Upload
tranthien
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tumeurs de voies excrétrices urinaires supérieures:
prise en charge en 2014
DIU d’Onco-UrologieCHU Reims 28-29 mars 2014
Pierre Colin,Hôpital Privé La Louvière, LilleService d’Urologie, CH Seclin
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Tumeurs urologiques rares (1 à 4 cas /100000 habitants/an)Soit 5 à 6% des carcinomes urothéliaux
ReinPyélon
Uretère
Vessie
Urètre
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Incidence depuis 20 ans
Axel Wihlborg and Christoffer JohansenJ.Urol 2009
Raman JD et al, BJU Int 2012Registres SEER
Eylert MF, BJU Int 2013Registres UK
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Sex ratio = 3 à 4 H pour 1F, en sous influence exposition aux carcinogènes (2,1 US à 2,4 Fr)Groupe collaboratif français (GCF): H:F=2,4:1
Incidence corrélée à l’âge: 65-70 ansGCF: 70,3 ans
Giovanni Lughezzani et al;BJU Int 2009
Axel Wihlborgand Christoffer Johansen
J.Urol 2009
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Données des 8 registres français:
Forman D, Bray F, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, Piñeros M, Steliarova-Foucher E, Swaminathan R and Ferlay J eds (2013) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version) Lyon, IARC. http://ci5.iarc.fr
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Incidence décroissante des tumeurs de bas grade et bas stade
Axel Wihlborg and Christoffer JohansenJ.Urol 2009
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Anatomopathologie
Carcinomes urothéliaux dans près de 95% des casCarcinomes épidermoïdes 3%Adénocarcinome 1%Carcinomes neuroendocrinesRares tumeurs bénignes (papillome bénin, polype fibreux)Tumeurs secondaires
Grading:
Anatomopathologie
Staging TNM:
Langner C, 2006; Wu 2007; Cho 2008Shariat S, Eur Urol 2011 et Roscigno M, BJU 2012: 266 et 284 patients
pT3a: microinvasion du parenchyme (<5mm)pT3b: macroinvasion du parenchyme (≥5mm) ou graisse peripyélique
Oncoforum Urology 2009
2%
31%
20%10%
29%
8%
Répartition par stade
CIS
pTA
pT1
pT2
pT3
pT4
Résultats de notre GCFTumeur infiltrant le muscle = 47%Tumeur localement avancée = 37%
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Cas clinique 1
Patient de 59 ans 1 épisode d’hématurie macroscopique isolé et totale en
mai 06
.ATCD: -med: crise convulsiveemphysème pulmonaire
-chir: appendicectomie.fam: cancer du grèle chez sa mère
.tabac : 50 PA sevré depuis 10 ans
.profession : cariste dans une entreprise de peinture
Cas clinique 1
.absence de signe fonctionnel urinaire
.examen clinique sans particularité
.TR: prostate souple non suspecte (PSA= 1.01 ng/ml)
.urétéro-hydronéphrose gauche
.épaississement polypoïde de la partie droite de la vessie
Échographie réno-vésicale:
Uroscanner:
1 formation tissulaire de 10mm se rehaussant à la partie antérieure de la jonction pyélocalicielle gauche
Cas clinique 1
2 dilatation de l’uretère gauche jusqu’au niveau iliaque en amont d’une formation de 18 mm prenant le contraste
1Cas clinique 1
4 épaississement diffus de la paroi vésicale
3 formation nodulaire de 25×15mm se réhaussant à la partie basse de l’uretère droit en regard de L5
Cas clinique 1
Concernant la localisation et la multifocalité, quelles sont les propositions exactes?
A/ les tumeurs urétérales sont deux fois plus fréquentes que les tumeurs des CPC
B/ les tumeurs urétérales sont plus volontiers multifocales que les tumeurs des CPC
C/ 15% des TVNIM sont associées à une TVEUS
D/ Seule la théorie de l’implantation cellulaire explique la multifocalité des lésions en cas de TVEUS
Cas clinique 1
Localisations pyélocalicielles 2X plus fréquentes que les localisations urétérales,
T urétérales en augmentation d’incidence croissanteSweden, T.N.B.o.H.a.W.O.S.o., Cancer Incidence in Sweden 1997. 1999.Sweden, T.N.B.o.H.a.W.O.S.o., Cancer Incidence in Sweden 2006. 2007.Munoz, J.J. and L.M. Ellison, J Urol, 2000.
En cas de tumeur urétérale:
1/3 distale > 1/3 moyen >1/3 proximal
- Localisation:
Cas clinique 1
- Multifocalité:
. Taux de tumeurs vésicales asynchrones :ATCD: 14-27% et récidives: 8 à 50% (1-9)
mais seuls 2 à 3% des patients avec T vessie développeront une TVEUS
. Taux de tumeurs VEUS bilatérales synchrones et vésicales synchrones:
2-6% et 8-20% (1-9)
. Multifocalité au sein de la VEUS: 5-40% (1-10)
4: Raman, J.D., et al., BJU Int, 2005.
6: Holmang, S., Johansson, S.L., Cancer, 2004
7: Xylinas E et al., World J Urol 2012
8: Pignot G, et al., Urol Oncol, 2013
9: Novara G, et al, BJU Int, 2008
10: Ouzzane A, et al, Eur Urol, 20115: Mazeman, E., Rapport du congrès de l’AFU, 1972
3: Sanderson, K.M., Roupret, M.,BJU Int, 2007
2: Colomb, J.B., Thèse d’exercice 1997
1: Munoz, J.J. and L.M. Ellison, J Urol, 2000
Cas clinique 1
Théorie de l’implantation cellulaire(seeding)
Théorie multicentrique(field-defect)
Vs.
Complémentaires Hafner et al. Oncogene 2001
Tumeur monoclonale diffusant par ensemencement intraluminal (+++) Plusieurs clones tumoraux distincts résultant d’une carcinogénèse multicentrique (+)
Cas clinique 1
Chez ce patient, quel(s) facteur(s) de risque environnementaux ou constitutionnels évoquez vous?
Cas clinique 1
Patient de 59 ans 1 épisode d’hématurie macroscopique isolé et totale en
mai 06
.ATCD: -med: crise convulsiveemphysème pulmonaire
-chir: appendicectomie.fam: cancer du grèle chez sa mère
.tabac : 50 PA sevré depuis 10 ans
.profession : cariste dans une entreprise de peinture
Les principaux facteurs de risques environnementaux identifiés:
- le tabac +++ [OR= 6,2]
- l’exposition professionnelle (AA, HAP, solvants chlorés…)[OR=2,1 à 4,7]
- l’acide aristolochique (NBa et NHC)
Incidence X7
- l’association à la « maladie du pied noir » (Arsenic) [RR=15]
- l’infection urinaire chronique [OR=1,7]
- les antécédents lithiasiques [OR=2,5]
- iatrogénie (phénacétine, Rxth, Chimioth)
- autres (HTA, café, thé, Yerba Maté)
Cas clinique 1
Susceptibilités génétiques au développement de TVEUS:
- polymorphisme du métabolisme des carcinogènes (SULT, GST)
- mutations des gènes MMR (HNPCC RR:14-22; TVEUS sporadiques MSI+ dans 4-30% des TVEUS)
Cas clinique 1
Rouprêt et al., Cancer Epidemiol Biomakers Prev 2007Chen et al., Asian Pac J Cancer Prev 2013
Diagnostic Dépistage des formes familiales
.Syndrome de Lynch: > 22% auront une TVEUS
Cas clinique 1
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Quelles sont pour vous en 2013 les examens diagnostiques recommandés pour le bilan d’une TVEUS?
.UIV
.UroTDM
.Uro IRM
.Scanner thoracique
.Scanner cérébral
.Scinitigraphie osseuse
.PET scan 18FDG
.Cystoscopie
.Urétéroscopie
Bilan diagnostique
.Uro-TDM:
Sensibilité: 60-97%
Seuil critique de lecture: 5mm
Technique stricte: -coupes fines-sans injection-temps corticomedullaire (40sec)-temps tubullointerstitiel (90-120sec)-temps excrétoire (6-8min)-hyperdiurèse (SSI, diurétique, hyperhydratation)
Séméiologie:Densité tissulaire, réhaussement+/- (50-60UH)Epaississement, lacune, masseT (Ta-T2; T3; T4), N, M?Retentissement rénal
Imagerie
CCAFU 2013 et EAU 2011 (rang A)
Bilan diagnostique
Imagerie
.Uro-IRM: si CI à l’Uro-TDM
Non supérieure à l’uro-TDM
Plusieures séquences (TSE,HASTE, MIP)
Vascularisation et extension graisseuse+++
Limité par la résolution spatiale
Séméiologie:identique à uroTDMisosignal T1 et hypersignalT2 par rapport au muscle,réhaussement/gadolinium
CCAFU 2013 et EAU 2011
Bilan diagnostique
Imagerie
.UIV
Sensibilité: 55-89%
Rétrécissement, sténose, lacune (Signe de Bergman), rein muet
actuellementCCAFU 2013 et EAU 2011
Bilan diagnostique
Endoscopie
.Ureteroscopie:
-rigide/souple: exploration TVEUS >90%
-biopsie, cytologie in situ (Se= 89-95%, Grade+++)si G3, ≥pT2=66% vs. 28% si G1ou G2
-nouvelle génération URS numériqueQté image, NBI (évaluation), PDD (développement)
+ CCAFU 2013 (rang C) et EAU 2011
B.K. Somani et al.Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2010)
Bilan diagnostique
Endoscopie
.Cystoscopie + UPR : éliminer la multifocalité, Se UPR= 96-97%CCAFU 2013 et EAU 2011 (rangs A et C)
.Cytologie urnaire: Sen= 35-65%, corr Grade réel= 50-60%CCAFU 2013 et EAU 2011 (rang A)
.Brossage VEUS: Sen= 78-100%, complications: D, HM, infection
.Marqueurs urinaires: en évaluation (FISH...)
Bilan diagnostique
Le futur?
.Ureteroscopie virtuelle : pas d’évolution depuis 2009
.OCT: en développement
Imagerie Confocale: en développement
Lee D. and Bagley D.: J Endourol. 2001
Mueller-Lisse et al.;Medical Laser Application 2010
Bilan diagnostique
Manque d’information sur le stade/ Fiabilité du Grade biopsique
Bus MTJ et al;J Urol 2013
Images: Mauna Kea Technologies
Imagerie
.Bilan d’extension:
-pour les TVEUS de haut grade et/ou ≥T1
-identique T vessie
TDM TAP
scinti os et TDM cérébral (sur point appel)
-TEPscan au 18F-FDG n’a pas d’indication dans ce cadre
Bilan diagnostique
.Outils prédictifs pré-opératoires:
déterminer un stade invasif ou localement avancé
Combinaison de facteurs prédictifs imagerie-endoscopie-cytologie:
Brien et al. J Urol 2009: Grade biopsique, cytologie, hydronéphroseMargulis et al. J Urol 2010 : Grade biopsique, architecture et localisationFavaretto et al. BJU Int 2011: Grade biopsique et stade imagerie
Indice de Harell: 73%
Bilan diagnostique
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Patiente 66 ans
ATCD med: cardiopathie hypertensive, ACFAchir: hysterectomie pour fibrome
Sous previscan
ECOG: 1
Hématurie en 10/2011, Fonction rénale normale
UroTDM: lésion des CPC 30x25mmsans infiltration du parenchyme rénalabsence d’adénopathie visible
Cystoscopie: normaleUrétéroscopie avec biopsie: pTa G2 haut grade
Bilan d’extension négatif
Cas clinique 2
.Référence CCAFU 2013 et EAU 2011:
Néphrourétérectomie totale avec collerette vésicale par voie ouverte
Mazeman E., Rapport à l’AFU, 1972« toute solution intermédiaire entre la chirurgie conservatrice et lanéphrourétérectomie totale est mauvaise »
Cas clinique 2
.Traitement radical:NUT avec collerette vésicale par voie ouverte:
- Temps NE + Temps urétérectomie distale- Collerette de 2cm de diamètre- Pas d’ouverture de la voie excrétrice
(Stripping urétéral: à éviter)
Rang A EAU 2011
Johansson et al., CANCER, 1979:SG 5 ans NE = 84% Vs. NS=51%
p= 0.017
Cas clinique 2
CCAFU 2013 et EAU 2011
.NUT laparoscopique:- Nombreuses variantes techniques. Abord du bas uretère
Xylinas E, Eur Urol 2012Impact of Distal Ureter Management on Oncologic Outcomes Following Radical Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma
Désinsertion endoscopique = facteur indépendant de récidive vésicale
Cas clinique 2
.NUT laparoscopique:Résultats carcinologiques
Métastases sur trocartsDurée opératoire, d’hospitalisation
Lap Vs. Open équivalent?Rang B EAU 2011Rang C CCAFU 2013
Cas clinique 2
Méta-analyse de 2012: 21 études dont 1 seule prospective (Simone et al, 2009)
Pas de différence significative entre NUT L et NUT O enterme de SSp, SG, SSR et SSM à 2 et 5 ans
.NUT laparoscopique:Résultats carcinologiques
Lap Vs. Open équivalent?Rang B EAU 2011
Cas clinique 2
.NUT laparoscopique:CCAFU 2013 et EAU 2011
- CPC: faible grade, unifocale, à distance de lazone de dissection (tiges calicielles), <T3, < 3 cm
- Uretère: faible grade, <T2
-Tumeur invasive, multifocale, de grande taille (T3/4 et/ou N+/M+) = CI laparoscopie
. L’ouverture de la voie excrétrice est à proscrire (ex. : stripping urétéral, désinsertion du méat…)= NUT en bloc
. Dissection à distance de la tumeur
. Utilisation d’un sac d’extraction
- Règles carcinologiques strictes:
Cas clinique 2
.NUT laparoscopique:le futur:
. en robotique?
. En « single port »
Cas clinique 2
Faisable (11 articles)Intérêt oncologique?Récupération?
Zargar H et al. Eur Urol 2014
Faisable mais difficile +++ (4 articles)Intérêt oncologique ???Récupération?
Patiente 66 ans
ATCD med: cardiopathie hypertensive, ACFAchir: hysterectomie pour fibrome
Sous previscan
ECOG: 1 pTa G2 haut grade au niveau pyélique, <T3 en imagerie
Bilan d’extension négatif
On opte pour la voie coelioscopique
Chez notre patiente, réalisez vous un curage ?Si oui quelles en sont les limites?
Cas clinique 2
.Curage:
Dépend du site d’implantation de la tumeur
ganglions para-caves, rétro-caves et interaorticocaves
ganglions para-aortiques
Chaines ganglionnaires hypogastriques et iliaques communes jusqu’à la bifurcation aortique
Primary Site and Incidence of Lymph NodeMetastases in Urothelial Carcinoma ofUpper Urinary TractKondo T. et al;Urology 2007
Cas clinique 2
.Curage:
.Intérêt pour le staging (+++ si N+) AFU 2013 et EAU 2011
.Réduction tumorale avant traitement adjuvant (Sélection)
.Pas de différence de Qté entre ouvert/coelio(mais ≥ 8 gg pour 75% chance d’avoir ≥ 1 N+) Roscigno et al. J Urol 2009
.Intérêt pronostique débattuNon nécessaire pour <T2 et bas grade ?
N+: 0% pTis/a/1 0% G15% pT2 11% G224% pT3 37% G384% pT4 Kondo et al. J Urol 2007
NTC00751140 : Merits of performing a modified template retroperitoneal lymph node dissection (US)
Cas clinique 2
.Curage:
J Urol 2013
Correction du statut ganglionnaire en fonction du stade pT, EVT et du nombre de gglions prélevés
Ex: si 1 seul gglion, tout stade confondu pN0 = FN dans 44% des cassi pT1 EVT- et 2 gglions pN0= FN<5%si pT3 ou pT4 ou EVT+ et 5 gglions pN0= FN<5%
Cas clinique 2
Patiente 66 ans
ATCD med: cardiopathie hypertensive, ACFAchir: hysterectomie pour fibrome
Sous previscan
ECOG: 1
NUT coelio et curage (5 gglions)
Carcinome urothelial des pyélique pT3, EVT+, pN1 M0 R0
Quels sont les facteurs pronostiques péjoratifs chez cette patiente?
Cas clinique 2
Facteur de risque Commentaires Niveau de preuve Nombre d’études
AgeFacteur indépendant de SSp, SSM et SG 3 3
IMCIMC> 30 : facteur
indépendant de SSp 3 2
Score ECOGFacteur indépendant
de SG 3 1
Score ASAFacteur indépendant
de SSp 3 1
Hydronéphrose
Corrélation aux stades infiltrants (≥pT2) et localement avancés
(≥pT3 et/ou N+)3 6
Localisation
Données contradictoires ne
permettant pas une conclusion formelle
3 7
Dosage de la CRPFacteur indépendant
de SSp et SSM 3 1
Taux de polynucléaires
neutrophiles
Corrélation aux stades localement avancés (≥pT3 et/ou N+) et
association à la SSp3 1
Facteurs pronostiques préopératoires
Cas clinique 2
Facteur de risque Commentaires Niveau de preuve Nombre d’études
Stade pTFacteur pronostique
indépendant de SSp et SSM
3 > 10
GradeFacteur pronostique
indépendant de SSp et SSM
3 10
Stade pN
Facteur pronostique indépendant de SSp et
SSMValeur seuil de 8
ganglions pour obtenir un bénéfice clinique
3 9
EVTFacteur pronostique
indépendant de SSp et SSM
3 5
Nécrose
- Facteur indépendant de SSp
- Associé à stade pathologique élevé
3 5
Marges chirurgicalesFacteur indépendant de
SSM 3 5
MultifocalitéFacteur indépendant de
SSp et récidives vésicales 3 5
ArchitectureL’architecture sessile est
un facteur indépendant de SSp et SSM
3 4
CISFacteur indépendant de
SSp et récidives vésicales 3 3
Facteurs pronostiques disponibles après analyse histopathologique
Marqueurs Fonction Détection Commentaires Références
Tiss
ulai
res
Cadhérine-E Adhésion cellulaire IHC Facteur indépendant de SSM et de SG
Fromont et al. 2005
Snail Transition épithélio-mésenchymateuse IHC Facteur indépendant
de SSM et de SSpKosaka et al. 2010
Antigène Ki-67 Prolifération IHC Facteur indépendant de SSM et de SSp
Kamai et al. 2000
Jeon et al. 2010
HIF-1α Angiogénèse IHC Facteur indépendant de SSM et de SG
Nakanishi et al. 2005
p53 Régulation cycle cellulaire IHC
Associé à un stade pT élevé et à la
récidive tumorale
Zigeuner et al. 2004
p63 Régulation cycle cellulaire IHC
Associé à un stade pT élevé et à la
récidive tumorale
Zigeuner et al. 2004
Survivin Apoptose IHC Associé à un stade pT élevé
Nakanishi et al. 2002
Bcl-2 Apoptose IHC Associé à un stade pT élevé
Nakanishi et al. 1998
Télomérase (RNA)
Maintien intégrité ADN FISH Facteur indépendant de SSM et de SG
Nakanishi et al. 1999
EGFR Croissance et différenciation cellulaire IHC
Associé à un stade avancé de la maladie
et à une différentiation métaplasique
Leibl et al. 2008
CD24 Adhésion cellulaire IHCAssocié à un stade
pT et grade cytologique élevé, ILV
Winkler et al. 2007
Gén
ériq
ues MSI Maintien intégrité ADN PCR
Positif chez 16% des TVEUS
Facteur indépendant de SSp
Roupret et al. 2004
Roupret et al. 2005
Roupret et al. 2010
FGFR-3 Différenciation et prolifération cellulaire PCR
Associé à un faible stade pT et grade et à une meilleure survie
spécifique
Van Oers et al. 2009
Outils prédictifs pronostiques post opératoireJeldres C, et al., Cancer 2010Cha EK, et al., Eur Urol 2012 Yates D., et al, B J Cancer 2012 avec validation Ku JH et al., BJC 2013Rouprêt M. et al, J Urol 2013 3387 patients indice H:80%
Cas clinique 2
http:// labs.fccc.edu/nomograms/nomogram.php?id=66&audience=1
Patiente 66 ans
ATCD med: cardiopathie hypertensive, ACFAchir: hysterectomie pour fibrome
Sous previscan
ECOG: 1
NUT coelio et curage (4 gglions)
Carcinome urothelial des CPC pT3, EVT+, pN1 M0 R0
Envisagez vous un traitement complémentaire chez cette patiente?
Cas clinique 2
.Chimiothérapie adjuvante:
Indication:
- Localement avancées ou N+/M+ EAU 2011
- Mêmes protocoles que T vessie (MVAC, Gemci+Cisplat…)
Résultats:
- Petites séries hétérogènes, faible puissance statistique
- 40 à 50% de réponse partielle?
- Pas d’incidence pronostique? Groupes collaboratifs
- Mieux sélectionner les patients.
Cas clinique 2
NTC00942331: Gemcitabine hydrochloride and cisplatin with or without Bevacizumab in treating patients with advanced urinary tract cancer (US National Cancer Institute)
Références
(année)
Type d’étude ;
Niveau de preuve
Nombre de
patients
Stade tumoral Protocole de
chimiothérapie
Survie sans
progression
Survie globale
(SG) ou spécique
(SSp)
Lee et al.
(2006)
Rétrospective
monocentrique ; 3
16 pT3N0M0 MVAC 68,2 à 5 ans 75% à 5 ans (SSp)
Kwak et al.
(2006)
Rétrospective
monocentrique ; 3
32 pT2N0M0 (n = 4)
pT3N0M0 (n = 28)
A base de cisplatine 62,5 à 5 ans 78,1% à 5 ans (SG)
Soga et al.
(2008)
Rétrospective
monocentrique ; 3
24 pT2N0M0 (n =7)
pT3N0M0 (n = 17)
MVAC - 95,8% à 5 ans (SG)
87,8% à 10 ans
(SSp)
Hellenthal et al.
(2009)
Rétrospective
multicentrique ; 3
121 pT3N0M0 (n = 62)
pT4N0M0 (n=7)
N+M0 (n=52)
A base de sels de
platine :
-dont Cisplatine
=89%
-MVAC =59%
- 38% à 5 ans (SG
45% à 5 ans (SSp)
30% à 10 ans (SG)
35% à 10 ans (SSp)
Vassilakopoulou et
al.
(2011)
Rétrospective
multicentrique ; 3
140 pT3/4N0M0 (n=71)
N+M0 (n=38)
M+ (n =31)
A base de sels de
platine :
-dont Cisplatine =
52,8%
-Gemcitabine-
Cisplatine= 25%
-MVAC = 13,6%
53% à 5ans 43% à 5 ans (SG)
60% à 5 ans (SSp)
Essai POUT: essai prospectif randomiséCis-Gemzar vs. Surveillance pT2-pT4 pN0 ou tous patients pN+
.Radiothérapie adjuvante:
Peu de publications
Séries anciennes de petite taille: contrôle local? Survie?
Chen B. et al. BMC Cancer 2011: 133 patients dont 67 avec radiothérapie adjuvante
Groupe pT3-4 : SSp = 29,9 mois Rx+ vs. 11,4 mois Rx- p=0,006
Cas clinique 2
Cas clinique 2
.Vers une chimiothérapie néoadjuvante:Références
(année)
Type d’étude ;
Niveau de
preuve
Nombre de
patients
Stade tumoral Protocole de
chimiothérapie
Réponse sur la
pièce
opératoire
Survie sans
progression
Igawa et al.
(1995)
Rétrospective
monocentrique ;
3
15 Localement
avancé
MVAC
MVEC
MEC
53%
RC : 13%
RP :10%
Matin et al.
(2010)
Rétrospective
monocentrique
comparative; 3
150 Divers
Haut grade en
biospie
Divers
MVAC= 44%
52,6%
RC : 20,9%
RP : 32,6%
54 mois
(médiane)
15,5 mois
(médiane)
Rajput et al.
(2011)
Rétrospective
monocentrique
comparative ; 3
82 Divers Divers
MVAC=23% RC : 15%
-
Youssef et al.
(2011)
Rétrospective
monocentrique
comparative ; 3
313 Divers MVAC= 23%
Gemcitabine-
Cisplatine=77%
RC : 27%
49% à 5 ans
Porten et al. Cancer 2014: étude de cohorte (31 neoadj vs. 81 control)
A confirmer / étude randomisée
Cas clinique 2
.Instillation endovésicale adjuvante:
Etude prospective de phase II (ODMIT-C Trial) O’Brien T et al., Eur Urol 2011
1 injection de MMC (40mg) avant l’ablation SV
Diminution du risque relative de récidive vésicale dans l’année: 40%
Nombre de patient à tt: 9/1 récidive évitée
Outils pronostiques de la récidive:
Xylinas et al Eur Urol 2013
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Patient 77 ans
Chimiste à la retraite, tabagisme sevré à 30 PA, ECOG 1-2
ATCD: .carcinome urothélial du bassinet G
pT1G2N0M0 en 1997 (NUT G)
.récidive vésicale pTa G2 en 1999 (RTUV et instillation de Mitomycine C )
Bilan d’une infection urinaire avec hématurie en 02/2006
Cas clinique 3
UIV: uro-TDM:
Bilan d ’extension négatif M0
Cystoscopie normale, cytologie urinaire aspécifique
Lésion papillomateuse centimétrique du bassinet droit sans infiltration de la graisse péri-pyélique, sans ADP
Cas clinique 3
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous chez ce patient à la fonction rénale normale?
TT endoscopique conservateur en raison des ATCD du malade
Cas clinique 3
Le traitement endo-urologique conservateur des tumeurs du bassinet et des calices:
. est recommandé quelque soit le grade de la tumeur
. est possible par ureteroscopie rétrograde
. n’est pas possible par voie percutanée
Faux
Vrai
Faux
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
Indications CCAFU et EAU:- Nécessité:
.rein unique anatomique ou fonctionnel.atteinte tumorale bilatérale.insuffisance rénale préalable.si NUT conduit à dialyse.si ASA≥3, âge +++ endoscopie
- Unifocale, <1cm, Bas Grade, <T2:.patient motivé.surveillance stricte
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
a solitary kidney with recurrences at each follow-up for 5 years v nephroureterectomy and dialysis for the same period
$252,272 U.S. dollars would be saved
JOURNAL OF ENDOUROLOGYVolume 23, Number 3, March 2009
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
Voie ouverte
Protection du champ opératoire pour éviter essaimage carcinologique
- Urétérectomie segmentaire distale + collerette vésicale +/- antireflux+/- coelio
- Autres: .NE, NUT subtotale.Tumorectomie après pyélotomie ou pyélectomie partielle.Tumorectomie après urétérotomie, ou une résection segmentaire
remplacement urétéral par greffon iléal ou autotransplantationSSp SSR SSM
Résultats carcinologiques:US identique à NUT pour SSP et SSMAutres: récidives 7 à 70%
Lughezzani G, et al., Eur J Cancer 2009Jeldres C, et al., J Urol 2010Colin P. et al., BJU Int 2012
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
Voie endoscopique- Urétéroscopie
PhotovaporisationLaser Holmium YAG (6 à 10W)
Sonde urétérale 24-48h
Limites: calice < et T volumineuse
Illustrations: O. Traxer
Complications: 1-4% perforation; 5-25% sténoses
Récidives: pT et G >11 à 40% des patients auront NUT 2ndr
Surveillance stricte
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
Voie endoscopique- Percutanée: recommandée pour les localisations calicielles
inférieures non traitables par URSTravail à basse pression 30-40 cm H2O
Gaine d ’Amplatz limite théoriquement la greffe de cellules tumorales sur le trajet
Nephrostomie 2-4 jours +/- amétycine
Illustration: Jabbour M.D. et al.;Ann Urol., 2006
Cas clinique 3
.Traitement conservateur:
Voie endoscopique- Résultats carcinologiques
Série Voie d’abord
Nombre de patients
Suivi moyen (mois)
SSR (%) SSp (%)
Elliott URS 21 73 62 71
Keeley URS 28 35 71 100
Chen URS 23 35 35 100
Deligne URS +PC 61 40 68 84
Daneshmand
URS +PC 30 31 62 97
Roupret URS+ PC 42 52 (URS), 58 (PC)
63 (URS), 69 (PC)
81 (URS), 80 (PC)
Goel PC 24 64 59 69
Palou PC 34 51 64 94
Jabbour PC 54 62 84
Cas clinique 3
.Instillations endocavitaires adjuvantes au traitement conservateur:
Qques études rétrospectives de faibles effectifs:
Instillation MMC ou BCG (voire IFB+BCG ou Gemcitabine+MMC)
Sonde urétérale puis JJ; pyélostomie
Tolérance généralement bonne/EI gravissimes décrits
Diminution des récidives pour les pTa/pT1?
Pour le TT des CIS seuls +
Audenet F. et al. Urol Oncol 2011
Cas clinique 3
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)
Généralités et épidémiologie
Anatomopathologie
Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque
Bilan diagnostique
Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques
Cas clinique 3: traitement conservateur
Suivi
Take Home message
Merci de votre attention
Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU :Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieureC. Pfister*, M. Roupret, Y. Neuzillet, S. Larré, G. Pignot, H. Quintens, N. Houedé, E. Compérat, P. Colin, C. Roy, J.- L. Davina, L. Guya, J. Irania, T. Lebreta, P. Colobya, M. Soulié et les membres du CCAFU
European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 UpdateMorgan Rouprêt a,*, Richard Zigeuner b, Juan Palou c, Andreas Boehle d, Eero Kaasinen e, Richard Sylvester f, Marko Babjuk g, Willem Oosterlinck h