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Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán 

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

“MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

KAREN ROSSY DEL VALLE RAMÍREZ

Lima – Perú

2008

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JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Oswaldo Huapaya Macavilca

SECRETARIA : Dra. Alison Chávez Alayo.

ASESOR : Dr. Felipe Hernández Añaños.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 06 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO : APROBADO

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A Dios.

A mi madre.

A mis seres queridos.

  4

AGRADECIMIENTOS

• A mi madre por su amor y apoyo absoluto que me brinda día tras día y por creer y

confiar siempre en mi.

• A tía Marleny por ser un gran apoyo en nuestra familia

• Al Dr. Felipe Hernández por su amistad y apoyo incondicional.

  5

RESUMEN

La microbiología es la ciencia que estudia los microorganismos, comprendidos entre ellos

a las bacterias, hongos, protozoarios, algas unicelulares o multicelulares, virus, entre otras

entidades. La microbiota que colonia la cavidad oral, así como aquella presente en otras

áreas del cuerpo humano se manifiesta a través de gran número y por prolongados

periodos de tiempo, estableciendo una relación con su huésped.

Considerando los microorganismos orales, las bacterias poseen la mayor importancia

entre los agentes patogénicos, participando en la etiología de enfermedades como caries,

enfermedad periodontal y las patologías pulpar y periapical para citar aquellas que más

exigen la atención y que más requieren la habilidad del profesional de la Odontología.

La microbiología endodóncica como parte de la microbiología oral estudia el rol de los

microorganismos en los procesos endodónticos, ya que, si bien se han cultivado más de

300 especies de bacterias en la cavidad oral, se han identificado tan solo de 3 a 12

especies en el conducto radicular infectado o en abscesos perirradiculares. Teniendo en

consideración que la virulencia y la capacidad de expresarla son básicas en los procesos

patológicos q encontramos en endodoncia.

El objetivo de la microbiología endodóncica es identificar las especies específicas,

además de los mecanismos patológicos causados por estas bacterias de rápida adaptación

genética que producen la caries dental y su extensión hacia los tejidos pulpares,

periapicales y de sostén. Para ello, se complementan e innovan técnicas avanzadas de los

métodos de reacción en cadena de la polimerasa, los sistemas de ELISA, los análisis de

homología ADN-ADN y las técnicas de hibridación en tablero de ajedrez y el análisis de

sondas de oligodesoxicleótidos específicos de especie, se están aclarando y codificando

las relaciones específicas en las poblaciones microbianas de los estados patológicos

pulpares y perirradiculares.

Palabras clave: Microbiología oral, microbiología endodóncica, Enterococcus faecalis,

métodos de identificación, cultivo, PCR, análisis ADN-ADN.

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INDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Tercer molar con caries extensa, corte histológico 07

Figura 2. Cambio de color de pieza dentaria por trauma 08

Figura 3. Pieza dentaria con enfermedad periodontal 09

Figura 4. Formaciones de biofilm en la raíz de las paredes de un 33

diente extraído con lesión de los tejidos periapicales adjuntos

Figura 5. Formación del biofim 34

Figura 6. Las condiciones ambientales en los biofilms podrían dar lugar

a distintos fenotipos de especies diferentes 36

  7

ÍNDICE DE CUADROS

Pág.

Cuadro 1: Bacterias aisladas en conductos radiculares 05

Cuadro 2: Géneros comunes en conductos radiculares infectados 11

Cuadro 3: Bacterias cultivadas e identificadas en los conductos 13

radiculares de dientes con radiolucidez apical Cuadro 4: La microflora de la pulpa necrótica 19

Cuadro 5: Presencia de síntomas en casos de periodontitis apical de 45

bacterias aisladas del conducto radicular

Cuadro 6: Problemas en los cultivos de conductos radiculares 50

Cuadro 7: Principales patógenos endodóncicos putativos 53

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INDICE DE ABREVIATURAS

Igs : Inmunoglobulinas

UFC : Unidades formadoras de colonias

LPS : Lipopolisacárido

Eh : Potencial de oxidoreducción

PCR : Reacción de cadena polimerasa

PCR-CA: PCR con cebadores arbitrarios

PMN : Polimorfonucleares

MTE : Microscopía Electrónica de Transmisión

ADN : Ácido desoxirribonucleico

GUNA : Gingivitis ulcerosa necrosante

VIH : Virus de inmunodeficiencia adquirida

CMVH: Citomegalovirus humano

VEB : Virus Epstein- Barr

VHS : Virus Herpes simple

ADN : Ácido desoxirribonucleico

ARN : ácido ribonucleico

ARNr : ARN ribosómico

ADNc : ADN complementario

ARNm : ARN mensajero

  9

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCION 01

 

II. MARCO TEÓRICO 03

II.1. MICROBIOLOGÍA ORAL 03

II.2 MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA 04

II.3 ENTRADA DE MICROORGANISMOS EN 06

CONDUCTO RADICULAR

II.3.1. CARIES DENTAL 06

II.3.2. TRAUMA 07

II.3.3. ENFERMEDAD PERIODONTAL 08

II.3.4. ANACORESIS 09

II.4 INFECCIONES ENDODÓNCICAS 10

II.4.1. INFECCIONES PULPARES 13

II.4.2. INFECCIONES PERIRRADICULARES 14

II.4.3. INFECCIONES ENDODÓNCICAS 15

POLIMICROBIANAS

II.5 ECOLOGÍA DE LA PULPA NECRÓTICA Y DEL 16

CONDUCTO RADICULAR

II.5.1. DIVERSIDAD DE LOS ORGANISMOS 16

ENDODÓNCICOS

II.5.2. DETERMINANTES ECOLÓGICOS 21

II.5.3. COLONIZACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR 22

  10

II.5.4. NUTRICIÓN DE LA MICROFLORA ENDODÓNCICA 23

II.5.5. SINERGISMO Y ANTAGONISMO MICROBIANO 25

II.6. ETIOLOGÍA MICROBIANA 25

II.6.1. COMPOSICIÓN DE LA MICROFLORA ENDDÓNCICA 25

II.6.2. INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS MOLECULARES 29

EN LA FLORA ENDODÓNCICA

II.6.3. ECOMORFOLOGÍA DE LA FLORA ENDODÓNCICA 29

II.6.4. INTERACCIÓN MICROBIANA 30

II.6.5. INTERFERNCIA MICROBIANA 31

II.7. BIOFILM 31

II.7.1. DEFINICIÓN 31

II.7.2. HIPÓTESIS PARA LA FORMACIÓN DE BIOFILMS 32

EN CONDUTOS RADICULARES

II.7.3.FORMACIÓN DE BIOFILM 33

II.7.4. CARACTERÍSTICAS 34

II.8. DEFENSA DEL ORGANISMO HOSPEDADOR 36

II.8.1. CÉLULAS 37

II.8.2. MEDIADORES MOLESCULARES 37

II.8.3.ANTICUERPOS 38

II.9. MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESIÓN 38

II.9.1. SUPERACIÓN DE LAS DEFENSAS DEL HUÉSPED 39

II.9.2. DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO 40

II.10. POTENCIÁL PATOGÉNICO DE LOS MICROORGANISMOS 41

ENDODÓNCICOS

II.10.1 PATÓGENOS OPORTUNISTAS 41

  11

II.11. FACTOR DE VIRULENCIA BACTERIANA 42

II.12. INFECCIONES ENDODÓNCICAS EXTRARADICULARES 44

II.13. ASOCIACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE BACTERIAS 44

ESPECÍFICAS

II.14. MÉTODOS PARA ESTUDIAR LA MICROFLORA DEL 46

CONDUCTO RADICULAR

II.14.1. TOMA DE MUESTRA MICROBIANA O MUESTREO 47

II.14.2. MICROSCOPÍA Y CULTIVO 49

II.15. MÉTODOS PARA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN 51

II.15.1. CULTIVO Y DIAGNÓSTICO MICROBIANO 51

MOLECULAR

II.15.2. MÉTODOS DE HIBRIDACIÓN ADN-ADN 54

II.15.3. MÉTODO DE REACCIÓN EN CADENA DE LA 55

POLIMERASA (PCR)

II.15.4. MÉTODOS MOLECULARES PARA LA DETECCIÓN 58

DE PATÓGENOS PUTATIVOS

II.16. TIPOS DE MICROORGANISMOS DE ACUERDO AL ÁREA 59

GEOGRAFÍA

II.16.1. INFLUENCIA GEOGRÁFICA EN LOS 59

MICROORGANISMOS ENDODÓNCICOS

II.17. PACIENTES SITEMICAMENTE COMPROMETIDOS 60

III. CONCLUSIONES 61

 

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 63

  1

I. INTRODUCCIÓN

La endodoncia es una disciplina que estudia las enfermedades de la pulpa dentaria y

mantiene una estrecha relación con la microbiología.

Los microorganismos desempeñan un papel importante como iniciadores y

contribuyentes significativos de la enfermedad inflamatoria de la pulpa dental y tejidos

periapicales. Sin ellos no habría trastornos endodónticos. Su disminución o eliminación

durante los procedimientos terapéuticos es decisiva para la reparación posterior al

tratamiento y la evolución satisfactoria del caso.

En los últimos años numerosas investigaciones en microbiología endodóntica han

establecido esta área científica como un pilar importante para el desarrollo de la ciencia

odontológica en general. Los resultados obtenidos han tenido, prioritariamente, una

aplicación clínica para beneficio del tratamiento de conductos radiculares y la prevención

de infecciones endodónticas persistentes asociadas.

La microbiología endodóntica comprende el estudio de los microorganismos asociados

a procesos de enfermedad pulpar y que tienen participación en las lesiones

inflamatorias de los tejidos periapicales. La base de esta área científica está conformada

por diversos tipos de análisis microbiológicos efectuados en microorganismos aislados de

muestras de canales radiculares. Estos análisis son en conjunto de orden taxonómico, de

patogenicidad y/o virulencia, de susceptibilidad antimicrobiana y de resistencia y/o

adaptación a los cambios microambientales causados por el tratamiento de conductos. El

mayor objetivo de la microbiología endodóntica es el de transferir los hallazgos obtenidos

en el laboratorio para mejorar el manejo clínico de las infecciones pulpo-periapicales.

Hace aproximadamente 40 años, en un gran número de investigaciones publicadas se

demostraba axiomáticamente que la presencia de microorganismos en los canales

radiculares estaba directamente relacionada con la manifestación de lesiones pulpares

irreversibles y sus secuelas inflamatorias, agudas o crónicas, en los tejidos periapicales. A

partir de entonces, ha habido un progreso gradual al punto de establecerse la siguiente

inferencia: "la total eliminación de bacterias de los conductos radiculares es de crucial

importancia para un exitoso tratamiento de conductos".

  2

Numerosos estudios clínico-prospectivos efectuados posteriormente han demostrado la

importancia de la eliminación bacteriana en el éxito del tratamiento de conductos. Sin

embargo, en estos mismos estudios se ha manifestado, además, que la total eliminación de

microorganismos de los canales radiculares es una tarea sumamente difícil, si no

imposible de realizar. Los factores micro-biológicos son de suma importancia clínico -

científico y son la base de la investigación endodóntica de hoy en día.

  3

II. MARCO TEÓRICO

II.1. MICROBIOLOGÍA ORAL

La microbiología es la rama de la biología que estudia los microorganismos o microbios.

Bajo esta denominación se incluyen seres de tamaño microscópico y organización muy

simple. La parte de la microbiología que tiene un carácter general se ocupa del análisis

de la morfología, estructura, fisiología. Genética, sensibilidad in vitro a diversos agentes,

habitad de los microorganismos, etc. Mientras que la que tiene un carácter sistemático lo

hace del estudio pormenorizado de los distintos grupos o taxones en los que se reúnen los

microbios.

La microbiología oral, como parte de la microbiología médica y clínica, tendrá, tanto en

los aspectos sistemáticos como generales, sus mismos contenidos, haciendo, como es

lógico, hincapié en los microorganismos propios de la cavidad bucal y la respuesta a ésta

frente a aquellos.

Igualmente, su estudio se extenderá a las relaciones que los microbios establecen entre sí

y con los tejidos de la boca y el papel que desempeñan en las enfermedades infecciosas,

tanto en las que tiene carácter localizado en dicha cavidad como las que, desde este

origen, se extienden a otros puntos del organismo y las que secundariamente repercuten

en ella. 1

Para definir los procesos involucrados en las patologías infecciosas orales, es necesario

entender la ecología de la cavidad oral e identificar los factores responsables de la

transición de una relación comensal a una patogénica en el huésped. El establecimiento de

la causa microbiana de las enfermedades odontogénicas, caries dental, patologías

infecciosas pulpares y periapicales, gingivitis y enfermedad periodontal, es compleja e

íntimamente relacionada con los microbios de la zona. Se sabe por ejemplo que existe una

asociación entre Streptococcus mutans y caries dental, que en los casos de gingivitis

ulcerativa necrotizante aguda predominan las espiroquetas, Prevotella intermedia y

subespecies de Fusobacterium nucleatum, que en las periodontitis del adulto parece claro

el papel de Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium forsythus y Prevotella intermedia

  4

y que en las periodontitis tempranas suele aislarse Actinobacillus actinomycetemcomitans.

En procesos supurativos como abcesos periapicales y de otras localizaciones

generalmente se encuentra una asociación polimicrobiana constituida por especies de los

géneros Fusobacterium, Peptostreptococcus, Streptococcus, Prevotella, Actinomyces y

otros microorganismos. 1,2

II.2. MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA

La pulpa dental es un tejido conjuntivo que se encuentra en el interior de la cámara de la

dentina y se relaciona con el área periapical a través del agujero apical. La integridad del

esmalte y de la dentina protege la pulpa y constituye una barrera física que, no obstante,

al estar encerrada en su interior, le impide la distensibilidad. Por otra parte, a través del

agujero apical, la pulpa presenta una limitada comunicación vascular y nerviosa con el

resto del organismo. 1

Hay que tener en cuenta, en condiciones normales, que la integridad de los tejidos duros

dentarios (esmalte, dentina y cemento radicular) protege a la pulpa de la infección por

microorganismos. Por otra parte, la microbiología es esencial para entender el tratamiento

endodóntico, cuyos objetivos finales son eliminar los microorganismos de los conductos

radiculares e impedir la contaminación de los tejidos periapicales mediante una

obturación eficaz. 1,2

Una vez que ha ocurrido la invasión bacteriana de los tejidos de la pulpa, tanto la

inflamación inespecífica como la respuesta inmunitaria específica del huésped ejercen un

intenso efecto sobre el avance de la enfermedad. Las bacterias aisladas frecuentemente de

pulpas necróticas infectadas son: Bacterias anaerobias estrictas y bacterias anaerobias

facultativas. 3

El conocimiento de los microorganismos causantes de la enfermedades endodónticas es

necesario para desarrollar una comprensión básica de los procesos patológicos y un

fundamento lógico del tratamiento eficaz de los pacientes con infecciones endodóncicas.

Si bien la mayor parte de nuestros conocimientos tiene que ver con las bacterias, en la

actualidad se reconoce la posibilidad de que hongos y virus también produzcan

enfermedades endodónticas. 2,3

  5

Cuadro 1: Bacterias aisladas en conductos radiculares

   Anaerobios     Anaerobios facultativos     Anaerobios obligados 

   Cocos grampositivos     Cocos grampositivos     Cocos grampositivos    Streptococcus salivaris     Streptococcus milleri     Streptococcus constetatus    Streptococcus viridans     Streptococcus mitis     Streptococcus intermedius       Streptococcus mitior     Streptococcus morbillorum       Streptococcus mutans     Peptostreptococcus anaerobius       Streptococcus sanguis     Peptostreptococcus micros       Streptococcus faecalis     Peptostreptococcus prevotii       Streptococcus oralis     Peptostreptococcus magnus       Streptococcus intermedius     Peptostreptococcus        Enterococcus faecalis     asaccharolyticus       Enterococcus faecium                  Bacilos grampositivos     Bacilos grampositivos       Actinomyces naeslundii     Actinomyces israelii       Actinomyces viscosus     Actinomyces meyeri       Corynebacterium xerosis     Actinomyces odontolyticus       Lactobacilus salivarius     Arachnis propionica       Lactobacilus fermentum     Eubacterium alactolyticum          Eubacterium brachy          Eubacterium lentum          Eubacterium nodatum          Eubacterium timidum          Lactobacillus catenaforme          Lactobacillus minutus          Propionibacterium acnes              Cocos gramnegativos     Cocos gramnegativos       Neisseria     Veillonella parvula               Bacilos gramnegativos     Bacilos gramnegativos       Eikenella corrodens     Porphyromonas gingivalis       Capnocytophaga ochrancia     Porphyromonas endodontalis       Campylobacter sputorum     Prevotella oralis          Prevotella oris          Prevotella buccae          Prevotella intermedius          Prevotella melaninogenicus          Prevotella loeschei          Fusobacterium nucleatum         Fusobacterium necrophorum         Selenomonas sputigena          Wotinella recta          Wotinella curva          Treponema          Mitsuokella dentalis 

Cuadro tomado de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y

texto de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.

  6

II.3. ENTRADA DE MICROORGANISMOS EN EL CONDUCTO RADICULAR

La pulpa y los tejidos periapicales, al contrario de la cavidad oral, son áreas del huésped

que, en condiciones sanas, son estériles bajo el aspecto microbiológico; así, la presencia

de microorganismos en esos tejidos es un referencial sugestivo de enfermedad. 4

En algunos casos de la pulpa necrótica infectada se puede encontrar clínicamente una vía

amplia de entrada en forma de exposición pulpar por caries o fracturas. Por otro lado, la

infección y la periodontitis apical también se presentan en casos de necrosis cerrada, aún

en dientes que aparentemente están intactos. Unas pocas bacterias que logren ingresar a

una pulpa necrótica, tendrán condiciones excelentes para crecer ahí. En el caso que las

bacterias ingresen a una pulpa vital, su supervivencia dependerá del número y virulencia

para oponerse a los mecanismos de defensa del huésped. 5

Para lograr la colonización del sistema de los conductos radiculares, los microorganismos

utilizan las siguientes vías de acceso:

II.3.1. Caries dental

Cuando una lesión cariosa profunda alcanza la pulpa, la invasión bacteriana masiva

provocará inflamación pulpar, seguida de necrosis e inflamación periapical. En estos

casos, las bacterias que ingresan serán de la microflora compleja de la caries profunda,

dominadas por bacterias anaerobias grampositivas. 5

En algunos estudios realizados se han identificado bacterias en los túbulos dentinarios a

partir de la expansión de la lesión cariosa en sentido centrípeto, o durante intervenciones

odontológicas, los microorganismos pueden utilizar esta vía para llegar a la pulpa; es la

vía más comúnmente utilizada, siendo la lesión de caries la fuente más frecuente de la

infección. 4,5

De hecho, hasta en las pulpas vitales, de caries profundas no expuestas, pueden ingresar

pequeñas cantidades de bacterias, pero por lo general, estas bacterias se eliminan por el

sistema inmune de la pulpa. 5,6

  7

Figura 1: Una muestra histológica extraída de un tercer molar con caries extensa, con

compromiso pulpar. Descripción de (A) demuestra el sitio de penetración de bacterias y la

respuesta inflamatoria del tejido. En la sección (B) está manchada por la bacteria con una

modificación de Taylor-Brown y método de tinción de Brenn. La sección (C) muestra los

filamentos de entrada en la pulpa. Cortesía del Dr. Domenico Ricucci.

Figura tomada de: Svensa G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections .

Endodontic Topics. 2004, 9, 27–36

II.3.2. Trauma

La exposición pulpar directa, ya sea de origen traumático, como por ejemplo una fractura

coronaria, o por iatrogenia causada por algún procedimiento operatorio, rompe la barrera

física impuesta por las estructuras dentarias, proporcionado acceso de las bacterias orales.

Poniendo a la pulpa en contacto con el ambiente séptico de la cavidad oral.4,5 Esto

provocará una invasión bacteriana e inflamación pulpar, seguida por necrosis e

inflamación periapical. 5

  8

En el síndrome de diente fracturado como fractura incompleta inicial, las bacterias

pueden ingresar a través de fracturas mínimas en el esmalte y la dentina. Los túbulos

dentinarios expuestos por fractura dental durante la preparación de cavidades o coronas, o

bajo restauraciones con filtración marginal, también son una vía potencial de acceso.

Además si el periodonto se encuentra traumatizado, las bacterias del surco gingival o

bolsa periodontal pueden alcanzar la pulpa a través de los vasos dañados. 4,5

Cabe recordar que las bacterias que logran ingresar a la pulpa por esta vía, dependen del

estado de la pulpa para sobrevivir y multiplicarse. 5

Figura 2: Cambio de color de pieza dentaria por trauma

Figura tomada de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y texto

de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.

II.3.3. Enfermedad periodontal

A través de la membrana periodontal, los microorganismos del surco gingival, sus

productos y la misma placa dentobacteriana pueden ingresar al conducto radicular y

alcanzar la cámara pulpar, utilizando un conducto lateral, accesorio, en furcación o

foramen apical. 4,5 Además durante la realización de una profilaxis dentaria, a

consecuencia de una luxación, a partir de la migración de la inserción epitelial durante el

  9

establecimiento de una bolsa periodontal4 o por remoción del cemento por resorción

radicular o por raspado y alisado radicular, podrían ser una vía de entrada. 5

En presencia de las bolsas periodontales, parece haber diversas vías de entrada para la

compleja microflora subgingival, la cual también es apta para el crecimiento en la pulpa

necrótica. Esta microflora es predominantemente anaerobia, comprendidos en muchos

bacilos gramnegativos diferentes, espiroquetas y diversos bacilos y cocos grampositivos,

de los cuales todos son comunes en la pulpa necrótica. 7

Por lo general, mientras la pulpa está vital y funcionando, las bacterias serán eliminadas,

seguido por la recuperación del complejo dentina-pulpa, pero si la pulpa se encuentra

necrótica, podrán establecerse. 5,7

Figura 3: Pieza dentaria con enfermedad periodontal

Figura tomada de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y texto

de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.

II.3.4. Anacoresis

La invasión microbiana a través de la corriente sanguínea depende de una bacteremia y

septicemia.* La bacteremia consiste en la presencia de microorganismos viables en la vía

hematogénica, es un fenómeno transitorio cuya duración no se prolonga por más de 30

  10

minutos y, en principio, no representa complicación al paciente; septicemia es una

manifestación patológica sistémica asociada a la presencia y multiplicación de

microorganismos de la sangre. La colonización de la pulpa, cuando este acceso es

utilizado, es favorecida por el fenómeno denominado anacoresis. 4

La anacoresis es un fenómeno, por medio del cual, las bacterias que crecen en la sangre u

otros materiales se localizan de preferencias en áreas de inflamación. Dependiendo de la

fuente de las bacterias, pueden llevar bacterias, orales o no, a los conductos radiculares.

Las bacterias orales de la placa dentobacteriana o de los conductos radiculares infectados

pueden recuperarse a partir de la sangre venosa, inmediatamente después de diversos

procedimientos. 5

La anacoresis es una posible explicación para la infección en algunos casos clínicos de

necrosis pulpar cerrada, a pesar de que normalmente las bacterias se alimentan de la

sangre de manera rápida. 4,5

II.4. INFECCIONES ENDODÓNCICAS

Las infecciones odontogénicas son una patología frecuente en la consulta odontológica.

Se definen como enfermedades de origen infeccioso que afectan las funciones del sistema

estomatognático y que dependiendo de su gravedad, pueden inducir en el huésped el

compromiso de órganos vitales por diseminación directa llevando a procesos crónicos e

inclusive a la muerte.3

A pesar de la protección natural que posee la pulpa (por tejidos duros como el esmalte

dental, la dentina, el cemento y los tejidos periodontales), algunas bacterias pueden

invadirla. Normalmente son fácilmente fagocitadas y eliminadas por los sistemas de

defensa de los tejidos mesenquimatosos sanos. Cuando la protección se rompe, la pulpa

puede ser infectada. La infección pulpar se puede producir por varías vías: a través de los

túbulos dentinarios (por una cavidad abierta expuesta por caries, grietas, por

traumatismos o por intervenciones dentales), a través de una bolsa gingival profunda (por

invasión de los canales laterales o accesorios o por el forámen apical), por propagación de

una infección periapical de un diente adyacente infectado o por vía hematógena a través

de la circulación sanguínea (anacoresis). 4

  11

Las infecciones odontogénicas de origen endodóntico en la mayoría de los casos están

asociadas a caries que degeneran en lesiones pulpares sépticas y que evolucionan al

periápice y diseminarse a otros tejidos adyacentes. 3

Cuadro 2: Géneros comunes en conductos radiculares infectados

Anaerobios obligados Anaerobios facultativos

Cocos grampositivos Cocos grampositivos * Streptococcus * Streptococcus * Peptostreptococcus * Enterococcus Bacilos grampositivos Bacilos grampositivos * Actinomyces * Actinomyces * Lactobacillus * Lactobacillus * Bifidobacterium * Propionibacterium * Eubacterium Cocos gramnegativos Cocos gramnegativos * Veillionella * Neisseria Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos * Porphyromonas * Capnocytophaga * Prevotella * Eikenella * Fusobacterium * Senomonas * Campylobacter Espiroquetas Levaduras

* Treponema * Candida

Tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico y

tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.

Algunos estudios realizados en los últimos años han demostrado que la frecuencia y la

magnitud de una bacteriemia guardan relación con el grado de hemorragia (traumatismo)

  12

que produce un procedimiento dental. Los procedimientos endodóncicos no quirúrgicos

producen una frecuencia relativamente baja de bacteriemia en comparación con la

extracción dental.3

La frecuencia de bacteriemia relacionada con instrumentación no quirúrgica en el

conducto radicular fluctuaba entre 31 y 54%. Si el instrumento endodóncico estaba

confinado al interior del conducto radicular a un milímetro de distancia del agujero apical,

la frecuencia de bacteriemia era de cuatro en 13 (31%). Si los instrumentos se utilizaban a

un nivel de 2mm más allá del agujero apical, la frecuencia de bacteriemia era de siete en

13 (54%) 3,8

La colonización es el establecimiento de microorganismos en un huésped cuando las

condiciones son apropiadas para su proliferación. Si bien los microorganismos de la flora

oral normal participan en muchas reacciones beneficiosas, constituyen patógenos

oportunistas cuando ganan acceso a una zona normalmente estéril del cuerpo, como

podría ser la pulpa dentaria o lo tejidos perirradiculares y producen enfermedad. Los

pasos en el desarrollo de una infección endodóncica incluyen invasión microbiana,

multiplicación y actividad patogénica. La patogenicidad es la capacidad de un

microorganismo de producir enfermedad, en cambio, la virulencia describe el grado de

patogenicidad. 3.9

Los lipopolisacáridos que se encuentran en la superficie de las bacterias gramnegativas,

tienen múltiples efectos biológicos cuando son liberados de la célula en forma de

endotoxinas. El contenido de endotoxina en los conductos radiculares de dientes

sintomáticos con rarefacciones apicales y exudado es mayor que en los dientes

asintomáticos. Las endotoxinas se han relacionado con la inflamación periapical y

activación de complemento.3,10

Las bacterias anaerobias producen ácidos grasos de cadena corta, los cuales afectan la

quimiotaxis de neutrófilos, la desgranulación, la quimioluminiscencia y la fagocitosis. 3

Las poliaminas son sustancias químicas biológicamente activas que se encuentran en

conductos infectados. La cantidad e poliaminas totales y de putrescina es más alta en las

pulpas necróticas de dientes que son dolorosos a la percusión o que tienen dolor

espontáneo. 3.8

  13

II.4.1. Infecciones pulpares

Las interacciones polimicrobianas y los requerimientos nutricionales dificultan el cultivo

y la identificación de todos los microorganismos de las infecciones endodónticas.3 La

importancia de las bacterias anaerobias en la patosis pulpares y periapicales se han

puesto de manifiesto con el advenimiento de los métodos de cultivo anaerobio y el uso de

medios de cultivo tanto selectivo como no selectivo. La mayor parte de las bacterias en

una infección endodóncica son anaerobios estrictos. 3,11

Cuadro 3: Bacterias cultivadas e identificadas en los conductos radiculares de dientes con radiolucidez apical Bacterias Incidencia (%) Fusobacterium nucleatum 48 Especies de Streptococcus 40 Especies de Bacteroides 35 Prevotella intermedia 34 Peptostreptococcus micros 34 Eubacterium alactolyticum 34 Peptostreptococcus anaerobius 31 Especies de Lactobacillus 32 Eubacterium lentum 31 Especies de Fusobacterium 29 Especies de Campylobacter 25 Especies de Peptostreptococcus 15 Especies de Actinomyces 15 Eubacterium timidium 11 Capnocytophaga ochracea 11 Eubacterium brachy 9 Selenomonas sputigena 9 Veillonella parvula 9 Porphyromonas endodontalis 9 Prevotella buccae Prevotella oralis 9 Proprionibacterium propionicum 8 Prevotella dentiola 6 Prevotella loescheii 6 Eubacterium nodatum 6

Tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico y

tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.

  14

La mayor parte de las especies presentes en las infecciones endodóncicas también se

han aislado de infecciones periodontales. Al principio de una infección endodóncica

predominan las bacterias facultativas; sin embargo a medida que avanza la infección, las

bacterias facultativas son desplazadas por anaerobias. En muchos estudios realizados

explican que ocurre un proceso selectivo que permite a las bacterias anaerobias una

mayor capacidad de sobrevivir y multiplicarse. Al parecer se produce un ecosistema

polimicrobiano que selecciona con el tiempo bacterias anaerobias. 3,11

Se han estudiado en monos la dinámica de las bacterias en conductos radiculares

infectados. 3

Los estudios de dientes tratados endodónticamente que requirieron tratamiento por

segunda ocasión han demostrado una prevalencia de bacterias facultativas, sobre todo

Streptococcus faecalis, en vez de anaerobios estrictos. La infección al momento de la

reobturación y el tamaño de la lesión periapical fueron factores que influyeron

negativamente sobre el pronóstico para el tratamiento repetido.3,9

II.4.2. Infecciones perirradiculares

Las infecciones odontogénicas graves, más allá del alveolo dental, son mucho más

comunes como resultado de infecciones endodónticas que a causa de enfermedad

periodontal. La gravedad de una infección depende del número y de la virulencia de los

microorganismos, la resistencia del huésped y las estructuras anatómicas afectadas por la

infección. Una vez que se ha diseminado más allá del alvéolo dental, puede localizarse o

continuar diseminándose a través del hueso y del tejido blando mediante un absceso

difuso o celulitis. Un absceso es una cavidad que contiene pus (exudado purulento). Una

celulitis es una infección difusa eritematosa de la mucosa cutánea, que rápidamente se

disemina hacia los espacios faciales profundos y llega a poner en peligro la vida del

paciente. Conforme madura una celulitis difusa, contiene focos de pus compatibles con un

absceso. 3,4

Las infecciones endodóncicas se presentan cuando patógenos oportunistas logran acceso a

la pulpa dental normalmente estéril y originan enfermedad. 3

  15

En cultivo mixto con F. nucleatum, la BPB Prevotella intermedia y Porphyromonas

gingivalis fueron significativamente más formadoras de absceso que F. nucleatum en el

cultivo puro. Esto apoya el concepto de las relaciones sinérgicas entre bacterias en una

infección endodóntica. 3,4,12

Desde el principio ha sido controvertible si las lesiones de la periodontitis apical crónica

asintomática (granulomas periapicales) son estériles. Se considera que un granuloma no

es una zona en la cual viven las bacterias, sino en la cual son destruidas.3

Dependiendo de la resistencia del huésped y la virulencia de las bacterias, de cuando en

cuando hay invasión de tejidos perirradiculares. Tal vez las lesiones inflamatorias

perirradiculares asintomáticas (granulomas) contengan bacterias invasoras e incluso

abscesos (microabscesos) que no son clínicamente detectables. Si el microorganismo

oportunista logra invadir y establecer una infección, sobrevendrá un absceso clínicamente

manifiesto y tal vez una celulitis (absceso fénix). 3, 9

II.4.3. Infecciones endodóncicas polimicrobianas

La ausencia o presencia de bacterias son un factor determinante de la enfermedad pulpar

y periapical. La infecciones endodóncicas son polimicrobianas. 2

Al mejorar los métodos de cultivo, el número de microorganismos detectados en las

infecciones endodóncicas aumentó hasta entre 3 y 12 veces por conducto radicular

infectado asociado a lesión apical. El número de Unidades formadoras de colonias (UFC)

suele oscilare entre 102 y 108. Además, es posible que las técnicas de cultivo actuales sólo

permitan detectar e identificar una parte de la población microbiana total. 3

En la actualidad, la gran mayoría de las bacterias aisladas de estas infecciones son

anaerobias. Con el empleo de métodos de identificación se han podido comparar las

bacterias aisladas del conducto radicular con las del surco gingival de una bolsa

periodontal. El cultivo de bacterias de especies similares de dos zonas indica que el surco

gingival puede ser fuente de origen de las bacterias presentes en las infecciones de los

conductos radiculares. 2

  16

Los anaerobios estrictos funcionan con un potencial de oxidación - reducción bajo, y solo

crecen en ausencia de oxígeno, aunque su sensibilidad al oxígeno es variable.

La población de microflora de los conductos radiculares infectados no es estática sino que

cambia con el tiempo.

El líquido tisular, la pulpa necrótica, la tensión baja de oxígeno y los productos

colaterales bacterianos determinan las bacterias predominantes. Algunos metabolitos

bacterianos pueden tener un efecto antagónico sobre otras bacterias. Además algunas

bacterias producen bacteriocinas, que son proteínas capaces de inhibir el crecimiento de

otras especies bacterianas. 2,12

Parece que el ecosistema polimicrobiano de un conducto radicular infectado conduce a la

selección de gérmenes anaerobios. En realidad algunas especies tienden a asociarse con

otras especies, lo que sugiere una relación de comensalidad aleatoria. 2

Es probable que haya una relación entre la naturaleza polimicrobiana de las infecciones

endodóncicas, y con la relación sinérgica entre bacterias o factores de virulencia, que

aumenten el efecto patogénico global. 2.13

Las infecciones polimicrobianas se extienden desde el conducto radicular hacia los tejidos

perirradiculares contiguos. 2

II.5. ECOLOGÍA DE LA PULPA NECRÓTICA Y DEL CONDUCTO

RADICULAR

II.5.1. Diversidad de los organismos endodónticos

Aunque las bacterias son los microorganismos más comunes en las infecciones

endodóncicas, las recientes investigaciones han revelado un posible protagonismo de los

hongos y, más recientemente, de los virus. 2

Estudios de muestras recogidas en infecciones primarias de conductos radiculares han

demostrado resultados variados desde solo el 2% de las muestras con ADN fúngico hasta

casi el 21% con ADN de Candida albicans. Candida albicans se ha registrado en el 9%

de muestras recogidas en endodoncias fracasadas. 2,4

  17

Los actuales métodos moleculares empleados en la detección del virus del herpes

sugieren que algunos virus del herpes pueden participar en la etiología de las lesiones

perirradiculares. Sabeti et al utilizaron el método de PCR –Ti para comparar la presencia

de transcritos tardíos del CMVH (Citomegalovirus humano), VEB (Virus Epstein- Barr)

Y VHS en las muestras de lesiones perirradiculares sintomáticas y asintomáticas en el

momento de la cirugía perirradicullar. Estos datos indican que el CMVH y el VEB

presentes en las infecciones activas, pueden participar en la patogénesis de las lesiones

perirradiculares sintomáticas. Este estudio indica, así mismo, que la asociación entre el

virus del herpes y los patógenos bacterianos endodóncicos pueden jugar un papel

destacado en las lesiones perirradiculares sintomáticas. 2, 14

Con los métodos ERIC-PCR (Consenso enterobacterial repetitivos intergenico de

Reacción de cadena polimerasa) Y PCR-CA (Reacción de cadena polimerasa con

cebadores arbitrarios) se ha comprobado la presencia de distintos tipos clonales de F.

nucleatum coexistiendo en los conductos radiculares infectados. 2,15

Una alta proporción de especies bacterianas que habitan en la cavidad oral es cultivable, y

esta proporción incluye probablemente a patógenos desconocidos. Por ellos, estudios

moleculares junto a los avances tecnológicos moleculares permitirán descubrir nuevos

patógenos, estrechar las relaciones causales entre las bacterias específicas y ciertas

enfermedades orales, y aclarar el papel que juegan los virus en la patogénesis de las

enfermedades perirradiculares.

La PCR (reacción de cadena polimerasa) y otras técnicas de biología molecular nos

brindan conocimientos sobre los procesos endodóncicos de forma que el diagnóstico

rápido y el tratamiento antimicrobiano dirigido sean una realidad. 2

La patogenicidad de los anaerobios en infecciones primarias de la pulpa necrótica y su

asociación con periodontitis apical, este episodio se asocia al E. faecalis. Sin embargo,

diversos estudios realizados en la actualidad, nos dan a entender que existen otras

bacterias de igual importancia para el fracaso de los tratamientos como por ejemplo los

streptococcus, lactobacillus.

El streptococo es una especie Gram-positiva, colonizador temprano e iniciador del

biofilm. Esta bacteria libera proteínas extracelulares para la adhesión a las superficies.

  18

Tiene la habilidad para penetrar túbulos dentinarios sólo y en combinación con otras

bacterias. En concentraciones más frecuentes se suele encontrar: S. mitis, S. anginosus, S.

gordonii, S. oralis.

Los lactobacilos son organismos gram- positivos que crecen en ambientes ácidos,

encontrándose en la flora normal de la boca y faringe. Esta bacteria tiene singuar

importancia, ya que produce toxinas fuertes para la destrucción de dentina. En

concentraciones más frecuentes a encontrar son: L. uli, L. paracasei. 16

El enterococo es una especie gram- positivo alcalo- tolerante; es el más común en

infecciones persistentes endodónticas; fue detectado Y aislado en hospitales y también,

más importante en alimentos (leche, queso, carne). 17 Puede introducirse al canal radicular

durante la endodoncia, caries expuesta, y en microfiltraciones de restauraciones en piezas

endodónticamente tratadas. Muestra resistencia al CaOh, clindamicina, tetraciclina y

eritromicina. Sus factores de virulencia lo hacen resistente, 16 siendo los siguientes de

gran importancia: 17,18

- Sustancia de agregación

- Adhesinas de la superficie  

- Feromonas sexuales 

- Ácido lipoteitoico

- Superóxido extracelular

- Gelatinasa

- Hialuronidaza

- Citolisina (hemolisina)

Además se adapta a condiciones letales de, hiperosmolaridad, calor, etanol, peróxido de

hidrógeno, acidez y alcalinidad. Mantienen su viabilidad por periodos extensos (estado de

latencia). 17

  19

Cuadro 4: La microflora de la pulpa necrótica

Mayormente se encuentra combinación de especies bacterianas, dominadas por

anaerobios obligados. Las especies encontradas con mayor frecuencia son:

* Peptostreptococcus

* Eubacterium

* Prevotella

* Porphyromonas

* Fusobacterium

* Streptococcus

Las levaduras y las bacterias de origen extraoral, principalmente Enterococcus

faecalis, pueden presentarse al inicio, siendo más comunes en caso de retratamiento

de fracasos en las obturaciones radiculares.

Cuadro tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico

y tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.

Sustancia de agregación (AS) es una adhesina que al unirse al E. faecalis, el px.

peróxido produce la muerte de los neutrófilos.

Las adhesinas de la superficie promueven la unión primaria del E. faecalis en

superficies abióticas adhiriéndose en las paredes de dentina del conducto radicular

medicado con CaOH.

  20

Feromonas sexuales son péptidos de señalización del E. faecalis. Dunny y cols. (1978)

descubrieron que existía unión del E. faecalis con otras bacterias por inducción del AS.

Ácido lipoteicóico (LTA) es frecuente encontrarlo en la superficie de las bacterias Gram-

positiva. Activa el sistema de complemento, ya que se une a los PMN. Produce la

apoptosis en varias líneas celulares. Eleva la permeabilidad vascular regulando a los

macrófagos, producir angiogénesis, etc. 17

Superóxido extracelular, el anión de superóxido y otras radicales de oxígenos ejercen

efectos destructivos de varios componentes biológicos como los lípidos, proteínas,

colágeno y ácidos nucleídos. Produce lisis de los eritrocitos.

Gelatinasa estimula la hidrólisis del colágeno produciéndose la liberación de oxígeno

destructivo para que afecte a los tejidos circundantes. Inhiben los efectos de los fagocitos

por lo cual hace resistente al E.faecalis.

Hialuronidasa despolimeriza los mucopolisacáridos de los tejidos conectivos y ayuda a

la invasión bacteriana. Es un suplemento de nutrientes de la bacteria. La producción de la

hialuronidaza por el Estreptococo y por el E. faecalis juegan un papel importante para la

destrucción de la dentina.

Citolisina, CyILl Y CylLs son péptidos que induce a la liberación de citolisina px. Lisis

de las células. Entre las células blanco de la citolisina son los eritrocitos, PMNs y los

macrófagos. Se cree que los efectos bactericidas de la citolisina del E. faecalis a favor de

la colonización de los microorganismos Gram- negativas, ellos pueden ser una puerta a la

flora bacteriana usualmente asociada a las enfermedades periodontales. 16

Entre la diversidad de bacterias, tenemos: 16

Bacterias de la colonización primaria como: Actinomices spp, que gracias a sus fimbrias

se sujeta fuertemente a las superficies y a otros organismos. Tenemos a A. israelí y A.

meyerii, Propinobacterium propionicum bifidobacterias.

Bacterias productoras de hialuronidaza, que dañan los tejidos apicales. Tenemos a los

Peptoestreptococos.

Baterias que inducen a la reacción inflamatoria. Tenemos a los Fusobacterium nucleatum

  21

Cabe mencionar la importancia que tuvo el trabajo de Love, el cual buscó identificar un

mecanismo para la participación del E. feacalis en tratamientos endodóncicos fracasados.

La investigación fue conducida, de modo comparativo, en relación con muestras de S.

gordonii y S. mutans. En sus cultivos observó que la presencia de colágena libre en la

mezcla inhibió significativamente la adherencia de las especies bacterianas probadas,

mientras que el suero perjudicó la de las muestras de S. gordonii y S. mutans y potenció

de modo importante la adherencia del E. feacalis. Por tanto, tomando como referencia los

datos obtenidos, Love hace la especulación en el sentido de que la presencia del suero

favorece la adherencia de las células de enterococo a la superficie del colágena,

facilitando la invasión de la dentina y garantizando la viabilidad bacteriana en el interior

de los conductos, lo que justificará paralelamente otros factores de patogenicidad, su

relación con los fracasos terapéuticos; en la situación in vivo, la sustentación nutritiva

estaría vinculada al fluido intersticial, oriundo del hueso alveolar y ligamento periodontal

que parece tener composición semejante al suero. 4

II.5.2. Determinantes ecológicos

Actualmente se estima cerca de 300 especies microbianas que viven en la cavidad oral

humana. No obstante, un número limitado, que varía en una media de entre una y cerca de

12 especies, son detectadas en los procesos infeccioso endodóncicos. 4

Se pueden encontrar determinantes ecológicos a nivel de la pulpa y el periápice, cuya

presión selectiva va a acondicionar cuáles serán los microorganismos capaces de

colonizar el área.4 Estudios sobre la dinámica de las infecciones endodóncicas soportan la

consideración de los siguientes determinantes ecológicos: 4,5

‐ Adhesión a los tejidos del conducto radicular

‐ Coagregación de poblaciones

‐ Baja concentración de oxígeno

‐ Potencial de rédox disminuido

‐ Disponibilidad de nutrientes: Tejido pulpar necrótico, exudado y líquido tisular,

cadenas alimenticias microbianas

  22

‐ Interacciones microbianas: Sinergismo y antagonismo

‐ Tratamientos endodóncicos: desbridamiento mecánico, agentes antimicrobianos

Uno de los principales mecanismos de defensa del huésped, ante las infecciones

anaerobias está representado por el potencial de oxidoreducción (Eh) positivo de los

tejidos. Antes de la instalación del proceso infeccioso, las condiciones de la cavidad

pulpar favorecen a los microorganismos que toleran la presencia de oxígeno, que son, así

los primeros colonizadores en la pulpa. La evolución del proceso infeccioso y la

consecuente deficiencia en el suministro sanguíneo garantizan gradualmente la

disminución del potencial Eh, en consecuencia del consumo de oxígeno y sus productos.

La sucesión de esos hechos ocurridos garantiza el establecimiento de microorganismos

gradualmente más exigentes de anaerobiosis, considerados, por eso, invasores

secundarios de la pulpa y periápice. 4,19

II.5.3. Colonización del conducto radicular

Un momento crucial a la expresión de la patogenicidad de los microorganismos es su

adherencia a superficies del huésped. En ese aspecto, las estructuras de la superficie,

especialmente representadas por la pared celular, glicocáliz, pili y estructuras fibrilares,

presentan importante papel biológico. Garantizada la adherencia, la etapa siguiente

corresponde a la colonización. A partir de la colonización, el microorganismo podrá

expresar su potencial patogénico, invadir los tejidos y, por lo tanto, garantizar la

propagación de la infección. 4

Las comunidades bacterianas, que por lo general están formadas por varias especies,

crecen como agregados densos en el tejido necrótico, y además se adhieren a las paredes

dentinarias en masas densas, similares a la placa dentobacteriana, invaden los túbulos

dentinarios y a veces, colonizan el cemento periapical. Las microfloras que ingresan al

conducto radicular posen diferente origen: de caries dentinaria profunda, de bolsas

periodontales, de la saliva y de la placa dentobacteriana supragingival. Las bacterias de

origen extraoral también pueden ingresar por una bacteriemia originada por el tracto

intestinal, por ejemplo. 5

  23

Los determinantes ecológicos establecen el éxito o el fracaso del crecimiento de los

microorganismos que ingresan al ambiente del conducto radicular.

El objetivo del tratamiento endodóncico es eliminar, o por lo menos alterar, esta

comunidad con el desbridamiento mecánico y agentes antimicrobianos. 5, 19

En los conductos radiculares, los microorganismos están presentes no solo como

agregados en el tejido necrótico, sino que también se adhieren a los tejidos duros como

agregados densos y condensaciones de una o varias capas en las paredes de los conductos,

en los túbulos dentinarios y en ocasiones, en el cemento periapical.

Este tipo de colonización produce comunidades microbianas, en donde los miembros se

benefician unos de otros, al mismo tiempo que compiten entre ellos. También obstaculiza

la eliminación química o mecánica de la microflora endodóncica. 4,20

La microflora anaerobia predominantemente obligada, con solo un pequeño porcentaje de

anaerobios facultativos y la presencia rara de aerobios obligados, refleja la baja tensión de

oxígeno y el potencial reducido de rédox en la microflora de los conductos radiculares y

de la pulpa necrótica. Al igual que en la placa dental, cualquier ingreso de oxígeno, como

con saliva, muy probablemente será consumido por los anaerobios facultativos, y éstos

poseen enzimas para eliminar los productos tóxicos del oxígeno. En los agregados

microbianos densos prevalecerán los niveles bajos de oxígeno y el potencial rédox bajo,

apropiados para los microorganismos anaerobios obligados. 5

II.5.4. Nutrición de la microflora endodóncica

La nutrición es el proceso por el cual las sustancias químicas, denominadas nutrientes,

son derivadas del ambiente, endógeno o exógeno y, utilizadas en actividades vitales, tales

como procesos biosintéticos y funciones de los componentes celulares. El control de la

entrada de esos nutrientes, está bajo la responsabilidad de la membrana citoplasmática, no

obstante, el proceso de la utilización del hierro merece especial atención, ya que éste se

encuentra en complejo con las proteínas presentes en la sangre y en diversos tejidos, y es

esencial para el metabolismo microbiano. 2

  24

Los nutrientes disponibles para la microflora endodóntica derivan de la degradación del

tejido pulpar necrótico, y del líquido tisular y el exudado inflamatorio que entran desde

los tejidos periapicales. Estas fuentes aportan los nutrientes necesarios. 2.5

A medida que el proceso endodóntico progresa, el potencial de oxidorreducción

gradualmente disminuye, se crean condiciones de anaerobiosis y el hierro se torna soluble

y es, entonces, utilizado igualmente que otros iones metálicos. 2

En este ambiente, el crecimiento de los microorganismos que requieren carbohidratos

para obtener energía es limitado, en tanto que las bacterias asacarolíticas, degradadoras de

proteínas y aminoácidos se ven favorecidas. Los nutrientes disponibles y el pH resultante,

ligeramente alcalino, de la degradación de aminoácidos promueven el crecimiento de

especies Peptostreptococcus, Eubacterium, Prevotella, Porphyromonas y

Fusobacterium.5

La degradación de moléculas grandes, como las glucoproteínas, se llevan a cabo de forma

extracelular, tal vez por la acción de las enzimas de diferentes especies en la comunidad

polimicrobiana, y los aminoácidos y las pequeñas cantidades de azúcar liberadas pueden

servir como nutrientes para todos. 5, 21

En resumen, se considera que en el conducto radicular ocurren 3 fases nutritivas: 4

‐ Primera fase: Los carbohidratos serían utilizados, generando ácidos láctico y

fórmico.

‐ Segunda fase: Subsecuente a lo anterior, las proteínas sufrirán hidrólisis, algunos

aminoácidos pasarían a ser fermentados y los carbohidratos restantes, derivados

de glicoproteínas séricas, serían movilizados.

‐ Tercera fase: Ocurrirá la progresiva degradación proteica, con expresiva

fermentación de aminoácidos péptidos.

En general, el aporte limitado de nutrientes, restringe el crecimiento, en especial en las

capas más profundas de los agregados microbianos. 5

  25

II.5.5. Sinergismo y antagonismo microbiano

Algunos productos metabólicos se pueden acumular en concentraciones que son

inhibidoras o tóxicas para otras especies. Las bacteriocinas son compuestos bactericidas

producidas por algunas especies que son activas contra otras especies u otras clones de la

misma especie, de tal manera que los microorganismos competidores pueden ser

eliminados. Estas interacciones microbianas de una población polimicrobiana son: 5, 21

‐ Sinergismo:

• Coagregación

• Mantenimiento del ambiente anaerobio

• Complementación enzimática para la degradación mutua de

macromoléculas

• Cadenas alimenticias

• Defensa mutua

‐ Antagonismo:

• Competencia por el espacio y los nutrientes

• Productos metabólicos inhibidores

• Bacteriocinas

Estas interacciones de sinergismo y antagonismo entre los miembros desempeñan una

función en el establecimiento y regulación de la comunidad clímax en un conducto

radicular infectado. 5, 20

II.6. ETIOLOGÍA MICROBIANA

II.6.1. Composición de la microflora endodóncica

La microflora residente oral comprende más de 300 especies de bacterias cultivables y un

número desconocido de especies que no se pueden cultivar con los métodos actuales.

Probablemente la mayoría de éstas pueden estar presentes en la pulpa necrótica, en donde

  26

también se pueden encontrar levaduras y diversas bacterias de origen extraoral. Sin

embargo, el ambiente especial en el conducto radicular selecciona ciertas especies como

más frecuentes. 5, 22

Los conocimientos actuales de la taxonomía de la flora del conducto infectado se basan

en las modernas técnicas de cultivo. El empleo de las técnicas genéticas moleculares en

microbiología endodóncica clarifica y amplía estas interpretaciones.2

En los primeros estudios que trataron de aislar microorganismos endodóncicos, se

encontró dificultar para prevenir la contaminación de la muestra y por no disponer de

métodos anaerobios apropiados para las muestras de los conductos radiculares.

Posteriormente, con los avances en las técnicas para toma de muestras y cultivo de

microorganismos endodóncicos, sobre todos los de tipo anaerobio, con el uso de una

innovadora caja enguantada en la que las bacterias permanecen protegidas frente al

oxígeno durante los procedimientos de aislamiento de cultivo; adicional a esto, el

desarrollo de medios de cultivo prerreducidos y esterilizados en condiciones de

anaerobios para el transporte y crecimiento; los cuales, no solo han permitido el

aislamiento y la caracterización de anaerobios obligados proceden procedentes de los

conductos radiculares de dientes con afección periapical, sino que también han

contribuido al estudio de sus propiedades patógenas.2,22

La característica notable de la flora endodóncica es el pequeño número de especies que se

aíslan consistentemente en tales conductos radiculares. Técnicas anaerobias avanzadas

ayudaron a demostrar que la flora del conducto radicular de los dientes con corona

clínicamente intactas, pero con pulpas necróticas y periápices enfermos, estaba dominada

por anaerobios obligados (>90%), en general pertenecientes a los géneros Fusobacterium,

Porphyromonas, Prevotella, Eubacterium y Peptostreptococcus. 2, 23

Tenemos que la composición microbiana en el tercio apical del conducto radicular de

dientes con afección periapical y conductos pulpares expuestos a la cavidad oral por

caries, no solo es diferente sino que está menos dominada por los anaerobios estrictos

(<70%).2

  27

II.6.1.1. Bacterias orales en la pulpa necrótica

En el campo de la microbiología oral, continuamente se describen nuevas especies, los

cuales provocan cambios de la clasificación y en los nombres.

Los microorganismos en las muestras de conductos radiculares, de dientes deciduos y

permanentes, son casi las mismas bacterias que se encuentran en la placa dentobacteriana,

las bolsas periodontales y las lesiones cariosas. La mayor parte de aislamientos en

cultivos iniciales son bacterias anaerobias obligadas. Éstas constituyen el 91% de los

aislamientos de necrosis cerradas, el 90% de los aislamientos de pulpas necróticas de

dientes deciduos y 68% de la parte apical de las pulpas necróticas en dientes cariados. 5

Todos los géneros y especies identificados actualmente en las muestras de conductos

radiculares, contienen bacterias orales anaerobias facultativas y obligadas. Se ha sugerido

que S. sanguis y S. salivarius a menudo están presentes en los cultivos de conductos

radiculares debido a contaminación con saliva o por la invasión a través de las

obturaciones temporales con filtración.

Se han hallado espiroquetas en conductos radiculares necróticos utilizando métodos

microbiológicos, microscopía de campo oscuro, MET y técnicas moleculares. La

espiroquetas son patógenos móviles, invasivos, relacionados con ciertas periodontitis

marginales y probables agentes causales de GUNA. Sin embargo, sigue sin estar claro su

papel en la periodontitis apical. 2,13

Actinomyces israelii, así como otras especies de Actinomyces, pueden estar presentes, y

en ocasiones se desarrollan lesiones periapicales actinomicóticas.5

Las bacterias con pigmento negro del género Porphyromonas y Prevotella, han atraído la

atención como patógenos potenciales en la microbiología endodóncica, así como en la

periodontal. Estos bacilos gramnegativos anaerobios son muy comunes en las pulpas

necróticas antes del tratamiento, en especial las especies Prevotella, Pr. nigrescens, Pr.

intermedia, Pr. tannerae, Pr. melaninogenica, Pr. denticola y Pr. buccae, así como las

especie Porphyromonas P. endodontalis y P. gingivalis. 5,25

  28

II.6.1.2. Levaduras orales en la pulpa necrótica

Los estudios de cultivos, luz correlativa y MET y el microscopio electrónico de barrido

han revelado la presencia de hongos en los conductos de los dientes con periodontitis

apical primaria. 2

Las levaduras del género Candida y en ocasiones otros hongos, son miembros de la

microflora oral residente. Las levaduras se han observado a través de microscopia

electrónica y en biopsias de dientes con raíces obturadas, con lesiones periapicales

resistentes al tratamiento. 5

La mayor parte de los aislamientos fueron Candida albicans y el resto fueron

identificados como C. glabrata, C. guilliermondii, C. inospicua y Geotrichum candidum.

Una prevalencia sorprendentemente alta (40%) de levaduras se demostró en el pus de los

abscesos dentoalveolares de los dientes deciduos, en niños con síndrome de biberón, una

condición conocida por favorecer el crecimiento de levaduras en la boca. 5,26

II.6.1.3. Bacterias de origen extraoral en la pulpa necrótica

Con frecuencia las bacterias entéricas anaerobias facultativas se encuentran en los

conductos radiculares, principalmente en el caso de respuesta pobre o durante el

tratamiento de obturaciones radiculares fracasadas. 5,23

La especie más común en el grupo es Enterococcus faecalis. Otras bacterias entéricas

aisladas comprenden especies de Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella y

Pseudomonas. Las especies de Staphylococcus también se encuentran entre las bacterias

que se presentan en ocasiones en cultivos de conductos radiculares, en algunos casos

probablemente como un contaminante de la piel.5

Cabe también hacer mención que la presencia de virus intrarradiculares, hasta ahora se ha

observado en pulpas dentales inflamadas de pacientes infectados por el VIH. Como

quiera que los virus no pueden sobrevivir en conductos radiculares necróticos sin células

vivas que les sirvan de anfitrión, no pueden desempeñar ningún protagonismo etiológico

en la periodontitis apical primaria.2

  29

II.6.2. Influencia de la técnicas moleculares de la flora endodóncica

El estado microbiano de los conductos radiculares infectados se puede determinar por

varios métodos, como la histomicroscopía, cultivo microbiano y análisis bioquímicos y

moleculares; teniendo estos métodos diversas limitaciones con respecto a la sensibilidad,

especificidad y relevancia etiológica. La técnica de PCR y su aplicación en microbiología

han posibilitado la detección de microbios por amplificación de su ácido

desoxirribonucleico (ADN) cuando la PCR se ha dirigido contra las secuencias del gen

ribonucleico ribosomal 16s para identificación taxonómica. 2,14

Estos métodos moleculares han facilitado la identificación de organismos endodóncicos

difíciles de cultivar y su agrupación taxonómica.

Los datos obtenidos con las técnicas moleculares se deben interpretar con mucha cautela,

teniendo en cuenta sus numerosas ventajas y sus abundantes limitaciones.

Actualmente, no existen pruebas de que los organismos difíciles de cultivar descubiertos

con los métodos moleculares de alta sensibilidad sean patógenos viables de los conductos

radiculares. Los cultivos microbianos son una excelente combinación de sensibilidad,

especificidad y total relevancia etiológica. 2,3

II.6.3. Ecomorfología de la flora endodóncica

Un sistema de conductos infectado actúa como un habitad selectivo para los organismos

causales. Morfológicamente la flora consiste en una mezcla de población microbiana de

cocos, bacilos, espiroquetas y organismos filamentosos largos.2

Mediante la MTE se puede identificar numerosas divisiones de cocos, bacilos, levaduras,

estas formas son signos de vitalidad de los microorganismos en el momento de la fijación.

Sin embargo, estos microorganismos no están uniformemente distribuidos en el conducto.

Los microbios pueden existir como agregados de un tipo microbiano coagregado de

varias formas y células planctónicas suspendidas en la fase fluida del conducto radicular

necrótico e infectado. Podemos concluir que la periodontitis apical es causada por una

acumulación intrarradicular de varios de varios microorganismos que están organizados

en biofilms sésiles protegidos compuestos de células embebidas en un complejo

exopolisacárido hidratado que no puede erradicar por las defensas del organismo

hospedero.2,29

  30

II.6.4. Interacción microbiana

Al lado de los factores físicos y químicos, impuestos directa o indirectamente por el

ambiente, existen datos convincentes para sugerir que la interacción microbiana

desempeña un papel significativo en la composición de la microbiota, regulación

ecológica y el desarrollo eventual de una flora polimicrobiana adaptada al habitad

endodóntico.2,4

Las interacciones microbianas que influyen en la ecología de la flora pueden ser positivas

(sinérgicas) o de cooperación, que comprenden aquellas de una cadena de reacciones en

que los microorganismos, a través del metabolismo, garantizan la fuente de un nutriente

esencial que es requerido, pero no sintetizado. También estas interacciones pueden ser

negativas, debido a que determinados microorganismos modifican el medio ambiente

respiratorio y nutritivo de toda la flora del conducto radicular.2,4 Estas interacciones

negativas o de antagonismo microbiano dependen de la producción de sustancias oriundas

del catabolismo de un microorganismo, inactivadoras, por mecanismo cida o stático, de

otro microorganismo presente en el mismo habitad. Ese potencial le confiere una ventaja

ecológica.4

Otro importante y reconocido grupo de determinante antimicrobiano con reflejo en la

ecología del conducto radicular comprende las bacteriocinas o sustancias semejantes a las

bacteriocinas. Las bacteriocinas poseen toxicidad selectiva evidenciando potencial

antimicrobiano sobre otras muestras de la misma especie o ante aquellas

filogenéticamente cercanas a la bacteria productora, pero algunas bacteriocinas expresan

amplio espectro de acción, inhibiendo una gama variada de microorganismos. Las

bacteriocinas, por lo menos hasta el presente momento, pierden su efecto terapéutico,

pero son consideradas importantes determinantes ecológicos.4,21

Los microorganismos típicos con elevado predominio en las infecciones endodónticas son

bacteriocinas – positivos, y, por lo tanto, potencialmente capaces de suprimir el

crecimiento y la multiplicación de microorganismos que compiten por el mismo nicho

ecológico.4

  31

II.6.5. Interferencia microbiana

Dentro del mecanismo de defensa del organismo reviste particular importancia la

interferencia microbiana; fenómeno que ocurre cuando dos o más agentes biológicos

establecen relación, de manera que uno de ellos actúa como dominante y el otro como

suprimido o dominado. Muchas superficies corporales expuestas al medio externo son

colonizadas por microorganismos no patógenos o débilmente patógenos, que constituyen

la flora normal, los cuales “compiten” con los agresores por los sitios de fijación y los

nutrientes, además de elaborar sustancias antimicrobianas como el plicin y anticuerpos (Ig

A secretoria) en las superficies mucosas.

La capacidad de ciertos microorganismos para esquivar las defensas del hospedero e

interferir con ellas ha sido estudiada en los últimos años. Se ha encontrado que

Porphyromonas gingivalis, el cual es un patógeno endodóntico y periodontal importante y

su LPS inducen a las células endoteliales para que expresen E – Selectina; por lo tanto, el

P. gingivalis tiene la capacidad de bloquear el primer paso importante de la respuesta

inflamatoria, “ocultarse” del hospedero y multiplicarse.2, 30, 31

Los microorganismos gramnegativos liberan partículas de membrana (burbujas) y

antígenos solubles, que pueden captar los anticuerpos efectivos e impedir así que actúen

contra el mismo microorganismo. En un estudios realizados anteriormente se encontró

que lo gérmenes individuales de la especie Actinomyces israelii, patógeno periapical

recalcitrante, son destruidos con facilidad por los leucocitos PMN in vitro. Sin embargo,

en los tejidos de A. israelii se agrega para formar grandes colonias cohesivas, que no

pueden ser destruidas por los fagocitos del huésped.2

II.7. BIOFILM

II.7.1. Definición

El término de biofilms se introdujo para designar condensaciones de microbios en

películas delgadas (ej. Hongos, bacterias, protozoos) que pueden ocurrir en cualquier

superficie en la naturaleza, ya sea que el sustrato es orgánico o inorgánico donde los

microorganismos planctónicos sobreviven en soluciones acuosas. 32

  32

En la actualidad, la placa dental se define como una comunidad microbiana que se

encuentra sobre la superficie dental, formando una biopelícula o biofilm embebida en una

matriz de polímeros de origen bacteriana y salival, presente en la boca de individuos

sanos y enfermos. 33

En el plano dental la estructura del biofilm es bien conocida y extensamente estudiada, en

el cual se establece durante la adhesión de bacterias en la formación de la placa dental.

Aquí las bacterias que se encuentran libres en la saliva (organismos planctónicos) sirven

como fuente primaria para la organización de este biofilm específico. 34, 35

La excreción de sustancias adhesivas tales como polisacáridos y proteínas, son cruciales

para la unión inicial de los organismos tan bien como para mantener a las bacterias juntas

en el biofilm. Esta estructura, proveerá protección y puede permitir a una mejor

resistencia para influencias externas peligrosas de otros organismos.34

Fenotípicamente los organismos pueden también tomar diferentes formas. Además el

crecimiento de estas bacterias sugiere que los organismos en el biofilm asumen

potenciales patogénicos que en los que solo están en estado planctónicos.

II.7.2. Hipótesis para la formación de biofilms en conductos radiculares

Para la formación de los biofilms, depende del tipo de infección que se tuvo en el

conducto ya sea por lesión isquémica por trauma, necrosis pulpar o exposición de la pulpa

ayuda al ingreso de los microorganismos a la pulpa y así ellos puedan atacar a las paredes

del conducto. 34

Los procesos siguientes la formación del biofilm no se saben con exactitud, pero el

potencial para destruir los tejidos pulpares adyacentes se aumentan. 36

Luego estas bacterias se mantienen y sobreviven a los mecanismos de defensa debido a su

capacidad de latencia. Los lugares por los que frecuentemente desfogan las bacterias son,

el ápice, los conductos laterales y adyacentes, en donde se pueden encontrar PMN´s en

fagocitosis. 35

  33

II.7.3. Formación del biofilm

En cualquier ambiente natural, las macromoléculas y los microorganismos se encuentran

flotando libremente pero tienen gran tendencia a asociarse con superficies y a

comunidades adheridas. Hasta la formación del biofilm ocurre en superficies de cualquier

superficie en cualquier sistema que mantiene contacto con líquidos naturales. 33,34

También las composiciones y actividades de cada biofilm son diferentes, pero el

establecimiento de las micro comunidades son esencialmente los mismos pasos de

desarrollo, incluyendo la deposición de la de la película condicionante, adhesión y

colonización de los microorganismos planctónicos en una matriz polimérica; la co –

adhesión de otros microorganismos y la desunión del biofilm de microorganismos en los

alrededores. 37

Figura 4: Pantalla de formaciones de biofilm en la raíz de las paredes de un diente

extraído con lesión de los tejidos periapicales adjuntos. La sección se ha manchado con

un modificado de Taylor-Brown y método de Brenn para la identificación bacteriana. Las

bacterias se ven revistiendo las paredes del canal de la raíz en lo que parece ser un biofilm

(A, B). Nota la ausencia de bacterias en la porción más apical de la raíz en (B). Alto

aumento en (C) muestra la agregación de numerosos coccoid y organismos filamentosos.

Cortesía del Dr. Domenico Ricucci.

Tomado de: Svensa G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections . Endodontic

Topics. 2004, 9, 27–36

  34

En la formación del biofilm encontramos 3 fases descritas a continuación:

La formación temprana del biofim envuelve la absorción de macromoléculas de fase

planctónica de la superficie dejando la formación de la película condicionante

La segunda fase envuelve la adhesión y co-adhesión de los micros organismos y

uniones que pueden fortalecerse a través de la producción de polímeros y el plegamiento

de estructuras celulares en la superficie.

La tercera fase es la de multiplicación y metabolismo de las uniones de los

microorganismos que últimamente resultarán en una comunidad de organismos

mezclados organizada. 38

Figura 5: Formación del biofilm

Figura tomada de: Svensa G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections .

Endodontic Topics. 2004, 9, 27–36

II.7.4. Características

El biofilm estructuralmente está constituido por tres componentes:

- La masa de células la cual puede estar formada por una sola especie o por

múltiples especies microbiológicas.

  35

- Los espacios intercelulares o canales, los cuales se han comparado con el sistema

circulatorio de organismos superiores.

- La matriz extracelular que lo rodea compuesta por una mezcla de

exopolisacáridos, proteínas, ácidos nucleicos y otras sustancias. El componente

mejor estudiado es el exopolisacárido. Muchas bacterias son capaces de producir

exopolisacáridos (cápsulas) o excreciones celulares que rodean los ambientes. Es

posible que el exopolisacárido juegue varios papeles en la estructura y función del

biofilm ó que los exopolisacáridos jueguen un papel diferente en comunidades

microbiológicas similares bajo condiciones ambientales diferentes. Entre los

beneficios atribuidos a los exopolisacáridos como parte integral de la estructura

organizacional se destaca el que actúan como un mecanismo de concentración de

nutrientes, pero el mecanismo como tal por el cual desarrollan esta actividad es

desconocido, previenen el acceso de ciertos agentes antimicrobianos o restringen

la difusión de los componentes al interior del biofilm. Contiene metales, aniones,

cationes y toxinas lo cual puede ser la clave para la transferencia de estos al

ecosistema. Actúan como protectores de una gran variedad de condiciones de

stress ambiental como rayos ultravioleta, cambios de pH, shock osmótico y

desecación.33

Las propiedades inherentes de la flora oral residente son la capacidad de algunas especies

microbianas para adherirse a la superficie del huésped y la tendencia de diferentes

especies de formar congregados, de tal manera que forman masas densas de

microorganismos adheridos. Estos procesos son esenciales para la colonización de la

mucosa oral y de los dientes. En las superficies rígidas, no rugosas, de los dientes y de los

materiales dentales, son las responsables de la formación de placa dentobacteriana, por

ejemplo una biopelícula polimicrobiana resistente a la eliminación. 5

  36

Figura 5: Las condiciones ambientales en los biofilms podrían dar lugar a distintos

fenotipos de especies diferentes.

Figura tomada de: Svensa G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections .

Endodontic Topics. 2004, 9, 27–36

II.8. DEFENSA DEL ORGANISMO HOSPEDADOR

La respuesta inmune es una actuación integrada de un gran número de mecanismos

heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. En general, a las sustancias

extrañas se las denomina como antígenos, y son ellos los que desencadenan en el

organismo una serie de eventos celulares que provocan la producción de los mecanismos

de defensa. Los mecanismos de respuesta tienen una componente celular y otra

molecular. 33

La periodontitis apical es una respuesta del huésped frente a la amenaza de invasión

microbiana desde el conducto radicular. El tejido hospedador genera una gama

formidable de defensas, en las que participan células, mediadoras intercelulares,

metabolitos, molécula efectoras y anticuerpos humorales. 2

  37

II.8.1. Células

Se ha detectado que en los periápices de una periodontitis apical, incluyen destrucción

ósea y acumulación de células inflamatorias en la zona. La presencia de estas células

como son los neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, se interpreta como

una maniobra contra los microbios. 2

Varias clases de células del hospedador participan en la defensa periapical. La mayoría se

reclutan en los sistemas defensivos corporales, e incluyen neutrófilos, linfocitos, células

plasmáticas y monocitos/macrófagos. Ultimas investigaciones han demostrado la

importancia de los PMN y los derivados e lo monocitos en la periodontitis apical. 1,2

II.8.2. Mediadores moleculares

Varias citocinas, eicosanoides, efectores moleculares y anticuerpos están implicados en la

patogénesis y progresión de la periodontitis apical.

Las citocinas son mediadores moleculares producidos por diversas células

hematopoyéticas y estructurales. Ejercen efectos pleotrópicos sobre las células diana

participantes en la regulación de la defensa inmunológica, la respuesta inflamatoria, el

crecimiento y la diferenciación de las células, y la remodelación y reparación de los

tejidos. 2

Cuando las células son activadas por diversos estímulos, los lípidos de sus membranas

experimentan una remodelación para generar compuestos biológicamente activos, que

actúan como señales intra e intercelulares. El ácido araquidónico se libera desde los

lípidos de la membrana por una variedad de estímulos, y se metaboliza con rapidez para

formar varias sustancias biológicamente activas, conocidas en conjunto como

eicosanoides. Éstos median respuestas inflamatorias; regulan la tensión arterial; inducen

coagulación de la sangre, dolor y fiebre, y controlan diversas funciones relacionadas con

la reproducción, entre ellas la ovulación e inducción del parto. 2,4

La destrucción de las matrices es causada por moléculas efectoras enzimáticas. Se han

reconocido por lo menos 4 vías de degradación: (1) vías osteoclásticas; (2) vías

fagocíticas; (3) vías dependientes del plasminógeno, y (4) la vía regulada por

metaloenzimas. 2

  38

II.8.3. Anticuerpos

Es la molécula que produce el sistema inmunitario y vuelca al torrente sanguíneo, como

respuesta al ingreso de un elemento llamado antígeno, que puede ser bacterias, virus o

sustancias extrañas al organismo. Son inmunoglobulinas y tienen la capacidad de unirse a

al antígeno y bloquear su acción: ellas son la G, M, D, A, E. 1,37

Se define a un antígeno como toda sustancia que al ingresar en un organismo vivo, cuyo

sistema inmunitario es maduro y funcional, origina una respuesta inmunitaria especifica

humoral o celular; siendo además capaz de cumplir dos propiedades fundamentales:

inmugenicidad y antigenicidad. 33,37

Los anticuerpos son armas químicas producidas únicamente por células plasmáticas. La

especificidad de los anticuerpos presentes en la periodontitis apical puede ser muy baja,

dado que los LPS pueden actuar como antígenos o mitógenos. Los anticuerpos resultantes

pueden formar una mezcla de tipos monoclonales y policlonales. 2

II.9. MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESIÓN

La microbiota endodóntica es capaz de inducir la lesión inflamatoria. En un trabajo

firmado por Sundqvist y col. en 1979 , se verifica que las combinaciones que soportaban

la transmisión del proceso e impedían su resolución no prescindían de muestras de B.

melaninogenicus (actualmente, P. melaninogenica) o B. asaccharolyticus (actualmente,

P. asaccharolytica); de la misma manera, con una excepción, esas muestras,

característicamente patogénicas, requieren del soporte de microorganismos adicionales

para la expresión de su patogenicidad, con especial referencia al P. micros. En otra

publicación de Sundqvist, en el año 1995, enfatiza la necesidad de la presencia de P.

intermedia, P. endodontalis y P. gingivalis para la producción de la inflamación purulenta

en la región periapical en las mezclas bacterianas patogénicas. Otros experimentos como

el de Black en 1993 y el de Siqueira en 1997, respaldan la capacidad de la de la

microbiota mencionada de inducir alteraciones patológicas. 4, 39

  39

II.9.1. Superación de las defensas del huésped

El huésped, intentando defenderse de la agresión microbiana, moviliza sus defensas

inespecíficas dirigidas para los microorganismos en general, y específicas, dirigidas para

un determinado microorganismo. En contrapartida, los agentes agresores utilizan

diferentes y complejos mecanismos intentando superar esas defensas a través de sus

constituyentes celulares y mediantes su actividad metabólica.

La cápsula, de naturaleza hidrofílica, presente, por ejemplo, en muestras de P. gingivalis,

P. endodontalis y P. intermedia, pueden prevenir la acción de los leucocitos y así,

dificultar y/o impedir la fagocitosis de esos microorganismos. Las bacterias encapsuladas

evidencian mayor capacidad de inducir los abscesos. 4

La agregación celular parece proteger los microorganismos de la acción de fagocitos. La

especie Actinomyces israelii es de difícil control en las lesiones periapicales.

Diversas proteínas presentes en el plasma desempeñan significativa actuación de los

mecanismos de defensa, dirigida contra los microorganismos invasores, entre ellas las

inmunoglobulinas (Igs), con función de anticuerpo, y el sistema complementario.

Sundqvist y col investigaron con ayuda de métodos inmunológicos la capacidad de los

microorganismos Gram-negativos, productores de pigmento negro, de degradar proteínas

plasmáticas de origen humana; en su oportunidad, se verificó que las muestras de P.

endodontalis, P. gingivalis y P. intermedia/nigrescens, aisladas de conductos radiculares,

son dotadas de actividad enzimática y capaces de garantizar la degradación

respectivamente de IgG y C3, de IgG, IgM, C3 y C5, y de IgG y C3; una muestra de

Prevotella loescheii. 4,40

Los microorganismos Gram-negativos, grupo que desempeña importante papel

endodontopático, también liberan constituyentes celulares como componentes de

membrana y antígenos solubles reactivos con anticuerpos protectores. Esta estrategia

consume los anticuerpos y los deja indispuestos a la reacción con el microorganismo

propiamente dicho, comprometido, así, la resistencia específica del hospedero. 1,4,38

  40

II.9.2. Destrucción del tejido

Enzimas histolíticas como colagenasa, hialuromidasa y fibrinolisina, que tiene como

sustrato específico componentes de tejido del huésped, son producidas por

microorganismos presentes en los conductos radiculares, como Porphyromonas,

Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Enterococcus y Streptococcus,

favoreciendo la diseminación microbiana en los tejidos. La colagenasa es un tipo de

metaloproteinasa elaborada por diversas células, que tiene como acción la digestión de la

colagenasa, principal componente del tejido conjuntivo. La hialuromidasa hidroliza el

ácido hialurónico, un mucopolisacárido componente de la matriz extracelular a nivel de

tejido epitelial y conjuntivo y, por eso, es considerada de forma muy apropiada un factor

microbiano de difusión. La fibrinolisina transforma el plasminógeno del plasma en

plasmina, enzima proteolítica capaz de digerir la fibrina que normalmente delimita la

reacción inflamatoria. Además de esas, condroitinasa, glucuronidasa,

desoxirribonucleasa, fosfatasa ácida y lipasa representan otras enzimas de importancia en

los mecanismos microbianos de agresión. 4, 41

Otro mecanismo es aquel dependiente de la producción de sustancias oriundas del

catabolismo microbiano y que poseen demostrable efecto destructivo sobre las células del

organismo humano. Los microorganismos de importancia endodóntica son productores de

esas sustancias, como especies de los géneros Porphyromonas, Prevotella,

Fusobacterium, Veillonella y Peptostreptococcus.

Las toxinas también son importantes inductores de lesión del tejido. La hemolisina tiene

el efecto de potencias el prejuicio del huésped, favoreciendo la nutrición bacteriana.

Entre los agresores de los tejidos está incluido el LPS (lipopolisacárido), dotado de

potencial endodontóxico. El LPS de las bacterias Gram-negativas, el péptidoglucano,

componente básico de la pared celular de las bacterias Gram-negativas, y el ácido

lipoteicoico, estructura de la superficie de las bacterias Gram-positivas, desempeñan

significativa función en el proceso de agresión al huésped, estimulando complejas

reacciones orgánicas. 40

De esa forma, el LPS estimula infiltrados de células monocucleares, entre ellos se

destacan las citocinas y prostaglandinas. Las citocinas son proteínas de bajo peso

  41

molecular, originarias principalmente de macrófagos, células T, y también de una

variedad de células involucradas en la respuesta inflamatoria. Estos mediadores

moleculares son activadores de los osteoclastos, participando, por lo tanto, de reabsorción

ósea, manifestación expresiva en el desarrollo de la lesión periapical. La prostaglandina

en un metabolito del ácido polinsaturado, abundantemente presente en las membranas

celulares y se constituye en importante activador de los osteoclastos.

El LPS y también las citocinas inductoras de reabsorción ósea a través de su interferencia

en la reacción acoplada comandada por los osteoblastos y osteoclastos; inhibiendo los

efectos estimulantes de los factores de crecimiento sobre los osteoblastos, el componente

celular de las bacterias Gram-negativas y las citocinas bloquean la reparación ósea en el

sitio inflamatorio.1, 4

Por otro lado, las bacterias y sus productos favorecen la formación de complejos

antígeno-anticuerpo en el ámbito del área periapical, lo que activa el complemento y

provoca el influjo de neutrófilos Polimorfonucleares, fuentes de enzimas lisosomales.

Colectivamente, esos diferentes y complejos mecanismos microbianos de agresión, al

lado de la reacción del huésped, son los responsables por la patogénesis de las infecciones

endodónticas a nivel del sistema de los conductos radiculares y periápice. 4

II.10 POTENCIAL PATOGÉNICO DE LOS MICROORGANISMOS

ENDODÓNCICOS

Cualquier microbio que infecte el conducto radicular puede desencadenar una

inflamación periapical. Sin embargo, la virulencia y patogenicidad varían de forma

considerable, y pueden verse afectadas por la presencia de otros microorganismos.2

II.10.1. Patógenos oportunistas

La microflora oral residente vive en una asociación comensal con la boca humana, por lo

general, coexistiendo de manera pacífica con el huésped. Existe cierto grado de

mutualismo, por otro lado, la relación también puede tornar parasitaria cuando los

microorganismos, bajo ciertas condiciones, se vuelven dañinos para el huésped y

  42

provocan enfermedad. En otras palabras, lo microorganismos orales son patógenos

oportunistas (potenciales). Siempre causarán enfermedad si colonizan una localización

como un conducto radicular, que por lo general se encuentra estéril. 5

Cualquier microorganismo que invade o es introducido al tejido conjuntivo periapical

puede provocar síntomas clínicos de inflamación aguda. La periodontitis apical es una

infección polimicrobiana oportunista provocada por los microorganismos orales

residentes que se vuelven patogénicos cuando colonizan la pulpa necrótica, paredes del

conducto radicular, dentina y el cemento, por ejemplo en localizaciones en donde los

mecanismos de defensa del huésped son incapaces de eliminarlos. Por otros lado,

generalmente los microorganismos que invaden el tejido periapical serán eliminados por

los sistemas de inmunidad innata y adquirida que operan en el proceso inflamatorio, a

menos que el formen una biopelícula en una superficie sólida.5, 33

II.11. FACTOR DE VIRULENCIA BACTERIANA

Al parecer, cualquier tipo de microflora que logre colonizar el conducto radicular produce

enfermedad más o menos severa. No existe un patógeno sólo o único.5 Aunque las

especies individuales constituyente de la flora endodóncica suelen tener una influencia

baja, en conjunto actúan como patógenas debido a una combinación de factores.2 Estos

factores de virulencia potenciales de las diferentes especies presentes, pueden contribuirá

la patogenicidad colectiva de la microflora endodóncica. 5

Algunos factores de virulencia bacteriana implicados en la enfermedad periapical se

describen a continuación: 5, 41

- Colonización del conducto radicular

• Componentes de superficie para la adhesión y coagregación

• Enzimas para conseguir nutrientes

• Cadenas alimenticias microbianas

- Evasión de los mecanismos de defensa del huésped

• Localización

  43

• Proteasas degradadoras de inmunoglobulinas

• Proteasas degradadoras del complemento

• Cápsulas

• Inhibición de fagocitos

- Daño tisular directo

• Proteasa y otras enzimas

• Productos metabólicos citotóxicos

• Endotoxinas de LPS.

- Daño tisular indirecta por la respuesta inflamatoria a los microorganismos.

• Citocinas

• Proteasas y otras enzimas de las células del huésped

Los mecanismos de defensa del huésped son incapaces de eliminar los microorganismos

localizados fuera de su alcance en la pulpa necrótica y en las paredes de los conductos

radiculares. Además, algunos microorganismos pueden alterar las defensas del huésped

con enzimas que degradan las proteínas plasmáticas, como las inmunoglobulinas, los

factores del complemento, los inhibidores de proteinasa y las proteínas implicadas en los

sistemas de coagulación, fibrinolítico y de cinina.5, 40

Muchos factores de virulencia de la microflora endodóncica pueden inducir inflamación,

y esto conducirá de manera indirecta a que el tejido del huésped sea dañado por sí mismo.

Aunque el proceso inflamatorio protege el huésped, también provoca degradación en las

fibras de tejido conjuntivo periapical y de la matriz extracelular, al mismo tiempo que los

osteoclastos son activados para la resorción ósea. 5

  44

II.12. INFECCIONES ENDODÓNCICA EXTRARRADICULARES

La mayoría de las células inmunes del huésped halladas en un conducto radicular

infectado y no tratado son linfocitos T.

Parece que el objetivo teleológico de las lesiones perirradiculares crónicas (es decir, los

granulomas periapicales) consiste en prevenir la extensión de la infección hacia los

tejidos adyacentes. Así se ha afirmado que un granuloma no es una lesión en la que viven

las bacterias, sino en las que son destruidas.2

Antes de la formación de un absceso o una celulitis, puede que la invasión microbiana

todavía no haya provocado una respuesta inflamatoria sintomática frente a los organismos

invasores. 2,3

Desde hace tiempo se ha relacionado a las bacterias con las infecciones endodóncicas,

pero sólo recientemente se ha investigado el papel de otros microbios, como los virus y os

hongos. 2, 9

Los abscesos y las celulitis son el resultado de la presencia de bacterias que invade e

infectan los tejidos perirradiculares. La quimiotaxis de los neutrófilos representa una

respuesta inflamatoria inespecífica frente a la presencia de bacterias en tejidos

normalmente estériles. Con la acumulación de neutrófilos y el exudado purulento

resultante se produce una respuesta inflamatoria apical aguda. La gravedad de la

infección depende del número y la virulencia de las bacterias, la resistencia del huésped y

las estructuras anatómicas asociadas. 2,12

II.13. ASOCIACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE BACTERIAS ESPECÍFICAS

Aunque por lo general la inflamación periapical es crónica, sin síntomas subjetivos,

también se puede tornar aguda, con síntomas como sensibilidad al aplicar presión en el

diente, exudado en el conducto, dolor espontáneo, inflamación, formación de absceso y,

en ocasiones, diseminación de la infección con fiebre. Por todo lo descrito anteriormente,

es lógico suponer que algunos microorganismos y ciertas combinaciones de ellos son más

virulentos que otros y, por tanto, es más probable que causen síntomas agudos. 5

  45

El riesgo de síntomas agudos aumenta en el caso de cantidades elevadas de

microorganismos en el conducto y en presencia de combinaciones de diversas especies,

principalmente anaerobias. Además, en algunos estudios, especies de Porphyromonas,

Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Eubacterium fueron asociadas con

mayor incidencia de síntomas. 5

Cuadro 5: Presencia de síntomas en casos de periodontitis apical de bacterias

aisladas del conducto radicular

N° con N° son

Especies síntomas síntomas

Porphyromonas gingivalis 6

Porphyromonas endodontalis 2

Prevotella intermedia / ingrescens 10 5

Prevotella denticola 3 9

Prevotella loeschii 1 1

Bacterias pigmentadas de color 9 22

negro presentes

Sin bacterias pigmentadas de color 2 29

negro

Cuadro tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico

y tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.

  46

En general no existe una correlación absoluta entre la presencia de bacterias específicas y

los signos y síntomas de inflamación aguda; sin embargo algunos estudios de una manera

más específica, asocian el dolor a combinaciones de especies anaerobias formadas por

Peptostreptococcus y Prevotella. La inflamación se asocia de manera partículas con el

aislamiento de especies de Eubacteria, Peptostreptococcus o Prevotella. La presencia e

exudado en el conducto se relaciona de manera significativa con las combinaciones de

especies Prevotella/Eubacterium y Peptostreptococcus/Eubacterium.

En algunos casos, la infección del conducto radicular parece resistente al tratamiento,

indicado por la presencia persistente de exudado en el conducto y/o otros tratamientos. 5

II.14. MÉTODOS PARA ESTUDIAR LA MICROFLORA DEL CONDUCTO

RADICULAR

La microflora de las pulpas necróticas ha sido estudiada por más de 100 años,

principalmente por microscopía directa y cultivos; gracias a ello, se han obtenido muchos

conocimientos acerca de composición, ecología y potencial patogénico de la microflora.

Orientado a la práctica clínica, los cultivos de los microorganismos existentes en el

conducto radicular, pueden utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento antes de

obturar el conducto radicular. En caso de que una infección persistente después de obturar

un conducto, esta información podría resultar útil para determinar la sensibilidad

antibiótica de los microorganismos. Sin embargo, existes diversos problemas

metodológicos concernientes a la localización y la complejidad de la microflora.

Por muchos años, los métodos de muestreo, transporte, cultivo e identificación eran

inadecuados para los microorganismos presentes, facultativos y en ocasione anaerobios.

Por tanto, eran comunes los cultivos falsos negativos y falsos positivos eran un suceso

común. Por ello, es necesario desarrollar técnicas óptimas que minimicen los resultados

erróneos y para asegurar el crecimiento de todos los miembros de la microflora

combinada.2, 14

  47

II.14.1. Toma de muestra microbiana o Muestreo

La identificación de los gérmenes y las pruebas de susceptibilidad pueden tener valor en

determinadas circunstancias.

Las muestras para cultivo y antibiograma se pueden recoger de un conducto radicular

infectado o de una celulitis o un absceso perirradicullar.2

Es necesario mantener una asepsia estricta durante el muestreo para evitar la

contaminación a partir de los dientes, mucosa oral, saliva, dedos e instrumentos. Por

tanto, la caries debe ser eliminada, las obturaciones, coronas, placa dentobacteriana y

cálculo dental deben ser removidos. 5

Para tomar una adecuada muestra microbiana se deben seguir las siguientes

recomendaciones:

‐ Con el fin de obtener una muestra aséptica del conducto radicular, el diente debe ser

aislado con un dique de goma y 2,5 la superficie del diente y el campo adyacente se

deben desinfectar con hipoclorito sódico (NaOCl) u otro desinfectante. 2,3

‐ El acceso al conducto radicular se obtiene con fresas y otros instrumentos estériles. 2,3,5Con una lima pequeña se instrumenta ligeramente para dispersar el tejido

necrótico y el material de la pared del conducto, que después será absorbido con un

número suficiente de puntas de papel para obtener la muestra.5

‐ No se deben utilizar soluciones microbicidas sino hasta después que se haya tomada

la muestra bacteriana. 3

‐ Si existe drenaje, la muestra se puede recoger con puntas de papel estériles, o se

aspira hacia una jeringa con una aguja estéril calibre 18 a 25. 2,3

‐ Se debe expulsar el aire de la jeringa hacia una gasa estéril 2,3, y el material aspirado

se coloca en un medio de transporte anaerobio suministrado por el laboratorio. 2

‐ Para tomar muestras de un conducto sin exudado, se introduce una pequeña cantidad

de medio de transporte estéril en el conducto utilizando una jeringuilla estéril. Se

emplea un instrumento estéril para suspender los microbios en el medio, 2 y después

  48

se utiliza un instrumento endodóntico estéril para raspar las paredes del conducto a fin

de suspender los microorganismos en el medio. 3

‐ La muestra de una tumefacción de la mucosa se toma mejor mediante aspiración con

una aguja a través de la superficie mucosa desinfectada para evitar la contaminación

por la “flora oral habitual”. 2,3

‐ Una vez obtenida la anestesia profunda, se pide al paciente que se enjuague la boca

con un colutorio de clorhexidina, se secará la superficie de la mucosa y después se

frota la superficie con una torunda impregnada en algún yodóforo para desinfectar.

‐ A continuación se punciona la mucosa con una aguja estéril del calibre 16 a 20, que se

introduce hasta el área de la tumefacción para aspirar una muestra del exudado.2,3

‐ Después se coloca una nueva aguja estéril en la jeringa, y se expulsa todo el aire, se

aspira y se inyecta el material aspirado en el medio de transporte anaerobio

recomendado por el laboratorio. 2

‐ Después de tomar la muestra, se hace una incisión para drenaje y se procede a la

disección roma con un periostótomo y un hemostático curvo para obtener el completo

drenaje de los tejidos. 2

‐ Si no es posible aspirar el líquido purulento, se toma una muestra en un aplicador con

una punta de algodón después de hacer la incisión para el drenaje, pero se tendrá

sumo cuidado de evitar la contaminación microbiana con flora bucal normal. 3

‐ Una vez obtenida la muestra, las puntas de papel deben ser transferidas

inmediatamente a un tubo con un medio de trasporte prerreducido, 3 diseñado para

mantener los microorganismos vivos sin crecer (y sin cambiar sus proporciones)

durante el transporte al laboratorio. 5

‐ La buena comunicación con el personal del laboratorio es importante, 3 ya que la

“flora oral habitual” puede corresponder en realidad a “patógenos oportunistas”. 2

‐ La muestra se teñirá con tinción Gram para identificar que tipos de microorganismos

predominan. Los resultados del cultivo demostrarán los microorganismos principales

aislados y no sólo se identificará como “flora oral normal”.

  49

En la actualidad, puede dilatar de una a dos semanas de identificación de los anaerobios.

En el futuro, se utilizarán métodos moleculares para detectar e identificar con rapidez las

bacterias oportunistas conocidas. 3

II.14.2. Microscopia y cultivo

Los microorganismos deben estar dispersos en el fluido. Por medio de la observación

directa con microscopio de contraste de fase o de campo oscuro, microscopia de escaneo

de electrones o de citologías con tinción Gram, todos los tipos morfológicos presentes

puede detectarse, pero algunos no pueden recuperarse en los cultivos. La presencia de

bacterias específicas puede evaluarse en citologías teñidas con la técnica

inmunofluorescente indirecta.

Para su cultivo, las diluciones de la muestra dispersa se extienden en un medio agar, que

después es encubado lo suficiente (10 a 14 días) para permitir que hasta los que tardan

más en crecer formen colonias. 5

En un cultivo de caldo, las bacterias de crecimiento más rápido superan a las otras, y los

miembros de una microflora combinada serán ignorados. El medio agar no selectivo con

sangre hemolisada cumple con muchos de los requerimientos de nutrientes, y es más

apropiado para cultivar muchos tipos bacterianos, así como las levaduras. Para propósitos

científicos, se pueden incluir medios selectivos, por ejemplo, agar de Sabouraud para

levaduras, agar mitis salivarius para estreptococos, o agar Rogosa SL para lactobacilos. 5

Se requiere de medios especiales para el crecimiento de micoplasmas y espiroquetas, pero

sólo algunas de las espiroquetas son cultivables aún cuando se utilizan técnicas

especiales.5, 15

Los microorganismos que colonizan los conductos radiculares son anaerobios facultativos

y obligados, por lo que las técnicas de manipulación e incubación de los cultivos son

esenciales para obtener resultados precisos. Este requerimiento se puede cumplir usando

campanas de anaerobiosis, o mejor aún, una caja anaeróbica, en donde se lleva a cabo el

trabajo con muestras y cultivos, así como la inoculación, en una atmósfera libre de

oxígeno. 5, 32

  50

Para facilitar la identificación de las bacterias anaerobias facultativas y capnofílicas

(afines al dióxido de carbono), se incuba un conjunto de placas de agar en aire

completando con dióxido de carbona. 5

Por lo general, una o dos colonias de cada tipo son subcultivadas para su identificación.

Debido a que las diferentes bacterias pueden tener colonias similares, para algunos

propósitos es mejor aislar un gran número de colonias, por ejemplo, 50 de una muestra. 5,41

Cuadro 6: Problemas en los cultivos de conductos radiculares

Muestreo: Localización inaccesible

Contaminación

Transporte: Muerte de los microorganismos

Sobrecrecimiento de otros

Cultivo: Medios no adecuados

Anaerobiosis no adecuada

Organismos "incultivables"

Identificación: Consume tiempo

Costo elevado

Taxonomía aún no definida

Las técnicas genéticas moleculares, independientes de cultivos, pueden resolver

algunos de los problemas.

Cuadro tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico

y tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.

  51

II.15. MÉTODOS PARA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN

II.15.1. Cultivos y diagnóstico microbiano molecular

Los cultivos se basan en el crecimiento de microorganismos en el laboratorio en

condiciones de crecimiento artificiales. Ésta técnica tiene una ventaja de permitir

identificar una gran variedad de especies microbianas en la misma muestra, incluyendo

las que no se buscaban.2,43 Así mismo, permite determinar la susceptibilidad

antimicrobiana de cepas aisladas.2 A pesar de los sorprendentes avances en el aislamiento

e identificación de las bacterias anaerobias, los métodos de cultivo tienen destacados

inconvenientes. 2,44

‐ Son escasamente útiles para el crecimiento de muchos microorganismos, dando lugar

a falsos positivos.

‐ Los resultados diagnósticos son lentos.

‐ A menudo tiene baja especificidad y, por tanto, tiene considerables limitaciones en el

momento de distinguir entre especies y cepas microbianas.

‐ Tienen baja sensibilidad, especialmente con las bacterias anaerobias exigentes.

‐ Dependen estrictamente del modo en q se han transportado la muestra, que puede

permitir la supervivencia de las bacterias anaerobias pero no favorecer el crecimiento

excesivo de las bacterias facultativas.

‐ Consumen tiempo, son laborioso y caros.

En los últimos 20 años, para la identificación bacteriana se han introducido métodos

basados en la biología molecular. Estos métodos se fundamentan en que, en realidad, cada

ser vivo, incluidos los microorganismos, tiene secuencias marcadas en su genoma que

pueden utilizarse como dianas para identificarlas con precisión y clasificarlas

filogenéticamente. 2

Los nuevos métodos de identificación bacteriana no dependientes de cultivos se han

utilizado para determinar la diversidad bacteriana asociada a las zonas enfermas y sanas

de los seres humanos. Los estudios muestran que alrededor del 40 al 50% de los clones

bacterianos de la cavidad oral y casi el 70% de los clones del intestino delgado y el

colon2,45, representan especies desconocidas e incluso no cultivadas. Por tanto, es

probable que algunos patógenos sin caracterizar existan en esta proporción no cultivables

  52

existen, sino por qué una considerable proporción de especies microbianas no pueden

crecer en condiciones de laboratorio. Los microorganismos pueden ser no cultivables por

numerosas razones: 2

‐ El medio de cultivo artificial puede carecer de los nutrientes necesarios o de factores

de crecimiento, ya que se conoce muy poco de los factores de crecimiento específicos

que utilizan los microorganismos para sobrevivir en el organismo hospedador. 2 El

medio de cultivo, en sí mismo, puede ser tóxico para algunas especies e inhibir su

crecimiento.

‐ Otros microorganismos de muestra pueden producir sustancias que inhiban las

especies diana. 2,46

‐ Unas especies pueden depender de otras para su crecimiento. Por ejemplo, Tannerella

forsythia tiene absoluta necesidad del ácido N-acetil murámico. 2 Crece muy mal en

cultivos puros pero bien en cultivos conjuntos son otras especies. 2,46

‐ Se puede organizar la comunicación bacteriana, como los sistemas de autoinducción,

los cuales están influenciados por las condiciones medioambientales.2,47 La separación

de las bacterias en medios sólidos es probablemente por desorganización de estas

intercomunicaciones, y explica la imposibilidad de cultivar estas especies. 2,46

Obviamente, si los microorganismos no se pueden cultivar, tampoco se pueden identificar

por métodos basados en el fenotipo. Las investigaciones se deben dirigirse a métodos que

se basen en la cultivabilidad de las bacterias. 2

  53

Cuadro 7: Principales patógenos endodóncicos putativos obtenidos por estudios con

métodos cultivo- dependientes y cultivo-independientes. Éste árbol filogenético se ha

construido solo con los datos genéticos de comparaciones de 16S ADNr de diferentes

especies extraídas de bases de datos públicos. Obsérvese que los patógenos endodóncicos

putativos pertenecen a seis tipos bacterianos

Cuadro 7 tomado de: 2.- Cohen S., Hargreaves K. Vías de la pulpa. 9na ed. España:

Elsevier; 2008.

  54

Los métodos de diagnóstico molecular para los microorganismos tienen varias ventajas

sobre los cultivos:

‐ Pueden detectar especies y cepas microbianas tanto cultivables como no cultivables.

‐ Tiene mayor especificidad.

‐ Pueden detectar especies microbianas directamente de las muestras clínicas, sin

necesidad de cultivarlas.

‐ Son más sensibles que otros métodos de identificación. Por ejemplo el método de

PCR es más sensible que cualquier otra prueba de diagnóstico microbiano.

‐ Normalmente consumen menos tiempo.

‐ No requieren condiciones anaeróbicas estrictas durante la toma y transporte de las

muestras.

‐ Se pueden utilizar durante los tratamientos antimicrobianos.

‐ Cuando se deben analizar grandes cantidades de muestras en estudios

epidemiológicos, se pueden almacenar a baja temperatura y analizarse

inmediatamente.

Para identificar los patógenos endodónticos se han utilizado varios métodos basados en la

biología molecular. Muchas metodologías moleculares se basan en el empleo del gen del

ARN ribosómico (ADNr) para identificar microorganismos sin necesidad de cultivos. El

gen 16s ADNr está presente en todas las bacterias; tiene algunas regiones que son

virtualmente idénticas en todas las bacterias y otras regiones cuyas secuencias variables

del gen 16s ADNr son las únicas marcas que permiten identificaciones específicas.2

II.15.2. Método de hibridación ADN – ADN

Los métodos de hibridación ADN-ADN utilizan unas sondas de ASDN. En este proceso

se localizan segmentos de ADN de una sola hebra marcados y se unen a las secuencias de

su ácido nucleico complementario; una vez lavados, la aparición de marcas de unión

indica la presencia de secuencias de ADN genómico o en genes individuales. La sonda de

ADN puede hacer diana en todo el ADN genómico o en genes individuales.

  55

Las sondas de todo el genoma pueden presentar reacciones cruzadas con

microorganismos no diana por la presencia de secuencias homólogas entre diferentes

especies bacterianas. Las sondas de oligonucleótidos basadas en secuencias marcadas de

genes específicos pueden mostrar una reactividad limitada o ausente con los

microorganismos no diana.

El método de hibridación ADN-ADN en tablero de ajedrez se introdujo para conseguir la

hibridación de grandes cantidades de muestras de ADN frente a grandes cantidades de

todo el ADN genómico marcado con digoxigenina, o sondas de oligonucleótidos basadas

en el ARN r sobre un simple soporte de membrana nitrocelulosa.

El mini-slot es un dispositivo que permite desnaturalizar el ADN de muestras clínicas

cargadas de canales paralelos para ser aspiradas a través de la membrana, dejando pistas

horizontales sobre la superficie de la membrana. Más tarde, las hibridaciones se

realizaron en pistas verticales con sondas genómicas totales marcadas con digoxigenina o

con sondas de oligonucleótidos conjugadas directamente con la fosfatasa alcalina.

Este método permite determinar simultáneamente la presencia de multitud de especies

bacterianas en muestras clínicas únicas o múltiples, y es especialmente útil en las

investigaciones epidemiológicas a gran escala. El límite de detección con el método de

tablero de ajedrez es aproximadamente de 103 a 104 células. 2

II.15.3. Método de la reacción en cadena de la polimerasa

Los métodos empleados con más frecuencia en las identificaciones bacterianas son los de

la reacción de la cadena polimerasa (PCR) y sus variantes.2 El método PCR consiste en la

replicación en vitro del ADN, conocida a veces como método de “xerografía genética”.2,48

Para conseguir muchas copias de una región específica de ADN se aplican ciclos

repetidos de calentamiento y enfriamiento. Cada copia sirve de matriz para ampliaciones

en ciclos posteriores. Después de 30 ciclos, se han producido millones de copias de la

secuencia diana a partir de una única molécula inicial. De este modo, la PCR puede crear

millones de copias idénticas de una secuencia diana en cuestión de horas. Éste método se

ha proclamado como uno de los avances más grandes de la tecnología. 2

  56

La sensibilidad de la PCR es única; puede detectar entre 1 y 10 células bacterianas en una

muestra, con una sensibilidad de 10 a100 veces más alta que cualquier método de

identificación.2.49 Además, la PCR tiene una destacada especificidad porque cada

diferente especie microbiana tiene secuencias marcadas de ADN, únicas.

Se han introducido numerosas variaciones en los procedimientos estándar de la PCR

(PCR simple). La elección del método depende de las dudas que interese resolver.

Básicamente, la PCR se emplea para detectar ciertas especies diana (PCR específica de

especies), o para identificar virtualmente todas las especies bacterianas de una muestra

(PCR de amplio rango). 2,48

La PCR con cebadores internos utiliza el producto de una amplificación primaria del

PCR como una matriz para una segunda PCR. Éste método aumenta la sensibilidad y

puede aumentar la especificidad. El mayor inconveniente del protocolo con de la PCR

con cebadores internos es la alta probabilidad de contaminación durante la transferencia

de los productos de ampliación de la primera vuelta al tubo de la segunda reacción; por

consiguiente, es esencial tomar más máximas precauciones para que no se produzca esta

contaminación.2

La TI-PCR se desarrolló para amplificar las dianas del ARN. En la TI-PCR, la diana

inicial es matriz de ARN, y la transcriptasa crea un ADN complementario (ADNc) copia

del ARN. Esta técnica tiene la ventaja de detectar las proteínas específicas que codifican

el ARN mensajero (ARNm) y, por tanto, proporciona importantes indicios del fenotipo de

los microorganismos. 2,46

La mayoría de métodos de PCR se han centrado en la detección de especies patogénicas

simples mediante reacciones individuales.

En las PCR múltiples, se han introducido en el mismo tubo de ensayo dos o más series de

cebadores específicos para diferentes diana. De esta forma, se puede amplificar al mismo

tiempo más de una simple secuencia diana de una muestra clínica. Las pruebas de PCR

múltiple se han utilizado para minimizar la duración u el gasto de los métodos de

detección.2

La mayoría de pruebas de PCR son cualitativas y pueden ajustarse para ser

semicuantitativas. Una excepción es la PCR en tiempo real, que se caracteriza por la

medición continua de los productos de amplificación durante la reacción. 2,49 Las pruebas

  57

de PCR en tiempo real permiten la cuantificación de especies diana individuales y de

todas las bacterias de las muestras clínicas. Así mismo, se reduce significativamente el

tiempo de la prueba porque se elimina la necesidad de detección de productos de la PCR

después de la amplificación.

La PCR se puede utilizar para investigar la diversidad microbiana en un entorno

determinado. En el PCR de amplio rango se designan los cebadores complementarios a

las regiones conservadas de un gen particular que son compartidas por un grupo de

microorganismos. La PCR de amplio rango ha permitido identificar a varios patógenos

bacterianos nuevos, exigentes y no cultivables, directamente de lugares humanos

diversos. 2,50

La técnica PCR se puede emplear para el análisis clonal de los microorganismos. La PCR

con cebadores arbitrarios (PCR-CA) es una técnica de huella genética, relativamente

rápida basada en la PCR que se puede utilizar para diferenciar los tipos clonales de

determinadas especies bacterianas. La ventaja de la PCR-CA es la capacidad de

suministrar perfiles de ADN de alta especificidad sin necesidad de conocer previamente

las secuencias de ADN.

El análisis clonal es útil para determinar si las dos cepas aisladas de la misma especie

pertenecen al mismo tipo clonal. Además el análisis clonal puede indicar el origen de la

enfermedad focal sospechosa comparando con los tipos clonales encontrados en los

lugares infectados con otros tipos presentes en otros lugares del mismo, incluyendo la

cavidad oral.2,49

Como todos los métodos de identificación, la PCR tiene inconvenientes.

‐ Aunque la PCR tiene excelentes límites de detección, se emplea una cantidad

relativamente pequeña de muestra en la reacción de amplificación.

‐ En consecuencia, si unas especies determinadas están presentes en cantidad baja, la

parte correspondiente de la PCR puede no contenerlas.

‐ La muestras clínicas pueden contener inhibidores enzimáticos que pueden reducir o

abortar la reacción de amplificación.

‐ Además, la mayoría de pruebas con la PCR empleadas para la identificación detecta

cualitativamente los microorganismos diana pero no sus niveles de muestra. Los PCR

cualitativos (incluida la PCR en tiempo real) pueden resolver este problema.

  58

‐ La mayoría de pruebas de PCR detectan solamente una especie o unas pocas especies

diferentes (PCR múltiple) a la vez. Los análisis con PCR de amplio rango superan

esta limitación, pero es laborioso y costoso y puede requerir múltiples reacciones

diferentes.2

II.15.4. Métodos moleculares para la detección de patógenos putativos

Los métodos moleculares han confirmado han confirmado el papel de muchas especies

bacterianas en las enfermedades perirradiculares, y también se han ampliado la lista de

patógenos endodónticos sospechosos con la detección de especies difíciles o imposibles

de cultivar. 2, 43

Los métodos de diagnóstico molecular han permitido, así mismo, la detección de algunas

especies cultivables en conductos radiculares infectados o en abscesos perirradiculares,

con prevalencias superiores a la registradas en estudios con cultivos. 2 La especies

encontradas con prevalencia más alta son: Porphyromonas endodontalis, P. gingivalis,

Fusobacterium nucleatum, Pseudoramibacter alactolyticus, Propionibacterium

propionicum, Actinomyces spp., Slackia exigua y Mogibacterium timidum. 2,50

En el análisis molecular de exudado purulento aspirado de un absceso oral, se registraron

grupos de bacterias incultivables sin caracterizar que predominaban en las muestras.2 El

notable patógeno periodontal T. forsythia, nunca se había detectado en los conductos

radiculares infectados por métodos de cultivo. Nuevos estudios con diversas técnicas

moleculares han demostrado que T. forsythia es un miembro común de la microbiota

asociada con diferentes tipos de infecciones endodóncicas, incluidos los abscesos

endodóncicos. Según el método de identificación molecular empleado, los valores de

prevalencia de T. forsythia varían del 18 al 52% de casos investigados. 2, 51

Los estudios moleculares han demostrado una prevalencia alta de Treponema denticola,

un reconocido patógeno periodontal en los conductos infectados y los abscesos. 2, 50

Los métodos de PCR han identificado a Treponema socranski en muchos conductos

infectados. 2,50 Otras treponemas, como T. lecithinolyticum, T. vincentii, T. pectinovorum,

T. maltophilim, T. amylororum y T. médium, solo se han descubierto recientemente en

infecciones endodóncicas. Otras especies nuevas halladas con los métodos moleculares en

  59

la restringida serie de patógenos endodóncicos putativos incluyen: Prevotella tannerae,

Dialister pneumosintes, Filifactor alocis, Fusobacterium periodonticum, Olsenella spp.,

Eubacterium infirmim y Centipedia periodonti. 2, 52

Las investigaciones de la diversidad de microbiota endodóncica por la PCR de amplio

rango, seguida de clonación y secuenciación, han demostrado que son mucho más

complejas de lo imaginado.

Los autores concluyeron que las técnicas moleculares pueden detectar bacterias en las

infecciones endodóncicas con técnicas de cultivo con resultados negativos y, por tanto,

son útiles para identificar gran variedad de bacterias endodóncicas, incluyendo bacterias

que permanecían sin identificar o no se podían cultivar. 2

II.16. TIPO DE MICROORGANISMOS DE ACUERDO AL ÁREA

GEOGRÁFICA

II.16.1. Influencia geográfica en los microorganismos endodóncicos

A menudo, la prevalencia de las especies involucradas en las infecciones endodóncicas

obtenidas por los laboratorios en diferentes regiones, difieren considerablemente. 2,53

Aunque estas diferencias se pueden atribuir a variaciones en los métodos de

identificación, se sospecha que existe una influencia geográfica en la composición de la

microbiota del conducto radicular.

Los métodos moleculares son los más apropiados para comparar los hallazgos

microbiológicos de las distintas localizaciones geográficas. Idealmente, las muestras de

diferentes regiones se deberían analizar en el mismo laboratorio. Los métodos

moleculares detectan ADN, que puede permanecer relativamente inalterado y por

consiguiente, detectable durante mucho tiempo siempre que se almacene en condiciones

apropiadas.

Una investigación con PCR específica de especies para detectar especies bacterianas

seleccionadas en muestras de abscesos recogidas en dos localizaciones geográficas

distantes,2,53 se comprobó que existía una diferencia significativa en la prevalencia de

varias especies, lo que sugería que los factores geográficos pueden influir en la

composición de la microbiota endodóncica.2

  60

II.17. PACIENTES SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS

Los clínicos conocen bien la relación entre bacteriemia causada por varios

procedimientos odontológicos y el riesgo consiguiente de endocarditis infecciosa, el

paciente con válvulas cardiacas dañadas como consecuencia de una enfermedad congénita

o reumática. Puesto que la endocarditis es una enfermedad muy grave, los pacientes

susceptibles deben recibir antibióticos, de acuerdo con las guías de la AHA actuales,

antes de los procedimientos odontológicos capaces de causar bacteriemia, en un intento

de limpiar la circulación de bacterias que puedan establecerse en las válvulas cardiacas

dañadas.

La incidencia de bacteriemia es relativamente escasa en casos de tratamiento no

quirúrgico del conducto radicular, pero los microorganismos se pueden extender más allá

del ápice. En diversos estudios se concluyó que los tratamientos odontológicos, en

general, no parecen constituir un factor de riesgo para la endocarditis infecciosa. 2, 49

Los organismos infecciosos mejor atacados por un antibiótico seleccionado con el soporte

de un laboratorio pueden ser necesarios para los pacientes inmunodeprimidos después de

una irradiación o una quimioterapia, o que estén en alto riesgo de desarrollar una

infección (ejemplo: endocarditis infecciosa previa).

Se considera que el riesgo es mayor en los enfermos con inmunodepresión o sometidos a

tratamiento inmunodepresor, con diabetes insulinodependiente (diabetes tipo I),

sometidos a cirugía de sustitución articular dentro de los 2 años previos al tratamiento

odontológico, con infecciones previas de articulaciones protésicas, desnutridos,

hemofilia.2

  61

III. CONCLUSIONES

‐ La práctica endodóncica mantiene una estrecha relación con la microbiología, siendo

la microbiota oral, la causa más frecuente de agresión del tejido pulpar.

‐ La agresión microbiana es la responsable del proceso inflamatorio que acontece en el

tejido pulpar, y la respuesta del hospedador frente a esta agresión es muy limitada.

‐ Existen numerosas vías para la entrada de microorganismos a los conductos

radiculares, aún en ausencia de una exposición pulpar clínica evidente, por caries o

fractura. Ya que las bacterias orales, así como las extraorales, pueden crecer en sangre

e ingresar a los conductos en caso de bacteriemia.

‐ El complejo dentina – pulpa intacto es un sistema de defensa altamente eficaz, a

menudo capaz de prevenir la entrada y eliminar a cualquier microorganismo que

ingrese.

‐ La pulpa necrótica proporciona condiciones excelentes para el crecimiento de

microorganismos.

‐ La microflora es una combinación de diversas especies orales, dominadas por

bacterias anaerobias obligadas, con cantidades más pequeñas de anaerobios

facultativos.

‐ Las levaduras orales y las bacterias entéricas también pueden estar presentes,

pudiendo volverse predominantes durante el tratamiento prolongado de casos de

infección persistentes, y son comunes en caso de retratamiento por el fracaso de

obturaciones radiculares previas.

‐ Las especies más prevalentes en la infección pulpar pertenecen a los géneros

Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus y Campylobacter.

‐ El tratamiento está dirigido a la eliminación de los microorganismos localizados, no

sólo en el tejido pulpar necrótica sino también en las paredes del conducto radicular y

adentro de los túbulos dentinarios.

‐ La toma de muestras para cultivo microbiológico únicamente precede para: a)

pacientes con procesos resistentes al tratamiento endodóncico convencional y b)

identificar focos primarios de infección en pacientes inmunodeprimidos.

  62

‐ Es necesario mantener una asepsia estricta durante el muestreo para evitar la

contaminación y evitar resultados erróneos.

‐ La elección del método depende de las dudas que interese resolver.

‐ El medio de cultivo artificial puede carecer de los nutrientes necesarios o de factores

de crecimiento, así mismo, puede ser tóxico para algunas especies e inhibir su

crecimiento.

‐ El método de hibridación ADN-ADN en tablero de ajedrez se utiliza para conseguir la

hibridación de grandes cantidades de muestras de ADN.

‐ Los métodos de diagnóstico molecular han permitido, así mismo, la detección de

algunas especies cultivables en conductos radiculares infectados o en abscesos

perirradiculares, con prevalencias superiores a la registradas en estudios con cultivos e

incluso bacterias que permanecían sin identificar o no se podían cultivar.

‐ El método de PCR es más sensible que cualquier otra prueba de diagnóstico

microbiano, utilizada en todas sus variantes según los requerimientos del profesional.

  63

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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