DESIDRATAÇÃO

TRO/ HIDRATAÇÃO VENOSA

Internato em Pediatria-6ª Série Internato em Pediatria-6ª Série

Apresentação:Marcella BarraApresentação:Marcella Barra

Coordenação: Carmen LíviaCoordenação: Carmen Lívia

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Brasília, 8 de setembro de 2015Brasília, 8 de setembro de 2015

Caso ClínicoPaciente, feminino, 4 anos, chega ao Pronto Socorro da

Ceilândia com queixa de diarreia há 3 dias. Acompanhante: mãe

Mãe refere que a criança está evacuando em média 4 vezes por dia (habitual dessa criança: 1 vez ao dia, SIC), fezes pastosas/aquosas há 3 dias. Nega sangue e muco nas fezes. Refere ainda, dor abdominal, irritabilidade e diminuição do apetite. Nega febre, vômitos e alterações urinárias. Fez uso de chás caseiros apenas.

Reside em Ceilândia, casa de alvenaria com saneamento básico. Nega viagem recente. Frequenta escola.

Nega doença de base, internações, cirurgia e alergias.Cartão vacinal atualizado.

DIARREIA AGUDADefinições

• Definição: Diarreia é definida como aumento do numero de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes. (Mudança do padrão habitual nos lactentes).

• Diarreia Aguda: Duração de até 14 dias. • Diarreia Persistente: Duração entre 14 e 30dias.• Diarreia Crônica: Duração de mais de 30 dias (> 14

dias pelo Nelson)• Disenteria: Presença de sangue e muco + tenesmo + urgência para defecar

DIARREIA AGUDAEpidemiologia

• Uma das principais causas de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento.

• 1,5 bilhões de episódios por ano no mundo.• Cada criança menor de 5 anos apresenta uma

média de três episódios anuais.

(Guia Prática da Organização Mundial de Gastroenterologia: Diarréia Aguda Março de 2008)

DIARREIA AGUDAMecanismos Etiopatogênicos

Diarreia osmótica

DIARREIA AGUDAMecanismos Etiopatogênicos

Diarreia Secretora

DIARREIA AGUDAEtiologias

Bactérias Vírus Protozoários

Escherichia coli Rotavírus Giardia lamblia

Shigella sp Adenovírus E. Histolytica

Salmonella sp Astrovírus Cryptosporidium

Vibrio cholerae Calicivírus Isospora belli

Clostridium difficile Strongyloides

Campylobacter Trichuris trichuria

Yersinia enterocolitica Balantidium coli

DIARREIA AGUDAEtiologiasRotavírus:

•Principal causa de diarreia grave em menores de 2 anos;•Mecanismos osmótico e secretor;•Clínica: febre, vômitos, evacuações frequentes, fezes aquosas por 5 a 7 dias;•Desidratação rapidamente;

DIARREIA AGUDAEtiologias

Escherichia coli•Gram-neg; flora endógena; 6 cepas patogênicas.•E. coli enterotoxigênica (ECET): Principal causa de diarreia bacteriana no Brasil.– Mecanismo secretor;– “Diarreia do viajante”– Acomete qualquer faixa etária– Clínica: Evacuação abundante, aquosa, explosiva, sem

muco, com náuseas e dor abdominal. Sem febre.– Duração média de 5 dias.

DIARREIA AGUDAEtiologias

Shigella•Gram-neg; altamente contagiosa;•Clínica: Disenteria – evacuações de pequeno volume, elevada frequencia, inicialmente do tipo aquosa, evoluindo para diarreia com sangue, muco e pus + tenesmo + cólica;•Maioria autolimitada – até 7 dias;•Entre 1-4 anos•Anemia microangiopática, SHU, púrpura trombocitopênica.

DIARREIA AGUDAEtiologiasSalmonella

•Gram-neg; causa frequente de surtos de diarreia associados a intoxicação alimentar;•Principalmente menores de 5 anos;•Fezes aquosas que podem conter muco e sangue;•Cefaleia, dor abdominal e febre;•Pode gerar graves complicações: sepse, meningite, pneumonia,etc

DIARREIA AGUDAEtiologias

Cólera•Vibrio cholerae; Gram-neg;•História de grandes epidemias;•Toxina potente;•Fezes em “água de arroz” (com muco)•GECA moderada a grave com vômitos, perda significativa de água e eletrólitos. •Resolução em 4 a 6 dias se hidratação adequada;

DIARREIA AGUDAEtiologias

Giardia lamblia•Diarreia aguda autolimitada;•Fezes com muco, raramente sangue.

Entamoeba histolytica•Escolares e adolescentes;•Pode ser apenas diarreia ou disenteria;•Complicações: colite fulminante e perfuração intestinal

DIARREIA AGUDA• Modo de transmissão: via fecal-oral:Transmissão indireta: ingestão de água e

alimentos contaminados, contato com objetos contaminados (Ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares).

Transmissão direta: pessoa a pessoa (Ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas.

(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda

DIARREIA AGUDAQuadro Clínico

• Sinais e sintomas: No geral, é autolimitada, duração de 2 a 14 dias.

• Diarréia aquosa: Perda de grande quantidade de água durante a evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes. Pode estabelecer rapidamente um quadro de desidratação.

• Diarréia sanguinolenta (disenteria): Presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus. Sugere inflamação ou infecção de cólon.

portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda

DIARREIA AGUDADiagnóstico

– Anamnese: Idade, duração, frequência e volume das fezes, sintomas associados.

– Excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos), ingestão de bebidas alcoólicas, excesso de bebidas lácteas;

– Onde o paciente reside, condições sanitárias do local, história de viagem recente a lugares endêmicos ou não endêmicos.

– Portador de uma doença que pode estar relacionada com o quadro ou pode interferir no manejo da diarreia (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças cardíacas, doenças hepáticas, doenças pulmonares crônicas, insuficiência renal, alergia alimentar, HIV positivo).

– Realização de um cuidadoso exame físico (avaliar desidratação, examinar abdômen).

DIARREIA AGUDADiagnóstico Laboratorial

• Na maioria das vezes não é de grande ajuda. Pedido em casos de evoluções graves, crianças imunossuprimidas e surtos (para orientar as medidas de controle).– Hemograma (sepse);– Bioquímica (Desidratação grave);– EPF;– Elisa das fezes (Rotavírus);– Cultura de fezes (coprocultura);– pH das fezes;

Caso Clínico

# Exame físico:Paciente irritada, chorosa, porém em bom estado geral. Eupneica, normocardica, cordada, acianótica, anictérica e afebril.Presença de lágrimas, olhos normais, pulsos cheios bilateralmente, prega desaparece em 1 segundo.Abdome: Levemente distendido, com dor a palpação superficial e profunda, RHA aumentados, ausência de visceromegalias.

DIARREIA AGUDATratamento

O tratamento da doença diarreica aguda consiste em quatro medidas:

1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico;2. Combate à desnutrição;3. Uso adequado de medicamentos; 4. Prevenção das complicações.

(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda )

DIARREIA AGUDAComplicações

• Desidratação• Desnutrição• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.• Insuficiência Renal Aguda• Síndrome Hemolítico Urêmica• Convulsões• Perfuração da mucosa intestinal e peritonite• Meningoencefalite• Septicemia

Avaliação do estado de hidratação do paciente (MS)

Etapas A B C

ObserveEstado Geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotonico*

Olhos Normais Fundos Muito fundos, secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Sede Normal, sem sede Sedento, avidez Mal/Incapaz de beber*

ExploreSinal da prega Desaparece rápido Desaparece lento Muito lento (>2s)

Pulso Cheio Rápido, fraco Mto fraco/Ausente*

DecidaSem sinais de desidratação

2 ou + sinais: Com desidratação

2 ou + com pelo menos 1 dos *: Grave

TratePlano A Plano B (peso) Plano C (peso)

PLANO A (MS) Prevenir desidratação no domicílio

1. Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual para prevenir desidratação (soro caseiro, chá, suco, SRO, após cada evacuação diarreica;

2. Manter a alimentação habitual;3. Se não melhorar em 2 dias ou se apresentar

sinais de piora, levá-lo ao serviço de saúde;Piora na diarreia Recusa de alimentos

Vômitos repetidos Sangue nas fezesMuita sede Diminuição da diurese

PLANO A (MS) Prevenir desidratação no domicílio

1. Orientar o paciente ou acompanhante a reconhecer sinais de choque, preparar a SRO e práticas de higiene pessoal e domiciliar;

2. Administrar zinco 1 vez ao dia por 10 a 14 dias.– Até 6M: 10mg/dia– Maiores de 6M: 20mg/diaIDADE Líquido a ser ingeridoMenores de 1 ano 50-100 mLDe 1 ano a 10 anos 100-200 mLMaiores de 10 anos O que o paciente aceitar

PLANO B (MS)Tratar por VO na unidade de saúde

1. Administrar solução de Reidratação Oral;– Quantidade dependerá da sede do paciente.– Administrada até que desapareçam os sinais de

desidratação.

2. Durante a reidratação, reavaliar o estado de hidratação do paciente;– Desaparecendo os sinais de desidratação – A– Se continuar – Gastróclise (sonda nasogastrica)– Se evoluir para desidratação grave - C

DIARREIA AGUDATratamento

Solução de reidratação oral• SRO (OMS): Osmolaridade total: 311mEq/l• SRO (MS): 245mEq/lConstituintes SRO novo SRO antigoCloreto de sódio 2,6g/L 3,5g/L

Citrato Trissódico 2,9g/L 2,9g/L

Cloreto de Potássio 1,5g/L 1,5g/L

Glicose 13,5g/L 20g/L

Sódio 75mMol/L 90mMol/L

Cloro 65mMol/L 80mMol/L

Glicose 75mMol/L 75mMol/L

Citrato 10mMol/L 10mMol/L

Potássio 20mMol/L 20mMol/L

Osmolaridade 245mMol/L 311mMol/L

DIARREIA AGUDAGastróclise

Sondagem nasogastrica com SRO.INDICAÇÕES:

•Perda de peso após 2 horas de TRO•Vômitos persistentes: 4 ou mais vezes em 1 hora•Distensão abdominal acentuada com RHA presentes•Dificuldade de ingestão de SRO

Velocidade: 20 a 30 ml/Kg/h até a reidratação.

PLANO C (MS)Tratar desidratação grave

FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)

SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO

SORO FISIOLÓGICO 0,9%

Iniciar com 20ml/Kg. Repetir até que a criança esteja hidratada.

(Reavaliação clínica) 30 MINUTOS

Em RN e cardiopatas graves, começar com 10ml/Kg

FASE RÁPIDA – MAIORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)

SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO

1º soro fisiológico a 0,9% 30ml/Kg 30 minutos

2º RL ou Polieletrolítica 70ml/Kg 2 horas e 30 minutos

PLANO C (MS)Tratar desidratação grave

FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS

SOLUÇÃO VOLUME EM 24 HORAS

Soro Glicosado a 5% + Soro fisiológico 0,9% na

proporção 4:1 (manutenção)

PESO ATÉ 10 Kg 100ml/Kg

10 A 20 Kg 1000 ml + 50ml/Kg de peso que exceder 10 Kg

ACIMA DE 20 Kg 1500 ml + 20ml/Kg de peso que exceder 20 Kg

Soro Glicosado a 5% + Soro fisiológico 0,9% na

proporção 1:1 (reposição)

Iniciar com 50 ml/Kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente.

KCl a 10% 2ml para cada 100ml de solução da fase de manutenção

DIARREIA AGUDAUso de Medicamentos

• Antibioticoterapia: Apenas se presença de sangue nas fezes (disenteria), comprometimento do estado geral ou cólera grave. Em outras situações, são ineficazes, portanto, proscritos.– Ciprofloxacino: 15mg/Kg a cada 12h, VO, por 3 dias– Ceftriaxona: 50 a 100mg/Kg, IM 1x/dia, 2 a 5 dias.

• Antiparasitários: – Amebíase (Quando o tratamento para Shigella fracassar

ou se identificas trofozoítos de Entamoeba histolytica)– Giardíase (quando diarreia durar 14 dias ou mais ou na

presença de cistos ou trofozoítos nas fezes

DIARREIA AGUDAUso de Medicamentos

Medicamentos CONTRA-INDICADOS na diarreia aguda•ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.): Podem provocar manifestações extrapiramidais, depressão do sistema nervoso central e distensão abdominal. Podem dificultar ou impedir a ingestão do soro oral.•ANTIESPASMÓDICOS (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida, Difenoxilato, etc.): Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferação de germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro diarréico. Podem levar à falsa impressão de melhora.•ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc.): Têm apenas efeitos cosméticos sobre as fezes, aumentando a consistência do bolo fecal, além de expoliar sódio e potássio.•ANTIPIRÉTICOS (Dipirona, etc.): Podem produzir sedação, prejudicando a tomada do soro oral.•LACTOBACILOS etc.: Não há evidência de sua eficácia, apenas onera o tratamento.

DIARREIA AGUDAUso de Medicamentos

• Probióticos:– Reduz a gravidade e a duração da doença, associado a

TRO. (Aceita pela Sociedade Brasileira de Pediatria);– Prevenção de diarreia associada a uso de antibiótico.

• Zinco: – 1vez/dia por 10 a 14 dias– Até 6 meses: 10mg/dia; Acima de 6 meses: 20mg/dia

DIARREIA AGUDAMedidas de Prevenção

• Aleitamento materno• Práticas adequadas de desmame• Imunização• Saneamento básico• Higienização das mãos• Educação em saúde• Controle das epidemias