone a friend or a foe of the prostate? // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8. № 4. P. 946–955.

67. Feneley M.R., Carruthers M. Is testosterone treatment good for the prostate? Study of safety during long-term treatment // J. Sex. Med. 2012. Vol. 9. № 8. P. 2138–2149.

68. Mackey M.A., Conway A.J., Handelsman D.J. Tolerability of intramuscular injections of testosterone ester in oil ve-hicle // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. № 4. P. 862–865.

69. Vignozzi L., Gacci M., Cellai I. et al. Fat boosts, while an-drogen receptor activation counteracts, BPH-associated prostate inf lammation // Prostate. 2013. Vol. 73. № 8. P. 789–800.

70. Fibbi B., Penna G., Morelli A. et al. Chronic inflammation in the pathogenesis of benign prostatic hyperplasia // Int. J. Androl. 2010. Vol. 33. № 32. P. 475–488.

71. Corona G., Vignozzi L., Sforza A., Maggi M. Risks and benefits of late onset hypogonadism treatment: an ex-pert opinion // World J. Mens Health. 2013. Vol. 31. № 2. P. 103–125.

72. Corona G., Baldi E., Maggi M. Androgen regulation of prostate cancer: where are we now? // J. Endocrinol. Invest. 2011. Vol. 34. № 3. P. 232–243.



Инфек ционно-воспа ли-тельные заболева ни я предстательной железы

(простатит) – это одна из при-чин мужского бесплодия. При этом более чем у 65% пациен-тов отмечается ухудшение па-раметров спермы, связанное с клиническими симптома-ми хронического простатита. Инфекционно-воспалительная

интоксикация прежде всего вы-зывает изменения биологической активности эякулята – снижение жизнеспособности и подвиж-ности сперматозоидов, а также их морфологической структуры [1, 2]. Воспалительные заболевания по-ловых органов и урогенитальные инфекции отрицательно влияют на мужскую фертильность. Во-

Использование антиоксидантов в комбинированной терапии мужского бесплодия при воспалительных заболеваниях

1 Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. акад.

В.И. кулакова2 Первый Московский

государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова

А.Ю. Попова1, 2, С.И. Гамидов1, 2, Р.И. Овчинников1

Адрес для переписки: Алина Юрьевна Попова, [email protected]

Воспалительные заболевания желез мочеполового тракта, и прежде всего хронический простатит, относятся к наиболее частым причинам бесплодия у мужчин. Тщательное выявление и успешное лечение данного патологического процесса – это путь к восстановлению утраченной способности к зачатию. В обзоре рассматриваются вопросы влияния воспалительного процесса, антибактериальной терапии и их последствий на сперматогенез. Для устранения негативных эффектов лечения, а также для ускорения восстановления показателей спермограммы предложено использовать комбинированную терапию антиоксидантными препаратами.

Ключевые слова: воспалительные заболевания мочеполового тракта, антибактериальная терапия, сперматогенез, окислительный стресс, антиоксиданты

первых, воспалительные забо-левания предстательной железы и семенных пузырьков изменяют физические свойства семенной плазмы. Предстательная железа продуцирует около 30% семенной жидкости, обеспечивающей жиз-неспособность сперматозоидов, их транспорт и оплодотворяю-щую способность. В этой связи можно предположить, что изме-нения секреторной активности железы могут нарушить способ-ность сперматозоидов к оплодо-творению. Во-вторых, воспалительный про-цесс запускает аутоиммунные ме-ханизмы антиспермального им-мунитета, который воздействует на сперматозоиды, вызывая раз-личные морфофункциональные их изменения, а также ухудшает связь сперматозоидов с яйцеклет-кой. Последнее в свою очередь не-гативно влияет на последующие стадии развития плодного яйца.В-третьих, лейкоцитоспермия, вызванная воспалением, по-вышает скорость перекисного окисления липидов. В нетяже-лых случаях это приводит к пре-ждевременной капацитации



и акросомальной реакции спер-матозоидов, а в серьезных слу-чаях – к прямому повреждению сперматозоидов с развитием не-кроспермии (отсутствие жизне-способности сперматозоидов).Лейкоцитоспермия – это наибо-лее частое проявление простати-та, которое вызывает уменьшение количества и снижение подвиж-ности сперматозоидов в эякуляте. Кроме того, продолжительность заболевания и морфологические дефекты сперматозоидов взаимо-связаны.В норме количество лейкоцитов в эякуляте не должно превы-шать 1,0 × 106/л. Среди мужчин, состоящих в бесплодном браке, лейкоцитоспермия, то есть повы-шенное число лейкоцитов в эяку-ляте, обнаруживается в 10–20% случаев. Повышенное количест-во лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых органов. Однако четкая закономерность между присутствием лейкоцитов и выраженностью симптомов или степенью изменений в пред-стательной железе прослежива-ется не всегда. Тем не менее ко-личество лейкоцитов в семенной плазме у бесплодных пациентов выше, чем у фертильных мужчин. Лейкоцитоспермия также служит неблагоприятным прогностичес-ким фактором при экстракорпо-ральном оплодотворении. Исследования последних лет позволили уточнить характер воздействия лейкоцитоспермии на функции сперматозоидов. Одной из основных причин, при-водящих к нарушению мужской репродуктивной функции, счи-тают избыточную продукцию активных форм кислорода [3]. Активные формы кислорода – это окислители с высокой реакцион-ной способностью, принадлежа-щие к классу свободных радика-лов. Ввиду своей неустойчивости окислители реагируют со многи-ми биохимическими вещества-ми, такими как липиды, амино-кислоты, углеводы, белки и ДНК. Несмотря на то что наличие сво-бодных радикалов в спермато-

зоидах обнаружили еще в 1943 г. [4], их роль в мужской репродук-тивной физиологии была описана только в 1989 г. [5], и в настоящее время исследования в этой облас-ти продолжаются. Роль активных форм кислоро-да во время вторжения, адгезии и размножения микроорганиз-мов в мужском генитальном тракте в значительной степени не установлена. Известно, что нормальная функция спермато-зоидов (капацитация, гиперакти-вация, акросомальная реакция, а также слияние и оплодотворе-ние с ооцитами) возможна только при низком уровне свободных ра-дикалов [6, 7]. Избыток лейкоци-тов, приводящий к росту актив-ных форм кислорода, запускает капацитацию и акросомальную реакцию в более ранние сроки, что приводит к нарушению их оплодотворяющей способности [8]. Другими словами, высокий уровень активных форм кисло-рода вызывает каскад патологи-ческих состояний, которые от-рицательно влияют на функцию сперматозоидов [9]. От 40 до 80% пациентов с бесплодием имеют высокий уровень активных форм кислорода [10]. Следует отметить, что выявление повышенного уровня активных форм кислорода, генерируемых лейкоцитами при воспалении, вызванном простатитом, игра-ет важную роль при подготов-ке к искусственному оплодо-творению.Появляется все больше доказа-тельств того, что сперматозоиды защищены от пагубных эффектов активных форм кислорода мощ-ными антиоксидантами, содер-жащимися в семенной плазме. Защитные способности семен-ной плазмы имеют значитель-ные индивидуальные колебания. В том случае, когда производство активных форм кислорода пре-вышает возможности системы антиоксидантной защиты по их нейтрализации, возникает окис-лительный стресс. Окислительный стресс сущест-венно ухудшает сперматогенез,

что может привести к мужскому бесплодию [11, 12], а также счита-ется одной из причин нарушения денатурации ДНК в одноцепочеч-ной ДНК и двунитевых разрывов ДНК [13]. В семенной плазме бесплодных мужчин уровень антиоксидан-тов значительно ниже, чем у фер-тильных мужчин. При беспло-дии, связанном с повышенным уровнем кислородных радикалов в сперме, терапевтический эф-фект может оказать прием ан-тиоксидантов, снижающих уро-вень активных форм кислорода. Поэтому тщательное выявление и успешное лечение даже бес-симптомно протекающих хро-нических простатитов – это путь к восстановлению утраченной способности к зачатию. В стандартной терапии простати-та чаще всего применяются анти-бактериальные препараты, кото-рые с различной эффективностью устраняют бактериоспермию и лейкоцитоспермию. Однако и сам воспалительный процесс, и антибиотикотерапия могут влиять на сперматогенез и другие параметры спермы. В литературе описаны различные исследова-ния, которые демонстрируют не-гативное влияние антибиотиков как на сперматогенез, так и на фертильность мужчин в целом [1]. Так, было описано токсичное воздействие антибиотиков груп-пы фторхинолонов на спермато-зоиды. В исследовании, в котором оце-нивалось влияние приема не-которых фторхинолонов на мужскую фертильность, было продемонстрировано ухудшение показателей спермы. Это прояв-лялось снижением количества эякулята, подвижности и кон-центрации сперматозоидов, зна-чительно сократилась выработ-ка лактатдегидрогеназы тканью яичка. Данные эффекты были дозозависимы [14]. В другом исследовании токси-ческое воздействие на репро-дуктивную систему оказывал ципрофлоксацин, снижая кон-центрацию сперматозоидов, их



подвижность и жизнеспособ-ность. Ципрофлоксацин вызывал существенное уменьшение числа сперматогенных клеток (сперма-тогоний, сперматоцитов, сперма-тид и сперматозоидов) в семен-ных канальцах [15]. Использование энрофлоксацина имело негативные последствия для репродуктивной системы, что было продемонстрировано в экс-перименте на мышах-самцах. Этот препарат снижал подвижность эпидидимальных сперматозои-дов. Кроме того, на фоне приема энрофлоксацина было увеличено количество аномальных сперма-тозоидов. Иными словами, пре-парат нарушал сперматогенез, вызывая снижение подвижности сперматозоидов и морфологичес-кие аномалии [16]. Было проведено исследование влияния ципрофлоксацина на ткань яичка самцов морской свин-ки. Авторы выявили уменьшение веса яичек и концентрации спер-матозоидов в эякуляте, а также снижение уровня тестостерона, зависящие от продолжительности приема и используемых дозиро-вок ципрофлоксацина [17]. В другом исследовании оценива-лись последствия приема гента-мицина и офлоксацина для ткани яичка. И гентамицин, и офлокса-цин значительно снижали массу яичка, придатка яичка и семен-ных пузырьков. Согласно резуль-татам эксперимента, аминогли-козиды (гентамицин, неомицин, стрептомицин) и фторхинолоны (офлоксацин) неблагоприятно воздействовали на параметры спермы и мужской репродуктив-ной системы. Только ципрофлок-сацин не оказывал какого-либо значительного влияния на под-вижность сперматозоидов [18]. Экспериментальные исследования показали, что ципрофлоксацин даже в высоких дозах способен купировать бактериальные инфек-ции с минимальным токсическим воздействием на функциональное состояние сперматозоидов. Приведенные результаты иссле-дований демонстрируют токси-ческое воздействие антибиоти-

ков на мужскую репродуктивную систему. Однако, несмотря на негативное влияние антибакте-риальной терапии на показате-ли спермограммы, выраженное в той или иной степени, иных подходов к терапии инфекцион-но-воспалительных заболеваний урогенитального тракта в насто-ящее время нет. Таким образом, при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта неблагоприятное воз-действие на мужскую репро-дуктивную систему оказывают, с одной стороны, инфекционно-воспалительный процесс, вызы-вающий окислительный стресс, проявляющийся повреждени-ем структуры сперматозоидов, с другой – антибактериальная терапия, также сопровождающа-яся снижением репродуктивного потенциала пациентов. В настоящее время имеется до-статочное количество работ, пос-вященных роли антиоксидантов в восстановлении мужской фер-тильности. Известно, что различ-ные антиоксиданты являются некой системой обороны, кото-рая включает ферментативные и неферментативные механиз-мы защиты. Роль антиоксидан-тов семенной плазмы – защита от активных форм кислорода, сдерживание их концентрации в нормальном физиологическом диапазоне [19]. Другими словами, антиоксиданты в семенной плаз-ме и сперматозоидах поддержи-вают устойчивое состояние уров-ня активных форм кислорода в сперме путем преобразования свободных радикалов в безопас-ные «нереагирующие» вещества.Антиоксидантная активность определяется зрелостью сперма-тозоида, имеющего цитоплазму. Поскольку во всех клетках ор-ганизма человека, как правило, именно цитоплазма является основным источником антиок-сидантов, ее физиологическое минимальное содержание в зре-лом сперматозоиде создает предпосылки для дефицита как антиоксидантной защиты, так

и эндогенных механизмов вос-становления. Как известно, общая антиокси-дантная мощность спермы у па-циентов с лейкоцитоспермией и простатитом снижена [20], по-этому дефицит антиоксидантной системы может компенсировать-ся различными антиоксидантны-ми комплексами [21]. В последнее время L-карнитин и L-ацетил-карнитин, способные защитить клеточную мембрану от свободных радикалов, при-обрели большое значение в ле-чении мужского бесплодия [22, 23]. Карнитин также участвует в энергетическом обеспечении сперматозоидов через бета-окис-ление длинноцепочечных жир-ных кислот в митохондриях [24]. Кроме того, он обладает антиапоп-тотическим эффектом [25]. Качество спермы зависит не толь-ко от содержания L-карнитина, но и от поступления в организм вита-минов и некоторых аминокислот, например, аргинина (1-амино-4-гуанидино-валериановая кислота) и коэнзима Q10. Аргинин является важнейшим регулятором сердечно-сосудис-той, иммунологических, нейроме-диаторных систем и печеночной функции. До 80% аргинина содер-жится в белках семенной жидкос-ти, а его дефицит может являться причиной патозооспермии. Коэнзим Q10 (убихинон) по строе-нию близок к витамину К, содер-жится в большинстве тканей чело-веческого организма. Кофермент Q10 защищает репродуктивную систему от негативного действия свободных радикалов. Прием ко-энзима Q10 позволяет увеличить количество подвижных спермато-зоидов. Вирусные и бактериальные ин-фекции часто ассоциируются с дефицитом макро- и микроэле-ментов, в том числе с дефицитом незаменимого микроэлемента селена. Селен необходим для нор-мального функционирования как адаптивного, так и врожденного иммунитета, способствует про-лиферации и дифференциации CD4+ Т-лимфоцитов в сторо-



ну Т-хелперов, поддерживая тем самым острый клеточный иммун-ный ответ [26]. Антиоксидантной и потенциаль-ной антивирусной активностью также обладает витамин Е [27]. Он предотвращает повреждение клеточных стенок, нейтрализуя пероксид водорода и другие ак-тивные формы кислорода, а также необходим для роста новых клеток и нормального функционирова-ния иммунной системы. Доказано, что прием витамина Е снижа-ет «тяжесть» окислительного стресса в ткани яичек, повыша-ет подвижность сперматозоидов и положительно влияет на их спо-собность проникать в яйцеклетку. Наблюдается эффект синергизма при одновременном приеме ви-тамина E, ретинола и селена за счет взаимного предотвращения окисления (разрушения) как в ки-шечнике, так и в тканях. Иначе говоря, при употреблении вместе эти вещества проявляют более вы-раженную эффективность в более низких дозах. Цинк – это жизненно важный микроэлемент. Он абсолютно не-обходим для клеточного дыхания, утилизации кислорода, воспроиз-ведения генетического материала (ДНК и РНК), поддержания це-лости клеточных стенок и обез-вреживания свободных радика-лов. В организме человека цинк концентрируется во всех органах и тканях, в том числе в яичках, придатках яичек, в предстатель-ной железе, в достаточно большом количестве содержится в спер-ме. Он запускает и поддерживает процессы производства мужского полового гормона – тестостерона и активизирует сперматогенез. Цинк активирует глутатионперок-сидазу, которая необходима для нормального созревания и под-вижности сперматозоидов, а также участвует в регуляции активности других ферментов спермоплазмы, способствует регуляции процес-сов коагуляции и разжижения эя-кулята. Цинк и витамин A биохимически взаимозависимы: витамин А спо-собствует усвоению цинка, а без

цинка невозможно усвоение ви-тамина А. Одновременный прием цинка и витамина А актуален при мужском бесплодии и аномалиях сперматогенеза, обусловленных различными факторами, в част-ности инфекционными заболе-ваниями. Витамин А (ретинол) – важное звено антиоксидантной системы, поскольку он защищает клеточные мембраны от окис-ления, влияет на синтез белков и поддерживает репродуктив-ные функции. Наличие витами-на А в семенной жидкости также необходимо для нормального сперматогенеза и поддержания подвижности сперматозоидов.Перечисленные активные вещес-тва входят в состав комплекса АндроДоз, который производит-ся швейцарской компанией DSM Nutritional Products и отвечает самым высоким стандартам ка-чества. Следует отметить, что в комбинации компоненты ком-плекса АндроДоз действуют на-много сильнее и достигают более выраженного клинического эф-фекта, чем по отдельности.Особенно перспективным для предотвращения окислительного стресса и снижения его негатив-ного влияния на сперматогенез является совместное одновре-менное применение жирорас-творимых и водорастворимых антиоксидантов, однако при ис-пользовании обычных техноло-гий это представляется трудно-выполнимым.Сочетание жирорастворимых и водорастворимых антиокси-дантных компонентов оказалось возможным благодаря использо-ванию нанотехнологии Actielease в производстве жирораствори-мых субстанций АндроДоза (ко-энзима Q10, витаминов Е и А). Данной технологией достигается микрокапсулирование или разде-ление активных ингредиентов на микроскопические наночастицы, что в сочетании с особой полиса-харидной матрицей обеспечивает водорастворимость и стабиль-ность, оптимальную концен-трацию компонентов состава АндроДоза, а также равномерное

замедленное высвобождение ак-тивных веществ в организме.Таким образом, пациентам, по-лучающим антибактериальную терапию по поводу инфекционно-воспалительного процесса уроге-нитального тракта, желающим со-хранить или максимально быстро восстановить свою фертильность, рекомендовано использование антиоксидантов в комплексной терапии. По нашим наблюдениям, антиок-сидантные комплексы позволяют устранить дисбаланс активных форм кислорода, восстановив ан-тиоксидантную емкость спермы, что в свою очередь способствует восстановлению моторики и ус-транению дефектов ДНК спер-матозоидов. Включение антиок-сидантов в лечение пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями может предотвра-тить окислительный стресс и ин-дуцированное повреждение ДНК, вызванное как токсическим дейс-твием антибиотиков, так и самим воспалительным процессом. Рекомендуется проведение даль-нейших исследований в этой об-ласти для получения достоверной информации о преимуществе комбинированной терапии (анти-биотики в сочетании с антиокси-дантами) и достижения высокой эффективности лечения беспло-дия у мужчин, что особенно ак-туально для пациентов, прибе-гающих к экстракорпоральному оплодотворению, когда важна скорость восстановления фер-тильности.

Комплекс АндроДоз производится швейцарской компанией DSM Nutritional Products и отвечает самым высоким стандартам качества. Следует отметить, что антиоксидантные компоненты комплекса АндроДоз в комбинации действуют намного сильнее и достигают более выраженного клинического эффекта, чем по отдельности



Use of Antioxidants in a Combination Therapy of Male Infertility during Inflammatory Diseases

A.Yu. Popova1, 2, S.I. Gamidov1, 2, R.I. Ovchinnikov1

1 Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology 2 Sechenov First Moscow State Medical University

Contact person: Alina Yuryevna Popova, [email protected]

Inflammatory diseases of glands of the urinary tract, primarily, chronic prostatitis, belong to the most frequent causes of male infertility. A careful detection and successful treatment of this pathological process is a path towards restoring lost ability to conceive. Here we review influence of inflammatory process, antibacterial therapy and their consequences on spermatogenesis. For eradicating negative therapeutic effects as well as accelerating recovery of spermiogram parameters we proposed to apply a combination therapy consisting of antioxidant drugs.

Key words: inflammatory diseases of genitourinary tract, antibiotic therapy, spermatogenesis, oxidative stress, antioxidants


1. Olayemi F.O. A review on some causes of male infertility // Afr. J. Biotechnol. 2010. Vol. 9. № 20. P. 2834–2842.

2. Sinclair S. Male infertility: nutritional and environmental con-siderations // Altern. Med. Rev. 2000. Vol. 5. № 1. P. 28–38.

3. Novotny J., Oborna I., Brezinova J. et al. The occurrence of reac-tive oxygen species in the semen of males from infertile cou-ples // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Repub. 2003. Vol. 147. № 2. P. 173–176.

4. MacLeod J. The role of oxygen in the metabolism and motility of human spermatozoa // Am. J. Physiol. 1943. Vol. 138. P. 512–518.

5. Aitken R.J., Clarkson J.S., Fishel S. Generation of reactive oxy-gen species, lipid peroxidation, and human sperm function // Biol. Reprod. 1989. Vol. 41. № 1. P. 183–197.

6. Griveau J.F., Le Lannou D. Reactive oxygen species and human spermatozoa: physiology and pathology // Int. J. Androl. 1997. Vol. 20. № 2. P. 61–69.

7. Agarwal A., Nallela K.P., Allamaneni S.S., Said T.M. Role of anti-oxidants in treatment of male infertility: an overview of the lite-rature // Reprod. Biomed. Online. 2004. Vol. 8. № 6. P. 616–627.

8. Zini A., De Lamirande E., Gagnon C. Low levels of nitric oxide promote human sperm capacitation in vitro // J. Androl. 1996. Vol. 16. № 5. P. 424–431.

9. Aitken R.J., Clarkson J.S. Significance of reactive oxygen species and antioxidants in defining the efficacy of sperm preparation techniques // J. Androl. 1988. Vol. 9. № 6. P. 367–376.

10. Padron O.F., Brackett N.L., Sharma R.K. et al. Seminal reactive oxygen species and sperm motility and morphology in men with spinal cord injury // Fertil. Steril. 1997. Vol. 67. № 6. P. 1115–1120.

11. Tremellen K. Oxidative stress and male infertility: a clinical per-spective // Hum. Reprod. Update. 2008. Vol. 14. № 3. P. 243–258.

12. Agarwal A., Makker K., Sharma R. Clinical relevance of oxidative stress in male factor infertility: an update // Am. J. Reprod. Immunol. 2008. Vol. 59. P. 2–11.

13. Agarwal A., Prabhakaran S.A., Sikka S.C. Clinical relevance of oxidative stress in patients with male factor infertility: evi-dence based analysis // AUA Update. 2007. Vol. 26. P. 1–12.

14. Abd-Allah A.R., Aly H.A., Moustafa A.M. et al. Adverse testicu-lar effects of some quinolone members in rats // Pharmacol. Res. 2000. Vol. 41. № 2. P. 211–219.

15. Khaki A., Heidari M., Ghaffari Novin M., Khaki A.A. Adverse effects of ciprofloxacin on testis apoptosis and sperm param-eters in rats // Iran. J. Reprod. Med. 2008. Vol. 6. P. 71–76.

16. Aral F., Karacal F., Baba F. The effect of enrofloxacin on sper m quality in male mice // Res. Vet. Sci. 2008. Vol. 84. № 1. P. 95–99.

17. Elias A., Nelson B. Toxicological effect of ciprofloxacin on tes-ticular function of male guinea pigs // Asian J. Exp. Biol. Sci. 2012. Vol. 3. № 2. P. 384–390.

18. El-Bahrawy K.A., El-Hassanein E.S., Kamel Y.M. Comparison of gentamycin and ciprofloxacin in dromedary camels’ semen extender // World J. Agric. Sci. 2010. Vol. 6. № 4. P. 419–424.

19. Sies H. Strategies of antioxidant defense // Eur. J. Biochem. 1993. Vol. 215. № 2. P. 213–219.

20. Sharma R.K., Pasqualotto F.F., Nelso D.R. et al. The reactive ox-ygen species total antioxidant capacity score is a new measure of oxidative stress to predict male infertility // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. № 11. P. 2801–2807.

21. Sikka S.C. Role of oxidative stress and antioxidants in andro-logy and assisted reproductive technology // J. Androl. 2004. Vol. 25. № 1. P. 5–18.

22. Lenzi A., Lombardo F., Sgro P. et al. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind cross-over trial // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. № 2. P. 292–300.

23. Lenzi A., Sgro P., Salacone P. et al. A placebo-controlled dou-ble-blind randomized trial of the use of combined l-carnitine and l-acetyl-carnitine treatment in men with asthenozoo-spermia // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. № 6. P. 1578–1584.

24. Dokmeci D. Oxidative stress, male infertility and the role of carnitines // Folia Med. (Plovdiv.). 2005. Vol. 47. № 1. P. 26–30.

25. Ng C.M., Blackman M.R., Wang C., Swerdloff R.S. The role of carnitine in the male reproductive system // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004. Vol. 1033. P. 177–188.

26. Steinbrenner H., Al-Quraishy S., Dkhil M.A. et al. Dietary sele-nium in adjuvant therapy of viral and bacterial infections // Adv. Nutr. 2015. Vol. 6. № 1. P. 73–82.

27. Fiorino S., Bacchi-Reggiani L., Sabbatani S. et al. Possible role of tocopherols in the modulation of host microRNA with potential antiviral activity in patients with hepatitis B virus-related persistent infection: a systematic review // Br. J. Nutr. 2014. Vol. 112. № 11. P. 1751–1768.

XIV Конгресс детских инфекционистов России«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»10−12 декабря 2015 года

Рекл

ама

Documents

урология и нефрология 4 - uMEDpumedp.ru/upload/iblock/4b1/uro_04_2015.pdf · 2017. 12. 10. · урология и нефрология №4 issn 2307-3586 Актуальное