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Faculdade De Medicina da Universidade Católica de
BrasíliaInternato em Pediatria
Bronquiolite Viral AgudaJoyce Braun
www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de agosto de 2014
Bronquiolite Viral Aguda
É uma infecção respiratória aguda, de etiologia viral; Compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através
de um processo inflamatório agudo; Leva a um quadro respiratório do tipo obstrutivo, com
graus variáveis de intensidade.
Ocorre durante os primeiros 2 anos de idade; Maior incidência em bebês menores de 6 meses.
Constitui a causa mais frequente de internações hospitalares de lactentes;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
Bronquiolite Viral Aguda
Características do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro apresentado de BVA: A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está
totalmente desenvolvida e a resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida; Determinando uma frequência respiratória elevada;
A parede torácica é muito complacente, o que possibilita que a pressão negativa exercida durante a inspiração produza colabamento das vias aéreas;
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Bronquiolite Viral Aguda Vírus Sincicial Respiratório – responsável pela maior parte
dos casos de BVA; O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal;
Outros: influenza, rinovírus, parainfluenza tipos 1 e 3 e adenovírus 7 e 21;
Fonte de infecção: Geralmente um membro da família ou creche/escola, com
enfermidade respiratória aparentemente benigna;
O período de incubação é de 2-8 dias, e o período de disseminação pode durar dias ou até semanas, em lactentes mais jovens;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
Bronquiolite Viral Aguda
Fatores de risco: Baixo peso ao nascimento; Desnutrição; Elevado número de habitantes/cômodo; Displasia broncopulmonar; Aleitamento artificial.
A taxa de mortalidade varia de 1- 3,5%. As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a
morbidade e a mortalidade.
Sua alta morbidade decorre de: Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de
antibióticos e corticóides de forma indiscriminada;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
As manifestações clínicas variam de acordo com a combinacão: Tropismo do vírus pelas vias respiratórias + virulência +
calibre das vias aéreas + resposta imune;
Células epiteliais agredidas liberam mediadores químicos; Migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos.
Gerando inflamação e edema -> Obstrução bronquiolar;
Como consequência , há o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, que resulta em hipoxemia, presente em todos os casos;
Fisiopatogenia
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Fisiopatogenia
A resistência à passagem do ar é maior durante a expiração, resultando em sibilância e obstrução valvular; Dificulta a eliminação do ar e aumenta o volume
residual (hiperinsuflação );
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Manifestações
Quadro Clínico Os casos predominam durante o outono e inverno; Após o período de incubação, o lactente passa a
apresentar sinais de infecção respiratória alta, tipo rinofaringite; Coriza hialina, obstrução nasal, irritabilidade, anorexia;
A febre pode estar presente ou não, com grau variável; Em 48-72h, agrava-se o quadro, com dispnéia, tosse,
sibilos expiratórios e até creptações; Nos casos mais graves, podem ocorrer tiragem
subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de hipoperfusão.
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Manifestações
Geralmente o quadro é autolimitado, com resolução em até 15 dias;
20% dos pacientes podem apresentar quadro de evolução arrastada.
Rinorréia, tosse e febre baixa
Dificuldade respiratória, com sinais de obstrução brônquica
e sibilância.
Exame físico:-Desconforto respiratório;-Taquipnéia;-Ausculta: sibilos + prolongamento do tempo expiratório
NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Manifestações
Indicadores de gravidade: Criança aparentando toxemia; Oximetria menor que 95% em repouso; IG < 32 semanas; FR > 70 ipm; Radiografia de tórax com atelectasias; Idade < 3 meses; Crianças com cadiopatias congênitas, doenças
pulmonares crônicas, prematuras, imunodeficientes.
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Diagnóstico Radiografia de tórax:
Hiperinsuflação torácica difusa (61%); Espessamento peribrônquico (46%) Retificação do diafragma; Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentarres,
secundárias a tampões mucosos (12%); Discreto espessamento pleural.
Diagnóstico: Identificação do vírus causador em aspirados nasofaríngeos
ou lavado nasal, usando-se métodos de imunofluorescência ou ELISA;
Padrão ouro - cultura em tecido; Leucograma e PCR podem ser de valor, na suspeita de
complicações bacterianas.
NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Diagnósticos Diferenciais Cardiopatias congênitas;
Com hiperfluxo pulmonar – levam a edema do parênquima e ingurgitamento do leito linfático e venoso, causando uma espécie de obstrução dos bronquíolos por compressão.
Pneumonia;
Febre elevada, consolidação na radiografia de tórax.
DRGE;
A broncoaspiração causa irritação, levando a broncoespasmos.
Fibrose cística; Suspeitar quando:
Os sintomas forem persistentes;
Houver dificuldade de ganho de peso;
Sintomas de má absorção; Anormalidades
hidroeletrolíticas; Baqueteamento digital.
Asma. Avaliar: história familiar, início
súbito, sem pródromos de infecção e resposta aos broncodilatadores;
A relação entre asma e BVA é complexa e controversa.
NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Tratamento
Não existe tratamento específico;
As medidas de suporte são importantes; A criança deve ser mantida em posição confortável, com
o tórax ligeiramente elevado; Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; A hidratação favorece a eliminação das secreções.
Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento
As indicações de internação são: Toxemia; Desidratação; Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem
supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60;
Hipoxemia (Saturação < 93%); Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em
casa; Apnéia.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento
1. Hidratação endovenosa: Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas
insensíveis por taquipnéia e febre; Por diminuição da ingesta devido ao desconforto
respiratório; Especial atenção deve ser dada para os sinais de
congestão. Pacientes com bronquiolite têm aumento do ADH.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento
Fisioterapia respiratória: É uma medida de efetividade controversa, embora faça
parte da rotina de muitos Serviços; Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a
necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento Oxigênio:
É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite;
Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; É importante nos lactentes menores;
Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: Descompensação clínica, piora da insuficiência
respiratória e aparecimento de apnéia. Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado,
Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda.
São necessárias aferições contínuas ou frequentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%.
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Tratamento
O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja
realizado nos quadros moderados a graves; Precedido e seguido de avaliação clínica após 3 inalações
com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas;
Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento
a –adrenérgicos; Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular
capilar e pós-capilar; Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica.
Tais mecanismos têm motivado o uso preferencial na terapêutica inalatória;
Não há benefício no uso de brometo de ipatrópio em pacientes com bronquiolite.
O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão ou tempo de hospitalização.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Tratamento
Ribavirina; Antiviral que pode ser útil em pacientes
imunocomprometidos ou com evolução grave; Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS.
Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral; Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso
rotineiro não é recomendado.
Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;
Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Prevenção Medidas gerais:
Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco devem sempre ser incentivadas;
Imunoprofilaxia – Palivizumab; É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5
doses, nos meses de abril a agosto; De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias: Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência
de tratamento até 6 meses antes do início da estação típica do vírus. Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica; Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas. Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade
gestacional foi entre 29 e 32 semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Alta Hospitalar
São critérios de alta hospitalar: Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12
horas; Ingesta oral acima de 75% do basal; Ausência de sinais de gravidade.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
Complicações Período crítico – 48-72h:
Pode ocorrer acidose metabólia, hipoxemia e falência respiratória.
Hiperresponsividade das VA; Pela persistência do
processo inflamatório sobre a mucosa respiratória.
Outras: Pneumonias, atelectasias,
adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino.
Bronquiolite Obliterante; Inflamação e fibrose dos
bronquíolos terminais e respiratórios Resulta em diminuição
e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo;
É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo;
Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;
Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1).
Referências Bibliográficas Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de
crianças acompanhadas em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6.
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.