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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO ACADÉMICO
“MANEJO CLINICO DE PREECLAMPSIA SEVERA”
PARA OPTAR EL TITÚLO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE:
ATENCIÓN OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
PRESENTADO POR:
TOMAIRO CHOCCÑA RUBEN ALEX
ASESOR:
QUSPE TORRES, MARÍA GLORIA
ICA- PERU 2 018
ii
INDICE
Pág.
INDICE ……………………………………………………………………… II
DEDICATORIA …………………………………………………………. III
RESUMEN …………………………………………………………………. V
1. CAPITULO I: MARCO TEORICO …………………………………… 1
1.1 ANTECEDENTES …………………………………………………… 1
1.1.1 NACIONAL ………………………………………………… 1
1.1.2 INTERNACIONAL ………………………………………… 3
1.2 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO …… 7
2. CAPITULO II: CASO CLINICO …………………………….………. 16
2.1 ANTECEDENTES ……………………………………………….... 16
2.2 OBJETIVO ………………………………………………………… 16
2.3 CUERPO DEL CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA …. 16
2.3.1 HISTORIA CLINICA ………………………………………….. 16
2.3.1.1 ANAMNESIS ………………………………………….. 16
2.3.1.2 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL PUESTO DE SALUD
DE NIVEL I - 1 ………………………………….. 17
2.3.1.3 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL HOSPITAL DE NIVEL
II-2 ……………………………………………………………………... 19
2.3.1.4 IMPRESIÓN DIAGNOSTICO …………………………… 20
2.3.1.5 PLAN DE TRATAMIENTO Y EVOLUCION …………. 21
2.3.2 DISCUSION DE CASO CLINICO …………………………. 22
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES …………………………… 24
ANEXO ………………………………………………………………………. 25
BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………….. 26
iii
DEDICATORIA
Esta investigación fue realizada en dedicación a mi familia por su ayuda
permanente durante mi crecimiento profesional.
iv
RESUMEN
Las complicaciones de hipertensión de la gestación corresponden a causas
relevantes de morbilidad severa, incapacidad crónica y fallecimiento materno-
fetal y también de neonatos. En el continente africano y asiático, alrededor de un
10% de las muertes de la madre se encuentran asociadas a los trastornos
hipertensivos, sin embargo, en Latinoamérica casi un 25% de muertes de la
madre están asociadas a dichas complicaciones. Estas complicaciones que
dificultan un normal desarrollo del embarazo suelen ser la preeclampsia y la
eclampsia que resaltan como causas fundamentales de morbilidad y mortalidad
materna y perinatal. (1)
A nivel nacional, la preeclampsia está catalogada como parte de 3 patologías
que originan muertes maternas con un 21 %, seguida de sangrado hemorrágico
con 24% y en tercer lugar infecciones al 15 %. (2)
En la Micro Red de Salud Uripa jurisdicción de la Provincia de Chincheros –
Apurímac en los últimos 05 años se han presentado muertes maternas
representando en preeclampsias complicadas en un 50 %.
La realización del presente trabajo académico permitirá al equipo
multidisciplinario del establecimiento de salud, actualizar los conocimientos
teóricos prácticos para la dirección adecuada en casos de trastornos de
hipertensión durante la gestación que se presenten y de esta manera evitar sus
posibles complicaciones y disminuir la morbimortalidad materno perinatal.
1
1. CAPITULO I: MARCO TEORICO
1.1. ANTECEDENTES
Del Carpio Ancaya, Lucy, (3); Lima (2013), en el Simposio: “Situación de la
mortalidad materna en el Perú, 2000 – 2012”.
Al año 2000 los orígenes directamente relacionados a mortalidad materna, datos
obtenidos por Dirección General de Epidemiologia del MINSA resultaron
mayormente por hemorragia al 49%; la hipertensión ocasionada por la gestación
(HIE) en 16% y el aborto en 7%. Con relación al año 2012 las causas más
relevantes encontradas resultan sangrado hemorrágico en 40,2%; HIE en 32%;
aborto en 17,5% e infecciones asociadas a la gestación en 4,1%.
Las relevantes causas de mortalidad inmediata de acuerdo a regiones naturales
a partir del 2002-2011 resultaron Hemorragias, que abarca el primer lugar
regiones como la sierra y en la selva cerca de 52 y 39% cada uno, y la HIE que
es más recurrente en la región costera con el 38,4%.
En el año 2000 de todos los fallecimientos maternos, el grupo de edad en jóvenes
adolescentes de 10 a 19 años fue de 13%, después en el 2012 el grupo de 12 a
17 años fue de 9,6%, casos en que la HIE resulto el primer causante de
mortalidad en la madre, en segundo lugar, el aborto, sangrado abundante e
infección. En relación a las causas de muerte indirecta de la madre el suicidio
ocupo el primer lugar con cifras que aumentaron del 39% en 2010 al 44% en
2012.
2
1.2 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
1.2.1 DEFINICIÓN
El Ministerio de Salud (6) establece estas definiciones:
Hipertensión (HT)
HT arterial más proteinuria, después de la 20ava semana de
embarazo.
Preeclampsia leve: Presencia de:
- Presion en las arterias =/> 140/90 mmHg o elevación de la
presión sistólica en 30 mmHg. y 15 mmHg. en diastólica.
- Proteinuria cuantitativa de 1 (+) con test de ácido sulfosalicílico.
Preeclampsia Severa:
Se presenta:
- dolor de cabeza, escotomas, reflejos acelerados.
- Presión Arterial igual o superior a 160/110 mmHg. o elevación de
la presión sistólica en 60 mmHg. o mayor, y alza de la Presión
diastólica en 30 mmHg. o mayor con relación a la basal.
- Proteinuria Cuantitativa.
Eclampsia:
De presencia espontanea con cuadros convulsivos totalizadas en
un evento de preeclamsia.
Síntoma de HELLP
Corresponden a cierto nivel de complejidad en preeclampsia
identificado a través de:
- incremento de bilirrubina.
- Presencia de anemia en la sangre (esquistocitos).
3
- incremento de enzimas del hígado.
- presencia de plaquetas en cantidades menores a 100,000 por ml.
1.2.2 INCIDENCIA
La tasa de frecuencia durante el proceso de gestación es elevada, es
decir, existen casos presentados hasta en 12% de gestaciones. Por
ejemplo, en Estados Unidos, Carolina del Norte encontraron una tasa
igual a 3,6% y en Europa, Suecia tiene una tasa de 2,4% de todas las
gestaciones.
Es singular puesto que se presenta de manera acelerada y definitiva
afectando adversamente a diversos órganos, provocando muertes
maternas y perinatales notablemente. A partir de 3 al 22% de todas las
gestaciones presentan complicaciones. La recurrencia de todos los
pacientes hospitalizados a nivel nacional está en el rango del 10-15%,
con mayor presencia en la zona costera que en la sierra, sin embargo,
la tasa de muertes originadas por la preeclamsia es mucho mayor en la
región sierra. Tiene el segundo lugar como causante de mortalidad en
nuestro país con 32%. (7)
A nivel nacional estas complicaciones ocurren desde niveles leves hasta
severos desde 4,11%, hasta 10,8% dentro del grupo de pacientes
atendidas en establecimientos de salud en Perú. Se tienen casos de
eclampsia en un 2,8 por mil hasta 7,9 por mil neonatos. (8)
1.2.3 ETIOLOGIA
Se han planteado varios postulados alrededor de su etiología sin que
alguno logre establecerse debido a que no hay mecanismos que
posibiliten su aparición de forma precisa, pues adolece de efectividad
adecuada para aplicar medidas preventivas. (10)
4
1.2.4 FISIOPATOLOGIA
Si bien todavía se desconoce la causa de la preeclampsia, empiezan
a manifestarse datos de ella en etapas tempranas del embarazo con
cambios fisiopatológicos encubiertos que aumentan en intensidad y
gravedad durante toda la gestación, tornándose irrebatibles según
punto de vista clínico. Estas variaciones originan que diversos órganos
del organismo se afecten adversamente con un espectro clínico que
varía desde síntomas irreconocibles inclusive al daño fisiopatológicos
desastroso, que ubica en situación peligrosa la integridad de salud del
binomio madre-niño.
Pese a las consecuencias maternas diversas del síndrome de
preeclampsia, se describen en términos de sistemas orgánicos
aislados y con frecuencia son múltiples y se superponen en la clínica.
(11)
La preeclampsia es un estado de vasoconstricción generalizado
secundario a una disfunción en el epitelio vascular, en lugar de la
vasodilatación propia del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia
placentaria desde mucho antes de la aparición del cuadro clínico, en
lo que parece ser uno de los orígenes de los factores tóxicos para el
endotelio vascular. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente
placentación en la que no se produciría la habitual substitución de la
capa muscular de las arterias espirales uterinas por células
trofoblásticas, que es lo que produce una vasodilatación estable que
permite aumentar varias veces el caudal de sangre asegurando así el
correcto aporte sanguíneo a la unidad feto placentaria. Que
conozcamos algunos de los eslabones de la fisiopatología de la
preeclampsia no significa que conozcamos su etiología última que
sigue siendo desconocida, aunque vamos identificando factores. (12)
5
1.2.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A fin de determinar el pronóstico de este caso clínico, el MINSA (6),
indica que:
Criterios de diagnóstico
Presencia de HA y proteinuria a partir de la semana 20 de embarazo.
Diagnóstico Diferencial
Se describen los subsiguientes aspectos clínicos:
- Síntoma Antifosfolipídico.
- Síntoma Urémico Hemolítico.
- Hígado graso severo del embarazo.
- Púrpura Trombocitopénica´.
1.2.6 FACTORES
Según MINSA (6) son los siguientes:
- Antecedente en gestación previa.
- Antecedente en madres o abuelas.
- HT nivel crónico.
- Gestante menor a 20 años y mayor a 35.
- Diabetes Mellitus.
- Etnia negra.
- Múltiple gestación actual.
- Prolongado período intergenésico.
- Primigesta.
- Obesidad.
Según el MINSA (6), se generan las consecuentes complicaciones:
- Desprendimiento de retina.
6
- Síndrome HELLP.
- Eclampsia.
- Hematoma en el hígado.
- DPP.
- Coagulación intravascular.
- Insuficiencia de riñón, corazón y edema pulmonar agudo.
- Accidente cerebro vascular.
1.2.7 CLASIFICACIÓN
De acuerdo al MINSA (6) se clasifica en:
- Preeclampsia.
- HT Crónica.
- Eclampsia.
- HT
1.2.8 CUADROS CLÍNICOS E INCIDENCIA
De acuerdo al MINSA se tienen las complicaciones hipertensivas
descritas a continuación:
Hipertensión inducida
Este cuadro presenta la Hipertensión arterial + proteinuria,
posterior a la semana 20ava de gestación.
Preeclampsia leve
- Presión Arterial =/> 140/90 mmHg. Incremento de la presión
sistólica en 30 mmHg.
7
Preeclampsia Severa:
Se presenta:
- dolor de cabeza, escotomas, reflejos acelerados.
- Presión Arterial igual o superior a 160/110 mmHg. o elevación de
la presión sistólica en 60 mmHg. o mayor, y alza de la Presión
diastólica en 30 mmHg. o mayor con relación a la basal.
- Proteinuria Cuantitativa.
Eclampsia
De presencia espontanea con cuadros convulsivos totalizadas en
un evento de preeclamsia.
Hipertensión temporal
Hipertensión leve PA < 140/90 mmHg., no proteinuria, se manifiesta
en el último trimestre de embarazo y luego desaparece hasta diez
días luego del parto.
Hipertensión crónica
- Hipertensión >140/90 mmHg previo a la gestación.
- Hipertensión >140/90 mmHg. manifestada antes de la 20ava
semana.
- Hipertensión persistente mucho después del embarazo, hasta
las 12 semanas postparto.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida
Se necesita información de cifras de P.A. o hipertensión crónica
subyacente, presentada junto con proteinuria después de 20
semanas de gestación.
8
1.2.9 TRATAMIENTO
De acuerdo al MINSA consisten en:
Hipotensores
- Hidralacina, es un vasodilatador que reduce la P.A.
- Labetalol: bloqueante mixto de los receptores alfa y beta
adrenérgicos (cardioprotector).
- Atenolol
- Metildopa
- Calcioantagonista
Otros hipotensores
- Diazóxido, nitroprusiato sódico, nitroglicerina.
- Ketanserina
Anticonvulsivantes
- Sulfato de Magnesio. Muy recomendado para aplicar contra los
cuadros convulsivos relacionadas a preeclampsia. A nivel
terapéutico puede producirse periféricamente restringiendo la
comunicación neuromuscular.
1.2.10 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
En este grupo se encuentran los exámenes de patología clínica e
imágenes.
De patología clínica
- Examen de orina completo.
- Proteínas en orina.
- Proteínas totales y fraccionadas.
- Proteinuria cualitativa con Ácido sulfosalicílico.
9
- Grupo sanguíneo.
- Hemograma completo
- Glucosa, urea y creatinina.
- Bilirrubinas totales y fraccionadas.
De imágenes
- Ecografía Abdominal y obstétrica fetal.
- Flujometría Doppler.
- Perfil Biofísico.
10
CAPITULO II
2 CAPITULO II: CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA
2.1 PRELIMINAR
La presente investigación de Preeclampsia en nivel severa se suscitó en
el puesto de salud Urucancha de nivel de atención I – 1 de la Microred de
Salud Uripa y la referencia se realizó al Hospital de Chincheros de nivel II
– 1, centro de salud en el cual se culminó la atención de la emergencia
2.2 OBJETIVO
Socializar al personal de salud en la importancia de la atención prenatal
adecuada, el diagnóstico oportuno de patologías y el manejo adecuado
para de estos para evitar muertes maternas perinatales.
2.3 CUERPO DEL CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA
2.3.1 Datos De La Paciente
2.3.1.1 Anamnesis
Datos Personales
Nombres completos : M.R.G.
Edad : 34 Años
Sexo : Femenino
Nivel de educación : Primaria Incompleta
Condición Civil : Conviviente
Profesión : Ama De Casa
11
Antecedentes
Patológicos : No hay alergia, no cirugías previas, otros
Gineco-Obstétricos
- Métodos Anticonceptivos : Niega
- Embarazos Anteriores : Niega Patologías
- Fecha De Ultimo Parto : 13 de noviembre de 2009
- Inicio menarquia : 12 Años
- Régimen Catamenial : 5 Días Cada 28 -30 Días
- Formula Obstétrica : G7 P6006
- Inicio De Relaciones Sexuales : 15 Años
- Cantidad de parejas sexuales : 01
Antecedentes familiares
- Niega Hipertensión Arterial
- Niega Diabetes Mellitus
- Niega Embarazos Gemelares, Etc
Embarazo actual
- Última Regla : 20 De octubre Del 2016
- Parto probable : 29 De Julio Del 2017
- Tiempo de embarazo : 30 Semanas
- Embarazo Actual Planificado : No
- Embarazo Actual Aceptado : Si
12
2.3.1.2. ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL PUESTO DE SALUD
NIVEL I - 1
- Fecha : 02 De Julio De 2017 Hora: 01:30 Am
- Edad Gestacional : 36 Semanas
Paciente gestante refiere que hace 03 días presenta cefalea, náuseas,
escotomas, motivo por el cual asistió al Puesto de Salud, la evalúan y encuentran
lo siguiente:
Examen general : AREG, AREN, LOTEP
Signos vitales:
- T° : 36.5 °
- FR : 18 X MIN
- PA : 160/ 100 mm Hg
- FC : 78 x min
Examen obstétrico:
- FCF :132 – 140 X MIN
- CONTRACCIONES UTERINAS : NIEGA
- TACTO VAGINAL : Cérvix sin modificaciones
Miembros Inferiores : Edema +++
13
Reflejos Rotulianos : No Informa
Examen De Ácido Sulfo Salicílico: En Orina ++ / +++
Impresión Diagnóstico
- Gran multigesta de 36 ss x fur
- Enfermedad hipertensiva del embarazo
- d/c pre eclampsia severa
Plan
- NaCl 9 0/00 como vía
- NIFEDIPINO 10 MG 01 TAB/ VO/ STAT / DU
- REFERENCIA INMEDIATA A HOSPITAL DE NIVEL II - 1
2.3.1.3 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL HOSPITAL DE NIVEL II - 1
Fecha : 02 de julio de 2017 Hora : 05:15 AM
Gestante de 36 semanas x FUR ingresa por emergencia referido del Puesto de
Salud de nivel I - 1 en compañía de personal de salud y familiar. Al examen
clínico de la paciente se encuentra lo siguiente:
Examen Físico General
- AREG, AREN, LOTEP
- PESO : 74 KG TALLA : 1.51
14
Funciones Vitales
- PA : 152 – 164/110 mmHg
- FC : 84 X MIN
- FR : 20 X MIN
Facies y Conjuntivas : Palidez Ligera
Aparato Cardiovascular : No Soplos
Aparato Urinario : PPL (NEGATIVO)
EXAMEN OBSTETRICO
ABDOMEN AU : 34 CM
FCF : 136 – 148 /MIN
MF : ++
LEOPOLD : LCI
DINAMICA UTERINA : No se aprecia
GENITO URINARIO : No perdida de sangrado vaginal, No perdida
de líquido amniótico
TACTO VAGINAL : pelvis ginecoide sin modificaciones cervicales
y membranas ovulares amnióticas integras.
REFLEJOS ROTULIANOS OSTEOTENDINOSOS : +++
MIEMBROS INFERIORES : EDEMA PRETIBIAL +++
EXAMEN DE ACIDO SULFOSALICILICO EN ORINA : +++
15
EXÁMENES DE LABORATORIO
Perfil Renal Urea
Creatinina
28.8 mg/dl
0.74 mg/dl
Perfil De Coagulación Plaquetas
Tiempo de Coagulación
Tiempo de sangría
197 000 mm3
7 min
3 min 30 seg
Perfil Hepático TGO
TGP
Bilirrubinas Totales
Bilirrubinas directas
Bilirrubinas Indirectas
87
unidades/litro
58 und/lt
0.40 mg/dl
0.3 mg/dl
0.1 mg/dl
Hematológico HTO
Hb
GS y Factor RH
40 %
13.2 g/dl
“O” +
2.3.1.4 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
GRAN MULTIPARA DE 36 SEM
PRE ECLAMPSIA SEVERA
D/C SINDROME DE HELLP
2.3.1.5 PLAN DE TRABAJO – TRATAMIENTO
HOSPITALIZACION
NPO
CFV + CSV + BHE
16
Ecografía obstétrica
Perfil de Bienestar fetal : Adecuado
Test no estresante (NST) : Normal
FLUIDO TERAPIA (dos vías de infusión endovenosa con catéter n° 18):
NaCl 9 0/00 cc 300 ml en 20 minutos luego a XXX gotas x min
ANTIHIPERTENSIVOS
Nifedipino 10 mg VO/c/20 min/x 03 dosis
Metildopa 250 mg VO/c/8 horas
ANTICONVULSIVANTES
NaCl 9 0/00 + 05 amp de Mg SO4 20 % (ampollas de 10 ml)
Pasar 400 ml (04 g MgSO4) a chorro luego a 30 got x min
TERAPIA EN SOBREDOSIS DE MgSO4 (Hiperreflexia, oliguria)
20 cc de NaCl 9 0/00
CONTROL DE DIURESIS con sonda FOLEY N° 14 y bolsa colectora.
RIESGO QUIRÚRGICO Electrocardiograma y evaluación Pre Quirúrgico
PREPACION PARA SALA DE OPERACIONES.
17
2.3.1.6 EVOLUCION DEL CASO CLINICO
02 de julio de 2017:
10:30 horas. Paciente ingresa a Sala de Operaciones, se le realiza el
parto por cesárea, después de la intervención quirúrgica permanece 02 horas en
sala de recuperación.
13:20 horas puérpera pos cesárea pasa al pabellón de gineco – obstetricia.
03 de julio de 2017,
08:00 horas, paciente se encuentra estabilizada con PA = 110/90mmHg.,
especialista establece monitoreo de síntomas vitales, NPO, monitoreo de
diuresis señala terapia antibiótica de la misma manera con anti presión
condicionada a incremento en la PA, control de presión arterial estricta, de
acuerdo a protocolo de atención.
Cuarto día de hospitalización.
Puérpera pos cesareada con evolución favorable se le indica ALTA MEDICA el
día 06 de julio de 2017 a las 10:00 am con situación estable. La paciente recibe
recomendaciones en cuidados luego del pato incidiendo sobretodo en el neonato
con su compromiso de acudir al establecimiento de salud para el monitoreo
después del parto según protocolo y retirar puntos de saturación después de los
08 días.
18
2.3.2 ANALISIS DE CASO CLINICO
Según el caso clínico presentado se hace el siguiente análisis:
Gestante NO realizó un adecuado control prenatal, inicio de atención
prenatal fue tardía, incumplimiento a las citas programadas.
Tratamiento de atención de inicio dela pre eclampsia inadecuado (no
realizo inicio con antihipertensivo ni de anticonvulsivante primordiales
para contrarrestar la patología). Personal de salud falto de capacitación
permanente.
La toma de las funciones vitales en especial PA aparentemente normales,
pero por su inadecuada frecuencia dificulta la detección temprana de una
posible Hipertensión Arterial.
El término de la gestación por la vía más rápida (cesárea) ayuda a reducir
la severidad del problema, como son la eclampsia y/o síndrome de HELLP
y por ende evitar una muerte materno fetal.
Estos casos con preeclamsia se presentan hasta en 25% de todas las
gestaciones dañando diversos órganos produciendo fallecimiento del
binomio madre-niño.
El proceso de recuperación de esta patología abarca el observar, analizar
y monitoreo de la madre y el niño estable, adicional a provocar el parto de
manera espontánea esto tiene solución interrumpiendo el proceso de
embarazo.
19
CONCLUSIONES
Los protocolos de atención de acuerdo a la escala de complejidad y disposición
resolutiva son mecanismos esenciales que posibilita otorgar una atención
inmediata y oportuna.
La preeclampsia severa y el síntoma Hellp son padecimientos que representan
una elevada proporción de dificultades para el binomio madre niño. Con una
acertada decisión médica y un optima categoría de asistencia en cuidados
incentivos se previenen la mortalidad de estas madres.
Identificar los componentes de riesgo obtenido en cada control prenatal, guiar a
la gestante para que reconozca los síntomas de alarma, posibilita oportunidades
en el manejo y evolución optima de la preeclamsia.
Los establecimientos de salud deben contar con una óptima infraestructura,
equipamiento, avances tecnológicos en sus sistemas de control, herramientas
capacidad logística y recursos humanos calificados.
Capacitación permanente de personal que brinde cuidados óptimos.
Mantener un adecuado manejo en las pacientes con riesgo elevado cuidando de
seguir adecuadamente los protocolos establecidos en cada centro de salud.
20
ANEXOS
CONTROL PRENATAL
CONTROLES 1 2 3
Día 01/04/17 10/05/17 15/06/17
Edad Gest (semanas) 23 ss 28.6 ss 33 6 ss
Peso madre (Kg) 67 Kg 69.800 Kg 71.200 Kg
T. °C 36.7 36.5 af
PA
Sistólica/Diastólica
100/60 100/70 100/60
Alt. utero (cm) 19 cm 25 cm 30 cm
Presentación (C/P/T/NA) indif LCI LCI
F.C.F (por min./NA) 142 138 144
Orientación familiar
(Sí/No/NA)
Si No No
Perfil Biofísico NA NA NA
Centro de Salud PS PS PS
Medico a cargo MSD MSD MSD
21
BIBLIOGRAFIA
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de la preeclampsia y la eclampsia. [Internet]. 1ed. Suiza: OMS; 2014.
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Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Enrique Guevara
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNOSTICO Y
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EMBARAZO: PREECLAMPSIA. Responsable de actualización: Dr.
Henry Ivan Arteaga Perez LIMA – PERÚ.
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F. Gary Cunningham, MD Beatrice & Miguel Elias D, Kenneth J. Leveno,
MD Jack A. Pritchard Chair ….. DERECHOS RESERVADOS © 2011,
2006 respecto a la segunda edición en español por, McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The
McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015,
Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F
12. Preeclampsia. Eclampsia y síndrome HELLP V. Cararach Ramoneda y
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severa lejos del término, y resultados maternos y neonatales: una
cohorte histórica Hospital Universitario San José, Popayán
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