Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
““RELACIÓN DE MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO.”
AUTOR:
CORREA BAILÓN JOSELYN STEFANIA
TUTOR:
DRA. EMEN SÁNCHEZ JANET
GUAYAQUIL, MAYO 2019
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
““RELACIÓN DE MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO.”
AUTOR:
CORREA BAILÓN JOSELYN STEFANIA
TUTOR:
DRA. EMEN SÁNCHEZ JANET
GUAYAQUIL, MAYO 2019
iii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
RELACIÓN DE MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): JOSELYN STEFANIA CORREA BAILÓN
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
DRA. EMEN SÁNCHEZ JANET
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ ESPECIALIDAD:
ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
iv
ÁREAS TEMÁTICAS: GINECOLOGIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
MIOMA, INFERTILIDAD
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Introducción: La miomatosis uterina se presenta con mayor frecuencia en
mujeres de edad reproductiva motivo por el cual se categorizarán los rangos
de edades en la que se presenta, así mismo se establecerá el número de
mujeres infértiles como consecuencia de estos tumores, porque en algunas
ocasiones dificulta las posibilidades de poder concebir, motivo por el cual es
importante tomar en cuenta la localización anatómica de los mismos, esto es
un dato de importancia porque de esto depende la posibilidad de causar
infertilidad, también estableceremos el tipo de mioma que predomina en
estas mujeres, y respecto a los signos y síntomas se reconocerán los que se
presentan con mayor frecuencia.
Metodología: Establecer la relación entre miomatosis e infertilidad femenina,
así como determinar la edad de mayor incidencia, en las mujeres atendidas
en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo agosto 2017- agosto
2018. Se estableció un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo
durante AGgosto entre el año 2018 - 2019, el universo escogido fueron
pacientes atendidos en el área de ALTO RIESGO del Hospital Teodoro
v
Maldonado Carbo, la muestra fueron 134 pacientes con diagnóstico de
miomatosis uterina.
Resultados: Se estudiaron 134 historias clínicas las cuales tenían el
diagnóstico, la edad que se presenta con mayor frecuencia fue de 34 – 36
años con 32 casos que corresponden al 23.88% la relación de infertilidad con
la miomatosis uterina se llegó a la conclusión de 13 casos de mujeres
infértiles que corresponde al 9.70% el tipo de mioma más frecuente
relacionado con la infertilidad es el mioma intramural con un 46.15%. el
síntoma más común que presentaron las pacientes fue el sangrado
transvaginal con un 71.6% seguido de manifestaciones de dolor por un
55.9%.
Conclusión: En este trabajo se concluyó que la miomatosis uterina afecta a
mujeres de edad fértil, la raza es una predisposición genética, aunque
también depende de factores genéticos e influencia hormonal hay evidencias
limitadas soportando la miomatosis como causante de infertilidad.
Palabras clave: mioma, infertilidad
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono:
0980243798
E-mail:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
X
vi
vii
viii
ix
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, JOSELYN STEFANIA CORREA BAILÓN con C.I. No.1310613698 Certifico que
los contenidos desarrollados en este Trabajo de Titulación, cuyo tema es
“RELACIÓN DE MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD EN MUJERES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. PERIODO
AGOSTO 2017- AGOSTO 2018” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia
gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra
con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
JOSELYN STEFANIA CORREA BAILÓN
C.I. No. 1310613698
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (REGISTRO OFICIAL N. 899 - DIC./2016) ARTÍCULO 114.- DE LOS TITULARES DE DERECHOS DE OBRAS CREADAS EN LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR Y CENTROS EDUCATIVOS.- EN EL CASO DE LAS OBRAS CREADAS EN CENTROS EDUCATIVOS, UNIVERSIDADES, ESCUELAS POLITÉCNICAS, INSTITUTOS SUPERIORES TÉCNICOS, TECNOLÓGICOS, PEDAGÓGICOS, DE ARTES Y LOS CONSERVATORIOS SUPERIORES, E INSTITUTOS PÚBLICOS DE INVESTIGACIÓN COMO RESULTADO DE SU ACTIVIDAD ACADÉMICA O DE INVESTIGACIÓN TALES COMO TRABAJOS DE TITULACIÓN, PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN O INNOVACIÓN, ARTÍCULOS ACADÉMICOS, U OTROS ANÁLOGOS, SIN PERJUICIO DE QUE PUEDA EXISTIR RELACIÓN DE DEPENDENCIA, LA TITULARIDAD DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES CORRESPONDERÁ A LOS AUTORES. SIN EMBARGO, EL ESTABLECIMIENTO TENDRÁ UNA LICENCIA GRATUITA, INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON
FINES ACADÉMICOS.
x
AGRADECIMIENTO
A la histórica y gloriosa Álma Máter porteña, la Universidad de Guayaquil
por acogerme en sus aulas y permitirme ser parte del selecto gremio de Médicos
formados en esta prestigiosa Institución.
Al Hospital Teodoro Maldonado Carbo por abrirme sus puertas durante mi
Internado Rotativo y así culminar mi formación de pregrado en una de las casas
de salud más grandes del país.
A mis familiares y amigos; pero de manera muy especial a mis abuelos,
quienes no desaprovecharon un encuentro para preguntarme sobre mis estudios,
sepan que aquello sirvió de incentivo para continuar en este sueño.
Gracias por enseñarme a persistir, a resistir y a nunca desistir. Siempre
estaré agradecido contigo por ser un apoyo importante durante mi formación
universitaria.
Gracias a todos aquellos maestros que contribuyeron a mi formación
académica desde mi infancia. De todos ustedes guardo hermosos recuerdos, pero
sobre todo una inmensa gratitud.
xi
Contenido
INTRODUCCION ............................................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 3
1.2 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA ............................................................................... 4
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA: ............................................................................... 5
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 6
1.5 OBJETIVO GENERAL: ..................................................................................................... 6
1.6 OBJETIVO ESPECIFICO: ................................................................................................ 6
2. MARCO TEORICO .................................................................................................................... 7
2.1 CONCEPTO ........................................................................................................................ 7
2.2 ETIOPATOGENIA .............................................................................................................. 7
2.3 ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGIA.......................................................................... 8
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................................... 8
2.5 FACTORES DE RIEGO .................................................................................................... 9
2.6 CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS .................................................................. 10
2.7 CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS .................................................................... 12
2.8 EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA ..................................................................... 14
2.9 CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS UTERINOS ....................................................... 15
2.10 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................ 16
2.11 IMPLICACIONES REPRODUCTIVAS DE LOS MIOMAS ......................................... 18
2.12 TRATAMIENTO................................................................................................................ 20
3. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................. 25
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION ................................................................................ 25
3.2 MÉTODOS DE LA INVESTIGACION ........................................................................... 25
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................... 25
3.4 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................. 26
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ........................................................................................ 26
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ....................................................................................... 27
3.7 VARIABLES ..................................................................................................................... 28
3.8 RECURSOS MATERIALES ........................................................................................... 29
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................ 29
xii
3.10 CRONOGRAMA ............................................................................................................... 30
3.11 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO. ...................................................................... 31
4. RESULTADOS ......................................................................................................................... 32
5. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 39
6. CONCLUSION.......................................................................................................................... 42
7. RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 43
8. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 44
xiii
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 FRECUENCIA DE EDADES DE MIOMATOSIS UTERINA EN EL PERIODO 2018 - 2019
................................................................................................................. 32
TABLA 2 MUJERES INFERTILES POR MIOMAS UTERINO EN EL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO PERIODO 2018 - 2019 .................................................... 33
Tabla 3 FRECUENCIA DEL TIPO DE MIOMA RELACIONDO A LA INFERTILIDAD EN LA
MIOMATOSIS UTERINA EN EL PERIODO 2018-2019…………………………………………………….35
Tabla 4 SIGNO Y SINTOMAS MAS COMUNES EN LA MIOMATOSIS UTERINA PERIODO 2018-
2019………………………………………………………………………………………………………………….377
xiv
INDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIA DE EDADES DE MIOMATOSIS UTERINA EN
EL 2018 - 2019, HTMC ............................................................................... 32
ILUSTRACIÓN 2 DISTRIBUCIÓN DE MUJERES INFERTILES POR MIOMAS UTERINO EN EL
PERIODO 2015 -2017 .................................................................................. 34
ILUSTRACIÓN 3 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL TIPO DE MIO;A RELACIONADO A LA
INFERTILIDAD N LA MIOMATOSIS UTERINA PERIODO 2018 – 2019 ..................... 36
ILUSTRACIÓN 4 DISTRIBUCIÓN DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS MAS COMUNES EN LA MOMATOSIS
UTERINA PERIODO 2018 – 2019 ................................................................... 38
xv
RELACIÓN DE MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO.
Autor: Correa Bailón Joselyn Stefania
Tutor: Dra. Emen Sánchez Janet
Introducción La miomatosis uterina se presenta con mayor frecuencia en
mujeres de edad reproductiva motivo por el cual se categorizarán los rangos de
edades en la que se presenta, así mismo se establecerá el número de mujeres
infértiles como consecuencia de estos tumores, porque en algunas ocasiones dificulta
las posibilidades de poder concebir, motivo por el cual es importante tomar en cuenta
la localización anatómica de los mismos, esto es un dato de importancia porque de
esto depende la posibilidad de causar infertilidad, también estableceremos el tipo de
mioma que predomina en estas mujeres, y respecto a los signos y síntomas se
reconocerán los que se presentan con mayor frecuencia.
Metodología: Establecer la relación entre miomatosis e infertilidad femenina, así
como determinar la edad de mayor incidencia, en las mujeres atendidas en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo agosto 2017- agosto 2018. Se estableció
un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo durante AGgosto entre el año
2018 - 2019, el universo escogido fueron pacientes atendidos en el área de ALTO
RIESGO del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, la muestra fueron 134 pacientes
con diagnóstico de miomatosis uterina.
xvi
Resultados: Se estudiaron 134 historias clínicas las cuales tenían el
diagnóstico, la edad que se presenta con mayor frecuencia fue de 34 – 36 años con
32 casos que corresponden al 23.88% la relación de infertilidad con la miomatosis
uterina se llegó a la conclusión de 13 casos de mujeres infértiles que corresponde al
9.70% el tipo de mioma más frecuente relacionado con la infertilidad es el mioma
intramural con un 46.15%. el síntoma más común que presentaron las pacientes fue
el sangrado transvaginal con un 71.6% seguido de manifestaciones de dolor por un
55.9%.
Conclusión: En este trabajo se concluyó que la miomatosis uterina afecta a
mujeres de edad fértil, la raza es una predisposición genética, aunque también
depende de factores genéticos e influencia hormonal hay evidencias limitadas
soportando la miomatosis como causante de infertilidad.
PALABRAS CLAVE: mioma, infertilidad
xvii
Relationship of uterine myomatosis and infertility in women seen in the Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Author: Correa Bailón Joselyn Stefania Tutor: Dra. Emen Sánchez Janet
Introduction Uterine myomatosis occurs more frequently in women of
reproductive age, which is why the age ranges in which it occurs will be categorized,
as well as the number of infertile women will be established as a consequence of these
tumors, because in some cases it complicates the possibilities of being able to
conceive, which is why it is important to take into account the anatomical location of
the same, this is a fact of importance because the possibility of causing infertility
depends on this, we will also establish the type of myoma that predominates in these
women, and Regarding the signs and symptoms, those that occur most often will be
recognized.
Methodology: Establish the relationship between myomatosis and female
infertility, as well as determine the age of greatest incidence, in the women treated at
the Hospital Teodoro Maldonado Carbo, in the period August 2017 - August 2018. A
retrospective, observational and descriptive study was established during August to
August between 2018 - 2019, the chosen universe were patients treated in the area
of HIGH RISK of Hospital Teodoro Maldonado Carbo, the sample consisted of 134
patients with diagnosis of uterine myomatosis.
xviii
Results: We studied 134 clinical histories which had the diagnosis, the age that
occurs most frequently was 34-36 years with 32 cases corresponding to 23.88% the
relationship of infertility with uterine myomatosis was reached 13 cases of infertile
women that corresponds to 9.70% the most frequent type of myoma related to infertility
is the intramural myoma with 46.15%. The most common symptom that patients
presented was transvaginal bleeding with 71.6% followed by pain manifestations by
55.9%.
Conclusion: In this work it was concluded that uterine myomates affect women
of childbearing age, the breed is a genetic predisposition but also depends on
genetic factors and hormonal influence there is limited evidence supporting the
myomatosis as a cause of infertility.
KEY WORDS: myoma, infertility
1
INTRODUCCION
Los leiomiomas uterinos (miomas) son los tumores más comunes encontrados en
la mujer. Constituyen neoplasias sólidas benignas muy frecuentes que se desarrollan
entre 20 y 50 % durante las edades reproductivas, aunque también se han notificado
antes de la pubertad y después de la menopausia.1 Su ocurrencia se incrementa con
la edad, las manifestaciones clínicas son variables y la mayoría de ellos cursan
asintomáticos.
La sintomatología y su severidad dependen del tamaño, posición y número.2
En ocasiones pueden producir sangrado, dolor y sensación de presión pélvica, lo que
afecta la calidad de vida de las pacientes que los presentan, y son la causa más
común de histerectomía.4 Aproximadamente 62% de las mujeres con síntomas
presentan más de uno.6
La distribución por grupos raciales no ofrece diferencias significativas, aunque hay
autores afirman que las mujeres negras son afectadas en un 50% y las blancas en un
25%.3
Esta patología se ha asociado a infertilidad en 1-2% y también a complicaciones
durante el embarazo, secundarias principalmente a alteraciones en el contorno de la
cavidad uterina, inflamación local, alteraciones vasculares endometriales,
endometritis crónica o secreción de sustancias vasoactivas.5 La localización de los
miomas es de vital importancia en las técnicas de reproducción asistida (TRA); los
tumores de localización submucosa, en particular, reducen significativamente las
tasas de implantación y embarazo.7
2
La aparición de miomas uterinos en mujeres con infertilidad se reporta en
alrededor del 27%. También se ha descrito que el 50% de estas personas se
embarazarán después de una miomectomía. La American Society for Reproductive
Medicine menciona que estos tumores uterinos se asocian con infertilidad en el 5 al
10% de los casos y son catalogados como responsables directos de la infertilidad en
2 a 3% de las pacientes. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual los miomas
causan infertilidad continúa en debate7,8
Cabe agregar que la localización, tamaño y número de los diferentes leiomiomas
pueden afectar el resultado reproductivo en diferente extensión; la influencia en la
reproducción se manifiesta especialmente en los de tipo submucoso -- asociados con
un aumento del riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino, presentaciones
anormales, obstrucción del canal cervical, hemorragia posparto y sepsis puerperal--;
sin embargo, el efecto de su presencia en la fertilidad es aún objeto de controversia.
La distorsión de la cavidad uterina y los elementos antes mencionados determinan,
además, la conducta final en estas pacientes.9,10,11
En este trabajo se Categorizan los rangos de edad, raza de mayor presentación de
miomatosis uterina así mismo establece el número de mujeres infértiles debido a la
miomatosis uterina, y el tipo de mioma que predomina en estas mujeres.
3
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se estima a la Miomatosis o miomas uterinos como la causa más común de
tumores pélvicos en la edad reproductiva, de 30 a 35 años, siendo así un problema
de salud pública. Se calcula a nivel mundial se presenta una incidencia del 20 a 30%
de casos de esta patología y que se presenta en un 50% en mujeres de raza negra y
un 25 % en mujeres de raza blanca.1
En Ecuador también se reconoce un número considerable de incidencias, se
calcula que entre 30 y 50 % de las mujeres presentan este tipo de patología, y que es
causa de infertilidad. El 30 % de estas mujeres no presentan síntomas lo que
constituye un problema si no se diagnostica a tiempo y no recibe tratamiento oportuno,
pudiendo estos tumores incrementar su tamaño y traer complicaciones como
dificultad para lograr embarazar, problemas urinarios, estreñimiento crónico,
hemorroides debido a que estos miomas comprimen la vejiga y el recto.2
Generalmente se diagnostica a una mujer con infertilidad femenina cuando ha
intentado concebir durante un año y no ha tenido resultados positivos, o también
cuando la mujer ha tenido varios abortos o partos pretérmino; es decir, no se ha
llevado el embarazo a término con resultados satisfactorios. La influencia de
infertilidad a causa de miomas depende también del número y tamaño de miomas,
así como la localización, ya que los submucosos son los que mayor problema produce
debido a que desarrollan alteraciones anatómicas y funcionales de la cavidad uterina.
Frecuentemente los miomas son asintomáticos motivo por el cual en algunas
ocasiones no son detectados a tiempo evolucionando y afectando la vida reproductiva
de la mujer.
4
Su presencia es detectada exclusivamente mediante el ultrasonido ginecológico de
rutina. Dentro de los síntomas más frecuentes que se presentan cuando han
evolucionado, se incluye el sangrado uterino anormal, dolor pelviano, disfunción
vesical e intestinal por compresión extrínseca, infertilidad e incluso aborto a repetición.
De acuerdo con su localización, los miomas uterinos se clasifican como submucosos,
intramurales y subserosos.3
Se recomienda a las mujeres, más que todo en edad fértil la realización de
chequeos ginecológicos de forma periódica, para obtener diagnósticos precoces y
evitar de esa manera complicaciones que afecten su vida reproductiva. Así mismo es
importante tratar de llevar estilo de vida saludable mediante la realización de
actividades físicas, alimentación balanceada, evitar obesidad y malos hábitos, como
también se debería considerar no prolongar demasiado su maternidad ya que este
aumenta el riesgo de anormalidades genéticas, abortos, prematuridad, bajo peso al
nacer.
1.2 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Se calcula que a nivel mundial el 20 a 40% de las mujeres entre 30 y 35 años sufren
de esta patología.
En América Latina países en vías de desarrollo como Perú representa un 45.5% y
30%, se presenta con mayor predomino en la sierra, se afirma que, de cada 5 mujeres,
tiene un mioma uterino. Debido a la presencia de factores de riesgo presente en el
medio como raza, edad, paridad y obesidad.
5
En Ecuador también se reconoce un número considerable de incidencias, se
calcula que entre 30 y 50 % de las mujeres presentan este tipo de patología, y que es
causa de infertilidad.
El trabajo es realizado debido a que la Miomatosis o miomas uterinos son la causa
más común de tumores pélvicos en la edad reproductiva, de 30 a 35 años, siendo así
un problema de salud pública. Además, en Ecuador se reconoce un número
considerable de incidencias, se calcula que entre 30 y 50 % de las mujeres presentan
este tipo de patología, y que es causa de infertilidad.
Constituye un problema si no se diagnostica a tiempo y no recibe tratamiento
oportuno, pudiendo estos tumores incrementar su tamaño y traer complicaciones
como dificultad para lograr embarazar, problemas urinarios, estreñimiento crónico,
hemorroides debido a que estos miomas comprimen la vejiga como el recto.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Es la miomatosis la principal causa de infertilidad femenina en las mujeres
atendidas en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo agosto 2017-
agosto 2018?
6
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la edad con mayor incidencia de miomatosis uterina?
¿Cuál es la relación entre infertilidad y tipo de mioma?
¿Cuáles son los signos y síntomas más comunes de miomatosis uterina?
1.5 OBJETIVO GENERAL:
Establecer la relación entre miomatosis e infertilidad femenina, así como
determinar la edad de mayor incidencia, en las mujeres atendidas en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo agosto 2017- agosto 2018.
1.6 OBJETIVO ESPECIFICO:
Determinar la edad con mayor incidencia de miomatosis uterina
Establecer la relación entre infertilidad y tipo de mioma
Determinar los signos y síntomas más comunes de la miomatosis uterina
7
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 CONCEPTO
La miomatosis uterina es una neoplasia benigna proveniente de las células del
musculo liso del útero miometrio que en pocas ocasiones presentan degeneración
maligna, lo cual pude suceder hasta en el 1% de los casos. Los leiomiomas varían en
tamaño pueden ser desde masas microscópicas a voluminosas que pueden
distorsionar y agrandar la estructura del útero.4Pueden aparecer un único mioma o
múltiples el cual se presentan de forma más frecuente, en tamaños variables que va
desde milímetros hasta llegar a diámetros, así mismo su peso varia, son bien
circunscritos y desprovistos de cápsulas; tienden a disminuir su tamaño después de
la menopausia haciéndose asintomáticos. La prevalencia de los miomas uterinos se
incrementa durante la edad reproductiva de la mujer y va disminuyendo después de
la menopausia.2,3
2.2 ETIOPATOGENIA
La miomatosis uterina se presenta durante la edad fértil, tiene cierta tendencia
hereditaria, familiar y racial. Se lo ha relacionado a los estrógenos que producen el
crecimiento de los miomas, al igual que la hormona de crecimiento y la progesterona
que podrían tener influencia en el crecimiento de estos.
8
2.3 ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de los miomas uterino oscila entre los 30 a 35 años siendo este un
problema en la salud reproductiva. A nivel mundial se calcula una incidencia de
20 a 30% de casos de esta patología y que se presenta en un 50% en mujeres de
raza negra y un 25 % en mujeres de raza blanca.1
En Ecuador también se reconoce un número considerable de incidencias, se
calcula que entre 30 y 50 % de las mujeres presentan este tipo de patología, y que es
causa de infertilidad.
Los miomas, aunque son frecuentes su tendencia a malignizar es mínima,
aproximadamente menos de 1 de cada 1000 úteros experimentan cambios
sarcomatosos.5
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología depende del tamaño, número y localización de miomas, en
algunas ocasiones pueden ser asintomáticos, pero cuando ya constituye un riesgo
para la salud de la mujer pueden presentarse algunos síntomas los cuales son:
Alteraciones en la menstruación: El sangrado menstrual es el síntoma más
común, produciéndose un sangrado excesivo que puede llegar a durar varios días y
por lo general ocurre en los miomas de localización submucosa.
Dolor: Los miomas regularmente no producen dolor, pero en circunstancias en
que su tamaño es muy agrandado estos ocasionan compresión de los órganos
9
vecinos, así como cuando también existe torsión, además el dolor intenso puede
darse también cuando el mioma crece y excede el aporte sanguíneo produciendo
muerte celular.
Compresión: Cuando comienzan a presentar sintomatología es debido a una
complicación, ya que la sintomatología depende del lugar y tamaño del mioma, estos
pueden causar sensación de presión en la región pélvica, congestión, distención,
percepción de pesadez en la región del abdomen inferior y dolor en la columna
lumbar, la compresión de los miomas se produce más que todo en la vejiga, uréteres
y recto desencadenando constipación, dificultad para defecar, así mismo produce
aumento de la frecuencia urinaria con disminución del volumen de depleción de la
vejiga, e hidronefrosis. En ocasiones si el crecimiento del mioma se da hacia la pelvis
menor como se da en los miomas del cuello del útero puede producir encaceracion.
Leucorrea: Por lo general no es muy común ni especifica de esta entidad, pero
se debe a una irritación de las glándulas del cuello e irritación de la vagina debido al
agrandamiento de tamaño del útero.
2.5 FACTORES DE RIEGO
Edad: cuando la presentación de la menarquia se da a temprana edad, se
predispone a un mayor riesgo de padecer mioma uterino, y esto es debido a los
cambios hormonales que se dan. Después de presentar la menopausia estos miomas
tienden en la mayoría de los casos a disminuir de tamaño y rara vez podrían formarse
un mioma. Entonces podríamos decir que los factores de riesgo y los factores
protectores están sujetos a las circunstancias que cambian en forma drástica la
producción de estrógenos, progesterona o ambos.
10
Paridad: En mujeres que han tenido por lo menos un hijo el riesgo disminuye en
comparación con mujeres nulíparas. Así como también el número de hijos reduce el
riesgo, debido a que está relacionado con los estrógenos y durante el embarazo hay
un predominio de progesterona que de estrógeno. En cuanto mayor es el número de
hijos la mujer está más protegido, ya que es menor el tiempo de exposición a
estrógenos.
Etnia: En las mujeres de raza negra es más frecuente, que en las de raza blanca
además de tener un crecimiento más rápido.8
Uso de anticonceptivos: Los usos de anticonceptivos orales no tienen una
asociación definitiva. Pero existe una relación inversa en unas investigaciones entre
los anticonceptivos orales y el riesgo a desarrollar miomas uterinos.9,10
Peso: La obesidad aumenta la conversión de los andrógenos adrenales a estrona
reduce la globulina fijadora de hormona sexuales. Por lo tanto, aquellas mujeres en
que en índice de masa corporal es mayor a 30 tienen un mayor riesgo.11
Tabaquismo: El tabaco reduce el riesgo a desarrollar miomas uterinos debido a
la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a una reducción
de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del
estradiol, o la estimulación de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas
sexuales.12
2.6 CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
Los miomas crecen en cualquier localización de miometrio, siendo más frecuente
el mioma intramural. Cuando se localizan dentro de la pared muscular del útero y en
varios números estos alteran la estructura y tamaño del útero.
11
Los que se desarrollan próximos a la mucosa endometrial o a la serosa se
denominan submucosos o subserosos respectivamente y desde esas posiciones
pueden prorrumpir, ya sea hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad peritoneal. Los
miomas submucosos pueden provocar atrofia y erosión de la mucosa endometrial,
dando lugar a hemorragia uterina anormal. El mioma pedunculado se desarrolla por
la acción muscular del útero, tratando de eliminar al tumor da lugar a un mioma
pedunculado o a un pólipo fibroideo13
Estos fibromas son masas sólidas que están bien delimitadas y el color puede ser
más pálida que el miometrio que lo rodea hasta blanco grisáceo, al realizar un corte
tiene un aspecto arremolinado, formado por fibras en espiral y son de consistencia de
firme a ahulada. El aspecto macroscópico podría cambiar, si éste tiene cambios
degenerativos que sucede de forma frecuente en los miomas, especialmente si el
tamaño de este es mayor. El cambio degenerativo más frecuente es la degeneración
hialina que podría involucrar áreas la totalidad del tumor. En este tipo de degeneración
el mioma toma una apariencia pálida eosinofílico homogéneo, con borramiento del
aspecto arremolinado en las áreas de hialinización. Secundariamente, las áreas de
hialinización podrían sufrir liquidificación, resultando en degeneración quística o una
forma intermedia de degeneración mixoide, donde el mioma toma un aspecto
gelatinoso sin formar quistes verdaderos. Una forma de degeneración particular es la
conocida como degeneración roja que se da con frecuencia, aunque no de forma
exclusiva, asociada al embarazo. Los miomas pueden sufrir necrosis, observándose
a la exploración macroscópica el aspecto de una masa gris pálida, reblandecida; los
miomas más susceptibles de sufrir este cambio son los miomas submucosos que
protruyen hacia la cavidad uterina.13,14
12
2.7 CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Microscópicamente, los miomas están formado de fascículos entrelazados de
células musculares lisas. Las células musculares son alargadas, con abundante
citoplasma eosinófilo y núcleos uniformes las figuras mitóticas son prácticamente
inexistentes. Las células están distribuidas de manera más cercana entre sí, que en
el miometrio normal, adquiriendo un aspecto hipercelular al tumor. El nombre de
«fibroide», acuñado por Sir James Pager en 1852, se refería a una masa que
recordaba a tejido fibroso, tanto en su aspecto macroscópico como en su textura, sin
que este término significara que microscópicamente el tumor se conformara por este
tejido.
Hay algunas variantes de mioma necesaria su mención por las características
histológicas, que pueden incluso causar confusión con otras entidades. Estas
variantes son:
Mioma celular: Éste es un mioma que microscópicamente tiene diferencias, como
borramiento del patrón estoriforme y coloración amarillo cremoso, más que blanco
rosado como un mioma convencional. Microscópicamente, las células son muy
similares, pero tienen escaso citoplasma, por lo que se va a encontrar a los núcleos
muy cercanos entre sí, tomando un aspecto azul a bajo aumento. Los vasos por lo
general se encuentran grandes y sus paredes se engrosan, focalmente, parece
fusionarse las células del mioma con las del miometrio que lo circunda, haciendo más
complicada su demarcación que en un mioma usual. Existe una variante hemorrágica
del mioma celular, que también se llama con frecuencia «apoplética», que se la
relaciona con el embarazo y con tratamiento hormonal y está caracterizada por
hemorragia y degeneración quística. La actividad mitótica suele encontrarse
13
aumentada en esta variante con hasta ocho mitosis en 10 campos de alto poder, pero
no atípicas.14
Mioma epitelioide: microscópicamente las células musculares lisas por la cual
están formadas son de predominio de forma redondas o poligonales que forma grupos
a manera de cordón , o nidos; de esta variante de mioma se distingue tres subtipos
diferentes: leiomioblastoma, que está compuesto por células de forma redondas con
citoplasma eosinofílico que tienden a la vacuolación; miomas de células claras, con
vacuolación intensa del citoplasma que contienen glucógeno, lípidos o ambos y que
le da un aspecto claro al citoplasma; y por último, el llamado plexiforme, con núcleos
arreglados en empalizada. Se ha discutido sin evidencia contundente que las
variantes epitelioides son más susceptibles que el resto de malignización, pero no hay
pruebas concluyentes de este hecho.15
Mioma mixoide: Representa simplemente un cambio mixoide muy extenso en un
mioma de tipo usual.15
Mioma simplástico: Microscópicamente, no hay una distinción entre un mioma
simplástico y un mioma de tipo usual. Microscópicamente se caracteriza por presentar
áreas con células bizarras y pleomórficas con núcleos atípicos, la mayor parte de las
células bizarras son gigantes, multinucleadas o con núcleos polilobuladoso
unilobulados, con gran incremento del tamaño. Los núcleos presentan picnosis y
vacuolización; estos cambios podrían parecer degenerativos. Pueden presentarse
focalizados, difusos o intercalados, con un mioma usual y representan más de 25%
del tumor en la mayor parte de los casos. En la mayoría los miomas simplásticos
presentan cambios degenerativos, tales como hialinización o edema, pero nunca
necrosis coagulativa. En la mayoría, las células bizarras se encuentran en la periferia
14
de las áreas de degeneración. En general no se encuentran figuras mitóticas; pero se
han informado hasta siete a 10 figuras mitóticas en 10 campos de alto poder, que
nunca son atípicas.
Además, existe una variante conocida como leiomiomatosis difusa del útero, en el
cual cientos de pequeños nódulos leiomiomatosos aumentan de forma simétrica y
difusa el cuerpo uterino. El útero podría alcanzar grandes dimensiones y
microscópicamente los nódulos van a variar en tamaño, entre 2 y 3 cm, esta conserva
el patrón estoriforme y son ligeramente más pálidos que un mioma convencional, lo
que puede hacer pensar en adenomiosis16
2.8 EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA
Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo. Se reporta una incidencia
que varía de 1.4 a 8.6%. Al comienzo del embarazo su tamaño puede aumentar y
después se mantienen estables o incluso también podrían disminuir de tamaño.16 Los
síntomas clínicos y la evidencia son gráfica de la degeneración de los miomas ocurre
en alrededor de un 5%. Aunque la incidencia de la sintomatología relacionada con la
degeneración roja de los miomas es baja, podría en ocasiones aparecer dolor y esto
es, debido a la torsión o impactación del mioma. Los estudios disponibles sobre el
impacto que ocasiona los miomas en el riesgo de aborto son contradictorios. En
ciertos estudios recientes reportan que los miomas están asociados con una
frecuencia mayor a 40% tanto de pérdidas en el primer como en el segundo trimestre.
El tamaño del mioma y el aproximamiento al lugar de implantación de la placenta al
parecer incrementan las complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a 20% de
15
estas mujeres desencadena trabajo de parto pretérmino; la restricción del crecimiento
intrauterino ocurre en el 10%; y la presentación anómala en aproximadamente el
20%.17
2.9 CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS UTERINOS
Los miomas en el útero pueden provocar consecuencias en la salud reproductiva
de la mujer, y los diferentes tratamientos quirúrgicos varían dependiendo del tipo de
mioma, así como también los resultados.
Los miomas se pueden clasificar según su tamaño y la localización.
POR SU TAMAÑO:
Pequeños: En estos miomas el diámetro del mioma más grande es igual o
menor a 2 cm.
Medianos: El Diámetros es entre 2 y 6 cm.
Grandes: Cuando el diámetro ya es mayor a 6 cm a 20 cm o el volumen total
del útero es similar o mayor a un embarazo de 14 semanas.
Gigante: Diámetro mayor de 20cm
Por su localización:
Submucosos: Este se deriva de las células del miometrio por debajo del
endometrio, este tipo de mioma son la causa de distorsión de la cavidad
uterina. Asimismo, estos son responsables de causar grandes hemorragias
menstruales y pueden producir graves problemas de fertilidad y abortos
espontáneos. La sociedad Europea de Histeroscopia clasifica a los miomas
16
submucosos en 3 subtipos: Tipo 0 mioma pediculado sin extensión intramural;
Tipo I, es sésil con extensión intramurales mioma menor al 50% y Tipo II, es
sésil con extensión intramural del 50% o más. El grado de extensión intramural
se puede evaluar por medio de ultrasonido o por histeroscopia observando el
ángulo el mioma y el endometrio unido a la pared uterina.
Intramural (intersticial): Este tipo de mioma se presenta con mayor
frecuencia y no distorsiona la cavidad uterina. Se desarrollan dentro de la pared
uterina y se expanden haciendo que el útero se sienta más grande que lo
normal y menos de un 50 % de estos miomas sobresalen en la superficie
serosa del útero.
Subserosos: Se desarrollan en la porción externa del útero y continúan su
crecimiento hacia afuera. Es mioma es considerado subserosos si más del
50% del mioma sobresale de la superficie serosa del útero, estos pueden ser
sésiles o pediculados. 18
Pediculado: son tumores subserosos que aumentan de tamaño y terminan
destacándose del útero, se encuentran fijados por un fino cordón, llamado de
pedículo. El mioma pediculado puede crecer hacia adentro de la cavidad
uterina o hacia fuera del útero.
2.10 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece dependiendo del hallazgo como el aumento de
tamaño del útero, movilidad, contornos irregulares a la exploración bimanual o como
17
un hallazgo en el ultrasonido. La valoración de lo anterior y el dolor a la realización de
la palpación nos puede orientar con relación a la severidad que tiene el paciente. Si
se piensa en miomas en una paciente que presenta sangrado menstrual abundante,
la valoración de la hemoglobina sérica nos permite la identificación de la deficiencia
de hierro.
Ultrasonografía: El ultrasonido abdominal o transvaginal es de fácil acceso y
tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros,
es un medio que nos permite descartar la sospecha de miomatosis uterina.19,20 Sin
embargo, la utilidad para determinar la localización exacta de miomas en úteros de
mayor tamaño y múltiples es limitada.
Histerosonografía: Permite detectar miomas submucosos y la proximidad de los
intramurales a la cavidad endometrial.21El advenimiento de las técnicas de imagen
tridimensional ha permitido que el ultrasonido tridimensional sea una herramienta de
utilidad para la investigación de la patología miometrial debido a la posibilidad de
efectuar cortes del útero en un plano coronal.22
Histerosalpingografía: Nos permite estudiar la cavidad uterina y la integridad de
las trompas en mujeres con problemas de infertilidad, pero no para diagnosticar
miomatosis uterina.20 Si la localización del mioma no es exacta en pacientes que
tienen un sangrado uterino anormal o en quienes están buscando concebir, el
ultrasonido con contraste sonohisterogramaes el procedimiento de elección.
Histeroscopia: Es una herramienta de utilidad que permite diagnosticar y
diferenciar un mioma submucoso de un pólipo endometrial.23 Se lo efectúa de manera
ambulatoria y este no necesita de anestesia. En mujeres que presenta sangrado
irregular o en pacientes con factores de riesgo de hiperplasia endometrial (obesidad,
18
anovulación crónica), la histeroscopia puede estar combinada con una biopsia
endometrial.19 La histeroscopia se aconseja si los estudios previos realizados no son
concluyentes para miomatosis uterina con persistencia de síntomas.
Resonancia magnética nuclear: Este es uno de los mejores métodos para lograr
analizar a los miomas en su totalidad y conseguir datos acerca de su cantidad, tamaño
y localización. Tiene la mayor sensibilidad y especificidad que los demás exámenes
de imagenología, pero su limitante es el costo. Esta técnica permite identificar la
vascularidad del mioma y su relación con la cavidad endometrial, la superficie serosa
y los límites con el endometrio sano.19
Igualmente, como en el ultrasonido, la resonancia magnética no nos permite
realizar un diagnóstico con certeza acerca de la malignidad de los miomas.
Esta opción sugiere el diagnóstico de sarcoma porque no existe algún tipo de prueba
preoperatoria que permita descartarlo por completo.24 Quizás en el futuro, las nuevas
modalidades de imagenología permitirán mejorar la precisión para detectar sarcomas,
que permanecen como una tumoración de baja incidencia de 1 caso por cada 1500
en mujeres menores de 40 años y de 1 caso por cada 1,100 en mujeres de 40-44
años.25
2.11 IMPLICACIONES REPRODUCTIVAS DE LOS MIOMAS
La implicación de los miomas como posible responsable de infertilidad en las
mujeres, ha sido unos de los motivos de debate de consideración. Mientras que en el
caso de muchas mujeres no tienen dificultad para poder embarazar, en otros casos,
es muy distinto. Hay mujeres que presentan una serie de problemas para lograr
19
concebir. Es importante tener en cuenta la localización anatómica de los miomas, ya
que es un dato muy relevante en cuanto a la posibilidad de producir infertilidad. Hay
dos partes principales de la evidencia clínicaque apoyan la visión de que los miomas
interfieren con la fertilidad. Primero, los modelos estudiados de fertilización in vitro
sugieren un efecto determinante en la implantación. Además, la tasa de nacimientos
se reduce en pacientes con miomatosis, mientras que esta tasa no se ve afectada en
pacientes con miomectomía. Segundo, el tratamiento quirúrgico, aparentemente,
incrementa la tasa de embarazo.
Un punto de importancia es considerar la severidad de la enfermedad, porque la
miomatosis uterina es una enfermedad heterogénea que varía desde un pequeño y
único mioma subseroso a múltiples lesiones grandes que causan distorsión radical la
anatomía pélvica. La evidencia disponible sugiere que los miomas submucosos,
intramurales y subserosos interfieren con la fertilidad, en ese orden decreciente de
importancia. Además, también se sugiere un efecto por la cantidad y la dimensión de
las lesiones.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar los posibles efectos adversos
de los miomas en la fertilidad:
1. Distorsión de la cavidad endometrial.
2. Aumento de la distancia en el viaje del esperma para alcanzar las trompas uterinas.
3. Obstrucción del ostium tubárico.
4. Alteración en el trasporte de los gametos.
5. Aumento del tamaño y contorno del útero, que puede alterarla implantación. 6.
Alteración en el suministro sanguíneo al endometrio, que afecta la nidación.
20
7. Interferencia con la función de la unión útero-tubárica, que afecta el flujo sanguíneo,
o irrita el miometrio.
De acuerdo con la American Fertility Society Guide line for Practice los miomas
pueden asociarse con 5 a 10% de los casos de infertilidad, aunque como factor único
solo influyen en 2 a 3%. En términos generales, la participación de los miomas en la
infertilidad se ha evaluado indirectamente por los resultados de fertilidad después de
la miomectomía. En una revisión efectuada por Buttran y Reiter se describe que de
76 pacientes con miomectomía abdominal sin ninguna causa aparente de infertilidad
54% se embarazó después de la cirugía. Verkauf reportó tasas similares en 79
pacientes de las que 59% se embarazaron después de la miomectomía. Otros
estudios recientes confirman estos hallazgos que sugieren mejores tasas de
embarazo después de la miomectomía.26,27
2.12 TRATAMIENTO
Para efectuar el tratamiento y llevar a cabo el más conveniente, es fundamental
tomar en cuenta la sintomatología que aqueja al paciente y el deseo de concepción
de la misma, en algunas mujeres estos miomas no necesitan de tratamiento alguno
más que todo si son asintomáticos o si la paciente está próxima a la menopausia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento farmacológico de los miomas es poder aliviar la
sintomatología, reducir el tamaño del mioma, evitar las complicaciones que conlleva
una intervención quirúrgica y permitir la conservación del útero. Estas opciones
siempre deben de ser considerados como tratamiento de primera línea. Este
21
tratamiento, debe tomarse en cuenta de forma individual y esto va a depender a varios
factores: síntomas, edad, expectativa de reproducción, contraindicaciones
quirúrgicas, tiempo esperado para el inicio de la menopausia, experiencia del médico,
entre otros.
Estrógenos y progestina: La combinación de estrógenos y progestina o
progestina sola, son por lo general la primera línea de elección para el tratamiento de
estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y
estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.28
Inhibidores de la síntesis esteroidea: Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (análogos de GnRH): Es la opción terapéutica actual más exitosa para el
manejo médico de los miomas. Estos fármacos hacen una regulación a la baja de los
receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, ocasionando una reducción considerable
de la hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides
ováricos y, por lo tanto, se produce un incremento repentino inicial, causando
hiperestrogenismo y posterior a esto producen un estado de hipoestrogenismo. Esto
causa amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución
del tamaño se hace más notable a los tres meses de terapia. Los agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) además son considerados de
importancia en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran
tamaño. Los efectos colaterales ocasionados por el hipoestrogenismo son:
bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que
ocasiona osteoporosis. Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina,
leuprolide, buserelina y latriptorelina
22
Anticonceptivos orales: En algunas mujeres con miomatosis uterina los
anticonceptivos orales a dosis bajas son eficaces en el control a corto plazo de la
hemorragia uterina anormal. No estimulan el crecimiento de los miomas ya existentes
y pueden prevenir la aparición de miomas nuevos.
Dispositivo intrauterino con progestina: El dispositivo intrauterino con
levornogestrel es un método probado, efectivo y reversible en el manejo de la
disminución de la hemorragia asociada a la miomatosis, el cual inactiva y atrofia el
endometrio. Los efectos colaterales que se presentan son: sangrado irregular,
cefalea, náusea, mastalgia, acné, quistes funcionales de ovario, depresión, ganancia
de peso y dolor en abdomen bajo. No está indicado en mujeres con úteros de gran
tamaño, así como también en casos en que la cavidad uterina presenta distorsión o
con presencia de miomas submucosos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para la realización de la cirugía es fundamental conocer los deseos de concebir
que tenga la mujer la cirugía es el pilar terapéutico de los miomas uterinos. Las
técnicas conservadoras como la miomectomía, la resección histeroscópica, se
pueden aplicar en mujeres que tengan deseos de conservar su fertilidad, estas
técnicas además presentan menos riesgos y complicaciones. En caso d mujeres que
ya hallan embarazado y tienen una maternidad satisfecha la técnica de elección es la
histerectomía, el cual es un procedimiento definitivo.
Las siguientes son las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico:
Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.
Alto nivel de sospecha de malignidad.
Crecimiento posterior a la menopausia.
23
Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de
la trompa uterina.
Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial
Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.
Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.
Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica
Histerectomía: La histerectomía se recomienda en mujeres con hemorragia
aguda que no que no han tenido resultados satisfactorio a otros tratamientos, en
quienes han tenido hijos y presentan algún riesgo de otras enfermedades que se
elimina o disminuye con la histerectomía: neoplasia cervical, endometriosis,
adenomiosis, hiperplasia endometrial o incremento del riesgo de cáncer ovárico.
La histerectomía es el tratamiento más común para la miomatosis uterina, esto se
debe a que por medio de la intervención es el único que cura y elimina la posibilidad
de recurrencia. Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad
en 1-2 por 1,000 histerectomías. La tasa de complicaciones que se dan, incluye las
complicaciones menores, se ha estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de
casos.
Miomectomía: La realización de la miomectomía es una d las técnicas que se
pueden realizar en las mujeres que no han logrado concebir, así como también en las
pacientes que desean conservar su útero. Siendo la miomectomía un tratamiento
eficaz para los sangrados anormales y la presión pélvica, su desventaja es el riesgo
de más miomas a partir de nuevos clones o miocitos anormales. La posible
recurrencia de 15% y 10% de las pacientes que se halla realizado miomectomía a
24
largo plazo eventualmente necesitar de histerectomía 5 a 10 años después. El riesgo
de recurrencia tiene relación con la edad, número preoperatorio de leiomiomas,
tamaño uterino, enfermedades concomitantes y partos después de la miomectomía.29
Ablación endometrial: Es un procedimiento que consiste en la destrucción
quirúrgica del epitelio endometrial para lograr una disminución del sangrado, en
algunas mujeres el sangrado puede interrumpirse por completo se lo puede realizar
por dos técnicas:
La de primera generación: esta comprende la ablación endometrial bajo la
visualización directa con instrumental electroquirúrgico.
La de segunda generación: también llamada ciegas dependen de un
dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, el cual proporciona la energía
para destruir uniformemente el endometrio.
La ablación es un procedimiento considerado de bajo riesgo quirúrgico en mujeres
con miomatosis uterina de pequeños elementos, los cuales presentan hemorragia
uterina anormal.
Embolización de arterias uterinas:Es un procedimientono muy invasivo para
tratar los síntomas que se relacionan a los leiomiomas; tiene buenos resultados en
mujeres con deseos de conservar el útero, pero sin deseo reproductivo. Este
procedimiento disminuye 30-46% el tamaño de los leiomiomas.
25
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Este proyecto es una investigación observacional y descriptiva de tipo no
experimental porque no existe la intervención del autor, son datos ajenos a la voluntad
del investigador.
El tipo de investigación es transversal porque las variables son medidas en una sola
ocasión como los datos del hospital de estudio y con las historias clínicas.
3.2 MÉTODOS DE LA INVESTIGACION
Este proyecto tiene un enfoque cualitativo, en la línea de tiempo se trata de un
estudio retrospectivo porque son datos de pacientes mujeres con diagnóstico de
miomas uterinos e infertilidad atendidas en el área de ALTO RIESGO del hospital de
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo comprendido entre agosto del 2017 a
agosto del 2018, se recolectaron datos de historias clínicas.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo está conformada por mujeres con diagnóstico de miomatosis uterina
atendidas en alto riesgo del HTMC de las cuales corresponde a 230 mujeres. La
muestra corresponde a 134 pacientes registradas en el periodo de estudio entre 2017
y el 2018 que además de haber presentado miomatosis uterina, cumplen los criterios
26
de inclusión. La muestra estará conformada por los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión.
3.4 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El estudio se realizará en el área de alto riesgo del Hospital de Especialidades
Teodoro Maldonado Carbo, ubicado en la Av. 25 de julio vía puerto marítimo
Teléfono: (04) 243-0010 Guayaquil – Ecuador.
El Cantón de Guayaquil, se encuentra en la parte suroccidental de la provincia
del Guayas. Posee un clima característico del trópico (humedad y lluvias), con
precipitaciones pluviales durante los meses de enero hasta mayo y un periodo seco
el resto del año, a más de una temperatura que oscila entre los 26ºC la mínima y 36ºC
la máxima. La población actual es de 2462.041 habitantes dedicados en su mayor
parte a actividades comerciales.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Mujeres en edad fértil de 25 a 45 años con diagnóstico de miomatosis uterina
que acuden al Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Pacientes que se encuentra en el área de alto riesgo en el periodo Agosto 2017
- Agosto 2018.
27
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Mujeres menores de 25 años y mayores de 45 años con diagnóstico de
miomatosis uterina.
Mujeres con diagnostico confirmado de infertilidad por causa externa a
miomatosis uterinas.
Mujeres que no han tenido relaciones sexuales.
28
3.7 VARIABLES
EDAD
TIPO DE MIOMA
INFERTILIDAD
SINTOMAS
DEPENDIENTE
MIOMAS UTERINO
INDEPENDIENTE
29
3.8 RECURSOS MATERIALES
Computadora con sistema informático AS400 conectado a la base de datos del
hospital, historias clínicas, hoja de recolección de datos.
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
La identificación de pacientes con miomatosis uterina ingresados en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil en el periodo de estudio, comprendido en
el año 2017, se realizara a partir de las historias clínicas proporcionadas por el
departamento de estadística, la información requerida se obtuvo de la revisión de
las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión,
se recolectaron los datos en una hoja de recolección de datos elaborada por el
investigador y con la información recabada se conformó una base de datos en
Microsoft Excel para la elaboración de tablas y gráficos de barras donde se
representen las variables del estudio.
30
3.10 CRONOGRAMA
2018 2019
ACTIVIDAD Dic Ene Feb Mar Abr May
Selección del tema X
Presentación y aprobación del tema
X
Elaboración del anteproyecto X
Solicitud al Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo para
autorización de investigación
X
Recolección de información X X
Análisis de resultados de la investigación
X X
Redacción del informe y tesis X
Presentación del informe final
X
31
3.11 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO.
El presupuesto para este trabajo de investigación será solventado por los
recursos económicos del investigador.
32
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1 FRECUENCIA DE EDAD CON MAYOR INCIDENCIA DE MIOMATOSIS
UTERIA EN EL HOSPTAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL
PERIODO DE ESTUDIO 2018-2019
Tabla 1 Edades de mujeres con miomatosis uterina en el periodo 2018 - 2019
Fuente: Departamento de Estadística del HTMC
Autor: Joselyn Correa Bailón
Ilustración 1 Distribución de las edades de mujeres con miomatosis uterina en el 2018 - 2019, HTMC
EDAD NUMERO PORCENTAJE
25-27 8 5.97%
28-30 17 12.69%
31-33 24 17.91%
34-36 32 23.88%
37-39 31 23.13%
40-42 17 12.69%
43-45 5 3.73%
TOTAL 134 100%
8
17
24
32 31
17
55,97
12,69
17,91
23,88 23,13
12,69
3,73
25-27 28-30 31-33 34-36 37-39 40-42 43-45
EDAD
CATIDAD PORCENTAJE
33
Análisis:
La edad que se presenta con mayor frecuencia la Miomatosis uterina es la de 34 – 36
años con 32 casos que corresponden al 23.88%, y se presenta con menor frecuencia
la edad de 43 a 45 años con 5 casos que corresponde al 3.73%.
4.2 MUJERES INFERTILES POR MIOMAS UTERINO EN EL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO 2018-2019
INFERTILIDAD NUMERO PORCENTAJE
SI 13 9.70%
NO 121 90.30%
TOTAL 134 100%
Tabla 2 Mujeres infértiles por miomas uterino en el periodo 2018 - 2019
Fuente: Departamento de Estadística del HTMC.
Autor: Joselyn Stefania Correa Bailón
34
Ilustración 2 Distribución de mujeres infértiles por miomas uterino en el periodo 2018 -2019
Análisis:
La relación de infertilidad con la miomatosis uterina se llegó a la conclusión de 13
casos de mujeres infértiles que corresponde al 9.70% y 121 casos de mujeres no
infértiles que corresponde al 90.30%.
13
121
9,70
90,30
SI NO
INFERTILIDAD
CANTIDAD PORCENTAJE
35
4.3 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DEL TIPO DE MIOMA
RELACIONADO A LA INFERTILIDAD EN LA MIOMATOSIS UTERINA EN EL
PERIODO 2018-2019
TIPO DE MIOMA NUMERO PORCENTAJE
SUBSEROSO 3 23.09%
INTRAMURAL 6 46.15%
SUBMUCOSO 2 15.38%
PEDICULADO 2 15.38%
TOTAL 13 100%
Tabla 3 Tipo de mioma relacionado a l infertilidad en la miomatosis uterina en el periodo 2018 - 2019
Fuente: Departamento de Estadística del HTMC.
Autor: Joselyn Stefania Correa Bailón
36
Ilustración 3 Distribución del tipo de mioma relacionado a miomatosis uterina periodo 2015 – 2017
Análisis
Se llego a la conclusión que el tipo de mioma más frecuente relacionado con la
infertilidad es el mioma intramural con un 46.15% de 13 casos seguido de los miomas
subseroso en una 23.09 %.
3
6
2 2
23.09% 46.15% 15.38% 15.38%
SUBSEROSO INTRAMURAL SUBMUCOSO PEDICULADO
TIPO DE MIOMA
NUMERO PORCENTAJE
37
4.4 FRECUENCIA DE LOS SIGNO Y SINTOMAS MAS COMUNES EN LA
MIOMATOSIS UTERINA PERIODO 2018-2019
SIGNOS Y SINTOMAS SI TOTAL PORCENTAJE
SANGRADO TRANSVAGINAL 96 134 71.6%
DOLOR 75 134 55.9%
COMPRESION 32 134 23.8%
LEUCORREA 20 134 14.9%
Tabla 4 Signos y síntomas más comunes en miomatosis uterina en el periodo 2015 - 2017
Fuente: Departamento de Estadística del HTMC.
Autor: Joselyn Correa Bailón
38
Ilustración 4 Distribución de los signos y síntomas más comunes de miomatosis uterina periodo 2018 – 2019
Análisis:
Se concluyó que el síntoma más común que presentaron las pacientes fue el
sangrado transvaginal con un 71.6% seguido de manifestaciones de dolor por un
55.9%.
96
75
3220
71.6%
55.9%
23.8%
14.9%
SANGRADO TRANSVAGINAL
DOLOR COMPRESION LEUCORREA
SIGNO Y SINTOMA MAS COMUN
39
CAPITULO V
5. DISCUSIÓN
En esta investigación se estudiaron 134 casos de miomatosis uterina de los
cuales 32 casos el 23.88% correspondiente a pacientes con edad de 34-36 años
seguido de 31 casos el 23.13% que correspondieron a pacientes con edad de 37-39.
Una de las características principales de esta afección es su dependencia de los
estrógenos, razón por la cual habitualmente se presenta en la edad fértil de la mujer;
es infrecuente que surja antes de la primera menstruación (menarquia) o luego de la
menopausia.12
Este resultado no coincide con trabajos realizados por Cutié Bressler ML et al, los
cuales encontraron una alta incidencia del mioma en un grupo de edad de 30-34
años.3
Por otra parte, Cabrera L et al en sus estudios obtuvieron que 67,3 % de los casos
estaba en el rango de 31-50 años y, además, las pacientes pre menopáusicas
presentaron un promedio de número de miomas casi 3 veces mayor que las
posmenopáusicas.13
En este estudio tomando en cuenta los dos rangos de edad en que se presenta
la miomatosis uterina con mayor frecuencia es la edad de 34 – 39 años
correspondiendo a 63 casos es decir el 47.01 %.
En tanto a lo que corresponde a la raza, Katz VL et al14 y Viswanathan M et15
encontraron un predominio de los miomas en mujeres de piel negra, pero en este
estudio; solo un 6.72% se presentaron en mujeres de raza negra y el mayor
40
predominio fue a otras razas y esto es debido a que nuestra población en Ecuador
hay un predominio de raza mestiza entonces llegamos a la conclusión que las causas
del origen de esta enfermedad aún no están muy claras, pero algunos científicos
afirman que van ligadas a una predisposición genética y a la influencia hormonal, lo
cual podría explicar la prevalencia en determinadas razas o grupos familiares.
La miomatosis uterina es un padecimiento frecuente en mujeres en edad
reproductiva. Esta patología no sólo se asocia a infertilidad, sino también a pérdidas
gestacionales y parto pretérmino. Por ello, la valoración morfológica del útero es
fundamental en el estudio de pacientes con infertilidad. En nuestro estudio, de la
relación de infertilidad con miomatosis uterina es de 13 casos de mujeres infértiles
que corresponde al 9.70% de 134 casos.
Cañete y su equipo16 realizaron un estudio donde encontraron que una historia
de infertilidad mayor de tres años de duración afecta negativamente las tasas de
concepción. Igualmente, la tasa de embarazo se reduce hasta en un 20% en
presencia de otros factores de infertilidad. Dubuisson y colaboradores17, además de
otros autores, sugieren que la miomectomía debe realizarse después de al menos
dos años de infertilidad.
El mayor número de casos presentaron miomas intramurales sin distorsión de la
cavidad uterina y menos de 50 % de ellos sobresalía en la superficie serosa del útero,
pues el tamaño osciló entre 1,5 y 2,5 cm, lo cual coincide con un estudio realizado por
Cabrera L et al18 que también encontraron con mayor frecuencia este tipo de miomas,
con tamaño inferior a 2 cm.
En un estudio realizado en la clínica de infertilidad del Hospital de la Mujer,
Secretaría de Salud, México, D.F. predominaron los miomas de grandes elementos
41
(60%) y fueron principalmente intramurales (74.2%); siendo la media de miomas
detectados por ultrasonido Pérez, et al.19
En este estudio se demostró que los miomas intramurales en un 46.15 %
detectados por ultrasonidos son los más frecuente relacionado con la infertilidad en
mujeres coincidiendo con anterior estudio en el cual también predominaron los
miomas intramurales.
42
6. CONCLUSION
Se analizaron 134 casos de mujeres con diagnóstico de miomatosis uterina,
los resultados y las conclusiones van en relación de acuerdo a los objetivos
planteados:
El 23.88% se presentó en edades de 34 a 36 años es decir en mujeres de edad
fértil.
Se demostró que 9.70% de mujeres son infértiles y que el tipo de miomas más
frecuente relacionado con la infertilidad es el mioma intramural con un 46.15%.
El síntoma más común que presentaron fue el sangrado transvaginal en un
71.6%.
43
7. RECOMENDACIONES
Se recomienda a las mujeres, más que todo en edad fértil la realización de
chequeos ginecológicos de forma periódica, para obtener diagnósticos precoces y
evitar de esa manera complicaciones que afecten su vida reproductiva. Así mismo es
importante tratar de llevar estilo de vida saludable mediante la realización de
actividades físicas, alimentación balanceada, evitar obesidad y malos hábitos, como
también se debería considerar no prolongar demasiado su maternidad ya que este
aumenta el riesgo de anormalidades genéticas, abortos, prematuridad, bajo peso al
nacer.
44
8. BIBLIOGRAFIA
1. Falero, D., & Mishell, N. (2018). Leiomiomatosis uterina Hospital Nacional Madre Niño
San Bartolomé 2016-2018.
2. Comscore. (11 de Febrero de 2014). RPP Vida y estilo. Obtenido de RPP Vida y estilo:
http://rpp.pe/vida-y-estilo/salud/el-30-de-mujeres-que-tiene-un-mioma-uterinono-presenta-
sintomas-noticia-450068
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration
with The Society of Reproductive Surgeons. (2018). Myomas and reproductive
function. Fertility and Sterility, 90(5), S125-S130.
4. Aksoy, H., Aydin, T., Özdamar, Ö., Karadag, Ö. I., & Aksoy, U. (2015). Successful use
of laparoscopic myomectomy to remove a giant uterine myoma: a case report. Journal of
medical case reports, 9(1), 286.
5. Hacker, N. F., Gambone, J. C., Hobel, C. J., & Araiza Martinez, M. E.
(2011). Ginecología y obstetricia de Hacker y Moore (No. 618.1).
6. Álvarez Síntes, R. (2014). Temas de medicina general integral. Principales afecciones
en los contextos familiar y social.
7. Cutié Bressler, M. L., Figueroa Mendoza, M., Almaguer Almaguer, J. A., & Veranes
Arias, M. (2000). Estudio del factor uterino como causa de infertilidad femenina. Revista
Cubana de Obstetricia y Ginecología, 26(1), 54-61.
8. Marshall, L. M., Spiegelman, D., Barbieri, R. L., Goldman, M. B., Manson, J. E.,
Colditz, G. A (2014). Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal
women by age and race. Obstetrics & Gynecology, 90(6), 967-973.
45
9. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Fedele L, Rabaiotti M, Luchini L. Contraceptive
use and theriskofuterinefibroids. ObstetGynecol 2014; 79:430-433.
10. Ross, R. K., Pike, M. C., Vessey, M. P., Bull, D., Yeates, D., & Casagrande, J. T. (2013).
Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med
J (Clin Res Ed), 293(6543), 359-362
11. Aksoy H, Aydin T, Özdamar Ö, Karadag ÖI, Aksoy U. Successful use
oflaparoscopicmyomectomytoremove a giantuterinemyoma: a case report. J Med Case Rep.
2015; 9: 286.
12. Hacker F, Gambone C, Hobel J. Ginecología y obstetricia de Hacker y Moore.
México: Editorial El Manual Moderno; 2011. [Internet]. [citado 20 de mayo 2015].
13. Álvarez Síntes R. Temas de medicina general integral. Principales afecciones en los
contextos familiar y social. La Habana: Ed Ciencias Médicas. 3ra ed; 2014. p.1426-1427.
14. Cutié Bressler ML, Figueroa Mendoza M, Almaguer Almaguer JA, Veranes Arias M.
Estudio del factor uterino como causa de infertilidad femenina. RevCubanaObstetGinecol
[revista en internet]. 2000 [citado 23 de enero 2017]; 26(1): 54-61.
15. William H. Parker, MD. Etiology, symptomatology, and diagnosis ofuterinemyomas.
Fertility and Sterility 2007; 87 (4): 725-734
16. Stanley J. Robboy, Rex C. Bentley, Kelly Butnor, Malcolm C. Pathology and
pathophysiologyofuterinesmooth-muscletumors.
EnvironmentalHealthPerspectivesSupplements 2000; 108 (S5)
17. Robboy LS, Anderson M, Russel P. Uterinesmoothmuscletumors. In:
PathologyoftheFemaleReproductiveTract. Edimburg: Churchill-Livingstone; 2002. p. 381-402.
18. Orhan B, Kevin J. Clinicalfeaturesofmyomas. ObstetGynecol Clin N Am 2006; 33: 69-
84.
46
19. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence,
symptoms and managementofuterinefibroids; aninternational internet-basedsurveyof 21,746
women. BMC WomensHealth2012;12:6. Available at: http://www.biomedcentral.com/1472-
6874/12/6.
20. Donnez J, Jadoul P. What are theimplicationsofmyomasonfertility? A needfor a
debate?HumReprod2002;17:1424-30.
21. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertil¬ity:
anupdatedsystematicreviewoftheevidence. FertilSteril. 2009;91(4):1215-1223.
22. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH
analoguetherapybeforehysterectomyormyo¬mectomyforuterinefibroids. Cochrane
DatabaseSyst Rev. 2001;(2):CD000547
23. Kim JJ, Elizabeth C. Sefton, The role ofprogesteronesignaling in
thepathogenesisofuterineleiomyoma, Molecular and CellularEndocrinology 358 (2012) 223–
231
24. Sara M. Drayer , William H. Catherino, Prevalence, morbidity, and current medical
managementofuterineleiomyomas, International JournalofGynecology and Obstetrics 131
(2015) 117–122
25. TrefouxBourdet A, Luton D, Koskas M.
Clinicalutilityofulipristalacetateforthetreatmentofuterinefibroids; currentevidence. Int J
WomensHealth 2015; 7: 321–330. Revisión.
47
26. Cabrera J, Mucientes F, Klaassen R, Acosta S, Oliva JP. Leiomioma uterino: patología
y epidemiología. Revista chile obstetricia ginecología 1994; Vol. 59(Numero
27. Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D. Comprehensive Gynecology. 5th ed.
Philadelphia: El sevier Mosby;2007
28. Viswanathan, Meera, et al. Management of uterine fibroids: an update of the
evidence. Evid Rep Technol Assess (Full Rep), 2007, vol. 154
29. Cañete-Palomo ML, Martín NR. Management of fibroids. Med Clin (Barc). 2013, Vol.
141
