Руководство - old.kgma.kg files/КР/14._Сборник_КР_по_болезням... · Клиническая проблема: Болезни органов дыхания

Руководство

по болезням органов дыхания у детей

(на основе принципов стратегии PAL ВОЗ)

Бишкек – 2010

Клиническая проблема: Болезни органов дыхания у детей Название документа:Руководство по болезням органов дыхания у детей (на основе принципов стратегии PAL ВОЗ)Этапы оказания помощи:Первичная медицинская помощьДата создания:Руководство разработано за период: июль 2008 – декабрь 2009

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2013 г., или по мере появления новых ключевых доказательств.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства привет-ствуются.

Электронный адрес для переписки с рабочей группой:

E-mail: [email protected]

Данное руководство может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

Руководство по болезням органов дыхания у детей на основе принципов стратегии PAL ВОЗ. �Проект ��крепление легочного здоровья в �ыргыз-PAL ВОЗ. �Проект ��крепление легочного здоровья в �ыргыз- ВОЗ. �Проект ��крепление легочного здоровья в �ыргыз-стане 2007 – 2010 гг.» – Бишкек, 2010. – 144 страницы.

Предназначено для семейных врачей, пульмонологов, фтизиатров, врачей других специальностей, студентов медицинских вузов и руково-дителей органов здравоохранения.

Одобрено Республиканским �оординационным советом по респира-торным заболеваниям при Министерстве здравоохранения �ыргыз-ской Республики

SUPPORTED BY OFFICIALDEVELOPMENT AID FROM THE MINISTRY

FOR FOREIGN AFFAIRS OF FINLAND

СоДержаНие

Список сокращений и определений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Состав рабочей группы по созданию руководства . . . . . . . . . . . . . . . . 6Цели и задачи создания руководства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Основные термины и понятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций . . . . . 13Описание процесса поиска, оценки доказательств и

формулирования рекомендаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Описание процесса поиска и оценки существующих руководств и

других доказательств по БОД у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15�рупнейшие электронные национальные базы данных клинических

практических рекомендаций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16�лючевые поисковые слова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16�ритерии включения�исключения публикаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Декларация конфликта интересов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Часть 1 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ДО 16 ЛЕТ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ НА ОСНОВЕ ПРИНЦИПОВ СТРАТЕГИИ PAL ВОЗ (ОТ СИМПТОМА � ДИАГНОЗ�) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.1. Ведение детей с заболеваниями верхних дыхательных путей 201.2. Ведение детей с заболеваниями нижних дыхательных путей 27Часть 2ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.1. Острые респираторные вирусные инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . 302.2. Острый фарингит. Острый тонзиллит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.3. Острый синусит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382.4. Острый средний отит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.5. Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.6. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.7. Бронхиальная астма у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.8. Туберкулез у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Приложение 1. Пикфлоуметрия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109Приложение 2. Спирометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Приложение 3. Фармакологический справочник. . . . . . . . . . . . . . . .116Приложение 4. Специальные методы исследования при

туберкулезе легких у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Список сокращений и определений

БА – бронхиальная астма БО – бронхиальная обструкцияБОД - болезни органов дыханияБД – беклометазона дипропионатВОЗ – всемирная организация здравоохраненияВЦЖ – бациллы �альметта-геренаВМ – внутримышечное введение (препаратов)ВВ – внутривенное введение (препаратов)ГСВ – группа семейных врачейДДБА – длительного действия β2-агонисты ИГ�С – ингаляционные глюкокортикостероиды

ICMI – �Integrated Management Childhood Illnesses» – интегриро-ванное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ)

LRA – антагонисты лейкотриеновых рецепторовЛПО – лечебно-профилактические организации ЛС - лекарственное средствоMБT – микобактерия туберкулезаМСВ – максимальная скорость выдохаОРВИ – острые респираторные вирусные инфекцииОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секундуРЗ – респираторные заболеванияТБ – туберкулезЦСМ – центр семейной медициныDOTS – �Directly Observed Treatment Short-course» – краткосрочный

курс контролируемой химиотерапии туберкулеза. Современная стратегия туберкулеза, принятая ВОЗ

GINA–�Global Initiative for Asthma» – глобальная инициатива по ведению и профилактике бронхиальной астмы. Международная инициатива, поддержанная ВОЗ

PAL – �Practical Approach to Lung Health». Практический подход к легочному здоровью. Новая стратегия ВОЗ, нацеленная на интеграцию представления услуг по диагностике и лечению основных респира-торных заболеваний

5

ВВеДеНие

Данное национальное руководство по болезням органов дыхания у детей (включая туберкулез) подготовлено в помощь врачам первичного звена здравоохранения �ыргызской Республики. Ведь семейный врач – первый, к кому обращается больной с симптомами болезни за помощью. И от того, насколько правильно будет поставлен диагноз, своевременно назначено обследование и выбрано лечение, а также определен объем и уровень оказания медицинской помощи (первичный, вторичный, третичный), зависит порой судьба пациента.

Настоящее руководство основано на принципах стратегии PAL ВОЗ (Practical Approach to Lung Нealth - Практический подход к легочному здоровью), которая разработана для взрослых и детей старше 5 лет. Опыт успешного внедрения PAL стратегии в �ыргызстане c 2003 года в рамках реализации �ыргызско-финской программы по легочному здоровью свидетельствует о положительном влиянии этого подхода на контроль респираторных заболеваний [13].

Данное руководство является логическим продолжением предыду-щего «Руководства по ведению больных с болезнями органов дыхания на основе стратегии PAL ВОЗ» [53], изданного в 2006 году и предна-значенного для взрослых пациентов. По просьбе и рекомендациям семейных врачей республики было разработано настоящее руковод-ство по болезням органов дыхания для детей. Особенностью данного руководства является сочетанное использование принципов стратегии PAL ВОЗ – Practical Approach to Lung Health (практический подход к легочному здоровью, для детей старше 5 лет) и стратегии IMСI ВОЗ – Integrated Management Childhood Illnesses (ИВБДВ - интегрированное ведение болезней детского возраста, для детей до 5 лет). В руковод-стве представлены современные данные по вопросам классификации, диагностики и лечения респираторных заболеваний у детей. Большое внимание уделено вакцинации и ревакцинации детей в медучрежде-ниях первичного уровня здравоохранения. Использованный материал основан на принципах доказательной медицины. На основе данного национального руководства будут в дальнейшем разработаны клини-ческие протоколы по РЗ для детей.

Руководство подготовлено в рамках проекта ��крепление легоч-ного здоровья в �ыргызстане 2007 – 2010 гг.».

6

СоСТаВ раБоЧеЙ ГрУППЫ По СоЗДаНиЮ рУКоВоДСТВа

Для создания клинического руководства по ведению детей с болезнями органов дыхания была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Болезни органов дыхания – самая распространенная группа заболеваний, к диагностике, лечению и профилактике которой привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь семейные врачи, пульмонологи и фтизиатры.

2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с различных сторон.

3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли семейные врачи, пульмонологи, аллергологи, фтизиатры, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций, родители больных детей, а также группа техниче-ской поддержки.

рУКоВоДиТеЛи ГрУППЫ

Бримкулов Н.Н. д.м.н., главный пульмонолог МЗ �Р, профессор, зав. каф. госпитальной терапии �ГМА

�удаяров Д.�. академик НАН �Р, профессор, зав. каф. госпит. педиатрии, председатель ассоц. педиатр. �Р

Нажимидинова Г.Т. к.м.н., национальный координатор стратегии IMCI ВОЗ, и.о. доцента кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии МВШМ М��

�закбаев �.А. д.м.н., директор НЦ ОМиД

Чубаков Т.Ч. д.м.н., профессор, ректор �ГМИПиП�, зав. каф. туберкулеза �ГМИП и П�

7

оТВеТСТВеННЫе иСПоЛНиТеЛи

Арзыкулова Г.C. к.м.н., доцент кафедры ЛОР-болезней �ГМА

Галиева Г.Ш. к.м.н., доцент кафедры туберкулеза �ГМИП и П�

Землянухина Л.С. ассистент каф. инфекционных болезней �ГМА

�абаева Д.Дж. к.м.н., зав.отд. пульмонологии НЦОМиД

�алиева А.Дж. к.м.н., пульмонолог, эксперт �ыргызско-Финского проекта ��крепление легочного здоровья в �ыргызстане 2007 – 2010гг.»

реЦеНЗеНТЫ

Valovirta Е. д.м.н., педиатр, детский аллерголог, д.м.н., эксперт �ыргызско-Финского проекта ��крепление легочного здоровья в �ыргызстане 2007 – 2010гг.»

Duignan B. специалист по семейной медицине Института научных технологий и языков в �Р

Erhola M. д.м.н., пульмонолог, эксперт �ыргызско-Финского проекта ��крепление легочного здоровья в �ыргызстане 2007 – 2010гг.»

Lahdensuo A. д.м.н., профессор, пульмонолог, эксперт �ыргызско-Финского проекта ��крепление легочного здоровья в �ыргызстане 2007 – 2010гг.»

Tsogt G. д.м.н., региональный координатор по борьбе с туберку-лезом в республиках Центральной Азии (ВОЗ)

Smith B. специалист по семейной медицине Института научных технологий и языков в �Р

Бабекова Д.А. мать больного БА ребенка, член Астма-школы

Джаналиева Д.А. руководитель ГСВ №2 ЦСМ №1 г. Бишкек

�амбаралиева Б. клинический фармаколог, координатор по лекар-ственным препаратам, проект �Сити Хоуп Интернешнл»

Нарицина Л.М. к.м.н., пульмонолог, доцент, каф. госпитальной педиа-трии �ГМА

�сенбаева Н. Т. заместитель директора Чуйского областного ЦСМ

Черикчиева �.Б. руководитель ГСВ №3, ЦСМ 7. г. Бишкек

Шакеева А.М. директор ЦСМ №18 г. Бишкек

8

МеТоДоЛоГиЧеСКаЯ ЭКСПерТНаЯ ПоДДержКа

Барыктабасова Б.�. к.м.н., зав. отделом РЦРЗиИТ

Экспертами отдела доказательной медицины проводи-лись консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических руководств, основанной на принципах доказательной медицины.

ЦеЛи и ЗаДаЧи СоЗДаНиЯ рУКоВоДСТВа

Высокая обращаемость детей и подростков с болезнями органов дыхания к медицинским работникам первичного звена здравоохранения, использование на догоспитальном этапе необо-снованных, малоэффективных и небезопасных способов лечения, отсутствие преемственности ведения больных определили цель настоящего клинического руководства.

Цель: своевременная диагностика и эффективное лечение болезней органов дыхания у детей на догоспитальном этапе для предупреждения развития осложнений и смертельных исходов.

Задачами разработки данного руководство было создание новой единой технологии по своевременной диагностике, эффек-тивному лечению и профилактике болезней органов дыхания у детей (семейными врачами, фельдшерами, врачами скорой медицинской помощи и АДО стационаров), в основе которой лежат принципы доказательной медицины и последние дости-жения мировой медицинской науки и практики.

При соблюдении рекомендаций данного руководства очень высока вероятность роста статистических показателей заболе-ваемости и распространенности органов дыхания у детей, особенно БА и туберкулеза, за счет диагностики латентных и ранее не выявленных форм болезни, что не должно служить препятствием для дальнейшего внедрения его в практику.

9

Ожидаемые результаты применения клинического руко-водства:

Своевременная диагностика болезней органов дыхания у •детей Эффективное лечение и профилактика болезней •органов дыхания у детей.�лучшение качества жизни детей с болезнями •органов дыханияСнижение смертности детей раннего возраста от болезней •органов дыханияСокращение частоты госпитализаций в результате правиль-•ного лечения болезней органов дыхания у детей в амбула-торных условиях.Снижение количества осложнений у детей с болезнями •органов дыхания.

ЦеЛеВаЯ ГрУППа рУКоВоДСТВа

�линическое руководство по ведению детей с болезнями органов дыхания рекомендуется использовать для детей с рождения до 16 лет. Руководство разработано для семейных врачей, врачей скорой медицинской помощи, врачей АДО, педиатров стационаров, фельдшеров, а также для родителей детей с БОД.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента с БОД должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача, с учетом особенностей пациента и течения заболевания.

оСНоВНЫе ТерМиНЫ и ПоНЯТиЯ

аТоПиЯ определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллер-генов окружающей среды и выявляется у 70-80% больных детей.

10

БроНХиаЛЬНаЯ аСТМа (Ба) у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

ДоКаЗаТеЛЬНаЯ МеДиЦиНа – сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства.

ДМ необходима, так как:Существуют большие различия в лечении пациентов в разных •лечебных организациях и разными врачами.Врачи не успевают следить за журналами.•Врачи непоследовательны в учете предпочтений пациентов.•Из того, что делают врачи и медсестры, примерно лишь в 30% •случаев вмешательства являются обоснованными. После того, как установлен вред какого-либо вмешательства или •его бесполезность, его продолжают применять годами.

ДМ не является формой экономического анализа, не нацелена на сокращение расходов, она используется для разумного выбора вмешательств.

иССЛеДоВаНие «СЛУЧаЙ-КоНТроЛЬ» (case-control study) – ретро-спективное исследование, в котором по архивным данным, воспо-минаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с изучаемой патологией и без неё). Затем оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором [5]

КоГорТНое иССЛеДоВаНие (cohort study) – клиническое иссле-дование, в котором данные собираются путём наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определённого периода

11

времени. При этом лица, включённые в когорту, классифициру-ются по воздействию предполагаемых факторов риска. Затем сравниваются исходы (заболеваемость) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых факторов риска связаны с последующими исходами [45]

раНДоМиЗироВаННое КоНТроЛирУеМое иССЛеДоВаНие (randomized controlled trial) – стандарт качества научных иссле-дований эффективности вмешательства. Для исследования сначала отбираются пациенты из большого числа людей с изуча-емым состоянием, затем этих пациентов разделяют случайным образом (рандомизация) на две группы (экспериментальную и контрольную). Экспериментальная группа подвергается изучае-мому вмешательству, а контрольная группа – нет. После чего исследователи наблюдают клиническое течение заболевания в обеих группах и отличия в исходах приписывают изучаемому вмешательству [45]

МеТа-аНаЛиЗ (meta – analysis) – математический анализ резуль-татов нескольких клинических испытаний одного и того же вмеша-тельства. Такой подход обеспечивает бόльшую достоверность, чем в каждом отдельном испытании за счёт увеличения количе-ства исследуемых пациентов. Используется для обобщённого представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний [45].

НеБУЛаЙЗер – аппарат, в основу работы которого заложен принцип распыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с помощью сжатого воздуха или ультра-звука. По своей эффективности они значительно превосходят спейсеры, поскольку под действием сжатого воздуха достига-ется наибольшая равномерность состава аэрозоля, и препарат доставляется глубоко и в нужные участки дыхательных органов. В настоящее время существуют два основных вида небулайзеров: компрессорные и ультразвуковые.

12

оБоСТреНие Ба – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления в грудной клетке или комбинация этих симптомов.

оПиСаНие Серии СЛУЧаеВ (case series) – изучение группы числен-ностью 10 пациентов и более с определённым заболеванием. При этом в отличие от описаний отдельных случаев, определяются статистические показатели. Основными недостатками являются отсутствие группы сравнения, ретроспективный характер иссле-дования, что значительно повышает вероятность появления систематической ошибки [45]

оФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду. Объем воздуха, который ребенок может выдохнуть за первую секунду максимального выдоха после максимального вдоха.

ПиКФЛоУМеТр – это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (МСВ), т.е. максимальной скорости воздушного потока при форсированном выдохе.

ПиКФЛоУМеТриЯ – это измерение пиковой скорости выдоха (МСВ) с помощью специальных приборов – пикфлоуметров, позволяющее объективно оценивать функцию легких, в частности степень сужения воздухоносных путей.

ПиКоВаЯ СКороСТЬ ВЫДоХа (МСВ) – это наибольшая скорость форсированного выдоха после глубокого вдоха, которая позво-ляет объективно судить о проходимости бронхов.

СеМеЙНЫЙ ВраЧ – обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола и вида заболевания.

13

СПеЙСер – насадка-дозатор для аэрозольтерапии, представляет собой специальную пластиковую камеру различных размеров и конструкций.

СиСТеМаТиЧеСКаЯ оШиБКа (bias) – это систематическое (неслу-чайное) отклонение результатов исследования от истинных значений. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например Р�И, различаются не только по изучаемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол), влияющим на результат исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность резуль-татов исследования значительно снижается [45].

ШКаЛа УроВНеЙ ДоКаЗаТеЛЬНоСТи и ГраДаЦии реКоМеНДаЦиЙ

В данном руководстве все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами A, B, C, D [49, 52]. Это обусловлено тем, что в системе доказательной медицины практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций и обозначаются латинскими буквами. Чем выше градация рекомендации, тем выше достовер-ность исследований, на которых она основана. Рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опира-ются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D, представляются доказан-ными недостаточно.

14

A

По крайней мере, один мета-анализ, система-тический обзор Р�И или Р�И с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

B

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай – контроль или

Высококачественное (++) когортное или иссле-дование случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или

Р�И с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распро-странены на соответствующую популяцию.

C

�огортное или исследование случай – контроль, или контролируемое исследование без рандо-мизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую попу-ляцию или

Р�И с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), резуль-таты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую попу-ляцию.

D

Описание серии случаев или

Неконтролируемое исследование или

Мнение экспертов.

Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей руководства

15

оПиСаНие ПроЦеССа ПоиСКа, оЦеНКи ДоКаЗаТеЛЬСТВ и ФорМУЛироВаНиЯ реКоМеНДаЦиЙ

В связи с актуальностью проблемы болезней органов дыхания у детей в том числе БА на сегодняшний день существует большое количество клинических руководств, материалов консенсусов, карманных справочников, стандартов диагностики и лечения БОД у детей, в том числе БА, созданных на хорошей методологической базе с привле-чением специалистов высокого уровня. В связи с этим нашей рабочей группой было принято решение о создании клиниче-ского руководства на основании адаптирования к условиям первичного звена здравоохранения �ыргызской Республики уже существующих руководств высокого методологиче-ского качества, основанных на принципах доказательной медицины.

оПиСаНие ПроЦеССа ПоиСКа и оЦеНКи СУЩеСТВУЮЩиХ рУКоВоДСТВ и ДрУГиХ ДоКаЗаТеЛЬСТВ По БоД у детей

Поиск руководств по БОД у детей осуществлялся в нацио-нальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет.

ДоПоЛНиТеЛЬНЫе иСТоЧНиКи и СПоСоБЫ ПоиСКа КЛиНиЧеСКиХ рУКоВоДСТВ и ДоКаЗаТеЛЬСТВ

Дальнейший поиск клинических руководств по диагностике и лечению БОД у детей на первичном звене здравоохранения проводился с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

В тех случаях, когда поиск с использованием поисковых операторов не давал желаемого результата (неполные версии руководств, недостаточное освещение темы в руководстве), поиск проводился в англоязычной электронной библиографиче-ской базе медицинских данных �Медлайн» (MEDLINE).

16

КрУПНеЙШие ЭЛеКТроННЫе НаЦиоНаЛЬНЫе БаЗЫ ДаННЫХ КЛиНиЧеСКиХ ПраКТиЧеСКиХ реКоМеНДаЦиЙ

Страна и название ресурса интернет – адресСоединенные Штаты Америки

US National Guideline Clearinghouse (NGC)

http:��www.guideline.gov

American Medical Association http:��www.ama-assn.orgКанада

Canadian Medical Association (CMA) http:��mdm.ca�cpgsnew�cpgs�index.asp

Health Canada – Population and Public Health Branch (PPHB)

http:��www.hc-sc.gc.ca�pphb-dgspsp�dpg_e.html

Великобритания

National Institute for Clinical Excellence (NICE)

http:��www.nice.org.uk

PRODIGY Clinical Guidance http:��www.prodigy.nhs.uk�ClinicalGuidance

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

http:��www.sign.ac.uk

ГерманияGerman Guideline Information Service (GERGIS)

http:��www.leitlinien.de�english�english�view

АвстралияAustralian National Health and Medical Research Council (NHMRC)

http:��www.health.gov.au�hfs�nhmrc�publicat�cp-home.htm

Новая ЗеландияNew Zealand Guidelines Group (NZGG) http:��www.nzgg.org.nz�library.

cfmРоссия

Межрегиональное общество специали-стов доказательной медицины (ОСДМ)

http:��www.osdm.org

КЛЮЧеВЫе ПоиСКоВЫе СЛоВа

Основными ключевыми словами поиска были следу-ющие: болезни органов дыхания, диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), профи-лактика, первичное звено здравоохранения (primary care), дети

17

(children), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s), protocol(s)), доказательная медицина (evidence based medicine) бронхиальная астма (bronchial asthma), острый период или обострение (acute), туберкулез (tuberculosis). По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Перекрёстный поиск проводился по нескольким словам одновременно.

КриТерии ВКЛЮЧеНиЯ/иСКЛЮЧеНиЯ ПУБЛиКаЦиЙ

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств, нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвя-щенные диагностике и лечению болезней органов дыхания у детей на уровне первичного звена здравоохранения.

При подготовке руководства были установлены временные ограничения для клинических руководств с 2000 по 2008 год. Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

ДеКЛараЦиЯ КоНФЛиКТа иНТереСоВ

Перед началом работы в проекте по созданию данного клини-ческого руководства, а также на рабочем совещании согласи-тельной комиссии, проведённом 20 октября 2008 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики болезней органов дыхании у детей.

18

Часть 1

Алг о ритм в е д ения д ет ей д о 16 л ет с б о л е знями о р г ан о в дыхания на о сн о в е

п ринцип о в страте гии PAL ВОЗ ( от симптома к диа гн о з у)

20

Руко в о д ст в о п о б о л е зням о р г ан о в дыхания у д ет ей

Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Зало

жен

-но

сть

носа

и

водя

ни-

сты

е вы

де-

лени

я

Про

долж

ител

ьнос

ть

мен

ее 2

нед

ель

и со

отве

тств

ующ

аяэп

идси

туац

ия

ОРВ

И,

остр

ые

рини

ты

Туал

ет н

оса

•Со

лево

й ра

ство

р (1

щеп

отка

сол

и на

• 10

0 м

л во

ды) п

о 1-

3 пи

петк

и 3

и бо

лее

раз�

сутк

и в

нос

Алле

ргич

ески

й ри

нит,

инор

одно

е те

ло у

де

тей

Про

долж

ител

ьнос

ть

боле

е 2

неде

льАл

лерг

иче-

ский

ри

нит

Анти

гист

амин

ные

преп

арат

ы

• Ц

етир

изин

(5 м

г) д

ля д

етей

:- д

о 6

лет –

½ та

бл. 1

раз

в д

ень,

- с

тарш

е 6

лет –

1 та

бл. 1

раз

в д

ень

или

�ето

тиф

ен (1

мг)

для

дет

ей:

- до

6 м

ес. –

сир

оп 0

,05

мг�

кг- о

т 6 м

есяц

ев д

о 3

лет –

0,5

мг 2

раз

а в

день

- для

дет

ей 3

лет

и с

тарш

е –

1 м

г 2 р

аза

в де

нь (н

е м

енее

3 м

есяц

ев)

�ром

огли

цино

вая

кисл

ота

(спр

ей

• интр

аназ

альн

о по

1 в

пры

скив

анию

4-

6 ра

з в

день

в о

бе н

оздр

и)П

ри н

еэф

фек

тивн

ости

леч

ения

–

• наза

льны

й бе

клом

етаз

он 5

0 м

кг п

о 1

впры

скив

анию

в н

ос 2

-4 р

аза

в де

нь

(дет

ям с

тарш

е 6

лет)

и�и

лиИ

прат

ропи

ума

бром

ид (с

прей

) по

1 • вп

рыск

иван

ию в

нос

2 р

аза

в де

нь

ОРВ

И, о

стры

е ри

ниты

, син

усит

1.1.

Вед

ение

дет

ей с

заб

олев

ания

ми

верх

них

дыха

тел

ьны

х пу

тей

Та

блиц

а 1

21

Алго ритм в е д ения д ет ей с БОД по PAL страте гии ВОЗ

Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в

обла

сти

лица

и

голо

вны

е бо

ли у

де

тей

стар

шег

о во

зрас

та

Слиз

исты

е вы

деле

ния

из н

оса

Про

стой

си

нуси

тО

безб

олив

ающ

ие с

редс

тва

по н

еоб-

• ходи

мост

и (п

арац

етам

ол 1

0-15

мг�

кг

разо

вая

доза

или

ибу

проф

ен 5

-10

мг�к

г 3

раза

в с

утки

)Со

судо

суж

иваю

щие

сре

дств

а в

нос

• до 5

дне

й (с

м. с

тр. 3

2)

Верх

ушеч

ный

пери

одон

тит,

кари

ес,

синд

ром

висо

чно-

нижн

ечел

юст

ного

су

став

а, ли

цева

я ми

грен

ь, за

боле

-ва

ния

глаз

, бол

езни

ок

олоу

шно

й же

лезы

, зл

окач

еств

енны

е но

вооб

разо

вани

я по

лост

и рт

а, но

са,

прид

аточ

ных п

азух

, и

др.

Гной

ные

выде

лени

я из

нос

аСл

изис

то-

гной

ный

си

нуси

т

См. м

ероп

рият

ия п

ри п

рост

ом

• сину

сите

+ а

мок

сици

ллин

30

-60

мг�

кг�с

ут в

3 п

рием

а (ч

ерез

8

часо

в). П

ри а

ллер

гии

на п

ениц

ил-

лины

– к

лари

тром

ицин

15

мг�

кг�с

ут

в 2

прие

ма

или

эрит

ром

ицин

40-

50

мг�

кг�с

ут в

4 п

рием

а (ч

ерез

6 ч

асов

) в

тече

ние

7-10

дне

й.

22


Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в

горл

е

Гипе

рем

иров

анно

е го

рло,

нет

уве

ли-

ченн

ых

мин

дали

н,

лихо

радк

а

Пре

дпол

о-ж

ител

ьно

фар

инги

т не

стре

пто-

кокк

овы

й,

чащ

е ви

русн

ой

этио

логи

и

Обе

збол

иваю

щие

сре

дств

а (Н

ПВС

) –

• ибуп

роф

ен, п

арац

етам

ол и

др.

Те

плое

мол

око

с со

дой

(см

. стр

. 32)

•П

ерит

онзи

лляр

ный,

за

глот

очны

й и

окол

огло

точн

ый

абсц

ессы

, ост

рый

эпиг

лоти

т, ди

фтер

ия,

рак

рото

глот

ки

и по

лост

и рт

а,

остр

ый

лейк

оз,

агра

нуло

цито

з,

сиф

илис

, туб

ерку

лез,

ос

тры

й ти

реои

дит,

инор

одны

е те

ла,

ВИЧ-

инф

екци

я, и

т.д.

Ре

дкие

при

чины

: си

стем

ная

скле

ро-

дерм

ия, с

арко

идоз

, ср

един

ная

гран

у-ле

ма

лица

и д

р.

Гипе

рем

иров

анны

е м

инда

лины

, бел

ый

нале

т, ув

елич

енны

е ш

ейны

е ли

мф

оузл

ы.

Лихо

радк

а.

Пре

дпол

ожи-

тель

но

стре

пток

ок-

ковы

й

тонз

илли

т

Фен

окси

мет

илпе

ници

ллин

– в

нутр

ь • в

4 пр

ием

а:- д

о 1

года

– 2

0-30

мг�

кг�с

- 1-6

лет

– 1

5-30

мг�

кг�с

- 6-1

2 ле

т -10

-20

мг�

кг�с

(до

1г�с

)ил

и ам

окси

цилл

ин 3

0 –

60 м

г�кг

�сут

в

3 пр

ием

а. П

ри а

ллер

гии

к пе

ници

л-ли

ну –

эри

тром

ицин

40-

50 м

г�кг

�сут

в 4

пр

иема

или

дру

гие

макр

олид

ы.

Срок

леч

ения

10

дней

Бенз

атин

бенз

илпе

ници

ллин

• (Б

ицил

лин

1) в

�м о

днок

ратн

о де

тям

1-10

ле

т 600

т. Е

Д, ст

арш

е 10

лет

1,2

млн

ЕД

23


Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в

горл

е

Если

не

вакц

и-ни

рова

н пр

отив

диф

тер

ии.

Тяж

елое

общ

ее

сост

ояни

е. Т

руд-

носн

имаю

щая

ся,

плот

ная

гряз

но-

сера

я пл

енка

. Бо

лезн

енны

е и

спая

нны

е ш

ейны

е ли

мф

оузл

ы. Л

ихо-

радк

а.

Пре

дпол

ожи-

тель

но

дифт

ерия

Сроч

но го

спит

ализ

иров

ать

•!

Пер

ед го

спит

ализ

ацие

й вв

ести

бе

нзил

пени

цилл

ин 5

0 ты

с.�к

г в�м

.П

ри а

ллер

гии

к пе

ници

ллин

у –

эрит

ром

ицин

12,

5 м

г�кг

�вну

трь

Пер

итон

зилл

ярны

й,

загл

оточ

ный

и ок

олог

лото

чны

й аб

сцес

сы, о

стры

й эп

игло

тит,

дифт

ерия

, ра

к ро

тогл

отки

и

поло

сти

рта,

ост

рый

лейк

оз, а

гран

уло-

цито

з, и

нфек

ци-

онны

й м

онон

укле

оз,

сиф

илис

, туб

ерку

лез,

ос

тры

й ти

реои

дит,

инор

одны

е те

ла,

ВИЧ-

инф

екци

я, и

т.д.

Ре

дкие

при

чины

: си

стем

ная

скле

ро-

дерм

ия, с

арко

идоз

, ср

един

ная

гран

у-ле

ма

лица

и д

р.

Боль

в

ухе

Нор

мал

ьная

ото

ско-

пиче

ская

кар

тина

во

вре

мя

теку

щег

о ос

трог

о ф

арин

гита

�то

нзил

лита

Ирр

адии

ру-

ющ

ая б

оль

в

ухо

(ота

лгия

)

См. л

ечен

ие о

снов

ного

заб

олев

ания

(ф

арин

гита

и д

р.) +

обе

збол

иваю

щие

ср

едст

ва (и

бупр

офен

, пар

ацет

омол

),

Ост

рые

и хр

они-

ческ

ие о

титы

, си

ндро

м в

исоч

но-

ниж

нече

люст

ного

су

став

а, з

лока

че-

стве

нны

е но

вооб

ра-

зова

ния

и др

.

24


Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в

ухе

Боль

при

над

авли

-ва

нии

на

уш

ную

рак

овин

у, ко

зело

к.

Ото

скоп

ия: п

окра

с-не

ние

и

отеч

ност

ь на

руж

-но

го с

лухо

вого

пр

оход

а

Нар

ужны

й от

ит:

-огр

ани-

ченн

ый

-диф

фузн

ый

(фур

унку

л)

Очи

щен

ие с

лухо

вого

про

хода

.•

Мес

тная

обр

абот

ка а

нтис

епти

кам

и • (2

% п

ерек

ись

водо

рода

, фур

ацил

лин

1:50

00)

Анти

биот

ики

мес

тно

в ви

де к

апел

ь • (ц

ипро

фло

ксац

ин –

уш

ные

капл

и)И

бупр

офен

, пар

ацет

амол

при

бол

ях•

Глю

коко

ртик

оиды

мес

тно

при

зуде

и

• отек

е ко

жи

слух

овог

о пр

оход

а

Синд

ром

вис

очно

-ни

жне

челю

стно

го

суст

ава,

зло

каче

-ст

венн

ые

ново

об-

разо

вани

я по

лост

и рт

а, я

зыка

, гло

тки,

на

руж

ного

уха

, бо

лезн

и зу

бов,

бар

о-тр

авм

а, н

евра

лгия

тр

ойни

чног

о не

рва,

ра

нний

пос

лео-

пера

цион

ный

пери

од п

осле

то

нзил

лэкт

омии

, м

асто

идит

, хол

еа-

стат

ома,

сер

ные

проб

ки, и

норо

дной

те

ло в

нар

ужно

м сл

ухов

ом п

рохо

де

и др

Нет

вы

деле

ний.

О

тоск

опия

: кра

сная

и

отеч

ная

бара

-ба

нная

пер

епон

ка

Ост

рый

ка

тара

льны

й ср

едни

й от

ит

Амок

сици

ллин

30

– 60

мг�

кг�с

ут

• в 3

прие

ма,

при

алл

ерги

и к

пени

цил-

лину

– э

ритр

омиц

ин 4

0-50

мг�

кг�с

ут в

4

прие

ма в

тече

ние

5-7

дней

или

дру

гие

макр

олид

ы (к

лари

тром

ицин

)О

безб

олив

ающ

ие с

редс

тва

(НП

ВС)

•Гн

ойны

е вы

деле

ния

из у

ха д

о 14

дне

й,

сниж

ение

слу

ха.

Ото

скоп

ия: к

расн

ая

и от

ечна

я ба

ра-

банн

ая п

ереп

онка

, ли

бо в

идна

пер

фо-

раци

я и

жид

кое

слиз

исто

-гно

йное

от

деля

емое

.

Ост

рый

гн

ойны

й ср

едни

й

отит

Туал

ет у

ха: п

ром

ыва

ть у

хо а

нтис

еп-

• тиче

ским

и ра

ство

рам

и и

суш

ить.

Обе

збол

иваю

щие

сре

дств

а.•

Амок

сици

ллин

30

– 60

мг�

кг�с

ут

• в 3

прие

ма

или

цефу

рокс

им а

ксет

ил

20-4

0 м

г�кг

в 2

при

ема

во в

рем

я ед

ы,

при

алле

ргии

к п

ениц

илли

ну –

кла

ри-

тром

ицин

15

мг�

кг�с

ут в

2 п

рием

а ил

и эр

итро

миц

ин 4

0-50

мг�

кг�с

ут в

4

прие

ма

в те

чени

е 5-

7 дн

ей.

25


Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в

ухе

Гной

ные

выде

лени

я из

уха

бол

ее 1

4 дн

ей, с

ниж

ение

сл

уха.

Ото

скоп

ия:

сниж

ение

под

виж

-но

сти

бара

банн

ой

пере

понк

и, с

тойк

ая

перф

орац

ия,

обы

чно

в це

нтре

.

Хрон

ичес

кая

инф

екци

я ух

а (с

огла

сно

стра

теги

и И

ВБДВ

)

Туал

ет у

ха: п

ром

ыва

ть у

хо а

нтис

еп-

• тиче

ским

и ра

ство

рам

и и

суш

ить.

Обе

збол

иваю

щие

и с

осуд

осуж

ива-

• ющ

ие с

редс

тва

не б

олее

3–5

дне

й.Ан

тиби

отик

и м

естн

о в

виде

кап

ель

• (цип

роф

локс

ацин

– у

шны

е ка

пли)

При

пер

вичн

ом в

изит

е на

знач

ьте:

• ам

окси

цилл

ин 3

0 –

60 м

г�кг

�сут

в 3

пр

ием

а ил

и це

фуро

ксим

акс

етил

20-

40

мг�

кг�с

ут в

2 п

рием

а во

вре

мя

еды

, пр

и ал

лерг

ии к

пен

ицил

лину

– к

лари

-тр

омиц

ин 1

5 м

г�кг

�сут

в 2

при

ема

или

эрит

ром

ицин

40-

50 м

г�кг

�сут

в 4

пр

ием

а.

При

отс

утст

вии

эфф

екта

чер

ез 2

дня

• (с

охра

няю

тся

гной

ные

выде

лени

я)

напр

авьт

е к

спец

иали

сту.

Синд

ром

вис

очно

-ни

жне

челю

стно

го

суст

ава,

зло

каче

-ст

венн

ые

ново

об-

разо

вани

я по

лост

и рт

а, я

зыка

, гло

тки,

на

руж

ного

уха

, бо

лезн

и зу

бов,

бар

о-тр

авм

а, н

евра

лгия

тр

ойни

чног

о не

рва,

ра

нний

пос

лео-

пера

цион

ный

пери

од п

осле

то

нзил

лэкт

омии

, м

асто

идит

, хол

еа-

стат

ома,

сер

ные

проб

ки, и

норо

дное

те

ло в

нар

ужно

м сл

ухов

ом п

рохо

де

и др

26


Сим

птом

ыЭл

емен

тар

ные

диаг

ност

ичес

кие

крит

ерии

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Реко

мен

дуем

ое л

ечен

иеД

ифф

ерен

циро

ват

ь со

след

ующ

ими

забо

лева

ниям

и

Боль

в у

хе

и за

ушно

й об

ласт

и

Лихо

радк

а.Бо

лезн

енно

е пр

ипу-

хани

е за

ухо

м.

На

ренг

еног

рам

ме:

по

ниж

ение

пр

озра

чнос

ти

клет

ок с

осце

вид-

ного

отр

остк

а.

Мас

тоид

итСр

очно

госп

итал

изир

оват

ь.•

Пер

ед го

спит

ализ

ацие

й вв

ести

• ан

тиби

отик

:- А

мок

сици

ллин

�кла

вула

нат 1

5 м

г�кг

в�

м (п

о ам

окси

цилл

ину)

, или

- Ц

ефтр

иакс

он 5

0-10

0 м

г�кг

в�м

, в�

в ил

и- Ц

ефот

акси

м 1

5-30

мг�

кг в

�м, в

�в.

Пар

ацет

амол

или

ибу

проф

ен п

ри

• боли

Лим

фод

енит

Охр

ипш

ий

голо

с и�

или

поте

ря

голо

са

и �и

ли

дисф

ония

Лаю

щий

каш

ель,

ос

ипло

сть

голо

са

и ст

ридо

р (э

то

жес

ткий

зву

к на

вд

охе)

толь

ко п

ри

возб

ужде

нии.

Ост

рый

стен

ози-

рую

щий

ла

ринг

ит I

степ

ени.

Оби

льно

е те

плое

пит

ье, в

клю

чая

• мол

око

с со

дой.

Пар

ацет

амол

или

Ибу

проф

ен п

ри

• боли

в го

рле

и�ил

и те

мпе

рату

ре в

ыш

е 38

,5°С

Злок

ачес

твен

ные

ново

обра

зова

ния

го

ртан

и, о

стры

й ти

реои

дит и

др.

Лаю

щий

каш

ель,

ос

ипло

сть

голо

са

и ст

ридо

р в

сост

о-ян

ии п

окоя

Ост

рый

стен

ози-

рую

щий

ла

ринг

ит II

ст

епен

и

Сроч

но го

спит

ализ

иров

ать

•, п

еред

го

спит

ализ

ацей

вве

сти

корт

ико-

стер

оиды

: пре

дниз

олон

1м

г�кг

или

де

ксам

етаз

он 0

,6 м

г�кг

в�в

, в�м

Шум

ный

вдох

с

втяж

ение

м п

одат

-ли

вых

мес

т гру

дной

кл

етки

, при

ступ

оо-

браз

ный

каш

ель,

ох

рипл

ость

голо

са.

Ино

родн

ое

тело

в д

ыха

-те

льны

х пу

тях

Сроч

но го

спит

ализ

иров

ать

•

в сп

ециа

лизи

рова

нны

й це

нтр

для

пров

еден

ия с

рочн

ой ф

ибро

брон

хо-

скоп

ии и

энд

оско

пиче

ског

о уд

ален

ия

инор

одно

го те

ла

27


Сим

птом

ы

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Обс

ледо

вани

еЛе

чени

е

�аш

ель

(чащ

е пр

одук

тивн

ый)

, • ос

обен

но п

о но

чам

.�р

атко

врем

енно

е по

выш

ение

• те

мпе

рату

ры те

лаД

лите

льно

сть

забо

лева

ния

– • 7-

14 д

ней

Ауск

ульт

ация

: диф

фузн

ые

сухи

е • кр

упно

- и с

редн

епуз

ырч

аты

е хр

ипы

, мен

яющ

иеся

при

каш

ле н

а ф

оне

жёс

тког

о ды

хани

яП

ерку

ссия

: без

изм

енен

ий

•

Ост

рый

бро

нхит

См. а

лгор

итм

вед

ения

ост

рого

бр

онхи

та н

а ст

р. 4

6

Два

и бо

лее

из с

леду

ющ

их

приз

нако

в:�а

шел

ь•

�чащ

енно

е ды

хани

е•

Ауск

ульт

ация

: кре

пита

ция,

• вл

ажны

е м

елко

пузы

рчат

ые

хрип

ы

Пне

вмон

ияО

бщий

ана

лиз

• кров

иРе

нтге

н • ис

след

ован

ие

орга

нов

груд

ной

клет

ки

См. а

лгор

итм

вед

ения

пне

в-• м

онии

на

стр.

48

Соот

ветс

твую

щий

ант

ибио

тик

• внут

рь. П

осле

дую

щее

наб

лю-

дени

е че

рез

2 дн

я

1.2.

Вед

ение

дет

ей с

забо

лева

ниям

и ни

жни

х ды

хат

ельн

ых

пут

ей

Табл

ица

2

28


Сим

птом

ы

Клас

сиф

ици-

рова

ть

как

Обс

ледо

вани

еЛе

чени

е

Дыха

тель

ная

недо

стат

очно

сть

•Вы

раж

енна

я ин

токс

икац

ия

•Н

алич

ие о

слож

нени

й•

Деко

мпе

нсац

ия с

опут

ству

ющ

их

• забо

лева

ний

Втяж

ение

груд

ной

клет

ки (у

• де

тей

до 5

лет

)

Тяж

елая

пн

евм

ония

ил

и др

угое

тя

жел

ое

забо

лева

ние

По

возм

ожно

сти

сд

елат

ь:об

щий

ана

лиз

• кров

иR-

иссл

едов

ание

• ор

гано

в гр

удно

й кл

етки

Сроч

но го

спит

ализ

иров

ать!

•П

еред

госп

итал

изац

ией

ввес

ти

• анти

биот

ик:

- Ам

окси

цилл

ин�к

лаву

лана

т 15

мг�

кг в

�м (п

о ам

окси

цилл

ину)

, или

- Ц

ефтр

иакс

он 5

0-10

0 м

г�кг

в�м

, в�

в ил

и- Ц

ефот

акси

м 1

5-30

мг�

кг в

�м, в

�в.

Пар

ацет

амол

или

ибу

проф

ен

• при

боли

О

ксиг

енот

ерап

ия (с

о ск

орос

тью

• 5

л�м

ин) п

о до

ступ

ност

и

Эпиз

оды

про

грес

сивн

ого

нара

с-та

ния:

Оды

шки

(экс

пира

торн

ого

типа

) •

�аш

ля, у

сили

ваю

щег

ося

ночь

ю

•Св

истя

щих

хри

пов

•Чу

вств

о ст

есне

ния

в гр

уди

• Пер

кусс

ия: к

ороб

очны

й зв

ук,

Ауск

ульт

ация

– ж

естк

ое и

ли

осла

блен

ное

дыха

ние,

сух

ие

свис

тящ

ие х

рипы

Обо

стре

ние

брон

хиал

ьной

ас

тмы

Для

дет

ей с

тарш

е 5

лет:

Пик

фло

умет

рия

•П

роба

с б

ронх

о-• ли

тико

мСп

иром

етри

я по

• во

змож

ност

и

См. а

лгор

итм

вед

ения

на

стр.

79

•Бр

онхо

расш

иряю

щий

пре

пара

т • кр

атко

врем

енно

го д

ейст

вия

по 2

инг

. чер

ез к

ажды

е 20

мин

. в

тече

ние

часа

Окс

иген

отер

апия

по

дост

уп-

• ност

и П

редн

изол

он п

о 1

мг\

кг м

ассы

• те

ла в

нутр

ь ил

и па

рент

ерал

ьно

из р

асче

та 1

-2 м

г\кг

мас

сы те

ла

Часть 2

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

30


2.1. оСТрЫе реСПираТорНЫе ВирУСНЫе иНФеКЦии (ШиФр J06)

определение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа болезней, вызываемых различными вирусами, переда-ющимися воздушно-капельным путем и характеризующи-мися лихорадкой, интоксикацией, поражением различных отделов дыхательных путей и высокой контагиозностью.

Клиника Начало болезни острое. •Симптомы поражения дыхательных путей (ринит, фарингит, •ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит).Интоксикационный синдром (повышение температуры тела •37,5°С и выше, вялость, слабость, снижение аппетита и др.).

�аждая из ОРВИ имеет некоторые отличительные черты в соответствии с тропностью вирусов к определенным отделам дыхательных путей. Однако это практически не отражается на тактике лечебных мероприятий.

Диагностика

Лабораторно-инструментальное обследование не показано.

Диагноз ОРВИ ставят путем исключения:

стрептококкового тонзиллита•гайморита•других бактериальных инфекций (отит, пневмония, гингивит и •др.)

осложнения Вирус-ассоциированные осложнения (энцефалит, серозный •менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.).Бактериальные осложнения (пневмония, синусит, гайморит, •тонзиллит, гнойно-некротический ларинготрахеобронхит, отит, пиелонефрит).

31

Частная патол о гия

Показания для госпитализацииТяжелое течение заболевания (круп II степени, бронхиолит, •судороги).Осложнения (менингит, энцефалит, тяжелая пневмония).•

Лечение ОРВИ является самоизлечимым заболеванием [8].•Антибиотики не показаны (не эффективны, не предотвращают •развитие пневмонии)! (уровень доказательности C) [8,21].

Уход за больным ребенкомДети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом •помещении.Тело ребенка младшего возраста очень быстро теряет тепло, •поэтому ребенка следует укрывать и держать в тепле, но не перегревать. Дети с лихорадкой должны быть легко одеты.Обильное питье (компот, сок, кипяченая или щелочная мине-•ральная вода). Если ребенок находится на грудном вскармли-вании необходимо чаще прикладывать к груди (уровень дока-зательности D) [47]. Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекоменду-•ется теплое щелочное питье: минеральная щелочная негазиро-ванная вода с молоком или молоко с содой (½ чайной ложки соды на стакан молока) (уровень доказательности D) [47]. �ормить детей нужно часто (каждые 2-3 часа) небольшими •порциями. После выздоровления необходимо назначить 1 дополнительное кормление в течение 1 недели. Ребенок не считается выздоровевшим, если вес после болезни не восстановился.Прочищать нос нужно чаще, особенно перед кормлением •и сном. Закапывать в нос солевой раствор (1 щепотка соли на 100 мл. кипяченой воды) по 1-3 пипетки (в зависимости от возраста); очищать отделяемое из носа нужно с помощью турунды или отсасывать грушей.

32


Если ребенок не может сосать грудь из-за заложенности носа, то можно назначить нафтазолин в нос (детям 0-3 лет нафта-золин 0,01%, детям 4-6 лет нафтазолин 0,025%, детям старше 6 лет нафтазолин 0, 05% по 1- 3 капли 1-3 раза в сутки до 5 дней) (уровень доказательности D) [47].

При появлении одного из следующих признаков у ребенка до 5 лет, необходимо немедленно обратиться к медицинскому работнику:

не может пить или сосать грудь;−состояние ребенка ухудшается;−лихорадка не снижается;−учащенное дыхание;−затрудненное дыхание.−

Медецинский работник должен обучить мать или ухаживаю-щего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в ЛП�.

Симптоматическое лечение

При гипертермии (t 38,5° С и выше) и/или болях: парацетамол 10-15 мг�кг разовая доза или ибупрофен 5-10 мг�•кг�разовая доза не более 4-х раз в сутки, до нормализации температуры тела или прекращения болей (уровень доказа-тельности А) [21];физическое охлаждение (обтереть тело водой комнатной •температуры, приложить холод к магистральным сосудам). Обтирание тела водой снижает температуру только на сам период обтирания (уровень доказательности D) [47].

Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства.

При легком крупе (стеноз гортани 1 степени): теплое щелочное питье (щелочная минеральная вода без газа •или молоко с содой – ½ чайной ложки соды на стакан молока);детям старше 2-х лет рекомендуются ингаляции паровые или •с раствором натрия бикарбоната (1�2 чайной ложки соды на 1 стакан кипятка);

33


отхаркивающие препараты – амброксол (амбросан) во время •или после еды детям:

старше 12 лет по 1 таб. 2-3 раза в сутки,−5-12 лет по ½ таб. 2-3 раза в сутки,−2-5 лет по ¼ таб. 3 раза в сутки,−2 лет ¼ таб. 2 раза в сутки.−

При обструктивном синдроме: ингаляционный бронхолитик кратковременного действия по 2 •ингаляции через каждые 20 мин. в течение часа через спейсер для детей старшего возраста и через спейсер с лицевой маской для детей младшего возраста; при улучшении состояния в последующем по 2 ингаляции 3 •раза в день (3-5 дней);при отсуствии эффекта повторить дачу β• 2 агониста и направить в стационар;эуфиллин внутрь после еды 5 – 6 мг�кг 3 раза в сутки при отсут-•ствии сальбутамола.

Спейсер можно сделать из пластиковой бутылки из-под минеральной воды емкостью 750 мл.

рекомендации по профилактике гриппа и орВиВакцинация полезна, если антигенная формула вакцины •полностью соответствует антигенной формуле эпидемического вируса гриппа, вызывающего заболевание.Частое мытье рук с мылом – профилактика вирусной инфекции •(уровень доказательности А) [8,21].

34


2.2. оСТрЫЙ ФариНГиТ (ШиФр J 02) оСТрЫЙ ТоНЗиЛЛиТ (ШиФр J 03)


Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки.

Острый тонзиллит – острое инфекционное воспаление лимфо-идного кольца глотки (чаще небных миндалин).

Международная классификация болезней отдельно выделяет фарингит и тонзиллит, однако иногда бывает сочетание этих двух патологических состояний – тонзиллофарингит.

ЭтиологияВирусы – 70% (чаще фарингиты)•Бактерии:•

бета гемолитический стрептококк группы А (30% тонзиллитов у −детей), реже стрептококки группы В, С, G;дифтерийная палочка; −туберкулезная палочка; −стафилококк; −диплококк и др.−

Грибки – редко.•

Клиника острого нестрептококкового фарингита

жалобы:жжение, сухость и першение в горле;•боль в горле при глотании;•общее состояние больных нарушено незначительно;•температура тела ниже 38,0°С;•интоксикация отсутствует или умеренно выражена.•

объективно:гиперемия задней стенки глотки;•миндалины гиперемированы, не увеличены;•шейные лимфоузлы не увеличены.•

35


Клиника острого стрептококкового тонзиллита

В отличие от фарингитов тонзиллиты сопровождаются в большей степени выраженным нарушением общего состояния.

жалобы:внезапное повышение температуры тела до 39,5°С и выше, озноб, •головная боль; боль в горле, чувство “инородного тела”, вызванное увеличен-•ными миндалинами, неприятный запах изо рта.

объективно:миндалины гиперемированы и увеличены;•белый налет на миндалинах, рыхлый, легко снимается, без обра-•зования кровоточащего дефекта;подчелюстные и�или шейные лимфоузлы увеличены и •болезненны.

Диагностика острого фарингита и тонзиллитаБактериологическое исследование не показано.•

Лечение острого нестрептококкового фарингитаЛечение проводится на дому.•Диета – легкоусвояемая, не раздражающая, молочно-растительная, •богатая витаминами.Обильное теплое питье.•Обезболивающие препараты: ибупрофен, парацетамол и др. •(уровень доказательности А) [9].Местно полоскание горла теплым солевым раствором (уровень •доказательности D) [47].

Лечение острого стрептококкового тонзиллита в амбулаторных условиях

Диета – легкоусвояемая, не раздражающая, молочно-растительная, •богатая витаминами.Обильное теплое питье.•Обезболивающие препараты: ибупрофен, парацетамол и др.•Местно полоскание горла теплым солевым раствором.•Антибиотикотерапия в течение 10 дней (уровень доказательности •В) [1,25]:

36


Пенициллиныфеноксиметилпенициллин• внутрь за 1 час до или 2 часа после еды в 4 приема через 6 часов

детям до 1 года в дозе 20-30 мг�кг�с−детям 1-6 лет в дозе 15-30 мг�кг�с−детям 6-12 лет в дозе 10-20 мг�кг�с (до 1г�с) −дозы феноксиметилпенициллина даны с учетом скорости клубочковой фильтрации в зависимости от возраста, так как препарат выводится преимущественно почками или

амоксициллин 40-50 мг�кг�с в 3 приема внутрь через 8 часов или•бензатин бензилпенициллин – в�м однократно в дозе детям 1-10 •лет – 600 тыс. ЕД, детям старше 10 лет – 1.2 млн. ЕД.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при:а) сомнительной комплаентности пациента в отношении

перорального приема антибиотиков;б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или

ближайших родственников;в) неблагоприятных социально-бытовых условиях;г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских учреждениях,

школах, интернатах и т.п.

Макролиды (при аллергии к ß-лактамным антибиотикам) (уровень доказательности B) [9,25]

эритромицин по 40-50 мг�кг�с в 4 приема через 6 часов внутрь (за •1 час до или через 2 часа после еды) или современные макролиды внутрь (кларитромицин, спиромицин и •др.).

осложнения острого стрептококкового тонзиллитаПаратонзиллярный абсцесс.•Стрептококковый сепсис.•Нефрит.•Ревматоидная лихорадка (артрит, миокардит, эндокардит, •хорея,ревматические узелки, аннулярная эритема).Острый средний отит.•

37


Показания для направления к Лор специалисту или в стационар при остром тонзиллите:

тяжелое течение болезни;•отсутствие эффекта от лечения в течение 2 дней;•уточнение клинического диагноза;•паратонзиллярный абсцесс и другие осложнения;•рецидивирующий тонзиллит.•

Дифференциальный диагноз при остром тонзиллите и фарингите проводится с:

ОРВИ;•дифтерией;•скарлатиной;•инфекционным мононуклеозом.•

ДиФТериЯ (ШиФр а 36.0, 36.1, 36.2)

Пациент не проходил иммунизацию

Клиникаобщее состояние тяжелое (выраженная интоксикация);•температура 38°С и выше;•боль в горле.•

объективнотрудноснимающаяся плотная грязно-серая пленка на миндалинах;•болезненные, увеличенные и спаянные шейные лимфотические •узлы.

Тактика ведения при подозрении на дифтериюСрочно госпитализировать •Перед направлением ввести бензилпенициллин 50 тыс/кг в/м., при аллергии на препараты группы пенициллина – эритро-мицин 0,25 внутрь (разовая доза) или другие современные макролиды.

38


2.3. оСТрЫЙ СиНУСиТ (ШиФр J01)


Острый синусит – это острое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

ЭтиологияБактерии (виды Haemophilus, пневмококки (Streptococcus •pneumoniae), стрептококки, моракселла).Вирусы (аденовирус, грипп и парагрипп).•Грибки.•

КлассификацияВерхнечелюстные пазухи (гайморит).•Решетчатые пазухи (этмоидит).•Лобные пазухи (фронтит).•�линовидные пазухи (сфеноидит).•

Рисунок 1. Придаточные пазухи носа.

39


Клиника острого синусита

жалобы:боль в области лица (гайморит), боль в области лба, усиливаю-•щаяся при наклоне, кашле, чихании (фронтит), боль в глазных яблоках (сфеноидит), головная боль;заложенность в соответствующей половине носа;•односторонние или двусторонние гнойные выделения из носа;•снижение обоняния;•повышение температуры тела.•

При осмотре:болезненность при пальпации характерных точек проекции •придаточных пазух носа;гнойные выделения в области среднего носового хода.•

ДиагностикаРентгенологическое исследование придаточных пазух носа

проводится при неясной клинеке. При этом определяется:утолщение слизистой оболочки полости носа и околоносовых •пазух;уровень воздух-жидкость;•понижение прозрачности или затемнение полости синусов.•

ЛечениеАнтибиотикотерапия в течение 10 дней (уровень доказа-

тельности В) [29,48]амоксициллин по 30 – 60 мг�кг�сут в 3 приема через 8 часов. •

При аллергии на пенициллины: эритромицин 40-50 мг�кг�сут в 4 приема через 6 часов (или совре-•менные макролиды).

Альтернативные препаратыамоксициллина-клавуланат по 40 мг�кг�сут (по амоксициллину) •в 3 приема через 8 часов или кларитромицин – 15мг на кг�с. внутрь в 2 приема через 12 часов.•

40


Симптоматическое лечениесосудосуживающие средства в нос (детям 0-3 лет нафтазолин •0,01%, детям 4-6 лет нафтазолин 0,025%, детям старше 6 лет нафта-золин 0, 05% по 1- 3 капли 1-3 раза в сутки до 5 дней) (уровень доказательности D) [47].парацетамол 10-15 мг�кг разовая доза или ибупрофен 5-10 мг�кг�•разовая доза не более 4-х раз в сутки, до нормализации темпе-ратуры тела или прекращения болей (уровень доказательности А) [21];

Показания для направления к Лор специалисту или в стационар

Частые рецидивы.•Боль в глазу.•Нарушение зрения.•Периорбитальный отек и гиперемия.•Отек и гиперемия лица.•Высокая температура и гнойные выделения из носа.•Отсутствие эффекта от лечения.•

41


2.4. оСТрЫЙ СреДНиЙ оТиТ (ШиФр H65-H66)


Острый средний отит – острое инфекционное воспаление среднего уха.

Рисунок 2. Анатомия уха ребенка

Этиология

Streptococcus pneumoniaHaemophilus influenzaMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureusStreptococcus Group AВирусыМикст-инфекция

40%25%10%2%2%20-30%15%

Среднее ухо

Барабанная перепонка

Евстахиева труба ребенка

�ороче чем у взрослых, и расположена более горизонтально, что позволяет бактериям легко мигрировать из глотки в среднее ухо.

Внутреннее ухо

анатомия уха ребенка

42


Факторы рискаПонижение резистентности организма (сопутствующие заболе-•вания, плохое питание и др.).Аденоидит и гипертрофический тонзиллит.•Пассивное курение.•Особенности анатомического строения лицевого черепа.•Острый фарингит и тонзиллит.•�ормление из бутылочки.•

КлиникаБоль в ухе (колющая, сверлящая, пульсирующая, стреляющая).•Заложенность и шум в ухе.•Снижение слуха.•До перфорации барабанной перепонки самочувствие нарушено, •отмечаются слабость, плохой сон и аппетит, сильные боли в ухе.После перфорации барабанной перепонки отмечается гноетечение •из уха, уменьшение боли и улучшение состояния.Температура тела может достигать 38-39ºС (до появления •перфорации).� детей младшего возраста отмечаются неспецифические симптомы: •беспокойство, плаксивость, плохой сон, отказ от груди.

Стадии острого среднего отитаЕвстахиит•�атаральное воспаление•Гнойная доперфоративная•Гнойная постперфоративная•Репаративная•

Стадия евстахиита – заложенность и шум в ушах, барабанная перепонка мутная, втянута в сторону барабанной полости, опозна-вательные знаки барабанной перепонки искажены.

Стадия катарального воспаления – заложенность и шум в ушах, боль в глубине уха, снижение слуха, при отоскопии: инъецирован-ность сосудов вдоль рукоятки молоточка и по радиусам, затем – гиперемия барабанной перепонки, резкое утолщение слизистой оболочки.

Гнойная доперфоративная – возникновение и развитие воспалительного процесса в среднем ухе, нарастание клини-ческих симптомов в связи со скоплением экссудата в полостях

43


среднего уха и всасыванием токсинов возбудителей в общий ток кровеносных и лимфотических сосудов. Боль в ушах приобретает пульсирующий, стреляющий характер. Лихорадка. Выраженная интоксикация организма. При отоскопии барабанная перепонка резко гиперемирована и выпячивает в сторону наружного слухо-вого прохода.

Гнойная постперфоративная – постепенное уменьшение выраженности общих симптомов (уменьшение боли, интокси-кации и температуры). При отоскопии прободение барабанной перепонки и гноетечение.

Репаративная – разрешение воспалительного процесса. Перепонка перламутрового цвета с хорошо видимыми образова-ниями:

1 короткий отросток молоточка;

2 рукоятка молоточка;3 световой рефлекс;4 пупок;5 передняя и задняя

складки;6 натянутая и ненатянутая

части.Рисунок 3. Отоскопическая картина барабанной перепонки в норме

В начале заболевания – инъецированность сосудов вдоль рукоятки молоточка и по радиусам, затем – гипе-ремия барабанной перепонки, резкое утолщение слизистой оболочки.

Рисунок 4. Отоскопическая картина острого среднего отита

44


Позже – воспалительная инфильтрация всей барабанной перепонки и выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода. Опознавательные знаки плохо различимы.

Рисунок 5. Отоскопическая картина острого среднего отита

исходы острого среднего отита Полное выздоровление с восстановлением нормальной отоско-•пической картины и слуховой функции.Развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой •перфорации, понижение слуха.Переход в хроническую форму – хронический гнойный средний •отит.Возникновение осложнений – мастоидита, лабиринтита, менин-•гита, экстра- и субдуральных гнойников, флебита и тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса.

Лечение острого среднего отита

Антибиотикотерапия в течение 5-7 дней (уровень доказа-тельности А) [2,11,18,19]

амоксициллин по 30 – 60 мг�кг�сут в 3 приема через 8 часов,•при аллергии к пенициллину;

эритромицин 40-50 мг�кг�сут в 4 приема через 6 часов или совре-•менные макролиды.

� детей от 6 месецев до 2-х лет при нетяжелом течении заболе-вания рекомендуется "выжидательная тактика".

45


Альтернативные препаратыамоксициллина-клавуланат по 20-40 мг�кг�сут в 3 приема через 8 •часов илицефуроксим аксетил внутрь 40 -100 мг�кг�сут •

в 2 приёма через 12 часов во время еды илицефтриаксон 80-100 мг�кг�сут в�м или в�в каждые 12 часов. •

Симптоматическое лечение обезболивающие средства: ибупрофен или парацетамол (уровень •доказательности А) [2].

Немедикаментозное лечениетуалет уха (сушить ухо турундой не менее 3-х раз в день до тех •пор, пока ухо не будет сухим (вынимать турунду из уха, когда она намокнет)).

Последующее наблюдение

при острой инфекции уха через 2 дня:если имеется болезненное припухание за ухом или высокая лихо-•радка (38.50С и выше), направьте срочно в стационар;если боль в ухе или выделения сохраняются, лечите тем же анти-•бактериальным препаратом дополнительно 5 дней;если нет боли в ухе или выделений, закончите 5-дневный курс •антибиотикотерапии.

Показания для направления к Лор специалисту или в стационар

неэффективность лечения в течение двух недель; •интенсивная боль в ухе; •для проведения тимпаноцентеза; •развитие осложнений;•сложности дифференциальной диагностики;•резкое снижение слуха и появление субъективного шума в ухе •(для проведения аудиограммы).

46


2.5. оСТрЫЙ БроНХиТ (ШиФр J20 – J22)

определениеОстрый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой

оболочки бронхов любого калибра без признаков поражения легочной ткани.

ЭтиологияВирусная (встречается чаще) – рино -, РС -, парагриппозной и др. •

Клиника�ашель (чаще продуктивный), особенно по ночам.•�ратковременное повышение температуры тела • (1-3 дня).Длительность заболевания обычно • 7-14 дней.Аускультация: диффузные сухие или крупно- и среднепузырчатые •влажные хрипы, меняющиеся при кашле на фоне жёсткого дыхания.Перкуторно: изменения отсутствуют.•

ДиагностикаОстрый вирусный бронхит не требует обследования и госпи-

тализации.

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки при остром бронхите

больным с выраженной асимметрией физикальных данных;•если в клинической картине преобладают симптомы интоксикации •и локальная симптоматика;при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток;•если ребёнок перенёс пневмонию (менее одного года); •если у ребёнка сохраняется длительное время (больше 2 недель) •кашель.

При остром вирусном бронхите антибиотикотерапия не показана [20].

Уход за больным ребенком (уровень доказательности D) [47]обильное тёплое питьё (морс, компот из сухофруктов, щёлочные •минеральные воды без газа);массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика рекоменду-•ются в периоде реконвалесценции.

47


обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит диагностируется на основании харак-терных клинических признаках в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки или гиперсекреции слизи.

КлиникаОбструкция развивается на 2 – 3 день ОРВИ, • дыхательные расстройства развиваются постепенно, а не приступообразно, как при типичной бронхиальной астме.Тяжесть состояния обусловлена дыхательными расстройствами •при слабо выраженных симптомах интоксикации.�ашель сухой, нечастый.•Характерны дистантные свистящие хрипы.•Грудная клетка вздута, одышка (см. пневмонию, стр. 50).•Температура тела в норме или субфебрильная.•Ребёнок обычно беспокоен, не отпускает мать, меняет позы •в поисках наиболее удобной, однако нередко у детей даже со значи-тельной обструкцией общее состояние удовлетворительное.Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком.•Аускультативно – на фоне удлинённого выдоха выслушивается •масса сухих, свистящих хрипов, чаще у детей до 5 лет выслушива-ются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение обструктивного бронхиата

Бронходилятаторы короткого действия β2-агонисты (сальбу-тамол) 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1 часа (уровень доказательности А) [4,16]. При улучшении состояния ребенка, продолжается применение ингаляционного β2-агониста по 2 ингаляции 3 – 4 раза в день в течение 5 дней. Если состояние ребенка не улучшается, ребенка следует госпитализировать. До госпитали-зации рекомендуется дать ребенку (если ребенок может глотать) преднизолон перорально в дозе 1 мг�кг�сут (уровень доказатель-ности В) [4,16]. Если ребенок не может глотать, кортикостероид следует ввести в�м в дозе 1-2 мг�кг�сут. В случае невозможности госпитализации ребенка, следует продолжить лечение кортико-стероидами в течение 3 дней и продолжать пытаться госпитализи-ровать пациента.

48


2.6. ПНеВМоНиЯ (ШиФр J12-J18)


Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клини-ческих и рентгенологических признаков.

Классификация пневмоний по условиям возникновенияВнебольничная• – пневмония, возникшая у ребенка в обычных условиях жизни, вне лечебных учреждений; синонимы: домашняя, амбулаторная.Нозокомиальная• – пневмония, возникшая у ребенка через 72 часа с момента поступления в стационар или в течение 72 часов после выписки; синонимы: госпитальная, внутрибольничная.Пневмония на фоне иммунодефицитных cостояний•

При всех эпидемиологических вариантах, пневмония у ребенка может развиться в результате аспирации.

Классификация пневмоний по тяжести нетяжёлые• тяжёлые•

Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от возрастаОсновные группы возбудителей:

1. типичные:

Возраст Возбудитель Частота0 – 6 месяцев E. coli и другие энтеробактерии,

реже S. aureus, S.pneumoniae, H.influenzae

60%30%

6 месяцев – 6 лет S. pneumonia, H. influenzae

85-90% 10%

7 – 15 лет S. pneumonia, H.influenzae 40%

2. атипичные:

Возраст Возбудитель Частота0 – 6 месяцев C. trachomatis 10%6 месяцев – 5 лет M. pneumonia

C. рneumonia менее 10%еще реже

6 – 15 лет M. pneumonia, C. рneumonia 20 – 30 %

49


Приз

наки

тип

ично

й

пнев

мон

ииПр

изна

ки а

тип

ично

й пн

евм

онии

Дет

и в

возр

аст

е 1-

6 м

есяц

евот

6 м

ес. д

о 15

лет

При

чинн

ые

аген

ты

E.co

li, S

.aur

eus (

0-6

мес

), H

.infu

enza

e b

(0-5

лет

), S.

pneu

mon

ia( 0

-15

лет)

C. tr

acho

mat

is д

о 10

%C.

pne

umon

iae,

M.p

neum

onia

e,

до 2

0 %

(чащ

е у

дете

й ст

арш

е 5

лет)

Лихо

радк

а вы

раж

ена,

t >

380 С

нет и

ли с

убф

ебри

льна

явы

раж

ена,

t >

380 С

�аш

ель

влаж

ный,

неч

асты

йна

раст

ающ

ий, с

тока

товл

ажны

й, ч

асты

й

Оды

шка

нет и

ли у

мер

енна

явы

раж

ена

нет и

ли у

мер

енна

я

�онь

юкт

ивит

отсу

тств

ует

В ан

амне

зе н

а 1-

м м

есяц

е ж

изни

при

мик

опла

змоз

е

Лим

фод

енит

отсу

тств

ует

отсу

тств

ует

при

хлам

идио

зе

Хрип

ыне

т или

нео

биль

ные,

лок

али-

зова

нны

е, м

елко

пузы

рчат

ые

расс

еянн

ые,

мел

копу

зыр-

чаты

ера

ссея

нны

е, а

сим

ме-

трич

ные,

мел

кие,

зво

нкие

Пер

кусс

ияча

сто

укор

очен

иеко

робо

чны

й зв

укиз

мен

ён м

ало

Ди

ФФ

ереН

Ци

аЛ

ЬН

аЯ

Ди

аГН

оС

ТиК

а С

иМ

ПТо

Мо

В Т

иП

иЧ

Но

Й и

аТи

Пи

ЧН

оЙ

П

НеВ

Мо

Ни

иТа

блиц

а 3

50


В зависимости от возбудителя клиническая картина болезни имеет некоторые особенности (табл. 3).

В развитии пневмоний важна роль предшествующей вирусной инфекции в 14-35% (уровень доказательности В) [30,46,50].

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить пневмонию

�чащенное дыхание [47] если:•у детей до 2 мес. 60 в минуту и более−у детей с 2-х мес. до 1 года 50 в минуту и более−у детей 1-5 лет 40 в минуту и более−у детей старше 5 лет 30 в минуту и более.−

�ашель. •Интоксикация (лихорадка, цианоз…).•Перкуторно – локализованное укорочение.•Аускультативно – локализованное ослабление дыхания и � или •крепитация или мелкопузырчатые хрипы.

Критерии нетяжёлого течения пневмонии:интоксикации нет или она умеренно выражена •(сознание не изменено, снижен положительный эмоциональный тонус – ребёнок не улыбается, капризничает);учащенное дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции;•цианоз отсутствует; •осложнения отсутствуют.•

Критерии тяжелого течения пневмонии:выраженная интоксикация (спутанность сознания, ребёнок беспо-•коен или необычно вял, сонливость, отказ от еды и питья, резкая бледность при повышенной температуре тела > 39°С);учащённое дыхание; •цианоз носогубного треугольника;•осложнения (плеврит, абсцедирование, пневмоторакс и др.).•

51


Лабораторно-инструментальные методы исследованияРентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по •доступности).

Принципы терапии пневмоний у детейАдекватный уход за ребенком.•Антибактериальная терапия.•Симптоматическая терапия.•

Адекватный уход за ребенком смотрите в разделе ОРВИ стр. 31.

антибактериальная терапия

Лечение пневмонии у детей оральными формами антибио-тиков является безопасным и эффективным (уровень доказатель-ности А) [12].

антибиотики первого ряда (уровень доказательности В) [3,12].

амоксициллин 30-60 мг�кг внутрь 3 раза в сутки независимо от •приема пищи 5 -7 дней.

альтернативные антибиотики (уровень доказательности В) [17,23]

амоксициллин�клавуланат 40- 60 мг�кг�сут (по амоксициллину) •внутрь в 3 приёма во время еды 5 – 7 дней или эритромицин 40-50 мг�кг�сут внутрь в 4 приёма , за 1 час до еды, •7-10 дней или кларитромицин 15 мг�кг�сут внутрь в 2 приёма независимо от •еды 7-10 дней или азитромицин: •3-дневный курс: 10 мг�кг 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды 5-дневный курс: 1 день – 10 мг�кг�сутки внутрь; 2-5 день- 5 мг�кг�сутки 1 раз в сутки, за 1 час до еды или через 2 часа после еды

52


Анал

из к

лини

ко-э

пиде

мио

логи

ческ

их д

анны

х

Алле

ргия

на

β-ла

ктам

ные

а�б?

Пол

учал

ли

ребе

нок

рань

ше

пени

цилл

ины

, ам

пици

ллин

, ам

окси

цилл

ин? Ти

пичн

ые

возб

удит

ели

(пне

вмок

окк,

ГП

)

Амок

сици

ллин

Амок

сици

ллин

�кла

вула

нат

Мак

роли

ды

Атип

ичны

е во

збуд

ител

и(м

икоп

лазм

а, х

лам

идии

)

Да

Нет

Нет

Да

аЛ

Гори

ТМ Э

МП

ири

ЧеС

КоГо

ВЫ

Бо

ра С

Тар

ТоВ

оЙ

аН

ТиБ

ио

ТиКо

Тера

Пи

и Л

еГК

иХ

и

Сре

ДН

еТЯ

жеЛ

ЫХ

Фо

рМ В

НеБ

оЛ

ЬН

иЧ

Но

Й П

НеВ

Мо

Ни

и У

ДеТ

еЙ

53


При подозрении пневмонии, вызванной атипичным возбу-дителем, стартовым антибиотиком может служить антибиотик из группы макролидов [7,15]. Рекомендуется 14-дневный курс терапии, за исключением азитромицина (уровень доказатель-ности D) [48].

Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого ряда в течение 48-72 часов.

Ступенчатая антибактериальная терапия – означает двухэ-тапное применение антибиотиков, то есть переход с паренте-рального на пероральный путь приёма при улучшении состояния через 48-72 часов.

При выборе антибиотика для приёма внутрь, предпочтение следует отдавать лекарствам, которые имеют спектр антими-кробной активности, идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально.

Показания для парентерального введенияинтоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка;•тяжелое течение заболевания, отказ родителей от госпитали-•зации, необходимость организации �стационара на дому»;

Схемы ступенчатой терапииАмпициллин в�м 100-150 мг�кг�сутки в 4 введения (интервал •между введениями 6 часов) 2- 3 дня, затем Амоксициллин 30-60 мг�кг�сутки в 3 приема (интервал между приемами 8 часов) внутрь независимо от приема пищи в течение 5 дней илиЦефуроксим в�м, в�в 50-100 мг�кг�сут в 3 ведения 2-3 дня, затем •Цефуроксим аксетил внутрь 40 -100 мг�кг�сут в 2 приёма во время еды в течение 5 дней

Критерием эффективности антибактериальной терапии пневмоний является положительная динамика в течение 48-72 часов.

54


Правильное использование пероральных антибиотиковОбъясните матери (ухаживающим), почему назначается данное •лекарство.Объясните, как принимать лекарство: соблюдать рекомендации по •дозе, кратность приёма и особенности применения (например до или после еды и др.). Объясните, что все пероральные антибиотики должны быть исполь-•зованы до конца курса лечения, даже если пациенту станет лучше.

Симптоматическое лечение

Показания для жаропонижающих препаратов (уровень доказа-тельности А) [12]

0-2 мес.- при t 38,0° С и выше•с 2-х мес. – t 38,5° С и выше•группа риска с отягощённым преморбидным фоном (судороги, •сердечная декомпенсация, перинатальная патология центральной нервной системы, рахит 2-3 степени, анемия 2-3 степени, пороки развития ) – 37,5° С и выше [50].

жаропонижающие средства (антипиретики) не назначают для регулярного (курсового) приёма, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры тела и не ранее чем через 6 часов после последнего приема.

ибупрофен• – 5-10 мг�кг на прием рекомендуется с 6 месячного возраста (максимальная суточная доза 20-40 мг�кг) илипарацетамол – 15 мг�кг на прием (максимальная суточная доза 60 •мг�кг), при тошноте, рвоте рекомендуется парацетамол в свечах.

Муколитические препараты

Возраст до 5 лет 5-12 лет старше 12 лет

Доза амброксола(внутрь 2-3 раза в сутки)

7.5 мг 15 мг 30 мг

Показания для госпитализациидети до 4-х месяцев жизни;•тяжелое течение пневмонии;•

55


неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней от начала •антибактериальной терапии;осложненное течение пневмонии:•

токсические осложнения− : нейротоксикоз, кардиоваскуляный синдром, инфекционно-токсический шок, ДВС- синдром;септические осложнения− : легочные – плеврит, легочная деструкция (буллы, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные- миокардит, нефрит, отит и др.

тяжелые преморбидные отягощения: хронические расстройства •питания, рахит 2-3 степени, анемия 2-3 степени, пороки развития;пневмония на фоне хронических заболеваний (нефрит, лейкоз, •диффузная болезнь соединительной ткани (ДБСТ), пороки развития и сахарный диабет);социальные показания (многодетные, асоциальные, нуждающиеся •семьи); дети с острой пневмонией, развившейся сразу после выписки •ребёнка из стационара.

Наличие общих признаков опасности у детей до 5 лет (иВБДВ) [47]:

не может пить или сосать грудь;•рвота после любой пищи или питья;•судороги во время настоящего заболевания;•летаргичен или без сознания.•

Больным с тяжёлой пневмонией перед направлением в стаци-онар необходимо ввести первую дозу антибиотика ВМ или ВВ или дать внутрь, если больной ребёнок в состоянии её принять:

амоксициллин �клавуланат внутрь 40-60 мг�кг �сут каждые 8 •часов илицефотаксим или цефтриаксон 80-100 мг�кг�сут в�м или •в�в каждые 12 часов.

При отсутствии возможности своевременной госпитализации, организуйте �стационар на дому» и продолжайте начатое лечение до появления возможности госпитализации.

Критерии выздоровления

Полное исчезновение всех симптомов заболевания.

56


2.7. БроНХиаЛЬНаЯ аСТМа У ДеТеЙ (ШиФр J45; J45.0; J45.1; J45.8; J45.9; J46)


Бронхиальная астма (Ба) у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровожда-ющееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Факторы, влияющие на развитие и проявления Ба [16]Развитие бронхиальной астмы у детей связано с комплексным

воздействием внутренних и внешних факторов.

Внутренние факторы генетические, например:•

гены, предрасполагающие к атопии;−гены, предрасполагающие к гиперреактивности бронхов;−

пол;•ожирение.•

Внешние факторы

Домашние аллергены: домашняя пыль�клещи домашней пыли;•шерсть домашних животных, аллергены тараканов;•грибы (плесневые и дрожжевые).•

Аллергены внешней среды: пыльца; •грибы (плесневые и дрожжевые);•инфекции (вирусные и паразитарные);•химические соединения (антибиотики и др.);•курение табака (активное и пассивное);•загрязнение окружающей среды;•питание (пищевые добавки, белки животного и растительного •происхождения и др.).

57


Курение родителей [36]повышает риск развития БА;•увеличивает частоту возникновения свистящих хрипов в грудном •возрасте;увеличивает риск аллергической чувствительности у детей; •как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное •влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхи-альной обструкцией: повышает частоту и тяжесть БА у детей.

Механизмы развития бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к:

гиперреактивности дыхательных путей;•бронхиальной обструкции;•симптомам БА.•

58


Морфологические изменения при Ба

НорМа ПриСТУП Ба

Бронхиальная обструкция вследствие:

Повышенная васкуляризация и вазодилятация

�толщение ретикулярной базальной мембраны (ремоделирование)

�величение толщины гладкомышечного слоя (ремоделирование)

Отслойка и дисфункция эпителиальных клеток (ремоделирование) Инфильтрация клетками воспаления,

вызывающая дальнейшее повреждение тканей

• Слизистыхпробок

• Спазмагладкихмышц

• Отека

59


Несмотря на разнообразие факторов участвующих в патоге-незе, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Хотя симптомы БА возникают эпизодически, воспаление дыхательных путей имеет хронический характер, вне зависимости от степени тяжести, интенсивности воспаления и от возраста больных.

Сложности диагностики Ба у детей в возрасте 5 лет и младше [GINA 2009,16]

В практике часто встречаются такие симптомы как хрипы в грудной клетке и приступообразный кашель у детей, особенно в возрасте младше 3 лет, даже в отсутствие БА.

Эпизоды хрипов в грудной клетке обычно связаны с респира-торными вирусными инфекциями:

с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией у детей до •2 лет; с прочими вирусными инфекциями у детей дошкольного возраста •старше 2 лет.

Выделяют 3 типа свистящих хрипов в грудной клетке у детей в возрасте 5 лет и младше

Преходящие ранние хрипы:•нередко связаны с недоношенностью и с курением родителей, −дети часто �перерастают» эти хрипы в первые три года жизни.−

Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет):•обычно повторяющиеся эпизоды хрипов связанны с ОРВИ,−в анамнезе обычно нет атопии и наследственной −предрасположенности; эти эпизоды наблюдаются и в школьном возрасте (12 лет).−

Хрипы с поздним началом�бронхиальная астма:•отмечаются в течение всего детства и во взрослом возрасте,−характерна атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как −экзема),наблюдаются характерные для БА нарушения бронхиальной −проходимости.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что рецидивирующая бронхообструкция обусловлена другим заболе-ванием.

60


Для подтверждения диагноза БА детям старше 5 лет следует проводить исследование функции внешнего дыхания с помошью пикфлоуметра (уровень доказательности С) [4] (см. приложение 1 «пикфлоуметрия» стр. 109)

Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму:Бывают ли у ребенка эпизоды �свиста», хрипов в грудной •клетке?Беспокоит ли ребенка кашель по ночам?•Бывают ли у ребенка приступообразный кашель или свистящие •хрипы после физической нагрузки?Отмечает ли ребенок появление свистящих хрипов, �заложен-•ности» в грудной клетке или кашля после контакта с аллергенами или иными провоцирующими факторами дыхательных путей?Отмечает ли ребенок длительный (>10 дней) кашель после •обычной простуды?Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной •астмы?

Лабораторная диагностика Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха МСВ) для •детей старше 5 лет (см. приложение 1 �пикфлоуметрия» стр. 109).Бронходилятационная проба. •Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) по •доступности (см. приложение 2 �спирометрия» стр. 112).

Дополнительные методы обследованиярентгенография органов грудной клетки (исключение аспирации •инородного тела, объемных образований легких, поражения плевры, врожденных пороков развития, бронхоэктазов и т.д.);фибробронхоскопия (исключение аспирации инородного тела, •врожденных пороков развития и т.д.);потовый тест (исключение муковисцидоза).•

Классификация бронхиальной астмы

�лассификацию БА по степени тяжести (табл. 4) целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии.

61


Диагностика астмы у детей

Ключевые клинические симптомы (наличие любого из следующих признаков)

�ашель, усиливающийся ночью•Экспираторная одышка•Повторные эпизоды затрудненного дыхания•Повторные эпизоды свистящего дыхания (свистящие звуки на •выдыхе)�ашель, свистящие хрипы, чувство стеснения в груди при контакте •с воздушными аллергенами и поллютантамиПростуда (опускается в грудную клетку) или продолжается •более 10 дней

Анамнез болезни и обьективные данныеАнамнез болезни – наследственность, атопия, обострение •болезни после контакта с аллергенами и поллютантами�лючевые клинические симптомы•Вздутие грудной клетки, коробочный звук, сухие свистящыие •хрипы

Нет

Исключить другие заболеванияАстма ли это?

Астма план действия

Астма есть

Да

Астмы нет

Выяснить:Причинные факторы•Провоцирующие факторы•

Пикфлоуметрия и�или пробное противовоастма-

тическое лечение

62


Классификация Ба по степени тяжести

Таблица 4

Степень тяжести

�линические симптомы

Ночные симптомы

Показатели вентиляции (в % от должной величины)

Легкая интермитти-рующая

�ратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.�ороткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсут-ствие симптомов и нормальная функция легких между обостре-ниями

2 раза в месяц или реже

МСВ и ОФВ1 > 80% Вариабельность МСВ и ОФВ1< 20%

Легкая персисти-рующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.Обострения заболевания могут нарушить актив-ность и сон.

Чаще 2 раз в месяц

МСВ и ОФВ1 >80% Вариабельность МСВ и ОФВ1 20–30%

Средне- тяжелая

Ежедневные симптомы.Обострения нарушают активность и сон.Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия

Возникают более 1 раза в неделю

МСВ (ОФВ1)60–80% Вариабельность МСВ и ОФВ1 >30%

ТяжелаяПостоянные симптомы.Частые обострения. Ограничена физическая активность

Частые ночные симптомы

МСВ (ОФВ1) ≤ 60% Вариабель-ность МСВ и ОФВ1 >30%

Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля БА (табл. 5).

63


Уровни контроля Ба

Таблица 5

Характери-стики

�онтролируемая БА– зеленая зона (все нижеперечис-ленное)

Частично контроли-руемая БА – желтая зона(любое проявление в течение всей недели)

Неконтроли-руемая БА- красная зона

Дневные симптомы

Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)

> 2 эпизодов в неделю

Наличие трех или более признаков частично контроли-руемой БА в течение любой недели

Ограничения активности

Отсутствуют Любые

Ночные симптомы�пробуждения

Отсутствуют Любые

Потребность в препаратах неотложной помощи

Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)

> 2 эпизодов в неделю

Функция легких (МСВ или ОФВ1)

Нормальная <80% от должного значения или от наилуч-шего для данного паци-ента показателя (если такой известен)

Обострения Отсутствуют 1 или более в год 1 в течение любой недели

Лечение Ба у детей Целью лечения БА является достижение и длительное поддер-

жание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Контроль над астмой определяется [GINA 2009,16] какотсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов;•отсутствие ограничений повседневной активности, включая •физические нагрузки;отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;•отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах •�скорой помощи»;нормальные или почти нормальные показатели функции легких;•отсутствие обострений.•

64


Для достижения и длительного поддержания контроля над БА лечение должно включать пять взаимосвязанных компонентов:

Компонент 1.− Развитие сотрудничества между пациентом и медицинским работником.Компонент 2.− Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.Компонент 3.− Оценка степени тяжести, лечение и мониториро-вание БА.Компонент 4.− Лечение обострений БА. Компонент 5.− Особые случаи.

Компонент 1. развитие сотрудничества между пациентом и медицинским работником.

Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудниче-ства между пациентом с БА, с родителями или лицами, ухаживаю-щими за ребенком и медицинскими работниками.

Такое сотрудничество укрепляется по мере того, как пациент и�или родители и лечащий медицинский работник обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают индивидуальный план лечения согласно уровню контроля над БА и периодически оценивают результаты лечения (не реже 2 раз в год).

Данный подход получил название управляемого самовы-ведения (уровень доказательности А) [16], его использование снижает частоту обострения БА у детей.

Обучение всех, кто окружает больного ребенка, и тесное сотрудничество с медицинскими работниками позволяет пациенту�лицу, ухаживающему за ребенком научиться:

избегать воздействия факторов риска;•регулярно и технически правильно принимать лекарства;•понимать разницу между препаратами поддерживающей (профи-•лактической) и препаратами неотложной (симптоматической) помощи;мониторировать свое состояние, учитывая симптомы болезни и, •если есть такая возможность, измеряя МСВ;распознавать симптомы обострения и предпринимать необхо-•димые действия;своевременно обращаться за медицинской помощью. •

65


Целесообразно вместе с пациентом�лицом, ухаживающим за ребенком, разработать индивидуальный план действий при БА.

Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.

Для улучшения контроля над БА и снижения потребности в лекарственных препаратах пациенты должны принимать меры по ограничению контакта с факторами риска, провоцирующими появление симптомов БА.

Знание различных факторов риска, их активное выявление и устранение помогает значительно снизить частоту обострений и уменьшить тяжесть течения бронхиальной астмы.

Перечень факторов риска и мероприятия по удалению причин обострения бронхиальной астмы

Таблица 6

Факторы риска Действия

Пищевые аллергены При наличии сенсибилизации исключить пищевые продукты с высокой аллергизи-рующей активностью:коровье молоко, рыба, яйца, орехи, мед, грибы, мясо птиц, клубника, черная смородина, ежевика, малина, дыня, хурма, гранаты, шоколад, кофе, какао, горчица, виноград.

Аллергены клеща домашней пыли

�даление коллекторов пыли с жилых комнат (мягкая мебель, мягкие игрушки, шерстяные ковры, книги на открытых полках).Проведение антикарицидных мероприятий (покрытие подушек, матрацев непрони-цаемым синтетическим материалом, ежене-дельная стирка белья, уборка пылесосом, инсоляция�замораживание постельных принадлежностей.

66


Факторы риска Действия

Табачный дым(если пациент курит активно или пассивно)

Избегать контакта с табачным дымом. Пациенты и их родители не должны курить.

Аллергены животных �далить животных из дома или хотя бы из спальни.Регулярное купание домашнего животного.

Аллергены тараканов Тщательно и часто убирать дом. Использовать пестициды, однако при этом надо убедиться, что ребенка нет дома во время обра-ботки.

Аллергены пыльцы растений

Закрытие окон и форточек в дневное время, отсутствие букетов и цветущих растений в жилых комнатах.Не выходить на улицу в солнечную, сухую и ветреную погоду.Носить солнцезащитные очки.�меньшение выездов за город и отказ от прогулок в парках.Войдя в помещение принять душ (или обмыть открытые участки тела) и сменить одежду.

Грибковые аллергены Плесень внутри помещения

При наличии сенсибилизации исключить из рациона питания продукты, содержащие грибки:- острые сыры;- квашеные, соленые или моченые овощи (капуста, огурцы, помидоры, грибы, яблоки и др.); - квас и пиво; - копченое мясо и рыбу; - шампанское, вино; - виноград, сухофрукты; - кисломолочные продукты, дрожжевое тесто и черный хлеб. �меньшить влажность в доме. Обеспечить хорошую вентиляцию. �далить домашние цветы.

Физическая активность

Не ограничивать физическую активность ребенка. При наличии обострений болезней, связанных с физической нагрузкой, с профи-лактической целью рекомендуется прием β2-агонистов короткого действия.

Лекарства Следует избегать, если их применение вызывают симптомы болезни.

67


Компонент 3. оценка уровня контроля Ба, терапия и монито-рирование Ба.

Уровень контроля Ба (табл. 5) оценивается с целью опреде-ления эффективности терапии и корректировки объема терапии при необходимости.

Оценить уровень контроля БА позволяют еще несколько тестов, разработанных учеными специально для детей. Для нашего региона наиболее приемлемым является Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – АСТ http:|��www.asthmacontrol.com, см. стр. 76.)

Терапия, направленная на достижение контроля Ба

Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 шагов или ступеней, в зависимости от объема терапии, необходимого для достижения контроля над БА. Ступени 2-5 включают использо-вание разнообразных схем поддерживающей терапии (табл. 7,8).

На каждой последующей ступени объем терапии (количество препаратов и�или дозы) увеличивается.

Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над Ба, необходимо увеличивать объем терапии (переход на более высокую ступень) до достижения контроля.

� больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтроли-руемой астме) – со ступени 3.

В случае сохранения контроля над Ба в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля (см. ниже раздел �Мониторирование с целью поддержания контроля»).

В случае достижения частичного контроля над Ба следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возмож-

68


ности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента, достиг-нутым уровнем контроля. Выбор и последовательность назна-чения лекарственных препаратов в каждом медицинском учреж-дении могут меняться в зависимости от доступности (с учетом стоимости или иных причин), приемлемости и предпочтений медицинского работника и пациента (см. стр. 123).

В связи с физиологическими особенностями детского организма ступенчатое ведение астмы рассматривается нами в следующих возрастных группах [4]:

старше 12 лет (см. стр. 85);−от 5 до 12 лет (см. стр. 86);−дети до 5 лет (см. стр. 87).−

69


�ров

ень

конт

роля

Тера

певт

ичес

кое

дейс

твие

�онт

роли

руем

аяВы

брат

ь м

иним

альн

ый

объе

м п

одде

ржив

ающ

ей те

рапи

и,

обес

печи

ваю

щий

кон

трол

ь

Част

ично

кон

трол

ируе

мая

аст

ма

Расс

мот

реть

уве

личе

ние

объе

ма

тера

пии

(сту

пень

вве

рх)

до д

ости

жен

ия к

онтр

оля

Нек

онтр

олир

уем

ая а

стм

а�в

елич

ить

объе

м те

рапи

и до

тех

пор,

пок

а ко

нтро

ль н

ад Б

А не

буд

ет д

ости

гнут

Лечи

ть к

ак о

бост

рени

я

СТУ

ПеН

ЧаТ

аЯ

Тера

Пи

Я Бр

оН

Хи

аЛ

ЬНо

Й а

СТМ

ЫТа

блиц

а 7

70


Ступ

ень

1Ст

упен

ь 2

Ступ

ень

3Ст

упен

ь 4

Ступ

ень

5

Обу

чени

е па

циен

тов

и их

род

ител

ей

�онт

роль

окр

ужаю

щей

сре

ды

Инг

. ß2

-аго

нист

ко

р. д

ейст

по

треб

.

Инг

аляц

ионн

ые

ß2-а

гони

сты

кор

отко

го д

ейст

вия

по тр

ебов

анию

Для

все

х ст

упен

ей: п

омим

о еж

едне

вног

о пр

ием

а пр

епар

атов

для

кон

трол

я за

боле

вани

я, д

ля к

упир

ован

ия

остр

ой с

импт

омат

ики

след

ует п

рим

енят

ь ин

галя

цион

ный

β 2-аго

нист

бы

стро

го д

ейст

вия

(Сал

ьбут

амол

) по

потр

ебно

сти.

�онтролирующие препараты

Выбе

рите

оди

нВы

бери

те о

дин

Доба

вьте

оди

н ил

и бо

лее

Доба

вьте

оди

н ил

и об

а

Низ

кие

дозы

ИГ�

СН

изки

е до

зы И

Г�С+

ДДВ

АСр

едни

е ил

и вы

соки

е до

зы

ИГ�

+ДДВ

АП

ерор

альн

ые

горм

оны

Анти

лейк

отри

енов

ые

преп

арат

ы*

Сред

ние

или

высо

кие

дозы

ИГ�

С Ан

тиле

йкот

риен

овы

е пр

епар

аты

Пре

пара

ты

анти

IgE

Н

изки

е до

зы И

Г�С+

АТЛП

Теоф

илли

н пр

олон

гиро

в.

дейс

твия

Н

изки

е до

зы И

Г�С+

теоф

пр

олон

гиро

в. д

ейст

вия

*Ант

агон

ист

реце

птор

а ил

и ин

гиби

тор

синт

еза.

� ал

ьтер

нати

вны

м п

репа

рата

м д

ля о

блег

чени

я си

мпт

омов

отн

осят

ся и

нгал

яцио

нны

е ан

тихо

лине

р-ги

ческ

ие с

редс

тва,

пер

орал

ьны

е β 2-а

гони

сты

кор

отко

го д

ейст

вия,

нек

отор

ые

β 2-аго

нист

ы д

лите

льно

го

дейс

твия

и те

офил

лин

коро

тког

о де

йств

ия. Р

егул

ярно

е ис

поль

зова

ние

β 2-аго

нист

ов к

орот

кого

и д

лите

ль-

ного

дей

стви

я ре

ком

енду

ется

ТО

ЛЬ�О

в с

луча

е од

новр

емен

ного

рег

уляр

ного

при

мен

ения

ИГ�

С.

Ступ

ени

тера

пии

Табл

ица

8

71


ПриМеНеНие СТУПеНЧаТоЙ ТераПии

СТУПеНЬ 1. Только препарат для облегчения симптомов по потребности.

Предназначена для пациентов, которыене получают поддерживающей терапии и−эпизодически испытывают кратковременные (до нескольких −часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой бронхиальной астмы; в межприступный период у таких пациентов отсутствуют прояв-−ления заболевания и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы.

рекомендуемая терапия

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (уровень доказательности A), [GINA 2009,16] по требованию по 1-2 вдоху (см. стр. 125).

Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физиче-ской нагрузке, рекомендуется применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия перед физической нагрузкой или после нагрузки – для купирования появившихся симптомов.

При увеличении частоты использования β2-агонистов быстрого действия более 2-3 раз в сутки или более 3 раз в неделю необходим переход на ступень выше для усиления базисной терапии.

альтернативная терапияингаляционные антихолинергические препараты,•пероральные β• 2-агонисты короткого действия,теофиллин короткого действия.•

72


СТУПеНЬ 2. Препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания.

Категория пациентовпотребность пациентов в использовании β• 2-агонистов более 2-3 раз в сутки и более 3 раз в неделю;проявление у пациентов симптомов астмы 3 и более раз в неделю •или пробуждение от них хотя бы одну ночь в неделю.


В качестве поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГ�С в низкой дозе (уровень доказательности A) [16, 55].

рассчитанные эквипотентные суточные дозы (мкг) иГКС для детей (GINA 2009)

Препарат Низкие суточные доза

Средние суточные дозы

Высокие суточные дозы

Беклометазонадипропионат

100-200 > 200-400 >400

Будесонид 100-200 >200-400 >400

Циклесонид 80-160 >160-320 >320

Флунизолид 500-750 >750-1250 >1250

Флутиказон 100-200 >200-500 >500

Мометазона фуроат

100-200 >200-400 >400

Триамцинолонаацетонид

400-800 >800-1200 >1200

73


Частота использования иГКС

Используемые в настоящее время ИГ�С эффективны при приеме 2 раза в день, чем один, но один раз в день может приме-няться у некоторых больных с астмой легкой степени.

Курение снижает эффект иГКС. Высокие дозы ингаляци-онных стероидов могут потребоваться пациентам, которые курят (уровень доказательности В) [4,16].

альтернативная терапияантилейкотриеновые препараты. •

СТУПеНЬ 3. Препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания.

Категория пациентовдетям с неконтролируемой астмой на ступени 2 рекомендуется •переход на ступень 3.


На ступени 3 взрослым и подросткам рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы иГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

β2-агонисты длительного действия не следует использовать в качестве монотерапии БА, их необходимо назначать только в комбинации с адекватными дозами иГКС.

В настоящее время существуют комбинированные препараты, которые содержат низкие дозы ИГ�С и ингаляционный β2-агонист длительного действия (см. стр. 131).

альтернативная терапиясредние или высокие дозы ИГ�С;•ИГ�С низкие дозы с антилейкотриеновыми препаратами; •ИГ�С низкие дозы с теофиллинами пролонгированного действия.•

74


СТУПеНЬ 4. Препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания

Категория пациентов

Дети с неконтролируемой БА, принимающие поддержива-ющую терапию ступени 3.


Предпочтительным подходом является использование комби-нации ИГ�С в средней или высокой дозе с β2-агонистом длитель-ного действия (см. стр. 131).

Применение высоких доз рекомендуется только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 мес., когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГ�С в средней дозе и β2-агониста длительного действия и�или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина пролонгированного действия).

Длительное применение иГКС в высоких дозах сопровожда-ется повышенным риском развития побочных эффектов.

По возможности больных, у которых не был достигнут контроль над бронхиальной астмой на Ступени 3, следует направлять к специалисту с целью исключения альтернативных диагнозов и�или причин БА, трудно поддающейся терапии.

До перехода к 5 ступени направьте детей с неконтролируемой астмой к специалисту (аллерголог, пульмонолог).

СТУПЕНЬ 5. Препарат неотложной помощи плюс дополни-тельные варианты применения средств для контроля течения заболевания.

Добавление перорального глюкокортикостероида к другим •препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (уровень доказательности D) [4,16,57], но сопро-вождается тяжелыми нежелательными явлениями (уровень дока-зательности A) [16].

75


Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения •только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой на фоне терапии, соответствующей Ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Преднизолон является наиболее часто используемым гормо-нальным препаратом в таблетированной форме для лечения астмы (см. стр. 134).

Пациенты, длительно принимающие стероиды в таблетках (более чем 3 месяца) или требующие частых курсов стероидов в таблетках (от 3 до 4 в год) имеют риск развития системного побочного эффекта:

необходимо мониторировать артериальное давление;•может возникнуть диабетическая ретинопатия;•может развиться остеопороз костей; •следует мониторировать рост ребенка;•периодически надо проверять зрение на катаракту. •

Родители и дети с БА должны быть предупреждены о риске развития побочных эффектов длительного приема оральных стероидов.

Мониторирование, с целью поддержания контроля Ба

Для поддержания контроля над заболеванием с использова-нием минимального объема терапии и наименьших доз препа-ратов, способствующих снижению затрат и риска нежелательных лекарственных реакций, необходимо постоянное наблюдение за больными.

�ровень контроля над БА должен оцениваться медицинским работником, а также, самим пациентом и родителями у детей младшего возраста через регулярные промежутки времени; для этой цели следует использовать таблицу №5 ��ровни контроля БА» (см. стр. 63) или тест АСТ (Asthma Control Test).

76


Про

йдит

е эт

от т

ест

вмес

те с

о св

оим

ре

бенк

ом

и об

суди

те

резу

льта

ты

с ле

чащ

им в

рачо

м.

Как

про

йти

Тест

по

конт

ролю

над

аст

мой

у

дете

й? 1. П

опро

сите

сво

его

ребе

нка

отве

тить

на

перв

ые

четы

ре в

опро

са (с

1 -г

о по

4-ы

й).

Если

реб

енку

тру

дно

сам

осто

ятел

ьно

проч

итат

ь ил

и по

нять

воп

рос,

Вы

мож

ете

ему

пом

очь,

но

отве

т ре

бено

к до

лжен

вы

брат

ь са

м. Н

а ос

тавш

иеся

три

воп

роса

(с

5-г

о по

7-о

й) о

твет

ьте

сам

осто

ятел

ьно;

пр

и эт

ом о

твет

ы р

ебен

ка н

е до

лжны

вл

иять

на

Ваш

и от

веты

.

Пом

ните

, что

в э

том

тес

те н

ет «

прав

ильн

ых»

ил

и «н

епра

виль

ных»

отв

етов

.

2. В

пиш

ите

ном

ер к

аждо

го о

твет

а в

квад

рати

к �б

аллы

».

3. Д

ля т

ого

чтоб

ы п

одсч

итат

ь ит

огов

ый

балл

, про

сум

мир

уйте

все

пол

учен

ные

балл

ы.

4. П

рине

сите

тес

т на

при

ем к

вра

чу и

об

суди

те с

ним

ито

говы

й ба

лл т

еста

.

Что

озн

ачае

т ит

огов

ый

балл

?

19 и

ли м

еньш

е

20 и

ли б

ольш

е

• Ес

ли

Ваш

ре

бено

к на

брал

19

ба

ллов

ил

и м

еньш

е,

это

мож

ет о

знач

ать,

что

его

аст

ма

конт

роли

рует

ся н

едос

тато

чно

эфф

екти

вно.

•Обсудитере

зультаты

Тестап

око

нтро

люн

адастмо

йуде

тей

сле

чащ

им в

рачо

м Ва

шег

о ре

бенк

а. С

прос

ите,

не

стои

т ли

вне

сти

изме

нени

я в

план

леч

ения

аст

мы у

реб

енка

.•

Спро

ситеулеч

ащего

врачаВа

шего

ребе

нкао

преп

аратахд

ля

ежед

невн

ого

прим

енен

ия,

расс

чита

нны

х на

дл

ител

ьны

й ку

рс

лече

ния,

кот

оры

е по

звол

яют к

онтр

олир

оват

ь во

спал

ение

и с

ужен

ие

дыха

тель

ных

путе

й -

две

глав

ные

прич

ины

поя

влен

ия с

импт

омов

ас

тмы

. Мно

гим

детя

м не

обхо

димо

еж

едне

вно

прин

имат

ь ле

карс

тва

от

восп

ален

ия

и су

жен

ия

дыха

тель

ных

путе

й дл

я на

ибол

ее

эффе

ктив

ного

кон

трол

я на

д ас

тмой

.

• Ес

ли В

аш р

ебен

ок н

абра

л 20

бал

лов

или

боль

ше,

воз

мож

но, е

го

астм

у уд

аетс

я эф

фек

тивн

о ко

нтро

лиро

вать

. Одн

ако

при

оцен

ке

конт

роля

аст

мы

леч

ащий

вра

ч Ва

шег

о ре

бенк

а м

ожет

при

ним

ать

во в

ним

ание

и д

руги

е ф

акто

ры. П

оэто

му

след

ует

пого

вори

ть с

вр

ачом

о то

м, к

ак ч

увст

вует

себ

я Ва

ш р

ебен

ок в

свя

зи с

аст

мой

.•

Астм

ане

пред

сказуема.М

ожетказаться,чтосим

птом

ыастмы

у ре

бенк

а ле

гкие

, или

что

их

совс

ем н

ет; о

днак

о он

и м

огут

ярк

о пр

ояви

ться

в л

юбо

й м

омен

т.•

Регуля

рно

проход

ите

сре

бенк

омТестпо

ко

нтро

люна

дас

тмой

у д

етей

, вне

зав

исим

ости

от

того

, как

он

себя

чув

ству

ет.

Про

долж

айте

рег

уляр

но в

одит

ь ре

бенк

а к

врач

у, ч

тобы

бы

ть

увер

енны

м (-

ой) в

том

, что

аст

ма

ребе

нка

лечи

тся

мак

сим

альн

о эф

фек

тивн

о.

Тест

по

конт

ролю

над

астм

ой у

дете

й ре

коме

ндов

ан к

испо

льзо

вани

ю:

Тест

по

конт

ролю

над

астм

ой м

ожно

про

йти

на са

йте

http

://w

ww.

asth

mac

ontro

ltest

.com

77


Ни

раз

у1

- 3

дн

я4

- 1

0 д

ней

11

- 1

8 д

ней

19

- 2

4 д

ня

Каж

ды

й д

ень

Ни

раз

у1

- 3

дн

я4

- 1

0 д

ней

11

- 1

8 д

ней

19

- 2

4 д

ня

Каж

ды

й д

ень

Ни

раз

у1

- 3

дн

я4

- 1

0 д

ней

11

- 1

8 д

ней

19

- 2

4 д

ня

Каж

ды

й д

ень

Поп

роси

те с

воег

о ре

бенк

а от

вети

ть н

а сл

едую

щие

воп

росы

.

На

след

ующ

ие в

опро

сы о

твет

ьте

сам

осто

ятел

ьно,

без

уча

стия

реб

енка

.

1. К

ак у

теб

я де

ла с

аст

мой

сег

одня

?

3. К

ашля

ешь

ли т

ы и

з-за

аст

мы

?

4. П

росы

паеш

ься

ли т

ы п

о но

чам

из-

за а

стм

ы?

5. К

ак ч

асто

за

посл

едни

е 4

неде

ли В

аш р

ебен

ок и

спы

тыва

л ка

кие-

либо

сим

птом

ы а

стм

ы в

дне

вное

вре

мя?

ТЕСТ

У ДЕТЕЙ

Бал

лы

иТо

Го:

6. К

ак ч

асто

за

посл

едни

е 4

неде

ли у

Ваш

его

ребе

нка

было

сви

стящ

ее д

ыха

ние

из-з

а ас

тмы

в д

невн

ое в

рем

я?

7. К

ак ч

асто

за

посл

едни

е 4

неде

ли В

аш р

ебен

ок п

росы

палс

я по

ноч

ам и

з-за

аст

мы

?

2. К

ак с

ильн

о ас

тма

меш

ает

тебе

бег

ать,

зан

имат

ься

физ

куль

туро

й ил

и иг

рать

в с

порт

ивны

е иг

ры?

Оче

нь п

лохо

01

23

01

23

01

23

01

23

Пло

хоХо

рош

оО

чень

хор

ошо

Не

меш

ает

Нем

нож

ко м

ешае

т,

но э

то н

ичег

оМ

ешае

т, и

это

мен

я ра

сстр

аива

етО

чень

меш

ает,

я с

овсе

м н

е м

огу

дела

ть т

о, ч

то м

не х

очет

ся

Нет

, ни

когд

а

Нет

, ни

когд

а

Да,

ин

огд

а

Да,

ин

огд

а

Да,

час

то

Да,

час

то

Да,

все

вр

емя

Да,

все

вр

емя

01

23

45

01

23

45

01

23

45

ПО КОНТРОЛЮ

НАД АСТМОЙ

78


Обычно больные посещают медицинского работника через 1-3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения назначают визит последующего наблюдения через 2 нед. – 1 мес.

Коррекция терапииЕсли на фоне текущей терапии БА • не контролируется, следует увеличить объем терапии (переход на следующую ступень). Обычно улучшение наступает через 1 мес. Однако вначале необ-ходимо оценить технику ингаляций, выполнение пациентом реко-мендаций медицинского работника, исключение или уменьшение воздействия факторов риска.При • частично контролируемой БА следует рассмотреть возмож-ность увеличения объема терапии (переход на следующую ступень). Если • контроль поддерживается в течение 3 мес. и более, следует постепенно уменьшать объем терапии, переходя на более низкую ступень лечения. При этом целью является достижение возможного наименьшего объема терапии, обеспечивающего поддержание контроля над БА.

Даже после достижения контроля необходимо продолжать мониторирование, так как БА представляет собой вариабельное заболевание, при котором периодически требуется коррекция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся обостре-нием заболевания.

Компонент 4. Лечение обострений Ба.

Для обострения Ба (приступы) характерны:эпизоды нарастающей одышки; •кашля;•свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке;•снижение экспираторного воздушного потока, которое можно •измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких (МСВ или ОФВ1);комбинации перечисленных симптомов. •

основные мероприятия по лечению обострений включаютповторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия; •раннее применение СГ�С; •кислородотерапию. •

79


Целями лечения являются как можно более быстрое устра-нение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвра-щение дальнейших рецидивов.

оценка степени тяжести

От степени тяжести обострения будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности МСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показа-тели пульсоксиметрии (табл. 9).

Лечение в амбулаторных условиях

Обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения и частая потребность в β2-агонистах короткого действия, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.

Если ребенок с обострением астмы отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, дальнейшее лечение можно проводить на амбулаторном уровне с включением СГ�С по показаниям. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия являются препаратами первой линии при лечении обострения астмы (уровень доказательности А) [16].

Для легкого и среднего обострения астмы достаточно от 2 до 4 вдохов, повторяющихся каждые 20 мин. в течение часа соответ-ственно клиническому ответу, в то же время для тяжелой астмы может потребоваться до 10 вдохов. После первого часа необхо-димая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения:

легкие обострения купируются 2–4 вдохами (ингаляциями) •каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 вдохов каждые •1–2 ч.

80


Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо срочно госпитализи-ровать пациента.

Если применение ингаляционного β2-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (МСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекар-ственных препаратах отсутствует.

Глюкокортикостероиды перорально следует назначать, если:

обострение астмы тяжелое;•нет улучшения от назначения ингаляционных β• 2- агонистов корот-кого действия;для купирования предыдущих обострений требовались перо-•ральные стероиды;ранее наблюдались жизнеугрожающие состояния.•

Раннее использование стероидов при обострении астмы уменьшает необходимость в госпитализации и предупреждает рецидивирование симптомов. При обострении астмы назначайте преднизолон или преднизон как можно раньше (уровень доказа-тельности А) [4,16].

Рекомендуются пероральные Г�С (преднизолон в дозе 1мг�кг в сутки или эквивалент). Обычно при обострении астмы доста-точно 3-х дневного курса стероидной терапии. При необходи-мости длительность курса должна увеличиваться до стабили-зации состояния.

оксигенотерапия. По возможности всем больным с тяжелым обострением астмы следует проводить вспомогательную оксиге-нотерапию. Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня газов крови. �ислород подается с помощью носовых канюль или маски (со скоростью 5 л�мин.).

81


Показания к госпитализации:Тяжелое обострение астмы (астматический статус).•Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение часа. •В анамнезе: недавняя госпитализация или тяжелые приступы •астмы.Неблагоприятные социально-бытовые и материальные условия •в семье.

Рисунок 6. �ислородный концентратор

Рисунок 7. Оксигенотерапия

82

Руко в о д ст в о п о б о л е зням о р г ан о в дыхания у д ет ейо

ЦеН

Ка

СТе

ПеН

и Т

Яж

еСТи

оБ

оС

ТреН

иЯ

(При

СТУ

Па

) Ба

Табл

ица

9

Пока

зат

ель

Легк

аяСр

едне

й т

яжес

ти

Тяж

елая

Ж

изне

угро

жаю

щая

ас

тм

а (а

стм

атич

ески

й ст

атус

)

Оды

шка

При

ход

ьбе

Мож

ет

леж

ать

При

разг

овор

е;

у де

тей

плач

ст

анов

ится

тиш

е и

коро

че, в

озни

каю

т за

труд

нени

я пр

и ко

рмле

нии;

пре

д-по

чита

ет си

деть

В по

кое

Дети

пре

кращ

ают

прин

имат

ь пи

щу

Сиди

т, на

клон

яясь

вп

еред

Речь

Пре

длож

е-ни

ями

Фра

зам

иСл

овам

и

�ров

ень

бодр

ство

вани

яМ

ожет

бы

ть

возб

ужде

нО

бычн

о во

збуж

ден

Обы

чно

возб

ужде

нЗа

торм

ожен

или

в

сост

ояни

и сп

утан

ного

со

знан

ия

�час

тие

вспо

мог

ател

ьной

ды

хате

льно

й му

скул

а тур

ы

и вт

яжен

ие я

рем

ной

ямки

Нер

езко

вы

раж

ено

Выра

жен

оРе

зко

выра

жен

оП

арад

окса

льны

е дв

ижен

ия гр

удно

й и

брю

шно

й ст

енок

Нор

мал

ьная

час

тота

ды

хани

я у

дете

й в

сост

ояни

и бо

дрст

вова

ния:

Возр

аст

2–12

мес

1–

5 ле

т 6–

8 ле

т

Нор

мал

ьная

час

тота

ды

хани

я<5

0 в

мин

уту

<4

0 в

мин

уту

<3

0 в

мин

уту

83


Пока

зат

ель

Легк

аяСр

едне

й т

яжес

ти

Тяж

елая

Ж

изне

угро

жаю

щая

ас

тм

а (а

стм

атич

ески

й ст

атус

)

Свис

тящ

ие х

рипы

�мер

енны

е,

обы

чно

в ко

нце

выдо

ха

Выра

жен

ные

сухи

е хр

ипы

Резк

о вы

раж

енны

еН

емое

лег

кое

(хри

пы н

е пр

ослу

шив

аютс

я)

Част

ота

пуль

са, м

ин~1

<100

100-

120

>120

Брад

икар

дия

Нор

мал

ьная

час

тота

пул

ьса

у де

тей:

груд

ного

воз

раст

ам

ладш

его

возр

аста

дош

коль

ного

и ш

коль

ного

воз

раст

а

2–12

мес

1–2

лет

2–8

лет

<160

в м

инут

у<1

20 в

мин

уту

<110

в м

инут

у

МСВ

пос

ле н

ачал

ьног

о пр

имен

ения

бро

нхол

и-ти

ка в

% о

т дол

ж но

го

или

от и

н див

идуа

льно

лу

чшег

о по

каза

теля

Боле

е 80

%60

-80%

<60%

от

долж

ной

или

инди

виду

аль н

ой

лучш

ей в

ели ч

ины

ил

и от

вет н

а бр

он-

холи

тик

длит

ся <

2 ч

Sat0

2* (п

ри д

ыха

нии

воз д

ухом

)>9

5%91

-95%

<90%

Гипе

ркап

ния

(гип

овен

тиля

ция)

чащ

е ра

звив

аетс

я у

мал

еньк

их д

етей

, чем

у в

зрос

лых

и по

дрос

тков

Нал

ичие

нес

коль

ких

пара

мет

ров

(не

обяз

ател

ьно

всех

) озн

ачае

т об

остр

ение

.

* О

бозн

ачен

ие: S

atО

2 –

сату

раци

я ки

слор

одом

(сте

пень

нас

ыщ

ения

гем

огло

бина

арт

ериа

льно

й кр

ови

кисл

ород

ом).

84


При обострении Ба у детей не рекомендуются [16]седативные препараты (строго противопоказаны);•муколитические препараты (могут усилить кашель);•все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную •клетку (могут усилить дискомфорт пациента);гидратация для детей старшего возраста большими •объемами жидкости (может быть необходима для детей млад-шего возраста и грудных детей);антигистаминные препараты; •ЛФ� и массаж.•

Не назначайте антибиотик в качестве обязательного препарата всем детям при обострении астмы (уровень доказательности B) [4,7,16].

Нет доказательств эффективности назначения антибио-тиков при обострении астмы, так как большинство обострений астмы провоцируется вирусной инфекцией [4]. Антибиотики не лечат обострение астмы, однако могут быть показаны для тех, кто имеет сопутствующую пневмонию или другую бактери-альную инфекцию, например синусит.

Компонент 5. особые случаи.

особое внимание следует уделять сочетанию Ба с приведенными ниже обстоятельствами:

ринит;•синусит и полипоз носа;•респираторные инфекции;•гастроэзофагеальный рефлюкс;•аспириновая БА.•

85

Частная патол о гияКр

атко

е из

лож

ение

сту

пенч

атог

о ве

дени

я ас

тмы

у д

етей

ста

рше

12 л

ет

Нео

бход

имо

нача

ть л

ечен

ие с

наи

боле

е по

дход

ящег

о ш

ага

в за

виси

мос

ти о

т ко

нтро

ля н

ад а

стм

ой

Пер

еход

на

шаг

вве

рх, е

сли

астм

а не

кон

трол

ируе

тся

Пер

еход

на

шаг

вни

з, е

сли

астм

а к

онтр

олир

уетс

я

Инг

аляц

ионн

ые

ß2 а

гони

сты

кр

атко

врем

ен-

ного

дей

стви

я по

треб

ован

ию

ШаГ

1

Вклю

чить

инг

аляц

и-он

ные

Г�С

200-

800

мкг

�сут

. (И

Г�С)

*

400

мкг

явл

яетс

я ст

арто

вой

дозо

й дл

я м

ноги

х па

циен

тов

Нач

ните

тера

пию

И

Г�С

в за

виси

мос

ти

от тя

жес

ти б

олез

ни

ШаГ

2

ИГ�

С (1

000-

2000

м

кг�с

ут. и

бол

ее) +

БА

ДД

или

ком

бини

рова

нны

е пр

епар

аты

или

вклю

чить

дру

гие

преп

арат

ы -

АЛП

, те

офил

лины

.

ШаГ

4

Сист

емны

е Г�

С в

низк

ой

дозе

, обе

спеч

иваю

щие

ко

нтро

ль н

ад а

стм

ой

Под

держ

иваю

щие

вы

соки

е до

зы И

Г�С

боле

е 10

00-2

000

мкг

�сут

Расс

мот

реть

дру

гие

преп

арат

ы д

ля у

мен

ь-ш

ения

доз

ы с

исте

мны

х Г�

С

Нап

рави

ть к

алл

ерго

логу

ил

и пу

льм

онол

огу

ШаГ

5

1. И

Г�С

(400

и б

олее

) + и

нгал

яци-

онны

е ß

2 аг

онис

ты д

лите

льно

го

(БА

ДД)

дей

стви

я ил

и ко

мби

ниро

-ва

нны

е пр

епар

аты

2.

Оце

нить

кон

трол

ь ас

тмы

: •

Хоро

ший

ответ–про

долж

ить

лече

ние

•НетответакБА

ДДили

ко

мби

ниро

ванн

ым

пре

па-

рата

м - о

тмен

ить

БАД

Д и

повы

сить

до

зу и

нгал

яцио

нны

х Г�

С до

800

м

кг�с

ут. Е

сли

астм

а ко

нтро

лю

не п

одда

ется

, про

буйт

е др

угие

пр

епар

аты

- И

Г�С

(400

и б

олее

) +

АЛП

или

теоф

илли

ны

ШаГ

3

СиМ

ПТо

МЫ

ЛеЧе

Ни

е

* Бе

клом

етаз

он и

ли э

квив

ален

т

86


Крат

кое

изло

жен

ие с

тупе

нчат

ого

веде

ния

астм

ы у

дет

ей 5

-12

лет

Нео

бход

имо

нача

ть л

ечен

ие с

наи

боле

е по

дход

ящег

о ш

ага

в за

виси

мос

ти о

т ко

нтро

ля н

ад а

стм

ой

Пер

еход

на

шаг

вве

рх, е

сли

астм

а не

кон

трол

ируе

тся

Пер

еход

на

шаг

вни

з, е

сли

астм

а к

онтр

олир

уетс

я

Инг

аляц

ионн

ые

ß2 а

гони

сты

кр

атко

врем

ен-

ного

дей

стви

я

по тр

ебов

анию

ШаГ

1

Вклю

чить

инг

аляц

и-он

ные

Г�С

200-

400

мкг

�сут

. (И

Г�С)

*

200

мкг

явл

яетс

я ст

арто

вой

дозо

й дл

я м

ноги

х па

циен

тов

Нач

ните

тера

пию

И

Г�С

в за

виси

мос

ти

от тя

жес

ти б

олез

ни

ШаГ

2

ИГ�

С до

800

мкг

�су

т.

ШаГ

4

Сист

емны

е Г�

С в

низк

ой

дозе

, обе

спеч

иваю

щие

ко

нтро

ль н

ад а

стм

ой

Под

держ

иваю

щие

вы

соки

е до

зы И

Г�С

800

мкг

�сут

.

Расс

мот

реть

дру

гие

преп

арат

ы д

ля у

мен

ь-ш

ения

доз

ы с

исте

мны

х Г�

С

Нап

рави

ть к

алл

ерго

логу

ил

и пу

льм

онол

огу

ШаГ

5

1. И

Г�С

(400

мкг

�сут

) + Б

АД

Д и

ли

ком

бини

рова

нны

е пр

епар

аты

2.

Оце

ните

кон

трол

ь ас

тмы

: •

Хоро

ший

ответ–пр

одол

жить

ком

бини

рова

нны

е пр

епар

аты

•НетответакБА

ДДил

и

ком

бини

рова

нны

е пр

епар

аты

- от

мен

ить

БАД

Д и

повы

-си

ть д

озу

инга

ляци

онны

х Г�

С до

400

мкг

�сут

и б

олее

. Есл

и ас

тма

конт

ролю

не

подд

аетс

я,

проб

уйте

дру

гие

преп

арат

ы

- ИГ�

С (4

00) +

АЛП

или

теоф

ил-

лины

.

ШаГ

3

СиМ

ПТо

МЫ

ЛеЧе

Ни

е

* Бе

клом

етаз

он и

ли э

квив

ален

т

87

Частная патол о гияКр

атко

е из

лож

ение

сту

пенч

атог

о ве

дени

я ас

тмы

у д

етей

мла

дше

5 ле

т

Нео

бход

имо

нача

ть л

ечен

ие с

наи

боле

е по

дход

ящег

о ш

ага

в за

виси

мос

ти о

т ко

нтро

ля н

ад а

стм

ой

Пер

еход

на

шаг

вве

рх, е

сли

астм

а не

кон

трол

ируе

тся

Пер

еход

на

шаг

вни

з, е

сли

астм

а к

онтр

олир

уетс

я

Инг

аляц

ионн

ые

ß2

аго

нист

ы

крат

ковр

емен

-но

го д

ейст

вия

по

треб

ован

ию

ШаГ

1

Детя

м, п

олуч

ающ

им

ИГ�

С п

о 20

0-40

0 м

кг�с

ут.

расс

мот

реть

доп

олни

-те

льно

АЛП

.

Детя

м, п

олуч

ающ

им А

ЛП

расс

мот

реть

доп

олни

-те

льно

ИГ�

С п

о 20

0-40

0 м

кг�с

ут.

Детя

м м

енее

2 л

ет

расс

мот

реть

ШАГ

4

ШаГ

4

Нап

рави

ть к

ал

лерг

олог

у ил

и

пуль

мон

олог

у

ШаГ

5

Вклю

чить

ИГ�

С 20

0 -4

00

мкг

�сут

.*

или

АЛП

есл

и И

Г�С

не б

ыли

пр

имен

ены

Нач

ните

тера

пию

И

Г�С

в за

виси

мос

ти о

т тя

жес

ти б

олез

ни

ШаГ

3

СиМ

ПТо

МЫ

ЛеЧе

Ни

е

* Бе

клом

етаз

он и

ли э

квив

ален

т

88


2.8. ТУБерКУЛеЗ У ДеТеЙ (ШиФр а15-а19)

Из регистрируемых ежегодно 9 миллионов случаев заболе-вания туберкулезом около 1 миллиона случаев (11%) приходится на детей в возрасте до 15 лет, из которых 55% случаев регистри-руется в 22 странах с наиболее тяжелым бременем туберку-леза, что составляет около 80% случаев, регистрируемых во всем мире. В целом в разных странах относительное количество случаев заболевания туберкулезом среди детей варьируется от 3% до более чем 25% от общего числа заболевших [54,55].


Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, характеризующееся развитием специфических гранулем в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный.

� детей туберкулез имеет свои особенности клинических проявлений, отличающиеся от туберкулеза у взрослых, и проте-кает по типу первичного.

Первичный туберкулез развивается в результате недавнего заражения микобактериями туберкулеза (первичного инфициро-вания).

Для детей источником инфекции обычно является взрослый больной, находящийся в близком контакте с ребенком (чаще всего, проживающий в одной семье). Исход первичного инфици-рования определяется количеством и вирулентностью микобак-терий туберкулеза (МБТ), длительностью их поступления и в значительной степени – иммунобиологическим состоянием организма.

К основным клиническим формам первичного туберкулеза относятся:

туберкулез внутригрудных лимфотических узлов (около 75-80%),•первичный туберкулезный комплекс. •

89


Такие процессы как диссеминированный туберкулез, плевриты, менингиты, внелегочные процессы, как правило, развиваются в результате осложненного течения основных клинических форм. �роме того, при осложненном течении первичного туберкулеза могут развиваться: поражение бронхов, нарушение бронхиальной проходимости с бронхолегочными поражениями, распад легочной ткани, казеозная пневмония, хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфотических узлов – специ-фическое поражение лимфотических узлов корня легкого и средостения. Различают три варианта клинических форм: малая, инфильтративная, туморозная. При малой форме симптомы мало выражены, больные чаще выявляются при профилактиче-ских осмотрах. При инфильтративной – преобладают симптомы интоксикации, заболевание может протекать под �масками» ОРИ, бронхита, пневмонии. При туморозной форме могут проявляться симптомы сдавления органов грудной клетки.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – клиническая форма первичного туберкулеза, характеризующаяся наличием первичного туберкулезного аффекта, специфического лимфоде-нита и связывающего их специфического лимфонгита. Чаще всего ПТ� локализуется в легких.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания микобактерий туберкулеза гемато-генным, лимфогенным, бронхогенным и смешанным путями. Проявляется в виде острого милиарного, подострого и хрониче-ского диссеминированного туберкулеза легких.

Туберкулезный плеврит характеризуется воспалением плевры и может быть как единственным проявлением туберкулеза (редко), так и осложнением практически любой клинической его формы. Выделяют аллергический, перифокальный и собственно туберкулез плевры.

Туберкулезный менингит – специфическое поражение мягких мозговых оболочек головного мозга. Это самое тяжелое

90


проявление туберкулезного процесса. В клинической картине различают серозный, базилярный, менингоэнцефалит, церебро-спинальный (спинальный) менингит.

Туберкулезный менингит и милиарный туберкулез у детей, особенно младшего возраста, часто приводит к инвалидности и смертности. Поэтому более ранняя диагностика этих заболе-ваний играет наиболее существенную роль, в особенности, если у ребенка имелся контакт со взрослым больным активным тубер-кулезом легких.

Дифференциальная диагностика проводится сбронхитом; •пневмонией; •лимфоаденопатией вирусной, грибковой этиологий; •лимфогрануломатозом; •саркоидозом; опухолями органов средостения; •аневризмой крупных сосудов; •дермоидными кистами и тератомами; •дивертикулом пищевода и др.•

Факторы риска первичного инфицирования и заболевания туберкулезом детей

наличие контакта с больными активными формами туберкулеза;•отсутствие или некачественная иммунизация против •туберкулеза; выраженное отставание в физическом и умственном развитии;•дети до 5- ти лет (особенно до года), препубертатный возраст •(12 – 15 лет), ВИЧ- инфицированные и больные СПИДом. •

Методы выявления туберкулеза у детей

�спешная диагностика детского туберкулеза зависит от тщательного и внимательного рассмотрения всех данных, включая анамнез, результаты клинического обследования и соответству-ющих лабораторных исследований.

Заболевшие туберкулезом дети в значительном большин-стве случаев не выделяют мокроту и лишь в 3-5 % случаев у

91


них определяют бактериовыделение. Поэтому рекомендуемая стратегией DOTS бактериоскопия мокроты для выявления заразных больных для детского населения имеет второсте-пенное значение. В диагностировании туберкулеза у детей большое значение имеют такие методы, как тесты на выявление туберкулезной инфекции (туберкулиновые пробы или тесты на высвобождение гамма-интерферона) и рентгенография органов грудной клетки.

Туберкулинодиагностика

основным методом раннего выявления туберкулеза среди детей является туберкулинодиагностика, которая определяет специфическую сенсибилизацию организма к туберкулезной инфекции. Проведение туберкулинодиагностики необходимо также для определения групп риска по заболеванию туберку-лезом [41].

Туберкулинодиагностика – это биологический тест, основанный на определении повышенной чувствительности замедленного типа к туберкулину, возникшей в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Туберкулин – это препарат, полученный из культуральных фильтратов микобактерий туберкулеза. Туберкулин является неполным антигеном – гаптеном, то есть при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфи-ческую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Используется очищенный туберкулин в стандартном разве-дении в дозе 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл.

Туберкулин вводится строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья (в четные годы на правой руке, в нечетные-на левой).

Процедуру проводит специально обученная в противотубер-кулезном учреждении медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемый допуск к проведению туберкулинодиагностики.

92


Врач ПМСП осуществляет отбор контингентов к туберкулиноди-агностике, оценивает и интерпретирует результат и, по показа-ниям, направляет к врачу-фтизиатру.

Результат оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (папулы) прозрачной линейкой в поперечнике. При отсутствии инфильтрата измеряется гиперемия.

Туберкулиновая проба считаетсяотрицательной• при наличии уколочной реакции (0-1 мм);сомнительной• при наличии инфильтрата диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;положительной• , если на месте введения туберкулина сформи-ровалась папула диаметром 5 мм и больших размеров;гиперергической• при наличии у детей папулы размером 17 мм и более или, при наличии везикуло-некротической реакции, независимо от размеров инфильтрата.

Переход ранее отрицательной или сомнительной пробы Манту в положительную (при ежегодной постановке пробы) обозначается как «вираж» туберкулиновой пробы (или ранний период первичного туберкулезного инфицирования).

� инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся лица, у которых при наблюдении в динамике отмечается:

1) �вираж» туберкулиновой пробы (впервые положительная реакция в виде папулы 5 мм и более);

2) стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более; 3) усиление предыдущей реакции на 6 мм и более; 4) гиперергическая реакция на туберкулин; 5) положительная проба Манту без поствакцинальных знаков.

Согласно приказу МЗ �Р №285 от 30.08.2000 года �О мерах по дальнейшему совершенствованию противотуберкулезной помощи населению �ыргызской Республики» ежегодная массовая туберкулинодиагностика детей до 15 лет в стране отменена.

93


обязательным профилактическим осмотрам с приме-нением туберкулинодиагностики, с целью раннего выявления туберкулеза, подлежат лица:

дети из очагов туберкулезной инфекции или имеющие контакт с •больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;контингенты повышенного риска по заболеванию туберкулезом: •дети, часто болеющие простудными заболеваниями, неспецифи-ческими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, а также получающие лечение кортикостероидными гормонами;дети из социально неблагополучных семей;•инфицированные туберкулезом: •

а) впервые в жизни инфицированные – �вираж» туберкулиновых проб;

б) ранее инфицированные при размере папулы 12 мм и более;в) при увеличении размера папулы на 6 мм и более в динамике; г) с гиперергическими реакциями на туберкулин.

Проба Манту с 2 ТЕ им ставится при взятии на учет, после проведения курса химиопрофилактики и при снятии с учета;

ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом. •

В регионах, где заболеваемость туберкулезом выше 150 на 100 тыс. населения, необходима сплошная туберкулинодиагностика среди детей до 15 лет.

Дети наряду с туберкулинодиагностикой проходят бактериоскопический и рентгенологический методы исследования, если имеют такие симптомы как:

кашель в течение более 2 – 3 недель, •нарастающая интоксикация (снижение аппетита и массы тела, •слабость, вялость, субфебрилитет, потливость и др.),увеличение периферических лимфотических узлов (в 4 и более •группах).

Обязательным является обследование всех членов семьи, если у ребенка выявлен активный туберкулез, «вираж», нарастание туберкулиновых проб и гиперергия.

94


Оценивая результаты туберкулинодиагностики, необхо-димо помнить, что реакция Манту может быть положительной не только при инфицировании туберкулезом (инфекционная аллергия), но и после проведения вакцинации БЦЖ (поствакци-нальная аллергия).

При дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии учитываются:

срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;•размер и особенности реакции на туберкулин;•изменения реакции во времени;•размер рубчика на месте вакцинации БЦЖ;•наличие или отсутствие контакта с больными туберкулезом.•

�ак правило, поствакцинальная реакция:появляется в течение первого года после вакцинации, с каждым •годом угасает;размер папулы небольшой (максимально до 11 мм), сама папула •чаще плоская, бледная с нечеткими контурами, быстро исчезает;продолжительность поствакцинальной реакции – до 4-5 лет.•

При инфекционной туберкулезной аллергии:размер папулы может быть любым, но чаще более 12 мм;•папула яркая, с четкими контурами, возвышается над поверхно-•стью кожи;после ее рассасывания длительно сохраняется след пигментации •(до 4-6 недель).

рентгенологические методы исследования

При подозрении на туберкулез ребенку проводят рентге-нографию органов грудной клетки и срединную томограмму. Наиболее часто при первичном туберкулезе рентгенологически наблюдают следующие изменения:

расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных •лимфотических узлов;сегментарное или долевое затемнение легочной ткани;•характерные изменения для плевритов;•очаги диссеминации.•

95


исследование диагностического материала на микобактерии туберкулеза

Так как при кашле у детей в возрасте до пяти лет трудно получить достаточный объем мокроты, то для исследования на микобактерии туберкулеза используется патологический материал в виде желудочных смывов, полученных с помощью назально-желудочного зонда (в специализированных учрежде-ниях), мазка из зева, а также мокроты, полученной посредством стимулирования кашлевого рефлекса.

Исследование проводится трехкратно. Более старшим детям для стимуляции и отделения мокроты желательно использовать содовые ингаляции в течение 15 минут. Для выявления бакте-риовыделения большее значение по сравнению с микроскопией имеют культуральные исследования. Техника сбора мокроты у детей описана в приложении (см. приложение 4, стр. 137).

исследование на ВиЧ [38,51]

В регионах, которые характеризуются высокой распро-страненностью ВИЧ-инфекции среди населения в целом, и где возможно одновременное существование туберкулезной и ВИЧ-инфекции, необходимо проводить тесты на ВИЧ и консульти-рование всех больных туберкулезом. Эти мероприятия должны стать неотъемлемой частью текущих мероприятий по ведению больных туберкулезом. В регионах с не столь значительной распространенностью ВИЧ-инфекции тесты на ВИЧ и консуль-тирование достаточно проводить только с больными тубер-кулезом, у которых наблюдаются симптомы и�или признаки, характерные для ВИЧ-инфекции и анамнез которых указывает на высокий риск заражения ВИЧ.

Тактика ведения детей с подозрением на туберкулез

Надо думать о туберкулезе, если есть:1) длительно существующие симптомы интоксикации: жалобы на

снижение аппетита и массы тела, потливость, раздражительность, головные боли, вялость и др.;

2) длительный кашель (более 2 –3-х недель);

96


3) необъяснимая лихорадка или повышенная температура тела более недели при исключении других заболеваний;

4) параспецифические реакции в виде блефарита, кератоконьюн-ктивита, узловатой эритемы и др.;

5) установленный контакт с больным туберкулезом; 6) увеличение периферических лимфотических узлов более чем в

4 – 5 группах;7) неэффективная противовоспалительная и антибактериальная

терапия;;8) признаки, свидетельствующие о высокой вероятности заболе-

вания внелегочным туберкулезом: кифоз, безболезненная припухлость суставов, менингит, не поддающийся лечению антибиотиками, плеврит, перикардит, вздутие живота, связанное с асцитом.

Целенаправленное обследование на туберкулез включает:1) туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л);2) клинико-рентгено–томографическое исследование органов грудной

клетки;3) бактериоскопию мазка мокроты при наличии кашля более 2-3

недель;4) установление контакта с больным активной формой туберкулеза.

Диагноз выставляется на основании:1) Постепенное начало заболевания.2) �онтакт с больным активной формой туберкулеза. 3) Положительные туберкулиновые пробы (впервые положительная

реакциия Манту – «вираж», нарастание туберкулиновой чувстви-тельности, гиперергическая реакция на туберкулин, тубинфици-рование при наличии двух и более факторов риска).

4) Обнаружение в мазках мокроты микобактерии туберкулеза (редко).

5) Явления микрополиаденита (множественное увеличение перифе-рических лимфотических узлов).

6) Наличие симптомов интоксикации и параспецифических реакций.

7) Наличие рентгено – томографических изменений.8) Неэффективная неспецифическая терапия.9) Исключение заболеваний другой этиологии.

97


Заслуживает пристального внимания соблюдение следующих принципов при проведении диагностики туберкулеза у детей:

тщательное изучение анамнеза;•все дети с симптомами заболевания, имевшие контакты с больными •активным туберкулезом, должны обследоваться на туберкулез;если у ребенка диагностирован туберкулез, необходимо просле-•дить источник заражения.

Показания для направления к фтизиопедиатру (фтизиатру)Туберкулиноположительные дети (�вираж», гиперергическая •реакция, нарастание туберкулиновой чувствительности, тубин-фицированные при наличии двух и более факторов риска).Осложнения после вакцинации БЦЖ (холодный абсцесс, келоидные •рубцы, регионарные лимфодениты, поверхностная язва и др.).Дети, контактные с больным туберкулезом.•При наличии симптоматики и�(или) рентгенологических данных, •подозрительных на туберкулез (легочный или внелегочный туберкулез).

Случаи лекарственно-устойчивого туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез устанавливается в результате бактериологического исследования.

Диагностика лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей – сложная задача, поэтому она должна проводиться в условиях специализированных противотуберкулезных учреждений. Тем не менее, наличие лекарственно-устойчивой формы туберкулеза у больного ребенка можно подозревать в следующих случаях:

1) результаты микроскопии мазка мокроты неизменно остаются положительными после 3-месячного курса лечения;

2) контакт с больным, у которого установлено заболевание лекарственно-устойчивой формой туберкулеза;

3) рецидив заболевания после завершенного курса лечения; 4) прерывание курса лечения от туберкулеза в анамнезе.

98


Химиопрофилактика

Известно, что химиопрофилактика снижает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков в 7 – 8 раз.

Химиопрофилактику назначает фтизиатр, медицинские работ-ники ПМСП помогают в ее проведении.

Химиопрофилактика проводится одним препаратом изониа-зидом из расчета 5 мг�кг массы тела (не больше 0,3 г в сутки) в течение 3-х месяцев в амбулаторных (или стационарных) условиях под контролем медицинского работника после исклю-чения локального туберкулеза. После курса химиопрофилактики повторно проверяется туберкулиновая чувствительность. Если она не угасает, а нарастает, прием изониазида продлевается еще на 3 месяца.

Химиопрофилактике подлежат дети:с �виражом»,•инфицированные с гиперергической реакцией на туберкулин,•с нарастанием туберкулиновых проб,•инфицированные с наличием факторов риска,•из контакта с больными активным туберкулезом, •приоритет в химиопрофилактике отдается детям до 6-ти лет.•

иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика занимает ведущее место в комплексе профилактических мероприятий по туберкулезу.

Вакцина БЦж содержит живые, но ослабленные, потерявшие вирулентность штаммы туберкулезной палочки бычьего типа (M.bovis BCG). Вводится строго внутрикожно. �силивает защитные силы организма против туберкулезной инфекции. Рекомендована ВОЗ для вакцинации новорожденных с целью профилактики тяжелых форм туберкулеза.

99


Вакцинации подлежат все здоровые, доношенные новорож-денные дети на 3-4 день жизни. Охват новорожденных детей проти-вотуберкулезной вакцинацией БЦЖ должен быть не менее 95%.

Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививка проводится в течение первых 2-х месяцев жизни без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту. Вакци-нации подлежат дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Процедуру вакцинации проводят специально обученные в проти-вотуберкулезном учреждении медицинские работники, имеющие ежегодно подтверждаемый допуск.

Дети из очага туберкулезной инфекции с первых дней жизни берутся на совместное диспансерное наблюдение противоту-беркулезным и лечебно-профилактическим учреждениями. Эти учреждения обязаны осуществлять весь комплекс профилак-тических и оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования детей микобактериями тубер-кулеза: длительное разобщение с больными туберкулезом, направление в специализированные детские учреждения, химиопрофилактика и др.

Дети, рожденные от больных туберкулезом матерей, подлежат вакцинации БЦЖ в родильных домах при отсутствии у них противопоказаний. После родов больные туберкулезом женщины, нуждающиеся в лечении, переводятся в противоту-беркулезные больницы, а их дети после проведения вакцинации выписываются домой или переводятся в отделения выхаживания новорожденных. Дома необходимо провести заключительную дезинфекцию, за новорожденным по возможности ухажи-вают здоровые члены семьи. Если мама бациллярная, контакт с ребенком должен быть разобщен.

Через 2 месяца после прививки (период формирования поствакцинального иммунитета) ребенку из контакта необходимо провести химиопрофилактику изониазидом из расчета 5 мг�кг массы тела в течение 3 месяцев, повторные курсы по показаниям.

100


Если ребенок из контакта не вакцинирован БЦЖ в силу каких-либо причин, ему необходимо провести химиопрофилактику в течение 3 месяцев. При снятии медицинских противопоказаний туберкулино – отрицательным детям следует провести вакци-нацию БЦЖ.

ревакцинация

Ревакцинацию БЦЖ получают в очагах туберкулезной инфекции дети в возрасте от 7 до 14 лет при наличии у них отрицательных туберкулиновых проб (Приказ МЗ �Р № 472 от 27.12.2001). Детям до 7 лет из очагов туберкулезной инфекции при отрицательной туберкулиновой чувствительности прово-дится первичная химиопрофилактика.

Противопоказания к проведению прививки БЦЖ

(Приказ МЗ �Р № 472 от 27.12.2001)

1. К вакцинации новорожденных Недоношенность – масса тела при рождении менее 1500 граммов.• Острое заболевание – средне тяжелое (тяжелое) состояние с •повышением температуры или серьезным нарушением общего состояния. Прививки проводятся по выздоровлении или дости-жении полной или частичной ремиссии. Иммунодефицитные состояния (в т.ч. генерализованная инфекция •БЦЖ, выявленная у других детей в семье).

2. К ревакцинации детей и подростков Инфицированные туберкулезом или туберкулез в прошлом.• Положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ПП-Д-Л.• Пецифические реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ •(лимфодениты, келоидные рубцы и др.). Острые заболевания (прививку проводят после выздоровления);• Аллергические заболевания в стадии обострения.• Злокачественные болезни крови и новообразования.• Иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами. •

Дети, у которых после прививки БЦЖ не сформировались местные прививочные знаки (отсутствие рубчика), должны быть

101


обязательно учтены и привиты повторно после 6 месяцев после вакцинации. Предварительно необходимо сделать пробу Манту с 2 ТЕ-ППД-Л и при отрицательном результате привить.

Интервал между постановкой пробы Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Местная прививочная реакция через 4-6 недель после вакци-нации (на 1-2 неделе после ревакцинации) на месте внутрикожного введения вакцины развивается инфильтрат 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре; его сменяет пустула, покрытая корочкой; иногда в центре инфильтрата отмечается небольшой некроз (язвочка) с незначительным серозным отделяемым. Об этом необходимо предупредить мать ребенка. Местная реакция не требует какого-либо вмешательства. Местная прививочная реакция продолжается 2-4 месяца (иногда до 6 месяцев) и закан-чивается формированием рубца (4-10 мм в диаметре). Наблю-дение за местной прививочной реакцией осуществляет врач общей лечебной сети (педиатр или семейный врач) с регистра-цией ее характера и размеров в миллиметрах в истории развития ребенка в 1, 3, 6 и 12 месяцев (сетка БЦЖ). При этом рекомен-дована пальпация регионарных лимфотических узлов (подмы-шечных, над- и подключичных, шейных слева).

Врач должен своевременно выявлять осложнения на прививку БЦЖ и направлять таких детей к фтизиопедиатру (фтизиатру).

Осложнения на прививку БЦЖ:подкожный абсцесс;•поверхностная язва величиной 10 мм и более;•регионарные лимфодениты (подмышечные, шейные, над- и •подключичные) при увеличении узла более чем на 10 мм в диаметре;келоидные рубцы величиной 10 мм и более на месте зажившей •прививочной реакции.

Возможны редкие осложнения прививки БЦЖ, такие как: БЦЖ-сепсис, БЦЖ-остит, волчанка, туберкулиды и др.

102


Профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции

Около 75-80% заболевших туберкулезом детей имеют тесный контакт с родителями или близкими родственниками, больными туберкулезом. Нередко туберкулез взрослых членов семьи обнаруживается после выявления заболевания у ребенка. �роме того, туберкулез у детей из очагов туберкулезной инфекции более чем в половине случаев выявляется при появлении клинических симптомов заболевания. Эти данные указывают на снижение объема и качества профилактических противотуберкулезных мероприятий на местах.

В очагах необходимо проводить: обследование всех членов семьи, детям провести туберкулино-•диагностику, подросткам и взрослым – флюорографию или рент-генографию органов дыхания; химиопрофилактику детям при исключении у них локального •туберкулезного процесса; ревакцинацию туберкулино – отрицательным детям;• мероприятия по дезинфекции согласно требованиям СЭС.•

Самой главной профилактикой туберкулеза у детей является лечение больного, выделяющего микобактерии туберкулеза!

Лечение

Согласно рекомендациям ВОЗ, методика контролируемой краткосрочной химиотерапии предусматривает разделение всех больных, которым показана химиотерапия, на 4 категории с разным режимом лечения в зависимости от приоритетности терапии. Определение случаев туберкулеза (легочный с положи-тельным мазком или с отрицательным мазком, внелегочный) соответствует требованиям ВОЗ.

Категория 1:впервые выявленные больные с активным туберкулезом •органов дыхания с бактериовыделением или без бактериовы-деления, с тяжелыми, распространенными формами легочной и внелегочной локализации (милиарный туберкулез, туберку-лезный менингит, генерализованные формы туберкулеза с внеле-гочной локализацией и др.);

103


первичный туберкулезный комплекс;•туберкулез внутригрудных лимфотических узлов, имеющих •осложненное течение (туберкулез бронхов, ателектаз, бронхо-легочное поражение, гематогенная, лимфогенная диссеминация, плеврит, первичная и железистая каверны);туморозная форма туберкулеза внутригрудных лимфотических •узлов;впервые выявленные больные с хроническим текущим первичным •туберкулезом.

Категория 2: рецидив туберкулеза;•неудача лечения;•лечение после перерыва с прогрессированием процесса.•

Категория 3:впервые выявленные больные с ограниченным поражением •легких;не выделяющие микобактерии туберкулеза;•больные внелегочным туберкулезом, не относящиеся к первой •категории;больные туберкулезом внутригрудных лимфотических узлов •в фазе инфильтрации без осложненного течения, в фазе уплот-нения и в фазе кальцинации при наличии симптомов интокси-кации и других признаков активности процесса.

Используются стандартные шифры схемы лечения. �аждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенные обозна-чения и стандартные дозы выпуска

H – изониазид 300 мг и 100 мг,R – рифампицин 150 мг и 300 мг,Z – пиразинамид 500 мг,E – этамбутол 400 мг,S – стрептомицин 1 г.Для детей применяются следующие комбинированные

таблетки:

104


R H Z – 60 мг+30 мг+150 мг,R H – 60 мг+30 мг и R H – 60 мг+60 мг.Схемы лечения представлены в таблице 10.

Цифра перед шифром указывает на продолжительность конкретной фазы лечения в месяцах. Цифра в индексе после буквы показывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать препарат. Если после буквы нет такой цифры – это значит, что больной должен принимать лекарства ежедневно.

Схемы режима химиотерапии при контролируемом краткосрочном курсе лечения

Таблица 10

�атегории Начальная интенсивная фаза

Поддерживающая фаза

�атегория 1

HR+Z+S или Еежедневнов течение 2-х месяцев

HR ежедневнов течение 4-х месяцев


HR+Z+Е+S ежедневнов течение 3-х месяцев(S в течение 2-х мес.)

HR+Е ежедневноили 3 раза в неделюв течение 5-ти месяцев


HR+Zв течение 2-х месяцев

HR ежедневноили 3 раза в неделюв течение 4-х месяцев

При интермиттирующем приеме (три раза в неделю) доза некоторых препаратов увеличивается (табл. 11).

Стрептомицин следует принимать не более двух месяцев (вместо стрептомицина можно назначать этамбутол).

Этамбутол не следует назначать детям младше шести лет, так как у них трудно определить влияние токсичности препа-рата на зрение. Продление интенсивной фазы дополнительно на один месяц возможно в случае замедленной клинико-рентгенологической динамики и при сохранении бактериовы-деления. Поддерживающая фаза также может быть продлена на один месяц и более при тяжелых процессах – индивидуально по показаниям.

105


Интенсивная фаза химиотерапии способствует резкому умень-шению бактериальной популяции за счет гибели быстроразмножа-ющихся микробных клеток. В течение второго этапа (фаза продол-жения или поддерживающая) противотуберкулезные препараты действуют на оставшуюся часть бактериальной популяции – медленно размножающихся, персистирующих микобактерий, а также способствуют предотвращению возобновления процесса репликации и нового размножения микобактерий.

Известно, что развитие токсических осложнений при химио-терапии туберкулеза зависит от дозы применяемого противоту-беркулезного препарата, а при лечении больного 3-4, а иногда 5 препаратами одновременно, риск возникновения нежелатель-ного отрицательного действия последних возрастает. В связи с этим мы рекомендуем расчет доз противотуберкулезных препа-ратов при лечении детей производить на кг массы тела для каждого больного индивидуально (табл. 11).

рекомендуемый расчет доз противотуберкулезных препаратов

Таблица 11

Препараты Суточная доза в мг на кг массы тела при ежедневном приеме

Суточная доза в мг на кг массы тела при интер-миттирующем приеме

Изониазид (Н) 5 (4-6) 10 (8-12)

Рифампицин (R) 10 (8-12) 10 (8-12)

Пиразинамид (Z) 25 (20-30) 35 (30-40)

Этамбутол (Е) 15 (15-20) 30 (25-35)

Стрептомицин (S) 15 (12-18) 15 (12-18)

Весь курс лечения (интенсивную и поддерживающую фазы) больных туберкулезом детей необходимо проводить в стацио-нарных условиях.

106


Туберкулез и материнство

Хотя применяемые для диагностики туберкулеза исследо-вания не представляют, как правило, опасности для беременных и кормящих женщин, перед направлением на лучевую диагностику работник ПМСП должен спросить пациентку о возможной беремен-ности. Если для диагностики необходимо использовать рентгеноло-гическое исследование, живот пациентки следует защитить специ-альным фартуком.

Режимы противотуберкулезной химиотерапии назначаются специалистами противотуберкулезной службы. До начала противо-туберкулезного лечения у женщин детородного возраста следует спросить о возможной беременности, поскольку стрептомицин проникает через плаценту и может привести к патологическим изменениям слухового нерва или поражению почек у плода. Стреп-томицин не следует назначать беременным женщинам, но его можно использовать для лечения кормящих матерей.

Беременная женщина с активным туберкулезом должна прохо-дить лечение, так как вред от заболевания для матери и плода будет выше, чем потенциальная опасность от приема противотуберку-лезных препаратов по стандартной схеме. Медицинские работ-ники, включая работников ПМСП, должны объяснять беременным женщинам, больным туберкулезом, что правильное лечение очень важно для благоприятного исхода беременности.

Новорожденные, матери которых больны туберкулезом, должны находиться под тщательным наблюдением туберкулезной службы, включая этапы химиопрофилактики и вакцинации БЦЖ, которые проводят в соответствии с нормативными документами.

�ормление грудью больным туберкулезом женщинам разре-шено, если они не выделяют микобактерии туберкулеза. При этом больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным. Перед каждым кормлением следует переодеваться и одевать маску. Медицинским работникам необходимо проводить санитарно-гигиеническое воспитание всех взрослых членов семьи.

107


Туберкулез и ВиЧ/СПиД у детей [51]

�линическое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей зависит от стадии ВИЧ-инфекции. � детей на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функция иммунной системы сохранена, туберкулез протекает также, как и у детей, не нфицированных ВИЧ. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения иммунитета повышается риск развития диссеминированных форм туберкулеза; развиваются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и генерализованный туберкулезный лимфоденит.

Лечение туберкулеза проводит фтизиатр в соответствии с принятыми в стране рекомендациями. Наиболее эффективное лечение основано на стандартных противотуберкулезных схемах, рекоменованных ВОЗ.

Химиопрофилактика изониазидом снижает риск обострения туберкулеза и риск реактивации латентной микобактериальной инфекции. Перед началом химиопро-филактики изониазидом необходимо исключить активный туберкулез. Химиопрофилактику рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным детям, находившимся в контакте с больным активной формой туберкулеза. Назначают изониазид, 5 мг�кг�сут (до 300 мг�сут) в сочетании с пиридоксином, 25 мг�сут, ежедневно 6-9мес. Альтернативную схему химиопрофилак-тики рифампицином применять не рекомендуется.

иммунопрофилактика ТБ детям, родившимся от ВиЧ-инфицированных матерей

Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у них противопоказаний, в том числе клинических признаков ВИЧ-инфекции прививаются стандартной дозой BCG (0,05мг) в течение первых 4 -5 дней жизни.

Новорожденные, не привитые в указанные сроки, могут быть привиты в течение первых 4 недель жизни без предварительной пробы Манту.

108


По истечении 4 недель жизни введение BCG не допускается, так как, если ребёнок инфицирован ВИЧ, нарастающая вирусная нагрузка может привести к развитию генерализованной инфекции BCG!!!

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые при рождении BCG, или привитые, но с неразвив-BCG, или привитые, но с неразвив-, или привитые, но с неразвив-шимися знаками, у которых к возрасту 15-18 месяцев в ходе повторного тестирования ВИЧ-инфекция исключена, привива-ются стандартной дозой вакцины BCG после пробы Манту с 2 ТЕ при отрицательных её результатах.

109

Приложения

Приложени е 1ПиКФЛоУМеТриЯ

Для диагностики БА важную роль играет измерение пиковой скорости выдоха, которая позволяет оценить препятствие воздушному потоку и помогает диагностировать астму, следить за ее течением. Показатели пикфлуометрии важны, так как пациенты и врачи не всегда могут правильно оценить тяжесть симптомов астмы.

�стойчивое превышение показателя максимальной скорости выдоха более 80% от наилучшего индивидуального свиде тельствует о хорошем контроле БА.

Пикфлуометрия является наиболее удобным и инфор-мативным средством контроля за эффективностью лечения и решения вопроса о потребности в бронхолитиках при ежедневном фиксировании показателей максимальной скорости выдоха (уровень доказательности А) [4,5,16].

Кому показана пикфлоуметрия?Всем больным в периоде обострения с любой степенью

тяжести астмы.Пикфлоуметр – это портативный прибор, который служит для

измерения пиковой скорости выдоха (МСВ), т.е. максимальной скорости воздушного (МСВ) потока при форсированном выдохе.

Рисунок 8. Пикфлоуметр Рисунок 9. Пикфлоуметрия

110


Имеется большое разнообразие пикфлоуметров, но тех ника использования одинакова для всех. Для младших детей важно ис пользовать пикфлоуметр, определяющий низкий поток. Произ-водитель обычно указывает, на какой возраст рассчитан данный прибор.

Техника измерения МСВ у детей1. Ребенок встает и держит пикфлоуметр горизонтально так, чтобы не

препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель неподвижен и находится в начале шкалы.

2. Ребенок делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком.

3. Результат должен быть записан. �казатель возвращается в исходное положение.

Процедуру повторяют трижды, выбирая затем лучший результат из трех.

При необходимости отдыхать при выполнении пикфлоуметрии.

Для установления диагноза и подбора терапии рекомендуется измерять МСВ утром и вечером в течение 2-3 недель.

111


Как определить индивидуальную норму МСВ?При оценке МСВ следует ориентироваться на среднестати-

стические нормы для данной популяции, а в идеале – на лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния.

Величина МСВ выражается в литрах в минуту (л�мин).

График «Должных значений МСВ у детей»

МСВ

Л�м

ин.

Рост в сантиметрах

90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175

500

400

460

440

420

400

380

360

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

Нормальные (должные) величины МСВ зависят от возраста и роста (см. график �Должных значений МСВ у детей» [16]). Например: ребенок ростом 120 см. имеет МСВ равную 190 л�мин.

112


Наилучший уровень МСВ может варьировать в пределах ± 20% от соответствующих должных значений.

Показатель МСВ составляет в норме не менее 80 и более % от должной величины.

�меренно сниженным считается показатель МСВ от 79 – 60%Значительно сниженным считается МСВ менее 60%.

Величина показателей МСВ зависит от тяжести обострения Ба:При легком обострении астмы величина МСВ не изменяется, •значения показателя выше 80% от должного, а суточные коле-бания показателя составляют менее 20%.При обострении средней тяжести величина МСВ снижается от •60% – 80% должного значения, суточные колебания показателя составляют 20-30%. Величина МСВ обычно нормализуется после дачи β2 -агониста.Тяжелое обострение астмы характеризуется значительным сниже-•нием МСВ менее 60% от должного значения, суточные колебания МСВ превышают 30% и оптимальная терапия не возвращает пока-затель к норме.

113


Приложени е 2СПироМеТриЯ

Спирометрия – метод измерения легочных объемов или изменений легочных объемов по отношению к оси времени или потока.

основные спирометрические показателиФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) – макси-•мальный объем воздуха, который можно выдохнуть при форси-рованном выдохе.ОФВ• 1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) – объем воздуха, который можно выдохнуть за первую секунду макси-мального выдоха после максимального вдоха. Это пока-затель того, как быстро легкие могут освободиться от воздуха. � здоровых людей ОФВ1 составляет 80–100% от должной величины.ОФВ• 1�ФЖЕЛ – процентное отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ является клинически значимым показателем обструкции дыхательных путей (индекс Тиффно). Показатель ОФВ1�ФЖЕЛ ≤ 70% является признаком обструкции.

Результаты спирометрии выражаются в процентах от должной величины. В этих целях используются показатели нормы с учетом возраста, пола, веса, роста больного. Эти показатели информи-руют о наличии рестриктивных или обструктивных нарушений дыхания, а также об их выраженности.

Показания для проведения спирометрии1. Диагностика заболеваний легких у детей старше 5 лет с бронхооб-

структивным синдромом.2. �онтроль эффективности лечения.3. Данные спирометрии применяются в предоставлении инвалид-

ности детям с тяжелой астмой.

Противопоказания для проведения спирометрии Острые респираторные инфекции – не менее двух недель после •выздоровления (4 недели при пневмонии, вызванной атипич-ными возбудителями). Детям младше 5 лет. •

114


Подготовка больного к спирометрии

Если исследование выполняется с диагностической целью, прием лекарственных препаратов должен быть прекращен за определенное время до исследования:

β• 2-агонисты короткого действия, холиноблокаторы, хромогликат и недокромил – за 12 часов;β• 2-агонисты длительного действия – за 24 часа;теофиллин, комбинированные препараты и противокашлевые •средства – за 3 дня.

Если исследование проводится с целью контроля эффектив-ности лечения, пациент должен продолжать прием назначенных ему лекарственных препаратов и в период исследования.

Рисунок 10. Спирометр Рисунок 11. Спирометрия

115


Примеры кривой поток-объем при спирометрии

Рисунок 12. Обструктивное расстройство

Рисунок 13. Выраженное обструктивное расстройство, сопровождающееся эмфиземой.

Рисунок 14. Рестриктивное расстройство.

116


Приложени е 3ФарМаКоЛоГиЧеСКиЙ СПраВоЧНиК

режиМ ДоЗироВаНиЯ и СПоСоБ ПриМеНеНиЯ аНТиБиоТиКоВ При НеТЯжёЛЫХ ФорМаХ ВНеБоЛЬНиЧНоЙ ПНеВМоНии У ДеТеЙ

Антибиотик Суточная доза Кратность введения

Способприменения

Амоксициллин 30-60 мг�кг 3 раза в сутки

Внутрь независимо от еды

Амоксициллинклавуланат

40-60 мг�кг(по амоксициллину)

3 раза в сутки

Внутрь во время еды

Эритромицин 30-50 мг�кг 4 раза в сутки

Внутрь, за 1 час до еды или через 2 часа после еды

�ларитромицин 15мг�кг 2 раза в сутки

Внутрь незави-симо от еды

Рокситромицин 5-8 мг�кг 2 раза в сутки

Внутрь до еды

Азитромицин 10 мг�кг 1 раз в сутки3 дня


1 день терапии: 10 мг�кг; 2-5 дни терапии: 5 мг�кг

1 раз в сутки 5дней


Мидекамицин 30-50 мг�кг 2-3 раза в сутки

Внутрь до еды

Спирамицин 150000 МЕ�кг 2-3 раза в сутки

Внутрь независимо от еды

Доксициклин В 1 день терапии:4 мг�кг со 2 дня терапии: 2 мг�кгСуточная доза не более 200 мг�сут

1-2 раза в сутки

Внутрь, после еды (Только детям старше 8 лет! Если не пере-носит макролидные антибиотики)

Цефуроксим – аксетил

40-100 мг�кг 2 раза в сутки

Внутрь, после еды

117


антибиотики для парентерального применения

Антибиотик Суточная доза и cпособ применения

Кратность введения

Пенициллин В�м , в�в 100-150 мг�кг�сут в 4 введения

Ампициллин В�м , в�в 100-150 мг�кг�сут в 3-4 введения

Амоксициллин� клавуланат В�в 30 мг�кг�сут в 3 введения

Ампициллин�сульбактам В�м , в�в 150 мг�кг�сут в 3-4 введения

Цефазолин В�м , в�в 100 мг�кг�сут в 2-3 введения

Цефуроксим В�м , в�в 50-100 мг�кг�сут в 3-4 введения

Цефотаксим В�м ,в�в 50-100 мг�кг�сут в 2 введения

Цефтриаксон В�м , в�в 20-80 мг�кг� сут в 1-2 введения

Ввиду отсутствия различий эффективности между перечис-ленными современными макролидами (азитромицин, рокси-тромицин, мидекамицин, спирамицин), основное значение при выборе антибиотика, приобретает его стоимость.

118


иНГаЛЯЦиоННЫе ЛеКарСТВеННЫе СреДСТВа

Пути введения препаратов для лечения БаИнгаляционный (• β2-агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, глюкокортикостероиды). Пероральный (• β2-агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства – при сочетании БА с другими атопическими заболеваниями).Парентеральный (глюкокортикостероиды, теофиллин, • β2-агонисты).

Основные преимущества ингаляционного введения ЛС следу-ющие:

Обеспечивает непосредственное поступление ЛС в дыхательные •пути.Быстрое начало действия. •Снижение системной биодоступности сводит к минимуму побочные •эффекты.�омпактность, удобство для пациента, создание аэрозоля с опти-•мальным (3-4 мкм) размером частиц.

Недостатки дозированных ингаляторов включают слишком высокую скорость ингаляции, в результате чего большая часть ингалируемой дозы оседает в ротоглотке, невозможность назна-чения больших доз препарата и сложность ингаляционной техники. Считается, что около 30% взрослых пациентов и 70-80% детей имеют трудности при использовании препарата в виде дозирован-ного аэрозоля.

Для устранения данных недостатков были разработаны различные устройства, предназначенные для уменьшения зависи-мости эффективности доставки препарата от техники ингаляции: спейсер, спейсер с лицевой маской.

119


Выбор типа ингалятора для детей с Ба*

Возрастная группа

Предпочтительный тип ингалятора

Альтернативный тип ингалятора

Младше 4-х лет ДАИ плюс соответствующий спейсер с лицевой маской

Небулайзер с лицевой маской

4-6 лет ДАИ плюс соответствующий спейсер с мундштуком

Небулайзер с мунд-штуком

Старше 6 лет ДПИ, или активируемый с дыханием ДАИ, или ДАИ со спейсером и мундштуком

Небулайзер с мунд-штуком

* с учетом эффективности доставки препарата, экономической эффектив-ности, безопасности, простоты и удобства применения.

Системы для ингаляционного введения препаратов:1. Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)2. Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ +

спейсер)3. Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ)4. Небулайзеры

120


Дозирующий аэрозольный ингалятор (Даи) Техника ингаляции с помощью Даи1. Встать, чтобы увеличить подвижность диафрагмы.2. Снять колпачок с ингалятора. 3. Встряхнуть ингалятор.4. Выдохнуть через плотно сомкнутые губы, чтобы освободить

легкие от воздуха.5. Держа ингалятор в вертикальном положении, плотно обхватить

губами мундштук и синхронизировать нажатие на ДАИ и вдох.6. Сомкнуть губы и задержать дыхание на 10 сек.7. Сделать медленный выдох через нос.8. После ингаляции ИГ�С обязательно прополоскать рот!

121


Даи рекомендуется применять со спейсером.

Спейсер это вспомогательное устройство для ингаляций - камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора посту-пает в спейсер, а затем вдыхается пациентом.

Аэрозоль в спейсере сохраняется в неизмененном состоянии (около 30 секунд).

Использование ДАИ со спейсером:значительно снижает депозицию ЛС в полости рта и глотки, −улучшает доставку ЛС в лёгкие, −снижает количество местных и системных побочных эффектов, −особенно при применении ИГ�С.

Техника ингаляции через спейсер

Оптимальная техника ингаляции аэрозоля через спейсер включает в себя: глубокий медленный выдох, затем спокойный глубокий вдох (до 4-5 вдохов для детей) после высвобождения одной дозы ЛС в камеру спейсера, или обычное спокойное дыхание.

Самые совершенные модели спейсеров имеют клапаны. Это предупреждает потери аэрозоля и облегчает использование ЛС, позволяя сделать несколько вдохов из спейсера. Для детей до 5 лет рекомендуется использовать только клапанные спейсеры с маской – бейбихайлеры.

122


Дозирующий порошковый ингалятор (ДПи)Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активацией •ингалятора. �линический эффект при назначении препаратов через ДПИ и •ДАИ одинаковый, как при обострении, так и в ремиссии. Местные побочные эффекты возникают реже при назначении •ИГ�С через ДПИ.

В настоящее время существуют следующие виды ДПИ:

1. Мультидиск, 2. Турбухалер, 3. Дискхалер, 4. Аэрохайлер.

НебулайзерыТипы небулайзеров:

компрессорные −ультразвуковые−

Ингаляцию препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 мин. При удлинении времени ингаляции от 5 до 10 мин достигается лишь небольшой дополнительный эффект.

123


Небулайзер применяется преимущественно при обострении тяжёлой БА.

Техника использованияНалейте лекарственный препарат (небулы) в небулайзер. •Оптимальный объем наполнения камеры не менее 5 мл. (недо-•стающее количество объема камеры рекомендуется восполнять добавлением физиологического раствора до требуемой метки). Вдыхать препарат через маску (максимальная продолжитель-•ность ингаляции не более 15 минут). При использовании лицевой маски важным является точный •подбор размера маски и ее плотное прилегание к лицу.

особенности примененияДанный способ доставки практически не зависит от координации •вдоха с дыханием больного. � недостаткам относится высокая стоимость небулайзера, •громоздкость, необходимость значительного времени для прове-дения ингаляции. Эффективность доставки лекарственного средства зависит от типа •ингалятора, между которыми существуют большие различия.

Не рекомендуется использовать для небулайзеров Растворы, содержащие масла.•Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том •числе отвары и настои трав. Эуфиллин, аминофиллин и др. лекарственные средства как не •имеющие субстрата воздействия на слизистую оболочку.

124


ЛеКарСТВеННЫе ПреПараТЫ ДЛЯ ЛеЧеНиЯ Ба делят на: препараты контролирующие течение заболевания (поддержи-•вающая терапия); препараты неотложной помощи (для облегчения •симптомов) [4,16].

Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, благодаря противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над астмой.

Препараты неотложной помощи принимают по потребности, они действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Taблица 12

Контролирующие препараты (поддерживающая терапия)

Препараты неотложной помощи (симптоматическая терапия)

Ингаляционные Г�С β2 –агонисты короткого действия

Системные Г�С Системные глюкокортикостероиды (СГ�С)

Антилейкотриеновые препараты Ингаляционные антихолинергические препараты

Ингаляционные β2–агонисты длительного действия в комбинации с ИГ�С

Пероральные β2 –агонисты короткого действия

Теофиллины замедленного действия

Теофиллины короткого действия

�ромоны �омбинированные короткодейству-ющие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты)

Антитела к иммуноглобулину Е (анти-IgE)

125


Препараты неотложной помощи

ингаляционные β2-агонисты короткого действия

Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию

роль в терапии Ба: препараты выбора для купирования приступов БА и профилак-•тики бронхоспазма при физической нагрузке должны приме-няться только по потребности; дозы и кратность ингаляций; должны быть по возможности наименьшими. Частое или растущее •использование короткодействующих β2-агонистов указывает на недостаточную эффективность поддерживающей терапии;отсутствие быстрого и стабильного улучшения после инга-•ляции β2-агониста при обострении БА указывает на необхо-димость продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными глюкокортикостероидами.

Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса, тремор, гипокалиемия.

антихолинергические препараты

Механизм действия: устранение�облегчение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту (устраняет�предот-вращает обусловленный ацетилхолином бронхоспазм); не влияет на воспаление и аллергические реакции.

роль в терапии Ба:при обострении в сочетании с ингаляционным • β2-агонистом вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск госпитализаций (уровень доказательности B) [16];рекомендован при непереносимости • β2-агонистов.

Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, ухудшение течения глаукомы.

Метилксантины (короткого действия) теофиллин

Механизм действия: устранение�облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту

126


роль в терапии Ба: уступает • β2-агонистам в силе и скорости бронхорасширяющего эффекта;может использоваться для уменьшения выраженности •симптомов БА (уровень доказательности A) [4];при добавлении к • β2-агонистам может не обеспечивать доба-вочной бронходилатации, но стимулирует акт дыхания;По эффективности теофиллин уступает низким дозам ИГ�С. •

Побочные эффекты: Самыми частыми побочными эффек-тами теофиллина являются анорексия, тошнота, рвота и головная боль. Также возможны легкая стимуляция центральной нервной системы, дрожь, тахикардия, аритмии, боли в животе, диарея и редко желудочное кровотечение.

Эти побочные эффекты преимущественно встречаются при использовании доз >10 мг�кг�сут.

Однако при применении более высоких доз или длительном приеме препаратов, способных повышать уровень теофиллина в плазме крови, концентрацию теофиллина следует измерять за 2 ч до введения следующей дозы препарата в период достижения равновесного состояния (через 3 дня).

При использовании теофиллина в дозе менее 10 мг�кг�сут у детей без сопутствующих заболеваний необходимость в измерении концентрации препарата в плазме крови отсут-ствует.

Системные глюкокортикостероиды

Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях.

роль в терапии Ба:

Несмотря на начало действия только через 4-6 ч, используются при тяжелых приступах, так как:

предотвращают прогрессирование симптомов,•снижают частоту госпитализаций и вызова �скорой помощи»,•предотвращают повторные тяжелые приступы. •

127


Предпочтительно пероральное использование. Длительность курса терапии С�С для лечения обострений обычно 3-5-10 дней. Доза – 1 мг�кг в сутки преднизолона.

Побочные эффекты: нарушение углеводного обмена, повышение аппетита, задержка жидкости, синдром �ушинга, артериальная гипертония, �стероидные язвы» желудка и двенад-цатиперстной кишки, остеопороз и многие др. – однако в течение короткого курса обычно не развиваются.

Препараты контролирующие течение заболевания

ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС)

Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях.


Самые эффективные препараты, угнетающие воспаление при БА у детей.

Рекомендуются детям любого возраста:эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, •улучшают качество жизни и функцию легких, •уменьшают бронхиальную гиперреактивность, •угнетают воспаление в дыхательных путях, •снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций.•

Для ИГ�С характерна высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная биодоступность.

Преимущества ингаляционных глюкокортикосте-роидов перед таблетированными:

Высокое сродство к Г�С-рецепторам.•Выраженная местная противовоспалительная активность.•Применение в более низких (примерно в 100 раз) дозах.•Минимальное системное воздействие – снижение риска побочных •эффектов.

128


Дозирование иГКС

Основной эффект ИГ�С у большинства детей достигается при применении сравнительно низких доз – 100-200 мкг�сутки в пересчете на будесонид. Некоторым больным для достижения оптимального контроля над заболеванием и защиты от БА физиче-ского усилия требуется назначение более высоких доз ИГ�С (до 400 мкг�сутки).

рассчитанные эквипотентные суточные дозы (мкг) иГКС для детей (GINA 2009)*

Препарат Низкие суточные доза

Средние суточные дозы

Высокие суточные дозы**

Беклометазонадипропионат

100-200 > 200-400 >400

Будесонид*** 100-200 >200-400 >400

Циклесонид*** 80-160 >160-320 >320

Флунизолид 500-750 >750-1250 >1250

Флутиказон 100-200 >200-500 >500

Мометазона фуроат***

100-200 >200-400 >400

Триамцинолонаацетонид

400-800 >800-1200 >1200

*Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

**Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддержи-вающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произ-вольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов.

***Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

129


Побочные эффекты иГКС

Влияние на рост: Неконтролируемая или тяжелая БА оказывает неблагопри-•ятное влияние на скорость роста и итоговый рост во взрослом возрасте.Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований •не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост терапии ингаляционными глюкокортикостерои-дами в дозе 100-200 мкг�сутки.Замедление роста возможно при назначении любого ингаляцион-•ного глюкокортикостероида в высокой дозе.Дети с БА, получающие ИГ�С, достигают нормального роста (опре-•деленного по росту в семье), хотя и позднее, чем другие дети.

Влияние на плотность костной ткани: Ни в одном исследовании не было показано статистически значи-•мого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГ�С.Терапия пероральными или иными системными Г�С повышает •риск переломов. Риск переломов возрастает параллельно увели-чению числа курсов терапии; после четырех курсов риск увели-чивается на 32%. Применение ИГ�С снижает потребность в курсах терапии системными глюкокортикостероидами.В контролируемых исследованиях продолжительностью 2-5 лет •и нескольких одномоментных исследованиях не было показано неблагоприятного воздействия терапии ИГ�С на минеральную плотность костей.

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему:

� детей терапия низкими дозами ИГ�С (в дозе менее 200 мкг�•сутки в пересчете на будесонид) обычно не сопровождается сколько-нибудь значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Использование более высоких доз может приводить к •небольшим изменениям со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выявляемым с помощью чувстви-тельных методов, но не сопровождающихся клиническими прояв-лениями надпочечниковой недостаточности.

130


Сообщалось об острой надпочечниковой недостаточности, развив-•шейся только у детей, которые получали чрезмерно высокие (неза-регистрированные) дозы ИГ�С.

Влияние на органы зрения:

Применение ИГ�С не сопровождалось увеличением частоты развития катаракты у детей.

Влияние на ЦНС: В двух продолжительных контролиру-емых исследованиях с общей длительностью терапии более 10 000 пациенто-лет не было показано увеличения частоты таких эффектов как гиперактивное поведение, агрессивность, бессон-ница и нарушения концентрации.

Кандидоз полости рта. �линически выраженная молочница является редким побочным эффектом у детей, получающих ингаля-ционные или системные глюкокортикостероиды. Вероятно, это побочное действие связано с сопутствующей терапией антибиоти-ками, применением высоких доз ИГ�С, большой частотой ингаляций и определенными типами ингаляторов. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза полости рта.

антагонисты лейкотриенов

Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или ингибирование 5-липоксигеназы – предот-вращение развития эффектов лейкотриенов.

роль в терапии Ба: Обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим •эффектом.Обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма при нагрузке.•�меньшают выраженность симптомов, включая кашель. •�лучшают функцию легких. •�меньшают активность воспаления в дыхательных путях.•Снижают частоту обострений бронхиальной астмы. •Обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГ�С. •Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае •недостаточной эффективности низких доз ИГ�С обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений.

131


Побочные эффекты: переносимость хорошая. Нельзя исклю-чить связь с развитием синдрома Чердж-Стросса.

Длительнодействующие β2-агонисты (ДДБа)

Механизм действия: вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоци-лиарный клиренс.

роль в терапии Ба: Не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так нет •данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме.В случае применения • β2-агонисты длительного действия следует использовать только в комбинации с адекватной дозой ИГ�С, назначенного врачом, предпочтительно в виде фиксированной комбинации. В основном используются в качестве дополнительной терапии у •детей в возрасте старше 5 лет в случае недостаточного контроля над астмой на фоне применения средних доз ИГ�С, а также в виде отдельных ингаляций перед интенсивной физической нагрузкой.

Добавление ДДБа к иГКС:уменьшает симптомы,•улучшает функцию легких, •снижает частоту обострений,•позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, •быстрее и на меньшей дозе ИГ�С по сравнению с монотерапией ИГ�С.

Добавление ДДБа более эффективно, чем увеличение дозы иГКС в 2 раза.

� детей в возрасте 5 лет и младше эффекты ингаляционных β2-агонистов длительного действия или комбинированных препа-ратов изучены недостаточно.

Побочные эффекты: встречаются редко и включают тахикардию, тремор и гипокалиемию.

132


Комбинированная терапия иГКС + ДДБа

Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксиро-ванные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и β2-агонистов длительного действия: флутиказона пропионата в комбинации с сальметеролом – Серетида и будесонида в комби-нации с формотеролом – Симбикорта.

Использование фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и β2-агонистов длительного действия:

не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдель-•ного ингалятора,более удобно для больных, •улучшает выполнение пациентами назначений врача•гарантирует то, что больные будут принимать не только бронхо-•дилататор, но и противовоспалительный препарат – ИГ�С.

Комбинированные ингаляционные препараты

№ β2-агонисты длительног действия и глюкокортикостероиды

ДАИ(мкг)

1 Серетид (сальметерол+флютиказон)

50�100; 250; 50025�50; 125; 250

2 Симбикорт (формотерол+будесонид)

4,5�80; 160 9�320

Метилксантины (длительного действия)

Теофиллин

Механизм действия: устранение�облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту и слабому противовоспалительному действию.

роль в терапии Ба: Значительно более эффективно, чем плацебо, устраняет дневные •и ночные симптомы и улучшает функцию легких.По эффективности уступает даже низким дозам ИГ�С.•

133


Используется для монотерапии и терапии, назначаемой в допол-•нение к ингаляционным или пероральным глюкокортикостеро-идам у детей в возрасте старше 5 лет. Поддерживающая терапия обеспечивает пограничный защитный •эффект от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.Показано, что добавление теофиллина у детей с тяжелой брон-•хиальной астмой, получающих ингаляционные или перо-ральные глюкокортикостероиды, позволяет улучшить контроль над бронхиальной астмой и снизить поддерживающую дозу глюкокортикостероида.

Побочные эффекты: при превышении терапевтической концентрации в крови возможно развитие тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.). При использовании теофиллина в дозе менее 10 мг�кг�сутки у детей без сопутствующих заболеваний необходимость в изменении концентрации препарата в плазме крови отсутствует. Однако при применении более высоких доз или длительном приеме препаратов, способных повышать уровень теофиллина в плазме крови, концентрацию теофиллина следует измерять за два часа до приема следующей дозы препарата не ранее чем через 3 дня после достижения равновесного состояния.

Кромоны

Кромогликат натрия, недокромил натрия

Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспа-ления из тучных клеток; влияние на воспалительный процесс в дыхательных путях при длительной терапии не доказано.

роль в терапии Ба: небольшая

Результаты одного мета-анализа показали, что длительная терапия кромогликатом натрия у детей с БА статистически значимо не превосходила по эффективности плацебо. Данные другого мета-анализа подтвердили превосходство низких доз ИГ�С перед кромогликатом натрия при персистирующей БА.

Показано, что недокромил натрия уменьшает частоту обострений, однако его влияние на другие параметры состояния при БА не отличалось от влияния плацебо.

134


Побочные эффекты:

раздражение ротоглотки, неприятный вкус.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС)

Преднизолон, метилпреднизолон

Механизм действия:

угнетение воспаления в дыхательных путях.


�читывая риск побочных эффектов при длительном приме-нении, пероральные глюкокортикостероиды следует исполь-зовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсут-ствие.

Побочные эффекты: остеопороз, надпочечниковая недоста-точность, синдром �ушинга, сахарный диабет, артериальная гипертония. �стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость, катаракта, глаукома и многие другие.

135


Приложени е 4 СПеЦиаЛЬНЫе МеТоДЫ иССЛеДоВаНиЯ При

ТУБерКУЛеЗе ЛеГКиХ У ДеТеЙ

1. Проведение и оценка результатов пробы Манту

Инъекция вводится с целью вызвать иммунный ответ (гипер-чувствительность замедленного типа). Туберкулинодиагно-стика – стандартный метод выявления лиц, инфицированных M.tuberculosis.

Подготовка инструментарияДля проведения пробы Манту необходимо применять только •однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие, короткие иглы (№0415). Для каждого обследуемого используется однора-зовый стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы. Необходимо перед началом работы тщательно определить, какому числу делений шприца соответствует 0,1 мл раствора.В исключительных случаях могут применяться стеклянные •многоразовые шприцы. Стерилизация тщательно отмытого от моющих средств инструментария проводится сухожаровым способом или кипячением в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 минут с момента закипания. Шприцы и иглы кипятятся раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках.Забор туберкулина из ампул. Ампулы с препаратом тщательно •обтирают тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом. Затем шейку ампулы подпиливают и отламывают. Извлечение тубер-кулина из ампулы производится стерильным шприцем, которым осуществляется проба Манту, иглой №0840. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, меняют иглу на №0415, выпускают раствор до метки 0,1 мл. Ампулы после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 часов.

Техника проведенияПоместить предплечье ладонью вверх на твердую поверх-•ность. Предварительно на внутренней поверхности средней

136


трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается ватой. Тонкая игла срезом вверх под углом 5о – 15о вводится в верхние слои кожи внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула, типа •�лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная •медицинская сестра, имеющая документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики .Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом •или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу.

Рисунок 15. Проведение внутрикожной туберкулиновой пробы Манту

оценка результатов пробы Манту

Результат оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (папулы) прозрачной линейкой в поперечнике. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфиль-трата.При отсутствии инфильтрата измеряется гиперемия.

Туберкулиновая проба считается:

отрицательной при наличии уколочной реакции (0-1 мм);•сомнительной при наличии инфильтрата диаметром 2-4 мм или •только гиперемии любого размера без инфильтрата;положительной, если на месте введения туберкулина сформи-•ровалась папула диаметром 5 мм и больших размеров;

137


гиперергической – при наличии у детей папулы размером 17 мм •и более или, при наличии везикуло-некротической реакции, независимо от размеров инфильтрата.

Учет результатов пробы Манту

Результаты пробы Манту фиксируются в учетной форме №063��, у детей, посещающих детские учреждения (ясли, сад, школу) в медицинской карте (форма №026��), у неорганизо-ванных детей в истории развития ребенка (форма №112��).

При этом отмечается:

а) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и дата его годности;

б) дата проведения туберкулиновой пробы;

в) использование правой или левой руки;

г) результат пробы Манту фиксируется обязательно в виде размера инфильтрата в мм.

Противопоказания к проведению пробы Манту

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия.

Не допускается проведение пробы Манту в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

2. Процедура получения клинических образцов для микро-скопии мазков

В настоящем приложении описаны основные процедуры наиболее распространенных методов получения образцов патологического материала у детей для проведения микро-скопии: сбор мокроты, получение желудочных смывов и прину-дительное отсасывание слизи верхних дыхательных путей.

138


Сбор мокроты

Все образцы материалов, полученных у детей, должны направ-ляться на микроскопию и, при возможности, для проведения культуральных исследований. Следует иметь в виду, что дети, которые могут отхаркивать мокроту, могут оказаться зараз-ными, поэтому, как и со взрослыми пациентами, процедура должна проводиться вне помещений, не в закрытых помещениях (например, в туалетах), если нет специально предназначенного для этого помещения. Для проведения бактериоскопии мазка необходимо получить три пробы: во время посещения медицин-ского учреждения (при первом обследовании), утром следующего дня после пробуждения, а также во время посещения медицин-ского учреждения.

описание процедуры

1. Чтобы придать ребенку чувство уверенности, необходимо объяснить его родителям назначение сбора пробы.

2. Попросить ребенка сделать два глубоких вдоха, задержать дыхание на несколько секунд после каждого вдоха, а затем сделать медленный выдох. Далее, предложить ребенку вдохнуть еще раз и сделать сильный и резкий выдох, затем вдохнуть еще раз и прокашляться. Эта процедура помогает получить образец мокроты из глубоких долей легких. Далее следует предложить ребенку держать контейнер для сбора мокроты близко ко рту и выплюнуть отделившуюся мокроту в контейнер.

3. Если количество полученной мокроты недостаточно, процедуру следует повторить до тех пор, пока не будет получено необходимое количество мокроты. Следует учесть, что у многих маленьких пациентов не получается отхаркивать мокроту из нижней части дыхательного тракта в течение всего нескольких минут. Поэтому ребенку нужно дать достаточно времени для того, чтобы он смог произвести образец мокроты в результате глубокого откашли-вания.

4. При отсутствии результатов необходимо уничтожить использо-ванный контейнер в установленном порядке.

139

Библио г р афия

БиБЛиоГраФиЯ

Alan L. Bisno, Michael A. Gerber, Jack M. Gwaltney, Jr., Edward 1. L. Kaplan, Richard H. Schwartz. IDSA Guideline. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. 2002.

Antibiotic management of acute otitis media. Canadian 2. Paediatric Society (CPS). 2003.

Aurangzeb, B., and Hameed, A.: Comparative efficacy of 3. amoxicillin, cefuroxime and clarithromycin in the treatment of community -acquired pneumonia in children. JCPSP, J College Phys & Surg, 13(12): 704-7; 2003.

British guideline on Management of asthma. Thoracic society 4. British. 2009.

Busse WW, Lemanske RF, Jr. Asthma. N Engl J med; 344(5): 5. 350-62; 2001.

Castro-rodriquez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A 6. clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J resp Crit Care med; 162 (4Pt 1): 1403-6; 2000.

Cates CJ, Rowe BH, Bara A. Holding chambers versus nebulisers 7. for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library; Issue 3; 2001. Oxford: Update Software.

Clinical management of human infection with influenza virus: 8. initial guidance. WHO. 2009.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management 9. of Pharyngitis. Inland Empire Health Plan. 2005.

Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of 10. Acute Otitis Media. American Academy of Pediatrics. 2004.

Coleman C, Moore M. Decongestants and antihistamines for 11. acute otitis media in children (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library; Issue 3; 2009.

140


Evidence-Based Care Guideline for Children with Community 12. Acquired Pneumonia (CAP). Cincinati children’s Hospital Medical Center. 2005.

Erhola M., Brimkulov N., Chubakov T., Niemi L., Bergman V., 13. Lahdensuo A., Pio A., Ottmani S. Development process of the Practical Approach to Lung Нealth in Kyrgyzstan. It J Tuberc Lung Dis (in press)

Feverish illness in children assessment and initial management 14. in children younger than 5 years. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s. Clinical Guideline. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE Feverish children. 2007.

Gavranich J.B., Chang A.B., Antibiotics for community 15. acquired lower respiratory tract infections (LRTI) secondary to Mycoplasma pneumoniae in children (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library; Issue 1; 2008.

Global Strategy for Asthma management and prevention. 16. Revised 2009.

Graffelman AW, Neven AK, Cessie SI, Kroes ACM, Springer MP, 17. Peterhans Broek PJ. Pathogens involved in lower respiratory tract infections in general practice. British Journal of General Practice; 54:15–9; 2004.

Guideline and protocol by British Columbia Medical Association. 18. Acute Otitis Media. Revised 2004.

Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Otitis 19. Media. Administered by the Alberta Medical Association. 2008.

Guideline for the management of Acute Bronchitis. Administered 20. by the Alberta Medical Association. 2008.

Influenza in children. American Academy of Pediatrics (AAP) 21. recommendations for prevention and treatment of influenza in children 2009-2010.

141


Joe Ramsdell, Georgia L. Narsavage, James B. Fink. Management 22. of Community-Acquired Pneumonia in the Home. An American College of Chest Physicians. Chest; 127:1752-1763; 2005.

Laura M. Gessman, MD., David I. Rappaport, MD. Approach to 23. Community-Acquired Pneumonia in Children. Clinical Review Article. 2009.

Leversha A.M., Campanella S.G., Aickin R.P. et al. Costs and 24. effectiveness of spacer versus nebuliser in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr; 136:497-502; 2000.

Management of infection guidance for primary care. Prodigy, 25. SIGN, NICE, BTS. 2008.

Paddy O’Neill, Tony Roberts and Clare Bradley-Stevenson. 26. Otitis media in children (acute). Trade off between benefits and harms. 2006.

Practical Approach to Lung Нealth (PAL): a primary health care 27. strategy for integrated management of respiratory conditions in people of five years of age and over. WHO. 2006

Practical Approach to Lung Нealth. Manual for introduction 28. PAL within Stop TB Strategy activities. WHO. 2006�

Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract 29. infections in adults and children in primary care. Respiratory tract infections: NICE clinical guideline. 2008.

Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron 30. Cannon, MD. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. 2006.

Roberts L., Smith W., Jorm L., Patel M., Douglas R.M. and 31. McGilchrist C. Effect of infection control measures on the frequency of upper respiratory infection in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 105(4 Pt 1): 738-42; 2000.

Rubilar L., Castro-Rodriguez J.A., Girardi G. Randomized trial 32. of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatr Pulmonol; 29:264-9; 2000.

142


Spinks A., Glasziou P.P., Del Mar C. Antibiotics for sore throat 33. (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library; Issue 3; 2009.

The AGREE Collaboration. Appraisal of Guideline for Research 34. and Evaluation (AGREE) Instrument.

The Dutch College of General Practitioners (NHG) Practice 35. Guideline. NHG Standard “Acute sore throat” 1999.

Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E. Asthma and cigarette 36. smoking. Eur respir J; 24(5):822-3; 2004.

Tim Kenealy. Respiratory disorders (acute). Sore throat. 37. Department of General Practice and Primary Health Care University of Auckland. New Zealand. 2006.

Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International 38. Standards for Tuberculosis Care (ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.

Virkki R., Juven T., Rikalainen H., Svedstrom E., Mertsola J. and 39. Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax; 57(5): 438-41; 2002.

William Rabe. Institute for Clinical Systems Improvement. 40. Health Care Guideline: Acute Pharyngitis. 2005.

Алишеров А.Ш., Галиева Р.Ш., �урманова Н.�. Основные 41. принципы противотуберкулезной работы среди детей и подростков. Методические рекомендации для врачей ГСВ, фтизиопедиатров, педиатров. – Бишкек; 2004.

Баранов А.А. и соавт. Применение антибиотиков у детей 42. в амбулаторной практике. Практические рекомендации. �лин. микробиол. антимикроб. химиотер.; Том 9.; №3; 2007.

Бащинский С.Е. Разработка клинических практических 43. руководств с позиций доказательной медицины. �чебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения. Издательство Медиа Сфера, Москва, 2004.

Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: 44. Медиа Сфера, 2001.

Доказательная медицина. �линическая фармакология. 1999.45.

143


Заплатников А.Л., Иванов В.А., Леписева В. Внебольничная 46. пневмония в амбулаторной практике врача педиатра. РМЖ, том13, №17, с.1-8, 2005.

Интегрированное ведение болезней детского возраста. 47. ВОЗ�ЮНИСЕФ. 2001.

�аманин Е.И., Стецюк О.�. Инфекции верхних дыхательных 48. путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиин-фекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9.

Методическое пособие по разработке клинических практи-49. ческих руководств. Г� ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины (www.osdm.org). – Москва; 2003 .

Практическая пульмонология детского возраста под 50. редакцией Таточенко В.�., 3-е издание. 2006.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи 51. и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. 2004 г.

Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. �линическая эпидемио-52. логия. Основы доказательной медицины. Пер. с англий-ского под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. – Москва; 1998.

Руководство по ведению больных с болезням органов 53. дыхания на основе стратегии PAL ВОЗ под ред. Бримкулова Н.Н. и соавт. 2006.

Руководство по борьбе с туберкулезом в �ыргызской Респу-54. блике под ред. А.Ш.Алишерова и соавт. – Бишкек; 2008.

Руководство по лечению туберкулеза у детей для нацио-55. нальных программ борьбы с туберкулезом (ВОЗ). 2006.

Туберкулез у детей и подростков: руководство под ред. О.И. 56. �ороль, М.Э.Лозовской. – СПб: Питер; – 432 с. 2005.

Цой А.Н., Архипов В.В. Применение системы доказательной 57. медицины в лечении бронхиальной астмы. Русский медицинский журнал. - М. - № 1 (т. 9). 2001.

Руководство по болезням органов дыхания у детей на основе принципов стратегий PAL ВОЗ

Подписано в печать 21.04.2010

Формат 60х90 1�16 . Объем 9,0 физ.п.л.

Печать офсетная. Заказ №534. Тираж 4000 экз.

Отпечатано в типографии "ST.art Ltd"

�ыргызская Республика, Самойленко,7В.

Тел.: (+996 312) 55 01 04

-------------------------------------------------------------------------------------------

Documents

Руководство - old.kgma.kg files/КР/14._Сборник_КР_по_болезням... · Клиническая проблема: Болезни органов дыхания