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Facteurs pronostiques et Facteurs pronostiques et radiothérapie des thymomes
J M B h d C M bJ.M. Bachaud, C. MassabeauInstitut Claudius Regaud
Journée d’Oncologie Thoraciqueg qONCOMIP, 17 octobre 2008
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Invasion (+++)Invasion (+++)
é é èQualité de l’exérèse chirurgicale (++)
Type histologique (+)
Association à une maladie auto-immune
Facteurs pronostiquesInvasion
• Appréciation per-opératoire ET anatomo-pathologique• Capsule
Classification de Masaoka
• Infiltration des organes de voisinage• Greffes pleurales ou péricardiques
Classification de Masaoka
Stade Critères diagnostiques
I Tumeur encapsulée sans envahissement de la capsule
II Atteinte de la capsule, de la graisse médiastinale et/ou de la plèvre médiastinale
III Atteinte des organes de voisinage (péricarde, gros vaisseaux, poumon)
IVA Dissémination pleurale et/ou péricardiqueIVA Dissémination pleurale et/ou péricardique
IVB Dissémination par voie lymphatique ou hématogène
Facteurs pronostiquesInvasion
T1Tumeur macroscopiquement totalement encapsulée
InvasionProposition pour une classification TNM
T1ET sans invasion microscopique de la capsule
T2Macro, adhérences ou infiltration de la graisse médiastinale et/ou de la plèvre médiastinale OU invasion microscopique de la capsulep q p
T3 Invasion des organes de voisinage (péricarde, gros vaisseaux, poumon)
T4 Dissémination pleurale et/ou péricardiqueT4 Dissémination pleurale et/ou péricardique
N0 Pas d’atteinte ganglionnaire
N1 Atteinte des ganglions du médiastin antérieur
N2 Autre atteinte ganglionnaire intra-thoracique
N3 Atteinte ganglionnaire extra-thoracique
M0 Pas de métastases hématogènesM0 Pas de métastases hématogènes
M1 Métastases hématogènes
Facteurs pronostiquesInvasionInvasion
Critiques des classifications de Masaoka et TNMCritiques des classifications de Masaoka et TNM
Pas de différence pronostique nette entre les stades I et IIPas de différence pronostique nette entre les stades I et IILa définition du stade II n’est pas claire. Il faudrait considérer dans le stade II l’atteinte extra-capsulaire plutôt que capsulaire.
ê éLe stade III est un fourre-tout qui devrait être divisé en sous-groupes en fonction du pronostic (l’atteinte des gros vaisseaux serait un facteur pronostique indépendant).p q p )Cette classification n’est pas adaptée aux tumeurs de la lignée neuro-endocrine du thymus.
Facteurs pronostiquesQualité de la résection
• K. Kondo (Ann Thorac Surg 2003)• 1320 patientsp
% survie à 5 ansRésection complète
Résection incomplète Biopsiecomplète incomplète
Thymome 93 64 36
Carcinome thymique 67 30 24
Facteurs pronostiquesI i t lité d l é tiInvasion et qualité de la résection
Stade Critères diagnostiquesClassification du GETT
Stade Critères diagnostiquesI Tumeur encapsulée complètement réséquée
IA - Sans adhérencesIB - Avec adhérences
II Tumeur invasive complètement réséquéeIII Tumeur invasive
IIA - Avec résection incomplèteIIIB Simple biopsieIIIB - Simple biopsie
IV DisséminationIVA - Adénopathie sus-caviculaire ou greffe pleuraleIVA Adénopathie sus caviculaire ou greffe pleuraleIVB - Métastases
Type histologiqueyp g qClassification de l’OMS (1999)
Type Classification histogénétique correspondant aux sous-types histologiques des TET Etudes rétrospectives
Valeur pronostiqueA Thymome médullaire
AB Thymome mixte
B1 Thymome à prédominance corticale
Valeur pronostique⌧ D’Angelillo (IJROBP 2008) ⌧ Kondo (Ann Thorac Surg 2004)⌧ Nakagawa (J Thorac Cardiovasc Surg
2003)B1 Thymome à prédominance corticale
B2 Thymome cortical
B3 Carcinome thymique bien différencié
2003)⌧ Srobel (JCO 2004)
Pas de valeur pronostique ⌧ Sperling (Can J Surg 2003)y q
Carcinome épidermoïde kératinisantCarcinome épidermoïde non kératinisant
Carcinome lymphoépithélioma-like
⌧ Sperling (Can J Surg 2003)
En fait, la classification OMS est surtout utile pour différencier les
C
y p pCarcinosarcome
Carcinome à cellules clairesCarcinome basaloïde
surtout utile pour différencier les tumeurs de type C (et peut-être B3) des types A-B2
Carcinome mucoépidermoïdeCarcinome indifférencié
Groupes pronostiquesPropositions thérapeutiques
Groupe Classification OMS
Stade Masaoka Traitement
Tous ICHR seule (RT si R1)
Sröbel(JCO 2004)
Faible risqueCHR seule (RT si R1)
A, AB, B1 IIA, AB, B1 III CHR ± Tt adjuvant (?)B2 B3 C II CHR ± Tt adjuvant (?)(JCO 2004)
Haut risqueB2, B3, C II CHR ± Tt adjuvant (?)B2, B3, C III
CHR + RT + CHMTous IV
D’A lill
Faible risqueA,AB,B1,B2 I
CHR seuleA, AB, B1 II
Risque B2 B3 II CHR + RTD’Angelillo(IJROBP
2008)
Risque intermédiaire
B2, B3 II CHR + RT ± CHM pour les B2 III (?)A,AB,B1,B2 III
B3 IIIHaut risque C Tous CHR (?) + RT + CHM
Tous IV
Volume-ciblesVolume-cibles
Résection complète Résection partielle ou absence de résection
RT médiastinale édi ti l iou médiastino-pulmonaire
?
RT de la cavité pleurale(hémithorax)
P l A è l t iPoumon en placeRT prophylactique
Après pleuro-pneumonectomieRT de nécessité
RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III
Volume-cibleLit d’exérèseLit d’exérèse
Zones d’extension ou d’adhérences macroscopiques⌧ Plèvre médiastine⌧ Pé i a de⌧ Péricarde⌧ Poumon si infiltré
Pas de RT prophylactique des aires ggl (risque 3-7%)
RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III
DoseA è hi i lèt ≥ 50 G f tiAprès chirurgie complète : ≥ 50 Gy par fraction
quotidienne de 1,8 à 2 GyAprès chirurgie incomplète : ≥ 60 Gy par fractionAprès chirurgie incomplète : ≥ 60 Gy par fraction
quotidienne de 1,8 à 2 Gy
Organes à risque⌧ Parenchyme pulmonaire : pneumopathie radique (V20 V30⌧ Parenchyme pulmonaire : pneumopathie radique (V20, V30,
DPM)⌧ Cœur, coronaires⌧ Oesophage
StadeN° pts % rechutes
(plèvre et M+ incluses)% rechutes
médiastinales
Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT
St. II-IIIRT post-opératoire
(résection complète)Kondo (J Med Invest 2008) Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT RT
Monden (1985)II 25 7 8 29 - -III 34 10 29 40 - -II 1 18 0 33
Kondo (J Med Invest 2008)
Curran (1988)II 1 18 - - 0 33III 4 3 - - 0 66,7
Quintanilla-Martinez (1994)
II 7 24 23 8 14,3 0III 15 8 13 13 0 0(1994) III 15 8 13 13 0 0
Blumberg (1995)II 9 17 Pas de différence - -III 17 5 48 52 - -
30 (10 ) 45 (10 )Regnard (1996) II-III 90 24
30 (10 ans) 45 (10 ans) - -41 (15 ans) 45 (15 ans) - -
Haniuda (1992)II 16 21 18,8 23,8 3,6 17,2III 12 8 25 25
( )III 12 8 25 25 - -
Ruffini (1997)II 13 45 31 4 - -III 14 36 64 16 - -II 14 35 0 2 9 0 0
Mangi (2002)II 14 35 0 2,9 0 0III 38 7 32 29 0 0
Kondo (2005)II 86 122 4,7 4,1 0 1,6III 78 31 23 26 5 1 3 1
( )III 78 31 23 26 5,1 3,1
Singhai (2003) II 20 20 5 0 0 0Rena (2007) III 26 32 11,5 6,3 3,8 3,1
StadeN° pts % rechutes
(plèvre et M+ incluses)% rechutes
médiastinales
Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT
St. II-IIIRT post-opératoire
(résection complète)Kondo (J Med Invest 2008) Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT RT
Monden (1985)II 25 7 8 29 - -III 34 10 29 40 - -II 1 18 0 33
Kondo (J Med Invest 2008)
Curran (1988)II 1 18 - - 0 33III 4 3 - - 0 66,7
Quintanilla-Martinez (1994)
II 7 24 23 8 14,3 0III 15 8 13 13 0 0
6
21
(1994) III 15 8 13 13 0 0
Blumberg (1995)II 9 17 Pas de différence - -III 17 5 48 52 - -
30 (10 ) 45 (10 )Regnard (1996) II-III 90 24
30 (10 ans) 45 (10 ans) - -41 (15 ans) 45 (15 ans) - -
Haniuda (1992)II 16 21 18,8 23,8 3,6 17,2III 12 8 25 25
1 5( )III 12 8 25 25 - -
Ruffini (1997)II 13 45 31 4 - -III 14 36 64 16 - -II 14 35 0 2 9 0 0
Mangi (2002)II 14 35 0 2,9 0 0III 38 7 32 29 0 0
Kondo (2005)II 86 122 4,7 4,1 0 1,6III 78 31 23 26 5 1 3 1
2( )
III 78 31 23 26 5,1 3,1Singhai (2003) II 20 20 5 0 0 0Rena (2007) III 26 32 11,5 6,3 3,8 3,1
4 1
11
RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III
RT « historiquement » indiquée mais niveau de faible niveau de preuve
Compilation de 20 études (Hejna, Cancer 1999)↑ ô è é è↑ contrôle local après résection complète (24% sans RT versus 8% avec RT)Pas de preuve de l’amélioration de la surviePas de preuve de l amélioration de la survie
RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVART post-opératoire des stades IVA
Volume-cibleCavité pleurale en totalitépPiliers du diaphragme (?)
DDosespoumon en place : 12 à 16 Gy en 6 à 10 fractionspoumon enlevé : ≥ 45 Gy par fractions quotidiennes de 1,8 à 2 Gy pou o e e é 5 Gy pa act o s quot d e es de ,8 à Gy± surimpression des résidus macroscopiques (clips)
Organes critiquesOrganes critiquesFoie (++)CœurReinOesophage
RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVA RT classiq eRT post-opératoire des stades IVA : RT classique
RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVA Tomothérapie
F T i (R di th O l 2008)
RT post-opératoire des stades IVA : Tomothérapie
F. Terzing (Radiother Oncol 2008)
RT dans les stades III « forts » et IVAA i ti thé tiAssociations thérapeutiques
CHM % % % RT
CHM N° ptsCHM
pré-op%
réponses réponsescomplètes
résection complète
post-op (Gy)
CHM post-op DFS Survie
Shin (1998)
13 st CAP- 92 25 92 50 oui73% 100% (7 ans)
(1998) III-IVA pred 92 25 92 50 oui(7 ans)
Kim (2004)
22 st III-IVA
C3 CAP-pred
77 14 76 50-60 C377%
(7 ans)95% (5 ans)79 % (7 ans)pred
Lucci (2006)
22 st III-IVA
C3AP-
VP1673 7 77 45-60 -
82% (10 ans)86% st III
76% st IVAVP16 76% st IVA
Yokoi (2007)
14 st III-IVA
C4AP-pred
93 7 22 50 -81 % (10 ans)
100% st III89% st IVA
RT dans les rechutes pleuralesAssociation thérapeutiqueAssociation thérapeutique
Me P. 34 ansEté 2000 : myasthénie → thymome
Sept 2000 : sternotomie⌧ tumeur envahissant le péricarde les deux plèvres et une languette pulmonaire D⌧ tumeur envahissant le péricarde, les deux plèvres et une languette pulmonaire D⌧ Résection macro. complète avec sacrifice péricardique (Gore-tex)⌧ thymome majoritairement de type cortical, avec quelques foyers de carcinome
thymique bien différencié (B2-B3). Exérèse microscopiquement incomplèteOct 2000 : RT médiastinale (46 Gy + 10 Gy)RCC avec myasthénie
Janv 2004 : Récidive pleurale basi-thoracique D (2 nodules)Fév 2004 : thoracotomie D⌧ dissémination massive intéressant la quasi totalité de la cavité pleurale⌧ dissémination massive intéressant la quasi totalité de la cavité pleurale⌧ pleuro-pneumonectomie D avec exérèse partielle du diaphragme
Mai 2004 : RT hémi-thoracique D 45 Gy + 10 Gy (diaphragme)
Juil 2008 : RCC avec myasthénie